III. — Invagination intestinale
L'invagination intestinale consiste dans la pénétration d'un segment de l'intestin dans le segment voisin. Elle détermine des accidents d'occlusion intestinale aiguë ou chronique. C'est la cause la plus fréquente de cette dernière pendant la première année et même chez les enfants âgés de moins de 4 ans; d'autre part, c'est une affection presque spéciale à l'enfance.
Etiologie. — L'invagination intestinale s'observe surtout dans \b. première année, entre 4 et 6 mois; 68 p. 100 des cas rencontrés au-dessous de 15 ans concernent des enfants âgés de moins d'un an (Grisel, 1904). Elle est exceptionnelle chez îe fcetus et le nouveau-né.
Elle est surtout fréquente chez les garçons : 70 à 75 p. 100 des cas s'observent chez eux Grisel, Wigginj.
Elle est plus commune en Angleterre qu'en France..
Les causes déterminantes les plus habituelles sont : les ajfections gastm-intestinales chroniques, liées k une alimentation
IN\ AGINA nos INTES TINA LE
défectueuse et en parliculier à rallaiteiiient artificiel ; plus rarement, la tuberoulose intestinale (p. 238); Vabus des purgatifs; les tumeurs de l'intestin; Vinvatiination du diveriicule de Meckel, par suite de contractions péristalliques propres ou d'une tumeur qui en provoque le retournement; Vinvagination de Vappendice iléo-cxcal légèrement enflammé, qui se retourne ou s'enfonce dans le caecum (Jalaguier) ; les wrs intestinaux; les efforts, les quintes de toux (coqueluche); les contusions ou pressions sur l'abdomen ; le purpura.
Anatomie et physiologie pathologiques. — Le schéma classique fig. 30) rend compte de la disposition des parties dans l'invagination intestinale. Il y a trois cylindres juxtaposés : l'extérieur [a) ou gaine, le moyen ( c),V intérieur (b). Le repli d'union des deux premiers (d) est le collier ; celui des deux derniers (e > est la tête de Tinvagination. Les cylindres moyen et extérieur s'affrontent par leur surface muqueuse, les cylindres moyen et intérieur par leur surface séreuse; entre les deux derniers s'insinue le mésentère (fig. 31;. Généralement c'est le segment supérieur de l'intestin qui s'invagine dans l'inférieur invagination descendante) ; quelquefois c'est l'inverse [invagination ascendante). Dans des cas rares Finvagination peut être doublée ou triplée.
11 faut éviter de confondre les invaginations vraies avec les invaginations agoniques fréquentes aux autopsies des nourrissons ; celles-ci siègent sur l'intestin grêle, sont souvent multiples et ne présentent pas de lésions inflammatoires.
Les invaginations vraies siègent presque toujours sur la fin de l'intestin grêle ou sur le gros intestin. Elles sont iléo-cœcales^ la valvulve iléo-ctecale et le caecum retourné formant la tête de l'invagination (44 p. 100, Leichtenstern), iléales ou entériques seules (30 p. 100), coliques seules ('18 p. 100), iléocôiiques, la valvule de Bauhin et le caecum restant en place '8 p. 100;. Chez les enfants de moins d'un an, l'invagination iléo-caecale est de beaucoup la plus commune (82 p. 100,
Fig. 30.— Invagination intestinale (SclR-ma). Trait plein = surface séreuse.
Trait pointillé = surface muqueuse.
Grisel) ; chez ceux de 1 à 15 ans, les invaginations iléocsecales et entériques sont de fréquence à peu près égale (37 p. 100 et 30 p. 100, Grisel). La prédominance de l'invagination iléo-ceecale dans le jeune âge s'explique par la mobilité da ccecizm (p. 120) jusque vers 2 ans (Rilliet, Leriche etCavaillon, Ancel et Cavaillon).
La longueur de V invagination est variable. Les invaginations
iléo-C9ecales ou coliques pures peuvent comprendre presque tout le gros intestin; la tête de l'invagination atteint quelquefois l'anus. Les invaginations entériques ou iléo-côliques sont rarempent aussi longues.
L'intestin invaginé forme une tumeur. Au-dessus de l'invagination est une portion plus ou moins dilatée remplie de matières et de gaz, au-dessous une portion rétractée contenant des mucosités sanguinolentes.
Les lésions diffèrent suivant que l'invagination est aiguë ou chronique.
4° L'invagination aiguë se comporte comme une hernie étranglée; l'étranglement des cylindres invaginés estprovoqué par le collier.
Le cylindre extérieur présente de l'inflammation péritonéale (dépoli, fausses membranes), de l'épaisissemenl de ses tuniques, assez souvent des ulcérations de la muqueuse, dues
Fig. 31. — Invagination intestinale (Kirmîsson A, Bout supérieur du cylindre intérieur; B, Tète de l'invagination; C, Cylindre moyen.
IWAGINA riON INTESTIN A LE
à la compression par l'anse invaginée, susceptibles d'aboutir à la perforation.
Les cylindres iiivaginés (moyen et intérieur), étranglés par le collier, présentent de la congestion et de l'œdème par stase, d'où leur gonflement, dont le- maximum est au niveau de la tète de l'invagination ; le cylindre intérieur est généralement moins lésé que le moyen {fig. ?2). Ils se (jangrènenl en "2 ou 3 jours, quelquefois moins, quelquefois plus; la gangrène, partielle ou totale, peut amener la chute des parties invaginées. Suivant qu'il y a ou non des adhérences produites au niveau du collier, il n'y a pas ou il y a perforation avec péritonite consécutive.
2" Dans l'invagination chronique les accidents d'étranglement sont tardifs ou font défaut (Rafmesque). Cette variété esirare chez V enfant /l'âge moyen, auquel elle se rencontre, est 7 ans, et elle n'a pas été vue avant 1 an(Grisel). Elle est souvent due à une appendicite chronique. Dans certain^ cas, il n'y a aucune altération anatomique des parois ; dans les au- ^'°- ^^- " invagination intestinale avec di- ., , latationdel'anseinvaginée. A, Iléon ; B, Ap-
tres, Il n y a que de 1 œ- pendlce iléo-ctecal; C, Cùlon ascendant. dème et du gonflement.
Si l'invagination a abouti à l'oclusion complète, les lésions sont les mêmes que dans l'invagination aiguë.
Symptômes. — 1« V invagination aiguë a presque toujours un dêlnit brascjiie, marqué par de la douleur, des vomissements, des selles sanguinolentes.
La douleur siège le plus souvent dans la fosse iliaque et le liane droit; de là elle irradie dans le reste de l'abdomen. Elle procède par crises, séparées par des périodes de calme ; parlois elle est continue. Chez les petits enfants, elle se traduit par des cris et de Tagitation.
Les vomissements, généralement précoces, sont contemporains de la première douleur ou la suivent de près. Ils manquent exceptionnellement. Ils se répètent plus ou moins fréquemment et coïncident souvent avec les paroxysmes douloureux. D'abord alimentaires, ils deviennent miiqueux, bilieux, quelquefois sanguinolents, exceptionnellement fécaloïdes.
Les selles sangluntes sont presque constantes dans l'enfance ; elles sont précoces et coïncident quelquefois avec les premières douleurs. Il s'agit tantôt de sang pur, tantôt de diarrhée sanguinolente, tant<!>t de selles dysentériformes. L'hémorragie est la conséquence de la gène circulatoire dans les cylindres invaginés.
Ces trois symptômes capitaux sont dans une certaine mesure en rapport avec le siège de l'invagination : dans les invaginations du gros intestin les douleurs, les vomissements, les hémorragies sont moins persistants que dans celles de l'intestin grêle.
Les autres symptômes sont la constipation, rarement absolue, la dysurie, des phénomènes généraux plus ou moins graves de dépression nerveuse et d'intoxication intestinale. La température est généralement normale.
Pendant les crises douloureuses, rabdomen est contracture; dans l'intervalle il est souple. J.a palpation provoque de la douleur au niveau de l'invagination; elle révèle souvent en ce point une masse indurée plus ou moins bien limitée ou une tumeur à contours nets, arrondie ou allongée, mobile, ne faisant pas corps avec la paroi abdominale, se modifiant constamment dans sa consistance et dans sa forme par suite des mouvements péristaltiques. H n'y a pas de météorisme.
Dans certains cas le toucher rectal permet de sentir Tintestin invaginé ; celui-ci peut même sortir par l'anus (6 p. 100 des cas, d'après Wiggin).
L'évolution a une durée variable. Quand elle est suraiguëf la mort survient en quelques heures dans le colla psus et l'algidité. Dans la forme aigué, la guérison peut se produireexceptionnellement par désinvagination spontanée ou élimi-
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nation du segment invaginé, qui s'est gangrené; la mort est la règle, avant le 7^^ jour chez les enfants de moins d'un an, vers le commencement delà 2^ semaine chez les enfants plus âgés. Dans la forme subaigiië la mort ne survient que du So^* au 30^ jour. La mort est causée par le collapsus, par une congestion pulmonaire, par une péritonite septique.
''2° U invagination chronique est généralement chronique (Vemblée. Parfois cependant son début est aigu et marqué par des vomissements, des douleurs ou des troubles intestinaux. La douieur apparaît par crises espacées de plusieurs jours à plusieurs semaines. Les vomisse-ments sont assez constants; ils surviennent tantôt de façon habituelle après les repas, tantôt au moment des crises douloureuses. Il y a soit de la conslipation, soit de \adiaiThée, soit des alternatives de l'une et de l'autre; dans la moitié des cas les selles sont niuco-sanguinolentes ; quelquefois il y a en même temps des épreintes et du ténesme, qui font penser à une colite dysentériforme. L'état général finit par s'altérer.
Le ventre est généralement souple et indolent à la pression. La tumeur est plus souvent constatée que dans l'invagination aiguë. L'issue de V invagination par Vanus est assez fréquente.
L'évolution est souvent entrecoupée de périodes de santé à peu près parfaite et de poussées mguës. Sa durée est de i mois à 1 an et même plus. La terminaison presque constante est la mort par inanition et épuisement progressif ou par occlusion aigur.
Pronostic. — Le pronostic est toujours très grave, si on n'intervient pas.
Diagnostic. — A. Diagnostic difi kiîen titl. — a. Invagination aiguë. — Chez un enfant de moins de 15 mois, le diagnostic s'impose, quand il se produit des signes d'occlusion intestinale avec vomissements, selles sanglantes, etc.; il n'y a guère d'autre cause d'occlusion, sauf chez le nouveau-né qui peut avoir une atrésie ou un rétrécissement congénital de finie stin.
Chez les enfants plus grands, il faut éliminer, après avoir porté le diagnostic d'occlusion intestinale, la hernie étranglée, V étranglement interne par bride péritonéale, auquel on pense s'il y a des antécédents de péritonite, par diverticule ou par volvulus, qui sont très rares, les accidents abdominaux du yparpara.
Dans les péritonites aiguës, il y a généralement de la fièvre,.
une douleur plus vive, plus généralisée, un météorisme plus marqué, etc.
Le diagnostic avec Vappendicite est parfois difficile à cause de l'analogie des symptômes et de la localisation dans la fosse iliaque droite ; il se fait par l'existence des selles sanglantes et par les caractères de la tumeur; celle-ci ne forme pas, comme •dans l'appendicite, un plastron faisant corps avec la paroi abdominale (Jalaguier).
La confusion est possible avec une enter o-côlite et la dysenierie: dans l'invagination, les douleurs sont plus vives, l'altération de l'état général est beaucoup plus rapide et plus marquée.
b. Invagination chronii^ue. — L'invagination chronique •est souvent confondue avec une affection gastro-intestinale ehroniqae, une colite djsentériforme^ une péritonite tutjercLileuse, une appendicite chroniqae, une tumeur du rectum, le prolapsus de la niucjueuse rectale.
B. Diagnostic de l'état des parties ixvaginçes. — Il ne peut être porté avec quelque certitude qu'au cas de sphacèle, grâce à la fétidité des selles et au caractère fécaloïde des vomissements.
C. Diagnostic du siège. — 11 se fait d'après la localisation de la douleur et le siège de la tumeur.
Traitement. — Le traitement médical est le plus souvent sans action. Les purgatifs sont dangereux. On peut avoir recours à l'électricité, au massag^e, à la distension de l'intestin par l'air ou par l'eau ; mais il ne faut employer ces procédés que tout à fait au début et ne pas insister.
Le traitement chirurgical consiste dans la laparotomie avec désinvaginalion simple ou entérectomie. Il faut le pratiquer d'une façon aussi précoce que possible. Les enfants opérés dans les 24 premières heures guérissent dans 63 p. 100 des •cas (Dumbar, i906j. Les opérations faites dans les l^ premières heures fournissent 14 p. 100 de décès; après 12 à 48 heures, 35 p. 100; le 3« jour, 54 p. 100; le 4« jour, 78 p. 100 (Grisel).
