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ViBEUT. Médecine légale. 1^ édit.

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î Uélal du placenla seul peul donner aussi d'utiles indi- • cations ^ Le placenta commence à devenir distinct dans le courant du troisième mois ; il augmente graduellement de •volume, et Ton sait, qu'à teripe, ses dimensions sont environ de 15 à 20 centimètres pour son grand diamètre, de 13 à 16 centimètres pour le petit diamètre, et qu'il pèse ordinairement de 500 à 750 grammes. Les vaisseaux qui entrent dans sa constitution sont formés d'abord d'une paroi uniquement épithéliale ; on ne commence à rencontrer des vaisseaux à plusieurs tuniques qu'après le cinquième mois.

§ III. — L'avortement a-l-ll été spontané ou provoqué?

Les éléments sur lesquels on peut s'appuyer pour résoudre celte question sont fournis par l'examen de la mère, par celui de l'œuf ou du fœtus, et par l'étude et l'appréciation des circonstances au milieu desquelles s'est produit l'avortement.

Examen de la mère. — Il est bon de rechercher quel est Tétat de santé de la femme/de s'enquérir si elle n'a pas eu antérieurement une ou plusieurs grossesses qu'elle a menées à terme sans accidents, ou si au contraire elle a déjà eu des avortements ; de s'assurer s'il existe soit dans l'état général, soit dans l'état des organes génitaux, quelque circonstance de nature à expliquer ou à rendre vraisemblable un avortement spontané. Ces constatations ne permettent presque jamais de conclusions absolues, perce qu'on est loin de connaître toutes les influences sous lesquelles Tavorlemenl naturel se produit, et que d'autre part une femme paraissant incapable de continuer sa grossesse jusqu'au terme normal peut s'ôlre fait avorter volontairement ; toutefois on peut arriver ainsi à des présomptions ayant dans certains cas une grande valeur, qu'il est du devoir de l'expert de faire ressortir.

Nous avons vu que lorsque Tavorlement est obtenu par

1. Voir à ce sujet un rap])ort médico-légal de Maurice Longuet et ; Leprince {Ann. d'hyg. puhl. et de méd. lég., 3° série, l. I).

RECHERCHE MÉ0IC0<-LÉGA.C«E DE l'aVORTEMENT 46?

îngeslion de substances dites abortives,- c'est souvent au prix de troubles graves de la santé de la mère. Ces troubles* s'ils n'existent plus au moment de Texamen, n'auront pas passé inaperçus, et à l'aide du récit de la femme ou des dépositions des personnes qui l'ont vue, il est quelquefois possible de se rendre un compte assez exact des symptômes, et de montrer qu'ils ne trouvent pas leur explication dans une maladie naturelle.

Quand des manœuvres directes ont été pratiquées, on peut en retrouver quelquefois les traces sur les organes génitaux, surtout si ces manœuvres ont consisté en Tintroduction dans l'utérus d'un instrument plus ou moins piquant. On comprend en effet que l'instrument conduit sans précautions suffisantes, guidé seulement à Taide du doigt par un opérateur peu habile, produise dans certains cas des blessures plus ou moins profondes soit des parois vaginales, soit du col ou du corps de Tutérus.

Ces blessures peuvent être reconnues sur la femme vivante. Dans les cas communiqués par le docteur Leblond, il existait une fois une cicatrice triangulaire, la femme s'étant servie de ciseaux, et une autrefois une plaie qui guérit facilement. Il est à noter que, dans des circonstances il est vrai tout à fait exceptionnelles, des blessures môme très graves produites de cette façon ont pu guérir facilement. Tardieu cite, d'après Froriep, une femme qui ne put retirer une aiguille qu'elle s'était introduite dans la matrice pour se faire avorter; au bout de quelques semaines un abcès se forma dans la région inguinale, et donna issue à ce corps étranger dont la femme fut délivrée sans accident sérieux. — Quelques observations analogues ont été publiées.

Quand la femme a succombé, l'examen peut naturellement être beaucoup plus complet puisqu'il porte sur toutes les parties de l'appareil génital. On trouve quelquefois des blessures énormes produites par des manœuvres d'une brutalité excessive. Dans deux des observations rassemblées par Tardieu, la matrice avait été perforée de part en part, une fois par un fer à papilloltes, une autre fois par un instrument qui avait ensuite ouvert l'artère ilia(|Mo externe.

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Une femme, que son mari avait fait avorter au septième mois en lui introduisant la main tout entière dans les par« Ues génitales, avait une longue déchirure du vagin, une autre de la matrice, et un arrachement de la plus grande partie de l'intestin grêle ; chez une autre le vagin était largement déchiré, les intestins mis à nu, et la matrice, com-> plètement renversée, faisait saillie hors de la vulve.

Mais il est très rare que les manœuvres soient exercées avec une telle brutalité, et par suite les blessures que nous venons d'indiquer ne sont observées que tout à lait exceptionnellement. Il est moins rare de constater les lésions produites au cours de manœuvres qui visent la piqûre de Tœuf. La blessure indique alors non seulement qu'il y a eu des manœuvres abortives, mais parfois aussi que ces manœuvres ont été exercées par tel instrument et non par tel autre. A Tautopsie d'une jeune fille morte peu de temps après une fausse couche, nous avons trouvé une piqûre ayant traversé obliquement de bas en haut toute l'épaisseur de la paroi postérieure de l'utérus. Cette piqûre était tellement fine qu*ilélait certain qu'elle n'avait pu être produite que par une aiguille à tricoter ou un instrument aussi mince. Or la sage-femme incriminée avait avoué dès le début qu'elle avait pratiqué ravortement. mais elle soutint, avec apparence de vérité, qu'elle n'avait employé qu'une sonde de lemme. On admit que l'avortée avait été opérée une seconde fois par une personne inconnue, et la sagefemme fut acquittée.

Les plaies par piqûres se rencontrent soit à la surface du col, soit h l'intérieurdu canal cervical, soit sur la paroi postérieure, plus souvent sur le fond de l'utérus ou au voisinage de celui-ci ; on en a trouvé plus rarement dans les culs-de-sac vaginaux. Elles ont la forme d'un tunnel ou d'une simple rigole ou encore d'une plaie en séton.

Des blessures produites par la canule qui a servi à faire une injectioninlra-utérine ont été notées quelquefois aussi. Elles ont une forme moins nette que les piqûres.

Quand la femme a survécu quelque temps, l'aspect primitif de toutes ces blessures peut être considérablement modifié par la suppuration, et plus encore parla gangrène

RECHERCHE MÉDICO-LÉOALE DE l'aVORTEMENT 469

qu'on a vue plusieurs fois se produire autour du point trau^ matisé. Pour peu que la gangrène ai t pris quelque étendue, toute trace de la blessure initiale disparaît.

On trouve quelquefois à Tautopsie d'une femme morte après une fausse-coucbe peu avancée une gangrène limitée de la matrice, généralement avec perforation complète de la paroi utérine (siégeant le plus souvent au niveau du fond de Torgane). Une telle lésion est fort susp/ecte,et autorise à penser que la gangrène s'est développée, suivant l'explication proposée il y a déjà assez longtemps par Richardière S au niveau d'une piqûre plus ou moins profonde de la paroi ou seulement de la muqueuse. « Lés germes septiques trans« portés par un instrument grossier et malpropre jouent cer* tainement le rôle capital dans ce processus gangreneux ; il faut incriminer aussi l'emploi de liquides irritants et caustiques. Mais il ne faut pas négliger l'état spécial de l'utérus placé dans des conditions de réceptivité toute spéciale par le fait même de l'hypernutrition gravidique. > — Le D' Paul' a fait récemment une étude très soignée de cette question, et il a montré que dans la presque totalité des cas connus Tutérus avait subi soit des manœuvres abortives, soit une intervention obstétricale l'exposant à une blessure. -!- Toutefois Maygrier ^ pense que la gangrène limitée de l'utérus peut se produire spontanément (c'est-à-dire sanè aucun traumatisme) comme manifestation d'une infection puerpérale consécutive à un avortement ou à un accouchement.

. Il faut encore signaler une cause d*erreur qui ne se présente d'ailleurs que tout à fait exceptionnellement : c'est la rupture spontanée de l'utérus. Cette rupture spontanée est très rare (une fois sur 1000 accouchements, d'après Au vart) ; elle se produit presque toujours au moment de l'accoucheinent ou dans les derniers temps de la grossesse. Elle est

!• Richardière (Annale$ (Vhyg, pubL et de méd. lég., 3e série, t. XVIII, 1887).

2. Charles l'aul. Les Perforations utérines gangreneuses. Thèse de Paris, 1906.

3. Bullolin de la Soc. de méd. lég. 1901 et Bulletin de la Société d'obstétrique de Paris.

ordinairement expliquée par quelque circonstance facilement appréciable. Tantôt il existe un obstacle insurmon* table à la sortie du fœtus parce que le col reste rigide et nôTi dilaté, parce que le bassin est très rétréci, parce f|ue l'expulsion du fœtus est empêchée par une autre cause^ alors que la matrice se contracte énergiquement ; tantôt les parois de Futérus ont subi une altération pathologique antérieure qui adiminué leur résistance ; tantôt il s*agitd'unë grossesse interstitielle,, laquelle se termine presque cous* tamnient par la ru-plure de la paroi utérine. Mais danà quelques cas, extrêmement rares il est vrai, la déchirure de la matrice s'est effectuée à une époque peu avancée de la grossesse sans qu'on ait pu trouver l'explication anato<» niique de cet accident *.

Ces ruptures sont complètes ou incomplètes; dans plu^ sieurs des observations publiées, elles étaient assez vastes pour que le fœtus ait pu passer dans la cavité abdominale ; elles- «ont -ordinairement irrégulières, à bords dentelés et déchiquetés. Elles se produisent ou bien brusquement, ou bien graduellement en plusieurs temps successifs, et amè'>> nentta mort, soit en quelques heures avec lés signes de Thémorragie interne et de la péritonite suraiguë, soit en trois ou quatre jours au milieu des symptômes de la péritonite. Quand le travail était commencé il s'arrête, et soiir vent le fœtus, dont la tète était engagée dans le col, re* monte dans Tùtérus et passe dans la cavité abdominale. Ajoutons que dans presque toutes les observations il. s'agit de femmes d'un âge relativement avancé, ayant eu une ou plusieurs grossesses antérieures.

Il est difficile d'admettre que des manœuvres aborlives déterminent, au lieu de perforations étroites, de plaies assez bien limitées, des injptures comme celles qui viennent d'être décrites ; cependant on peut concevoir qu'une per-

1. Consuller sur ce poiàtuoi mémoire du D' Coutagne : Des ruptures utérines pendant la grossesse et de leurs rapports avec Vavortement criminel, Paris. 1883. Voir aussi: A. Leisscr, Démonstration einiger Verlelzungeu der Gesehlechlslheile, bedingl durch instrumentelle Provocation dés Aborts {Eulenôjrgé Vierteljahrschrife, neue Folge, XLIV, 1).

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foralion se transforme, sous l'influence des contractions de Tulérue, eh une déchirure plus ou moins étendue, et dans certains cas (comme dans Tobservalion personnelle dé Coutagne et dans la 43^ observation, de Tardieu), il est permis de conserver des doutes sur Torigine de la lésion utérine. •

Examen du produit de la conception. — Les ma «^ nœuvres abortives, surtout celles qui sont constituées paf la ponction des membranes de Toeuf, peuvent occasionner des blessures du fœtus. Le fait est très rare, cependant Tardieu en a réuni cinq cas (dont deux observés par lui), et nous-môme en avons vu deux exemples très nets. Ces blessures consistent en piqûres, ou autres plaies, siégeant le plus souvent sur le sommet de la tête ou à la face, et sont accompagnées d*un épanchement sanguin, indiquant qu'elles ont été faites pendant la vie du fœtus.

Lorsque l'avortement se fait à une époque peu avancée de la grossesse, l'examen de l'œuf peut fournir des renseignements utiles. On admet généralement que quand la grossesse se termine dans les premières semaines de la gestation, l'œuf est le plus souvent expulsé en entier, Ta^ vortement se faisant en un seul temps, sans rupture préalable des membranes. Ainsi M. Leblond, qui a réuni dixhuit observations d'avortements accomplis dans les di^t premières semaines, a noté que dix-sept fois Tœuf a été expulsé intact; dans le casunique où les membranes étaient rompues le placenta présentait en même temps une altération antérieure. — Partant de cette donnée et se basant en outre sur une observation personnelle, Gallard pense que lorsque l'on trouve un œuf dont les membranes sont rompues et que cette rupture ne s'explique pas par une maladie antérieure de l'œuf, il y a lieu de croire qu'elle a été produite par des manœuvres criminelles. Gallard ajoute que les membranes de l'œuf présentent une assez grande ténacité qui leur permet de résister quelque peu à des -chocs ou à des pressions, et que par conséquent elles ne peuvent être rompues accidentellement après l'expulsion de Tœuf, que si celui-ci a subi après sa sortie do Tutérus des violences notables.