Méningite tuberculeuse apoplectiforme
les principaux symptômes, céphalée, vomissements, constipation, troubles oculo-moteurs, signe de Kernig font souvent défaut; l'évolution est courte. La méningite peut revêtir 3 formes principales.
a) Forme éclamptique. — Après une période prodromique marquée par de l'amaigrissement, apparaît une période d'excitation, où Ton observe des vomissements, de la diarrhée, des convulsions, de la raideur ou des paralysies de la nuque et des membres, de la tension des fontanelles. Puis la mort survient dans le coma, généralement avec des convulsions, en 1 à 3 jours.
b) Forme hémiplégique (ZapperL Marfaui. — VAie est plus rare. Il y a une fièvre légère, une hémiplégie, puis des convulsions et de l'exagération des réflexes. La mort survient dans le coma en 4 à 5 jours.
A Vautopsie, on trouve des lésions diffuses et nullement en rapport avec la localisation des symptômes (Marfani; exceptionnellement il y a des lésions en foyer dues à des thromboses artérielles (Zappert).
c) Forme somnolente i Lesage et Abrami). — C'est la plus habituelle.
11 y a une période prodromique de 8 à 15 jours, marquée soit par des troubles digestifs, vomissements et diarrhée, soit par un amaigrissement inexplicable accompagné souvent d'agitation et d'accès de tachycardie (130, 140 pulsations et plus;.
Puis la somnolence apparaît ; elle consiste tout d'abord en des accès de sommeil ; au bout de 36 à 48 heures, elle devient permanente, de plus en plus profonde et aboutit au coma. A ce symptôme s'associent la fixité du regard, Vabsence de clignement palpébral, Yamblyopie, la disparition du réflexe conjonctival, l'instabilité du- pouls, qui varie suivant les moments de 80 à 160. La température reste normale. L'amaigrissement progresse.
Habituellement il n'y a pas de convulsions, pas de contractures, pas de signe de Kernig. On peut observer de la
mydriase, du nystagmus, du strabisme spasmodique convergent.
La mort survient dans le coma.
On a décrit encore une forme tétanique (Escherich), une forme hydrocéphalique.
3*» Méningites partielles. — Elles s observent surtout chez l'adulte; chez l'enfant, elles sont généralement associées à des tubercules cérébraux superficiels.
4<» Suivant la prédominance d'un symptôme ou d'un ensemble clinique, on a encore décrit une forme délirante, une forme hémiplégique, une forme éclamptique, une forme chronique, une forme typhoïde, etc.
Diagnostic. — Le diagnostic des méningites tuberculeuses chez 1 enfant comporte souvent de grandes difficultés. U peut cependant être fait, dans la majeure partie des cas, par l'examen clinique des malades. Il doit autant que possible être contrôlé par la ponction lombaire, qui seule permet de rétablir dans nombre de circonstances.
A. Diagnostic clinique. — 1. Forme commune. — C'est généralement une maladie primitive, an moins cliniquement- Après une période podromique plus ou moins longue, elle a un début progressif et se manifeste par le tableau clinique décrit plus haut. Le problème qui se pose, surtout dans les premières phases de la maladie, consiste à s'assurer qu'il s'agit bien d'une méningite et que cette méningite est tuberculeuse.
a) Y a-t-il méningite? — Certaines affections qui n'intéressent pas les méninges peuvent simuler plus ou moins le syndrome méningé par quelques-uns de leurs symptômes.
Les voniisseineiits périodiques (p. 1H3), qui s'accompagnent de céphalée, de constipation, de rétraction du ventre, quelquefois d'agitation, d'insomnie, de lièvre, etc., peuvent simuler de façon frappante la méningite tuberculeuse (Marfan). Mais le début des accidents est brusque, en pleine santé, ou précédé de prodromes de courte durée ; les vomissements sont plus pénibles, plus répétés et plus persistants ; la céphalalgie est plus légère et plus transitoire ; la conscience persiste ; l'haleine et l'urine ont l'odeur d'acétone ; Tacétonurie est très marquée et précoce, alors que dans la méningite tuberculeuse, où elle peut exister, elle est tardive et minime. D'ailleurs l'accès se termine apiès quelques heures ou quelques jours, la guérison est rapide, et souvent les commémoi^atifs révèlent l'existence d'accès analogues antérieurs.
MÉi\h\GITE TUBERCULEUSE 74H
Certaines formes de oôlites, surtout le choléra sec (p, 225), s'accompagnent de vomissements, de constipation, de rétraction du ventre, de prostration, quelquefois même de délire, de convulsions, dirréi,^ularités du' pouls, qui font pensera la méningite tuberculeuse. L'existence de troubles intestinaux antérieurs, les selles pqtrides, glaireuses, sanguinolentes conduisent au diagnostic; il est confirmé par l'action' heureuse du traitement (diète hydrique, lavages de l'intestin, laxatifs). Je laisse de côté pour le moment les accidents méningés qui peuvent compliquer les affections gastro-intestinales et qui rentrent dans un autre groupe de faits (p. 744).
Vhystérie peut donner lieu à des phénomènes qui simulent la méningite tuberculeuse (niéningisme hystérique). Mais la symptomatologie offre des discordances et des bizarreries : intensité dès le début de la céphalalgie, de la photophobie, du délire ; répétition des vomissements; absence de fièvre, de strabisme, de troubles du rythme cardiaque. D'autre part on constate des stigmates hystériques : hémianesthésiesensitivo-^ sensorielle, zones d'anesthésie, sensibilité ovarienne, etc.
Toutefois les enfants atteints de troubles gastro-intestinaux, de vomissements cycliques, de colites hystériques, peuvent être atteints de méningite tuberculeuse, susceptible de se développer sous- le couvert d'accidents attribués à ces affections (Hutinel), J'ai observé, par exemple, une fillette qui eut une crise caractéristique de vomissements cycliques avec acétonurie et qui mourut 3 semaines après avec les symptômes d'une méningite tuberculeuse.
Les tumeurs cérébrales s'accompagnent de céphalalgie, de vertiges, de vomissements, de convulsions, etc., qui, survenant par crises, peuvent faire penser à une méningite tuberr culeuse. Mais leur évolution est lente, apyrétique ou peu fébrile ; elles donnent lieu à des symptômes particuliers dépendant de leur localisation,, «'te. Il ne faut pas oublier cependant qu'à un moment donné les tubercules cérébraux peuvent se compliquer de méningite tuberculeuse.
Quant aux accidents réjlexes provoqués par les vers intestinaux (p. 267), les corps étrangers de l'intestin, la dentition laborieuse, etc., ils ne simulent (jue rarement la méningite tuberculeuse. Il en est de même du tétanos, de la tétanie, des eitcépltalopatliies clironiques ; ces dernières prêtent cependant quelquefois à confusion, quand les phénomènes de contracture s'exagèrent à l'occasion d'une maladie aiguë fébrile.
lu MALADIES DES MENINGES
b) La méningite est -elle tuberculeuse ? — Les méningites aiguës primitives (méningite cérébro-spinale épidémique, méningite à pneumocoques, etc.) n'ont généralement pas de période prodromique ; leur début, au lieu d'être progressif, est brusque et tapageur ; la céphalalgie est d'emblée plus vive ; la rachialgie est fréquente ; les contractures, le signe de Kernig sont précoces et très marqués ; la fièvre est plus élevée et plus continue. En faveur de la méningite cérébrospinale épidémique, intervient la notion d'épidémicité.
Les méningites aiguës secondaires aux maladies générales, aux infections de l'oreille, du nez, de la gorge, à la pneumonie et aux broncho-pneumonies, aux affections gastiontestinales, etc., qui ont en général les mêmes caractères que les méningites primitives, apparaissent dans des conditions étiologiques particulières. Cependant il est des cas où le doute est permis, principalement au cours des affections gastro-intestinales, quand, en même temps que la fièvre, apparaissent, d'une façon progressive, des convulsions, de l'inégalité des pupilles, du strabisme, du ptosis, de la raideur de la nuque, le signe de Kernig, de la distension des fontanelles, etc., symptômes liés à une méningite suppurée ou à une méningite séreuse, qui peut aboutir à l'hydrocéphalie; mais les symptômes de l'affection digestive, le peu de modifications du pouls et de la respiration permettent d'éliminer la méningite tuberculeuse (Hutinel). Il faut se rappeler, toutefois, que la diarrhée est fréquente au début de la méningite et qu'on peut rencontrer, au cours des affections gastrointestinales, des accidents méningés à forme respiratoire, caractérisés presque exclusivement par du strabisme, par des inégalités et des irrégularités du rythme respiratoire, notamment par la respiration de Cheyne-Stokes (p. 142).
La fièvre typhoïde k son début, chez les nourrissons surtout, s'accompagne parfois de phénomènes méningés, qui font penser à une méningite tuberculeuse.
La méningite ourlienne revêt dans certains cas les allures d'une méningite tuberculeuse e( le diagnostic peut être embarrassant, si les oreillons sont méconnus (p. 47).
La syphilis héréditaire peut donner lieu à des accidents méningitiques rappelant plus ou moins la méningite tuberculeuse (Fournier) ; mais les faits en sont rares et s'observent surtout pendant les premières semaines delà vie.
Dans tous les cas, les antécédents tuberculeux héréditaires
MENINGITE TUBERCULEUSE 745
ou personnels, Texistence d'une tuberculose des ganglions trachéo-bronchiques, du poumon, des os, de la peau, etc., aident beaucoup à reconnaître l'affection qui nous occupe.
IL Formes cliniques diverses. — Leur diagnostic est plus complexe et varie pour chacune d'elles.
La méningite tuberculeuse du nourrisson est facilement méconnue ou confondue avec la /orme somnolente de Vazoténiie (p. 572;, avec les réactions méningées à forme somnolente et respiratoire des affections gastro-intestinales (p. 14'2j, avec Vencéphalite léthargique.
La méningite secondaire à une tuberculose pulmonaire en évolution n'est souvent reconnue que par un examen systématique du petit malade.
La méningite à début apoplectiforme est facilement confondue avec une hémorragie cérébrale et surtout méningée ; la méningite en plaques ou partielle avec les tumeurs cérébrales, dont elle a la symptomatologie, etc.
B. Po>cTioN LOMBAiKE. — Il faut toujours pratiquer Ir ponction lombaire, soit pour affirmer l'existence de la méningite, soit pour en préciser la nature. ■
Le liquide céphalo-rachidien, dans les méningites tuberculeuses, est abondant (10 à 30 centimètres cubes) et sous une pression élevée. Il est limpide ou parfois louche, a souvent un reflet jaune verddtre. Par le repos il se forme un petit coagulum fibrineux. Le point cryoscopique se rapproche de 0° ( — 0°,48 à — 0%5o au lieu de — 0o,58 à — 0^75). La teneur en NaCl est diminuée (6 gr. 36 au lieu de 7 gr. 0:2, d'après les chiffres que j'ai constatés avec Roger Voisin). L'albumine est augmentée (plus de 1 p. 1.000 au lieu de 0 gr. 10 à 0 gr. 20 p. 1.000).
L'examen cytologique, pratiqué après centrifugation, suivant la méthode de Widal, montre le plus souvent une formule lymphocytaire pure ou presque pure, plus rarement une polynucléose prédominante, exceptionnellement une polynucléose aussi marquée que dans les méningites non tuberculeuses. L'absence d'éléments cellulaires est exceptionnelle.
L'examen direct du culot de centrifugation décèle le bacille de Koch avec une fréquence qui varie de 38 à 100 p. 100 suivant les auteurs. La culture sur sang gélose est constamment positive (Bezançon et Griffon), de même que l'inoculation au cobaye.
Parfois on trouve des associations m(cro6ie/i,*ies : diplocoques, méningocoques, pneumocoques, etc.
7i6 MALADIES DES MÉNINGES
En résumé, parmi les caractères éiiumérés, il faut retenir pour le diagnostic Texistence d'une lymphocyfose ahondànteei la présence du bacille de Kooh. Mais il peut exister des lymphorcytoses plus ou moins marquées en dehors de la méningite tuberculeuse dans les oreillons, la syphilis, les infections broncho-pulmonaires ou intestinales^ la fièvre typhoïde, à certaines phases des méningites non tabercaleases, dans la maladie de Heine-Médin, etc.; inversement la polynucléose se rencontre parfois dans la méningite tuberculeuse.
Pronostic. — La méningite tuberculeuse a une évolution fatale et rapidement mortelle. La guérisonest excej)tionnelle et dans un certain nombre des cas il s'agissait vraisemblablement de tubercules ; toutefois, dans quelques observations, le bacille de Koch a été trouvé dans le liquide céphalorachidien.
Traitement. — Le traitement est uniquement symptomalique.
On maintient l'enfant couché dans une demi-obscurité On applique sur le ctâne une vessie de glace, efficace surtout contre la céphalalgie, et on met des bottes d'ouate aux pieds. On donne le calomel à doses faibles et répétées; on fait des lavages intestinaux. On prescrit des bains chauds ou tièdes, du bromure de potassium et au besoin du chloral, pour calmer l'excitation.
On alimente l'enfant avec du lait, du bouillon, des décoctions.
La ponction lombaire peut apporter un soulagement, quand le liquide céphalo-rachidien est sous forte pression.
Les tentatives de sérothérapie n'ont pas eu de résultats.
B. — Méningites aiguës noin tuberculeuses.
Depuis Rilliet et Barthez (1843) qui ont différencié les méningites aiLifuës franches de la méningite tuberculeuse, le cadre dos premières s'est singulièrement agrandi. A côté des méningites suppurées qu'ils avaient seules en vue, on a décrit une série de faits qui présentent avec elles de grandes analogies cliniques, mais qui s'en distinguent soit par la curabilité, soit par l'absence do suppuration constatée à l'autopsie. C'est pour cataloguer ces faits, dont la p^thogénie n'était pas élucidée, (pie Bôuchut (1860) proposa le ternje de pseudo-méningite et E Dupré 0894) celui de méningisme. Ces
MENINGITES AIGUËS NON TUBERCULEUSES IVi
dénominations ont été critiquées, car les rechercties modernes, qu'a permis l'étude du liquide céphalo-rachidien retiré par ponction lombaire, ont précisé les relations qui existent entre les divers modes de réactions méningées; à côté des méningites qui suppurent, il en est d'autres qui évoluent sans suppuration, rjui sont des méningites séreuses ou congestives, des méningites atténuées (Quincke, Hutinel).
Les recherches bactériologiques poursuivies parallèlemenl ont établi l'existence de méningites microbiennes et de méningites amicrobiennes. Elles ont prouvé que la plupart desgermes peuvent infecter les méninges et i olé définitivement une variété spéciale, déjà individualisée par la cliniciue, la méningite cérébro-spinale épidémique à méningocoques.
En même temps d'ailleurs s'est précisée cette notion que rintlammation des méninges, la méningite, ne constitue qu'une partie du processus pathologique. De même que dans la méningite tuberculeuse (p. 73()), l'encéphale ou la moelle sont toujours plus ou moins mtéressés; cesoni leurs modifications qui jouent le rôle imi>ortant dans la genèse des manifestationssymplomatiques ; à elle seu]e\ encéphalite pure peut même reproduire le syndrome méningé (lluguenin, Erb, Schultze). Aussi bien, quand on parle de méningite, faut-il entendre, d'une façon plus exaile, méningo-encéphaliie ou méningo-myélite ( Pierre I).
Actuellement on considère les méningites aiguës comme des inflammations non tuberculeuses des méninges molles, pie-mère et feuillet viscéral de Tarachnoide (leptqméningites) et des centres nerveux sous-jacents.
Suivant leur siège, elles peuvent être cérébrales, spinales, ou cérébro-spinales. Suivant la nature des lésions, elles sont suppurées ou non suppurées (méningites séreuses).
La bactériologie distingue 2 groupes : 1" les méningites à méningocoques ; i° les méningites non méningococciques.
1" Méningite cÉhÉBU0-spiNA(.E épidémique a MÉNiNciocoQUEs. -^ L-a. méningite cérébro-spinale épidémique est due à un germe spécifique, le méningocoque ou diplococcus mcningitidis intra-cellularis de Weichselbaum (1886).
Bactériologie. — Le méningocoque, examiné dans le liquide céphalo-rachidien, est un diplococfue en grain de café, ressemblant au gonocoque. Il se décolore par la méttiode de Gram. Il est généralement inclus dans les polynucléaires, mais souvent aussi extra-cellulaire.
Il pousse bien sur gélose-sang et géiose-ascite ; sur gélose ordinaire il se développe si on a soin de capuchonner le tube. Il ne se développe qu'à 37°. Sa vitalité est assez courte.
Il est peu pathogène pour les animaux de laboratoire, la souris exceptée.
L'agglutin-îtion par les sérunis expérimentaux permet de distinguer plusieurs types de méningocoques (NicoUe, Debains et Jouin), i|ui ont été d'abord isolés sous le nom de paraniéningocoquesiDopier) : méningocoque Aou type, méningocoques B, C, D, correspondant aux paraméningocoques a, j3, y, de Dopter.
Divers caractères séparent les méningocoques des pseudoméningocoques et en particulier du micrococcus catarrhalis, très commun dans la bouche, le pharynx et les voies respiratoires supérieures.
Etiologie. — La mégingite à méningocoques est particulièrement fréquente chez les enfants: 90,5 p. dOO des cas s'observent au-dessous de 15 ans (Flatter), 96 p. 100 au-dessous de 1"2 ans (Redmann).
Elle est êpidémique, et se rencontre surtout dans les climats tempérés, en hiver et au printemps. Les épidémies se prolongent pendant plusieurs années avec des rémissions et des recrudescences, puis elles disparaissent pendant de longues périodes.
L'affection peut se transmettre par contagion directe de malade à malade; mais la contagiosité est faible : dans une ville, dans une école, les enfants sont frappés au hasard; le plus souvent on ne trouve pas de relations appi^rentes entre les cas.
On attribue actuellement un rôle important dans la dissémination de la maladie aux sujets sains porteurs de germes.
Le méningocoque se trouve dans le nez et le pharynx. De là il gagne les méninges par la voie lymphatique ou par la voie sanguine. C'est par l'intermédiaire de leurs sécrétions qu'il passe d'un sujet à l'autre.
La constatation du méningocoque dans le sang permet, dans un certain nombre de cas tout au moins, de considérer la méningite cérébro-spinale comme une détermination méningée d'une septicémie à point de départ pharyngé.
La méningite cérébro-spinale est une méningite aiguë primitive.
Symptômes. — La méningite à méningocoques est celle
