MÉNINGITES AIGUËS NON TUBERCULEUSES
qui réalise le mieux le tableau de la méningite aiguë primitive.
Le début est rapide. Il est marqué par des phénomènes généraux déterminés par l'infection : frisions, fièvre, courbature, diarrhée, épistaxis, etc , et par des symptômes nerveux, traduisant l'irritation cérébrale et spinale : céphalée, nausées, vomissements, convulsions, délire, etc.
A la période d'état, au bout de -24 ou 36 heures, les symptômes se précisent.
La douleur nest guère accusée que chez les enfants déjà grands. La céphalalgie, d'abord frontale ou occipitale, se diffuse ensuite. Elle est intense, gravative, lancinante, arrache souvent des gémissements au petit malade, qui porte sans cesse les mains à la tête.
Souvent il y a de la rachialgie, des douleurs, dans les membres inférieurs.
On constate de Yhyperesthésie cutanée et profonde.
Les contractures sont généralisées ou partielles. Elles entraînent la raideur de la nuque, qui ne peut être fléchie, et des membres inférieurs.Dans certains cas, l'enfant, en opistothonos, est raide comme une planche et peut être soulevé tout d'une pièce avec la main placée derrière la nuque.
Le signe de Keringest généralement très marqué : il consiste dans l'impossibilité d'étendre la jambe sur la cuisse, quand celle-ci est préalablement fléchie sur le bassin. On constate également le signe de Brudzinski : la flexion forcée de la tête sur la poitrine provoque la flexion du genou et de la cuisse.
11 y a quelquefois du Irismus.
Les réflexes patellaires sont normaux, augmentés ou diminués.
Les convulsions cloniques marquent assez souvent le début, surtout chez les jeunes enfants; elles peuvent se produire également dans le cours ou à la fin de la maladie. Elles sont généralisées ou partielles; elles peuvent simuler l'épilepsie.
Il n'y a généralement pas de troubles psychiques. Quelquefois il se produit un délire peu profond; il s'agit le plus souvent d'excitation délirante ou d'agitation.
Les yeux sont douloureux à la pression. Il y a de la photophobie. Le strabisme par contracture est rare. Les pupilles sont parfois inégales.
Les vomissements, fréquents au début, cessent générale-
MALADIES DES MENINGES
ment au bout d'un ou deux jours. Ils sont peu copieux, verdàtres et se produisent sans efforts.
La respiration reste généralement régulière.
Le poiils est régulier, instable; sa fréiitence est en rapport avec la température, quoiqu'il y ait souvent dissociation.
La température peut être norniab'. Généralement il y a de
ûates
/loût 1910
Septembre
Jours
Fig. 14-2. — Méningite cérébro-spinale à méningocoques (forDie aiguë); traitée par le sérum de Dopter (fille de S ans).
la fièvre (38°-40o) irrégulière dans sa courbe (fig. 14:2) <|ui n'est pas en rapport avec la gravité de la maladie.
Il y a de ï albuminurie, de Vherpès labial, des épislnxis, des érythèmes polymorphes, morbilliformes, scarlntiniformes, urticariens, parfois du purpura.
A la période terminale, les symplôïnes s'atténuent plus ou moins rapidement dans les cas favorables, s'aggravent et se modifient dans les cas mortels.
IjH fèvre persiste, s'élève ou s'abaisse: \q pouls devient inégal, irrégulier, la respiration parfois irrégulière. Le malade tombe dans la torpeur el le coma; la résolution musculaire remplace quelquefois la contracture.
formes cliniques. — Les aspects cliniques des méningites cérébro-spinales à méningocoques sont très variables. Elles varient dans leur mode de début, leur évolution, leur symptomatoloyie et enfin suivant les dyes.
l** Modes de déout. — Le début peut être brusque ; il est marqué, soit par la douleur, cé|)linlalgie et rachialgie intenses.
MENIXGITRS MOUES \()N TUBERCULEUSES
Toi
soit par des convulsions général son, soit par une attaque apo^ pleftiforme .
Dans d'autre cas, le début plus ou moins rapide est marqué par de la//èi»/-e rappelant la courbe d'une fièvre typhoïde ou à caractère intermittent, accompagnée ou non de piwpava, d'érytijèmes morbilliformes ou scarlatiniformeSj Û'arlltropathies analogues à celles du rhumatisme articulaire aigu, etc.
Dans" tous ces cas les symptômes méningés sont frustes ou n'apparaissent que tardivement, si l'évolution a une certaine durée.
'i'' Evolution. — L'évolution de la forme habituelle est aiguë; elle dure 8 à 15 jours (fig. 14*2). D'autres formes sont caractérisées par une évolution plus rapide ou i)lus longue.
La formé foudroyante a un début coiivulsif ou apoplectifornie. La température est très élevée, l'enfant est dans le coma. La mort survient en quelques heures.
f-; La forme sùraiguê est caractérisée par des phénomènes graves d'infection générale.
La maladie débute brusquement par des fi'issofis et une fièvre plus ou moins élevée.
Les symptômes iierveux, la raideur de la iiuque et le Kernig sont bientôt très marqués.
Tantôt le faciès est pftle, plo nosées, la fièvre est modérée.
isées ou à type Bravais-Jack-
mbé, les extrémités sont cva-
Tantôt la fièvre est vive, le faciès est vultueux, des érythèmes apparaissent, le délire est violent, l'agitation extrême.
Le coma survient rapidement et la mort se produit généralement'en 3 ou 4 jours.
Les formes subaiguës, prolongées ou à rechutes se comportent d'abord comme la forme aiguë. Puis elles évoluent avec des alternatives de rémission et d'aggravation pendant des semaines et même des mois (fîg. 143).
L'enfant maigrit et se cachectise ; des escarres apparaissent. La raideur de la nuque et des membres est généralement très marquée. Il y a de l'obnubilation cérébrale et un état délirant, des tremblements, des troubles sphinctériens. De la cécité, de la surdité apparaissent.
La mort survient par suite des progrès de la cachexie.
Il s'agit en général de méningites cloisonnées et d'épendymoventriculite.
La forme abortive se traduit par de la céphalée, une légère raideur de la nuque, du signe de Kernig, un peu de fièvre, qui durent ^2 ou 3 jours. On a même décrit une forme ambulatoire.
3° Symptomatologie. — La symptomatologie emprunte assez souvent des caractères particuliers soit à la localisation de l'inflammation méningée, soit à la prédominance de certains symptômes.
La ventriculo-épendymite, généralement associée à de la méningite cloisonnée de la base, a une évolution subaiguë. Elle détermine une céphalée violente revenant par accès, de la raideur généralisée, de l'obnubilation cérébrale, de la somnolence, de la torpeur, un demi-coma, de la perte de la vision, de l'œdème de la papille et de la dilatation des veines papillaires causés par la distension ventriculaire.
On a décrit une forme typhoïde, une forme intermittente ou pseudo-paludéenne, des formes pur puriques, érythémateuses, articulaires.
4" Age. — Chez le nourrisson, on observe souvent la forme éclamptique. Assez souvent le début est insidieux, marqué par des vomissements, de la diarrhée, de la fièvre; la raideur de la nuque et des membres est légère, le signe de Kernig est inconstant, la fontanelle est distendue. Enfin la méningite basilaire et la ventriculo-épendymite ne sont pas rares.
Anatomie pathologique. — La méningite cérébro-spinale est une méningite aiguë supparée. La dure-mère crânienne
MÉMXGITES AIGUËS NON TUB^:Hi:ULEVSES 753
est distendue et ses sinus sont gorgés de sang. L'arachnoïde est transparente ou dépolie, poisseuse. Les espaces sousarachnoïdiens sont remplis de pus ou de liquide séro-purulent, qui infiltre la pie-mère. Le pus siège à la convexité des hémisphères {méningite de la convexité), sur laquelle il forme une nappe, ou des îlots, ou des traînées qui suivent les scissures; il est plus ou moins épais, crémeux, Hbrineux, jaunâtre ou verdàtre; il s'étend à la base, mais à un degré beaucoup moindre. La pie-mère adhère d'une façon plus ou moins intime; ses vaisseaux sont dilatés; parfois il y a de petites hémorragies.
La consistance de l'encéphale est diminuée ; on voit sur les coupes un piqueté rougeàtre, parfois des foyers de ramollissement.
Les ventricules sont distendus par un liquide purulent (pyocéphalie) ou séro-purulent. Les plexus choroïdes sont congestionnés et souvent recouveits de pus.
On retrouve du pus dans le canal rachidieu ; il s'accumule dans les espaces sous-arachnoïdiensau niveau du renflement lombaire, surtout à la partie postérieure.
Au microscope, les vaisseaux de la pie-mère sont dilatés; les gaines périvasculaires et le tissu conjonctif sont remplis de polynucléaires.
Quand l'évolution a été foudroyante ou suraiguë, on trouve à l'autopsie une méningite aiguë non suppurée. L'arachnoïde est dépolie. Les espaces sous-arachnoïdiens sont infiltrés par un liquide clair ou légèrement louche. La pie-mère est congestionnée et œdématiée. Le cerveau apparaît à travers une masse tremblotante.
Parfois on voit quelques traînées purulentes, qui marquent la transition avec les méningites suppurées.
Le liquitle ventriculaire est souvent augmenté de volume.
Complications. — On peut voir apparaître des complications dues aux localisations extra-méningées du méningocoque : arthrites séreuses ou suppurées, péricardites, broncJiopneumonies, irido-clioroïdites, etc.
Quelquefois on observe une hémiplégie accompagnée d aphasie, quand elle atteint le côté droit. Elle apparaît généralement le 3^ ou ¥ jour, est totale, incomplète, flasque au début; elle persiste, tout en s'améliorant, et devient spasmodique; l'aphasie disparaît. Elle paraît due à des foyers d'encéphalite corticale ou à des thromboses (Richardière et Merle).
NoBÉcOLRT. — Précis de médecine des enfants. 48
lU MALADIES DES MÉNINGES
On a signalé encore des paralysies à type de poliomyélite ou polynévrite : il s'agit sans doute de formes méningitiques de la maladie de Heine-Medin.
Enfin les séquelles sont assez communes : perte de la vision conséquence d'une névrite optique, surdité entraînant avant 8 ou 9 ans la surdi-mutité, troubles cérébraux, idiotie, débilité intellectuelle, démence, etc.
Diagnostic. — Le diagnostic comprend les mêmes étapes que celui de la méningite tuberculeuse.
1° Y a-t-il méningite? — La raideur de la nuque et des membres, le signe de Kernig, survenant d'emblée ou à la suite de phénomènes infectieux permettent de reconnaître une inflammation méningée.
La confusion n'est guère possible qu'avec ï hémorragie méningée (p. 766). Toutefois une infection aiguë survenant chez un enfant atteint de diplégie spasmodique peut être cause d'erreur. Le rhumatisme cervico-sciatiqae, que j'ai observé chez les soldats, n'a pas été décrit chez Tenfant.
Les formes diverses, dans lesquelles les symptômes nerveux sont nuls ou peu marqués, peuvent être confondues avec des maladies infectieuses, telles que la pneumonie, la fièvre typhoïde, le paludisme, la rougeole, la scarlatine, le purpura, etc.
Chez le nourrisson, les troubles digestifs peuvent faire penser à une affection gastro-intestinale avec réaction méningée (p. 156).
2° Quelle est la cause de la méningite? — Les symptômes diffèrent de ceux de la méningite tuberculeuse ; la confusion est possible dans lés formes subaiguës.
Les autres méningites aiguës sont en général des méningites secondaires ; en (iehois de la méningite cérébro-spinale, les méningites aiguës primitives sont rares; la confusion avec la forme méningitique de la poliomyélite aiguë doit être évitée.
3'' Le diagnotic bactériologique comporte la constatation du méningocoque et la détermination de la variété A, B ou C ; le méningocoque D est exceptionnel.
11 faut faire la ponction lombaire, qui permet de préciser le diagnostic, de reconnaître des méningites méningococciques là où la clinique conduirait à leur élimination.
Elle retire un liquide trouble, séro-purulent ou purulent, à formule polynucléaire, contenant des méningocoques (p. 747);
MÉNINGITES AIGUÈS NON TUBERCULEUSES 7o5
assez souvent il y a des lymphocytes en assez grande quantité ; parfois, dans les cas un peu anciens, ceux-ci prédominent. Les méningocoques sont souvent rares, difficiles à trouver, et même peuvent faire défaut.
Il y a des cas, où la ponction pratiquée tardivement, une quinzaine de jours après le début, retire un liquide clair ou légèrement opalescent, ne contenant pas de leucocytes ou en contenant en nombre variable (20 à 93 p. 100 de mononucléaires) m^is pouvant renfermer du méningocoque (Netter et Debré).
L'ensemencement doit toujours être pratiqué. Il faut rechercher, à l'aide de l'agglutination du germe isolé par les sérums spécifiques, la variété de méningocoque (A, B, C, D) en cause.
Prophylaxie. — L'enfant est isolé. On désinfecte les objets souillés par les sécrétions nasales " et pharyngées, ainsi que les locaux. La déclaration et la désinfection sont obligatoires.
Pour détruire le germe dans le ne: et le pharynx, on prescrit (Vincent et Bellot) des gargarismes à Teau oxygénée, des badigeonnages des amygdales avec la glycérine iodée (1 p. 50k des inhalations, répétées 4 ou 5 fois par jour pendant 3 minutes, de vapeur d'eau additionnée par verre d'une cuiller à café du mélange suivant :
Iode 6 grammes.
Gaïacol 2 —
Acide thymique 0 gr. 25
Alcool à 60° 200 grammes.
TraitemeiSt. — La base du traitement est, depuis 1906, V injection intra-rachidienne de sérum antîméningococcique, dont la préparation a été réglée par Flexner, Wassermann et Kolle, Dopter, etc. Dans les formes septicémiques on peut y associer Vinjection sous-cutanée ou intra-veineuse. L'injection intra-ventriculaire a parfois ses indications.
On injecte d'abord du sérum polyvalent, puis, après détermination de la variété de méningocoque, du sérum correspondant A, B ou C.
Il est nécessaire d'employer des doses fortes et répétées, de même que pour la sérothérapie antidiphtérique, et de commencer le traitement aussitôt que possible.
On injecte 15 à 30 cmc suivant l'âge, au besoin matin et
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soir, et on continue les injections tous les jours, même dans les formes peu intenses, pendant trois jours. Puis on les cesse ou on les continue suivant les indications fournies par l'évolution clinique (tig. 442; et l'état du liquide céphalo-rachidien. On a été jusqu'à 600 cmc. et 800 cmc.
L'efficacité da séram est démontrée par la moindre durée de la maladie et la moindre fréquence des complications ultérieures, de même que par les statistiques. La mortalité est tombée de 50 à 70 p. 100 avant la sérothérapie à 20, à 15 et même 10 p. 100. Elle varie d'ailleurs suivant lâge; elle est encore de 50 p. 100 chez le nourrisson.
La sérothérapie peut provoquer des accidents sériques qui apparaissent en général du 7® au 19^ jour : éruptions, fièvre, douleurs, augmentation de la raideur et de l'agitation, réapparition de la polynucléose et du méningocoque dans le liquide céphalo-rachidien. L'action préventive du chlorure de calcium est peu appréciable.
Après un iatervalle de 8 à 12 jours, une nouvelle injection peut provoquer des accidents nerveux immédiats, convulsions, coma, troubles respiratoires, parfois mortels, dus à ranaphylaxie(Hutinel). On les voit apparaître également à une première injection chez les enfants soumis autrefois à la sérothérapie. On les évite en poussant l'injection très lentement et en injectant 5 cmc. sous la peau 3 ou 4 heures avant (Besredka). 11 ne faut pas en avoir une crainte exagérée.
Depuis la pratique de la sérothérapie, les autres méthodes de traitement (p. 764) n'ont qu'un rôle accessoire. Il ne faut pas les négliger ; en particulier les bains chauds, qui constituaient autrefois avec la ponction lombaire uli traitement efficace, ont une action sédative manifeste.
Le sérum diminue, mais n'empêche pas les séquelles : surdi-mutité, cécité, troubles psychiques, hydrocéphalie, etc. (R. Voisin et Paisseau, Netter, ïriboulet, etc.).
2° Méningites aiguës non mkningocogciques. — Les méningites aiguës non tuberculeuses dues à d'autres germes que les méningocoques sont fréquentes dans l'enfance. Cependant, d'après une opinion assez généralement répandue, elles seraient plus rares que chez l'adulte ; cette opinion^ peut-être exacte si on n'envisage que les méningites suppurées, ne l'est pas dans la conception plus large adoptée ici. (p. 746).
MÉNINGITES AIGUËS NON TUBERCULEUSES 7o7
On les observe surtout au-dessous de 5 ans. Avant un an, elles sont plus communes que la méningite tubeiculeuse ; après l an, il n'est pas exact de dire, avec Guersant, qu'elles sont six fois plus rares que cette dernière.
Étiologie. — Les méningites aiguës peuvent être primitives ou secondaires.
l" Méningites aiguës primitives. — Elles apparaissent d'emblée chez un sujet sain; souvent, d'ailleurs, elles ne sont primitives qu'en apparence, et, en réalité, il existe une autre localisation morbide rt^stée inaperçue.
2'' Méningites aiguës secondaires. — Elles surviennent au cours daffections plus ou moins nettement caractérisées.
n} Fractures de la voûte ou de la base du crâne, faisant communiquer les méninges soit avec Tf^térieur, soit avec les cavités de la face ; fractures du rachis.
5) Affections du voisinage portant sur les téguments et le squelette du crâne et de la face, sur le rachis : érysipèle, furoncle, anthrax, abcès; — ostéomyélite, tuberculose (mal de Pott) ; — otite moyenne avec ou sans mastoïdite ; — conjonctivite, phlegmon de l'orbite; — rhinites et sinusites fiontales, ethmoïdales, sphénoïdales ; infections des amygdales palatines et pharyngées.
Le rôle le plus importait appartient aux oiîtes, si fréquentes chez l'enfant. La méningite complique les otites aiguès et les otites chroniques. Parfois l'infection se propage de proche en proche par Vi»«termédiaire de la dure-mère. Le plus souvent, elle gagne directement la méninge molle par les gaines lymphatiques qui entourent les vaisseaux et les nerfs.
Le rôle des infections nasales et pharyngées s'explique par rimportance des lymphatiques de ces cavités chez l'enfan*^ (Cunéo et Marc André).
c) Maladies des différents appareils et organes, maladies générales. — Au premier rang, se placent les infections aiguës de l'appareil respiratoire, principalement les broncho-pneumonies, chez les enfants de moins de 5 ans, la pneumonie chez les enfants plus grands, les pleurésies purulentes, le plus souvent consécutives à ces dernières dans l'enfance.
Avec une fréquence au moins aussi grande interviennent chez les nourrissons les affections gastro-intestinales.
Beaucoup plus rarement entrent en cause les endocardites malignes, d'ailleurs elles-mêmes exceptionnelles, les péricar^
758 MALADIES DES MENINGES
dites purulentes, celles-ci généralement secondaires aux affections précédentes, les infections tiépntiques et biliaires, les infections urinaires, les ostéomyélites et les arthrites, les affections cutanées.
Les méningites aiguës peuvent enfin compliquer les oreillons, la fièvre typhoïde, la rougeole, la scarlatine, la variole, les érythèmes infectieux, etc., soit directement, soit par Fintermédiaire d'une complication respiratoire ou intestinale.
L'élément méningé est souvent important dans la maladie de Heine-Médin.
Quant à la méningite syphilitique aiguë dont on a observé un certain nombre de cas à la période secondaire chez l'adulte, elle est rare chez les enfants hérédo-syphilitiques et ne se rencontre guère que pendant les premières semaines de la vie. Dans ces divers états pathologiques, Vinfection des méninges se réalise par la voie sanguine, au cours des poussées septicémiques. Parfois l'intermédiaire est une otite moyenne.
Symptômes. Formes cliniques. — Les symptômes sont d'une façon générale les mêmes que ceux de la méningite cérébro-spinale épidémique (p. 748;.
Les /ormes cliniques sont en rapport avec Vdge du malade (méningite des nourrissons), Vétat antérieur du sujet (méningites secondaires), la localisation prédominante des lésions, l'existence ou l'absence de suppuration, Igs germes en cause.
Méningites des nourrissons. — Le début est marqué par de la fièvre et des convulsions {forme convulsive de Rilliet et Barthez). Puis l'enfant tombe dans Tassoupissement. 11 a du trismus, du mâchonnement, de la raideur de la nuque et des membres, du strabisme et du myosis ; le pouls et la respirationt sont accélérés; souvent il n'y a ni constipation ni vomisseitients. Finalement les paralysies et le coma apparaissent et reniant meurt en quelques jours dans le collapsus ou dans une crise convulsive.
Méningites de la convexité, méningites de la base, méningites ventriculaires, méningites cérébro-spinales. — Les méningites de la convexité correspondent à la description typique (p. 748j.
Les méningites de la base s'accompagnent de phénomènes bulbaires et basilaires : paralysies des nerfs crâniens, troubles très marqués. du pouls et de la respiration.
Les méningo-épendymites consistent dans l'association à la méningite d'un syndrome d'hydrocéphalie aiguë (p. 752).
