Imperforations et rétrécissements

Étiologie. — Les imperforations et les rétpécissements de l'œsophage peuvent être congénitaux ou acquis.

^) Imperforations et rétrécissements congénitaux. — Ils résultent dun développement anormal du conduit œsophagien et sont d'ailleure exceptionnels. Ils ^peuvent consister : 1** dans Vabsence totale ou partielle de l'œsophage (dans ce second cas il y a généralement communication avec les voies aériennes, le segment supérieur se terminant en cul-de-sac, l'inférieur s'ouvrant dans la trachée) : ^"dans un cloisonnement complet ou incomplet.

h) Rétrécissements acquis. — Ils relèvent de plusieurs causes.

1° Causes cavitaires. — Ce sont les corps étrangers, qui ne sont pas rares chez l'enfant : pièces de monnaie, os, bille, etc.

"2° Causes extrinsèques. — Ce sont toutes celles qui déterminent des compressions : corps thyroïde ou thymus hypertrophiés, grosses adénopathies niêdiastinâles, tuberculeuses ou néoplasiques.

3° Causes pariétales. — Le cancer de l'œsophage n'existe pas chez l'enfant. Il s'agit de rétrécissements cicatriciels ou spasmodiques.

IMPERFORATIONS ET RÉTRÉCISSEMENTS 125

Les rétrécissements cicatriciels sont généralement consécutifs aux iilcérationset aux escarres produites par les corps étrangers, parla déglutition de liquides bouillants ou caustiques. ]>.es rétrécissements spasmodiques [œsophagisme) peuvent ôtr« : 1'^ symptomaiiques d'une lésion de Tœsophage ou d'un autre organe (tumeur du médiastin, péricardite), qui provoquent une contraction réllexe; '2° idiopathiques, s'observant alors seulement dans la seconde enfance, chez des sujets à hérédité neuro-arthritique.

Symptômes. — Les malformations congénitales, à moins qu'elles ne soient minimes, se traduisent aussitôt après la naissance par le rejet immédiat de tout liquide dégluti, par de^-accès de suffocation dus au passage du liquide dans les voiesrespiratoire& ou au reflux des mucosités contenues dans re&tomac. L'enfant ne peut s'alimenter, se cachectise et meurt dans les 15 premiers jours.

Les rétrécissements acquis présentent les mêmes symptômes chez l'enfant que chez l'adulte : dysptiagie progressive, d'abord pour les aliments solides, puis également pour les liquides, ré{furgUa lions, vamissements, inanition progressive. Souvent il y a des exacerbations passagères dues à un spasme intercurrent.

Les corps étrangers peuvent rester latents ; d'autres fois ils gênent le passage des aliments solides plus que celui des liquides; ils provoquent souvent des phénomènes spasmodiques.

Quand il s'agit de rétrécissements spasmodiques névropathiquesv la dysphagie apparaît brusquement; elle disparait parf-ois de même après un temps variable, pour se montrer de nouveau au bout de quelques jours, de quelques semaines, de quelques mois, à l'occasion d'une émotion, d'un chagrin, d'une peur, etc. Tantôt elle est aussi marquée pour les solides que pour les liquides, tantôt elle existe seulement pour les uns ou pour les autres, tantôt elle est élective et se manifeste pour un aliment spécial, pour les liquides froids ou pour les liquides chauds, etc. La durée peut être très longue et entraîner une inanition marquée; cependant il n'est pas rare de voir persister un état général satisfaisant.

Diagnostic. — Kn présence des symptômes fonctionnels qui viennent d'être décrits, il faut pratiquer le cathétérisme de V<jesophag6 avec une sonde molle chez le nouveau-né, avec un explorateur à boule olivaire chez l'enfant plus grand, en

se conformant aux règles habituelles. Cette exploration permet d'affirmer l'existence soit d'un rétrécissement organique, soit d'un rétrécissement spasmodique, ce dernier se laissant traverser avec facilité. Les cortdilions étioloyiqiies et les commémoratifs permettent d'établir la 6ause du rétrécissement. La radiographie peut révéler Texistence de certains corps étrangers.

Ces méthodes d'examen conduisent au diagnostic du siège.

Il faut éviter de prendre pour un rétrécissement de l'œsophage le spasme du cardia (p. 180) et le spasme dn pylore (p. 196!.

Pronostic. Traitement. — Le pronostic et le traitement varient avec la cause.

Les imperforaiions et les rétrécissements congénitaux ne comportent d'autre traitement que la gastrostomie, qui peut être tentée, mais sans grandes chances de succès (Robineau, Villemin et Levasseur).

Les rétrécissements cicatriciels doivent être traités par la dilatation progressive sous le contrôle de l'œsophagoscope (Guisez), Tœsophagotomie externe ou interne, la gastrostomie.

On procède à l'extraction des corps étrangers par les procédés usuels.

Quant à Vœsophagisme névropathiqae, il relève du traitement général de la névrose.

IL — Dilatations.

La dilatation de l'œsophage peut être consécutive à un rétrécissement (je ne m'en occupe pas ici), ou isolée. Généralement congénitale, celle-ci est cylindrique ou sacciforme; dans ce dernier cas, les aliments pénètrent dans la poche, y séjournent plus ou moins longtemps, puis sont rejetés au dehors, quelquefois au bout de 2 ou 3 jours; la distension de la poche s'accompagne de pesanteur, de gêne plus ou moins accentuées.

m. — GEsophagite.

L'œsophagite est rare, quoique l'enfance y soit prédisposée (Mondière, Billard, Steffen).

On a décrit (Mondière) : 1° Vœsophagite érythémateuse, la plus fréquente (J. Comby), dans les fièvres éruptives (rou-

œSOP II AGITE in

geôle, scarlatine) et les afteclions gastro-intestinales chroniques, où elle est consécutive à la stomato-pharyngite érythémateuse; — 1'^ Vœsophagiie membraneuse, consécutive à la diphtérie et au muguet du pharynx; — 3° Vœsophagite ulcéreuse, due à l'ingestion de corps étrangers, de liquides caustiques et bouillants; — 4'^ Vœsophagite phlegmonease exceptionnelle ; — o° Vœsophagite foUicuIeuse.

La symptomatologie est peu précise; elle consiste dans une sensation de brûlure rétro-sternale, épigastrique, interscapulaire, exaspérée par la déglutition, dans la dysphagie par spasme, dans des régurgitations de matières alimentaires.

Le diagnostic ne peut qu'être soupçonné.

Ghez les enfants et particulièrement chez les nourrissons, les processus morbides, qui frappent le tube digestif, ont une tendance plus manifeste que chez les adultes à intéresser simultanément ou successivement l'estomac et l'intestin. Les maladies gaslro-intesiinales tiennent une grande place dans leur pathologie.

Dans ce chapitre, j'étudie : l. les Affections gastro-intestinales des nourrissons ; II. les Affections gastro-intestinales de la moyenne et de la grande enfance ; III. les Hémorragies et ulcérations gastrointestinales.

Sous la dénomination, vague à dessein, d'affections gastrointestinales des nourrissoîis, que nous avons adoptée avec Hutinel, je décris les troubles digestifs des nouveau-nés et des enfants jusqu'à l'âge de 30 mois environ.

On les appelle encore diarrhées, gastro-entérites, dyspepsies ou toxi-infections digestives des nourrissons.

Ces affections ont de tout temps attiré l'attention des médecins, mais elles n'ont commencé à être bien étudiées qu'au dix-neuvième siècle. Elles ont été l'objet de très nombreux travaux de clinique, d'anatomie pathologique, de bactériologie, de chimie, de biologie. Leur étiologie est actuellement assez bien connue, mais leur pathogénie est toujours très discutée.

11 faut prendre pour base de leur étude la symptomato-

logie et l'évolution, qui permettent une classification clinique, indépendante de Tétiologie et des théories pathogéniques.

Symptômes. — Les affections gastro-intestinales des nourrissons donnent lieu à des symptômes digestifs, à des symptômes généraux et à des symptômes divers qui traduisent les troubles fonctionnels des différents appareils ou organes.

i° Symptomks DiGKSTiFs. — L'appétit est généralement diminué : le bébé refuse ou abandonne bientôt le sein ou le biberon; il laisse passer sans crier l'heure du repas. Parfois, au contraire, l'appétit paraît augmenté : l'enfant réclame sans cesse à boire ; mais il s'agit alors d'une fausse sensation de faim comme en éprouvent lès dyspeptiques, ou plutôt de soif, car un biberon d'eau le satisfait.

La bouche est souvent sèche et rouge, la langue blanche, un peu saburrale. Parfois la salivation est exagérée.

L'haleine est souvent aigrelette ; elle rappelle l'odeur du lait caillé.

Les vomissements sont assez fréquents. Ils se produisent généralement sans malaise préalable, sans effort et sans contraction des muscles abdominaux. Le plus souvent ils sont alimentaires : un temps variable après la tétée, le bébé rejette, à une ou plusieurs reprises, généralement en petite quantité, du lait peu modifié ou déjà coagulé, sous forme d'un liquide séreux, contenant des caillots en suspension et de petites parcelles de mucus, assez souvent teinté en» jaune ou en vert par la bile. Assez rarement, le vomissement est constitué uniquement par du liquide gastrique, teinté par la bile et chargé de mucus.

Les fèces ont perdu leurs caractères^ normaux de selles homogènes, demi-molles, d'odeur fade, de coloration jaune d'or, faiblement acides que le nourrisson au sein émet une, 2 ou 3 fois par jour, ou de selles plus denses, plus pâteuses, plus sèches, plus blanchâtres, plus odorantes, de réaction neutre ou légèrement alcaline du bébé élevé au biberon. D'une façon générale, on peut distinguer des selles formées de résidus alimentaires, des selles privées de résidus alimentaires, des selles mixtes.

Les selles formées de résidus alimentaires sont mal digérées, diarrhéiques ou constipées.

Mal digérées : elles ont une coloration jaune, verte, grise, uniforme ou panachée, une consistance inégale; elles sont

NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants. 9

grumeleuses, mal liées; elles contiennent des flocons blanchâtres ou jaunâtres ; leur odeur est forte, aigre ou fétide.

Diarrhéiques : leur nombre est normal ou augmenté ; elles sont plus ou moins liquides et mêlées de gaz; leur couleur présente des teintes diverses ; leur odeur est tantôt acide, tantôt fétide, ammoniacale. '

Constipées : elles sont petites, homogènes, sèches ou volumineuses, pâteuses, comparables à du mastic.

Les selles privées de résidus alimentaires sont tantôt sére^. ses, formées d'un liquide jaunâtre, verdâtre ou incolore, tenant en suspension des grains blancs, tantôt muqueuses, (llaireuses ou même purif ormes , souvent teintées de sang, peu copieuses, accompagnées d'épreintes, de ténesme.

Les selles mixtes empruntent leurs caractères aux deux variétés précédentes.

Les recherches de laboratoire fournissent quelques renseignements intéressants.

La réaction au tournesol, qui est acide, neutre ou alcaline, présente les mêmes variations qu'avec les selles normales (Weill et Dufourt).

La réaction au sublimé acétique (Triboulet) est tantôt verte, tantôt pâle, grise ou blanche ; la première coloration décèle la présence de bilirubine ou de biliverdine (bilirubine oxydée) ; les autres l'hypocholie ou l'acholie pigmentaires.

La réaction du biuret (Triboulet) négative (disque bleu) avec les selles normales, est souvent positive, indiquant la présence d'albumoses (disque mauve) ou de peptones (disque rose). Sa valeur est discutée (Combe, Salkowsky et Stokes, Ury).

Les réactifs de Weber et de Meyer révèlent parfois des hémorragies occultes (Triboulet) ; il ne faut tenir compte que des réactions franches.

Dans les selles diarrhéiques on peut trouver du sucre (mélange de glucose et de lactose), et de V acide lactique (Lavialle).

Au microscope, on voit des mononucléaires et surtout des polynucléaires, intacts ou dégénérés, non seulement dans les selles glaireuses, puriformes ou sanguinolentes, mais encore dans les selles séreusjss (Nobécourt et Rivet). Le mucus est coloré par les réactifs de Hecht et d'Hoyer ou par le triacide d'Ehrlich.On voit encore des globules gras, des acides gras, des savons.

AI'TECTIUXS GASTRU-IXTESTIX [LES DES XUURRISSUXS 13'

Les selles mal digérées ou diarrhéiques renferment souvent des yZocons blancs, les uns pe/i/s, formés principalement de savons et d'acides gras, les autres gros, constitués par un reticulum entourant des globules gras et contenant une substance azotée (nucléo-albumine ou caséine).

Dans certainescirconstances, on trouve des grains d'amidon facilement reconnaissables, colorés en bleu foncé, en rouge ou en jaune par le réactif de Liigol, suivant que leur digestion est plus ou moins avancée. En pareil cas, Y épreuve de la fermentation de Schmidl est positive.

L'examen macroscopique et les recherches de laboratoire permettent de distinguer 3 types de selles constituées par les résidus de l'alimentation (Seller, Combe) ; selles riches en graisse, selles riches en caséine, selles riches en hydrates de carbone.

La flore microbienne est étudiée ailleurs (p. i52\

L'abdomen tantôt a une apparence normale, tantôt est gros, météorisé, tantôt est déprimé, mou, flasque. Parfois la * palpation permet de sentir les côlons ascendant et descendant contractés ou au contraii-e dilatés, donnant la sensation soit d'un tube de caoutchouc, soit d'un chiffon. Souvent le foie est hypertrophié (Rilliot et Barthez). Le ventre peut être douloureux à la pression et celle-ci fait crier le bébé.

Les douleurs abdominales spontanées, les coliques intestinales ne sont pas rares. Elles se produisent par crises et provoquent des tortillements du bassin, des cris, de l'agitation.

"i** SyMPTOMKS GÉNKRAUX et SYMPTOMES LIÉS AUX TROUBLES DES

DIVERS ORGANES. — Ccs symptômes varient suivant ïintensité de laflection gastro-intestinale et son évolution aiguë, subaiguë ou c/iro/ugue. Ils servent d'ailleurs à caractériser certaines foi*mes cliniques.

La température reste normale ou est modifiée. Souvent il se produit un mouvement fébrile passager ou une fièvre plus ou moins élevée et durable. Parfois, avec ou sans période fébrile préalable, il y a de Vhypolhermie.

Le poids reste stationnaire ou diminue, parfois très rapidement. Inversement peuvent se produire des augmentations; quelquefois celles-ci précèdent de peu la mort.

La peau perd généralement son élasticité ; elle garde les plis qu'on lui imprime et ne revient que lentement à l'état antérieur. Elle est pâle, parfois cyanosée.

Le système nerveux est plus oirmoins impressionné. Tantôt le bébé est agité, anxieux; il a 'de l'insomnie et crie sans -arrêt. ^lantôt il est abattu, somnolent.

Les troubles du rythme respiratoire ne sont pas rares. Ils revêtent plusieurs types: inspiration courte, suspirieuse et période d'apnée après chaque expiration (Czerny), rythme de Cheyne-Stokes (Baginsky, Nobécourt), irrégularités sans caractères spéciaux. Parfois se produisent des accès d'asthme ^vec polypnée, des accès de toux coqaeluchoïde (d'Espine et Picot, Lesage, etc.).

Le pouls est plus ou moins modifié; son accélération et les troubles du rythme ont peu d'importance à cet âge.

L'examen du sang montre généralement soit une diminution du nombre des, globules rouges, soit, dans les cas de diarrhée abondante, de la polyglobulie. Dans les formes aiguës, il y a souvent leucocytose, polynucléose et diminution des -éosinophiles id'Orlandi), même dans les formes graves ; ces modifications ne sont pas constantes.

Les hémoconies, qui sont absentes ou très rares quand le lait •est supprimé, reparaissent plus ou moins rapidement avec sa reprise, quand l'état général s'améliore en même temps que les troubles digestifs; elles ne réapparaissent que lentement ou tardivement dans le cas contraire (Nobécourt et Maillet).

Les urines présentent des caractères différents suivant les formes cliniques.

Dans les formes aiguës légères elles sont peu modifiées ; dans les formes aiguës graves, elles sont rares (50 cm^, 30 cm^) foncées, troubles, acides, ont une densité élevée (1015-1020) et un point cryoscopique abaissé (A ^ — 1°,40 à — 1«,20) ; dans les formes subaiguës et chroniques, elles sont généralement claires et ont une faible densité.

Vurée est diminuée (Lesné et Pr. Merklen). Cependant, si on tient compte de la quantité d'albumine ingérée, elle est -souvent augmentée dans les affections subaiguës ou chroniques (Nobécourt et Pr. Merklen).

Les chlorures varient avec le NaCl ingéré ; assez souvent ieur taux est proportionnellement plus élevé que ne le comporteraient les ingesta (Nobécouri et Pr. Merklen).

L'ammoniaque est augmentée, d'après certains auteurs ; niais ce fait est controuvé par d'autres.

Les coefficients urinaires sont modifiés.

AFFECTIONS GASTRO-INTESTINALES DES NOURRISSONS l'ô^^

Vindicanurie est fréquente.

Vurobiliiiurie est exceptionnelle.

Les pigments biliaires peuvent être décelés dans les i*orme& aiguës par la réaction de Salkowsky, plus sensible que celle: de Gmelin (Lesné et Pr. Merklenj.

L'épreuve de la glycosurie alimentaire est négative dans le& formes aiguës, souvent positive dans leS formes chroniques (Nobécourt, Terrien, Lesné et Pr. Merklen). La lactosurie alimentaire est fréquente TGrosz). La saccharosurie alimentaire n'est pas plus commune qu'à l'état normal (Nobécourt).

Souvent il y a de ïalbuminurie, de Yalbumosarie, de la peptonurie.

La toxicité des urines est augmentée quand elles sont rares et ont ime densité élevée, normale dans les cas contraires (Lesné).

Parmi les modifications des urines, les unes traduisent soit des troubles fonctionnels des reins, dont la perméabilité est plus ou moins diminuée dans les formes aiguës, soit des troubles hépatiques, fonctionnement normal ou hyperhépatie dans les affections aiguës, parfois hypohépatie dans les formes subaiguës ou chroniques.

L'azotémie, appréciée par le dosage de l'urée du liquide céphalo-rachidien, est en rapport avec l'intensité et la gravité de l'affection gastro-intestinale. Elle est particulièrement fréquente et marquée dans les formes subaiguës et aiguës; le taux de l'urée peut atteindre 4 grammes par litre. Elle est exceptionnelle dans les formes légères ou subaiguës. Elle constitue un élément de gravité du pronostic TNobécourt, Sevestre, Maillet et Bidot).

La chlorurémie joue un rôle important. Les pertes de poids considérables et rapides dans les formes aiguës graves, les augmentations non moins rapides, allant parfois jusqu'à l'œdème, provoquées par l'ingestion de sel ou les injections de sérum artificiel, sont dues, en partie, à la déshydratation et à l'hydratation des tissus.

L'azotémie et la chlorurémie sont indépendantes l'une de l'autre. Elles peuvent être la conséquence de lésions rénales ; mais celles-ci sont inconstantes et généralement légères. Les simples troubles fonctionnels des reins signalés plus haut, jouent un rôle; mais d'autres facteurs interviennent.

Formes cliniques. — La description précédente ne donne qu'une idée incomplète des affections gastro-intestinales des-

nourrissons. Elles se présentent en effet sous des aspects cliniques très variés. Ce ne sont pas des maladies différentes, mais des/orm^,s cliniques, des syndromes, qui ne sont pas nettement tranchés et peuvent se succéder chez un'môme enfant.

D'après l'évolution, on distingue des affections aiguës et des affections siilmigucs ou chroniques. Les unes et les autres comprennent plusieurs types caractérisés parla symptomatologie.

A. Affections gvstro-iïntestinales aiguës. — Elles peuvent apparaître d'emblée chez un enfant dont le tube digestit

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Fig. 19. — Affection gastro-inlesUnale aiguë. (Forme fébrile.)

était sain antérieurement; plus souvent elles se greffent, sous forme de poussées, sur des états chroniques. Elles comprennent 4 formes cliniques principales.

1° FoTine légère apyrétique [diarrhée catliarrale et spasniodique (Bouchut), diarrliéc catarrhale (West), cat-trrhe dyspeptique (Escherich), dyspepsie aiguë (Baginsky), gastro-entérite simple légère dMarfan)]. — Cette formé a les caractères d'une dyspepsie; toutefois elle s'accompagne assez souvent d'un mouvement fébrile plus ou moins appréciable.

Il s'agit d'un bébé nourri au sein, plus souvent artificiellement, ou arrivé à la période d ablactation, dont l'alimentation est généralement trop abondante ou mal réglée.

AFFECTIONS GASTRO-IXTESTIXALES DES NOURRISSOXS 135

Il vomit, plus ou moins longtemps après 1g repas, du lait caillé, teinté en jaune ou en vert par la bile; le vomissement, en général peu copieux, cesse quand on supprime Talimentation. Puis apparaît, parfois après une période de constipation, une diarrhée légère : l'enfant émet dans les 24 heures 4 ou 0 selles liquides, jaunes ou mélangées de jaune et de vert, contenant des grumeaux blanchâtres de graisse, du sucre, de l'albumine coagulable par la chaleur, du mucus. P'autres fois, les selles sont peu liquides, peu colorées et fétides. L'abdomen est légèrement météorisé. Souvent il existe de Vérytheme fessier. La' température est normale ou