III. — Angine diphtérique
Bien distincte des angines aiguës dues à des mici'obes vulgaires, déjà nettement différenciée de ces dernières avant la période bactériologique par les cliniciens (Bretonneau, Trousseau, etc.i, ïangine diphlérique est causée par un microbe spécifique, le bacille de Klebs-Lœfjler, décrit par ces auteurs en 1883 et 1884. L'angine n'est d'ailleurs qu'une des manifestations cliniques de l'infection par ce germe pathogène, tenant à sa localisation pharyngée ; il peut, par d'autres localisations, réaliser des rhlnites, des laryngiles., des affections cutanées, qui ont leur symptomatologic propre. Quelle que soit sa localisation, le bacille détermine localement la production d'une membrane Jibrineuse et impressionne Torganisme tout entier par la toxine qu il sécrète. Ces deux éléments caractérisent la diplilérie, maladie microbienne, spéci- Jlqueet contagieuse. Elle s'observe à tout âge, mais est surtout frécjuente chez Venfant, principalement ôe "1 h 1 ans (Rilliet et Barthez). Elle a été connue de tout temps. Elle est de tous les pays et de toutes les saisons, mais se rencontre surtout dans les pays froids et humides, au printemps et à Tautomne. Elle est endémique et épidémique.
Etiologie. — l.'anginc diphtérique est la plus fréquente des affections dues au bacille de Lœffler. Quand elle atteint les autres organes, la diphtérie est généralement consécutive à la localisation pliaryngée. Chez le nourrisson, la localisation naso-pharyngée et nasale joue un rôle important (p. 57 et 95).
L'angine peut être primitive ou secondaire à une plaie chirurgicale (amygdalotomie), à une angine banale ou due à la scarlatine, à la rougeole, à la coqueluche. Toutes les causes de débilitation de l'organisme, les fatigues physiques ou intellectuelles, les maladies générales, Ihypertrophie du tissu lymphoïde du pharynx y prédisposent.
Quels que soient les facteurs qui interviennent à titre de cau.ses occasionnelles ou déterminantes, la seule cause effi-
86 MyiLADIES DU PHARYNX
dente esl la pulhilalion sur la muqueuse du bacille de Lœffler. Celui-ci peut provenir d'un avitre malade, porteur d'une mapitestation diphtérique (angine, laryngite, rhinite, etc.), ou préexister chez le sujet lui-même.
Dans le premier cas, il y a contagion. Celle-ci est directe, quand les sujets ont été en rapport immédiat (médecins, infirmiers, parents, enfants; rôle des baisers), indirecte quand elle se fait par l'intermédiaire des linges, des cuillers, des tasses, etc., de porteurs de germes sains. Elle réalise des épidémies de familles, de crèches, d'écoles, de salles d'hôpital. La contagion peut d'ailleurs se produire longtemps après l'extinction de la maladie, car le bacille garde sa vitalité dans les poussières. L'incubation a une durée assez variable ; elle peut être de quelques heures ou être très longue; la limite est alors difficile à établir avec les faits suivants.
Dans le second cas [diphtèries spontanées), il y a auto-infection. Le bacille végète depuis un temps plus ou moins long suf les muqueuses sans y provoquer de réactions pathologiques. 11 a en effet été constaté dans la bouche de sujets qui avaient eu la diphtérie ou en avaient toujours été indemnes (Sevestre et Méry), dans le nez de nourrissons atteints de coryza syphilitique (Grenet et Lesné), de rougeoleux (Sevestre et L. Martin); il s'agit généralement, en pareil cas, de bacilles courts, non virulents, qui paraissent susceptibles de devenir pathogènes sous des influences encore mal connues ; à leur sujet se pose la question des bacilles pseudo-diphtériques (p. 87).
Divers facteurs, mal connus dans leur essence, influent sur Vallure clinique de la diphtérie, soit en exaltant la virulence ou îe pouvoir toxigène du bacille de Lœffler, soit en réalisant des infections secondaires et des associations microbiennes: tels sont la constitution épidémique, les maladies antérieures, le passage d'un sujet à l'autre.
La diphtérie ne confère qu'une immunité passagère ; il peut y avoir des rechutes et des récidives.
La diphtérie aviaire (poules, pigeons) et la diphtérie du veau sont causées par des germes différents du bacille de la diphtérie humaine; cependant les oiseaux peuvent être infectés par le bacille de Lœffler (Thoinot, Teissier, Rappin et Vaney, etc.).
Anatomie pathologique. Bactériologie. Pathogénie, — La lésion caractéristique de l'angine diphtérique estlamem-
ANGIXE DlPirrÉRIQUE 87
lirane, fausse membrane ou pseudo-membrane. J'étudie avec les symptômes son apparition, son accroissement, son siège, son extension aux parties voisines, sa couleur, son épaisseur, sa consistance.
Sur les coupes faites après durcissement, la membrane est, stratifiée et formée par des couches plus ou moins nombreuses de fibrine, disposées en unreticulum, dont les mailles renferment des éléments cellulaires, globales roages, leucocytes, cellules épithéliales. Dans les parties profondes immédiatement en contact avec la muqueuse, 1<îs leucocytes et les cellules épithéliales prennent bien les matières colorantes et se différencient nettement pour la plupart; dans la zone moyenne, les cellules se colorent mal ou ne se colorent pas, sont méconnaissables, ont subi la nécrose de coagulation.
Quand la coupe intéresse la muqueuse ^ou^-'\?icen[e en même temps que la membrane, on note la disparition de ré[)ithélium, dont les cellules sont emprisonnées dans la meml)rane, qui- adhère au chorion. Dans le chorion, les vaisseaux sanguins et lymphatiques sont dilatés, il y a une infiltration leucocytique et hématique, les follicules clos sont tuméfiés.
Dans les régions qui avoisinent la membrane, l'épithélium est en voie de prolifération et le chorion présente les mêmes lésions, mais moins accentuées ; par place les globules jjlancs pénètrent dans l'épithélium, qu'ils désagrègent.
Sur les coupes, colorées par le bleu de Lœfller ou traitées par la méthoiJe de Gram, on voit dans la zone superficielle, en dehors de la zone des cellules mortes, une couche de micro-organismes : bacilles de Lœffler presque à l'état de pureté ou mêlés à des staphylocoques, à des streptocoques, etc. Dans la zo;ie des cellules mortes il n'y a que peu ou pas de bacilles de Lœffler et que quelques cocci.
Les bacilles de Lœffler sont des bâtonnets allongés, renflés aux extrémités, qui sont arrondies,immobiles. Ils se colorent par la méthode de Gram. Ils sont isolés, groupés en amas enchevêtrés ou disposés parallèlement au nombre de 3 ou i. Leur longueur est variable et permet de distinguer des bacilles longs (fig. 14) à extrémités légèrement renflées, enchevêtrés, qui sont les plus typiques, des bacilles moyens et des bacilles courts (fig. 15), qui sont le plus souvent disposés parallèlement.
On discute la nature diphtérique des bacilles courts. Pour les uns (Lœffler, Hoffmann, etc.), ce sont des bacilles pseudo-
diphtériques, appelés encore bacilles d'Hoffmann (conceplioiî dualiste): pour d'autres (Roux et Yersin., L. Martin) ce sont des bacilles diphtériques légitimes ^conception uniciste) ; pour d'autres enfin, il existe des bacilles courts diphtériques et des bacilles pseudo-diphtériques (conception mixte). Les caractères différentiels donnés par les bactériologistes n'ont pas de valeur absolue et ne sont guère utilisables en clinique (L. Martin). La culture en tubes de Veillon (géloser
Fig. 14. — Bacilles diphtériques longs.
glucosée profonde; (L. Martin et Loiseau, 19d0) ou sur du sérum glycosé acidifié par lacide sulfurique et tournesol^ (Costa et Troisier, 1917) permet cependant la distinction rapide dès bacilles diphtériques et des bacilles d'Hoffmann.
Le bacille diphtérique cultive sur les divers milieux usités en bactériologie, avec des caractères spéciaux. Le milieu de choix pour le clinicien est le sérum de bœuf coagulé par la chaleur, sur lequel il donne, au bout de 18 à :20 heures, à la température de 35'^ 37°, des colonies arrondies, saillantes, à contours nets, blanc grisâtre. L'inoculation sur une muqueuse excoriée est suivie de l'apparition d'une membrane; l'inoculation sous-cutanée chez le cobaye, qui est l'animal dechoix^ le tue plus ou moins rapidement suivant les doses et suivant les échantillons. La mort n'est pas due à la généralisationi
