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PLE URESIES PUR ULE.XTES

des pleurésies purulentes sonf en rapport avec les germes qui les causent.

Pleurésie à pneumocoques. — La pleurésie para-pneumonique se traduit quelquefois, au cours même de la pneumonie, par une douleur plus vive, une mntité plus accentuée, de la diminution des vibrations, un souffle plus aigu et de Yégophonie. Puis \d.défervescencene se fait pas ou est incomplète, la fièvre persiste (fig. 72), les si- (jnes physiques se modifient , ceux de la pleurésie devenant plus nets. Toutes les pleurésies para-pneumoniques d'ailleurs ne deviennent pas purulentes (p. 400).

Quand la pleurésie est métapneumonique , la défervescence de la pneumonie est normale. Puis, au bout de 15 à 20 Jours, la pleurésie débute soit d'une façon aiguë par un point de côté,

des frissons, une ascension plus ou moins rapide de la température (fig. 73), soit d'une façon insidieuse, presque sans fièvre.

Assez souvent, entre la défervescence et l'apparition de lépanchement, il persiste un mouvement fébrile, qui indique l'évolution de l'infection pleurale.

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MALADIES DES PLEVRES

La pleurésie primitive (fig. 74) peut avoir les mêmes modes de début.

Dans la pleurésie purulente à pneumocoques, les symptômes généraux et fonctionnels n'ont rien de bien particulier :

\^ fièvre peut être continue ou intermittente; parlois elle manque complètement. Quant aux signes physiques, ce sont ceux que j'ai décrits plus haut : ils sont en rapport soit avec une pleurésie de In grande cavité libre ou enkystée, soitavecunep/eurés'e interlobaire, soit, plus rarement, avec une pleurésie du sommet ou avec une pleurésie du médiastin. D'après les statistiques de Netter et de Goodlee, les pleurésies purulentes à pneumocoques sont localisées dans 1/5 des cas environ. Quelquefois elles sont bilatérales, notamment chez les nourrissons. Chez ces derniers elles sont, d'ailleurs, rarement diagnostiquées.

La pleurésie purulente à pneumocoques peut guérir par résorption (Netter, Schwartzschild, etc.); mais il s'est produit probablement en pareil cas des vomiques méconnues.

La vomique est plus rare chez l'enfant que chez l'adulte : elle se produit dans 7 p. 100 des cas chez le premier (MWq Fin-

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PLEURESIES PURULEXTES 439

kelstein), dans 41,6 p. 100 chez le second (Xetter). Cette rareté relative, qui est surtout réelle pour le petit enfant, est peutêtre due d'ailleurs à ce que souvent la vomique est peu caractéristique et passe inaperçue. Elle survient généralement dans la 3® ou la 4® semaine. Rarement elle consiste dans le rejet brusque d'une grande quantité de pus comme chez Tadulte ; habituellement elle se fait sous forme d'expectoration de crachats purulents. Elle ne s'accompagne que rarement d'un pyopneumothorax (8 fois sur 23, Mlle Finkelstein). Elle est souvent suivie de guérison ; cependant, à sa suite, on peut observer la transformation putride de la pleurésie.

L'ouverture de Tépanchement à la paroi thoracique (einpyème de nécessité) doit être évitée par une intervention opportune.

V ouverture dans le péritoine, à la rcfjion lombaire, etc., est exceptionnelle.

La durée des pleurésies à pneumocoques est d'un mois à un mois 1/2 ; elles peuvent se prolonger plus de 2 ou 3 mois ; elles déterminent alors un état cachectique plus ou moins accentué.

On peut observer des localisations simultanées ou consécutives du pneumocoque : péricardite, arthrites, etc.

Pleurésies à streptocoques. — Tantôt la pleurésie survient au cours d'une septicémie ou d'une broncho-pneumonie et passe inaperçue, si on ne recherche pas les signes physiques. Tantôt elle est isolée et, dans ce cas, la symptomatologie est plus nette.

Elle a alors tantôt un début brusque, rapide, accompagné d'un grand frisson, tantôt un début insidieux. Elle évolue soit d'une façon aigué comme une maladie septique, avec une fièvre à grandes oscillations quotidiennes et un état typhoïde, soit d'une façon subaiguë avec une fièvre moins vive, à grandes oscillations ou à peu près continue, et un état cachectique plus ou moins accentué (fig. 75).

ISépanchement, qui est libre dans la grande cavité pleurale, s'accroît en général rapidement; il peut, par son abondance, nécessiter la ponction; il s'accompagne, plus souvent que dans les autres variétés, d'œdème de la paroi. La vomique, i'empyème de nécessité sont rares.

Dans les /ormes aiguës, la mort survient en une quinzaine <ie jours. Dans les formes subaiguës, le malade se cachectise

MALADIES DES PLEVRES

et meurt d'hecticité ;:

la durée peut dépasser 3 mois. La guérison spontanée est exceptionnelle.

Pleurésies à bacilles de Koch. — Elles succèdent rarement à une pleurésie aiguë sérofibrineuse. Plus souvent le début est insidieux, l'évolution est lente et la pleurésie est découverte par hasard. C'est en général une pleurésie purulente chronique, à grand épanchement se reformant après les ponctions successives. Elle a peu de retentissement sur l'état général, est apyrétique ; à la longue elle aboutit à l'hecticité et à la mort.

Cette variété de pleurésie purulente est celle qui donne le plus souvent naissance à Yempyènie de nécessité et au pyopneumolhorax.

Parfois la plèvre est infectée simultanément par d'autres germes; il en résulte des modifications dans la symptomatologie et en particulier dans la courbe thermique (fîg. 76).

PLEURESIES PURULENTES

La pleurésie secondaire à la tuberculose pulmonaire passe généralement inaperçue.

Pleurésies putrides. Pleurésies purulentes à agents divers. — Elles nont pas d'histoire clinique spéciale chez l'enfant. Les pleurésies putrides donnent lieu à une fièvre irrégulière et à un

état général grave (fig. 77).

Diagnostic. — Le diagnostic des pleurésies purulentes, toujours difficile, l'est particulièrement chez l'enfant. 11 faut y penser toutes les fois qu'il existe des affections thoraciques fébriles persistantes; malgré des explorations répétées, elles sont souvent méconnues.

Le diagnostic comprend plusieurs étapes.

1° lie connaître l'existence d'un, épanchement pleural. — a) S'il s'agit d'une pleurésie de la grande cavité, le diagnostic se fait par la constatation des signes physiques. Mais il faut se rappeler que les signes classiques des épanchements pleuraux (souffle pleurétique, égophonie, pectoriloquie aphone, matité et abolition des vibrations thoraciques) peuvent manquer; que, d'autre part, il existe souvent des signes pseudo-cavitaires. Le meilleur symptôme est la matité absolue avec perte de toute élasticité au doigt.

MALADIES DES PLÈVRES

b) S'il s'agit d'une pleurésie localisée et dans l'espèce le plus souvent d'une pleurésie interlobaire , ce sont des signes pseudocavitaires que l'on constate habituellement.

On peut penser à une broncha - pneamonie , à la dilatation des bronches, à la tuberculose pulmonaire. C'est l'existence de la matité suspendue qui conduit à reconnaître la pleurésie interlobaire. C'est Fimporlance et la persistance de la matité qui firent penser à une pleurésie du sommet chez un bébé de 14 mois (Nobécourt et Saint- Girons).

Dans tous les cas, on est conduit à soupçonner la pleurésie, quand on trouve les symptômes décrits à la suite d'une aflection aiguë du poumon oii au cours d'une infection générale.

La radioscopie et la radiographie fournissent des renseignements précieux ; elles n'ont cependant qu'une valeur diagnostique restreinte, car les inflammations

PLEURESIES PURLLEMES 443

du poumon peuvent donner une opacité analogue. La ponction exploratrice doit être faite avec une aiguille de l'appareil Potain^ avec l'aiguille de Pravaz elle peut rester blanche à cause de l'épaisseur du pus et des membranes ; il ne faut pas craindre de la renouveler.

2° Reconnaître la nature purulente du liquide. — La ponction, en même temps qu'elle démontre la présence du liquide, permet d'en reconnaître la nature.

Mais Vexamen clinique aura déjà conduit, en même temps qu'au diagnostic de réi)anchement, à. celui de sa nature purulente. On se rappellera la fréquence des pleurésies purulentes et la rareté des pleurésies séro-fibrineuses à certaines périodes de l'enfance (p. 43^2) ; que les pleurésies secondaires et les pleurésies localisées sont presque toujours purulentes. Par contre, il ne faut guère attacher d'importance aux caractères différentiels attribués à certains signes physiques.

3° Diagnostiquer la variété bactériologique. — Si le diagnostic de la variété bactériologique peut être soupçonné grâce à l'étiologie et à quelques caractères spéciaux, il ne peut être affirmé que par Vétude Imctériologicjue du pus retiré par la ponction. On fait des examens directs sur lames après coloration au violet de gentiane, avec et sans Qram, des ensemencements sur gélose et gélose-sang, des inoculations à la souris. 11 faut, quand l'étiologie n'est pas nette, toujours rechercher le bacille de Koch et inoculer un cobaye, car ce germe est parfois associé aux germes vulgaires.

Pronostic. — Il dépend de Vabondance de Vépanchenient, de sa localisation, du microbe en cause, du traitement institué.

Le pronostic des pleurésies purulentes à pneumocoques est relativement bénin, quand elles sont convenablement traitées. La mortalité est de 10,6 p. 100 (Netter). La mort peut être la conséquence dune maladie surajoutée ou d'autres localisations du pneumocoque (pneumonie, broncho-pneumonie, péricardite, méningite, etc.). Le pronostic est d'autant plus sérieux que l'enfant est plus jeune. Les pleurésies doubles sont particulièrement graves. Les pleurésies du sommet sont bénignes, même chez le nourisson- (Xobécourtet Saint-Girons).

Les pleurésies à streptocoques sont très graves, même si on intervient. La mort est survenue 7 fois sur 9 (Netter). ■ Les pleurésies à bacilles de Koch, relativement bénignes à cause de leur durée, guérissent exceptionnellement.

Les pleurésies putrides sont très graves.

444 ' MALADIES DES PLEVRES

Traitement. — Le traitement des pleurésies purulentes consiste à évacuer le pus dès que sa présence est reconnue ; iV ne faut compter ni sur sa résorption ni sur son évacuation spontanée.

Pleurésie à pneumocoques. — Elles peuvent guérir par la ponction dans 12,5 p. 100 des cas (Netter). On peut donc la pratiquer. Si le liquide se reproduit lentement, met 6 ou 7 jours et même davantage pour atteindre son niveau primitif^ on peut en tenter une seconde, mais pas davantage; si, au contraire, la reproduction est rapide, se fait en moins de 5 jours, on ne la répète pas et on fait aussitôt la thoracotomie.

La thoracotomie, qu'il faut faire avec résection costale, doit être pratiquée dès que la ponction a échoué ; en général même, il vaut mieux la pratiquer d'emblée, dès que le liquide est collecté et franchement purulent. Le drainage doit être largement assuré. Le lavage de la plèvre est le plus souvent inutile. La guérison est la règle, sauf au cas de localisations pneumococciques extra-pleurales.

Pleurésies à streptocoques. — Elles nécessitent la tlioracotomie avec résection costale aussi précoce que possible et des lavages de la plèvre à l'eau bouillie ou avec une solution antiseptique.

Pleurésies à bacilles de Koch. — On se borne à des ponctions, qu'on répète, mais aussi rarement que possible, quand le liquide devient trop abondant; on nen évacue chaque foisqu'une partie. La thoracotomie est contre-indiquée.

Pleurésies putrides. — La thoracotomie précoce avec résection costale et lavage de la plèvre est le seul traitement.

Dans tous les cas, d'ailleurs, il faut instituer un traitement général et un traitement symptomatique.

B. — Pleurésies séro-fibrineuses.

Les pleurésies séro-fibrineuses sont moins fréquentes chez, l'enfant que chez les jeunes gens et l'adulte (p. 432).

Etiologie. — Rares avant 5 ans et surtout dans la première année, elles deviennent ensuite plus communes, notamment après 10 ans.

Elles sont, en général, cliniquement primitives : il s'agit alors presque toujours, sinon toujours, de pleuro-tuberculose,.

PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES 443

-comme le démontrent lexamen clinique, la formule leucocytique, l'inoculation du liquide au cobaye et la recherche des bacilles de Koeh. Assez souvent elles sont secondaires à la pneumonie, à la broncho-pneumonie, au rhumatisme articulaire aigu, à la rougeole, à la scarlatine, aux oreillons, à la diphtérie, aux affections cardiaques, aux néphrites, etc.; mais même alors elles peuvent être de nature tuberculeuse.

Le froid n'est qu'une cause occasionnelle.

Anatomie pathologique. — Dans la pleuro-tuberculose, l'épanchement est unilatéral et siège généralement à droite ; les pleurésies doubles sont rares et presque toujours dues au rhumatisme articulaire aigu. La composition chimique et la formule cytologique du liquide, Tétat de la plèvre ne présentent rien de spécial au jeune âge.

Les agents pathogènes sont le bacille de Koch, et, dans les autres cas, le pneumocoque, le streptocoque, etc. Il y a des cas où on ne trouve pas de germe (pleurésie para-pneumonique, pleurésie de la diphtérie, des oreillons, etc.).

Symptômes. — l° La pleurésie tuberculeuse primitive a généralement un début aigu, marqué par de la fièvre, des Jrissons, un point de côté, et souvent par de la céphalalgie, des vomissements, du délire, des convulsions même; parfois la douleur est abdominale et siège dans la fosse iliaque droite, simulant celle de l'appendicite. Mais le début peut être insidieux et l'affection rester quelque temps méconnue.

Pendant cette période, on ne constate souvent qu'une légère diminution de la sonorité et du murmure vésiculaire à une des bases.

A la période d'état, l'examen du thorax décèle les signes classiques à l'une des bases : voussure, raatité, abolition des vibrations, souffle aigu, voilé, lointain, surtout expiratoire, égophonie, pectoriloquie aphone, signe du sou. Parfois existent des symptômes pseudo-cavitaires : râles humides, gargouillement, souffle amphorique(RillietetBarthez). L'épanchement est plus ou moins abondant ; son abondance est d'ailleurs souvent difficile à apprécier à cause de la congestion pulmonaire sous-jacente. Il entraîne les déplace/nents du cœur et les modifications de Vespace de Traube habituels. Les pesées régu Hères permettent de suivre ses variations (fig. 79).

La ponction retire un liquide séro-fibrineux, riche en lymphocytes, qui tuberculise le cobaye.

La dyspnée est nulle ou minime.

MALADIES DES PLEVRES

La fièvre, relativement peu élevée, reste aux environs de 38",5-39" pendant quelques jours.

A la période terminale, la température s'abaisse progressivement (fig. 78 et 79). En même temps l'épanchement se résorbe, des frottements pleuraux apparaissent et la guérisonse fait spontanément.

A mesure que le liquide se résorbe la courbe des poids baisse, celle des urines s'élève (fig. 79).

La durée est en moyenne de 15 à 30 jours, souvent moindre, parfois plus longue (un à 3 mois et jusqu'à 6 ou 7 mois).

2° La PLEURÉ- SIE RHUMASTIMALE

survient au cours d'une attaque de rhumatisme articulaire aigu, surtout quand il existe de la péricardite.E lie est souvent double. L'épanchement augmente rapidement et disparaît de même sans laisser de traces.

3** Les PLEURÉ- SIES SECONDAIRES AUX PNEUMOPA-

THiEs se traduisent par une matité plus intense et plus étendue, par un souffle plus aigu que ne le produit l'affection pulmonaire seule; elles disparaissent en général rapidement; parfois elles deviennent purulentes.

Pronostic. — Le pronostic de la pleuro-tuberculose est généralement favorable, car elle est éminemment curable. La mort est rarement le fait de l'abondance de l'épanchement; on peut cependant observer la mort subite.

La gravité du pronostic tient à la nature tuberculeuse et & l'apparition ultérieure possible d'autres localisations du bacille de Koch ; celles-ci, souvent tardives, sont parfois très précoces.

D'autre part, la pleurésie laisse après elle des adhérences