CONTUSIONS. — ECCHYMOSES

dont niHis ix'produisons ci-conlie la photographie (fig. 18^, et qu, reriil do hi IVmme R. . 0 coups de hachette et 28 coups do hi talonnette de la hachette ; les ecchymoses, de l'orme rectangulaire mesuraient iS"^"*,!) sur 23 millimètres. On en pouvait donc déduire que lo marteau utilisé était de l'orme rectangulaire, avec des

l'ig. 18. — Ecchymoses sur le cou, lepruduisaiU la foniie de la l.domietle de la haclictlc (meurtre de (j. liichon, •crime du boulevard Voltaire).

dimensions au moins égales à celles de l'ecchymose. Or l'arme du crime (fig. 19) formait sur sork talon un rectangle de 21 millimètres sur 26 millimètres. Cette différence s'explique si l'on remarque que le marteau refoule les tissus et distend la jieau ; lorsque le corps contondant est enlevé, la peau revient sur oUe-môme et les dimensions de l'ecchymose sont un peu moindres (jue celles de l'arme. Les dimensions de l'ecchymose ne sont pas seulement en rapport B.\LTH.\z.\RD. — Méd. lég., 3" édit. 14

-2lD TRAUMATlSMliS.

avec la violence du traumatisme, elles dépendent éj,'alement de la fra^nlilé des vaisseaux. Chez les femmes, il est fréquent de voir se produire des taches ecchymotiques à la suite des chocs les plus légers et même du fait de pressions légères, au niveau du bras et de la eu sse, par exemple ; il en est de même chez les hémophiles, les scorbutiques, les leucocythémiques.

L'absence d ecchymose ne prouve pas d'ailleurs (jue la région exa minée n'a pas été traumatisée, car l'épanchement sanguin ne se

pj,r. 19. — Arme tlii ciinie (niciirlre de G. rsichoii, boulevard Vollaire).

produit que si les tissus sont comprimés contre un plan résistaftt. A la suite des écrasements par de lourdes voilures, il n'est pas rare d'observer des déchirures complètes du foie, des ruplures de l'intestin sanslés'ons de la paroi abdominale.

Diagnostic anatomique de l'ecchymose. — Lecchymose peut être, sur le cadavre, confondue d'une part avec les lividités vadavé- )iqiies, d'autre part avec les bl- ssure^ posl moitem. On sait que les lividités occupent les parties déclives du cadavre, qu'elles couvrent une grande surface et qu'elles résultent de la congestion passive des vaisseaux sous l'influence de la pesanteur ; aussi se déplacentelles quand on retourne le cadavre. Plus tard, loi'sque la putréfaction est assez avancée, l'hémoglobine exsude hors des vaisseaux et imbibe les tissus ; en pareil cas, sur la section, le sang apparaît liquide, non coagulé. Au contraire, lorsqu'on a affaire à une ecchymose, le sang forme un caillot qui étend ses ramilications au milieu des éléments analomiques dissociés. Ce caractère suffit également pour distinguer l'ecchymose de l'épanchement fîanguin consécutif aux blessures posf morlpm.

De quelle époque datent les ecchymoses ? — Les ecchymoses constituent des lésions vitales ; constatées sur le cadavre, leur présence prouve que les blessures ont été faites avant la mort. Si l'ecchymose présente une coloration bleuâtre, on peut penser que la

COML'SIONS. — ECCHYMOSES. 211

contusion remonte à deux ou trois jours ; la coloiation verdùtre survient du cin(iui»"'me au sixième joui-, la coloration jaunâtre du septième au huitième, et la tache peut disparaître du douzième au quinzième jour. Il importe d'ailleurs de conclure avec prudence et de ne jamais préciser avec une appioximation supérieuie à un bu deux jours la date de la blessure. La rapidité de la transformations de l'hémoglobine et de sa résorption varie en etîet avec la quantité du sang épanché et l'aspect de l'ecchymose est modifié suivant l'épaisseur de la peau.

Examen histologiqiie des ecchymoses. — L'examen hislologique es(, indispensable dans les cas douteux pour déceler l'existence d'ecchymoses petites, anciennes, ou pour fixer avec précision la date de leur apparition.

Lorsque lépanchement sanguin est formé et coagulé, l'hémoglobine se décompose après désorganisation des globules rouges. Deux pigments pierinent naissance : l'un, non fei rugineux, sous forme de cristaux rhomboïdes ou de granulations, c'est Vhématoïdinc de Virchow, identique à la bilirubine ; lautre ferrugineux, en amas jaunâtres, tantôt libres entre les fibrilles conjonctives, tantôt en globes dans des leucocytes, c'est Vhémosidérine de Neumann. Dans la partie centrale des ecchymoses étendues, on ne trouve que de l'hématoïdine. Le pigment ferrugineux est caractérisé sur les couj)es parles réactions histochimiques, coloiation noire avec le sulfhydrate d'ammoniaque, coloration bleue avec le ferrocyanure de potassium et l'acide chlorhydrique.

Diu'ck a étudié jour [)ar jour les modifications qui se produisent dans les foyers hémorragiques. Au bout de deux jours, les hématies se gonflent et se décolorent; le troisième joui' apparaissent des cellules phagocylaires qui englobent une partie du pigment et des globules qui se ratatinent ; le cinquième et le sixième jour, l'hémoglobine disparaît et l'hémosidérine appar-art en fines granulations (pigment ocre, rubigine des auteurs fiançais, qui n'est autre qu'un hydr-ate de sesquioxyde de ïcv). On ne voit plus d'hématies intactes à partir du dixième jour ; le pigment ferrugineux forme des granulations nettes dans les cellules conjonctives. Au dix-huitième jour, apparaît du pigment libre. Enfin, vers le vingtcinquièmejourles amas pigmentaires se désagrègent en fines granulations. L'hématoïdineapparartcristalliséeversla fin dudeuxièmemois.

Il est certain que ces transformations du sang épanché ne se produisent pas avec la même rapidité dans tous les tissus, chez tous les individus ; leur élude n'en fournit pas moins le procédé le plus précis pour' le diagnostic de la date de l'héniorragie.

212 TRAUMATISMES.

En pratiquant des sections dartérioles sans seclionner la peau, Kunckel a observé chez le lapin l'apparition, dans les ganglions voisins, d'un pigment ferrugineux qui n'esl autre que le pigment ocre (Âuscher et Lapicque). Les leucocytes qui se sont chargés de pigment au niveau du foyer hémorragique gagnent par les voies lymphatiques les ganglions, auxquels i!s communiquent une coloration jaune fauve. Cette pigmentation ganglionnaire peut guider des recherches tardives sur l'existence d'une hémorragie ancienne.

Diagnostic différentiel de l'ecchymose traumatique. — L'ecchymose traumatique peut èlre confondue avec les ecchymoses spontanées ; celles-ci surviennent au cours de l'asphyxie et constituent un symptôme fréquent des maladies infectieuses, des intoxications, de certains états dyscrasiques et de nombre de maladies nerveuses.

Les ecchymoses spontanées constituent le symptôme essentiel des purpuras infectieux, toxiques et médicamenteux. 11 importe, en pareil cas, de ne pas méconnaître la maladie générale. Des enfants atteints de maladie de Werlhof ont élé considérés comme victimes des brutalités de leurs parents. Rappelons que les taches purpuriques ont une disposition symétrique et qu'elles prédominent au niveau des membres inférieurs.

Le scor6«< détermine souvent la formation decchymoses et même d'épanchemenls sanguins profonds, parfois volumineux. Le soih'it infantil-'. ou maladie de iîarlow, qui succède à l'alimentation défectueuse des nourrissons, doit toujours être recherché par l'expert chargé d'examiner les sévices commis sur un nourrisson ; il le reconnaîtra surtout grâce à l'existence d'hémorragies gingivales et de taches purpuriques.

Les mêmes sufTusions sanguines spontanées s'observent dans Vi'iémophilie, la leucocytliém'e, le mal de Brijht, lesaffections hépa'Aq'i' s, dans les empoisonnements par l'arsenic, le phosphore, les cyanures.

Les hémorragies cérébrales ou Tnéninf/ees, surtout quand elles déterminent la mort, se compliquent souvent d'ecchymoses sous-épicraniennes (Louis, Charcot, Lépine; ; il n'en faudrait pas conclure que 'hémorragie des centres nerveux a été la conséquence dun traumatisme qui a laissé sa trace au niveau des tissus péricraniens. Dans les mêmes circonstances, on retrouve souvent, à l'autopsie, des ecchymoses sous-pleura'es et sous-péricardiques, et même des suf. fusions sanguines disséminées le long du tube digestif, sur la pathogénie desquelles nous nous sommes déjà expliqué en étudiant les asphyxies.

Dans les régions qui ont élé le siège de crises douloureuses chez

CONTUSIONS. — ECCIIYMOSFS. 213

Ifis lahéliques, il n'est pa? rare d'observer rapparition d'ecchymoses ; mt'Tnes faits ont été signalés éfralement dans d'autres maladies neiveuses ù .subslralum organique, telles que la icii- ose in plaq-t(S, le ijoilr: exuplilalmiquc.

On les observe également dans Vépilepsic. H est curieux de constater que de simples perturbations fonctionnelles du système nerveux, sans lésions oi'ganiques. telles qu'elles se produisent chez les neurasiliéi.iquis et les hyst-i iqm^, pourraient aboutir à la formation d'ecchymoses. Une malade cie Huss provoquait à volonté chez elle la formation d'ecchymoses spontanées, en se querellant avec ses voisines ; chez Louise Lalaud, l'évocation de la Passion faisait appaiaitrc des sufTusions sanguines sur la face dorsale des pieds et des mains.

En face de ces lésions névropathiques spontanées dont la réalité est loin encore d'être démontrée de façon irréfutable, le médecin légiste doit toujours penser à la possibilité d'une simulation. La succion avec les lèvres détermine la production de lésions ecchymotiques ; un examen attentif permet de reconnaître à leur forme arquée les traces de l'application des lèvres. Chez des hystériques sur les membres desquelles apparaissaient des ecchymoses supposées spontanées, l'application d'un appareil silicate a sufli pour faire cesser le phénomène.

Après avoir éliminé les maladies générales productrices d'hémorragies spontanées et la simulation, l'existence d'ecchymoses implique la nécessité d'un traumatisme. S'il s'agit d'un cadavre, on en déduit que la mort a été précédée d'une lutte ; encore est-il nécessaire que l'individu n'ait pu se laire lui-même des contusions Suit en tombant par lerie, soit en butant contre les objets environnants. Dans les asphyxies, nous avons signalé la production d'ec chymoses dues au choc des membres contre des corps solides pla ces à côté de l'individu pendant la période de convulsions qui précède la mort ; il en est de même dans l'urémie convulsive, dans l'épilepsie. En pareil cas, l'examen des lieux et la disposition des ecchymoses sur le côté du corps tourné vers les corps solides éclaireront le mécanisme de production des lésions.

Une prostituée emmène dans un hôtel meublé un homme d'une cinquantaine d'années ; le lendemain, la femme a disparu et on trouve l'homme mort, le côté gauche du corps couvert de contusions. Nous avons fait remarquer que toutes les ecchymoses devaient résulter de chutes spontanées sur le côté gauche, car elles siégeaient toutes au niveau des saillies osseuses, coude, grand trochanter. genou, malléole externe. L'autopsie nous a prouvé que la mort

21 't TRAUMATISMES.

était due à une hémorragie cérébrale dans rhémisphère droit ; en voyant son compagnon perdre connaissance, la femme, prise de peur et craignant d'être soupçonnée de crime, s'était enfuie.

^ 2. — Bosses et poches sanguines.

Lorsqu'une artère, comprimée contre les plans osseux par la violence extérieure, se rompt, l'épanchement sanguin est assez abondant pour dilacérer et écarter les tissus. Une tumeur se forme, constituée par le sang, liquide d'abord, mais bientôt coagulé. Si cette tumeur repose sur un plan osseux, le crâne ou la face interne du tibia, par exemple, les tissus superficiels sont refoulés par le sang et l'on a affaire à une boss:; saïKjinne ; si, au contraire, le sang s'épanche au milieu des parties molles, à la cuisse, dans la fesse, la tumeur peu saillante prend le nom de ijocfie sanguine. Rosses et poches sanguines caractéiisent les contusions du deuxième degré.

Si, dans la majorité des cas, le traumatisme qui donne naissance à ces épanchements sanguins est plus violent que celui qui ne se traduit que par des ecchymoses, il ne faut pa« oublier que, chez certains individus, les artères ont une fragilité spéciale et que la coagulabililé du sang peut se trouver très diminuée. Il est également des légions où la présence de nombreux vaisseaux sanguins accroît l'importance des épanchements sanguins traumatiques ; tels sont la langue, l'anus, le cou, la face et le cuir chevelu. D'autre part, la laxité du tissu conjonctif de la cavité orbitaire, de la paroi abdominale intervient aussi pour favoriser la diffusion du sang épanché et empêcher l'hémostase qui se produit spontanément par compression quand l'hémorragie se fait dans des tissus plus denses.

Au bout de quelques jours, une ecchymose superficielle plus ou moins étendue communique une teinte bleuâtre aux téguments qui recouvrent la région où s'est produit l'épanchement.

Chez un porteur d'eau qui présentait une tumeur volumineuse de la fesse, molle en son centre, indurée à la périphérie, Velpeau put diagnostiquer, au bout de quarante-huit heures, l'existence d'un épanchement sanguin grâce à l'apparition d'une vaste ecchymose fessière ; cet épanchement était consécutif à un coup de pied que l'individu ne se vantait pas d'avoir reçu.

§ 3. — Contusions du troisième et du quatrième degré.

Dans les contusions du second degré, la nécrose des éléments analomiques est consécutive, lorsqu'elle se produit, à leur compres-

CONTUSIONS. — CONTUSIONS DU TROISIKME DEf.RÉ. 2i'>

siorl l'I à leurdis«ocialion par répanchement sanguin. Les contuf:ions du troisième degré sont caractérisées par la deslruclion immi'diale «les lissus analomiques, et dans les contusions du quatrième degré, dans, lesquelles le membre entier : os, muscles, vaisseaux, nerfs, peut être broyé, les téguments restent à peu près inlacis. Lorsque la violence agit presque tangentiellement à la surface de la peau, il peut arriver que, malgré un décollement important, on n'observe pas d'hémorragie ; en pareil cas, les vaisseaux sont étirés comme des tubes de verre cliaulTés au rouge et ne se rompent pas. Parfois le sang est remplacé par un c aixchemenl de s:rosilé, produit par la rupture des lymphatiques.

Les déchirures des tissus profonds, les fractures dans les contusions du quatrième degré, peuvent naturellement être reproduites sur le cadavre. Comment les distinguer de celles qui sont survenues avant la mort ?

les expériences déjà anciennes de Christison, reproduites et confirmées par rirfila, ont prouvé que les traumatismes violents pratiqués sur le cadavre, surtout peu de temps apits la mort, sont capables de déteiminer la production de sufTusions sanguines dans les tissus. Le fait est exact, mais ces deux médecins légistes et Casper lui-môme ont lait erreur en déclarant que le sang épanché dans ces conditions pouvait se coaguler comme lorsqu'il estexlravasé quand la vie nest pas encore éteinte.

Les traumalismesquidéterminentla rupture des vaisseaux peuvent s'accompagner d'hémorragies dans l'épaisseur des tissus, que les lésions aient été fai es pendant la vie ou après la mort. Mais, dans le premier cas, le sang est toujours coagulé; il est au contraire toujours (lui le dans le second cas. Si l'on fait macérer les tissus dans l'eau la coloration dis[iaraît rapidement loisquelesangimbibesimplement les tissus, comme on l'observe dans les lésions post morlem; elle persiste beaucoup plus longtemps s'il s'agit d'une ecchymose vraie.

Certains auteurs ont avancé que le sang épanché pendant la vie dans les séreuses, plèvre et péritoine, r^ste toujours fluide; en réalité, il est habituel, en cas d'hémothorax, de trouver quelques caillots dans les parlies déclives des culs-de-sac pleuraux; mais il est certain qu'une quantité variable du sang exlravasé ne subit pas la coagulation. En pareil cas, le diagnostic ne présente pas de difficultés, le Irauniitisme ayant laissé sur la paroi thoracique des traces ecchymotiques dont les carictéi-es sont précis; cestainsi que, si Ihémothorax est consécutif à la déchirure du poumon par une côte fracturée, on observe, au niveau du foyer de la fracture, un épanhement de sang coaguli qui s'étale sous la plèvre pariétale. Cette

216 TRAUMATISMES.

constatation est d'autant plus importante que, lorsque ia putréfaction est commencée, le ^ang transsude hors des vaisseaux et s'épanche dans les séreuses en quantité parfois très abouilante; le sang reste alors toujours fluide.

De même, le reflux du sang dans les veines superficielles du membre supérieur et du cou se produit au cours de la putréfaction, au moment où le développement des gaz intestinaux amène le refoulement du diaphragme et la compression des poumons et des gros vaisseaux de la base du cœur. Il en résuite la formation de taches violacées qui peuvent en imposer pour des ecchymoses, n'était quelles dessinent sous la peau des arborisations en rapport avec la situation des veines superficielles ; de plus, après incision, il est facile de constater que la coloration observée est due au sang fluide imbibant les tissus qui entourent les veines.

II. -PLAIES J»AR INSTRUMENTS PIQUANTS, TRANCHANTS ET PIQUANTS-TRANCHANTS.

Les instruments piquants peuvent être divisés en deux catégories, suivant que la tige est cylindrique, conique, ou qu'elleprést nie des saillies, des arêtes.

Parmi les premiers, il faut citer ïaiyuille, le foinçon, la denl de fourche. Le type des seconds est le compas qui présente une section triangulaire; dans le même groupe rentrent les aréfes de poissons, les esquilles osseuses, les cchalas de bois, le trocart, la baïoi>nelie Lebel, la lance de cavalerie.

Agissent encore comme instruments piquants les limes, ]es fleurets cassés, les can/ies, les bâtons, dont l'extrémité est irrégulière ou grossièrement effilée.

Les instruments tranchants sectionnent les tissus, soit parleur fil, soil par leur poids, suivant la laron dont ils sont maniés. Le couteau, le rasoir, letranchet divisent les éléments anatomiquesd'une Jaçon parfaite quand leur tranchant est bien aiguisé. Au contraire, si la lame est ébréchée, ces instruments se comportent en partie comme des corps contondants et arrachent Its tissus en même temps qu'ils les coupent. Enfin la hache, la serpe, le sabre coupent les tissus superficiels, alors qu'ils écrasent les tissus profonds.

Terminés en pointe et présentant des arêtes tranchantes, les instruments piquants-tranchants sectionnent les tissus à mesure que la tige ou la lame s'enfonce, au lieu de refouler, d'écarter les éléments anatomiques comme les instruments piquants à section irrégulière et à arêtes mousses; ce sont Vép^e. le sabre, les

PIQÛRES ET COUPURES. %t7

fraijmenis de verre pointus, la baïonnette du fusil Gras, le poirjnard. TanliM une seule arête (st tranchanle, comme clans la baïonnelte (lu fusil Cl as, le sabre de cavalerie ; lant«*»t la lame possède deux tranchants, comme dans cerlains poignards.

Questions médico-légales. — De quelle espèce est l'instrument vulnérant? L'arme saisie a-t-elle pu produire les lésions constatées? — Sur le vivant, comme il est inteidit au médecin expert de sonder !a blessui e, à cause des complications qui pourraientsuccéder à son exploration, la naturede l'arme employée doit être déduite du seul e.xamen des lésions superficielles. La difficulté saccroît encore lorsque le blessé est vu tardivement, alors que la plaie a été suturée ou qu'elle est déjà cicatrisée en partie ou en totalité.

11 est en général facile d'éliminer l'hypothèse dun instrument contondant irrégulier, la [laie étant en pareil cas beaucoup plus irrégulière et s'acLOiu] auMiant d'épanchemenl sanguin abondant et ditTus; le corps contondant fait à la fois une plaie et une contusion.

Les plaies par instruments piquants présentent un orifice minime, mais sont très profondes. La piqûrcne revêt pas en général la forme de linstrument perforant. Dès que la pointe a traversé la peau, en etfet, l'instrument dont le diamètre va en s'élar^issant lend à dilacérer les tissus, et il se fait une déchirure de la peau, des aponévroses, dont la forme est moins en ra|)port avec celle de l'instrument qu'avec la diiection dés fibres cutanées et aponévrotiques. Hofmann a établi qu'un poinçon donne sur la peau des plaies linéaires terminées par des extrémités effilées, plaies dont la direction est toujours la même en un point déterminé de la surface cutanée; sur l'aponévrose superficielle, la plaie est également linéaire, parallèle aux fibres aponévrotiques, et sa direction peut être différente de celle de la plaie tégumentaire. Les plaies tégumentaires sont verticales au cou, transversales sur le thorax, obliques sur l'abdomen, dirigées suivant leur axe sur les membres.

Lorsque la section est irrégulière, mais que les arêtes de l'instrument sont émoussées, la plaie reproduit parfois la forme même de l'arme, aussi bien que si les arêtes étaient tranchantes. C'est ainsi que la baïonnette Lebel, qui présente une section quadrangulaire avec quatre arêtes mousses, donne des plaies étoilées ou en croix. Quand un insliument piquant s'enfonce dans les tissus, les arêtes, lorsqu'elles sont tranchantes, coupent la peau ; si les arêtes sont mousses, l'épaisseur de la lame augmentant progressivement, la peau distendue se déchire au niveau des angles. Pourtant, dans ce derjiier cas, la rétraction des fibres élastiques seulement disfen»

218 TRAUMATISMES.

dues amène, lorsque l"insliumenl a élé relire, une diminution de dimension de la plaie, qui païaîl plus petite que dans le cas où les arêtes sont vives.

Le compas produit de même une |)laie triangulaire; le C'up de pointe de sabre donne une plaie linéaire souvent très large du côté du dos de la lame; de même pour la baïonnette ancien modèle. Toiitefois, nombreuses sont les exceptions; on sen rend compte en portant sur un cadavre, avec une lame plate dont les deux arêtes sont mousses, des coups orientés dans des directions différentes, et l'on constate que la direction de la plaie linéaire produite dépend au moins autant de la région frappée que de la dirtclion donnée au plan delà lame. Dans certaines légions même, telles i[ue la région lombaire, quelle que soit l'orientation de la lame, les plaies linéaires sont parallèles entre elles et sensiblement horizontales.

Ces considérations obligent à une grande prudence dans les conclusions et, si l'arme saisie est représentée, il e>t bon de faire sur le cadavi'e quelques expériences qui consistent à porter des coups dans une région analogue à celle où siège la blessure, dans la même direction, avec une violence et une brusquerie variables^

Les instruments piquants dont l'extrémité n'est pas bien effilée donnentdes plaiesqui se rapprochent davantage des plaies contuses, sauf leur profondeur ; le lleuret cassé agit comme un véritable emporte-pièce et la plaie superficielle, fortement ecchymotique, présente une formé carrée.

Chaque fois quelescoups ont été portés dansune direction oblique, les caractères des plaies sont encore moins nets.

Les plaies \ia.riastrunients tranchants ou coupures sont caractérisées par leurs bords linéaire?- et netttmt-nt sectionnés. La coupure est en général rectiligne. la main qui lient l'instrument tranchant, couteau, tranchet, se déplaçant presque toujours en ligne droite; néanmoins, lorsque au-dessous de la plaie se trouve une surface osseuse arrondie qui forme un plan résistant, l'incision peut avoir la forme d'une courbe, lorsque les tissus déprimés par l'instrument sont revenus, grâce à leur élasticité, à leur position normale.

Habituellement, les livres de la plaie s'écartent, soit à cause de rélasticité de la peau, soit parce qu'il survient des rétractions des aponévroses ou des muscles sectionnés. La béance de la coupure est d'ailleurs variable suivant sa situation et sa direction. Ainsi les coupures parallèles aux plis articulaires sont béantes pendant l'extension, fermées pendant la flexion; au contraire, les coupures perpendiculaires aux plis de tlexion sont fermées pendant l'extension et béantes pendant la flexion.