VOMISSEMENTS PÉRIODIQUES

travaux de Comby (1899), de Solélis (1899). de Marfan (1901), de Lamacq-Dormoy (1903), d'Hutinel, etc. ; en Italie, à ceux de Valagussa (1892), de Giliberti (1905), etc.

Leurs caractères cliniques sont bien fixés ; mais leur étiologie et leur pathogénie ne sont pas complètement élucidées. . Symptômes. — Le début des vomissements est brusque, en pleine santé, ou précédé de prodromes, constipation, malaise, lassitude, inappétence, céphalée, changement de caractère, odeur acétonique de Thaleine, qui durent quelques heures ou 1-2-3 jours.

Les voniissemeiits constituent le symptôme prédominant. Ils sont rarement pénibles et consistent quelquefois en de simples vomituritions. Ils se reproduisent à intervalles variables, plusieurs fois par heure au début, sans cause occasionnelle, ou provoqués par l'ingestion de liquide, les changements de position. D'abord alimentaires, ils sont ensuite constitués par du mucus incolore ou teinté de bile, quelquefois de sang ; leur réaction est acide ; ils contiennent ou non de l'acide chlorhydrique libre.

Vlialeine du malade a l'odeur d'acétone; elle rappelle le chloroforme mélangé d'un peu d'acide acétique ; elle sent l'aigre (Marfan). L'enfant refuse tout aliment et même toute boisson, malgré la soif, de crainte de vomir. La lamjue se sèche et se dépouille. Le j'<"/»/re est rétracté, creusé en bateau, mais n'est pas douloureux. L'p6/om«c est parfois dilaté ; le foie est généralement normal, quelquefois un peu gros. La constipation est opiniâtre ; les selles peuvent être grisâtres, fétides.

Les urines sont pâles et diminuées de quantité ; elles ont souvent l'odeur acétonique; elles renferment, ^ais pas toujours, de l'acétone (réaction de Lieben) en quantité notable (Griffith, Valagussa, Marfan), de l'acide diacétique (réaction de Gerhardt). Elles ne contiennent ni, sucre, ni albumine; l'albuminurie cependant de môme que lindicanurie ont été notées dans certains cas.

Les traitsdu malade sont tirés, les yeux cerclés de noir. L'amaigrissement est rapide. L'enfant est dans un état de prostration, de stupeur plus ou moins marqué. La température rectale reste normale ou s'élève à 38°-39". Le pouls est presque toujours rapide, quelquefois lent; au bout de quelque temps, il devient faible et irrégulier. La respiration est souvent irrégulière, entrecoupée de grands soupirs, parfois ralentie.

Divers syaiptômes indiquent un trouble des fonctions hépatiques (Gilbert et Lereboullet,Lamacq-Dormoy, Richardièrej : teinte cholémiqiie sans subictère des conjonctives, vomissements bilieux, pigments biliaires dans l'urine, augmentation de volume du foie et douleur hépatique à la pression. On peut même voir un ictère catarrhal à la suite de M crise (Richardière). Mais là fréquence de ces symptômes est diversement appréciée : tandis que les médecins, que je viens de citer, les considèrent comme fréquents, tout au moins l'hépatomégalie, d'autres, au contraire (Marfan, Comby), ne les ont rencontrés que rarement.

Chez certains enfants, les troubles nerveux sont plus accusés. Il y a de rirrilabilité, de l'agitation, de la céphalée, de l'insomnie, des cauchemars, des troubles vaso-moteurs (refroidissement des extrémités), etc., qui peuvent faire penser à une méningite.

Évolution. — L'accès dure quelques heures ou persiste 3-5-6 jours, quelquefois 15-20 jours ; quand il se prolonge, il entraîne des troubles profonds de la nutrition, un amaigrissement marqué, une faiblesse extrême.

La terminaison de l'accès est généralement brusque. Les vomissements cessent, l'estomac redevient tolérant. La convalescence est courte; la guérison survient en 2 ou 3 jours.

Après un intervalle de 3 mois, 6 mois. 1 an, une récidive se produit avec les mêmes caractères. Entre les accès, la santé est bonne, réserve faite des divers états mobides associés.

Associations morbides. — Souvent coexistent des affections plus ou moins caractérisées, qui peuvent avoir des relations étiologiques : hypertrophie chronique du tissu lymphoïde du plinrynx, dyspepsie atonique et dilatation de Vesfoniaci, constipation habituelle et entéro-côlite muco-membraneuse (Comby, Hutinel- Ausset), appendicite (Comby, Broca), troubles hépatiques^ etc.

Etiologie. — Les vomissements périodiques s'observent pendant toute la durée de Venfance, surtout de 3 à 8 aa-Sy exceptionnellement avant 1 an, aussi bien chez les garçons que chez les filles, plus souvent dans la classe aisée que dans lia population ouvrière.

On note généralement l'hérédité neuro-arthritique, les ascendants étant des asthmatiques, des goutteux, des migraineux,, des obèses, des hémorroïdaires, etc. ; Vhérédité hépatique (Lamacq-Dormoy), la cholémie familiale (Gilbert et Lereboullet)..

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L'affection est parfois /amt/ia/e? ; plusieurs frères et sœurs sont atteints simultanément ou successivement.

Les malades eux-mêmes sont souvent des nerveux, des délicats, des dyspepliques. habituellement conslipés, à Festoiiiac dUaté, au ventre gros; leur squelette porte des stigmates de rachitisme. Quelquefois ils sont atteints d'une des affections citées plus haut. Cependant il peut s'agir d'enfants normaux et robustes; certains médecins insistent même sur Tintégrité habituelle de l'estomac et de l'intestin fMarfan, Richardière/.

Dans certains cas on note un régime alimenhnre défectueux; on a incriminé tantôt une alimentation hydro-carbonée trop exclusive (pommes de terre, farines, etc. , tantôt une alimentation trop carnée.

Quelquefois les accès sont provoqués par des causes oav/sionnetles, amygdalotomie, expulsion de lombrics, leçon difficile (Snowj, cùlite aiguë, scarlatine, rougeole, amygdalite aiguë (Marfan)^ éruption dentaire (Aperl). Marfan les a vus coïncider avec un début de méningite et j'ai observé un fait analogue. '

Pathogénie. — La pathogénie des vomissements périodiques se ressent de l'incertitude des conditions étiologiques. Plusieurs théories ont été émises.

1° Les vomissements ont une origine gastrique : il s'agit d'une lésion de lestomac, d'un trouble de la sécrétion gastrique (hyperacidité, hyperchlorhydrie) ou d'une névrose gastrique. — Mais aucune de ces conditions ne suffît à les expliquer.

2" Les vomissements sont la conséquence de troubles intestinaux (constipation, entérite muco-menibraneuse, appendicite, etc.) et de V auto-intoxication qui en est la conséquence (Méry). — Mais il y a des cas où le tube digestif est normal et nombreux sont les enfants atteints de ces troubles qui n'ont pas de vomissements périodiques. Ces troubles peuvent en être la cause occasionnelle, mais ils ne suffisent pas à les produire; l'ablation de l'appendice, par exemple, ne les supprime pas toujours (Hutinel, Marfan, Richardière).

3° Les vomissements sont la conséquence d'un trouble hépatique : insuffisance hépatique héréditaire (Lamacq-Dornioy), cholémic familiale (Gilbert et Lereboullet), atteinte plus ou moins profonde du foie, généralement primitive et liée au tempérament bilieux, à la cholémie familiale, à Far

thritisme, rarement conséquence de troubles intestinaux (Richardière). — Mais les troubles hépatiques ne sont pas constants et ne suffisent pas à eux seuls à expliquer le phénomène.

4*^ Les vomissements sont sous la dépendance de la diathèse urique ou arthritique (Holt, Rachford, Gril'filh, Comby), comme le prouvent les antécédents neuro-arthritiques des petits malades, la transformation possible en migraine pen- 'dant la jeunesse ou à l'âge adulte, les variations de l'acide urique dans les urines pendant les crises (Holt). Il s'agirait d'une auto-intoxication due non pas à l'acide urique, qui n'est pas toxique, mais à des leucomaïnes souvent associées à l'acide urique, la xanthine, la paraxanthine et l'hétéroxanthine, excrétées en excès chez les malades uricémiques et manquant dans lïntervalle des accès (Rachford). L'accumulation graduelle de ces poisons dans le sang provoque des décharges paroxystiques et les vomissements par leur action soit sur l'estomac lui-même, soit sur le système nerveux. — Cette théorie est tout hypothétique.

5'' Les vomissements sont dus à une auto-intoxication acide (Edsall). — Mais les acides diacétiqiie et oxybutyrique B, que l'on rencontre dans les urines en même temps que l'acétone, ne sont pas toxiques et ne déterminent pas de vomissements (Marlan;.

Quant à Vacétonéniie, qui peut être due au défaut d'alimentation, elle se rencontre dans beaucoup d'autres états pathologiques.

6° Les vomissements sont d'origine nerveuse. Krotkov les fait rentrer dans le cadre des pseudo-méningites dues à une intoxication intestinale (ingestion exagérée de viande de porc très grasse, dans un cas) et Fischl (1906) les considère comme des vomissements hystériques.

1" Les vomissements sont dus, dans certains cas, tout au moins, à une insuffisance surrénale (E. Terrien).

En résumé, aucune des théories précédentes ne satisfait ; toutes sont trop exclusives et ne répondent qu'à un nombre limité de faits. Les vomissements cycliques constituent un syndrome relevant de facteurs multiples, comparable à Vasthme et à la migraine (Hutinel). Ces facteurs s'associent de façons variables suivant les cas. A l'origijie on trouve presque toujours des troubles digestifs; il s'agit d'enfants constipés, atteints ou non d'entéro-côlite muco-membraneuse, ayant des fer-

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mentations gastro-intestinales. Les poison^ digestifs agissent sur le foie et déterminent à un moment donné de l'insuffisance hépatique; ils peuvent alors iriiter les centres nerveux et provoquer les vomissements. Mais tous les enfants atteints de troubles gastro-intestinaux même graves n'ont pas ces vomissements; il faut pour cela une prédisposition hépatique et nerveuse, qui joue un rôle très important. Chez certains enfants même, dont les cellules hépatiques ou les cellules nerveuses sont particulièrement sensibles, des troubles digestifs atténués suffisent à provoquer les réactions qui déterminent les vomissements. Par suite, si les vomissements périodiques ont toujours certains caractères des vomissements nerveux, il est des cas ou ces caractères sont ^i nets, qu'il est difficile de les différencier des vomissements névropathiques proprement dits(Hutinel et Nobécourt).

Diagnostic. — Il faut différencier les vomissements périodiques des vomissements de causes diverses fp. 179).

J'insiste apleurs sur le diagnostic avec Vappendicile larvée (p. ^254) et avec la méningite tuberculeuse.

L'acéionurie nest pas un signe pathognomonuiue ; elle peut se rencontrer dans d'auties états susceptibles de provoquer des vomissements : maladies fébriles, troubles dyspeptiques, méningite tuberculeuse, etc.

Pronostic. — Il est généralement Ijénin : l'affection se termine par la guérison. Il faut être prévenu de la durée parf'ns fort longue de l'affection.

En tout cas, ces vomissements indiquent un trouble plus ou moins profond de la nutrition et un état morbide qu'il importe de modifier tant pour le présent que pour l'avenir.

Traitement. — I. Au moment des accès. — L'enfant est laissé au lit dans une demi-obscurité. On supprime tout aliment et toute boisson; on donne seulement, si l'enfant réclame, par cuillers de l'eau d'Evian ou de Vais, de l'eau sucrée et même du lait coupé d'eau; mais dans nombre de cas le lait n'est pas toléré.

On assure le fonctionnement de l'intestin avec des lavements et on fait des irrigations intestinales avec une solution de chlorure de sodium et de bicarbonate de soude (5 grammes de chaque par litre;.

Bien que l'hypothèse de l'intoxication acide ne soit pas démontrée, Marfan conseille de donner la magnésie calcinée à doses fractionnées, 0/20 centigrammes toutes les 2 ou 3 heures

jusqu'à 1 gramme par 'r>4 heures, ou le bicarbonate de soude à la dose de 0,25 centigrammes d'heure en heure (12 fois par 24 heures). On peut encore avoir recours au citrate de soade., à la potion de Rivière, à Veau chloroformée. Mais rintolérance gastrique rend souvent difficile l'emploi de ces médications; en. général il vaut mieux s'abstenir.

Contre l'affaiblissement général, on fait des injections soascutanées ou des instillations rectales de sérum artificiel.

Les vomissements terminés, on réalimente progressivement l'enfant, soit avec du lait, soit avec du bouillon de légumes, des bouillies, des pâtes, suivant Tétat de son intestin.

II. Dans l'interralle des accès. — On cherche à modifier le terrain arthritique et nerveux, le fonctionnement du tube digestif et du foie, en tenant compte pour chaque cas des indications pathogéniques prédominantes.

On surveille minutieusement l'hygiène de l'enfant. On évite le surmenage cérébral, les études prolongées; on conseille un exercice modéré, la vie au grand air et à la campagne. Les repas sont pris à heures fixes et lentement; le régime consiste en laitages, en potages, en bouillies, en légumes bien cuits et en purée; on donne peu de viande et pas de crudités, d'épices, de gibier, de sucreries, de café, de vin, de liqueurs. On traite la constipation. On fortifie le système nerveux eton slimuleles fonctions cutanées par l'hydrothérapie, les frictions sèches,, le massage. Chaque mois, on peut prescrire pendant 10 à 20 jours du bicarbonate de soude ou la solution de sulfate de soude, bicarbonate de soude, phosphate de soude.

On conseille les cures thermales aux eaux sédatives du système nerveux (Néris, Saint-Gervais) ou aux eaux alcalines [(Vichy, Vittel (Source salée)], suivant la prédominance du terrain névropathique ou du terrain hépatique.

Enfin chacune des associations morbides comporte ses indications particulières.