I. — Adénopathies trachéo-bronchiques

L'étude des adénopathies trachéo-bronchiques chez l'enfant a été faite par Lalouette (1780), Leblond (1824), .Becker (1826i, Ley (4834), Rilliet et Barthez, Guéneau de Mussy, Baréty (1874), etc. Leur étiologie a suscité d'intéressantes discussions. Leur diagnostic a été grandement facilité par la radioscopie.

Etiologie. Anatomie pathologique. — Les causes des adénopathies trachéo-bronchiques sont multiples ; à chacune d'elles corres[)ondent des lésions différentes.

1° Néoplasmes. Leucémies. — Les néoplasmes, lymphosarcomes,lymphadénomes primitifs ou secondaires, sont exceptionnels.

Les adénopathies leucémiques sont relativement rares chez l'enfant, comme la leucémie elle-même.

2" Inflammations simples. — Elles ont été étudiées par Guéneau de iMussy, J. Simon (1887), Geffrier (1892), etc. Leur existence, niée tout d'abord par Cadet de Gassicourt, n'est pas douteuse. Rares au-dessous d'un an, elles's'observent surtout de 1 à 6 ans. Elles sont consécutives aux infections de V appareil respiratoire : bronchites, broncho-pneumonies, pneumonies primitives ou secondaires à la rougeole, à la coqueluche, à la grippe, à la fièvre typhoïde. Elles peuvent être encore provoquées par des angines (Guéneau de Mussy), ou, d'une façon générale, par les infections naso-pliaryngées liées à VhypertropJiie clironiqae du tissu lymphoïde du ptiarynx : en pareil cas, l'intradermoréaction à la tuberculine est assez fréquemment négative (44 p. 100 des cas); les enfants porteurs d'adénopathies trachéo-bronchiques, qui ne réagissent pas, ont dans 61,5 p. 100 des cas des végétations adénoïdes [Nobécourt et Aptekmant (1909)].

Les ganglions ont le volume d'un pois, d'un haricot, d'une amande. Dans les infections aiguës, ils sont œdématiés, hyperhémiés, ont une consistance molle et rappellent le tissu hépatique ou le tissu splénique ; il y a de la péri-adénite, caractérisée par de l'a^dème du tissu conjonctif et des adhérences avec les parties voisines : on y décèle le pneumobacille de Friedlânder, le pneumocoque, le streptocoque, le bacille de Pfeiffcr, etc. Dans les inflammations clironiques, ils deviennent durs, blanchâtres, scléreux.

ADÉNOPATHIES TRACHÉO-BRONCfîIQUES 453

d° Tuberculose . — L'adénopathie tuberculeuse est fréquente.

C'est dans les ganglions péri-trachéo-bronchiques qu'il faut rechercher, à Tautopsie, la signature de la tuberculose. Quand Fadénopathie se manifeste pendant la vie, tantôt elle est associée à une tuberculose pulmonaire en évolution {tuberculose ganglio-pulmonaire), tantôt elle constitue une localisation prédominante, la phtisie bronchique (Leblond) ; celle-ci spéciale à l'enfance, est rare dans les premiers mois et s'observe surtout de 1 an à 5 ou 6 ans.

Dans la grande majorité des cas, môme quand elle est cliniquement primitive, la tuberculose des ganglions est secondaire à la tuberculose pulmonaire. Pour Parrot (1876), Hervouet, Hutinel, Kûss, il n'y a pas d'adénopathie tuberculeuse sans tuberculose du poumon et des bronches {loi de fadénopathie similaire de Parrot). Il existe cependant des cas où la tuberculose pulmonaire manque (Rilliet et Barthez, Neumann, Queyrat, etc.); mais ces cas sont rares et presque toujours (dans environ 90 p. 100 des cas, d'après Hutinel) le foyer primitif est dans le poumon, comme le montrent les schémas ci-joints (fîg. 80).

Quelquefois, la tuberculose des ganglions trachéo-bronchiques est consécutive à une tuberculose de Vinlestin et des ganglions mésenléruiues, à une tuberculose bucco-phary ngée , à la tuberculose des amygdales.

Parfois la tuberculose des ganglions trachéo-bronchiques constitué le seul foyer tuberculeux et est primitive. 11 existe môme des tuberculoses occultes de ces ganglions que décèle seulement l'inoculation au cobaye (Loomis, Pizzini, etc.). On discute en pareille circonstance la voie de pénétration des bacilles : voie bronchique et pulmonaiYe, voie pharyngée, voie intestinale enfin. Cette dernière a été très en faveur, quand les vétérinaires eurent montré que les bacilles introduits par la voie digestive chez des jeunes veaux et des jeunes chevreaux peuvent traverser la muqueuse gastro-intestinale et les ganglions mésentériques pour aller se localiser dans les ganglions médiastinaux et les tuberculiser. Mais ces expériences ne sauraient infirmer les constatations faites aux autopsies par les médecins d'enfants.

Actuellement, l'origine respiratoire de la tuberculose des ganglions trachéo-bronchiques doit èlre considérée comme la plus habituelle. J'y reviens d'ailleurs en étudiant les portes d'entrée de la tuberculose.

454 MALADIES DES GANGLIONS TRACHÉO-BRONCHIQUES

Les ganglions tuberculeux sont plus ou moins gros ; ils peuvent atteindre le volume d'une noisette, d'une noix, d'un

Gang /ion tuberculeux

Caverne tuberculeuse

Fig. 80 . — Tuberculose des ganglions trachéo-bionchiques. — Schéma de la tuberculose d'inhalation (d'après Hutinel et Kuss).

neuf; souvent ils sont fusionnés, agglomérés par des adhérences fibreuses. Les lésions prédominent généralement sur les ganglions inférieurs des groupes juxta-trachéaux, sur le ganglion sous-bronchique droit, sur les ganglions péri-bron-

ADEXOPATIIIES rRACHEO-BROXCHIQUES 4oo

chiques; assez souvent elles augmentent d'importance depuis ces derniers jusqu'aux ganglions du hile, beaucoup plus volumineux. Elles siègent plus souvent à droite qu'à gauche. Elles passent par trois stades (Baréty; : 1^ infiltration grise lardacée (forme infiltrée) ou tubercules miliaires jaunâtres {(ovme disséminée) ; :2° caséification en masse ou en noyaux ; 3° ramollissement, qui transforme le ganglion en une poche remplie de pus, limitée par une coque fibreuse formée par la capsule épaissie. A ces stades il faut joindre celui de la transformation fibreuse ou crétacée, processus de guérison assez: souvent constaté à l'autopsie d'enfants morts d'affections non tuberculeuses. Les bacilles peu nombreux se trouvent d'abord dans les follicules de la substance corticale, plus tard également dans la substance médullaire.

■4° Syphilis. — L'adénopathie trachéo-bronchique est quelquefois due à la syphilis héréditaire. Les faits publiés sont rares : Dieulafoy, Ta vue à 10 ans. J'en ai observé un cas très net avec Bertherand chez un bébé de 9 mois. Il peut y avoir association avec la tuberculose.

5° Pneumokonioses. — L'hypertrophie et l'infiltration des ganglions sont rares dans l'enfance, de même que les pneumokoniosrs elles-mêmes.

Altérations provoquées par les adénopathies trachéohronchiques. — Elles sont complexes et ont leur maximum dans la tuberculose. Elles dépendent du volume et du siège des ganglions lésés.

a\ La compression de la trachée et des bronches, rare dans les inllammations simples, existe dans un tiers des cas de tuberculose (Barélv;; il s'agit généralement dun aplatissement latéral. Elle aboutit parfois à Vuh-êration de ces conduits et à la formation d'une caverne (jamilionnaire ou ganglio-pulmonaire p. 411). Parfois on observe l'ouverture dans la plèvre ou à la fois dans la plèvre et dans la bronche, qui détermine l'apparition d'une pleurésie purulente ou d'un pyopneumothorax. L'oui-erture dans la bronche peut déterminer une pneumonie caséeuse p. 410).

b) La compression de lœsophage est très rare.

c) L'ulcération du péricarde est exceptionnelle, mais les rapports des ganglions et du péricarde expliquent le rôle des adénopathies tuberculeuses dans la pathogénie de la péricardite tuberculeuse.

d) La compression de la veine cave supérieure et de l'artère

456 MALADIES DES GAXGLIOSS TRACHEO-BROXCIIIQUES

pulmonaire n'est pas rare; celle de l'aorte est exceptionnelle.

e) Les altérations des nerfs du médiastin, nerf récurrent, pneumogastrique, plexus pulmonaire, sont fréquentes. Elles sont dues soit à la compression par les masses ganglionnaires ou par le tissu fibreux dé la péri-adénite, soit à la propagation du processus inflammatoire réalisant une névrite interstitielle et parenchymateuse (H. Meunier). Les altérations du pneumogastrique facilitent les infections du pounion': broncho-pneumonie, pneumonie caséeuse (pneumonie du vague) ; elles peuvent modifier l'évolution de la tuberculose pulmonaire et par exemple déterminer l'apparition de cavernes chez le nourrisson (p. 411).

/) 11 y a souvent de la médiastinite chronique simple ou tuberculeuse, de l'emphysème et de l'atélectasie pulmonaire.

Symptômes. — Les adénopathies trachéo-bronchiques sont souvent méconnues, si on ne les recherche pas .systématiquement. La plupart des symptômes et notamment les troubles fonctionnels sont des symptômes d'emprunt, dus à la compression et à l'intlammation des organes du médiastin. Quelques signes physiques seulement appartiennent directe- .ment à tliyperlrophie ganylionnaire.

La compression de la trachée et des bronches cause une dyspnée habituelle qu'augmente l'effort ; du cornage bronchotracJiéal (Empis), qui ne s'accompagne pas de troubles de la voix; un sifflement habituellement inspiratoire, surtout expiratoire chez le nourrisson (Guinon); des modifications du rytiune respiratoire (Grancher), consistant en une diminution du nombre des respirations, en une inspiration et une expiration en plusieurs temps, avec accélération du cœur (loi de Marey); une diminution de V expansion thoracique du côté de la bronche comprimée.

Les altérations des nerfs pneumogastriques et récurrents provoquent la toux roqueluclioïde (Guéneau de ÎVIussy), qui revient par quintes, mais n'entraîne ni reprise ni expectoration ; des accès de suffocation, sous forme d'accès d'asthme {asthme ganglionnaire de Joal), de spasme de la glotte; des altérations de la voix, voix rauque ou voilée, aphonie légère, intermittente ; des troulfles circulatoires, accès de palpitations avec tachycardie, plus rarement bradycardie; des truutdcs digestifs, vomissements, dysphagie.

Les altérations du sympathique causent Vinégalité pupillaire.

ADÉNOPATIIIES TRACHÊO-BROSCHfQUES 4o7

La compression et lulcération de l'artère pulmonaire peuvent provoquer une hémoptysie foudroyante, fait d'ailleurs rare ; la compression des veines pulmonaires détermine de Vœdème et de la congestion passive des poumons, que l'on constate en général à l'une des bases, des hénioptysies généralement légères.

La compression de la veine cave supérieure, qui est plus fréquente, donne lieu à de l'œdème et à de la cyanose plus ou moins accentués du visage, à de la dilatation des veines sous-cutanées de la face, du cou, des parties supérieures du thorax et des membres supérieurs, à des épistaxis, à de la céphalalgie, etc.

L'inspection du thorax peut déceler Vœdème et les dilatations veineuses, qui existent dans certains cas, la diminution d'amplitude des mouvements respiratoires d'un côté et quelquefois une saillie plus ou moins marquée de la tête de la clavicule droite.

A la percussion, on trouve les aires de matité de Guéncau de Mussy, qui siègent : en avant, au niveau du manubrium et de la partie interne des deux premiers espaces intercostaux , en arrière, da<;is la région inter-scapulo-vertébrale, à la hauteur des deuxième, troisième et quatrième vertèbres dorsales. Il y a de la submatité ou de la matité, augmentation de la résistance au doigt ou seulement élévation de la tonalité. Ces signes sont uni- ou bilatéraux.

L'auscultation révèle dans le territoire de la bronche comprimée la diminution du murmure vésiculaire, qui contraste avec une sonorité normale; au niveau des aires de matité, soit une expiration prolongée, rude, soufllaiite, soit un souffle tubaire" ou caverneux, expiratoire (ces modifica^tions des bruits respiratoires peuvent d'ailleurs exister aussi à l'inspiration), parfois des râles humides, cavernuleux ou caverneux (bruits pseudo-cavitaires). Dans l'espace inter-scapulovertébral on perçoit de la bronchophonie quand l'enfant compte à voix haute et la propagation de la voix cJiuchotée jusqu'à la 4<^ vertèbre dorsale (d'Espine).

Assez souvent on constate au niveau du sternum, quand la tête est renversée en arrière, un murmure veineux (signe de Smilh) qui n*est pas pathognomonique mais constitue une présomption d'adénopalhie (Brudzinski, Audy).

La radioscopie, qui donne des renseignements plus précis que la radiographie, montre, dans certains cas, l'élargisse-

ment de la zone obscure qui répond au médiaslin, et, sur ses bords, l'existence d'ombres arrondies ou polycycliques (fig. 81 et 82). Mais, pour des raisons diverses, ce procédé d'exploration peut rester négatif même avec des adénopathies volumineuses.

Formes cliniques. — Les symptômes existent rarement au complet ; ce sont tantôt les signes physiques, tantôt les troubles fonctionnels, qui prédominent et attirent l'attention.

Fio-, SI,";— Adénopathies hilares et péribronchiques (Albert Weil).

Suivant leur intensité, on peut décrire des formes frustes et des formes avérées.

Les caractères cliniques des adénopathies dépendent dans une certaine mesure de leur étioloyie.

Inflammations simples. — Elles donnent lieu généralement à des symptômes fonctionnels dus à la fluxion du tissu périganglionnaire et à l'irritation des nerfs (toux coqueluchoïde, accès d'asthme, tachycardie, raucité de la voix) et à quelques ^i^y/z^^s (le percussion et d'auscultation. Ces symptômes sont intermittents ; ils paraissent souvent par poussées, accompagnées de fièvre, à l'occasion d'un refroidissement, d'un

ADÉNOPATHIES TRACHÉO-BRONCHIQUES 4o9

coryza : c'est là un élément de la fièvre ganglionnaire. Dans la coqueluche, ces adénopathies sont une cause de poussées fébriles passagères (pAl-l).

Tuberculose. — l*' Les formes latentes sont fréquentes. Dans ces cas, si l'enfant meurt d'une ma ladie intercurrente, on trouve dans les ganglions quelques tubercules caséeux ou fîbro-crétacés.

2° Les formes frustes sont également communes, L'atten-

8-2. — Adénopathies hilares à droite et adénopathies médiastiniles débordant l'ombre vertébrale (Albert Weil).

tion est attirée par tel ou tel signe fonctionnel, ou bien par des troubles de létat général ; en particulier beaucoup d'états fébriles prolongés, ceriaines fièvres tuberculeuses aiguës sont sous leur dépendance. L'examen systématique de la poitrine permet seul de les reconnaître.

3° La tuberculose ganglionnaire associée à une tuberculose pulmonaire à évolution ou tuberculose ganglio-pulmonaire (p. 414) est fréquente principalement dans la deuxième enfance. Cette association réalise des symptômes complexes qu'il importe d'analyser avec soin, car ils peuvent entraîner

460 MALADIES DES GASGUÙ^^S TBACHÉO-BRONCIIIQUES

des erreurs. Tantôt l'adénopathie crée des symptômes, par exemple des bruits pseudo-cavitaires, qui font penser à une tuberculose pulmonaire plus avancée qu'elle ne l'est en réalité; tantôt elle masque les signes de la pneumopathie, par exemple, quand, par suite de la compression d'une bronche, des signes cavitaires font défaut. Le maximum de la matité et du souffle vers Taxe du corps indique l'adénopathie.

4'' Dans les formes avérées, véritable phtisie bronchique, la tuberculose ganglionnaire semble constituer toute la maladie. Ce type est spécial à l'enfance, surtout âe-un k 5 ans. Il réalise de la façon la plus nette les signes de l'adénopathie. Rarement cependant la symptomatologie existe au complet ; suivant les cas, le symptôme dominant est constitué par dès accès de dyspnée, par de la toux rauque et du tirage, par du cornage, par de la toux coqueluchoïde, par de la stase veineuse, de la cyanose et de l'œdème, par de l'asystolie chronique qui revêt parfois le type hépatique. L'affection a une évolution chronique; il y a moins d'intermittences et de rémission que dans les inflammations simples.

Syphilis. — Elle ne donne lieu en général qu'à des symptômes fonctionnels atténués et à des signes physiques. Parfois la symptomatologie est très nette : le bébé de 9 mois que j'ai observé (p. 455) avait une respiration fréquente, du cornage, du tirage sus et sous-sternal, de la submatité dans la région hilaire droite en avant et en arrière, etc.

Néoplasmes. Leucémies. — Les symptômes fonctionnels et les signes physiques sont généralement très marqués. L'adénopathie leucémique s'accompagne d'ailleurs des autres symptômes de l'affection : adénopathies périphériques, splénomégalie, altérations du sang, etc.

Terminaisons. Complications. Pronostic. — Les inflammations simples guérissent habituellement sans complications ; le pronostic dépend de la maladie causale.

La tuberculose est souvent curable, comme le montrent l'observation clinique et la fréquence des tubercules fîbrocrétacés constatés dans les ganglions aux autopsies. Mais, quand les ganglions acquièrent un certain volume et déterminent les troubles fonctionnels décrits, le pronostic devient, plus grave ; ils peuvent en effet causer la mort par asphyxie lente ou rapide., par hémoptysie foudroyante, par syncope, par des infections broncho-pulmoncdres (broncho-pneumonie, gan-

ADENOPA TIIIES TRA CHEO-BRONCHIQ UES 464

grène pulmonaire) facilitées par les altérations du pneumogastrique. Ce sont là d'ailleurs des éventualités rares; la gravité du pronostic tient surtout à ce que les ganglions constituent un foyer menaçant de tuberculose, qui peut être le point de départ d'une pneumonie caséeuse, d'une granulie, d'une méningite, d'une péricardite, d'une péritonite, etc. ; dans 95 p." 100 des cas la tuberculose miliaire a son origine cans ces ganglions (Haushalter et Fruhinsholz).

Les adénopathies syphilitiques s'améliorent par le traitement spécifique.

Les adénopathies néoplastiques et les adénopathies leucémiques ont une évolution fatale.

Parmi les complications communes aux différentes adénopathies, il faut insister sur les infections broncho-pulmonaires : bronchites, congestions aiguës, broncho-pneumonies. La compression du pneumogastrique en donne l'explication. Elle explique également les bronchites, les congestions localisées à la base, à la partie moyenne ou au sommet des poumons.

Diagnostic. — 1" Le diagnostic d*adénopathie trachéobronchique est souvent difficile. Autant de symptômes, autant de causes d'erreurs, car aucun n'est spécial à cette alfection. Les accès de dyspnée peuvent simuler Vasthme, ou, quand ils s'accompagnent de toux rauque et de tirage, une affection laryngée, croup, faux croup, spasmes de la glotte de causes diverses fil ne faut pas oublier que l'adcnopatliic trachéo-bronchique se range parmi ces causes). Le cornage peut être confondu avec le ronllement dû à la gène de la respiration nasale causée par l'hypertrophie des amygdales pharyngées ; mais, dans ce cas, le ronflement disparait par la compression des narines. Parfois les signes de compression des voies respiratoires font penser à l'hypertrophie du thymus La toux peut être attribuée à des affections naso-pharyngées ou à la coqueluche : mais, dans la coqueluche, il y a la reprise caractéristique et le rejet de mucosités, qui manquent dans l'adénopathie, une leucocytose plus forte et des modifications de la formule leucoc*, taire (p. 4-74). Les troubles circulatoires, cyanose, ïœdènie peuvent faire penser à une néphrite, à une cardiopathie, etc.

Les médlastiniles (p. 465) peuvent enfin réaliser le même tableau clinique.

Dans tous ces cas, en dehors des caractères différentiels

462 MALADIES DES GANGLIONS TRACIIÉO-BRONCHIQUES

que met en évidence l'analyse des symptômes, la constatation des signes physiques décèle l'adénopathie. Mais ces signes, insuffisamment étudiés et mal interprétés, peuvent faire penser à une tuberculose pulmonaire et même à une caverne, à une pneumonie.

2" Le diagnostic de la nature de Fadénopathie se fait d'après les conditions étiologiques, l'évolution des symptômes associés, etc. Pour reconnaître la tuberculose, on peut pratiquer la cuti ou l'intra-dermo-réaction à la tuberculine, l'injection de tuberculine ou de sérum physiologique ; une réaction positive indique qu'il y a tuberculose des ganglions, car il est exceptionnel qu'un autre foyer existe dans l'organisme sans que ceux-ci soient intéressés.

Traitement. — i" Adénopathles tuberculeuses. — Elles comportent le traitement général de la tuberculose. On pirescrit une hygiène sévère: vie au grand air dans un climat tempéré, loin des contagions possibles, séjour au bord de la mer (Bretagne l'été; Méditerranée, golfe de Gascogne l'hiver); alimentation ai)proi)riée à l'Age, cure de repos.

Aux formes frustes s'adressent tout spécialement les écoles de plein air.

On ordonne Y huile>de foie de morue, les préparations iodées ou iodurées (teinture d'iode, iodures de sodium, de potassium, d'arsenic, sirop d'iodure de fer, siroi) iodo-tannique), les préparations arsenicales (liqueur de Fovvler, arséniate de soude, cacodylate de soude, arrhénal, etc.), en les alternant de temps en temps. Les àires thermales sont indiquées: la Bourboule, le Mont-Dore, Ghalles, les Eaux-Bonnes, etc.

Une révulsion légère mais continue entre les épaules et au niveau du sternum est pratiquée avec la teinture d'iode, le coton iodé, l'essence de térébenthine.

Enfin chaque symptôme comporte des indications spéciales. En particulier, contre la toux et les crises de dyspnée, on donne les narcotiques et les antispasmodiques : teintures de belladone et d'aconit à parties égales (J. Simon;, eau de laurier-cerise, bromure de potassium, etc.

T Inflammations simples — Elles comportent le même traitement ; il ne faut pas les négliger, car elles peuvent favoriser la tuberculose.

Chaque variété demande en outre un traitement étiologique; c'est, par exemple, celui de l'hypertrophie chronique du tissu lymphoïdo du pharynx (p. 75).

MÉDIASTIXITES 463

3" Adénopathies syphilitiques. — Il faut faire un traitement spécifique intensif. Le nourrisson de 9 mois, dont j'ai parlé plus haut (p. 455 et 460) a été rapidement amélioré avec des injections de 0 gr. 01 de biodure de mercure.