CHAPITRE V COQUELUCHE

Si la coqueluche se rencontre chez l'adulte et le vieillard, c'est chez l'enfant qu'elle s'observe le plus communément. C'est une maladie infectieuse et contagieuse, CRvaciérisée par une inflammation légère des voies respiratoires supérieures et une toux quinteuse particulière. Elle n'a été nettement isolée qu'avec Guillaume Baillou (1578), Thomas Willis (1682), Sydenham (1679).

Étiologie. — La coqueluche est rare avant 6 mois et après 10 ans, surtout fréquente de "2 à 5 ans. Elle frapyie indistinctement filles et garçons.

Elle sévit principalement dans la classe pauvre, où les mauvaises conditions hygiéniques favorisent la contagion.

Elle s'observe dans toutes les saisons.

Elle est sporadique, endémique et, par moments, épidémi que.

Elle est contagieuse. La contagion indirecte, à distance, est discutable. La contagion directe, d'enfant a enifant, est le mode habituel de transmission ; il suffit d'un contact très court, de moins de 5 minutes (H. Roger); d'après l'opinion classique fGuersant, H. Roger), la contagion s'exerce principalement pendant la période où les quintes sont le plus intenses ; en réalité, la maladie est déjà très contagieuse dès la première période, avant l'apparition des quintes; pour E. Weill(1894), elle cesse d'être transmissible 8 jours après l'apparition de ces dernières.

La coqueluche confère Vimmunité, ce qui explique pourquoi sa fréquence diminue avec l'âge. Los récidives sont exceptionnelles.

Symptômes. — La période d'incubation dure 6 ou 7 jours (Roger), 2 à T jours (Gerhard t).

La maladie coustituée compreud 3 périodes: 1" période ra- Inrrhale ; '1'* période des quintes; 3° période de déclin.

Première période. — La maladie débute généralement par du coryza, de l'enrouement, de la toux, une fièvre légère et des raies de bronchite disséminés dans la poitrine. Ce sont, en -^omme, les signes d'une infection banale des voies respiratoires supérieures. Cependant, au bout d'une huitaine de jours, les symptômes commencent à se préciser: la toux est plus opiniâtre, plus quinteuse, plus saccadée, plus spasmodique ; elle s'accompagne de temps en temps d'une inspiration sifflante; la fièvre est tenace (Trousseau, Roger).

Cette période dure 10 à 15 jours, parfois moins, parfois plus. Elle est d'autant plus courte que les enfants sont plus jeunes.

Deuxième période. — La fièvre tombe ; la toux est moins fréquente, mais revient par quintes plus ou inoins espacées ; les raies de bronchite diminuent et disparaissent.

La quinte, dont Trousseau a donné une description devenue classique, est l'élément caractéristique de la coqueluche. Elle survient spontanément Ou est provoquée par les mouvements de déglutition, par une émotion, par la course, enfin par la pression sur la partie antérieure du larynx (Labric) ou l'attouchement des cordes vocales avec le doigt (Variot). Elle s'annonce par une sensation de chatouillement, de picotement dans le larynx. Pour essayer de la prévenir l'enfant reste immobile et retient sa respiration. Mais elle apparaît quand même. Elle débute par une expiration brusque, bruyante, suivie d'une série d'expirations courtes, aphones, convulsives, de plus en plus précipitées, et enfin d'une pause de 10 à 15 secondes, pendant laquelle le thorax est immobilisé dans l'expiration ; alors se produit une inspiration longue, chantante, convulsive (reprise), qui termine la quinte. Durant la quinte l'enfant reste assis, accroché aux barreaux du lit, les yeux injectés, brillants, anxieux, le vi sage cyanose et souvent bouffi ; le pouls est à 140-160.

En général, la reprise est suivie d'un retour des mêmes phé nomènesei ainsi de suite plusieurs fois; on peut compter jus qu'à 25 ou 30 reprises. Cette succession de quintes constitue l'accès. La fin de ce dernier est marqué par l'expectoration de crachats filants, transparents, spumeux, abondants ;

assez souvent il y a, pendant la quinte, des vomissements alimentaires. La durée de l'accès est d'une demi-minute, une minute en moyenne. Elle peut atteindre 12 à 15 minutes

La quinte de coqueluche n'est pas toujours aussi caractéristique; il y a des quintes anormales. Les prodromes peuvent manquer ou être insolites : émission d'urines ou de matières fécales, vomissements, éternuements. Chez les enfants.de moins d'an an, la reprise est moins nette, les phénomènes asphyxiques sont plus graves. 11 y a des quintes larvées, constituées soitpardes éternuements qui surviennent au cours ou à la fin de l'accès, ou même remplacent la quinte (H. Roger); soit par une sorte de hoquet, avec spasme glottique, qui dure quelques secondes et se termine par un siftlement inspiratoire.

Les accès se répètent plus ou moins souvent, le jour et la nuit. On en compte par vingt-quatre heures 10 à 20 et parfois moins dans les cas légers, 20 à 30 dans les cas moyens, 40 à 50 et même plus dans les cas graves. Quand il y en a plus de 60, la vie est en danger (Trousseau).

Entre les accès il n'y a pas de toux et, généralement, l'enfant n'éprouve pour ainsi dire pas de malaise ; souvent cependant, dans les formées graves, il persiste de la fatigue, de l'apathie, de la bouffissure du visage, de la tachycardie.

Le nombre des accès augmente généralement jusqu'à la 3® ou à la 4^ semaine, puis il reste stationnaire pendant quelques jours et décroît assez rapidement.

La période des quintes dure 30 à 40 jours (Rilliet et Barthez). Elle peut se prolonger par suite de recrudescences, de rechutes.

Troisième période. — Les accès deviennent de moins en moins fréquents, les reprises de moins en moins nettes. La toux devient plus grasse, l'expectoration muco-purulente, parfois nummulaire. Cette période dure de 10 à 20 jours.

Durée totale de la coqueluche. — Elle est en moyenne de 6 à 8 semaines. Quelquefois elle ne dépasse pas 8 jours ou, au contraire, se prolonge pendant 3, 4, 3 mois et plus.

La terminaison de la coqueluche n'est pas toujours facile à reconnaître, quand la toux persiste. 11 peut s'agir de coqueluches prolongées ou à rerhutes, de complications tardives (tuberculose pulmonaire, adénopathies trachéo-bronchiques, infections naso-pharyngées ou broncho-pulmonaires), parfois d'un tic corjueluchoïde. L'étude du syndrome urinaire peut

aider à différencier ces diverses éventualités (Lesage et Collin).

Analyse de certains symptômes. — L'examen laryngoscopique, dans les rares cas où il peut être pratiqué, montre une rougeur diffuse de la muqueuse laryngée, surtout dans la région inter-aryténoïdienne et aryténoïdienne.

L'auscultation décèle, à la phase qui précède l'accès, des râles sous-crépitants moyens et gros, qui disparaissent après Faccès ; pendant l'accès on n'entend pas le murmure vésiculaire. Entre les quintes il existe parfois des râles de bronchite.

La dilatation du cœur droit, constatée par la percussion, est fréquente pendant les accès (Knight).

Les urines sont foncées, leur densité est augmentée ; elles sont riches en acide urique. Le retour à la normale de la densité et de l'acide urique indique la terminaison de la coqueluche (Lesage et Collin). V albuminurie et la glycosurie, considérées par certains auteurs comme relativement fréquentes, sont en réalité rares ; l'albuminurie peut être due à la stase rénale, liée à la dilatation du cœur droit.

L'examen du sang décèle une leurocytose constante (Frôhlich); elle existe même dans les formes apyrétiques. Elle apparaît avec les quintes, atteint son maximum (16.000-24.000) vers la 1'^ semaine de la période des quintes, et ne disparaît qu'après elles. L'augmentation porte principalement sur les lymphocytes (H. Meunier), sur les polynucléaires (Carrière).

Formes cliniques. — Suivant l'intensité de la coqueluche, on décrit :

1° Des formes légères (coqueluchette d'H. Roger) : les quintes sont peu fréquentes et peu caractéristiques. Elles se voient surtout chez les grands enfants et les adultes.

2"^ Des formes graves (/ijperco^«eZ«c/ie d'H. Roger) : la fièvre est persistante, le pouls très fréquent ; les accès sont nombreux et violents, les vomissements sont incessants et l'enfant se cachectise.

Complications. — Elles sont les conséquences mécaniques des quintes ou le résultat d'infections secondaires.

1° Tuhe digestif. — On observe dans 25 à 50 p. 400 des cas, suivant les statistiques, l'ulcération du frein de la langue, due au frottement contre les dents. Elle apparaît généralement dans la 2^ ou la 3^ semaine des quintes. Elle peut se produire avant l'apparition des dents. Elle est parfois le point

de départ d'une stomatite membraneuse, diphtéroïde (p. 26), de la production siMinguale (p. 37).

Les vomissements sont fréquents au moment des quintes; chez les nourrissons, ils aident au diagnostic; par leur répétition, surtout chez les enfants dyspeptiques (p. 192;, ils peuvent devenir une cause de dénutrition et de cachexie.

Parfois se produisent des émissions involontaires de fèces et d'urines, du prolapsus rectal, des hernies, etc.

2*^ Appareil circulatoire — Les hémorragies, dues à l'augmentation de la tension veineuse, sont fréquentes : ce sont surtout les épistaxis, qui peuvent devenir dangereuses par leur abondance; plus rares sont les stomatorragies, les ecchymoses sous-conjonctivales et pnlpébrales avec ou sans écoulement de sang (larmes de sang), les otorragies par rupture de la membrane du tympan, les ecchymoses cutanées; exceptionnelles sont les hémoptysies, les hématémèses, les hémorragies cérébrales et méningées.

L'œdème de la face, généralement peu marqué, est assez habituel.

On peut voir la mort rapide ou subite par syncope, la dilatation aiguë du cœur, avec dilatation des veines jugulaires et cyanose persistante.

3'' Appareil respiratoire. — L'augmentation de la pression de l'air dans les voies respiratoires est cause d'emphysème vésiciilaire aigu (p. 423) et quelquefois (ïemptiysème interstitiel (p. 425), qui peut être suivi d'emphysème sous-cutané. Le pneumothorax, d'ailleurs rare, relève généralement d'une broncho-pneumonie (p. 448).

IJœdème de la glotte est exceptionnel. Le spasme de la glotte, au cours d'une quinte violente ou même en dehors des quintes n'est pas rare; il peut déterminer une asphyxie mortelle (Du Castel).

Beaucoup plus fréquentes et importantes sont les infections secondaires des voies respiratoires, facilitées par le catarrhe coquelucheux du début et le jeune âge des malades , elles se traduisent par des bronchites, des bronchites capillaires, des- broncho-pneumonies, des poussées aigué'S de congestion pulmonaire (p. 383). Les conditions étiologiques des broncho-pneumonies sont exposées ailleurs (p. 368) ; elles tiennent au terrain, au milieu, au génie épidémique, etc. Leur début se produit le plus souvent à la période des quintes; un des premiers phénomènes est la diminution de

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ces dernières, en même temps que se montrent la fièvre elles autres symptômes (dyspnée intense et continue, cyanose, tirage, signes d'auscultation, etc.). Leur pronostic est grave ; il l'est d'autant plus que l'enfant est plus jeune. Quand elles ne sont pas mortelles à la période aiguë, elles passent souvent à l'état subaigu et s'accompagnent de sclérose bronchopulmonaire et de dilalation des bronches (p. 385). Elles peuvent se compliquer de pleurésies purulentes^ de pneumothorax.

h'adénopathie trachéo-bronchicjue simple est fréquente. C'est à elle qu'on peut attribuer certaines poussées fébriles passa gères fréquentes au cours de la coqueluche.

La tuberculose dans ses différentes manifestations succède souvent à la coqueluche. Généralement celle-ci active une tuberculose latenteidu poumon et des ganglions trachéobronchiques. On peut, pendant la convalescence, voir évoluer une pneumonie ou plus souvent une broncho-pneumonie caséeuse, une tuberculose pulmonaire chronique, une méningite, une tuberculose miliaire aiguë, etc.

4" Système nerveux. — On peut observer dans les coqueluches intenses, des contractures, atteignant les muscles des membres, du tronc, etc.

Les convulsions ne sont pas très fréquentes : elles surviennent dans 3,5 p. dOO des cas (Roger), surtout chez les enfants âgés de moins de 2 ans. Elles apparaissent au moment d'une quinte violente ou dans l'intervalle des quintes. Elles sont généralisées ou localisées, se répètent à intervalles plus ou moins rapprochés, réalisent parfois un état de mal convulsif et peuvent aboutir au coma et à la mort. Elles sont dues à des causes diverses : exagération de la tension intra-cranienne et congestion cérébro-méningée, hémorragie cérébrale ou méningée au moment des quintes, inflammation méningée au cours d'une broncho-pneumonie, méningite aiguë. La symptomatologie et l'évolution varient avec chacune d'elles. La ponction lombaire aide à faire le diagnostic différentiel.

On peut encore observer (Th. Leroux, Valentir», etc.) des hémiplégies dues à une hémorragie cérébrale ou méningée, peu[~ être aussi à des encéj)halites infectieuses. On a vu, à la suite de la coqueluche, se développer le syndrome de Little (Martinez Vargas, Foggia).

Des polynévrites aiguës généralisées se produisent parfois (Mœbius, Moussons).

5" Associations morbides. — Dans les hôpitaux on note

souvent l'association avec la rougeole. Celle-ci est tantôt antérieure, tantôt consécutive, et, dans ce cas, son apparition atténue les quintes. L'éruption prend souvent le caractère ecchymotique ; les broncho-pneumonies sont fréquentes.

Les associations avec la scarlatine, la fièvre typhoïde, la diphtérie sont plus rares.

6'' Infections cutanées. — Les abcès, les gangrènes surviennent surtout chez les enfants cachectisés par la coqueluche ou tuberculeux.

Pronostic. — Bien que la mortalité par coqueluche soit grande, la gravité du pronostic ne tient pas tant à la maladie elle-mème(intensité des quintes et complications mécaniques mortelles) q u'aux infections secondaires de l'appareil respiratoire.

C'est la broncho-pneumonie qui tue la plupart des enfants atteints de coqueluche ; aussi, à Paris, la mortalité dépasse rarement i p. 100 en ville, tandis que dans les hôpitaux elle atteint 23 à 30 p. 100. C'est en évitant ces infections par la séparation des coqueluches simples et des coqueluches compliquées (p. 475) qu'on fait baisser la mortalité à l'hôpital ; par exemple, à l'hospice des Enfants assistés, elle est tombée à 4,36 p. 100 (Hutinel, Monraisse).

La mort est beaucoup plus rarement due aux convulsions, à une hémorragie méningée, à des troubles cardiaques, à la cachexie, etc.

Assez souvent elle est causée par la tuberculose.

D'une façon générale, la mortalité est surtout grande au-dessous de 2ans, moindre entre 2 et 5 ans, insignifiante après 5 ans.

Il faut tenir compte, pour porter un pronostic, de Vâge, de la constitution du sujet (tuberculose), du génie épidémique (grippe), des maladies concomitantes (gravité de la coqueluche et de la rougeole associées).

Diagnostic. — 1° A la première période, la coqueluche doit être soupçonnée, si la toux est saccadée, fréquente, opiniâtre, persistante, ou si une contagion a pu se produire.

2" A la période des quintes, celles-ci sont généralement caractéristiques, surtout par la reprise et V expectoration de mucosités glaireuses et filantes; cette expectoration, notamment chez les enfants de moins de 6 ans, qui ne crachent pas habituellement, a une grande valeur diagnostique. Mais il faut se défier des formes frustes.

Il ne faut pas confondre la toux de la coqueluche avec les

toux coqueluchoïdes, causées par les affections du pharynx et surtout par Yadénopathie trachéo-bronchique ; le diagnostic a été fait à propos de cette dernière (p. 461). Il est parfois difficile de différencier la toux spasmodiqae survenant chez un coquelucheux guéri depuis peu à l'occasion d'un rhume, d'une bronchite, etc., et une récidive de coqueluche.

L'examen du sang est utile au diagnostic. La leucocytose est supérieure à celle des affections respiratoires apyrétiques. La formule leucocytaire a une certaine valeur, quand il y a nettement de la mononucléose ; mais la polynucléose ne doit pas faire éliminer la coqueluche,

La recherche du microbe de Bordet-Gengou, la réaction de Bordet-Gengou permettent de diagnostiquer la coqueluche, même fruste.

Anatomie pathologique. Bactériologie. Physiologie pathologique. — Les lésions propres à la coqueluche sont une inflammation catarrhale banale du larynx, de la trachée, des bronches et la congestion des ganglions Irachéo-bronchiques.

On a décrit de nombreux germes comme agents pathogènes. Aucun n'a fait ses preuves, sauf le cocco-bacille de Bordet et Gengou (1906). On le voit dans les crachats blanchâtres expulsés à la première période ; il devient ensuite de plus en plus rare. C'est une bactérie très courte, ovoïde, se colorant faiblement par les bleus de méthylène et de toluidine. On l'isole par cultures successives sur un miheu spécial (gélose préparée avec du bouillon de pomme de terre glycérinée et additionnée de sang défibriné de lapin ou d'homme) ; il donne en 2 ou 3 jours des colonies très fines, qui, au cours des passages successifs, se développent de mieux en mieux.Le sérum des malades possède vis-à-vis de lui une agglutinine et une sensibilisatrice spécifiques.

La physiologie pathologique des quintes est la suivante. Le microbe de la coqueluche détermine un catarrhe bronchique spécifique. Les sécrétions abondantes, glaireuses et visqueuses, en irritant les terminaisons du nerf laryngé supérieur, provoquent des secousses expiratrices réflexes ; celles-ci se répètent jusqu'au moment où la légère asphyxie du bulbe détermine une forte inspiration. L'accès prend fin avec l'expulsion des sécrétions.

Traitement. — I. Prophylaxie. — On ordonne l'iso/emenf du coquelucheux jusqu'après la disparition des quintes; l'isolement est inutile quand la toux coquelucheuse reparaît plus

ou moins longtemps après la terminaison de la maladie, à l'occasion d'une poussée fébrile. On fait désinfecter les objets et les chambres ayant servi aux malades.

Pour Weill, isolement et désinfection ne sont plus nécessaires après le 8*^ jour des quintes. Ce laps de temps paraît insutfisant, car on trouve encore le microbe de Bordet-Gengou (3 fois sur 36 cas) pendant la quatrième semaine des quintes (Chievitz et A. -H. Meyer).

La déclaration est obligatoire.

Il faut de plus isoler les coqueluches normales des coqueluches compliquées d'infections respiratoires, pour éviter la propagation de ces dernières.

Il faut isoler les enfants rendus suspects par leur contact avec un coquelucheux pendant une quinzaine de jours et se méfier des coqueluches frustes.

II. Traitement. — 1° A la première période, le traitement est celui de la bronchite banale (p. 367j.

2° A la période des quintes, l'enfant est placé dans une c/trtm6re bien aérée, maintenue à la température de 17°-18'', et autant que possible dans des pièces différentes le jour et la nuit. Il est préférable de le laisser au lit. Les sorties sont autorisées par certains médecins; mais il vaut mieux les interdire tant que les quintes sont fortes ; c'est d'ailleurs le seul moyen d'empêcher la diffusion de la maladie. On peut transporter le lit du malade dans un jardin, si on est dans la belle saison. On donne des bains à 3o° tous les jours ou tous les deux jours.

On évite toutes les excitations, qui peuvent être la cause occasionnelle des quintes.

On prescrit une alimentation substantielle en rapport avec l'âge de l'enfant. Si les accès sont forts et fréquents, on donne des repas nombreux et peu copieux; quand les quintes provoquent des vomissements, on redonne à manger à l'enfant aussitôt celles-ci terminées. Le café chaud est utile contre les vomissements.

Lorsque la quinte commence, il faut faire asseoir l'enfant et le dégager des liens qui peuvent gêner la respiration.

Quant aux médications, proposées en grand nombre, elles ont toutes eu leur moment de faveur. Il serait trop long et sans intérêt de les énumérer. Elles se classent en médications antiseptiques, anticatarrhales et antinerveuses ; les unes les autres sont externes ou internes.

a) Médirations externes. — Enveloppements humides et frais du thorax. — lnli(dations de vapeurs d'eau additionnée de quinoléine, de teintures de benjoin et d'eucalyptus; d'oxygène à forte s doses dans les coqueluches graves (10 à 20 litres au moment des quintes, 300 à. 500 litres par jour); d'ozone. — Bains d'air comprimé. — Badigeonnages de la gorge avec des solutions de cocaïne, derésorcine, etc.; insufflations de poudres (benjoin, quinine, orthoforme, etc.) peu efficaces.

Au moment des quintes on peut pratiquer des inhalations d'éther (Cadet de Gassicourt) ou de chloroforme (de Rothschild et Brunier).

b) Médications internes. — Antiseptiques et balsamicjues : soufre, tolu, térébenthine, etc. ; — ciuinine; — antinervins : belladone, drosera, opium et morphine, bromure de potassium et de sodium, antipyrine, bromoforme, eau fluoroformée saturée, chloral, etc.

Le sérum de Bordet et Gengou n'a pas encore fait ses preuves.

En dehors de ces indications générales, le traitement comporte des indications spéciales dues aux complications.

Comme conclusion, « nous répéterons au praticien, avec Rilliet et Barthez, que le but qu'il doit s'efforcer de remplir est non pas tant d'abréger la durée totale de la coqueluche que de diminuer son intensité et de prévenir ses complications ».

On varie le traitement suivant l'intensité de la maladie. D'une façon générale, on prescrit des inhalations de vapeur d'eau additionnée de substances diverses ; on donne de la quinine, de la belladone à doses croissantes, puis, s'il y a lieu, successivement divers médicaments. Au moment des quintes, on prend les précautions indiquées ; si les accès sont violents et répétés, on pratique des inhalations d'oxygène à hautes doses, de chloroforme ou d'éther, des injections de morphine, on donne du chloral, etc.

3° A la troisième période, il est bon de faire changer l'enfant d'air, de l'envoyer à la campagne, à la montagne, ou à la mer, dans un climat tempéré, et d'instituer un régime reconstituant. La cure forestière dans les bois de pins, à Arca chon par exemple, est particulièrement favorable.

Quand la toux etla bronchite persistent, les bains d'air comprimé, les cures sulfureuses (les Eaux-Bonnes, Cauterets, etc.) ou arsenicales (la Bourboule, le Mont-Dore, etc.) sont indiqués.