MÉNINGITE TUBERCULEUSE

mais à prédominance péri-vasculaire, comprenant des lymphocytes, des monocliiéaires et quelques polynucléaires; les leucocytes constituent également les formations nodulaires. Les granulations tuberculeuses ont la structure caractéristique. Les artérioles sont parfois le siège d'endartérite oblitérante.

Dans récorce cérébrale, il y a de Vendo-péri-artérite oblitérante, cause du ramollissement (Rendu), des altérations des cellules pyramidales (Faure et Laignel-Lavastine, P. Thomas, Armand Delille) et des cellules de la névroglie (Hayem, Chantemesse;, ces dernières rares d'ailleurs, desfolUcules tuberculeux (Cornil et Babes).

Les bacilles de Koch se trouvent en petit nombre dans les gaines péri-vasculaires.

B. Formes rares. — 1° On peut rencontrer la méningite en plaques. Elle n'est pas commune chez l'enfant et accompagne généralement des tubercules cérébraux. Elle siège à la convexité et consiste en amas de granulations tuberculeuses.

2** On peut observer^ chez les nourrissons notamment, une méningite tuberculeuse sans granulations (Rilliet et Barthez), une congestion méningée intense avec granulations microscopiques le long des vaisseaux (Lesage et Pascal), un simple épaississement des méninges plus ou moins marqué, localisé au niveau du chiasma, de la face antérieure du bulbe ou de la protubérance, associé à de rares granulations tuberculeuses (Lesage et Abrami). Dans toutes ces formes la présence de bacilles de Koch et l'inoculation au cobaye vérifient la nature tuberculeuse des lésions.

C. L'autopsie montre enfin des lésions tuberculeuses des AUTRES ORGANES, autérieurcs ou concomitantes (p. 735).

Symptômes. — La description classique correspond à la FORME COMMUNE Elle s'obscrvc surtout de 2 à 7 ans et survient souvent chez les enfants en état de bonne santé apparente.

Prodromes. — Ils sont en rapport avec l'évolution du processus tuberculeux et avec la localisation méningée. L'enfant maigrit progressivement sans fièvre et sans cause appréciable (Rilliet et Barthez), ou bien il présente des accès de Jièvre vespéraux; il a des troubles digestifs, des vomissements, de la constipation, souvent même de Tentérocôlite. Il présente des phénomènes nerveux : il devient triste, abattu, émotif, irascible; il a de la céphalée, des mâchonnements, des

NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants. 47

secousses musculaires, de l'insomnie; son sommeil est agité, ti*0ublé par des cauchemars, interrompu de réveils brusques. Parfois on note déjà des ili'cgulaniés dit poids, de la dilatation ou de V inégalité des pupilles.

La durée de cette période est de 8 à 15 jours; elle peut se prolonger pendant 2 ou 3 mois, parfois avec des alternatives d'aggravation et de rémission.

Maladie COttfirmée. — Elle comprend trois périodes (R. Whytt). Cette division est schématique et il est difficile de rattacher certains symptônfes à une période plutôt qu'à une autre.

1» Période d'invasion. — La fièi^re npparaît, généralement modérée (38°-H9''), rémittente, irrégulière. &vec e^-acerbation

Fig 140. — Méningite tuberculeuse: forme conrimune.

vespérale (fÎL'-. 140). Le />oh/s est à 400-120. La céphalalgie s'accuse; elle est diffuse, intense, continue, paroxystique ei exagérée par le bruit, la lumière, les mouvements, etc. ; mais elle n'acquiert cette importance que chez les enfants déjà grands; au-dessous de 3 ou 4 ans, elle reste souvent légère ou difficile à apprécier. Il y a des vomissements alimentaires ou muco-bilîfeux, faciles, survenant sans nausées ni efiorts, généralement assez espacés, uhe constipation opiniâtre avec dépression du ventre (ventre en bateau). Céphalalgie, vomissements^ constipation constituent le trépied méningitique.

2" Période d'états — La céphalalgie et les vomissements cessent au bout de quelques jours. Mais apparaissent sans ordre des symptômes variés, qui trndiiisenl Vexcitation de l'encéphale.

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Le malade est couché sur le côté,« en chien de fusil », dans la torpeur et Timmobilité; il a de la photophohie.

Souvent apparaît un délire doux et tranquille, du marmottement, de lacarphologie; parfois survient un délire violent, passager (Rilliet et Barlhez).

Dans des cas rares, il existe un délire hallucinatoire violent ou du délire religieux (Weill, Péhu et Pérignat, Fiquier, Le Gras, Mouriquan<l,etc.). Ce délire peut paraître sjsfe'/na/ise, mais en réalité il s'agit d'une allure un peu spéciale de la confusion mentale qui est le syndrome propre de la méningite tuberculeuse (Pr. Merklen). Ce sont les prédispositions héréditaires ou ac |uises qui en conditionnent Tapparilion. Parfois on peut invoquer une lo alisation prédominante des lésions méningées sur la convexité, dans la zou" psychique (Mouriquand).

Le cri hydre ncéphaliciae (Coindet) est exceptionnel.

11 y a des convulsions, qui sont rarement généralisées^ habituellement partielles (nystagmus, strabisme intermittent, secousses dans les membres, etc.), du tremblement des membres supérieurs un peu anulogue au tremblement sénile (Cadet de Gassicourt), des contractures passagères ou permanentes (raideur de la nuque et des muscles dorso-Iombaires, raideur des membres, strabisme, trismus, etc.), le signe de Kerniij dans les 3/4 des cas (Netteri.

On constate de Vhyperesthésie cutanée, des troubles vaso-moteurs (raie rouge méningitique, Trousseau, et assez souvent ligne blanche, Siredey et Tinel), des troubles oculo-pupitlaires, inégalité pupillaire, diplopie, hémiopie, congestion et œdème de la papille, exce[)tionneilement tubercules de la choroïde décelables à l'ophtalmoscope Œouchut).

]J amaigrissement est rapide. Les urines sont rares.

La respiration quelquefois accélérée est plus souvent ralentie, irrégulière, inégale, suspirieuse, entrecoupée de pauses; parfois le rythme rappelle le type de Cheyne-Stokes; la dissociation des respirations thoracique et diaphragmatique est oxagéi'ée (Fosse).

La fièvre est modérée, irrégulière, ne dépasse pas 38'\5-39". Le pouls, d'abord assez fréquent, devient ensuite lent (40 à 60), inégal; irrégulier (fièvre dissociée, Jaccoud).

3*^ Période terminale. — Elle succède à la précédente par une transition lente (période intermédiaire ou d^oscillations). Les phénomènes d'excitation sont entrecoupés de phases de

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repos, pendant lesquelles l'état de Venfant semble s'améliorer, et qui vont en s'accusant. Le malade resle immobile, étendu sur le dos, les yeux fixes et grands ouverts, insensible aux excitations. Aux convulsions et aux contractures succèdent des paralysies souvent partielles et incomplètes, atteignant les membres (monoplégies, hémiplégies), les muscles oculaires (ptosis, strabisme, mydriase), le muscle vésical (rétention d'urine), etc. Les troubles du rythme cardiaque et du rythme respiratoire s'accentuent. Le hoquet est assez fréquent. La température s'abaisse, tombe au voisinage ou au-dessous de la normale.

Au bout de quelques jours, da température s'élève et atteint 40°-41°; le pouls s'accélère (120, 140, 160) et cesse d'être irrégulier; la respiration devient rapide. Le coma est complet; il y a de l'incontinence des matières et des urines.

Enfin la mort survient par asphyxie, parfois au milieu de convulsions généralisées.

Marche. Durée. — La durée de la maladie confirmée est d'environ 3 semaines, une pour chaque période, la dernière étant généralement plus courte. Souvent les phénomènes' ne se succèdent pas dans l'ordre décrit et se groupent de façon variable; rien d'irrégulier comme l'ordre d'apparition et de succession des symptômes.

Formes cliniques. — 1° Formes latentes; mort subite ou rapide; Wiéiiingite apoplecti forme. — La méningite tuberculeuse peut rester latente, et causer une mort subite ou rapide en quelques heures, 1 ou 2 jours (Rilliet et Barthez, Brouardel, Leraître, etc.). Ces faits, qui s'observent à tout âge, sont surtout fréquents de 3 à 7 ans (Rilliet et Barthez). L'enfant tombe dans le coma, a ou non du délire, des convulsions, du strabisme, de la raideur de la nuque; la pupille est dilatée | et immobile. C'est tout au plus si, les jours précédents, on avait constaté de la tristesse, des modifications du caractère, un peu de céphalalgie. 11 en était ainsi chez une fille de 19 mois, que j'ai soignée avec R. Voisin (1902); au cours d'une bronchite légère, elle fut prise brusquement de coma, de convulsions, de strabisme, de troubles de la respiration et de la circulation, et mourut en soixante heures avec une température peu élevée (fîg. 141).

Parfois la méningite est une découverte d'autopsie chez un enfant mort d'une affection intercurrente.

2° Méningite des nourrissons. — Chez les nourrissons^

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