II. — Hypotrophies et cachexies des nourrissons
Les troubles de la croissance et les phénomènes de dénutrition sont fréquents chez les nourrissons. Dans des cas nombreux, ils sont au premier plan et constituent des syndromes cliniques, qui revêtent 2 types principaux :
i^L'hypotrophie (ut:o, au-dessous, et T,o3çstv, nourrir), caractérisée par un développement corporel, statural et pondéral, retard ou arrêt de croissance, inférieur à la moyenne des enfants de môme âge. Ce terme, dans le sens où il est adopté ici, correspond à Vatrophie infantile et à ïatrophie infantile prolongée de Variot, à Vatrophie simple de Marfan.
2° La cachexie (za/.e^ta, de xaxo?, mauvais, et éÇ'.ç, disposition, habitude du corps), caractérisée par l'altération de l'état général, l'amaigrissement, la fonte des tissus. Au-dessus de 3, 4 ou 5 mois, elle est fréquente et présente des particularités notables ; on la désigne habituellement sous les noms d'atrophie, d'athrepsie (Parrot), termes synonymes, d'atrophienthrepsie (Lcsage) ; mais certains auteurs réservent ces appellations à la cachexie d'origine gastro-intestinale.
Ces syndromes ne sont pas essentiellement distincts et indépendants l'un de l'autre. Ils doivent être étudiés ensem-
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ble. Je résume un mémoire (1916) où j'ai exposé les faits en détail.
Étiologie. — Les hypotrophies et les cachexies des nourrissons relèvent de causes nombreuses, rarement simples, presque toujours complexes, les unes manifestes (/f. et C. secondaires ou symptomatiques), les autres peu apparentes (H. et C. essentielles ou protopathiques.
1" Hypotrophies et cachexies secondaires ou symptomatiques. — Leurs causes sont les suivantes :
a) Maladiesinfectieuses consomptives ; tuberculose, syphilis, infections diverses.
La tuberculose intervient surtout à partir de 3 mois ; elle est rare avant. La forme généralisée chronique entraîne une cachexie progressive ; la réaction cutanée à la tuberculine et la présence des bacilles de Koch, quand on peut prélever des crachats dans le pharynx ou dans l'estomac, sont souvent les seuls signes qui permettent de reconnaître l'existence de l'infection bacillaire.
L'hérédo-syphilis, à l'inverse de la tuberculose, intervient d'autant plus fréquemment que les bébés sont plus jeunes. La cachexie accompagne les diverses manifestations cutanées, muqueuses, viscérales, osseuses de la syphilis héréditaire précoce. Souvent l'hypotrophie ou la cachexie sont les seules manifestations d'une syphilis latente (H. Barbier). La réaction de Bordet-Wassermann permet de reconnaître son intervention.
Il est difficile de préciser la fréquence relative de ces infections à l'origine des hypotrophies et des cachexies. Sur 43 malades âgés de 5 jours à 10 mois (24 avaient moins de 6 mois), 5 avaient des intra dermo-réactions à la tuberculine positives ; sur 21 malades de mêmes âges, 5 avaient une réaction de Bordet-Wassermann positive.
Toutes les infections, péritonites, érysipèles, pyoderniites, broncho-pneumonies, rougeole, coqueluche, etc., peuvent entraîner des troubles de croissance ou des états cachectiques, si elles ne tuent pas rapidement les bébés.
b) Alimentation défectueuse. — C'est la cause la plus importante des hypotrophies et des cachexies de la première enfance. Toutes les fautes d'hygiène alimentaire peuvent y conduire. Les principales sont V alimentation insuffisante (p. 703) ou la suralimentation, l'allaitement artificiel, Vusage prématuré d'aliments autres que le lait (panades, bouillies, pomme de
terre, etc.), une alimentation grossière et de mauvaise qualité. c) Affections du tube digestif. — La mauvaise alimentation intervient souvent en causant des affections gastro-intestinales (p. 149).
L'hypotrophie ou la cachexie peuvent se développer à la suite des formes aiguës graves, mais surtout au cours des formes subaiguës ou chroniques banales,
11 faut citer encore les colites aiguës ou chroniques, surtout à partir d'un an (p. 224), les vomissements répétés et per^ sistants (p. 179).
L'importance relative des troubles digestifs dans la production des hypotrophîes et des cachexies est la suivante d'après mes observations : sur 100 bébés de 5 jours à 10 mois, 40 n'avaient pas de troubles digestifs appréciables, 46 avaient des affections gastro-intestinales banales, 12 étaient des vomisseurs, 1 avait eu au début une affection gastro-intestinale aiguë fébrile.
2« Hypothrophies et cachexies essentielles ou protopathiques. — Dans cette catégorie de faite, les causes ne sont découvertes que par une analyse minutieuse ; elles échappent souvent ou tout au moins suscitent des interprétations délicates. Elles ont agi sur î*enfant avant sa naissance et ont imprimé à son organisme des modalités nutritives particulières.
Ces hypothrophies et cachexies sont constitutionnelles. A leur origine on trouve :
a) La naissance prématurée, la débilité congénitale, surtout quand elles sont le fait d'une tarci héréditaire (p. 688).
6) Les états pathologiques des ascendants et en particulier ^ de la mère : des infections, la tuberculose et la syphilis no-.; tamment ; des intoxications, telles que l'alcoolisme, le saturnisme ; des diatheses, le lymphatisme, l'arthritisme, la névropathie, avec leurs diverses manifestations, la goutte, le diabète, la neurasthénie, etc.; la misère physiologique.
Entre les hypotrophies et les cachexies symptomatiques et . celles qui sont dites essentielles, il n'y a pas de délimitation bien tranchée. Souvent les causes des premières ne sont efficientes que par leur action sur un terrain prédisposé par l'hérédité ; souvent les états constitutionnels n'ont un tel aboutissant que grâce à l'intervention d'une hygiène mal comprise ou d'une infection.
Causes extrinsèques. — Aux conditions étiologiques qui
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viennent, d'être passées en revue se surajoutent souvent des causes extrinsèques dont le rôle est parfois -très grand. Ce sont la température extérieure, surtout la saison chaude, Vhabitation malsaine, la condition sociale misérable des parents dont l'ensemble constitue le milieu. Le milieu hospitalier est particulièrement néfaste.
Un élément capital domine l'étiologie des hypotrophies et des cachexies des nourrissons : c'est Vinûuence de Vàge. Pendant les 3 ou 4 premiers mois, les troubles de la croissance et la cachexie se produisent plus facilement qu'après; les hypotrophies et les cachexies dites primitives sont surtout communes.
Pendant les premiers mois, la cachexie revêt les caractères de Vairophie-athrepsie ; celle-ci ne reconnaît pas une cause unique, mais relève de facteurs multiples; ses allures cliniques spéciales tiennent au jeune âge des malades.
Symptômes. — 1° Hypotrophie. — L'hypotrophie se manifeste, par un retard plus ou moins durable ou un arrêt de l'accroissement en poids et en taille.
Le .poids est inférieur d'un tiers, de la moitié, des deux tiers au poids moyen des enfants de même âge ; souvent un nourrisson âgé de 3 ou 4 mois et même plus pèsp.le même poids qu'à la naissance. Souvent le poids reste statipnnaire pendant des semaines ou subit des alternatives d'augmentation et de dinunution.
La taille est également inférieure à la moyenne normale du même âge ; cependant son accroissement est en général moins retardé que celui du poids, il y a dissociation des croissances staturale et pondérale (Variot).
Vétat général reste assez satisfaisant, malgré la diminution du poids. La peau conserve son élasticité ; elle est doublée par un tissu cellulaire suffisamment épais ; l'enfant n'a pas l'air amaigri ; il semble plus jeune qu'il n'est en réalité.
La radiographie de la main (fig. 129 et 130} montre un retard dans l'apparition des points complémenl aires d'ossification des métacarpiens et des phalanges, qui normalement commencent à apparaître vers 18 ou 20 mois (Variot).
La température est irrégulière, souvent inférieure à la normale.
En généraj, le développement des facultés psychiques se fait normalement.
2« Cachexie. — Dans l'hypotrophie, l'état général reste assez
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satisfaisant. Chez le cachectique il est mauvais. Le poids est inférieur à la normale ; il s'abaisse d'une manière continue,
Fig 129 et 130. — Radiographie, de la main et de la partie inférieure de ravant-bras droit chez un enfant normal de 26 mois pesant 12.000 grammes et mesurant 0 m. 83 (à gauche); chez un hypotrophique de 27 mois pesanl 5.Ô00 grammes et mesurant 0 m. 71 (à droite). - Les os du premier ont seuls des points d'ossification complémentaire au niveau des métacarpiens, des doigts et de l'extrémité inférieure du radius (L. Tixier).
mais non toujours régulièrement jusqu'à une limite audessous de laquelle il-.ne peut tomber. La taille est normale
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ou insuffisante. La peau a perdu son élaslicité ; elle est flasque, ridée, sillonnée de plis que ne comble pas le tissu adipeux presque complètement disparu; les masses musculaires ont fondu ; lenveloppe est trop grande pour le corps. On a l'impression d'un amaigrissement véritable, d'une destruction des tissus.
Arvant 4 mois et surtout avant "2 mois, l'aspect du malade est particulièrement caractéristique (fig. 131); c'est celui de Vatrophie-athrepsie, décrit par Parrot (4877), véritable cachexie sèche progressive, accompagnée de somnolence, de myosis, de troubles respiratoires.
La température, influencée par l'affection causale, peut être plusoumoinsélevée au débu t .
Quand la cachexie est assez avancée, il y a souvent hypothermie (fig. 13"2).
Les troubles digestifs, vomissements, diarrhée, sont fréquents, mais souvent il y a disproportion entre leur intensité
Fig. 131. — Alhrepsiqiie azotémique de 3 mois et demi. Poids : 3.620 grammes.
ou leur persistance et l'importance des troubles de la nutrition ; à la période d'athrepsie conformée, les selles peuvent avoir un aspect à peu près normal (Parrot).
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Fig. 132. — Température rectale de l'athrepsique de la figure 131.
Evolution. — L'évolution est en rapport avec la cause ; elle est souvent intUiencée par un traitement approprié. Quand elle prend un cours favorable, une période de réparation fait suite à la période d'état.
1° Les hypotrophiques restent souvent dans un état stationnaire pendant des semaines. Puis, quand la nutrition s'améliore, la courbe des poids devient ascendante. La taille n'est guère influencée de façon appréciable que si l'hypotrophie est durable ; certains enfants gardent jusqu'à 4 ou 5 ans une taille inférieure de 5 ou 10 centimètres à la moyenne.
S*' La cachexie s'aggrave progressivement, quand la cause échappe à l'action thérapeutique, parfois même, pendant les premiers mois, alors qu'il n'existe aucun facteur étiologique irrémédiable, comme la tuberculose, et qu'un traitement judicieux est institué dans de bonnes conditions.
Physiologie pathologique. — Les recherches de laboratoire fournissent des renseignements intéressants sur les troubles physiologiques présentés par les hypotrophiques et les cachectiques ; on retrouve ces troubles non seulement à la période d'état, mais au stade de séparation.
a) Troubles de la digestion et de l'absorption. — Ils portent principalement sur les graisses. Leur résidu fécal est accru ; le rapport de la graisse excrétée à la graisse ingérée est augmenté ; la proportion des graisses dédoublées, acides gras et savons, par rapport aux graisses neutres, est abaissée. Le coefficient d'utilisation de la matière grasse est donc faible.
Les troubles sont moins manifestes et moins constants pour V azote et les matières minérales. Leur résidu fécal est parfois augmenté ; leur coefficient d'utilisation digestive est tantôt diminué, tantôt voisin de la normale.
Chez certains cachectiques on constate le passage d'albu-
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mines alimentaires dans l'urine, après l'ingestion de blanc d'œuf.
Les sucres sont utilisés complètement ; on ne les retrouve jamais dans les fèces ni dans les urines, même après ingestion de doses élevées.
b) Troubles de la biligénie. — La sécrétion biliaire est souvent déficiente. Les réactions des pigments biliaires dans les fèces sont anormales ; la réaction des sels biliaires est presque toujours négative.
c) Éliminations urinaires. — Il n'existe pas de troubles manifestes du fonctionnement rénal, mais des modifications des urines liées aux altérations de la nutrition.
Le volume des urines est généralement normal; parfois il y a même de la polyurie. Une légère albuminurie est fréquente. L'épreuve de la chloruration alimentaire n'est suivie d'aucune rétention. Mais Vacidité est forte ; le taux de ïurée, des chlorures, des phosphates est exagéré pour des rations alimentaires données ; le rapport de Vazote uréique à Vazote total est abaissé. L'épreuve de la glycosurie alimentaire est négative.
d) Thermogenèse. — Il existe un véritable déséquilibre de la fonction thermique. La température est irrégulière et l'hypothermie fréquente. Au calorimètre, la plupart des malades sont hyperrayonnants, d'autres sont hypo- ou normo-rayonnants. L'iiyperrayonnement est dû à l'augmentation des surfaces spécifiques et à d'autres facteurs mal élucidés.
c) Échanges respiratoires. — Ils sont caractérisés par une consommation élevée d'oxygène, par une augmentation de l'acide carbonique et de l'eau exlialés.
d) Bilan nutritif. — Son étude montre qu'il y a une forte consommation de calories et une appétence particulière pour l'albumine et les sucres.
En résumé, on constate chez les hypotrophiques et les cachectiques une mauvaise utilisation digestive des aliments, des troubles de l'absorption intestinale, une consommation élevée des matériaux, une désassimilation exagérée. Ces troubles physiologiques ont un caractère trop général pour permettre la différenciation de variétés ou de types en rapport avec les diverses causes.
L'épreuve alimentaire (Finkelstein) décèle une c/im/«u//on de la tolérance, qui se traduit par une chute de poids quand on augmente la ration (réaction paradoxale). La diminution est surtout marquée pour la graisse ; elle ne l'est ni pour la
caséine ni pour les sucres, notamment pour le sucre ô^ canne (Nobécourt).
Humeurs de Forganisme. — Leur étude fournit des données pratiques.
Sang. — Chez les hypotrophiques, le nombre des hématies, le taux de l'hémoglobine, la valeur globulaire sont plus ou moins diminués.
Chez les athrepsiques, il y a tantôt polyglobulie, tantôt hypoglobulic suivant le degré de concentration sanguine (J. Minet).
Les hémoconies sont rares ou font défaut chez les bébés qui maigrissent malgré une alimentation lactée permanente (Nobécourt et Maillet).
Azotémie. — Le dosage de l'urée dans le liquide céphalorachidien, où la concentration uréique est la même que dans le sang (Widal), décèle, chez certains cachectiques, une azotémie durable, variant de 0 gr. 50 à 3 grammes (Nobécourt, Maillet et Bidot).
Elle se retrouve chez environ 86 p. 100 des nourrissons âgés de moins de 4 mois devenus cachectiques sous l'influence d'une alimentation défectueuse, de troubles gastrointestinaux, de vomissements persistants, de tares héréditaires. Elle n'existe ni avec la môme constance ni avec la même persistance dans les cachexies relevant de la tuberculose ou de la syphilis, dans les cachexies des enfants plus âgés; elle fait défaut chez les hypotrophiques.
Cette constatation permet de diviser les nourrissons cachectiques en non azotémiques et en azotêmiques. L'azotémie est le critérium chimique d'une cachexie des bébés de moins de 4 mois relevant des causes qui viennent d'être mentionnées, présentant les caractères cliniques décrits par Parrot : Vatrophie-athrepsie azoténiique.
Anatomie pathologique. — Les lésions de ïathrophieaLhrepsie sont les mieux connues.
Les muqueuses de Vestomac et de Y intestin sont assez souvent infiltrées de leucocytes et les glandes de Lieberkûhn altérées.
Le foie est en général peu lésé ; il présente souvent de la sidérose.
Les reins, habituellement normaux, ont parfois quelques glomérules sclérosés et de légères altérations épithéliales.
Dans le pancréas, il existe une prolifération des îlots de Langerhans.
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Les lésions des glandes vasculaires sanguines sont les plus constantes et les plus marquées. Les capsules surrénales, le thymus, le corps thyroïde, les parathyroïdes, Vovaire sont atrophiés et atteints d'une sclérose plus ou moins accentuée ; leurs éléments glandulaires présentent des altérations dégénérativesqui doivent faire penser à une insuffisance fonctionnelle. Vhypophyse seule est hypertrophiée ; les cellules de son lobe antérieur ont des caractères d'hyperacti^ité manifeste.
La rate est en réaction macrophagique et surchargée de fer.
Pathogénie. — De nombreuses théories pathogéniques des hypotrophies et des cachexies ont été proposées ; elles ne peuvent être exposées ici.
Un facteur essentiel est l'âge de lenfant ; plus le bébé est jeune, plus la tendance for niative (Parrot), la /onc/io?i d'accroissement (Pacchioni) sont facilement troublées. Sous des influences héréditaires, par suite d'une alimentation défectueuse, de mauvaises conditions hygiéniques, de maladies, la croissance est retardée ou arrêtée (hypotrophie), et, dans les cas plus graves, la dénutrition, la cachexie se produisent.
La digestion et l'absorption sont troublées, l'assimilation est défectueuse, les pertes s'exagèrent, etc. Dans la production des phénomènes, les altérations des glandes vasculaires sanguines, qui entraînent l'insuffisance de la plupart, l'hyperfonctionnement de l'hypophyse, jouent un rôle important.
Avant 4 mois, dans certaines conditions, se réalise l'atrophie-athrepsie que Parrot a plus spécialement envisagée ; elle résulte d'une véritable autophagie et s'accompagne d'azotémie.
Diagnostic. — Le diagnostic d'hypotrophie ou de cachexie s'impose avec l'aspect de l'enfant, son poids et sa taille* 11 n'est pas toujours facile de ranger le bébé dans l'une ou l'autre catégorie ; d'ailleurs, tel bébé considéré comme un hypotrophique peut devenir un cachectique et inversement. L'évolution permet seule de se prononcer.
Le diagnostic étiologique est très important. L'examen du malade, l'interrogatoire ne suffisent pas. 11 faut pratiquer les réactions à la tuberculine, la réaction de Bordet-Wassermann,et, pour les cachectiques n'ayant pas 4 mois, doser l'urée du liquide céphalo-rachidien.
Il importe de rechercher les petits signes des troubles glan-
Dates
Nov. 1913
Dec.
Janviertgt^
fev
dulaireg, en particulier de Vhypothyroïdie et de Vhypoépinéphrie. On manque de données cliniques à cet égard.
Pronostic. — Le pronostic dépend du degré plus ou moins avancé de Thypotrophie ou de la cachexie, de la causer de l'âge.
Au-dessous de 4 mois, l'atrophie-athrepsie avec azoïémie pex^sistante et durable comporte un pronostic sévère, sinon fatal : sur 48 cas, j'ai observé seulement 2 guérisons.
Le traitement modifie, dans une certaine mesure, le pronostic.
Traitement. — Il faut tout d'abord, quand la cause est
connue, instituer le traitement étiologique. On doit toujours
rechercher la syphilis et prescrire, le cas échéant, la médication
spécifique.
D'une façon générale, le traitement des hypotrophiques et
des cachectiques comporte l' alimentation, ïhygiène générale, des médications.
Alimentation. — On prescrit une alimentation appra|3riée à l'âge et aux fonctions diges" tives de l'enfant. Mais il faut un régime de reconstitution, pour compenser la dénutrition.
On le réalise avec le sucre de canne à hautes doses ; on coupe le lait avec une solution de sucre à 12 ou 15 p. 100.
2 athrepsiques azotémiques de 3 mois et et fig. 134) ont guéri,
Fig. 133.— Courbe des poids de lalhrepsique des figures 131 et 132.— A partir du 12 janvier, on donne par jour70 grammes de sucre de canne.
demi et 2 mois et demi (fig. 133
quand on leur a fait prendre 60 ou 70 grammes de sucre par jour.
Hygiène générale. — Il faut faire vivre l'enfant dans des pièces aérées et ensoleillées, au grand air, à la campagne, pratiquer V héliothérapie avec précaution.
On doit le séparer des malades.
Médications. — On fait des injections sous-cutanées ou des
