LA MORT AU COURS DE L'ANESTHÉSIE

Quand l'aneslhésie est complète, toute? le« fonctions nerveuses sont abolies, sauf celles des centres bulbaires, qui président à la circulation et à la respiration. L'action du rhloroforme peut sexercer à un moment donné sur le bulbe lui-mèm»'. dont la paralysie entraîne l'arrêt progressif de la lespiration et cause la mort par asphyxie. Or la teneur du sang en chloroforme est réglée par la proportion de lanesthésique dans le mélange gazeux alvéolaire (Nicloux) ; elle augmentera donc avec le titre chloroformique du mélange gazeux inhalé et surtout avec laclivitéde la ventilation pulmonaire (Tissot;; •ii bien que lanesthésiquedoil être administré avec prudence chaque l'ois que l'excitation du sujet amène une accélération des mouveii ments respiratoires.

Lechloroformeselixedans lestissus pardissolution dans leslipoides qu'ils renferment, d'autant plus rapidement que le réseau sanguin du tissu est plus développé. C'est ainsi que. dans les expériences de Nicloux. la graisse a pu lixer jusqu'à 200 milligrammes poui 100 grammes, alors que le muscle n'en fixait que 17 milligrammes. Au cours de l'anesthésie, le chloroforme s'accumule en assez grande abondance dans le foie, les reins, l'encéphale, le cœur, organes bien vascularisés : mais il en est très rapidement éliminé, sitôt que cesse 1 administration de lanesthésique. et ces organes n'en renferment plus que des traces au bout de deux heures, alors que la graisse en contient encore des proportions notables au bout de douze heures. Ces recherches présentent un grand intérêt médico-légal, car elles précisent les organes dans lesquels on a le plus de chance de trouver le chloroforme et permettraient de déterminer la durée de la survie, d'après la répartition de lanesthésique dans les tissus.

La moitié du chloroforme est détruite dans l'organisme avec formation d'oxyde de carbone, éliminé par le poumon, et de chlorure de sodium, qui passe dans les urines (réaction de décomposition de Desgrez . La portion d'anesthésique non détruite est éliminée presque entièrement par la voie pulmonaire. La décomposition du chluroforme tians l'organisme a donc pour efTet de soustraire au sang une quantité de soude qui correspond environ à un gramme par gramme de chloroforme détruit, soit 6. 7 grammes pour une anesthésie de durée moyenne, alors que l'alcalinité totale des humeurs répond environ à lo grammes de soude. 11 en résulte une acidose de l'organisme à laquelle Nicloux attribue les accidents post-anesthésiques : cholémie constante Chevrier, René Bénard et Sorrel;. altérations hépatiques pouvant aller jusqu'à la nécrose avec ictère grave (Quénu) et entraîner la mort en quelques jours.

Expertises médico-légales. — La mort du malade au cours d une

opération chirurgicale entraîne souvent des plaintes contre le médecin. Dans certains cas. l'expert doit déterminer si le chloroforme a été administré selon les règles prescrites : dans d'autres cas, son rôle se borne à décider si la mort est le lésultat de la maladie pour laquelle l'individu était opéré, ou au contraire de la chloroformisation. C est ainsi qu'à la suite des accidents du liavail qui nécessitent une intervention chirurgicale, les compagnies cherchent à atténuer leur responsabilité en prétextant que la mort est le fait non de l'accident, mais de la chloroformisation, ce qui, au point de vue juridique, est d'ailleurs sans influence sur l'indemnité à allouer.

Ces expertises sont toujours délicates, aucune lésion à l'autopsie ne permettant en général de préciser la cause de la mort. 11 est certain que les accidents de lanesthésie s'observent avec une plus grande fréquence chez les individus porteurs d'une tare antérieure, chez les cardiaques, chez les alcooliques, chez les cachectiques, mais combien de ces malades ont été anesthésiés sans inconvénients! La responsabilité du médecin ne saurait être inci'iminée si la mort survient au cours de la chloroformisation d'un cardiaque, surtout lorsque le cœur a été examiné avant l'opération, que le diagnostic a été posé et que l'aide préposé à lanesthésie a été invité à surveiller spécialement l'état de la circulation. Il n'existe, pour ainsi dire, pas de contre-indication à la chloroformisation ; au moins l'expert, quelles que soient ses opinions personnelles à ce sujet, doit reconnaître que son confrère incriminé a pu. sans engager sa responsabilité, admettre qu'il n'en existe pas. Lanesthésie doit être pratiquée par un médecin ; toutefois, en cas d'urgence, si le médecin se trouve seul pour pratiquer une opération, il ne saurait être poursuivi s'il a commencé lanesthésie et coniié ensuite à un aide le soin de poursuivre sous sa surveillance la chloroformisation.

L'enfant nepeut être endormi sans le consentement de ses parents, la femme sans celui de son mari; le médecin devra donc, avant de procéder à l'anesthésie, se procurer l'autorisation écrite du père ou du mari, au moins dans les cas oi^i des discussions apparaissent possibles et où l'urgence n'existe pas.

L'importance de l'opération rendait-elle légitime l'emploi du chloroforme? Telle est la question souvent posée à l'expert par les magistrats. Il est certain que l'extraction d'une dent, l'incision d'un panaris, l'extirpation d'une petite loupe ne nécessitent pas l'emploi du chloroforme ; il n'est pas utile d'exposer un malade aux dangers de la chloroformisation, si minimes soient-ils, pour lui éviter une douleur en somme très supportable et de courte durée. Aussi l'expert devra-t-il bien indiquer dans son rapport que l'opération

I,.\ MOKT AU COUKS DE L'aNESTHÉSIE.

devait avoir une certaine durée et quelle exposait non seulement à des douleui's vives, mais à des sections vasculaires dont l'hémostase n'était [>ossil»le i]ue grâce à l'immohililé absolut.' du malade, enfin que l'intervention était nécessitée par l'état de santé du malade. Tels sont les arguments qu'invoquent le plus volontiers les tribunaux pour écarter la responsabilité du médecin.

Kniin il faut déterminer si le chloroforme ne lenl'erme pas d'impuretés ; lenquéte prouve souvent que le même chloroforme a servie endormir le même j<jur d'autres malades, (jui n'oni présenté aucun

Appareil pour la recherche du rhlorofiii-me.

symptôme alarmanl. L'analyse chimique du chlorofoime donne rarement des résultats démonstratifs.

Toxicologie. — 11 peut être nécessaire d'établir qu'un individu a inhalé du chloroforme, soit que le médecin nie lui en avoir administré,'soit que le chloroforme ait été employé dans un but criminel.

La méthode de Lallemand. Peirin et Duroy repose sur la propriété qu'ont les vapeurs de chloioforme de se décomposer au rouge, en donnant, entre autres produits, du chlore et de l'acide chlorhydrique. Les viscères triturés sont introduits avec de l'eau dans un ballon dans lequel on fait passer lentement un courant d'air qui, le ballon étant chauffé à 40^, entraîne les vapeurs du chloroforme ; celles-ci traversent un tube de porcelaine chauffé au rouge, auquel fait suite un tube de.Liebig rempli d'une solution d'azotate d'argent. Le chlore et l'acide chlorhydrique formés donnent dans ce tube du chlorure d'argent (fig. 7).

Nicloux préfère introduire le sang ou les tissus additionnés d'un grand excès d'alcool dans un appareil de Schlœsing- Aubin. Par distillation, le chloroforme passe en totalité et se retrouve en solution alcoolique dans le distillât, où on le décompose par la chaleur après addition d'un fragment de potasse :

CHCl^ -h 4K0H = 3KC1 4- FICO'K + 2HHj

Il suftit alors de doser le chlorure par les procédés volumétriques; on peut déceler ainsi moins d'un milligramme de chloroforme.

Étlier. — Les chirurgiens qui ont préconisé la substitution de l éther au chloroforme n'ont pas apporté dans rétablissement de leurs statistiques l'impartialité désirable. C'est ainsi que Guret attribue à l'éther 1 décès sur 13 000 anesthésiés, tandis qu'il en impute 1 sur 2 000 au chloroforme. Il est certain que l'anesthésie par l'éther n'est pas inofTensive ;Brouardela relevé 13 cas de mort dans un espace de dix ans. D'ailleurs, plus que le chloroforme, l'éther paraît favo- "riser le développement des infections pulmonaires post-opératoires. Les questions qui se posent à propos de l'anesthésie par l'éther sont celles que nous avons déjà développées en étudiant l'anesthésie par le chloroforme. La responsabilité du médecin serait particulièrement engagée si la mort du malade résultait de l'inflammation de 1 ether, au contact d'une flamme imprudemment approchée du lieu de l'opération.

Protoxyde d'azote. — L'anesthésie rapide et de courte durée que provoque le protoxyde d'azote a séduit lesdentistes,quirontsouvent utilisée au cours de leurs opérations et en particulier pour l'extraction des dents.

Prudemment manié, le protoxyde d'azote ne semble pas être très dangereux ; pourtant il a à son actif, d'une façon indubitable, une dizaine de morts.

Le dentiste qui fait respirer le protoxyde d'azote doit être assisté d'un médecin, et c'est pour avoir négligé cette disposition légale que des dentistes ont été poursuivis et condamnés à l'amende et aux dommages-intérêts.

L'affaire Duchesne, dans laquelle Brouardel a eu à intervenir, s'est terminée par la condamnation du dentiste à 3 000 francs d'amende. Un négociant auquel Duchesne avait fait inhaler du protoxyde d'azote ayant succombé, l'analyse chimique permit de retrouver dans le sang le gaz anesthésique. Duchesne prétendit qu'un médecin assistait à l'opération, et le médecin désigné confirmait le dire du dentiste; or l'instruction établit que Duchesne avait pratiqué seul

LA MUKI AU COUKS Ub. L'AlNEtsTHEslE. '.M

raneslhésie, elle médecin fui sévèrement blâmé de sa complaisance.

Auessthésique local. (Jooaïue. — L'n assez grand nombre de morts ont été observées au cours de l'anesthésie locale par la cocaïne et dans la rachicocaïnisation.

Le danger est surtout grand poui' les dentistes et les laryngologistes qui prati(|uent leurs opéiatioiis sur des malades assis dans un fauteuil. Il est beaucoup moindre en chirurgie, sans être tout il fait supprimé, lorsqu'on suit les préceptes de Reclus : malade dans lo décubitus dorsal; emploi de solution de cocaïne au I/IOO»; dose maxima, 08^,1 ;i.

Malheureusement l'anesthésie ne peut être obtenue pour les muqueuses avec les solutions au 1/lOU" ; aussi les laryngologistes ^ont-ils obligés d'utiliser les solutions au 1/20^ et même au 1/5"^ : certains d'entre eux ne craignent pas d'utiliser jusqu'à Oer,50 et même 1 gramme de cocaïne. Cette pratique est éminemment dange-. leuse ; sa généralisation seule nous a permis, à Lennoyez et à nous, d'écarter la responsabilité d'un confrère qui avait vu sa malade mourir, après pulvérisation dun gramme environ de cocaïne au i/H. dans le larynx, pour ablation d-un polype des cordes vocales.

Les symptômes consistent en une tendance marquée aux lipo-thymies. Précédés par des troubles mentaux, excitation, loquacité,l'motion, les troubles graves éclatent brusquement et la mort survient par syncope cardiaque, i»récédée de convulsions, qui simulent la crise épileptique.

L'autopsie montre d'une façon constante des lésions d'œdème et de congestion pulmonaire, avec infarctus pulmonaires, petits et nombreux, disséminés dans toute l'étendue des poumons.

L élimination de la cocaïne se fait en nature par les reins ; mais les quatre cinquièmes de cet alcaloïde sont retenus et détruits par le foie, si bien qu'il est en général très difficile de caractériser la ' ocaïne dans les excréta ou dans les viscères, en cas d'expertise.

Cocaïnisme chronique. -- Depuis un certain nombre d'années, des nidividus recherchent dans la cocaïne un excitant des fonctions c érébrales dont l'action s'accompagne d'ébriété et d'euphorie. En général, la cocaïne est prisée sous forme de poudre et absorbée par la muqueuse nasale, plus raicmniit injectée en solution dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Les symptômes du cocaïnismecluonique consistent en excitation ' erébrale et physique, sitôt après absorption du poison; il existe un besoin de mouv^jment, de la loquacité, quelquefois de l'excitation, génitale. Quand la drogue a cessé son action, il survient de la dépression physique et intellectuelle et, à la longue, une sorte d'abru-

tissement, de perte des sentiments affectifs et rnènie de la moralité.

On observe parfois des troubles moteurs, secousses convulsives. crises épileptoides, du délire, hallucinations et délire hypocondriaque avec idées de persécution. Les fonctions digestives sont troublées, l'appétit est nul, la diarrhée est constante, le sujet maigrit. L'impuissance génitale est la règle chez les cocaïnomanes invétérés.

Une complication locale fréquemment observée chez les priseurs de cocaïne, consiste dans la perforation de la cloison cartilagineuse du nez, mesurant de quelques millimètres jusqu'à un centimètre de diamètre,^à bords amincis et comme taillés à l'emporte-pièce.

Le cocaïnisme conduit aux perversions sexuelles, au vol et parfois au suicide. Sur lorganisme affaibli, la tuberculose trouve souvent un terrain propice pour son développement. Étant donné le développement considérable pris dans certains milieux par cette intoxication, il a été nécessaire de poursuivre avec énergie la vente et même la détention du stupéfiant, dont certains cocaïnomanes arrivent à priser jusqu'à 4 grammes par jour. La loi du 12 juillet 1916 a rentorcéles pénalités prévues contre les trafiquants de cocaïne trois mois à deux ans de prison et 1000 à 10 00 francs d'amende; et permet de frapper les porteurs de la drogue m -me lorsqu'ils ne sont pas arrêtés en flagrant délit de vente.

Des crimes, et en particulier du viol, perpétrés à l'aide desanesthésiques. — Desfemmes quedesmédecinsavaientendormies dansleur cabinet, en l'absence de témoins, ont prétendu avoirété violées au cours de lanesthésie. Il ne faut pas toujours ajouter une grande foi à leur récit, cax l'anesthésie provoque souvent des rêves voluptueux. Toutefois il est prudent pour le médecin, qui, sans cette précaution, a beaucoup de peine à démontrer la régularité de sa conduite, de ne pratiquer l'anesthésie sur la femme qu'en présence de témoins.

Il s'agit aussi souvent de jeunes tilles qui ont cédé à un séducteur et qui, redoutant les suites de leur inconduite, déclarent qu'en chemin de fer un individu les a endormies en leur plaçant un tampon imbibé de chloroforme sous le nez et les a violées. Ces récils, basés sur un préjugé populaiie d'après lequel la narcose chloroformique pourrait être obtenue très aisément, sont entièrement inadmissibles.

On a pensé qu'une femme pouvait, pendant le sommeil naturel, être anesthésiée, et qu'au réveil elle ne garderait pas le souvenir d'un viol commis à la faveur de l'anesthésie. Les expériences de bolbeau ont en effet prouvé la possibilité de faire passer du sommeil natu-

INTOXICATION PAR LOPILM ET LA MOftPHINE.

rel au sommeil rhloroformique un malade sans qu'il présente auun lu "ment de défense. Mais 1 expérience ne réussit guère que dans la moitié des cas, surtout chez lesfemmes "«--^«^'//J^^^,': : nistration de l'aneslhésique doii être taite avec une ^-nf; ^^^^ ^«^^ par un médecin exercé. Ces cond.l.ons ne P^'-^^^ttent guer dadmettre que le viol au chloroforme puisse être souvent ob^e^^p

^T::^^ d^ mS^teurs ont de force endorm, avec le cWoroforn. des pardiens de banque dont la présence gênait leurs larcms el 'uilfne voulaient pourtant pas assassiner. En pareil cas le mede- ',n légiste aura bien peu d'éléments pour établir la verac, te durect de lindividu endormi, qui nest parfois quun complice, le chloroforme séliminat.t dans les-vingt-qualre heures, surtout parla vo,e pulmonaire, lorsque lindividu survit.

Dans un crime récent, commis au lendemam du terme sur une concierge de la rue d'Orchampt, à Paris, des voleurs sétaient munis de chloroforme et d'un tampon d'ouate ; mais letfet obtenu pa, 1 inhalation du narcotique étant juste l'inverse de celui qu en aUendaient le^ agresseurs, et consistant en l'excitation habituellement observée, ceux-ci recoururent aussitôt à la suffocation et a la strangulation pour paralyser la défense de la victime.

V 4. Intoxication par I opium et la morphine.

Lopium est un mélange complexe d'alcaloïdes, dont les principaux -ont la morphi.ie, la codéine, la narcéine, la narcoline, la papavérine et la thébaine. Il n'y a pourtant pas intérêt a étudier .pparément l'i.itoxication par chacune de ces substances, car. malaré le- difléreaces d'action qu'a relevées entre elles la physiologie expérimentale, les symptômes qu'elles déterminent sont climquement très analogues'. D'autre part, les intoxications observées le plus fréquemment sont dues à lopium et à la morphine, qui en constitue le principe es.sentiel, puisque l'opium renferme jusqu à 17 p. 100 de cet alcaloïde.

Étiolo-ie — L'empoisonnement criminelpar 1 opium est rare en France. Re^noit a recueilli 1 739 observations d'empoisonnements dans lesquelles la nature du poison a pu être déterminée ; lopium n'est en cause que vingt-deux fois. En Angleterre, il en est tout autrement > pour les années 1837 et 1838, une statistique officielle donne le total de 541 empoisonnements, dont 197 par l'opium, plus fréquemment Pmplové encore que l'arsenic EnlSiO, sur un total de 349 empoison-

iiements, 1 opium a pu être mis eu cause 75 fois, et, dans 42 cas, il saglssail déniants âgés de moins de cinq ans.

C'est à peine si le vingtième de l'opium produit en Asie est consacré aux usages thérapeutiques ; les fumeurs et les mangeurs d'opium, les morphinomanes utilisent le resle. 11 existe donc une intoxication chronique volontaire, qui sévit surtout parmi les populations de [Asie occidentale, mais qu'on observe également en Angleterre dans certains milieux, et qui mérite d'être rapprochée de l'alcoolisme et du tabagisme.

Symptômes. — Quelle que soil la forme sous laquelle a été administré le poison, teinture d'opium, laudanum, morphine, si la dose a été très élevée, ou si lindividu présente une susceptibilité excessive, les phénomènes d'intoxication apparaissent rapidement.

Presque immédiatement survient un sommeil comateux, avec respiration sterloreuse ; en trois quarts d'heure, une heure, les malades succombent sans avoir repris connaissance. C'est la forme foudroijante. Elle s'accompagne parfois de convulsions, surtout chez les enfants, et les pupilles sont toujours dilatées.

Forme aiguë. — Dans la forme aigué, les premiers symptômes apparaissent en général une heure après l'ingestion de l'opium, dune façon plus précoce toutefois chez les enfants. Tantôt se manifestent d'emblée les effets narcotiques de l'opium; les membres sont en résolution complète, et le malade est privé de connaissance; le visage est coloré et les pupilles, qui ne réagissent plus à la lumière, sont fortement contractées. Tantôt la narcose est précédée de phénomènes d'excitation cérébrale ; la céphalée, les vertiges, l'hyperesthésie sensitive et sensorielle sont alors les symptômes observés; souvent surviennent des nausées, suivies parfois de vomissements ; puis le malades'assoupitet tombe dans le coma. Quel que soit le mode de début, lorsque l'intoxication se termine par la mort, le pouls augmente de fréquence et la tension artérielle s'abaisse ; la respiration se ralentit au point qu'on ne compte plus que quatre à cinq inspirations par minute, les extrémités se refroidissent et la mort survient au bout de cinq à quinze heures. Quelque temps avant la terminaison fatale, le myosis cesse, et même les pupilles se dilatent.

ïaylor a signalé, au cours de l'intoxication, des péiiodes derémissian pendant lesquelles le malade reprend connaissance, parle et présente parfois des phénomènes d'excitation, du délire et des convulsions. Au bout de quelques heures, le malade retombe dans le coma et, en quatre ou cinq jours, après des alternatives d'agitation et d'assoupissement, la mort survient dans le coma.

Dans un assez gi-and nombre de cas, une amélioration se produit"