MÉNINGITES AIGUËS NON TUBERCULEUSES

Dans les méningites cérébro-spinales, aux symptômes des méningites cérébrales, s'ajoutent la rachialgie, les douleurs dans les membres inférieurs spontanées ou provoquées par la recherche du signe de Kernig, etc.

Méningites suppurées et méningites non suppurées. — La description des méningites aiguës, qui est laite plus haut, s'applique surtout aux méningites suppurées.

Quant aux méningites séreuses ou congestives, elles sont presque toujours secondaires; à ce titre, leurs symptômes généraux se confondent plus ou moins avec ceux des maladies qu'elles compliquent. Elles ne diffèrent des méningites suppurées par aucun symptôme propre. « On peut dire que, dans les méningites séreuses, le début est moins brusque et moins bruyant, la fièvre moins vive, le délire moins aigu et moins violent, les rémissions plus fréquentes et plus longues, la constipation plus rare et moins tenace, enfin que tous les symptômes ont des allures moins franches et moins menaçantes que dans la méningite suppurée; mais cette distinction est purement théorique. » (Hutinel.) Cependant la stase papillaire, qui est exceptionnelle dans les méningites suppurées, est assez constante dans ;les méningites séreuses (Ouincke), bien qu'il ne faille pas exagérer l'importance de ce signe (Hutinel).

Dans certains cas,. en particulier au cours des affections gastro-intestinales, les méningites séreuses rappellent plus ou moins la méningite tuberculeuse (p. 14^2).

Méningites secondaires. — Quand la méningite apparaît au cours d'une affection fébrile, pneumonie, broncho-pneumonie, affection intestinale, par exemple, le début est souvent masqué par les symptômes de la maladie première; il est marqué par de l'agitation, des convulsions, des contractures (raideur de la nuque et du tronc, des membres inférieurs ; signe de Kernig), du strabisme, des vomissements, etc. La Jièvre est en rapport avec la maladie première ; les troubles du rythme circulatoire et du rythme respiratoire sont en général peu marqués ; les paralysies manquent le plus souvent; les divers troubles oculo-pupillaires sont assez communs.

Vévolution est variable. Tantôt l'affection rétrocède rapidement, tantôt elle aboutit à la mort. La marche et la terminaison sont en rapport avec la nature suppurée ou non de la méningite.

MALADIES DES MENINGES

Il y a des /ormes latentes, qui sont découvertes seulement à l'autopsie.

Variétés bactériologiques, — Les méningites doivent aux germes qui les causent non pas des symptômes spéciaux, mais une évolution un peu particulière.

La méningite à pneumocoques, quand elle survient au cours des pneumonies (p. 399), ou des broncho-pneumonies (p. 376), est latente de la moitié des cas environ. Dans les autres cas et âsins, les formes primitives, elle est caractérisée par une élévation brusque de la température (fig* 4 44), des convulsions,

Dates

Jours

Janvier 1910

ki-i

Fig. 144. — Broncho-pneumonie, puis méningite suppurée à pneumocoques. Début par des convulsions. Mort en 4 jours. — Fille de 22 mois.

un délire bruyant, de la raideur des muscles de la nuque, des régions dorsale et dorso-lombaire, des membres inférieurs, le signe de Kernig. Puis la mort survient dans le coma.

J'étudie dans d'autres chapitres les méningites à bacilles d'Éberth, à bacilles de Pfeiffer, à colibacilles (p. 142), à streptocoques, les méningites ourliennes (p. 47).

Diagnostic. — Le diagnostic prête aux mêmes considérations que celui de la méningite cérébro-spinale épidémique.

Le diagnostic étiologique, qui comprend celui du microbe en cause, facile dans les méningites secondaires, est pour ainsi dire impossible cliniquement dans les méningites pri-

MENIXGITES AIGUËS NON TUBERCULEUSES 761

mitives. Seuls la notion d'épidémicité et les caractères un peu spéciaux de la méningite cérébro-spinale à méningocoqiies permettent de reconnaître l'existence de cette dernière.

L'état anatomique des méninges peut être soupçonné à l'examen clinique, mais jamais affii'mé. Nous avions vu les éléments de probabilité à ce sujet (p. 754).

Le diagnostic clinique doit toujours être complété par V examen du liquide céphalo-rachidien retiré par la ponction lombaire.

Ponction lombaire. — Elle retire soit un liquide louche ou purulent, soit un liquide clair.

!•' Méningites suppurées. — Tantôt le pus est épais, verdâtre ou jaunâtre, (îbrineux et coule difficilement; tantôt le liquide est séro-purulent ou louche, s'écoule facilement, en jet et laisse se former par le repos un dépôt plus ou moins abondant. A l'examen cytologique, le dépôt est constitué uniquement ou d'une façon prédominante par des polynucléaires. Cependant, quand il s'agit de méningites à évolution subaiguë, on voit, dans les liquides retirés par des ponctions répétées, augmenter le nombre des lymphocytes, qui parfois deviennent prédominants.

L'examen direct du pus après coloration, les cultures elles inoculations permettent de déceler Vespèce microbienne en cause: méningocoque, pneumocoque, streptocoque, staphylocoque, colibacille, etc.

^° Méningites non suppurées. — Le liquide céphalo-rachidien a ïapparence normale. Mais son point cryoscopique est plus proche de 0° que normalement, sa teneur en NaCl est souvent diminuée, comme je l'ai constaté avec R. Voisin dans les réactions méningées des broncho-pneumonies, et la quantité d'a/- 6ami/(e augmentée. Parfois on observe la formation d'un petit réticalam Jibrineax. Enfin, après centrifugation, tantôt il n'y a pas d'éléments cellulaires, tantôt il y a, en plus ou moins grand nombre, soit des lymphocytes, soit des polynucléaires, soit des deux. L'étude bactériologique est négative ou positive : dans ce cas on trouve des pneumocoques, des streptocoques, des staphylocoques, des colibacilles, etc.

J'ai suffisamment insisté sur ces faits à propos des affections gastro-intestinales des nourrissons (p. 142), des broncho-pneumonies (p. 376) et de la pneumonie lobaire (p. 400).

Le liquide retiré par la ponction lombaire correspond gé-

762 MALADIES DES MENINGES

néralement à l'état anatomique des méninges crâniennes ; il y a des cas cependant où, avec un liquide clair, il existe du pus dans ces dernières.

Anatomie pathologique. — A. Étude macroscopique. — 1. Méningites aiguës suppurées. — D'une façon générale, les lésions sont les mêmes que dans les méningites cérébro-spinales épidémiques ; mais leur aspect varie dans une certaine mesure, suivant les microbes en cause.

Parfois il y a association avec une thrombo-phlébite des sinus de la dure-mère (Nobécourt, Vitryet R. Voisin).

II. Méningites aiguës non suppurées. — L'arachnoïde est dépolie. Les espaces sous-arachnoïdiens sont infiltrés par un liquide clair ou légèrement louche, analogue à celui retiré par la ponction lombaire. La pie-mère est congestionnée et œdématiée. Le cerveau apparaît à travers une masse tremblotante.

Parfois on trouve dans certains points des traînées purulentes, qui marquent la transition avec les méningites suppurées.

Le liquide ventriculaire est souvent augmenté de volume.

B. Étude microscopique. — I. Méningites suppurées. — Les vaisseaux de la pie-mère sont dilatés; les gaines périvasculaires et le tissu conjonctif sont remplis de polynucléaires.

II. Méningites aiguës non suppurées. — Tantôt il y a simplement dilatation des vaisseaux de la pie-mère {méningite séreuse vraie), tantôt il y a de plus infiltration des gaines périvasculaires et du treillis méningé par des polynucléaires [stade séreux des méningites aiguës, Laignel-Lavastine et Roger Voisin).

Au niveau de Técorce cérébrale, on observe dans les méningites suppurées et non suppurées, à un degré variable, de la dilatation vasculaire, de l'infiltration leucocytique périvasculaire, des altérations de cellules pyramidales, de l'infiltration leucocytique de la névroglie et des figures de neuronophagie (Schultze, Pierret, P. Thomas, Laignel-Lavastine et Roger Voisin;. Ces lésions caractérisent l'existence de la méningoencéphalite.

Au niveau de la moelle épinière, il peut y avoir un certain degré de myélite périphérique.

Formes bactériologiques, — Dans les méningites à pneumocoques, le pus est généralement épais, crémeux, verdâtre, très fibrineux.

MÉNIXGITES AIGUËS NON TUBERCULEUSES 763

Dans les méningites à streptocoques, l'exsudat est séro-puruleiit, jaunâtre, grumeleux, mal lié.

Dans toutes les variétés d'ailleurs il peut s'agir de méningite non suppurée ; il existe des méningites séreuses k pneumocoques, à streptocoques, à méningocoques, à colibacilles, etc.

Pathogénie. — Dans les méningites aiguës non tuberculeuses, l'examen bactériologique peut déceler ou non la présence de microbes au niveau des méninges.

i° Quand il y a des microbes, la pathogénie est aisée à comprendre. La méningite est due à leur action directe ; suivant leur virulence, leur nombre et Tétat préalable de la méninge, ils réalisent des méningites suppurées <>u non suppurées, sans qu'il y ait de ligne de démarcation bien tranchée entre les unes et les autres.

Ces microbes peuvent envahir la méninge par effraction (traumatisme crânien), par propagation d'une infection de voisinage (phlébit<' des sinus, transport des germes par les leucocytes, propagation par les gaines des nerfs, etc.), par la voie sanguine artérielle, au cas d'infection première éloignée.

2« Quand il n'y a pas de 'germes, deux hypothèses sont à envisager.

a) Les germes ont existé au niveau des méninges et ont disparu ou sont trop peu nombreux pour être mis en évidence. La présence de polynucléaires altérés dans le liquide céphalorachidien limpide des méningites atténuées est en faveur de cette hypothèse (Nobéconrt et R. Voisin). La disparition est nettement démontrée, pour le méningocoque par exemple. Le liquide céphalo-rachidien est d'ailleurs un mauvais milieu de culture iConcetti, Sirard, R. V^oisin).

b) Les grermes nont pas pénétré dans les méninges ; ils sont restés localisés dans un organe éloigné et les ont impressionnées par leurs toxines. C'est surtout à propos des méningites séreuses que le problème se pose ; il est probable qu'à côté des méningites bactériennes il existe en pareil cas des méningites amicrobiennes, toxiniques.

Pronostic. — Le pronostic dépend de la forme anatomique et de l'agent causal. Les méningites suppurées sont plus graves que les autres, bien qu'elles soient curables ; mais la curabilité est surtout le propre des méningites séreuses.

La méningite à pneumocoques est mortelle dans 75 p. 100 des cas (Concetti).

La méningite à streptocoques est presque toujours mortelle.

764 MALADIES DES MENINGES

La méningite à colibacilles est curable, non seulement dans les formes séreuses (4 cas, 2 guérisons, Concetti), mais aussi dans la forme suppurée (Nobécourt et Du Pasquier); cette dernière est cependant redoutable (p. i 42).

La guérison de la méningite aiguë est complète ou laisse des séquelles : perte de la vue, conséquence de la névrite optique, surdité d'origine nerveuse et surdi-mutilé (avant 8 ou 9 ans), hémiplégie et paralysies diverses flasques ouspasmodiques, troubles cérébraux (idiotie, débilité intellectuelle, démence, épilepsie), hydrocéphalie, etc.

Traitement. — L'enfant est maintenu au lit, dans une demi-obscurité, avec des bottes d'ouate et une vessie de glace sur la tète. Il est alimenté dans la mesure du possible.

On prescrit desp^/'î/a^i/^, telsque le calomel à doses faibles répétées quotidiennement, et des lavages d'intestin; — des émissions sanguines (sdLngsuesÛRns les régions mastoïdiennes); — des médicaments cabnants, bromures, opium, chloral, contre l'agitation et la douleur.

A ces procédés, on joint les bains chauds ou tièdes et la ponction lombaire. '

Les bains chauds à 88''-40'' (Aufrecht), pendant 8 à 10 minutes toutes les trois, quatre ou cinq heures, ont souvent un effet remarquable.

La ponction lombaire, répétée plus ou moins fréquemment, a une action curative en enlevant une certaine quantité de germes et soulage l'enfant en diminuant la tension intracranienne.

On fait enfin le traitement de Vajfection causale.

IL — Hémorragies méningées.

Les hémorragies méningées sont assez communes dans l'enfance, surtout dans les premiers joure et dans la première année ; elles le sont beaucoup plus que les hémorragies cérébrales.

Étiologie. — Chez les nouveau-nés, la fréquence des hémorragies méningées s'explique par l'intervention des causes dites obstétricales. V accouchement anormal, surtout l'accouchement prolongé, conséquence d'un rétrécissement du bassin, d'une présentation du siège, d'une première grossesse, en est la cause habituelle; il agit surtout par Tinter-

HEMORRAGIES MEMXGEES 76o

médiaire de l'asphyxie qu'il détermine et de la gêne consécutive à la circulation veineuse (Hulineli. Pendant la vie intra-utérine, les maladies maternelles [cojigestion pulmonaire, albuminurie, éclampsie, etc. ('Charrin etLéri)], et après l'accouchement les septicémies (Lequeuxi les causent également.

Chez les enfants plus âgés, l'hémorragie méningée est plus rare. Elle peut êtrr consécutive à un traumatisme crânien ou à une inflammation des os du crâne, notamment du rocher, qui cause de la pachyméningite externe; elle peut être provoquée par des quintes de coqueluche, des convulsions, des attaques d'épilepsie (réserve à faire des cas où ces symptômes sont non la cause, mais la conséquence de l'hémorragie), par des affections des méninges (méningite hémorragique fibrineuse), de Vencéphale (encéphalite, atrophie, tumeurs cérébrales), par la phlébite des sinus de la dure-mère (Tonnelé, Hutinei), par des maladies à tendance hémorragique (fièvre typhoïde, variole, scarlatine, tuberculose, hérédo-syphilis, hémophilie, purpura, etc).

Anatomie pathologique. — L'hémorragie méningée peut être cérébrale ou cérébro-spinale, se l'aire dans la dure-mère ou la pie-mère, être enkystée ou libre ; souvent elle intéresse plusieui^ espaces {hémorragies mixtes d'Archambault).

A. Hémorragies dure-mériennes. Hématomes de la duremère. Pachyméningite hémorragique. — L'hémorragie duremérienne est, chez l'enfant, surtout au-dessous d'un an, plus fréquente qu'on ne l'admet communément (Dœhle, Herter, etc.)» Quelquefois d'origine traumatique, elle est le plus souvent consécutive à une injlammation {pachyméningite externe Qi pachyméningite interne). Elle peut se faire en dehors de la dure-mère {liémorragie épidurale) ou dans rarachnoïde (hémorragie sons-dure-mérienne). Elle est généralement localisée, siège le plus habituellement à la convexité et, chez le nouveau-né, souvent à la base. L'aspect et l'évolution des lésions sont les mêmes que chez l'adulte.

B. Hémorragies pie-mériennes. — Ce sont le plus souvent des hémorragies non enkystées, en nappe. Le sang s'épanche en général sous l'arachnoïde (hémorragie sous-arachnoidienne ) ou dans l'arachnoïde ; lépanchement dans l'espace sous-piemérien, plus rare à la convexité, est fréquent dans les parties postérieures chez le nouveau-né, ou à la base. L'hémorragie est due à la rupture d'un vaisseau pie-mérien, d'un sinus veineux, plus rarement dune artère de l'encéphale.

766 MALADIES DES MENINGES

Souvent, l'hémorragie comprime et même détruit là substance cérébrale {hémorragie méningo-corticale de Froin). Il en résulte des atrophies, causes d'affections chioniques du système nerveux.

Symptômes. Formes cliniques. — A. L'hématome de la DURE-MÈRE n'a guèic d'histoire clinique chez l'enfant.

B. Les HÉMORRAGIES PIE-MÉRIENNES NON ENKYSTÉES OUt UUC

symptomatologie plus nette, qui est variable suivant l'âge.

Quand eJJes surviennent pendant l'accouchement, les symptômes et l'évolution dépendent de Tabondance de l'hémorragie.

Au cas d'hémorragie abondante, l'enfant est mort-né ou naît en état de mort apparente. Il est dans le cotna ; il présente des signes de cyanose ou dCasphyxie blanche, deVhypothermie ; les fontanelles sont bombées, le pouls et la lespiration sonl imperceptibles, les quatre membres sont paralysés. La mort survient au bout de quelques heures.

Quand l'héoiorragie est peu abondante et se fait lentement, il y a de la stupeur, une respiration irrégulière et faible, du pouls lent ; au bout de quelques jours apparaissent de la cyanose, des convulsions, qui alternent avec la somnolence, des vomissements, de la contracture deja nuque et des membres ou des paralysies, de la fièvre, et ces symptômes persistent jusqu'à la mort.

Dans certains cas (formes latentes), l'hémorragie passe inaperçue et plus tard apparaissent une hémiplégie ou une paraplégie spasmodiques avec exagération des réflexes (syndromes de Little), de l'épilepsie jacksonicnne, de l'idiotie.

Chez le nourrisson et chez Ventant plus âgé, le début se fait tantôt par apoplexie brusque ou progressive (dans ce dernier cas il y a une céphalée plus ou moins vive), tantôt par de la céphalée, des éblouissements, des vertiges. Puis apparaissent des convulsions épileptiformes, à type jacksonien, des contractures, le signe de Kernig, surtout quand l'affection n'est pas rapidement mortelle, des paralysies généralement à type hémiplégique ou paraplégique. A ces signes, s'ajoutent d'autres symptômes d'irritation méningée : exagération des réflexes rotuliens, signe de Kernig, ^ signe de Babinski, vomissements; troubles du rythme respiratoire et cardiaque, etc. En général il y a de la fièvre.

L'évolution est variable. Tantôt la mort survient dans le coma rapidement ou en quelques jours, tantôt Yétal

HÉMORRAGIES MÉNINGÉES 767

s'améliore et l'affection évolue vers la guérison. 11 existe des formes curables analogues à celles observées chez l'adulte. Suivant les symptômes et l'évolution, on décrit plusieurs formes cliniques :

1° Forme comateuse, rapidement mortelle ; 2° Formes méningitiques, simulant une méningite ; 3° Formes frustes.

Diagnostic. — Le diagnostic est à faire, suivant le cas, avec les tumeurs cérébrales, les méningites tuberculeuses et non tuberculeuses, la thrombose des sinus de la dure-mère, Vépilepsie vraie, rarement avec Vhémorragie cérébrale, à cause du peu de fréquence de celle-ci chez l'enfant.

Il est d'ailleurs facilité par la ponction lombaire, que l'on peut pratiquer à tout âge, même chez le nouveau-né. Le liquide est sanglant, a le même aspect dans plusieurs tubes recueillis successivement; il ne coagule pas et s'éclaircit par le repos ou par la centrifugation : il .devient alors clair ou reste teinté en jaune : il y a des cas où le liquide coule seulement teinté en jaune. Quand la coagulation se produit, elle indique un processus inflammatoire associé ( Froin) ; il en est ainsi dans la méningite hémorragique subaiguë des nouveau-nés (Marfan, Âvir'agnet, Detot).

Au début, le microscope montre uniquement des globules rouges; plus tard, à mesure que le sang se résorbe, apparaissent des macropliages, des lymphocytes, des polynucléaires.

Dans l'hématome de la dure-mère le liquide n'est pas sanglant.

Pronostic. — Les hémorragies méningées sont généralement mortelles chez le nouveau-né et chez l'enfant. Cependant l'enfant peut guérir et les formes curables sont plus fréquentes qu'on ne le croyait avant l'usage de la ponction lombaire.

La guérison est complète ou incomplète, laissant des séquelles : idiotie, syndrome de Little, hémiplégie, épilepsie, etc.

Traitement. — Le traitement est le suivant : immobilité, enveloppements ouatés, inhalations d'éther et bromure depotassium contre les convulsions, injections d'adrénaline.

Ldi ponction lombaire répélée semble avoir une bonne influence, comme le montrent les faits observés chez le nouveau-né (Devraigne) et chez les enfants plus âgés.