A NG INE D IPHTÉR [Q UE
des bacilles dans l'organisme, car leur recherche dans le sang et les oi'ganes est constamment négative; elle résulte d'une intoxication. La toxine diphtérique, que Roux et Yersin ont isolée par filtration du bouillon de culture sur bougie, se rapproche des diastases.
Ch€z l'homme, c'est à eette toxine que sont dus les symptômes généraux et les lésions des différents organes dans les diphtéries pares, car on ne trouve le bacille de Lœffler ni dans le sang, ni dans les organes. Dans certains cas interviennent divers microbes, streptocoques, staphylocociues, etc., que l'on retrouve dans la fausse membrane, dans le sang et dans les organes : ce sont des diphtéries associées.
J'étudie plus loin les lésions des organes (p. 96) et les associations microbiennes.
L'absence du bacille diphtérique dans les viscères paraît bien établie. Cependant on le retrouve quelquefois, à ïautopsie, dans les poumons, les ganglions trachéo - bronchiques , les parois du cœur, le sang du cœur, la rate, ^'-- '" " ^""^""^ diphtériques courts. le bulbe rachidien, les reins, Turine [Barbier, Richardière, Tollemer(1897), Cocurat (1898), Zacchiri (1903), etc.^. Le bacille diphtérique peuty exister en culture pure; plus souvent il y est associé au streptocoque, quehjuelois au staphylocoque (Zacchiri). Cette association joue peut-être un rôle dans la ditïusion du bacille de Lœffler; expérimentalement en effet elle exalte sa virulence et favorise sa dissémination Cuoghi Constantini ^1898), Métin (1898)J.
Symptômes. Formes cliniques. — Il n'existe pas un seul type d'angine di|)htérique, mais des formes cliniques; déjà distinguées en partie par les anciens cliniciens (Trousseau, Peter, Henoch, etc.), elles ont été caractérisées d'une façon plus précise à l'aide de la bactériologie. L'évolution et la symptomatologie sont le plus souvent d'ailleurs modifiées^ par l'emploi du sérum antidiphtérique.
Avec Granclier et Barbier, Sevestre et Martin, on décrit :
!•' Des dlphtèries pares, monomicrobiennes, dues au seul ba- 'ClIIe de Lœffler, comprenant : a) des formes locales, dans lesquelles l'intoxication générale est nulle ou minime; b) des formes ioxicjaes.
2* Des diphtérie s associées on poly microbiennes : strepto-diphléries, staphylo-diphtéries, etc.
A. Angime diphtérique puhe, moîsomicrobiExMse. — i° Formes locales (Angine diphtérique franche, normale de Trousseau).
a) Forme commune. — Le début est le plus souvent insidieux. L'enfant se plaint de céphalée, de courbature, d'anorexie; la fièvre est légère (38°, 38°,o, 39°); le mal de gorge est souvent nul ou minime; l'examen du pharynx ne décèle que de la rougeur, surtout marquée au niveau d'une des amygdales, qui est tuméfiée.
Au bout de 2U ou 36 heures, apparaît sur cette amygdale un exsudât. C'est une tache blanchâtre, opaline, nettement circonscrite, arrondie ou ovalaire, un peu plus épaisse au centre qu'à la périphérie, ressemblant à du mucus coagulé, qui se laisse détacher assez facilement; la muqueuse sous-jacente paraît saine. L'exsudat devient bientôt plus épais, plus résistant, plus adhérent. Il constitue alors une membrane. Celle-ci ts'étend plus ou moins rapidement aux parties voisines; elle envahit de proche en proche l'amygdale entière, les piliers du voile du palais, surtout le pilier postérieur, le voile du palais, la luette, l'autre amygdale, ou se fusionne avec d'autres membranes formées sur ces différentes parties. Dès le deuxième ou troisième.jour, le pharynx est tapissé par une couenne blanche, légèrement bleuâtre, grisâtre ou jaunâtre, lisse, plus ou moins épaisse, adhérente; son ablation provoque quelquefois un léger suintement de sang. Enlevées, les membranes se reproduisent rapidement, en quelques heures. Â leur périphérie, est une sorte de réticulum mince comparable à une toile d'araignée.
Dès le débul, les ganglions bnuphatiques situés derrière l'angle du maxillaire se tuméfient et deviennent douloureux; ils atteignent rarement un grand volume; ils sont fermes et mobiles. «
Les troubles fonctionnels s'accentuent, mais la douleur reste généralement légère, sauf au moment de la déglutition. La Jlèvre atteint 38°, o à 39°, quelquefois 40°, mais ne persiste pas (Jig. Iti); souvent elle reste minime; il existe des formes apy-
ANGINE DIPHTERIQUE
reliques. Le pouls bat à iOO, 1^20 et même 140, loO chez les jeunes sujets. L'enfant est abattu, pâle, anémié. Il a de ïalbu mi nu rie dans le tiers des cas environ.
Au bout de â à 8 jours, les membranes cessent de s'étendre €t de se reproduire ; elles deviennent dépolies, se ramollissent et se détachent. En même temps la dysphagie diminue, la fièvre cesse et l'adénopathie régresse. En 8 à 12 jours la guérison est complète; mais la convalescence est longue, car, même dans ces formes locales, il y a toujours un certain degré d'intoxication. L'évolution et la terminaison peuvent être modifiées par l'apparition de diverses complications.
Dans des cas beaucoup plus rares, observés surtout en temps d"épidémie, le début est brusque, marqué par de la céphalalgie, des vomissements, des frissons, quelquelois des convulsions chez les nourrissons, une fièvre vive (SO-^ et plus).
On constate alors une rougeur vive et généralisée du pharynx et, quelques heures après, une membrane qui tapisse les amygdales, la luette, les piliers et même une partie du voile du palais (Hutinel et L. Martin).
b) Formes atypiques. — Elles revêtent des aspects cliniques divers; l'examen bactériologique permet seul de reconnaître leur nature. Ce polymorphisme est toutefois peut-être moins fréquent chez l'enfant cjue chez l'adulte.
Dans la diplitérie'abortive, les symptômes généraux sont à peu près nuls, les membranes sont localisées, n'ont pas de tendance à la généralisation et disparaissent rapidement -'ans se reproduire (fig. 17).
Dans Vangine diphtéroïde (Lasègue), les symptômes généraux sont assez accentués, les membranes sont étendues.
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Fig. r
— Angine diphtérique pure.
(Forme abortive)
mais restent minces, pelliculaires ; la guérison est généralement rapide.
Vangine diphtérique à forme herpétique peut simuler complètement r«/j^f/(e/ierpé^/^^[(/»é' ou angine couenneu&e commune (Trousseau, Sanné, Dieulat'oy), telle qu'elle est décrite plus haut (p. 92).
Vangine diphtérique folliculaire ou pullacée (Dieulal'oy), la diphtérie lacunaii^ aiguë des amygdales ( Koplick , 1892) est relativement exceptionnelle.
La diphtérie catarrhale, Vangine rouge diphtérique, caractérisée par la simple rougeur de la gorge, est rare, mais peut se voir en temps d'épidémie (Sanné, L. Martin). Elle précède parfois Fapparition de la membrane. Il faut toujours rechercher s'il n'existe pas une membrane cachée à la face postérieure des amygdales, à la base de la langue, dans les fosses nasales.
Toutes ces formes cliniques peuvent s'accompagner de phénomènes d'intoxication générale ou de complications qui en aggravent le pronostic. Si elles sont souvent bénignes, la bénignité n'est pas constante et ne suffit pas à les caractériser.
2'^ Formes toxiques. — Entre les formes locales et les formes toxiques de la diphtérie pure, il n'y a pas de limite tranchée. Tantôt ces dernières débutent comme une diphtérie locale et ne s'accompagnent de phénomènes d'intoxication générale qu'au cours de leur évolution ou au début de leur convalescence ; tantôt elles sont /oaciV^H^s d'^/7«/>/é^é?.
Les syn^)tômes locaux ont une intensité très variable; ils sont parfois très minimes. Cependant, souvent les membranes sont étendues, épaisses, rugueuses, gris sale, quelquefois noirâtres par suite de petites hémorragies. Les ganglions sont plus gros que dans la forme commune, mais restent isolés. Les symptômes généraux sont plus caractéristiques. La prostration est marquée; le teint est pâle, plombé; les yeux sont
ANGINE DIPHTÉRIQUE 9a
«xcavés: souvent il y a de l'agitation, de l'anxiété. Les vomissements sont fréquents, répétés; l'anorexie est complète, ralbuminurie est abondante. La fièvre est tantôt élevée, tantôt légère; parfois il y a de l'hypothermie. Le pouls est fréquent, petit, dépressible, la pression artérielle abaissée.
Rapidement les phénomènes généraux s'accentuent. La /norf survient en 24 ou 48 heures. Elle n'est cependant pas fatale; les symptômes peuvent s'amender et la guérison se faire au bout d'un temps plus ou moins long, après des alternatives d'aggravation et de rémission. La mort subite par syncope n'est pas rare.
Les formes toxiques sont, somme toute, caractérisées principalement par des phénomènes dus à Vinsufjisance des capsules surrénales.
B. A]S(GINKS DIPHTÉRIQUES ASSOCLÉRS OU POL^ MICRO lîlEJS NES. —
Ces ^angines sont caractérisées par l'espèce microbienne associée au bacille diphtérique, à condition que l'examen bactériologique réalise certaines conditions. Parmi elles, les angines strepto-diphtériques ont seules une réelle individualité clinique.
Angines strepto-diphtériques. — C'est à cette variété que correspondent la plupart des diphtéries malignes, septiciuesy ioxiques, hyperlo.riques des auteurs, exception faite de celles qui relèvent dune diphtérie pure.
Les strepto-diphléries tantôt surviennent au cours ou dansla convalescence de la scarlatine, de la rougeole, etc., à la fin d'une angine simple à streptococjues, au cours d'une diphtérie pure, tantôt se développent d'emblée.
Dans les cas les plus typiques, le délml est presque toujours brusque et marqué par des frissons, une élévation de la température à .Sl)'^-40°, de la céphalalgie Rapidement les phénomènes généraux prennent un caractère grave : la face est j>àle, livide; l'enfant est abattu, prostré; il a de l'albuminurie, de la diarrhée. Les hémorragies des muqueuses nasale, u-ingivale, buccale, le purpura, les érylhèmes polymorphes, scarlatiniformes, morbiliformes sont fréquents.
La douleur de la gorge et la dysphagie sont précoces et intenses. La muqueuse du pharynx est tuméfiée, rouge, saignante : les amygdales sont très volumineuses. Les membranes sont grisâtres, jaunâtres, verdâtres, par suite de l'infiltration sanguine; elles sont épaisses, pulpeuses, adhérentes; elles se reproduisent facilement et envahissent les amygd-ales, le
voile du palais, plus rarement le fond du pharynx. Par la bouche s'écoule une salive sanieuse, fétide, abondante.
Les ganglions sous-maxillaires et parotidiens sont 1res tuméfiés; le tissu cellulaire voisin est infiltré et les réunit en une masse, dans laquelle ils ont perdu leur mobilité; leur volume et leur bilaléralité donnent au cou l'aspect proconsulaire (de Saint-Germain). La peau est rouge, œdémateuse; quelquefois se produisent des suppurations ganglionnaires.
Souvent un jetage abondant, séro-sanguinolent, qui provoque de la rougeur et des excoriations des narines, indique l'envahissement du rhino-pharynx et des fosses nasales. L'inflammation peut gagner le canal nasal et la conjonctive, les voies respiratoires.
L'évolution est variable.
1° Elle peut être suraiguë. Le malade succombe à l'intoxication générale : il tombe dans le collapsus et l'adynamie ; il meurt par affaiblissement progressif ou par syncope, en I, 2 ou 3 jours.
3° Elle peut être aiguë. Les symptômes sont les. mêmes, mais moins marqués. Le malade meurt, au bout de 8 ou 10 jours, de complications respiratoires (croup, broncho-pneumonie) ou û\iccidents toxi-infeciieux (paralysies, myocardite, etc.). Ou bien l'état local et l'état général s'améliorent, le malade entre en convalescence et guérit; mais la convalescence est longue et sujette aux complications.
A côté du type qui vient d'être décrit, on rencontre des angines strepto-diphtériques localisées (Sevestre et L. Martin). Elles ont les mêmes symptômes locaux, mais elles ne s'accompagnent que de phénomènes généraux atténués. Elles sont d'ailleurs sujettes à s'aggraver et à réaliser les formes précédentes.
Autres associations . — Les angines diphtériques dues à l'association du bacille de Lœffler avec le staphylocoque, le coccus de Barbier, le Diplococcus heniophilus perlucidus de Deguy et Legros, le colibacille, etc , ne présentent pas de caractères assez précis pour les individualiser cliniquement. Dans le cas d'association avec le bacille fusiforme et le spirille, l'angine a l'aspect de l'angine de Vincent (p. 79).
Localisations diverses et complications. — Au cours des angines diphtériques se produisent des localisations extrapharyngées du bacille de Lœffler et des complications dues à Laction de la toxine diphtérique ou à des infections secondaires.
ANGINE DIPHTÉRIQUE 95-
i"^ L0CALISATI0>S KXTRA-PIIARYNGÉES DU BACILLK DE LOEFFLER.
Elles résultent de l'infection de proche en proche ou dûtransport du germe à distance.
a) La diphtérie buccale, ou stomatite diphtérique^ due à lapropagation de l'angine, est assez rare (p. '26).
b\ La diphtérie du naso-pharynx et du nez (p. 57) est fréquente, soit qu'elle complique langine, soit qu'elle la précède (^Bretonneau). Le bacille de Lœfller, qui végète souvent dans l'arrière-cavité des fosses nasales sans donner lieu à dessymptômes nets, qui parfois produit une rhinite membraneuse chronique, peut, en effet, envahir les muqueuses voisines et causer une angine ou une laryngite. Chez les nourrissons, la diphtérie du. naso-pharynx est plus fréquente que l'anginelocalisée au pharynx buccal.
Dans les diphtéries pures, les membranes restent cantonnées dans le cavum et dans la partie postérieure des fosses nasales; elles n'obstruent qu'incomplètement la cavité et ne donnent lieu qu'à l'écoulement par les narines d'une sérositélouche ou de muco-pus non caractéristiques. Quelquefois on observe une rfiinite fitjrineuse.
Dans les strepto-diphtéries, les membranes ne restent paslocalisées à la partie postérieure des fosses nasales; elles s'étendent vers les narines. Celles-ci sont fendillées, couvertesde croûtes noirâtres; par leurs orifices s'écoule un liquide louche, sanieux, strié de sang (jetage), contenant des débris de membranes molles et grisâtres; souvent se produisent de petites épistaxis. Les symptômes généraux sont sévères. Le pronostic est très grave.
Chez le nourrisson la rhinite diplilérique peut se présenter comme un coryza banal.
c) La diphtérie conjonctiv aie succède souvent à la diphtérie nasale, l'infection se propageant par le canal nasal; quelquefois elle est primitive ou consécutive à une autre localisation du bacille de Lœffler. Elle se rencontre surtout chez les enfants de 1 à 10 ans. On en distingue trois formes principales- (Sourdillcj.
La forme interstitielle est caractérisée dès le début par un gonflement énorme et une dureté ligneuse des paupières, par le gonflement et l'infiltration de la conjonctive, par un exsudai grisâtre très adhérent. Au bout de 6 à 8 jours des escarres se forment: leur élimination s'accompagne d'une sécrétion séropurulente abondante et leur cicatrisation détermine des dé-
formations importantes. La douleur, spontanée ou provoquée, est extrême. La c&niée est généralement ulcérée. Le pronostic est très grave. 11 s'agit généralement de strepto-diphtéries.
Dans la forme superficielle, les paupières sont rouges et tuméfiées, mais non indurées, la conjonctive est recouverte d'une membrane blanchâtre plus ou moins adhérente, les lésions cornéennes sont exceptionnelles.
La forme catarrhale ou atténuée se traduit par un gonfleme t minime, par une sécrétion glaireuse, par l'absence de fausse membrane.
Dans les deux dernières formes le bacille de Lœffler est pur ou associé au staphylocoque.
d) La diphtérie de Foreille externe est rare; elle n'a pas par elle-même de gravité et doit être rattachée à la diphtérie cutanée. La diphtérie de J'oreiJie moyenne, due à la propagation de l'infection nasale par la trompe d'Eustache, se révèle par les symptômes habituels des otites, et, après perforation du tympan, par un écoulement séro-puruleot sanguinolent; il s'agit généralement c\e streplo-diphtérie et le pronostic est grave.
e) La diphtérie laryngée ou croup et la trachéo-hronchite diphtérique, dont elle est une complication sont étudiées avec les affections du larynx.
/) La diphtérie de Vœsophage et de Vestomac est exceptionnelle et reconnue seulement à l'autopsie.
g) La diphtérie anale, la diphtérie génitale, qui atteint surtout la vulve et le vagin, exceptionnellement le gland et le prépuce, la diphtérie cutanée sont généralement secondaires à l'angine et dues à une inoculation par les doigts de l'enfant.
!i° Troubles fonctio^xels et lésions des vui>xipalx appareils ET ORGANES. — Daus Icur production interviennent la toxine -diphtérique et les infections associées ou secondaires.
Gangrène du pharynx. — Elle est exceptionnelle et ne s'observe guère que dans les diphtéries secondaires, notammei»t dans la scarlatine. Dans ces cas, l'association de certains germes, principalement des streptocoques, détermine des ulcérations sur lesquelles se greffent les bactéries de la putréfaction. Il s'agit le plus souvent de petites escarres superficielles, plus rarement de gangrènes envahissantes.
Adénopathies. — La tuméfaction des ganglions sous-
AYG/.Yfî DIPHTÉRIQUE 97
maxillaires est précoce et constante. Elle revêt des aspects variables suivant les formes cliniques. Quelquefois ces adénopathies suppurent, principalement dans les formes associées, par suite de l'intervention des germes vulgaires et en particulier des streptocoques ; ces suppurations se font souvent pendant la convalescence, après la guérison de l'angine.
Les lésions histologiques des ganglions (OErtel, O.Barbacci, Marcel Labbéi ne sont pas limitées aux ganglions correspondant à la région infectée; elles se retrouvent à un, moindre degré dans les ganglions éloignés.
Tuhe digestif. — Les troubles digestifs sont très marqués dans les formes toxiques : anorexie, vomissements, diarrhée profuse, fétide, quelquefois sanguinolente. A l'autopsie, on constate la congestion de l'mtestin, la tuméfaction et même des ulcérations des plaques de Peyer. L'injection expérimentale de toxine diphtérique reproduit ces dernières (Enriquez et Hallion, Claude).
Foie. — Les symptômes liés aux modifications du foie sont peu marqués : Victère est rare et exceptionnellement grave; le foie peut être un peu tuméfié ; l'urine contient des pigments biliaires dans '25 p. 100 des cas, de Yurobiline dans 87 p. 100, de Vindican dans 77 p. 100 (Raoul Labbé, 1903).
A l'autopsie cependant, le foie est fréquemment altéré fBizzorero (1876), OErtel (1887), Babès, Barbacci (1895-96), Pierre Girard (1901)]. Il est plus ou moins gros, mou, friable, souvent congestionné, quelquefois gras.
L'examen histologique décèle des lésions inégalement réparties d'hépatite interstitielle et parenchymateuse : infiltration cellulaire des espaces portes, ditfuse, quelquefois noduiaire, constituée principalement par des lymphocytes et des mononucléaires; rarement nodules intra-lobulaires formés de polynucléaires; congestion des capillaires péri- et intralobulaires, surtout au voisinage delà veine sus-hépatique; hémorragies sous-capsulaires et interstitielles (fréquentes pour OErtel, rares pour Girard) ; thromboses capillaires (Labadie- Lagrave), qui sont rares (Girard); quelquefois léger degré d'endo-périvascularite ou dégénérescence hyaline des capillaires; lésions cellulaires (tuméfaction trouble fréquente, dégénérescence vitreuse plus rare, dégénérescence graisseuse, fragmentation du réseau chromatique du noyau); exceptionnellement infiltration amyloïde. On constate enfin Vawjmenlation des lécithines et la diminution du glycogène.
NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants. 7
Ces lésions sont celles du foie toxi-infectieux ; elles sont dues à la toxine diphtérique, avec laquelle on les a reproduites expérimentalement, et aux germes des infections secondaires.
Reins. — L'étude du syndrome urinaire (Raoul Labbé) montre que : dans les diphtéries d'intensité moyenne, le volume des urines, en rapport avec la quantité de liquide ingéré, augmente progressivement et a son maximum du 8" au 11'' jour de la maladie; la densité a son maximum au début et décroît à mesure que le volume augmente; Thyperacidité est fréquente; l'urée, l'acide urique, les phosphates ont un taux élevé ^ L'élimination du bleu de méthylène est normale; l'épreuve de la chloriirie alimentaire décèle seulement un léger retard dans l'élimination, sans rétention véritable; la cryoscopie montre que la diurèse est peu troublée. La diazo-réaction est négative.
L'acétonurie est fréquente et abondante; elle peut persister après la guérison (Bottazzi et Ugo Orefici).
V albuminurie existe, suivant les statistiques, dans 40 à 75 p. 100 des cas (Sée, Empis, Bouchut, Sanné, etc.). Elle apparaît du 2« au 11^ jour (Sanné), quelquefois plus tardivement. Elle varie de quelques centigrammes à 10 ou 15 grammes par litre, et a pu atteindre, dans un cas, o2 grammes (Sevestre). Le plus souvent passagère (1 à 10 jours), elle peut persister, rester continue ou devenir intermittente, passer à l'état subaigu ou chronique. Dans la majeure partie des cas, elle reste isolée, ne s'accompagne pas d'autres symptômes de néphrite; ceux-ci ne s'observent que dans 2,7 p. 100 des cas (Spolverini). Vœdème limité à la face ou généralisé est rare (2,5 p. 100 d'après les statistiques réunies de Sanné et de Cadet de Gassicourt portant sur 752 cas), Y hématurie est exceptionnelle (elle n'existait pas dans plus de 350 observations recueillies par Sevestre, Barbier, Guinon), de môme que Yanurie mortelle (Goodal) et Yurémie à forme éclamptique ou comateuse. L'examen des urines a son imtance pour le pronostic, et en particulier la recherche des éléments figurés (épithélium rénal, cylindres hyalins ou granuleux).
L'albuminurie est le fait de l'intoxication diphtérique; elle
1. D'après Bottazzi et Ugo Orefici, il y a augmentation de l'élimination azotée; la quantité d'azote éliminée par les urines et par les fèces dépasse de beaucoup la quantité ingérée.
AXGIXE DIPHTERIQUE 99
^s-t surtout précoce et abondantiî dans les strepto-diphtéries (Ghaillou et xMartin).
A l'autopsie, on trouve des lésions rénales, qui varient suivant la rapidité de révolution. Dans les formes aiguës, les mieux connues, les ca])illaires glomi'rulaires sont dilatés et présentent un début de dégénérescence graisseuse; lépilhéliumdës tnbes contournés est abrasé, vacuolaire, ou rempli de boules hyalines et leur cavité contient des détritus granuleux; l'épithélium des tubes collecteurs contient des gouttelettes graisseuses (Morel i.
Uinjection de toxine diphlérifjue reproduit ces lésions chez l'animal : glomérulo-néphrite aigué dans Tintoxication suraiguë, lésions épithéliales dans rintoxication subaiguë, lésions scléreuses dans les intoxications lentes (Claude).
Skng-; glaudbsvasculaires sanguines. — Le nombre des hématies es[ un peu diminué : il oscille autour de 4.500.00G,sans que cette diminution soit en rai)poi t avec la gravité de l'angine (Bouchut, Oliinquaud; Bidault, Gilbert, etc.}. La quantité d'hémoglobine est également diminuée (Oliinquaud) et la^ rrdeur globuhtire esl inférieure à i i'0,6(i — 1, Gilbert). Il y a augmentation de lia résistance minihia et diminution de la résistance maxima des globules rouges, par suite, diminution de rétendue de résistance; celle-ci semble généralement en rapport avecla gravité de la maladie (A. Paris et Salomon, 1003)
La leacocytose (Bouchut, Quinquaud, Gilbert, etc.) est fréquente, mais peu intense 10.000 à 17.000»; elle est plus marquée et peut atteindre 30.000 dans les formes associées; elle ne présente d'ailleurs pas de rapport avec la gravité de l'affection; elle disparaît avec les membranes ou peu- après leur chute. Elle consiste en une polynucléose (Besredka). A la tin de la maladie on peut noter une légère éosinophilie cl l'apparition de myélocyies neutrophiles en petite quantité ( Eugel).
La rate est généralement augmentée de volume; on con;^tate des hémorragies sous la capsule et' dans l'épaisseur d€ l'organe, de l'hypertrophie des corpuscules de Malpighi, qui contiennent des foyers de nécrobiose, de la congestion de là pulpe.
La moelle osseuse offre les réactions de maladies infectieuses.
Les capsules surrénales présentent des lésions plus ou moins accentuées d'hypoépinéphrie.
dOO MALADIES DU PHARYNX
Cœur. — Les troubles cardiaques ne sont pas rares clans l'angine diphtérique. Ils réalisent les différentes formes des syndromes niyocardUiques aigus.
La mort en estime terminaison fréquente; elle survient par suite des progrès de l'adynamie, ou par asystolie aiguë, ou brusquement par syncope; cette syncope mortelle est parfois le premier et unique symptôme. Cependant la guérison peut se produire soit de façon complète, soit avec persistance de quelques troubles.
A l'aiilopsie, on trouve des lésions plus ou moins manifestes de myocardite aiguë] mais elles peuvent être très légères et même faire défaut.
La thrombose cardiaque a joué autrefois un grand rôle (Werner, Winckler, Richardson, Garnier, Robinson Reverley). Puis elle a été considérée comme un phénomène agonique. De nouveau, Marfan, Rarbier (1902j, etc., ont attiré l'attention sur elle. Elle- serait due soit à l'action sur le sang de la toxine diphtérique, soit à une endocardite (Bouchut, Labadie-Lagrave).
L'endocardite est exceptionnelle. Elle relève d'infections secondaires par les streptocoques ou les staphylocoques (Barbier). D'après Marfan, Deguy et Weill, elle siège surtout dans la région apexienne; elle était assez fréquente dans les formes malignes observées en 1901-1902, où il y avait association avec le Diplococcus hemophilus perlucidus de Deguy et Legros.
La péricardite, exceptionnelle et peu intense, n'est constatée qu'à l'autopsie.
Paralysies diphtériques. — Les 'paralysies diphtériques ont été étudiées par Bretonneau (ISod), Maingault (1856-18(}0), Trousseau et la plupart des médecins d'enfants qui se sont occupés de la diphtérie. Elles peuvent être consécutives non seulement à l'angine diphtérique, qui est leur cause la plus fréquente, mais encore aux autres localisations du bacille de Lœffler (diphtérie nasale, buccale, laryngée, cutanée, etc.). Elles sont peut-être moins fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte (Landouzy, Aubertin): chez le premier, on les observe dans 10 p. 100 des cas environ et chez le second dans 19 p. 100. Elles sont plus communes dans les diphtéries bénignes que dans les diphtéries graves rapidement mortelles. Elles n'ont pas diminué depuis l'usage de" la sérothérapie même à hautes doses et prolongée pendant la con-
ANGINE DIPHTÉRIQUE 101
valescence, soil parce qu'on guérit avec elle des formes graves qui auraient auparavant causé la mort sans paralysies, soit pai'ce que le sérum injecté un certain temps après le début de la diphtérie n'a pas d'action préventive contre les lésions nerveuses (expériences de Ranson, 1900).
Les paralysies diphtériques débutent généralement 8 ou 15 jours après la guérison de l'angine; mais il y a des formes précoces et des formes tardives apparaissant les unes le ^2" ou le 3'= jour de la convalescence, les autres du 15^ au 30^ jour^ Elles commencent toujours par le voile du palais, quand elles succèdent à l'angine. Dans les autres localisations de la diphtérie, leur point de départ varie avec celles-ci : larynx dans le croup d'emblée, membre dans la diphtérie cutanée, etc. Elles peuvent rester limitées ou se généraliser.
Dans les formes habituelles, les premiers symptômes sont : des troubles de la déglutition des liquides (l'enfant avale de travers) ou l'impossibilité de téter, des troubles de la vision (le malade ne voit plus les objets rapprochés, il doit éloigner son livre à bout de brasi.
La paralysie du voile du palais est la plus fréquente. Elle est bilatérale, exceptionnellement unilatérale au cours des angines unilatérales (Aubertin et Babonneix). Elle se révèle par des troubles caractéristiques de la déglutition et de la phonation, par la flaccidité du voile du palais, par son anesthésie et la perte du réflexe pharyngien.
Il y a des formes atténuées, généralement précoces, dans les cas où on a injecté du séruni (Aubertin).
La paralysie peut s'étendre au pharynx, à la langue, aux lèvres, aux joues, au larynx, réalisant le complexus de la paralysie glosso-labio-laryngée.
L'appareil oculaire est, après le voile du palais, le plus souvent atteint : il y a des troubles de V accommodation entraînant de Vamblyopie (hypermétropie par paralysie du muscle ciliaire), généralement bilatéraux et passagers, mais pouvant persister des mois; des troubles pupillaires (mydriase, inégalité), rarement et plus tardivement du strabisme, du ptosis.
Les paralysies des membres sont plus fréquentes aux inférieurs qu'aux supérieurs; elles sont bilatérales, symétriques et fixes.
Aux membres inférieurs, c'est une paraplégie flasque plus ou moins complète. Elle rend rarement la marche impossible. Elle est localisée surtout aux muscles extenseurs des orteils
iO-2 MALADIES DU PHAfRYNX
et 4XIIX péroniers. Il n'y a généralement pas d'amyotrophie. On constate la perte dos réflexes rotuliens et des troubles des réactions électriques (DR généralement partielle, rarement complète, ou bien modificcitions quantitatives). Il existe souvent des troubles ataxil'ormes et du signe de Romberg. 'L'ensemble de cestphénomènes caractérise le p-seiidoiabes diphlériqae. Les troublés sensitifs (fourmillements, engourdissement, anesthésie de la plante du pied) sont , peu marqués. Certaines formes frustes consistent seulement dans la faiblesse des muscles, avec abolition des réflexes patëllaires et achilléens.
Aux membres à?//:>e/'i>{n'^% la paralysie est rarement complète ; on observe surtout de la maladresse, du tremblement, de petites secousses musculaires des extrémités.
Quelquefois la paralysie s'étend aux muscles de la nuque, au tronc, de l'abdomen, de la face, aux muscles respiratoires, intercostaux et diaphragme. La paralysie des sphincters < est rare.
Parfois, associée aux paralysies précédentes ou isolée, s'observe la paralysie du pneumogastrique. Elle peut revêtir une forme légère, caractérisée par des palpitations, une dyspnée minime, de l'arythmie, de la tachycardie, ou une Jorme grave. Celle-ci débute par des troubles gastriqujes. douleurs stomacales et abdominales intenses, nausées, vomissements; puis surviennent des phénomènes asphyxiques, dus à la iparalysie du muscle criGOiaryténoïdien postérieur, des troubles cardiaques (arythmie, tachycardie, alternatives de tachycardie et de bradycardie), de l'anxiété, de da. cyanose. La mort est causée;par une syncope ou par l'asphyxie, soit d'emblée, soit à la suite d^accès répétés.
Les paralysies diphtériques ont un pronostic itrèswariable : bénignes dans leSlormes limitées, qui guérissentgénéralement en:8^15-'20 jours, elles sont plus graves dans les formes. généralisées, qui persistent 3 ou 4 mois. et davantage- ou bien se terminent par la mort. La mort peut survenir par asphyxie, par syncope ou par une complication ^pénétration d'aliments •dans les voies respiratoires, pneumonie de (déglutition).
Le diagnostic est facile quand onconnàît l'existenKe de lia diphtérie; si celle-ci est passée inaperçue, il faut toujours y ;penser en présence des symptômes que je viens de>décrire. Il n'est pas toujours aisé de distinguer la paralysie du pneumogastrique de.ilamyocardite ou de l'insuffisance surrénale^
ANGINE DIPHTERIQUE i03
A l'autopsie, on trouve des altérations musculaires ulégénérescence granulo-graisseiise, etc.), qwi ont les caractères lies lésions secondaires aux lôsions nerveuses, des lésions de myélite et des lésions de névrite.
La moelle présente : 1'^ des altérations des cellules des cornes antérieures, exceptionnellement de celles des cornes postérieures (atrophie et disparition de nombreuses cellules, rupture de leurs prolongements, fonte des éléments chromatiques, invisibilité du noyau, etc.); '-1^ des lésions névrogliques (prolifération plus ou moins abondante des noyaux): 3'^ des lésions des cordons postérieui's et latéraux; 4*^ des lésions vasculaires (dilatations, hémorragies, thromboses).
Au niveau des nerfs (racines antérieures et postérieures, plexus, gros troncs nerveux, nerfs intra-musculaires), on a décrit la névrite wallérienne, la névrite segmentaire périaxile, des lésions vasculaires et interstitielles, l'atrophie des tubes nerveux.
Les paralysies diphtériques sont dues à Vinto.rication par l<( toxine diphtérique. Roux et Yersin et, après eux, de nombreux expérimentateurs les ont reproduites chez l'animal. Cependant les paralysies expérimentales déterminées par linjection de toxine sous la peau ou dans les veines ne sont pas superposables aux paralysies humaines, qui frappent 'la région atteinte par la diphtérie ou débident par elle. Pour reproduire ces dernières, il faut injecter de petites doses de toxine peu active sous la peau ou dans les nerfs; on a ainsi des monoplégies comparables à la paralysie du voile du palais (Babonneix).
Les paralysies diphtériques sont causées par des lésions généralement associées de, myélite et de névrite. Pour les uns, ces lésions se produisent isolément ; pour d'autres, elles sont subordonnées, et les premières en date sont, soit la -poliomyélite antérieure (Déjerine), soit la névrite (Preisz, Luisada et Pacchioni). Actuellement les résultats expérimentaux et lôs observations cliniques montrent que chez l'homme, dans la plupart des cas tout au moins, la toxine ne gagne pas les centres nerveux par la voie sanguine, mais remonte le long du nerf, déterminant successivement une névrite périphérique, une névrite ascendante, une myélite (Babonneix;.
Érythèmes. — Ils ont été étudiés par Borsieri, G. Sée{'1858 , Hutinel, Mussy. Leur fréquence varie suivant les épidémies;
2^2 p. 100 (G. Sée), 3 à 4 p. -100 (Sauné, Cadet de Gassicourt),. 1-2 p. 100 (Hutinel et Massy). Us apparaissent an cours de l'angine ou pendant la convalescence. Ils ont les caractères généraux des érythèmes infectieux et sont polymorphes, morbilliformes, scarlatiniformes, quelquefois purpuriques. Ils se voient parfois dans les diphtéries pures, surtout dans les diphtéries associées aux streptocoques. Dans ce cas, ils sont parfois d'un pronostic grave. Pour Marfan, un certain nombre d'érythèmes scarlatiniformes post-diphtériques seraient des scarlatines (scarlatinoïde méta-diphtérique). Il faut distinguer ces érythèmes des éruplioiis sériques.
Arthropathies. — Étudiées par Follin (1874), Bernardbeig (1894), elles constituent une manifestation rare. Elles surviennent généralement au début de la convalescence, sous forme d'arthralgies, d'arthrites séreuses, d'arthrites siippurées. Ces dernières relèvent d'une infection secondaire, généralement à streptocoques ; les autres, de l'action des toxines diphtériques (Bernardbeig) ou plutôt d'une infection secondaire (Sevestre et Martin). Elles peuvent encore être dues au sérum antidiphtérique.
Marche. Durée. Terminaison. — La marche, la durée, la terminaison de l'angine di])htériquè sont variables suivant les formes cliniques et suivant les complicalions ; je ne reviens pas sur ce sujet et n'insiste que sur quelques points non encore traités
Il y a des diphtéries prolongées (Cadet de Gassicourt; ou chroniques (Barthez), dans lesquelles les membranes se reproduisent de façon persistante pendant des semaines et des mois, soit dans le pharynx, soit dans le larynx, soit dans les fosses nasales.
Il y a des diphtéries récidivantes et à rechutes. Elles ne sont pas fréquentes : suivant les statistiques, elles se rencontrent dans 0,5 à 5 p. 100 des cas. J'en ai publié une observation avec Du Pasquier (1903) ; Concetti en a réuni 79 cas : Barbier en a observé quelques exemples. Elles apparaissent le plus souvent dans le premier mois. Une rougeole survenant après une diphtérie peut favoriser leur éclosion (L. Martin et Darré). Quand la reprise est tardive, il est difficile de préciser s'il s'agit d'une récidive due à une nouvelle infection, ou d'une rechute car les bacilles de Lœffler peuvent végéter longtemps dans la gorge ou dans les fosses nasales à l'état de saprophytes.
Pronostic. — Le pronostic de l'angine diphtérique varie pour-
ANGIXE DIPHTERIQUE lOS
chaque cas particulier avec la /orme clinique en présence de laquelle on se trouve. Mais les formes les plus bénignes en apparence peuvent se compliquer daccidents redoutables. Il faut tenir compte non seulement de IVfai local, mais encore de Vdge, de Yetat du cœur et de Vétat général.
D'une façon générale, l'angine diphtérique est d'autant plusgrave que Fenfant est plus jeune et plus débilité. Les diplitéries secondaires sont particulièrement sérieuses.
Le pronostic dépend enfin beaucoup du trailement sêrotlicrapiqne, du moment où il est institué, de la façon dont il est conduit.
Diagnostic. — L'hypothèse d'une angine diphtérique ne se pose pas, dans la pratique, en présence d'une angine rouge^ car il est exceptionnel de voir la diphtérie revêtir cet aspect (Marfan). Il faut cependant, dans un milieu épidémique, toujours penser en pareil cas à la diphtérie (p. 92).
L'existence de la diphtérie doit être discutée, au contraire ,. s'il s'agit d'une angine blanche. Il faut alors s'assurer tout d'abord de la nature de l'exsudat : est-il pultacé, c'est-à-dire peu adhérent, friable, mou, ou membraneux, c'est-à-dire cohérent, plus ou moins adhérent, susceptible d'être détaché comme une membrane? Dans le premier cas, il peut s'agir d'angine diphtérique, mais le fait est rare (p. 91). Dans le second, la diphtérie est très vraisemblable, mais cependant elle ne doit pas toujours être admise d'emblée ; il peut exister des angines membraneuses non diphtériques (p. 71). On est amené à faire des réserves sur l'existence de la diphtérie,, s'il s'agit d'une angine scarlatineuse, surtout d'une angine tardive, d'une angine consécutive à l'amygdalotomie ou à l'application de topiques irritants, d'un malade porteur de manifestations syphilitiques de la gorge (chancre, plaques muqueuses, d'une lésion ayant l'aspect de l'angine ulcéromembraneuseoubien de l'angine herpétique; mais cependant il ne faut rejeter la diphtérie qu'après examen bactériologique. Ces réserves faites, et tout en pensant aux angines membraneuses à agents divers, comme ces dernières sont rares, on peut, en présence d'une couenne (îbrineuse de la gorge, conclure pratiquement à l'existence d'une angine diphtérique-
Le muguet da pharynx est facile à distinguer de la membrane diphtérique par ses caractères (p. 35).
La clinique permet d'arriver à 'un diagnostic, sinon certain, au moins fondé sur de fortes présomptions.
Il n'en convient pas moins d'avoir recours dans tous les cas au diagnostic bactériologique. On pratique avec la membrane des froitis colorés par la méthode de Gram et des ensemencements sur deux tubes de sérum de bœuf coagulé par la chaleur. Si sur les frottis on trouve des bacilles ayant les caractères des bacilles de Lœffler longs ou moyens (p. 87), si les cultures, après 18 ou 20 heures, donnent les colonies caractéristiques formées de bacilles de Lœffler, le diagnostic de diphtérie est certain.
La constatation des bacilles courts demande, au contraire, une interprétation. Il faut différencier les diphtériques vrais des bacilles d'Hoffmann (p. 87). Cette différenciation demandant plusieurs jours, on ne doit pas attendre la conclusion de l'examen pour instituer la sérothérapie ; elle est surtout utile pour la prophylaxie.
Les examens bactériologiques conduisent également au diagnostic des associations microbiennes; celui-ci est plus délicat et comporte des discussions que je ne puis exposer ici. Prophylaxie. — Ventant atteint d*angine diphtérique doit être isolé. Les objets à son usage et la pièce où il a été soigné sont désinfectés.
L'isolement, la désinfection et la déclaration au service des épidémies sont obligatoires (décret du 10 février 4903).
Les personnes qui approchent le malade doivent revêtir une blouse, qu'elles quittent en sortant de la pièce, et se savonner soigneusement les mains.
Les mucosités, la salive, les liquides de lavage sont bouillis ou mélangés à un antiseptique.
L'isolement est prolongé jusqu'après disparition des bacilles de la gorge et du nez. Celle-ci a lieu, dans les 2/3 des cas, en moins de 3 semaines, dans les autres cas parfois seulement au bout de 2 ou 3 mois (L. Martin et Vaudremer); mais alors ils sont exceptionnellement virulents. On peut cesser l'isolement après 4 semaines dans les diphtéries bénignes-, après 0 semaines dans les diphtéries graves.
Pendant ce temps, on pratique soir et matin des lavages de la gorge à l'eau bouillie et des instillations d'huile goménolée dans le nez, on fait sucer chaque jour 10 ou [^pastilles de .sérum antidiphtérique desséché^ (Martin), ou on insuffle de la poudre de sérum desséché dans les narines (Dopter).
1. Ces pastilles contiennent 0 gr. 20 de sérum sec, correspondant à 2 centimètres cubes de sérum frais ant'itoxique et antibactérien. Elles sont inef-
ANGINE DIPHTÉRIQUE 107
Quami des enfants ont été en contact avec un sujet atteint -de diphtérie (famille, école, hôpital), il faut ensemencer leur gorge pour rechercher le bacille de Lœftler, examiner leur .gorge soir et matin pendant plusieurs jours et pratiquer des lavages du pharynx. Si les enfants ne peuvent être surveillés, surtout sil s'agit d'enfants ayant moins de 3 ans, si l'examen décèle des bacilles, on pratique une injection préventive de sérum antidiphtéricjiie à la dose de o ou 10 centimètres cubes -uivant l'âge. V immunisation qu'elle détermine dure 3 ou 4 semaines environ. L'enfant porteur de bacilles est en outre isolé.
Traitement. — A. Si:ROTHÉRApiE antidiphtérique. — Le traitement de l'angine diphtérique, autrefois très compliqué, a été simpliflé et rendu beaucoup plus efficace par l'usage àiu sérum antidiphtérique (Behring, Roux). La sérothérapie doit toujours être précoce; les doses de sérum et leur répétition vament suivant les formes cliniques.
Dès que le diagnostic clinique est fait, sans attendre les ! ésultatS'de l'examen bactériologique dans les cas nets, après •et examen dans les^cas douteux et à condition qu'il s^agisse ie formes .légères et d'enfants ayant dépassé 5 ans, on^pratique, avec les précautions antiseptiques, habituelles, une première injection sous-culanée.
h Formes locales de l'angine pure dig. 16 et l"). — Si on
lîtilif^e le sérum de l'Institut Pasteur, fjui possède ^200 unités
rEhrlich.et est préventif à 1/100.000 (L. iSlartin), la première
njection esiide 10 ou 15 .centimètres cubes avant (i mois, de
:20 OU.30 centimètres cubes ensuite.
Dans les formes bénignes, après 12 i\ 15 heures, les membranes ne progressentiplns ou rétrocèdent; elles deviennent plus friables, plus crémeuses, quoique la fièvre puisse persister. On ipeulaloi^ ne ipas renouveler l'injection et en ^li on 4§ heures l'angine est ^guérie.
Si, .au contraire, les membranes continuent de s'étendre ou me rétrocèdent pas, si la fièvre persifle, s'il existe des (phénomènes diintoxication, une adénopathie marquée, onfait une deuxième injection, 12 ou 24 heures après la première, et au besoin. une /ro/sième, l ou 2 jours après. Généralement l'angine guérit alors.
2'* Formes toxiques et diphtéries associées. — Dans les
frcaces au casdenégétations-adénoides, dulcoraLions gingivales ou de denl.s cariées (Hulinel eL L. Marlin).
angines graves, il faut faire la sérothérapie intensive (Barbier, Marfan, L. Martin, etc.). On injecte 40 ou 60 centimètres cubes de sérum (20 centimètres cubes avant 6 mois) pendant plusieurs jours de suite, jusqu'à la disparition des membranes; puis, tous les jours ou tous les 2 jours, 10 ou 20 centimètres cuhe'f^, pendant S ou 15 jours.
Les bons résultats de la sérothérapie ne sont plus à démontrer : à Paris, de Si p. 100 (1890-1894.) avant le sérum, la mortalité par angine diphtérique est tombée (Marfan) à iO p. 100 (1903-1906) et même à 5 ou 6 p. 100, quand il est utilisé dans les 2 ou 3 premiers jours de la maladie.
// n'y a pas de contre-indication à V emploi du sérum. Même la crainte d'une anaphylaxie, créée par des injections antérieures, ne doit pas' le faire rejeter; pour éviter son apparition dans le cours du traitement, il convient de donner dès le début des doses de sérum suffisantes pour être efficaces.
La sérothérapie entraîne des accidents sériques dont la fréquence augmente avec l'âge : 4 à 6p. 100 dans la première année, 12 à 13 p. 100 de 1 à 13 ans, '40 p. 100 chez l'adulte (Marfan et Oppert). Les uns, précoces, apparaissent 4 à 6 heures après l'injection; ils consistent en phénomènes /ûcaHx(œdème,érylhèmes)et^^nera«x(fièvre, courbature, etc.). Les autres, tardifs, débutent vers le dixième jour. Ôe sont des exanthèmes, presque toujours urticariens, des énanthèmes, de la fièvre, des arthropathies, de ïalbuminurie, etc. Les érythèmes scarlatiniformes, morbilliformes, polymorphes, généralisés et fébriles, relèvent souvent d'une infection secondaire à streptocoques; pour Marfan, les premiers sont des scarlatines. L'ingestion quotidienne de chlorure de calcium, pen dant les 3 jours qui suivent l'injection, diminue le nombre des érythèmes sériques (Netter).
B. Médications adjuvantes. — On réalise l'antisepsie du pharynx buccal par des lavages ou des gargarismes et celle, du nez avec de l'huile goménolée ou camphrée, comme dans les angines non diphtériques (p. 84). Si les sécrétions sont fétides, on fait les lavages avec de la liqueur de Labarraque à 50 p. 1.000 ou de Veau oxygénée à 100 p. 1.000.
On soutient les forces du malade par une alimentation suffisante en rapport avec Fage: lait, potages, œufs, jus de viande^ viande crue pulpée, etc. On peut donner de l'acétate d'ammoniaque, de Vextrait de quinquina, de la kola, la potion de Todd,. de l'eau champagnisée, du café, etc.
TUBERCULOSE DU PHARY.W J09
On soutient le cœur avec des injections d'huile camphrée ou éthéro-camphrce, de sulfate de slrvchnine et de sparléine, quelquefois de caféine, de sérum ariificiel.
Contre les phénomènes de collapsus et Ihypotension artérielle, on prescrit de ïadrénaline (Rolleston, Xetter, etc.).
Contre l'intoxication et la septicémie on fait des injections d'argent colloïdal (Xetter, Guinon).
Dans les strepto-diphtéries on peut injecter du sérum antistreptococcique, dont refficacité est minime, ou du sérum iodé (Deguy).
C. Paralysies diphtériques. — On les traite par les injections de sérum antidiphtérique (Morquio, Mongour, Comby, etc.), à la dose de 5, 10 ou '20 centimètres cubes tous les jours ou tous les "2 jours; l'électricité (courant galvaniijue ou faradique suivant l'état des réactions électriques) ; le sulfate de strychnine, les bains sulfureux, etc.
D. Complications diverses, — Elles comportent chacune un traitement symptomatique approprié.
