MANŒUVRES MÉCANIQUES

tue une opération régulière, parfaitement légitimée par son but, et qui a fait l'objet de nombreux travaux scientifiques. Les principaux des procédés auxquels les accoucheurs ont recours pour provoquer Tavortement en pareil cas sont: l'application des douches d'eau chaude sur le col de Tutérus, le tamponnement du vagin, la dilatation du col à Taide de l'éponge préparée ou par un autre moyen, la ponction des membranes de Tœuf, leur décollement effectué notamment par une injection d'eau dans la matrice, l'introduction dans Tutérus d'une sonde flexible ou d'un ballon dilatable laissés en place 'jusqu'au moment où le travail commence. — Actuellement, les deux premiers procédés sont abandonnés, et c*est le dernier qui est le plus employé.

Parmi ces procédés, les criminels choisissent presque toujours la ponction ou le décollement de Tœuf. On comprend la raison de cette préférence ; ces moyens réussissent presque constamment ; ils ne réclament pas un outillage spécial et compromettant ; ils peuvent être exécutés rapidement, en une seule séance, et le plus souvent ne permettent pas à la femme de se rendre compte de l'opération qu'elle a subie, circonstance précieuse pour le criminel dans le cas où la femme se décide à entrer dans la voie des aveux.

Ponction des membranes de lœuf. — Cette ponction se fait à l'aide d'un instrument quelconque représentant une tige suffisamment déliée et résistante. On a cité, comme ayant été employés à cet usage, des aiguilles à tricoter, des ciseaux, une tringle de rideau, une plume d'oie, un fil de fer, etc. ; nous-même avons vu une baguette grossièrement taillée à l'un de ses bouts et qui très probablement avait servi à provoquer l'avortement *.

Tardieu pense que si l'utérus est fortement abaissé, le Gol mou et entr'ouverl, il n'est pas impossible que le doigt

1. !1 parait qu'a Constantinople les femm»«s se servent dans ce but de la nervure des feuilles de tabac ; au Japon des racines do VAchyrantes aspera, longues de plus d'un pied, et do. la grosseur d'une plunic d'oie : ces racines enduites de musc sont laissées en pla<*e. et Tavorteinonl se produit presque infaillibleinent (Gaillot, Thèse citiie).

482 AVORTEMEMT .'

€eul, dépourvu de lout instrument, arrive jusqu'aux membranes de Tœuf, les décolle où même les déchire, mais il faudrait pour cela un concours de. circonstances qui se rencontrent sans doute rarement dans la réalité. Cependant il est admissible que des manoeuvres abortives soient exercées d'une façon efficace par la main seule, sans le secours d'un instrument ; on conçoit, en effet, ainsi que le font remarquer Tardieu et Gallard^ que les doigts et les ongles, sans arriver jusqu'à l'œuf, puissent, en agissant brutalement et violemment, dilacérer plus ou moins profondément le col et occasionner ainsi Tavorlement.

L'instrument qui sert à ponctionner les membranes peut parfaitement être introduit sans le secours du spéculum ; le doigt étant placé dans le vagin guide la tige jusqu'au col utérin. C'est même de cette façon que procèdent ordinairement les avorteurs ou avorteuses de profession, qui souvent dissimulent à la femme l'instrument dont ils se servent, de sorte que cette femme croit quelquefois avoir §ubi simplement un toucher vaginal.

Des exemples authentiques montrent qu'il peut arriver que la femme manœuvre elle-même, sans rinterventio» d'une autre personne, l'instrument destiné à perforer l'œuf, et qu'elle peut réussir à le conduire jusque dans la matrice et à se faire ainsi avorler. M. Le Blond, en communiquant une observation du docteur Couillaud concernant une femme qui s'était fait avorter en s'inlroduisant à deux reprises une paire de longs ciseaux, a cité un autre cas observé par lui-môme. Une femme lui avoua qu'elle se faisait avorter de la façon suivante : couchée sur un lit dans le décubitus dorsal, elle glissait un doigt jusque sur le col utérin dont un étudiant en médecine lui avait appris à connaître l'orifice, puis elle introduisait dans le col le manche d'un porte -plume en bois effilé à son extrémité et renflé vers son milieu, le renflement limitait l'introduction. Ces manœuvres avaient occasionné une métrite avec vaste ulcération du col, qui guérit d'ailleurs rapidement.

1. Gallard, De l'avortement au point de vue médico-légal. Paris, J.-U. Bailli.'rc, 1S78

MANŒUVaSà BCéCANIQUES 45S

M. Charpentier a vu aussi une clame qui, à deux reprises, s'était fait avorter au moyen d'une, sonde introduite dans la cavité utérine ; l'introduction avait lieu dans le décubiius dorsal, au moyen d'un doigt placé dans le vagin et servant de conducteur à l'instrument *. Hofmann rapporte quelques cas analogues, entre autres celui d'une femme de 25 ans à laquelle un chirurgien retira de l'utérus un morceau d'une aiguille à tricoter en os. Cette femme raconta que ne voulant plus avoir d'enfants, elle avait consulté une sage-femme qui lui avait conseillé de pratiquer immédiatement après le coït une sorte de curage utérin, en introduisant dans la matrice une aiguille entourée d'un linge. Cette singulière manœuvre aurait été exercée assez souvent lorsqu'un jour l'aiguille se cassa et le linge seul put être retiré. La femme expliqua que pour opérer elle se plaçait dans la position accroupie, faisait un effort (pour faire descendre l'utérus) et guidait l'aiguille à l'aide de deux doigts de la main gauche introduits dans le vagin.

Dans une expertise qui nous a été confiée, une ancienne sage-femme, H..., devenue hémiplégique, vendait des drogues abortives, et donnait à ses clientes des indications pour s'avorter elles-mêmes ; elle leur conseillait de s'accroupir en face d'une armoire à glace, et au-dessus d'un miroir placé entre les jambes, puis de s'introduire un spéculum (qu'elle leur fournissait) ; le col de l'utérus devenu ainsi visible, il était facile, disait-elle, d'y placer une canule pour faire une injection. — Il paraît que certaines prostituées savent examiner leur col utérin en se servant ainsi d'un miroir et en écartant les parois vaginales avec les doigts.

Tout ce qui précède ne s*applique qu'à des femmes qui sont dans des conditions particulières, dont l'utérus est plus ou moins abaissé, souvent avec un col resté un peu entr'ouvert à la suite d'un accouchement antérieur ; il faut admettre aussi que ces femmes ont été renseignées par une personne expérimentée, ou qu'elles ont acquis d'une

1. Charpentier, Société do médecine légale, séance dn 7 avril 1884 (Ann. d'htfg, pubL et de méd, iég., 1884, t. XI, p. 524).

454 AVORTËMENT

façon quelconque des notions suffisantes sur Tanalomie des organes génitaux, point utile à relever dans une enquête médico-légale.

Décollement des membranes de Fœut — Cette manœuvre, pratiquée ordinairement à Taide de Tinjection d'un liquide, est encore d'une exécution relativement facile, et ne réclame pas d'instruments spéciaux dont la possession soit compromettante pour un inculpé. Il suffit d'une canule que Ton introduit à travers le col de l'utérus, et dont on a adapté l'extrémité soit à une seringue, soit au tuyau d'un irrigaleur Eguisier, soit môme à ce petit înjecteur vaginal qui consiste en une boule et un tuyau de caoutchouc renfermés dans une boîte en fer blanc formant cu^ vette. Cet instrument suffit parfaitement, ainsi que nous nous en sommes assuré, en expérimentant sur des cadavres, à faire pénétrer le liquide jusque dans la matrice. C'est celui dont se servait la fille Thomas. Cette fille prétend qu'elle introduisait la canule dans le col, sans s'aider du spéculum, et même sans la guider sur un autre doigt. Elle tenait l'instrument d'une seule main, et tâtonnait jusqu'à ce qu'elle le sente s'enfoncer dans le canal cervical. Toutes ses clientesont confirmé cette déclaration, de sorte qu'elle est probablement exacte. Cependant, en expérimentant sur des cadavres, nous n'avons jamais pu réussir à placer une canule dans l'orifice du col en les manœuvrant d'une seule main*.

Les criminels emploient souvent pour l'injection un liquide irritant ou légèrement caustique ; mais cette précaution est inutile, et l'eau simple suffit à obtenir le but qu'on se propose ; en pénétrant avec une certaine force dans la matrice, elle décolle l'œuf de proche en proche, et détruit ses connexions avec la paroi utérine ; l'expulsion de. l'œuf a lieu ensuite presque infailliblement.

§ III. — Symptômes de l'avortement provoqué. Conséquences des manœuvres abortives.

L'introduction d'un corps étranger dans la cavité du col

i. Affaire Thomas, Annales d'hyg, publ. et de méd. lég,, janvier

SYMPTÔMES DE l'aVOHTEMENT PROVOQUÉ 455

utérin ne détermine pas souvent de vives douleurs. Voici comme s'expriment à cet égard les professeurs Tarnier et Brouardel : « La sensation que les femmes éprouvent au inomeht où un instrument pénètre dans Torifice du col de l'utérus est très variable. Lorsque la femme n'est pas enceinte, et que l'orifice interne est étroit, le plus souvent elle éprouve, au moment où Ton passe la sonde utérine, une sensation douloureuse. Lorsque la femme est enceinte, et qu'un accoucheur est obligé de pratiquer un avortement ou un accouchement prématuré, souvent la femme n'accuse aucune sensation. Lorsqu'il s'agit d'avortement provoqué par une main criminelle, il y a assez fréquemment une sensation de far fouiUement ou de piqûre, signalée dans des cas nombreux *. » Plusieurs fois cependant, nous avons vu des femmes qui nous ont déclaré que l'introduc-* tion de l'instrument n'avait pas été douloureuse, et qu'elles l'avaient à peine perçue. Il en est de même quand les manœuvres consistent en décollement de l'œuf, par exemple à l'aide d'injection intra-utérine, à moins que celle-ci ne soit trop abondante. Ainsi, parmi les clientes de la fille Thomas, toutes, à l'exception de trois, disaient n'avoir pas souffert.

Il peut arriver, dans des circonstances d'ailleurs assez rares, que les manœuvres abortives, môme lorsqu'elles ne sont pas douloureuses, provoquent un malaise général consistant en défaillances, lipothymies, étourdissements, vomissements. Cet état persiste en général plusieurs heures 3, puis se dissipe sans laisser de traces. Mais dans quelques cas il peut occasionner la mort subite (voir plus, loin).

Quand les membranes de l'œuf ont été perforées, il s'écoule presque immédiatement une certaine quantité de liquide amniotique plus ou moins mélangé de sang, mais qui est souvent pur ou presque pur, et incolore. Cet écou-

1. Tarnier et Brouardel, Relation médico-légale de raflfaire G. et D. Inculpation d'avortement [Ann. d'hyg. publ. et de méd. lég., 3* série, 1881, t V, p. 305).

2. Pour plus de détails sur cette question, voir le mémoire cité plus baut, Affaire Thomas.

456 avoutement

lefnent peut se faire goutte à goutte et continuer long*-^ temps.

L'avortement, quel que soit le procédé qui Ta provoqué, commence tantôt par les coliques et les maux de reins, tantôt par Thémorragie. Gelle-ci paraît être plus précoce et plus abondante à la suite du décollement de Tœuf, qui s'accompagne parfois du détachement plus ou moins complet du placenta,

Quel est le délai qui s'écoule entre les manœuvres àbortives et l'expulsion du fœtus? La réponse à cette question ne peut être formulée d'une manière précise et absolue. Outre les différences individuelles de susceptibilité utérine, ce délai est en général un peu plus long dans les premiers temps de la grossesse qu'après le sixième mois ; il peut être abrégé quand les manœuvres ont été exercées brutalement et (Ait occasionné quelque lésion de la matrice ; enfin il varie suivant le procédé employé.

C'est l'injection intra-utérine qui donne en général les résultats les plus rapides. Les accoucheurs, qui décollent Tœuf par le ballon dilatable indiquent que le délai moyen pour obtenir l'accouchement est de 12 à 14 heures. Quand il s'agit d'injection de liquide pratiquée criminellement, le délai est souvent à peu près le même. Tardieu avait déjà dit n'avoir jamais vu tarder l'expulsion du fœtus au delà de dix huit heures. Toutefois il y a d'assez nombreuses exceptions. Voici par exemple une statistique du professeur Brouardel * portant sur 9 cas observés par lui ; 3 heures (1 cas); 16 à 20 heures (2 cas) ; 28 à 36 heures (3 cas) ; 2 jours 1/2 (2 cas) ; 8 jours (1 cas). D'autre part, les renseignements qui m'ont été donnés sur ce point par les clientes de la fille Thomas peuvent se résumer ainsi : chez une quarantaine de ces femmes sur 72 l'avortement aurait commencé dans les 24 heures, et le plus souvent au bout de 6 à 8 heures ; le délai de 3 à 4 jours est assez fréquent ; il aurait atteint 10 jours dans un cas, et 15 jours dans un autre.

Avec la ponction de l'œuf, le résultat se fait ordinairement attendre un peu plus. Dans les cas observés par Tar-

4. P. Brouardel, L'Avorteraent. Paris, J.-B. Baillière, 1901.

SYMPTÔMES DE l'aVOETEMENT PROVOQUE 457

dieu, Texpulsion a eu lieii en général dans lés quatre pre«miers jours; les délais extrêmes ont été cinq heures et onze jours. Dans les cas observés par Gallard, le délai a été en moyenne de 5 à 8 jours. La statistique personnelle du professeur Brouardel porte sur 8 cas avec les délais sui-^ vants : 9 heures (2 cas) ; 36 heures (2 cas) ; 2 jours (2 cas) ; 3 jours (1 cas) ; 9 jours (1 cas).

On voit par ces détails combien le délai est variable. Certains exemples montrent qu'il peut être démesurément prolongé. Ainsi dans un cas rapporté par de Soyre * on chercha à pratiquer Tavof tement chez une femme enceinte de 2 mois 1/2 à 3 mois, qui avait des vomissements incoercibles. On pratiqua à deux reprises le décollement de Tœuf à Taide d'une sonde utérine. Un peu de sang s*écoula à la suite de chaque opération, mais Tutérus ne témoigna aucune révolte. Les vomissements cessèrent, aucun phénomène ne se reproduisit du côté de Tutérus, et ce fut seulement un mois et demi après, que le travail commença pour aboutir bientôt à l'expulsion d'un œuf entier sur lequel on voyait très bien les portions qui avaient été décollées artificiellement, et d'autres qui, par leur adhérence, avaient suffi à prolonger l'existence de la grossesse.

En médecine légale aussi, on voit des femmes qui, bien qu'elles aient subi à plusieurs reprises des manœuvres abortives ordinairement très efficaces, ayant même occasionné des blessures de l'utérus, continuent cependant leur grossesse jusqu'au terme normal. Ces faits sont tout à fait exceptionnels.

Les manœuvres abortives sont loin d'être inoffensives pour les femmes. Lorsqu'il s'agit d'un avortement médical régulièrement provoqué, avec les règles de l'antisepsie, le danger est à peu près nul. Mais dansravortement criminel, sans parler des cas où les manœuvres sont pratiquées avec une maladresse ou une brutalité telles qu'elles produisent des lésions graves ou mortelles, les opératrices se soucient fort peu de la propreté. Il en résulte que leurs clientes

1 De Soyre, Thèse d'agrégation, 1875, observation reproduite in : David, Durée du travail de l'avonement criminel. Thèse de Paris, 1 899^

4S8 AVORTEUiENT

meurent parfois de septicémie ; c*estméme le plus souvent à cette occasion que le crime d'avoirtement est découvert par la Justice. Il est probable aussi que les manœuvres? abortives entraînent fréquemment la métrite. Dans Taffaire Thomas, sur 72 femmes de toutes conditions, 24, c'està-dire un tiers, étaient atteintes de métrite, et il semble bien qu'une telle proportion ne peut être attribuée au hasard.

Enfîn les manœuvres abortives peuvent entraîner la mort subite, sans aucune lésion des organes génitaux, ainsi que cela a déjà été dit pages 109 et 110. Nous en avons personnellement observé six exemples que nous allons brièvenaient résumer.

Le premier cas a déjà été cité page 109. Il est particulièrement net, en ce sens que Tavorteuse (fille Thomas) a raconté elle-même comment les choses s'étaient passées, à savoir qu'au moment où elle introduisait une canule dans" Tutérus, l'opérée avait déclaré qu'elle éprouvait un grand malaise, et était morte presque aussitôt apr* s.

Un second cas concerne une dame F..., morte chez une sage-femme. Celle-ci a déclaré que la dame F.. , qu'elle voyait pour la première fois, lui avait demandé de vérifier si elle était enceinte. « Au moment où je voulais Texaminer *>, dit la sage-femme «elles'estaffàissée sur le parquet; j'ai envoyé chercher un médecin qui m'a dit qu'elle était morte vraisemblablement d'embolie. > A l'autopsie nous avons trouvé une grossesse de près de sept mois ; aucune blessure ou lésion des organes génitaux ; mais l'orifice du col laissait échapper quelques mucosités sanguinolentes; l'œuf était décollé, autour de lorifice utérin sur une étendue de 5 à 6 centimètres. Aucune lésion des divers organes susceptible d'expliquer la mort.

Dans le troisième cas, il s'agit d'une femme J..., domestique, trouvée morte un soir, au pied d'un escalier, peu de temps après qu'elle avait fini son service de la journée, paraissant en excellente santé. Auprès d'elle était accroché à hauteur convenable, un bock injecteur muni de sa canule, et contenant encore un peu de liquide. Celte femme était atteinte de fracture du crâne ; mais elle était enceinte

% UN AVORTE VENT A-T-If. SU LIEU 459

de six mois ; comme chez la précédente, on trouvait autour du col, principalement. à droite, un décollement de l'œuf sur 6 à 7 cent, de diamètre. Dans la cavité du décollement se trouvait du sang en partie liquide et en partie coagulé, et dont une portion s'était échappée par la vulve. Suivant toute vraisemblance, cette femme avait subi une injection intra-utérine, avait perdu connaissance aucoursde celle-ci, était tombée, et s'était fracturé le crâne.

Enfin parmi les trois autres femmes Tune avait été trouvée morte dans sa chambre, étendue à côté d'un injecteur vaginal à moitié vide ; les deux autres ayant succombé subitement, sans témoins, et en pleine santé. Chez ces trois dernières, enceintes de quelques mois, nous n'avons trouvé ni décollement de Tœuf, ni lésions quelconques soit des organes génitaux, soit des autres organes. II est à supposer que l'inhibition s'était produite au début môme des manœuvres abortives.

ARTICLE m. — HECHERGHE MÉDICO-LÉGALE DE L'AVORTEMENT

Trois questions se posent toujours dans les expertises relatives aux inculpations d'avorlement : Un àvortement a-t^il eu lieu ? A quelle époque de la grossesse s'est-il produit ? A-t-il été naturel ou provoqué ?

{I. — Un àvortement A-t-il eu lieu ?

Quand un àvortement a eu lieu à une époque déjà un peu avancée de la grossesse, par exemple après le quatrième mois, le fait est en général facile à reconnaître par l'examen de la mère, si cet examen est pratiqué assez tôt. Le développement de l'utérus, l'état du col, l'écoulement lochial, la présence d'un peu de lait dans les seins, et les autres signes de l'accouchement récent qui ont été exposés déjà (page 427) permettent de reconnaître que la grossesse a été interrompue depuis peu par l'expulsion prématurée du produit de la conception. — Si l'examen est pratiqué tardivement, c'est-à-dire quinze jours, trois semaines ou plus long-

temps encore après Taccidenl, suivant que la grossesse a été interrompue plus ou moins tôt, on peut ne retrouver aucune trace de i'avortement, surtout si la femme avait eu auparavant un ou plusieurs accouchements à terme. S'il s'agit d'une primipare, nous avons dit qu'un avortemeiît

Fig. 42. — CEuf humain de 36 jours environ, grandeur nctturelle (Geste).

Fig. 43. — Œuf humain du commencement de la quatrième semaine, grandeur nalu relié (Thomson).

Fig. 44. — Œuf humain de 32 jours Fig. 45. — Embryon de cet environ *. œuf grossi *.

elTectué à partir du sixième mois laissait en général des traces persistantes.

Quand Tavorteracnt se produit de très bonne heure, avant le troisième et surtout avant le deuxième mois, il

1. A, embryon; B, amnios ; G, vésicule ombilicale: D, le chorion (Goste).

2. 1, amnios ; 2, vésicule ombilicale; 3, premier arc pharyngien ; 4, bourgeon maxillaire supérieur de cet arc; o, deuxième arc pharyngien, derrière lequel deux autres plus petits sont encore visibles ; 6, ébauche des extrémités antérieures ; 7, vésicule auditive ; 8, œil ; 9, cœur (Thomson). ...«