CHAPITRE III MALADIES DU PHARYNX

Le pharynx est le carrefour où s enlre-croisent les voies respiratoires et les voies digestives ; il est divisé par le voile du palais en deux portions, le pharynx nasal et le pharynx buccal. Cette division anatoniique ne répond à aucune différence appréciable de structure. Celle-ci est caractérisée essentiellement par la présence, dans l'épaisseur de la muqueuse, de tissa lymphoïde, qui se condense en certains points pour former Vcïniygdale pharyngée ou de Luschka et les amygdales palatines ; avec Vamygdale linguale, elles constituent Vanneau lymphatique du pharynx.

Les lymphatiques, nés de la muqueuse pharyngée, se rendent aux ganglions cervicaux, placés le long des parois latérales du pharynx; leurs altérations jouent un grand rôle en pathologie infantile. Chez le nourrisson, le groupe des ganglions rétropharyngiens (GiWetie) B. une importance particulière.

Bien qu'il existe avant la naissance, le tissu lymphoïde du pharynx n'acquiert son complet développement que vers la fin de la première année ; il persiste ensuite au même degré pendant toute l'enfance, jusqu'à 16 ou 18 ans : plus tard, il régresse. Cette évolution explique la rareté des infections- pharyngées avant un an et leur fréquence à partir de cet âge, car c'est lui qui joue le rôle le plus important dans les réactions inflammatoires défensives. Son utilité est incontestable pour la défense de l'organisme. Mais il y a des cas où, sous des influences diverses, il s" hypertrophie et devient une source de dangers soit par les troubles mécaniques qu'il entraîne, soit par les infections locales qu'il entretient et qui causent des phénomènes généraux, des adénopatliies cervicales, etc.

NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants. 5

66 MALADIES DU PHABINX

Les infections pharyngées se réalisent d'autant plus facilement qu'à la surface de la muqueuse végètent normalement des microbes saprophytes susceptibles de devenir pathogènes : streptocoques, pneumocoques, staphylocoques, tétragènes, M. meningococcoides ou M. catarrhalis, etc.

1. — Hypertrophie et infection chroniques du tissu lymphoïde du pharynx. Hypertrophie des amygdales. Végétations adénoïdes. —

Le tissu lymphoïde du pharynx, qui est si déveIop[)é et si actif chez l'enfant, est susceptible d'augmenter de volume,, soit d'une façon aiguë et passagère, soit d'une façon chronique. Dans ce dernier cas, son hypertrophie prend une grande importance ; elle constitue une affection, sinon propre à l'enfance et à la jeunesse, mais jouant à ces périodes de la vie un rôle qu'elle n'a que rarement à l'âge adulte.

Qu'il s'agisse de Yhypertrophie des amygdales palatines, de Yhyperirophie de Vamygdale pharyngée, décrite par Meyer (de Copenhague) ou végétations adénoïdes, âeV hypertrophie des follicules clos disséminés dans la muqueuse (pharyngite chroniquegranuleuse, pharyngite folliculaire hyper trophique), les conditions, qui en règlent le développement, sont presque toujours les mêmes et les réactions morbides, qui en résultent, relèvent de processus identiques. D'autre part, si l'hypertrophie peut atteindre isolément tel ou tel segment, souvent elle porte sur plusieurs d'entre eux et même sur {ous( pharyngite hypertrophique généralisée, Ruault) : sur 100 cas, on trouve 19 hypertrophies simples des amygdales palatines, 43 hypertrophies simples de l'amygdale pharyngée, 37 hypertrophies associées iCuvillier). Il y a donc intérêt à faire une description d'ensemble.

Etiologie. — L'hypertrophie chronique du tissu lymphoïde du pharynx peut s'observer à toutes les périodes de Venfance, même chez le nourrisson (Lubet-Barbon ) et le nouveau-né : sur 100 végétations adénoïdes observées avant \d ans, 22 ont été rencontrées chez des enfants âgés de moins de 5 ans (Cuvillien. Elle se rencontre avec une égale fréquence chez les garçons et chez lés filles.

Parfois congénitale, elle est le plus souvent arquise.

Il n'est pas rare de l'observer à des degrés divers chez les.

HYPERTROPHIE CHROMQUE DU TISSU DMPIIOIDE 6:

différents membres d'une même famille, ascendants et collatéraux, associée ou non au lymphatisme. Le terrain lymphatique, héréditaire ou acquis, en est la cause prédisposante importante ; c'est chez les enfants, dont le système lymphatique présente une disposition spéciale à s'infecter et à réagir aux infections par l'hypertrophie, qu'on la rencontre de préféren<îeu

La cause déterminante lapins habituelle réside dans lesi/<fections pharyngées à répétitions (amygdalites palatines, rhinopharyngites), qui se développent chez des sujets prédisposés; c'est à la suite de poussées inflammatoires successives, à résolution imparfaite, qu'on la voit se' constituer. C'est eu facilitant celles-ci qu'interviennent dans sa genèse le froid, l'humidité, les maladies infectieuses (diphtérie, rougeole., scarlatine, grippe, etc.)- H se réalise un véritable cercle vicieux : l'infection provoque l'hypertrophie ; celle-ci, à son tour, la favorise et l'entretient (Hutinel et Nobécourt».

La coexistence avec le rachitisme est fréquente : sur 100 rachitiques, 73 ont des végétations adénoïdes, 65 de l'hypertrophie des amygdales palatines (Marfan et Jean Lemaire). Pour Marfan, l'hypertrophie du tissu lymphoïde relève de la cause générale, infection ou intoxication chronique, qui engendre les altérations osseuses et médullaires.

Le rôle de la tuberculose est étudié plus loin (p. IL2).

La syphilis intervient quelquefois ; il s'agit, en général, denfants de moins d'un an. porteurs de végétations volumineuses (Gaucher, Abrand).

Dans certaines circonstances, Vhypertrophie des amygdales palatines est liée à lexistence de cryptes profondes, où s'accumulent des détritus épithéliaux et pullulent des microbes, qui entretiennent une inflammation chronique.

Symptômes. — Les amygdales palatines et pharyngées hypertrophiées constituent un obstacle mécaràque soit àla déglutition, soit à la respiration. Elles provoquent Virritation des nerfs pharyngés, cause de réflexes d'où relèvent un certaiitnombre de symptômes. Elles constituent un lieu favorable à la pallulation des microbes, qui non seulement entretiennent l'inllammation de la muqueuse pharyngée et des muqueuses voisines, mais eacore agissent sur tout l'organisme et sur les orgapes éloignés, soit par leur diffusion, soit par les toxines qu'ils sécrètent. Ces différents facteurs s'associent en générai pour réaliser les troubles fonctionnels et les ti'oubles généraux^ J'étudierai d'abord ces troubles, puis les signes physiques.

Maladies dv phaiunx

A. Troubles fonctionnels. — a) Troubles digestifs. — Les amygdales palatines hypertrophiées déterminent parfois des troubles de la déglutition, soit en créant un obstacle au bol alimentaire, soit en gênant le fonctionnement du voile du palais; elles peuvent provoquer des nausées et même des vomissements réflexes par leur contact avec la base de la langue ou

Fig. 11. — Faciès adénoïdien (Face).

avec la luette, ou bien par l'irritation des rameaux tonsillaires du glosso-pliaryngien (Ruault).

L'hypertrophie de l'amygdale pharyngée, en supprimant la respiration nasale (p. 51), peut empêcher le nourrisson de téter et entraîner l'insuffisance d'alimentation.

b) Troubles respiratoires. — L'hypertrophie de l'agmydale pharyngée, en rétrécissant plus ou moins l'oriflce postérieur des fosses nasales, gêne ou empêche la respiration nasale et né-

cessite une respiration buccale supplémentaire : aussi Tenfant a-t-il la bouche entr'ouverte, peu à l'état de veille et au repos, davantage quand il fait un effort ou pendant le sommeil; la nuit, il ronfle et souvent l'insuffisance de la respiration nocturne est cause d'agitation, de cauchemars, de terreurs, de sueurs, d'énurésie nocturne ^ troubles liés à une oxygé-

Fig. 12. — Faciès adénoidien (profil).

nation insuffisante du sang. Ces symptômes d'ordre mécanique n'existent pas dans 1 hypertrophie simple des amygdales palatines, sauf quand, exceptionnellement, elles basculent pendant le sommeil et vont obstruer l'orifice laryngien. Chez le nourrisson, les végétations.adénoïdes peuvent provo-

1. D'après Grunbech, 14p. 100 des adénoïdiens ont des mictions nocturnes involontaires : la gêne de la respiration empêche le sommeil profond; par suite il sent le besoin d'uriner et a une miction inconsciente.

quer une respiration stridoreiise, surtout intense pendant le sommeil, s'atténuant à l'état de veille.

La gène de la respiration nasale et la respiration buccale ont des conséquences importantes pour le développement de la face et du thorax. La lace a une conformation spéciale, qui constitue le faciès adénoïdien (fîg. il et 12). L'air ne parcourant plus les cavités du nez, les fosses nasales, les sinus frontaux, ethmoïdaux et maxillaires restent petits ou s'atrophient (Chàtellier). Le nez est aminci et l'orifice des narines étroit ; les pommettes sont affaissées, les joues aplaties, les yeux à fleur de tête, les plis naso-géniens effacés; la lèvre supérieure recouvre imparfaitement les incisives supérieures; la bouche est entr'ouverte ; il y a du prognathisme. La voûte palatine, rétrécie dans son diamètre transversal, agrandie dans Tan téro-postérieur, est très élevée et ogivale. La courbure du maxillaire supérieur a, contrairement à la normale, un rayon. égal ou plus petit que celui du maxillaire inférieur; le maxillaire inférieur, resté normal, déborde souvent le supérieur ; les arcades dentaires ne s'affrontent plus, ce qui gêne la mastication. Les dents supérieures, surtout celles de la seconde dentition, sont irrégulièrement miplantées par suite de la déformai ion du maxillaire supérieure

Les déformations thoraciques, attribuées pendant longtemps à Thypertrophie des amygdales palatines, relèvent des végétations adénoïdes. Elles revêtent deux types principaux : îe type vertical, dans lequel le thorax présente latéralement une dépression verticale, surtout dans la région moyenne, tandis que le sternum est projeté en avant dans ses deux tiers supérieurs et déprimé dais son tiers inférieur {poitrine en carène); 2*^ le type transversal, dans lequel la poitrine semble avoir été serrée par une ceinture à l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs {thorax en saljlier). Ces déformations, auxquelles s'associent souvent la coudure des cartilages costaux près de leur extrémité sternale, rasymétrîe

1 Le faciès adénoïdien, d'après l'opinion générale, résulte de l'obstacle à to respiration nasale. Tous les auteurs n'admettent cependant pas cette théorie, car il peut se transmettre héréditairenvent, exister chez le nouveauiié, chez des sujets non adénoïdiens, et inversement manquer chez des adénoidiens. D'autre part, ce faciès est considéré par les aliénistes comme un stigmate de dégénérescence. Les arriérés ont souvent le faciès adénoïdien st sont d'ailleurs souvent adénoïdiens (Balme).

HYPERTROPHIE CIlROMQi'E DU TISSU DMPHOIDE 71.

^thoracique < Phocasi et la scoliose (Redard , sont analogues il celles que produit l'asphyxie aiguë laryngée; elles sont le résultat d'un tirage chronique surtout nocturne (Lœwenberg), dû à rinsuttisance de la resi)irati-on buccale complémentaire, à un moment où les côtes sont molles et flexibles: le rachitisme y prédispose (Phocas).

D'après l'opinion classique, les défarniations de la voûte palatine et du thorax sont la conséquence de la gêne respiratoire causée par les végétations. Pour Marfan, elles sont dues au rachitisme.

Par suite du rétrécissement de la cavité thoraciciue, le cœur paraît plus volumineux {rn-iir adénoïdien de Gallois et Faitouti et parfois il est gêné dans son fonctionnement, ce qui provoque des palpilalions et de la dilatalion des cavités droites: souvent cependant son volume reste normal. On constate, en outre, de Vatélectnsie des bases des poumons, de Yemptiysème des sommets, un affaiblissement du murmure vêsiculaire, cjui peut en imposer pour un début de tuberculose pulmonaire.

A côté de la gêne respiratoire et de ses conséquences, il existe d'autres troid^les liés plus ou moins directement à l'hypertrophie du tissu lymphoïde du pharynx. La toux est fréquente; elle est quinteuse, coqueluchoïde, tantôt sèche, tantôt grasse ; elle survient de préférence la nuit ou le matin, pendant le décubitus ou au moment du lever; elle est du« soit à un réflexe d'origine amygdalienne (Ruaulti, soit plutôt su catarrhe rhino-jdiaryngien qui provoque l'accumulation des mucosités dans le pharynx et dans le vestibule du larynx; elle ne cède qu'au traitement de l'affection causale.

Assez souvent surviennent, par action réflexe ou à l'occasion d'une infection locale, de la laryngite striduleuse, du spasme glottique, des accès d'asthme même chez cei-tains enfants prédisposés.

c) Troubles de la parole. — Quand les amygdales palatines sont hypertrophiées, la voix est sourde, empâtée, larticulation de certaines lettres!/, ri est défectueuse. Chez les adénoïdiens, la voix est sourde, faible, ïm et Vn sont prononcés comme b etd, les sons nasaux <a», en, in, on, un) sont supprimés.

d) Troubles de l'oreille. — Les troubles de l'oreille sont fréquents chez les adénoïdiens : dureté de Vouïe, surdité, bourdonnements d'oreille. Ils sont dus soit à l'obstruction de l'orifice de la trompe d'Eustache par la tumeur adénoïde, soit à Tinflammation chronique de la trompe et de l'oreille moyenne

consécutive à rinflammation du pharynx. C'est par lintermédiaire de cette dernière qu'ils se produisent quand ils accompagnent l'hypertrophie des amygdales palatines (Duplay)^ Chez les jeunes enfants, les. troubles de l'ouïe peuvent être cause de siirdi-muiité.

Chez certains enfants les troubles de l'audition sont les plusapparents et attirent l'attention; il faut savoir remonter à leur cause.

B. Troubles généraux. — Ils sont siirlcLit marqués chez les adénoïdiens. Par suite de la gêne respiratoire et destroubles consécutifs de l'hématose, par suite de l'infection chronique du naso-pharynx, les enfants sont pâles, anémiés,, chétifs. Leur croissance se fait mal, la poussée pubère avorte, la puberté est retardée et les sujets restent des^ infantiles, jusqu'au jour où la perméabilité des voies respiratoires est rétablie. Leur sommeil est troublé. Leur intelligence paraît souvent affaiblie, leur aptitude au travail très minime;, en classe, on les range parmi les pat*esseux et les cancres. L'effort intellectuel produit de la céphalalgie. S'essoufllant facilement, ces enfants jouent peu, ne courent pas, restent à l'écart de leurs camarades. Enfin ils sont sujets à des complications, que j'étudie plus loin.

Chez les nourrissons, les végétations adénoïdes peuvent arrêter le développement pendant des mois (Variot,Le Marc,. Hadour et P. Roger).

L'infection chronique du pharynx est, chez beaucoup d'enfants, la cause d'un état fébrile ou subfébrile plus ou moins prolongé, qui peut persister des semaines et des mois. Elle peut se localiser soit au niveau des végétations adénoïdes soit au niveau des amygdales palatines, principalement dans les cryptes amygdaliennes (Jacobson) et s'accompagner d'adénopathies, réalisant ainsi certaines variétés de fièvre ganglionnaire.

C. Signes physiques. — Les amygdales palatines hypertrophiées se reconnaissent à la simple inspection du pharynx; elles sont généralement toutes les deux augmentées de volume, mais inégalement. Dans les formes pédiculées (Moure)^ elles font saillie dans l'isthme du gosier quelles rétrécissent plus ou moins complètement, sont implantées par une base étroite et de forme ovoïde; dans les formes enchatonnées (de Saint-Germain), elles ne font pas saillie, mais repoussent les piliers auxquels elles adhèrent en avant et en arrière, elles

s'implantent par une large base. Leur surface est unilobée ou multilobéé, lisse ou couverte de saillies et de dépressions^ pâle ou gris jaunâtre, sauf au moment des poussées aiguës où elle devient rouge vif. Dans certains cas elles sont creusées de cryptes dilatées par des concrétions blanc jaunâtre et diminuent de volume quand celles-ci sont vidées. Par la palpation, qui n'est d'ailleurs pas indispensable, on distingue une variété molle, la plus fréquente, et une variété dure.

Les follicules clos hypertrophiés (pharyngite graïuilease. font sur la paroi postérieure du pharynx, sur le voile du palais et ses piliers, des saillies isolées, lisses, arrondies on ovales, grosses comme une tête d'épingle ou une lentille, jaunâtres, translucides, ou bien rouge sombre quand l'a!feclion est ancienne; elles se groupent en bourrelet suites parties latérales et remontent au-dessus du voile du palais.

L'examen de l'amygdale pharyngée estpluscomplexe(fig.'13). Par la rhinoscoide antérieure, on aperçoit quelquefois une masse obstruant l'orifice postérieur des fosses nasales. Par la rhinoscopie postérieure, qui ne peut être pratiquée qye chez les grands enfants, on voit, au lieu d'une surface lisse et rosée, soit une masse rougeàtre, hémlsphéviqut' i forme circonscrite), soit des tumeurs mamelonnées plus ou moins nombreuses et volumineuses (forme disséminée), remplissant à un degré variable le pharynx nasal. Par le touclier digital, qui est le vrai moyen d'exploration chez les petits, on constate, entre la paroi postérieure du pharynx et le bord postérieur du voile du palais, Texistence d'une masse irrégulière, plus ou

moins consistante, souvent molle, dont un ramène parfois des débris souillés de sang.

Anatomie pathologique. — Je ne reviens pas sur l'aspect macroscopique des lésions. Qu'il s'agisse des amygdales pa-

Fig. 13. — HyperU-ophie de l'amygdale pharyngée ou végétations adénoïdes (G. Laurens).

latines ou de l'amygdale pharyngée, on distingue une variété molle et une variété dure. Dans la variété moUe, la plus fréquente chez les jeunes enfants, le tissu est diflluent, les cryptes sont aplaties par les follicules clos hypertrophiés; les cellules lymphatiques contenues clans les mailles <lu reticulum sont volumineuses et ont un gros noyau, quelquefois en karyokinèse; les vaisseaux sont nombreux : il s'agit en somme d'une hyperplasie da tissu lymphoide. Dans la variété dure, plus commune chez les grands enfants, la coupe est régulière, les cryptes sont souvent dilatées, les follicules clos sont petits, jaunâtres, atrophiés; il y a des travées fibreuses; les vaisseaux sont épaissis : il s'agit en somme d'atnyydales scléreuses avec tendance à Vairophie da lissa lymphoïde, résultat de poussées inflammatoires répétées.

La muqueuse est normale, en dehors des poussées aiguës. A sa surface et dans les cryptes végètent de nombreux microtjes : staphylocoques^ streptocoques, tétragènes, etc.

Complications. — Les microbes qui pullulent à la surface du tissu lymphoïde du pharynx hypertrophié, ceux qui peuvent y être apportés accidentellement et trouvent là un terrain propice à leur arrêt et à leur germination, entretiennent dans le pharynx une inflammation chronique et occasionnent de temps en temps des poussées aiguës. Fréquemment donc l'hypertrophie du tissu lymphoïde du pharynx se complique de rhino-pharyngilcs, d'amygdalites aiguës ou chroniques. Ces infections pharyngées sont à leur tour le point de départ de complications infectieuses multiples qui sont étudiées à propos des angines aiguës (p. 8'2).

Parmi les infections subaiguës et chroniques, liées à l'hypertrophie et à l'infection du tissu lymphoïde du pharynx, il faut faire une place à part aux rhinites (p. 52), aux otites, aux adénopathies cervicales et irachéo-bronchiques, qui contribuent à réaliser, avec l'hypertrophie du tissu lymphoïde, le type de l'ancienne scrofule, aux troubles digestifs, notamment aux colites (p. '220j et aux appendicites (p. 243), aux néphrites chroniques.

Les épislaxis sont fréquentes chez les adénoïdiens (p. 63).

L'hypertrophie du tissu lymphoïde du pharynx peut favoriser Ventrée du bacille de Koch dans l'organisme (p. 1L2). '

Evolution. — L'évolution est chronique, entrecoupée de poussées aiguës. L'hypertrophie progresse jusque vers 15 ans; à partir de cet âge elle peut régresser spontanément.

Pronostic. — Le pronostic découle de tout ee qui a été dit. L'hypertrophie des amygdales palatines ne menace pas l'existence, mais elle est dangereuse par la prédisposition qu'elle crée aux infections. L'hypertrophie de l'amygdale pharyngée est plus grave, car, en dehors de la prédisposition aux infections, elle trouble profondément le développement local et général de l'enfant.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'hypertrophie des amygdales'palatines s'impose. On ne confond pas l'hypertrophie simple avec celle due à un néoplasme (p. 114), V(\2i syphilis, à la tuberculose (p. 1 10).

Les végétations adénoïdes se reconnaissent à l'ensemble des symptômes décrits. L'examen local doit toujours être pratiqué ; il permet de ne pas les confondre avec les afiections causes de sUnose nasale : atrésie nasale, imperforation des choanes, rhinite hypertrophique, etc. La tumeur elle-même n'esi pas confondue avec tn fibrome naso-pharyngien, qui ne se développe qu'evceplionnellement avant 15 ans et n'existe pas avant 8 ans.

L'hypertrophie et l'infection chronique du tissu lymphoïde du pharynx peuvent être la cause d'erreurs de diagnostic nombreuses, si on n'est pas prévenu de leur fréquence et de leur rôle; en particulier, on pense souvent à la tuberculose à cause de la toux, de la fièvre, des signes thoraciques mal interprétés.

Traitement. — Le traitement prophylactique est général et local. Général, il a pour but de modifier le tempérament lymphatique et de fortifier l'organisme par Vliuile de foie de morue, l'iode, Varsenic, Vhydrotiiérapie, le séjour au bord de la mer. Local, il consiste à faire Vanlisepsie du pharynx [rav des lavages de la gorge, des badigeonnages de la gorge avec la teinture d'iode ou la glycérine iodée à 1 p. 50, etc., des instillations dans les fosses nasales d'huile résorcinée, goménolée ou camphrée. On conseille les cures hydro-minérales, qui agissent à la fois sur l'état général et sur l'état local, aux eaux sulfureuses (Cauterets, Luchon, Uriage. Challes, Saint-Honoré, etc.) ou aux eaux arsenicales île Mont-Dore, la Bourboule, etc.)

Le traitement curatif est médical et cJiirurgicaL

Le premier comprend les mêmes procédés que le traitement prophylactique: cfiez les hérédo-sypîiilitiques le traitement mercuriel peut amener la régression des végétations ( Abrandj.

Le second doit être institué chaque fois que les organes hypertrophiés sont une cause de gène mécanique ou entretiennent des infections, quand l'hypertrophie, par son volume, gêne la respiration ou la déglutition, quand il existe des poussées répétées d'infection aiguë, quand il y a de l'otilêou des troubles de l'ouïe. Il ne doit être pratiqué qu'en dehors de toute poussée inllammatoire et qu'après une antisepsie préventive soigneuse; sinon il peut être l'occasion d'infections parfois mortelles. Sur les amygdales palatines, snivant les cas, on pratique Vamygdnlotomie, des cautérisations avec le thermo-cautère ou le galvano-cautère, la discission pour l'amygdalite lacunaire. Les végétations adénoïdes sont enlevées par le morcellement ou par le curettage.

Après l'ablation des adénoïdes, il convient de traiter le& malformations maxillo-dento-faciales pour élargir les arcades dentaires, développer le squelette de la face, améliorer la mastication, la phonation, la respiration, et de conseiller la gymnastique respiratoire pour apprendre à l'enfant à respirer convenablement et développer le thorax.

IL — Angines aiguës non diphtériques.

La bactériologie, confirmant la clinique, a établi d'une façon précise la division capitale des angines aiguës en angines diphtériques, dues au bacille de Lœfller, et en angines aiguës non diptitériques, qui relèvent de germes variés.

Les angines non diphtériques, dont je m'occupe dans ce chapitre, sont fréquentes dans l'enfance. Elles se présentent en clinique sous des formes d'iYerses, éryihémateuse e[ pultacée, membraneuse, pklegmoneuse, ulcéreuse, gangreneuse. Ces formes ne constituent pas des maladies différentes; elles peuvent relever des mêmes causes et des mêmes microbes, isolés ou associés, quoique certains germes réalisent d'une façon plus spéciale des types déterminés. Les agents spécifiques euxmêmes, qui causent les angines du début de la rougeole, de la scarlatine, du rhumatisme articulaire aigu, etc., ne donnent lieu qu'à des réactions banales.

Les angines ne sont pas des infections localisées exclusivement au pharynx buccal; elles comprennent également les infections du pharynx nasal, décrites sous les noms ô'adé-

A\GINf:S AIGUËS XON DIPHTÉRIQUES 77

noïdites aigiu's (Moure, Helnie, Escat), d^amygd/tliies pharyngées (Ausset et Dorion).

Étiologie. — l*^ Causes prédisposantes. — LV/Vye constitue une prédisposition importante. Rares avant 1 an, les angines s'observent ensuite fréquemment pendant toute l'enfance et la jeunesse ; puis elles deviennent moins communes à partir de 2o ou 30 ans et sont exceptionnelles dans la vieillesse. Ce fait s'explique par l'évolution du tissu lymplioïde du pharynx (p. 65).

Il y a de plus des prédispositions individuelles, parfois héréditaires, qui sont liées, en partie, à l'hypertrophie chronique de ce tissu lymphoïde p. 66).

2° Causes occasionnelles ou déterminantes. — Ce sont celles qui permettent à Vinfection, auto-infection ou hétéroinfection, de se réaliser.

a) L'auto-infection est facile, car nombreux sont les germes qui vivent en saprophytes à la surface du pharynx. Elle peut être provoquée par des causes locales, amygdalotomie, applications de topiques irritants, travail de la dentition (Jacquet), etc., et par des causes générales, telles que le froid (froid humide, courant d'air, refroidissement prolongé), les troubles gastro-intestinaux, la période menstruelle après la puberté [angines cata mentale S) \ ces dernières interviennent en déterminant, au niveau de la muqueuse, des vaso-dilatations d'ordre réflexe ou toxique, qui facilitent l'infection.

h) L'hétéro-infection résulte de la propagation d'une infection de voisinage (stomatite, ce qui est rare; rhinite, ce qui est fréquent) ou d'une contagion. Celle-ci se fait de malade à malade ou est réalisée par le séjour dans un milieu infecté tel qu'une salle d'hôpital (angine du milieu hospitalier d'Hutinel); elle peut provenir non seulement d'une angine, mais encore d'une bronchite, d'une broncho-pneumonie, etc., affections dues comme les angines à des germes vulgaires. Dans ce groupe rentrent encore les angines du début de la rougeole, de la variole, de la grippe, du rhumatisme articulaire aigu, etc.

Quant aux angines aiguës tuberculeuses et syphilitiques, elles sont étudiées à propos de la' tuberculose (p. 100) et de la syphilis du pharynx (p. 413). Le chancre et les plaques muqueuses peuvent se compliquer d'infections banales; mais ils sont rares chez l'enfant.

Symptômes. — Les angines aiguës donnent lieu à des

78 MALADIES DU PHARYISX

symptômes généraux, fonctionnels et physiques. Us varient suivant la localisation au pharynx buccal ou au rhino-pharynx.

A. Angi>rs localisées au phau\>;}l buccal. — i° Symptômes généraux. — Ils marquent le débat qui est tantôt brusque, tantôt insidieux. Leur intensité est varinble. La Jièvre est légère ou atteint 39' ou 40°. II y a souvent soit de l'agitation et du délire, soit de l'abattement, quelquefois des convulsions chez les jeunes enfants. L'enfant a mal à la tête, est courbaturé. Son visage est rouge. Souvent il a des nausées, des vomissements, de la constipation. Parfois apparaissent du subictère, des vomissements bilieux.

2° Symptôm.es fonctionnels. — Jusqu'à o ans renfant n'accuse aucune douleur; passé cet âge, il se plaint de douleurs dans la gorge, de dysphagie. La pression derrière l'a'ngle de la mâchoire est souvent douloureuse. Les mouvements de la tête et du cou sont parfois pénibles à cause de la tuméfaction des ganglions situés au-dessous et en arrière de l'angle de la mâchoire; il peut même y avoir un véritable torticolis.

3" Signes physiques. — Ils caractérisent plusieurs variétés.

a) Angines érythémateuses et pultacées (angines catarrhales). — Le pharynx est plus ou moins rouge et tuméfié, soit dans sa totalité, soit en certains points, notamment au niveau des amygdales (amygdalite), qui sont volumineuses et rétrécissent l'isthme du gosier. Très souvent la rougeur s'accompagne d'une légère exsudation muqueuse opaline oud- enduits pultacés, faciles à détacher, friables, qui se forment généralement à l'orifice d'une crypte remplie dun magma caséiforme

amygdalites lacunaires ou folliculaires). Certaines angines, celles de la scarlatine, de la rougeole, etc., ont des caractères particuliers.

b) Angines membraneuses diphtéroïdes ou pseudo-diphtériqaes. — Leur fréquence est diversement appréciée suivant les auteurs ; elles constituent 5 p. 100 (Marfan) à 30 p. 100 (L. Martin) des angines membraneuses.

Dans les formes bénignes, la muqueuse est recouverte par un exsudât membraneux, blanchâtre, parfois brillant, épais de un demi à deux millimètres, adhérent, ne se dissociant pas dans l'eau. Cette membrane est stratifiée et formée par un reticulum fibrineiix, englobant des leucocytes, des hématies,, des cellules épithéfiales altérées et des microbes. Elle a une

ANGINES AIGUËS NU.\ DIPHTÉRIQUES In-

tendance plus ou moins marquée à s'étendre aux amygdales au voile du palais, à ses piliers, à la luette, et à se reproduire; au-dessous d'elle, la muqueuse est tuméfiée, ou saignante, ulcérée.

Dans les formes malignes, dans certaines angines de la scarlatine, par exemple, les membranes sont grisâtres, sanieuses, les adénopathies cervicales volumineuses, les symptômes généraux accentués..

Dans ïangine herpétique [angine coiienneuse commune de Bretonueau et Trousseau), on assiste quelquefois à la constitution de la membrane : ce sont d'abord des vésicules cVIierpès, très fugaces, puis des érosions consécutives aux vésicules, petites, arrondies, superficielles ; enfin sur ces érosions se forme un exsudât blanc brillant, membraneux, lenticulaire, qui, par la fusion avec les exsudats voisins, réalise une membrane blanchâtre, à bords polycycliques, adhérente. Cette variété d'angine, identifiée avec l'amygdalite lacunaire par certains auteurs, est mal individualisée et ne constitue pas, en tout cas, une affection spéciale.

Cl Angines ulcéreuses et ulcéro-membraneuses. — On peut en décrire ^2 types principaux.

a. he premier type (injhimmation nécrotique de Hénoch) s'observe notamment dans la scarlatijie, mais ne lui' est pas spécial. Dans la scarlatine, elle est sous la dépendance des troubles graves qui causent le syndrome malin (Hutinel).

Au début, il s'agit d'une angine érythémateuse ou membraneuse. Puis sur le voile du palais et ses piliers apparaissent de [ieliies plaques arrondies, ovalaires, qui s'ulcèrent. Les ulcérations sont ovalaires, ont des bords taillés à pic, un fond grisâtre mortifié; elles peuvent aboutir à la perforation du voile (Méry et Halle). L'haleine est fétide, les symptômes généraux sont graves. La mort survient en 8 à 10 jours; mais il y a des cas qui guérissent.

[î. Le deuxième type est Vangine ulcéro-membraneuse, décrite par Barthez et Sanné en 1887, appelée aujourd'hui a/i^i/ie de Vincent (p. 8:2). Elle est de même nature et reconnaît les mêmes causes que la stomatite ulcéro-membraneuse avec laquelle elle peut coexister (p. 27). L'enfant "éprouve à peine une légère dysphagie. Sur une amygdale rouge, tuméfiée, non indurée, rarement sur les deux, généralement à la parlie supérieure, on voit une ulcération arrondie ou ovalaire, à bords irréguliers, taillés à pic, à fond mamelonné, saignant,

m MALADIES DU PHARYNX

recouvert au début par une membrane grisâtre peu cohérente ou par un enduit pultacé. Les ganglions rétro et sous-maxillaires sont gros et douloureux. L'haleine est fétide, la salivation abondante. L'ulcération reste localisée; exceptionnellement elle gagne les piliers, le voile et la luette, qui peut être détruite (Auché). Mal traitée, elle peut durer des mois; par un traitement convenable, elle guérit en 8 à 15 jours.

d) Angines gangreneuses. — Elles^ sont exceptionnelles. Elles relèvent des. mêmes causes que les stomatites gangreneuses et donnent lieu aux mêmes phénomènes généraux (p. 29). Elles compliquent parfois la diphtérie (p. 96).

Localement on voit desp/rtfywes gris noirâtre, arrondies, entourées d'une muqueuse tuméfiée, qui restent limitées (forme circonscrite de Rilliet et Barthez) ou s'étendent {forme dijjiise) et s'escarrifient. La mort est la terminaison habituelle ; les formes circonscrites guérissent quelquefois.

e)Angines suppurées ou phlegmoneuses. — Elles compliquent les autres variétés d'angine ou surviennent presque d'emblée. Elles se présentent sous plusieurs aspects.

a. Amygdalite phlegmoneuse. — Elle débute comme une amygdalite érythématense. La fièvre est vive et présente des exacerbations vespérales. Une des amygdales est rouge, tuméfiée, tendue, très douloureuse, jusqu'au moment où l'évacuation du pus à sa surface amène la guérison.

[3. Péri-amygdalite phlegmoneuse. — La suppuration se développe dans l'espace latéro-pharyngien, compris entre la paroi du pharynx et l'amygdale d'une part, le maxillaire et le ptérygoïdien interne d'autre part, en avant de l'apophyse styloïde (abcès préstylien). Cette forme se rencontre surtout chez les grands enfants et les jeunes gens, après des amygdalites répétées.

Le début est brusque, la fièvre vive, la dysphagie très marquée. La région située au-dessous de l'angle de la mâchoire est tuméfiée, les ganglions sont gros. Le trismus rend difficile l'examen de la gorge. Une des amygdales et le pilier antérieur correspondant sont gonflés, rouge vif; au bout de 4 ou 5 jours le pilier devient fluctuant et l'abcès s'ouvre à ce niveau. L'ouverture peut être nocturne et le pus dégluti, ce qui fait parfois méconnaître l'affection. La guérison est rapide. Les rechutes et surtout les récidives sont fréquentes.