Rhinites
Les rhinites de l'enfance sont aiguës ou chroniques, idiopa- Ihiques ou sympiomatiques, catarrhales, purulentes on membraneuses. Ces caractères permetteiît d« décrire un certain nombre de formes cliniques, mais ils rte d« pensent pas d'affections distinctes. Quelle que soit la cause qui intei-vienne, la rhinite est toujours, saut quelques exceptions, le lésiiltat d'une infection; quels que soient les aspects des sécrétions nasales, les symptômes qui y sont associés relèvent t-oujours des mêmes facteurs, Vobstruction nasale, YinfecHon et les réflexes d'origine nasale.
Étlologie. — Les rhinites sont fréquentes chez les enfants et notamment chfz les nouveau-nés. Elles sont cdguës ou chroniques.
A) Rhinites aiguës. — On distingue :
1" Des rhinites idiopathiques, dues à l'action du froid (coryza idiopathique a frigore), à la contagion (le coryza se transmet facilement d'une nourrice à son nourrisson^ à rinhalation d« poussières irritantes, d'eau savonneuse pendant le bain, etc. Aux rhinites a frigore, occasionnées par un courant d'-air, par l'humidité des pieds, etc., sont prédisposée les enfants à tempérament arthritique ou lymphatique, les porteurs de végétations adénoïdes-, dhypertrophie des cornets, de déviations de la cloison, etc. Ces rhinites sont fréquentes chez les nouveau-nés, qui se refroidissent facilement, surtout quand ils
sont faibles et débiles; il est utile, pour les prévenir, de les couvrir chaudement et de leur mettre un bonnet.
2" Des rhinites symptamatiques dues :
a). A des corps éiraïujers des fosses nasales, à des iuioj-icaiions (iode^ iodures, bromures).
6) A des- maladies générales uifecLieuses : rougeole, grippe, coqueluche, etc. Parmi elles, les unes résultent de l'agent de la maladie elle-même (rhinite du début de la grippe, de la rougeole), les autres, généralement tardives, d'infeclions secondaires.
c) A Vinfedion diphtérique consécutive à une angine ou, primitive; ce second cas est le plus fréquent chez le nourrisson.
d) A Yinfection blennorragiqiie contractée pendant l'accouchement, chez le nouveau-né.
e) Enfin à Vhèrédosyphilis. Cette rhinite syphilitique est tantôt précoce et apparaît pendant les i*^ et 3^ semaines, parfois seulement dans le ^2- ou le 3« mois,, tantôt tardive et se manifeste vers 8 ou 10 ans, surtout au voisinage de la puberté. Par sa persistaiice, elle se rattache plutôt airx rhinites chroniques.
B) Rhmites chroniques. — Les formes banales {rhinilês simples et rhinites hypertrophiques) sont la conséquence de rhinites aiguës répétées ou sont chroniques d'emblée. Souvent elles sont conditionnées soit par le tempérament lymphatique, soit par Texistence de végétations adénoïdes ou de vices de conformation des fosses nasales. Une place importante est à faire aux rhinites hérédo-syphilitiqaes. et à la rhinite atropliiqae fétide ou ozène. Par contre, la tuberculose nasale est exceptionnelle.
Bactériologie. — Dans les rhinites idiopathiques, comme dans les rhinites symptomatiques d'affeetians dont le germe spécifique est inconnu, les sécrétions nasales contiennent des microbes vulgaires : staphylocoque doré ou blanc, streptocoque, cQcco-bacille de Pfeitïer, etc.
Dans des cas particuliers on décèle le gonocoque, le bacille de Lœffler.
Dans l'ozè/ie on a décrit des germes divers: cocco-bacille (Lœwenberg), bacillus fctidus ozenœ (Hajek), bacille analogue au bacille diphtérique (Belfanti et délia Vedova),coGco-6acillus fœtidus ozenœ (Pérez), etc. Leur spécificité n'est pas démontrée.
Pathogéûie. — Les germes connus ou inconnus qui causent
les rhinites tantôt sont apportés sur la muqueuse au moment où l'inflammation se déclare [infection exogène), tantôt y vivent en saprophytes depuis longtemps et deviennent pathogènes sous les influences énumérées plus haut, le froid notamment, qui provoque une vaso-constriction de la muqueuse et une diminution du mucus sécrété [infection endogène). Dans tous les cas l'infection est facilitée par les déformations des fosses nasales et les végétations adénoïdes, qui entretiennent des troubles circulatoires et déterminent la stase des sécrétions.
Symptômes. — Les rhinites se traduisent par des symptômes fonctionnels, physiques et généraux.
a) Symptômes fonctionnels. — Ce sont d'abord des éternuemenis, puis des signes de Vobstriiction nasale déterminée par la tuméfaction de la muqueuse.
La voix et le cri sont nasillards.
Chez les nourrissons, la respiration nasale devient bruyante, d'abord sifflante, puis gargouillante. L'enfant ouvre la bouche pour respirer; il respire assez bien à l'état de veille et dans la position verticale, difficilement dans le décubitus et pendant le sommeil, car la respiration ne se fait pas spontanément par la bouche (p. 51); aussi le voit-on se cyanoser, étouffer et se réveiller en poussant des cris; le sommeil devient impossible. D'autre part la suppression de la respiration nasale Vempêche de téter, provoque des efforts maladroits qui font pénétrer quelques gouttes de lait dans le larynx et causent des accès de suffocation ; elle peut entraîner l'insuffisance d'alimentation.
Chez l'enfant plus grand, l'obstruction nasale a des conséquences moins sérieuses, car le malade respire par la bouche. 11 se plaint, comme l'adulte, de picotements et de sensations pénibles au niveau des fosses nasales, de lourdeur de tête.
b) Signes physiques. — Rapidemeiit les narines et la lèvre supérieure sont rouges, tuméfiées, excoriées. Par les narines se fait un écoulement dont les caractères sont variables suivant les périodes de la rhinite et suivant sa cause : tantôt c'est un liquide clair, transparent, aqueux, qui s'épaissit au bout de 2 ou 3 jours et devient muco-purulent [rhinite calarrhale) ; tantôt c'est un liquide purulent, crémeux, épais, verdâtre, jaunâtre, ou un liquide séro-purulent abondant, véritable jetage [rhinite purulente), cjui peut êlre mêlé de débris et quelquefois de véritables moules membraneux (rhinite mem-
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hraneuse). Souvent il y a des stries sanguines et parfois de vérilables épistaxis.
La rhinoscopie antérieure montre : dans la rhinite calarrhale une muqueuse nasale tuméfiée, rouge sombre, sans érosions, qui obstrue la cavité; dans les rhinites purulentes, une muqueuse rouge, tuméfiée, présentant, surtout au niveau de la cloison, de petites érosions grisâtres, parfois recouvertes d'une membrane peu épaisse; dans les rîiinites membraneuses, des membranes plus ou moins épaisses, reposant sur une muqueuse tuméfiée, rouge, ecchymotique.
c) Symptômes généraux. — Ils sont plus ou moins marqués, suivant l'âge du sujet, la cause et l'intensité de l'infection.
Complications. — Elles résultent de la propagation et de la diffusion de linfection primitivement localisée. Elles sont d'autant plus importantes <it plus graves que les sujets sont plus jeunes ou sont porteurs de déformations nasales, de végétations adénoïdes.
L'écoulement continuel du pus par les narines peut provoquer de Vérythème, de l'impétigo, de l'érysipèle de la lèvre supérieure, des ailes du nez, de la face.
La propagation de l'infection par le canal nasal cause des conjonctivites, des Idépfiarites, des kératites, des dacryocysiites, etc.
La propagation à travers la lame criblée de l'élhinoide détermine des méningites.
La propagation par la trompe d'Eustacbe à l'oreille moyenne, qui est fréquente, donne lieu à une otite moyenne catarrhale ou suppurée.
La propagation au pbarynx et les angines sont particulièrement communes chez les sujets prédisposés par l'hypertrophie chronique du tissu lymphoïde de cette région. L'infection frappe, par ordre décroissant de fréquence, l'amygdale pharyngée, les amygdales palatines, l'amygdale linguale. Ces infections pharyngées secondaires évoluent souvent pour leur propre compte et contribuent à entretenir la rhinite.
La propagation aux voies respiratoires inférieures provoque, surtout chez les nourrissons, des laryngites, des trachéo-bronchites, des broncho-pneumonies. L'infection nasale ne constitue en pareil cas que la première étape de l'infection des voies respiratoires; les autres étapes se succèdent parfois, chez les tout petits, avec une rapidité foudroyante.
La déglutition des produits septiques peut eutraîaeL* de^ troubles digestifs. Ceux-ci sont généralement minimes, à moins; qu'il n'y ait en même temps de la pharyngite.
L'excitation des filets nerveux de la muqueuse nasale occa-sionne parfois, chez les enfants prédisposés, des troubles ré- Jlexes : toux coqueluehoïde, spasme de la glotte, asthmie.
Formes cliniques. — i'' Rhinite catarrhale aiguë idiopathique. — C'est le coryza aigu simple.
Chez le grand enfant, il débute par de l'enehifrènement, des éternuements, de la lourdeur de tète, souvent de la fièvre. Puis apparaît un écoulement nasal successivement niuqueux et muco-purulent. En i ou .5 jours les phénomènes aigus sont terminés, mais il persiste, pendant plus ou moins longtemps, une hypersécrétion mueo-purulente el il n'est p<as rare, de voir apparaître une laryngo-trachéo-broinufiite. Les autres complications ne s'observent guère que chez les adénoïdiens.
Chez les nourrissons, les trouilles respiratoires, pour peu que la rhinite soit assez intense, sont beaucoup plus marqués, la propagation aux voies respiratoires est plus fréqîi*ente et aboutit plus facilement à la broncho-pneumonie. Cependant, à côté des cas sérieux, il y en a d'autres» et ce sont les plus nombreux, qui guérissent rapidement.
La rhinite spasmodique ou rhume des foins ne se rencontre guère avant la puberté; c'est une affection des jeunes gens et des adultes.
^^ Rhinite s catarrhales aiguës symptomâtiques — Elles s'observent au début de la rougeole, de la grippe, de la coqueluche ; leur description est faite à propos de ces maladies.
3° Rhinites aiguës purulentes et membraneuses. — Elles comprennent elles-mêmes plusieurs types.
a) La rhinite purulente aiguë du nouveau-n.é, presque toujjours due au gonocoque, coïncide généralement avec la conjonctivite, qu'il y ait infection simultanée ou propagation par les voies lacrymales d'une muqueuse à l'autre. Elle débute 2 ou 3 jours après la naissance. Par les narines s'écoule un pus crémeux, jaune, souvent strié de sang;, le nez, est rouge, tuméfié; les symptômes d'obstruction sont très marquée; l'état général est sérieux. Les otites et les bronclbo-pneumonies sont fréquentes. Souvent l'affection passe à l'état chronique et dure 1 ou "2 mois.
b) Les rhinites purulentes aiguës des enfants plus' grands s'observent assez souvent au cours des maladies générales à dé-
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terminations nasales : rougeole, scarlatine, grippe, elc. Elles ne se voient guère que ehez les adénoïdiens et s'acconipa'gnent presque toujours de rhino-pharyngite. Elles sont causées par des infections secondaires à streptocoques ou à staphylocoqoies. Elles se traduisent par un écoulement nasal muco-purulent ou purulent, contenant parfois des débris memljraneux, et par des symptômes généraux graves liés aiix diverses localisations infectieuses autant qu'à la rhini.teelle-mème. Elles se compliquent souvent de broncho-pneumonies,, de stomatites, d'adénopathies cervicales.
c) La rhinite membraneuse diphtérique est généralement associée à l'angine diphtérique (p. 9o) ; il s'agit d'ailleurs surtout d'une localisation au rlîino-pharynx. Chez le nourrisson^ la rhinite diphtérique n'est pas toujours membraneuse; elle peut se présenter comme un coryza banal persistant, qui entraîne des troubles de la nutrition, des otites et quelqu< fois se complique de croup.
¥ Rhimtes chroniques. — Elles succèdent généralement à une ou plusieurs atteintes de rhinites aiguës. Une sécrétion abondante, muqueuse ou muco-purulente, inodore, exceptionnellement fétnle, s'éeoule'par les nariues et dans le pharynx; elle provoque de l'érythème des nariues et de la lèvre supérieure, quelquefois de Feczéma ou de l'impétigo. Par la rhinoscopie antérieure, on constate que les narines sont remplies de produits de sécrétion, ((ue la muqueuse, rouge ou pâle, est tantôt d'épaisseur normale [catarrhe chronLcjiie simple)^ tantôt épaissie {catarrhe chronique hypertrophique), principalement au niveau des cornets inférieurs. L'épaississèment de la muqueuse peut, comme les végétations atlénotdes, déterminer (,1e Yobstruciion nasale habituelle ;p.'68t.
Une variété de rhinite chronique est la rhinite vestibulaire\, coïncidant avec l'impétigo de la lèvre supérieure, chez des enfants qui ont le faciès scrofuleux..
a»^ Rhinite atrophique fétide ou ozène.— Cette rhinite est une affection spéciale, distincte des autres rhinites qui s'accompagnent occasionnellement de sécrétions fétides. Elle débute généralement de 8 à 15 ans, mais elle peut apparaître à 3 ou 4 ans (M. Boulay) et même chez le nourrisson (Rivière); elle s'observe surtout chez les filles et dans la classe pauvre, est souvent héréditaire et ne parait pas contagieuse; assez souvent elle survient chez des hérédo-syphili tiques.
Le symptôme caractéristique est \?i fétidité très spéciale de Vair expiré, d'intensité d'ailleurs variable, depuis les cas où elle est à peine perceptible,. jusqu'à ceux où elle rend insupportable le voisinage de l'enfant. Les sécrétions nasales sont abondantes, épaisses, jaunes ou verdâtres. Le ne: est souvent aplati, élargi. Les fosses nasales sont très agrandies, leurs parois sont recouvertes d'une sécrétion épaisse, ^erdâtre; le cornet inférieur et, souvent à un moindre degré, le cornet moyen sont atrophiés. Dans les cas un peu anciens, il y a de la pharyngite sèclie, de Y atrophie des amygdales pharyngées et palatines; le processus peut même s'étendre au larynx et à la trachée.
Généralement il y a de Vanosmie; le malade n'est pas incommodé. Vétat général est bon, quoique souvent l'enfant soit pâle et chétif.
L'ozène se développe insidieusement et a une durée indé- Jmi^; il peut s'améliorer, mais l'amélioration n'est durable qu'à l'âge adulte. Les complications infectieuses sont relativement rares.
6'J Rhinite syphilitique. — Elle est une manffestation fréquente de la syphilis héréditaire précoce ou tardive.
La rhinite précoce apparaît généralement dans la '2^ ou la 3® semaine de la vie. Elle donne lieu aux symptômes fonctionnels habituels des rhinites. L'écoulement nasal est séreux, séro-purulent, quelquefois sanguinolent : il contient des germes vulgaires et souvent du bacille diphtérique court {Lesné et Grenet). La rhinoscopie antérieure montre une muqueuse rouge, quelquefois érodée, sans lésions spécifiques. Souvent le tissu lymphoïde du pharynx est hypertrophié. Les déformations du nez sont assez rares, car les lésions restent limitées à la muqueuse et les altérations du squelette sont exceptionnelles. On observe les fissures des lèvres p. 38) et les autres stigmates de la syphilis héréditaire. Cette rhinite dure des semaines, des mois; si l'enfant résiste aux autres manifestations de la maladie, elle disparaît sans laisser de traces.
La rhinite tardive provoque des douleurs à caractère névralgique et des phénomènes d'obstruction nasale. L'écoulement nasal est purulent, épais, jaunâtre ou roussâtre, quelquefois sanguinolent; il peut être fétide et simuler l'ozène. Le nez est souvent tuméfié, douloureux à sa racine, par suite deVostéopériostite gommeuse des os propres. Les fosses nasales présentent, surtout sur la cloison, une ou plusieurs ulcérations à
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fond jaunâtre, à bords taillésj^à pic, atteignant le squelette. La destruction partielle des cornets, des os propres, du voiner, une perforation de la cloison et de la voûte palatine peu-
Fig. 9. — Syphilis héréditaire.
Nez en lorgnette.
Fig. 10. — Syphilis héréditair( Nez en selle.
vent se produire; elles entraînent des déformations caractéristiques : nez en lorgnette, nez en selle (fig. 9 et 10), nez en pied de marmite, etc.
Pronostic. — Le pronostic des rhinites varie avec leurs causes, leurs formes cliniques, et, pour chacune, avec Vâge ; il est d'autant plus sérieux que l'enfant est plus jeune et que les phénomènes infectieux sont plus intenses. La rhinite catarrhale aiguë idiopathique a un pronostic bénin; cependant, chez le nourrisson principalement, elle peut se compliquer d'infections graves. Les rhinites catarrhales aiguës symptomatiques comportent le même pronostic que lesmaladies causales. Les rhinites aiguës purulentes ont souvent un pronostic grave soit
par elies-ûiênies soiLpar les diverses localisations infectieusessimiilbanées ou conséctitives. *
Diagnostic. — U doit être étudié séparément chez le nourrisson et chez l'enfant plus grand.
l*^ Chez le nourrisson, il ne faut pas confondre une rhinite avec des végcHations adénoïdes congénitales ou avec Vocclusion cjngénitale des fosses nasales. Dans ces deux cas, les signes de Tobstruction nasale existent dès la naissance, tandis que, dans les rhinites, les premiers symptômes n'apparaissent qu'au bout de :2 ou 3 jours; de plus il n'y a d'écoulement nasal que dans les dernières.
Si on est en présence d'une rhinite, s'agit-il d'un coryza aigu simple, d'un coryza blennorragique, d'un coryza syphilitique, d'un coryza diphtérique?
Dans le coryza aigu simple l'écoulement est clair, muqueux,, puis muco-purulent; la guérison survient généralement en quelques jours.
Le coryza blennorragiciue est généralement précoce et franchement purulent; il s'accompagne de conjonctivite.
Le coryza syphiliticiae est plus tardif -que le précédent, sérosanguinolent, tenace; on constate divers stigmates de la syphilis héréditaire.
Le coryza diphtérique est caractérisé, mais pas toujours, par un écoulement membraneux, où l'on peut déceler le bacille de Lceftler.
I"" Chez l'enf^^nt plus grand, en présence d'un écoulement nasal, il faut rechercher s'il s'agit d'une rhinite ou d'une rhino^pharyngite QÏ s'il existe des végétations adénoïdes.
S'il s'agit d'une rhinite catarrhale aiguë, il faut se demander si elle est idiopathique ou symptoniatique soit d'une maladie infeetieiiîse aiguë,, soit d'u-me médication iodurée ou bromure e.
S'il s'agit d'un coryza aigu purulent, il faut, en dehors des maladies infectieuses, rougeole, scarlatine, etc., rechercher les végétations adénoïdes et au besoin éliminer les corps étrangers.
Quand il y a des membranes, il faut savoir s'il s'agit de dip/itérie ou d'infection banale; l'examen bactériologique s'impose.
Les rhinites chroniques ne sont pas confondues avec d'autres causes d'obstruction : malformation de la cloison, polypes, etc., qui peuvent d'ailleurs en être l'origine. Danscertains cas, il faut penser à V hé ré do-syphilis.
L'ozène est facile à reconnaître; il ne faut pas le confondre
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avec les fétidités dues à un corps étranger des fosses n-asales ou à une rhinite hérédo-syphililiqiie tardive.
Traitement. — A. Indications générales. — Les principales indications sont -.'favoriser Vévacuation des sécrétions^ faire rantisepsie des fosses nasaîes, modifier Vétat de la muqueuse. On les réalise par des pommades, des liquides et des poudres antiseptiques, des lavages, des inhalations.
Pommades, solutions. — On emploie le menthol, la résorcine, le goménol, le camphre, soit incorporés à la vaseline ou à la lanoline, soit en solution dans l'huile de Taseline.
On introduit, 3 ou 4 fois par jour, dans chaque narine soit gros comme un pois de la pommade, soit, avec un comptegouttes ou avec la seringue de Marfan, 1/2 cmc. de la solution huileuse.
Les prépirations mcnihotées doÎTent être u'tilisëes avec précaution, surtout chez les nourrissons, car elles sont irritantes et peuvent occasionner des accidents réflexes graves : spasme laryngé (Koch), syncope (Killian).
Poudres. — Les formules sont nombreuses. On emploie Yacide borique, le bismuth, la résorcine, le menthol, Varistol.
Les poudres contenant du chlor'hydrate de cocaïne sont proscrites au-dessous de^2 ans.
Inhalations. — Elles se font avec- de la vapeur d'eau bouillante additionnée d'alcool mentholé à -i p. 100 ou d'un mélange de teinture d'eucalyptus et de teinture de benjoin.
Lavages. — Ils sont rarement indiqués. 11 ne faut pas se servir du siphon de Weber, qui expose à l'infection de la trompe d'Eustache, mais utiliser une seringue qui n'obture pas complètement la narine. On emploie une solution tiède de chlorure de sodium à 7,5 p. 1.000, additionnée on non de borate desoude, d'acide borique, d'eau oxygénée en petites-quantités.
B. Indications thérapeutiques suivant les formes cliniques — 1° Dans les rhinites catarrhales aiguës on prescrit les pommades ou les huiles, les inhalations de vapeur d'eau, rinsufflation de poudres.
Contre le corjrza idiopathique à répétition, chez les sujets prédisposés, on institue un traitement prophylactique pour R^nerrir l'enfant contre le froid (vie au grand air, tub ou douche froide), modifier le tempérament lymphatique ou arthritique (cures thermales de Luchon, d'Allevard, dn Mont-Dore) et surtout guérir les altérations locales (végétations adénoïdes^ hypertrophie des cornets, déviation de la cloison).
2° Dans les rhinites purulentes ou membraneuses aiguës, les petites irrigations nasales sont indiquées, et, dans l'intervalle, les pommades ou huiles antiseptiques, l'insufllation d'aristol. Dans la rhinite blennorragiqae du nouveau-né on peut soit toucher les fosses nasales avec un stylet garni d'ouate imbibée d'une solution de nitrate d'argent ou de protargol, soit encore insuffler après chaque lavage une poudre à base de nitrate d'argent.
3" Dans les rhinites chroniques, on fait l'antisepsie avec les huiles ou les poudres, on traite les causes locales (végétations adénoïdes, etc.) ou générales qui entretiennent la rhinite. La cautérisation de la muqueuse avec le galvano-cautère et même l'ablation des cornets peuvent être nécessaires.
4° L'ozène est traité par les irrigations nasales, les pommades, les huiles et les poudres antiseptiques; on ne connaît pas de traitement vraiment efficace.
5" En plus de ces divers traitements, la rhinite à bacilles de Lœffler comporte des injections de sérum antidiphtérique, la rhinite syphilitique la médication mercurielle ou arsneicale.
Dans toutes les rhinites il faut protéger la lèvre supérieure contre l'écoulement nasal avec de la vaseline boriquée, faire l'antisepsie delà bouche et du pharynx buccal.
C. Les complications nécessitent des traitements particuliers.
JI. — Hémorragies nasales. Épistaxis.
Les hémorragies de la muqueuse nasale et les épistaxis sont fréquentes dans l'enfance, sauf cependant chez le nouveau-né et le nourrisson. Cette fréquence s'explique par la richesse de la vascularisation et particulièrement par le développement des veines, souvent atteintes de dilatations variqueuses.
Le sang varie d'abondance, depuis quelques gouttes jusqu'à 60, lOt) grammes et plus. 11 s'écoule goutte à goutte par une seule ou par les deux narines, ou bien il tombe dans le pharynx et est rejeté par la bouche ; d'autres fois il pénètre dans le tube digestif et est évacué sous forme d'hématémèse ou de melœna.
L'hémorragie s'arrête généralement toute seule au bout de quelque temps ; mais les récidives sont fréquentes. Quand elle est très abondante, elle peut provoquer des jjhénomène&
HÉMORRAGIES XASALES, ÉPlSrAXlS b'S
généraux, petitesse du pouls, lipothymies, syncope ; ceux-ci peuvent survenir, même avec la perte d'une petite quantité de sang, chez les enfants impressionnables.
Diagnostic. — A. Diagnostic diSérentiel . — Le diagnostic d'épistaxis s'impose généralement. Cependant: 1° le sang qui s'écoule par les narines peut ne pas provenir de la muqueuse nasale ; il peut venir soil du cavum (au cas de polype nasopharyngien ou à la suite d'une exploration, digitale, d'une opération sur la région;, soit de Y estomac (p. 174), soit du poumon : chez le nourrisson qui saigne du nez, le sang provient souvent du poumon, où Thémoriagie est causée par une thrombo-phlébite de l'artère pulmonaire ou une gangrène pulmonaire; — 2" le sang provenant de la muqueuse nasale peut passer dans le pharynx et même dans l'estomac^ être rejeté par la bouche ou par lanus, et taire pensera unehémoptysie, à une hématémèse, à une hémorragie intestinale ; mais on trouve, s'il s'agit d'épistaxis, des caillots dans le nez et on peut voir, à l'examen de la gorge, le sang descendre le long de la paroi postérieure du pharynx.
La rhinoscopie antérieure permet souvent de reconnaître le siège de l'hémorragie, habituellement sur la portion cartilagineuse de la cloison, plus rarement en d'autres régions.
B. Diagnostic étiologique. — Les épistaxis ont des causes locales ou ^f'/i<''/Yi/^'6-. Quelques-unes paraissent idiopathiques.
a. Causes locales. — Ce sont: 1" Les traumatismes du nez: chute, coup, introduction répétée du doigt dans les narines;, exceptionnellement \e?> fractures de la base dû crâne.
2° Les corps étrangers des fosses nasales.
3° Lesrhinites aiguës, qui provoquent une congestion intense de la muqueuse, celles de la rougeole et de la scarlatine notamment, la rhinite diphtérique, la rhinite syphilitique ; chez: le nourrisson, celle-ci est, de toutes les rhinites, celle qui provoque le plus habituellement l'hémorragie nasale.
4*^ L'état variqueux de la muqueuse coïncidant ou non avec Yozène; les tumeurs (polypes hémorragiques, angiomes, sarcomes;.
o" Les végétations adénoïdes, qui entretiennent une congestion passive de la pituitaire.
/'. Maladies générales et maladies organiques. — Ce. sont:
1" Les maladies du cceur, du foie, des reins.
2^ La coqueluche, au moment des quintes violentes.
^° Les formes hémorragiques des Jièvres éruptives, rougeole..
variole, scarlatine ; la diphtérie toxique, même sans rhinite diphtérique ; la fièvre typJioïde, chez les enfants àg-és de pins de 5 ans et surtout au moment de la pu'berté (avant ti an-s, les épistaxis sont exceptionnelles) ; le rhiunatisme articulaire aigu, la pneumonie, la malaria, etc.
Chez le nourrisson, les ëpistaxis peuvent être dues à des septicémies et survenir indépendamment d'un-e rhinite.
A° Les maladies hémorragipares : purpura, leucocythémie, anémie pernicieuse, scorbut, hémophilie.
c. Epistaxis idiopathiques. — Beaucoup d'enfants, surtout à la puberté, sont, sans causes appréciables, sujets à des épistaxis répétées. Elles sont dues à des poussées co-ngiestives, à des vaso-dilatations réflexes et surviennent en général chez •des neuro-arthritiques. Chez les filles, on observe des épistaxis supplémentaires, au moment des règles absentes.
Pronostic. — Il dépend de Vabondance de l'hémorragie, rarement suffisante d'ailleurs pour détermiTier des acciden'ts graves, et surtout de sa cause.
Traitement. — Les épistaxis ont, dans la plupart des cas, une tendance naturelle à s'arrêter spontanément. S'il est nécessaire, on utilise les moyens suivants :
Compression digitale des ailes du nez contre la cloison ; introduction dans la narine qui saigne d'un petit tampon d'ouate hydrophile imbibé d'une solution d 'antipyrine à 1 p. 10, deau oxygénée à l'i volumes, d'adrénaline à 1 p. 1.000.
Cautérisation du vaisseau qui saigne, s'il peut être vu, soit avec un fragment de nitrate d'argent ou d'acide chromique fondu, porté suruu stylet, soit avec le galvano-cautère.
Tamponnement antérieur des fosses nasales, que l'on pratique en introduisant pi-ofondément dans la fosse nasale des bandelettes de gaze stérilisée disposées en couches successives.
Tamponnement postérieur, exceptionnellement indiqué.
Toutes les fois qu'il y a lieu, il faut instituer le traitement étiologique.
