ACCIDENTS OCCASIONNÉS PAR L'ÉLECTRICITÉ

peau présente un aspect parcheminé auîour de la brûlure. .Mais les brûlures profondes ont d'emblée cet aspect escarrolique, desséché et les lésions se montrent avec ces caractères, sans aucune transition à la périphérie avec les [tarties saines; les tissus musculaires, osseux, peuvimt être intéressés et l'on a vu même des portions entières de membres carbonisées et même volatilisées par le passage de courants particulièrement intenses.

Fait curieux, la douleur fait complètement défaut dans les brûlures électriques, alors quelle est si vive dans les brûlures ordinaires; on a vu des électrocutés diriger eux-mêmes les opérations pour leur sauvetage avec le plus grand calme. L'évolution des lésions se poursuit sans aucune réaction inflammatoire, sans tendance à la suppuration ; il semble que le courant électrique ait aseptisé les tissus qu'il a détruits.

La cicatrisation se produit assez rapidement: les boids de l'escarre sèche se relèvent un peu à la périjjhérie et Ion voit apparaître au-dessous un tissu bourgeonnant qui comble rapidement la perte de substance causée par la chute de l'escarre. 11 en est ainsi au moins pour les brûluressuperficielles, car les brûlures profondes ont une évolution plus lente et nécessitent parfois l'amputation des parties nécrosées au bout de ])lusieurs mois.

Mme Wilbouchewilch a rapporté une observation avec examen histologique des nerfs, qui montre de graves lésions dans le névrilemme et les cylindraxes. Ceci explique pourquoi il est habituel de voir persister des troubles d'origine névritique, après les brûlures électriques, atrophie musculaire parfois considérable, atrophie massive de tous les tissus de la main, altérations cutanées, et même, dans les cas graves, impotence plus ou moins complète du membre.

Nous ne dirons qu'un mot de Vophtalmie électrique, brûlure des yeux produite par l'arc électrique jaillissant entre deux conducteurs rapprochés, et qui peut enliaîner des hémorragies sous-conjonclivales, de la kératite, de l'iritis, des lésions rétiniennes, allant dans les cas graves jusqu'à causer la cécité.

Les .syinftôincs généraux ne peuvent être décrits que chez les individus qui survivent. Nous avons déjà dit que cette éventualité ne survient qu'au cas où le courant qui a traversé le corps est de faible intensité, ou lorsque, d'intensité élevée, il a produit d'emblée des brûluresgravesqui onlrapidementinlerrompule passage du courant.

Bien que dans certains cas, comme nous lavons indiqué, l'individu conserve sa lucidité, dans la majeure partie des cas le passage du courant provoque une perte de connaissance qui peut aller

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jusqu'au coma avec insensibilité complète. Lorsque le blessé revient à lui, il ne se souvient de rien et est fort surpris de voir les brûlures dont il esi atteint et qui ne lui causent aucune douleur. 11 peut subsister pendant un certain temps de l'oppression et des troubles circulatoires, mais en général tout rentre rapidement dans l'ordre.

Les symptômes tardifs consistent, en cas de brûlures, et quelquefois même si les brûlures sont peu prononcées, en troubles liés au développement d'une névrite. Souvent aussi le choc nerveux est le point de départ de phénomènes névropalhiques plus ou moins accentués; toutefois, comme il est possible de constater à laulopsie des hémorragies capillaires, en particulier dans lécorce cérébrale, il ne faut pas trop se hâter, dans les cas graves, de parler de névrose; on a vu les accidenfs aboutir à la confusion mentale, à la démence et à la mort tardive.

Diagnostic médico-légal. — La notion éliologique suffirait pour faire le diagnostic des brûlures électriques ; or ces blessures présentent des caractères bien spéciaux, que nous avons indiqués et qui permettront dans certains cas de faire la part de ce qui revient à lélectricité et de ce qui est dû à l'action des vêtements enflammés par le passage du courant. Cette distinction peut être importante, à la suite des accidents du travail, pour établir le pronostic des accidents névritiques, toujours plus graves dans les brûlures électriques, et pour fixer la rente due à l'ouvrier.

Les difficultés du diagnostic commencent lorsqu'un ouvrier électricien est trouvé mort auprès d'une installation électrique. En pareil cas, si la mort est survenue rapidement du fait du passage d'un courant de moyenne intensité, on ne trouvera en général aucune lésion viscérale à l'autopsie, mais la constatation de brûlures, si minimes soient-elles, aux mains ou aux pieds, au contact du sol, prendra une importance décisive. Les brûlures ne font jamais défaut quand la mort est due à un courant d'un voltage supérieur à 1200 volts, mais elles peuvent être très discrètes quand la mort résulte du passage d'un courant de faible voltage. Elles ne font complètement défaut qu'avec les courants de faible intensité qui produisent la mort par tétanisation des muscles respiratoires, mais en pareil cas, on trouve à l'autopsie les lésions caractéristiques de l'asphyxie avec nombreuses ecchymoses sous-pleurales et souspéricardiques.

En toutes circonstances, il conviendra, pour élucider les causes de la mort, de procéder à une enquête attentive sur les circonstances qui ont précédé ou accompagné le décès ; le faible voltage

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du courant incriminé ne sulïil pas, comme nous l'avons prouvé, pour écarter Thypothèse dune mort par l'électricité.

Pout la fulguration, le doute n'est possible que lorsque le cadavre est retrouvé en pleine campagne, un temps plus ou moins long après l'orage. Le diagnostic repose sur la constatation des déchirures et des roussissuies des vêtements, sur la ftrésence de brûlures sur le corps, en bandes ou en sillons parcourant les membres inférieurs jusqu'au sol. Si ces brûlures étendues manquent ou si l'état de la putréCaction ne permet plus leur constatation, on se basera sur la notion d'un orage survenu au moment |»r('sun)é de la disparition de lindividu, sur la recherche des traces de brûlure produites par la foudre sur les objets environnants, écorce darbre, sol, etc., la fusion des objets métalliques trouvés sur le cadavre ou leur forte aimantation. Enlin on mettra en évidence l'absence de lésions Iraumatiques capables de caractériser une mort violente.

ïi 4. — Brûlures par les rayons X.

Dès le début des applications médicales des rayons de Hontgen, on observa des lésions cutanées à la suite de l'exposition prolongée d'une région du corps devant l'ampoule de Ci-ookes. Les rayons X proiluisent en ell'et des désordies profondsdans la nutrition des tissus, et l'épithète de radiodtnhitts o\i de brûlure de H'jnfgen, donnée aux lésions observées, est légitime.

11 importe d'ailleurs de distinguer les altérations cutanées qui surviennent après une seule séance ou quelques séances rapprochées d'exposition aux rayons X, et celles que l'on observe chez les radiographes de profession, dont les mains sont chaque jour frappées par une quantité minime de radiations. On a dit que, dans le premier cas, il se développai tune radiodennite aij/ué; dans le second cas, une ra<iiodermite chronique; en réiUté, toutes les brûlures causées par les rayons X sont essentiellement chroniques dans leur évolution, et les termes d'aigu et de chronique visent uniquement les conditions étiologiques de leur production.

Les radiodermites chroniques sont sans intérêt en médecine légale, si ce n'est qu'elles peuvent aider à élU' ider le mécanisme d'action des rayons X. Au contraire, les radiodermites aiguës qui surviennent chéries malades qui ont été exposés devant l'ampoule de Crookes, soit dans un but diagnostique, soit dans un but tliérapeutique, ont été le point de départ de procès en responsabilité médicale- Les praticiens n'ont été jusqu'ici condamnés qu'à des dommagesintérêts envers les malades brûlés; il n'en serait plus de même à

25 î TRAUMATISMES.

l'avenir s'il était établi que, dans l'application des rayons X, il y a eu négligence, ignorance ou faute grave. 11 est donc nécessaire que le médecin légiste puisse apprécier exactement quelle est la part de responsabilité du praticien, qui n'est pas toujours un médecin, dans la production des accidents.

Décrivons tout d'abord les symplùmes des radiodermites aiguës. Nous n'insistons pas sur les troubles nerveux, palpitations, céphalalgie, insomnie, qui ont été signalés par un certain nombre dauleurs et qui sont toujours fugaces, et nous nous bornons à l'étude des lésions cutanées.

Radiodermite aiguë. — Tantôt la lésion se limite aux tissus les plus superficiels, tantôt elle frappe le derme et le tissu cellulaire sous cutané. Dans tous les cas. les symptômes du début sont les mêmes. Vingt quatre ou quarante-huit heures après l'exposition aux rayons X, apparaît un érythème sur la surface de la peau qui était laplus rapprochée de l'ampoule. Parfois l'érythème est uniforme dès le début; plus souvent il est constitué par des macules isolées, ponctuées, qui s'agrandissent et se confondent par leur périphérie. Au bout de huit à dix jours, la coloration de la peau est devenue rouge violacé, et de petites vésicules se fusionnent, formant des bulles volumineuses ou des phlyctènes; puis le contenu se Aide, l'épiderme soulevé tombe, et il reste à la place une ulcération qui n'a qu'une faible tendance à la cicatrisation. Les lésions étaient au début absolument indolores; il n'en est plus de même lorsqu'il existe des ulcérations, au niveau desquelles le moindre contact provoque de violentes douleurs.

La radiodermite ne suit pas toujours la marche progressive que nous avons décrite ; elle ne dépasse pas parlois la période érylhémateuse ou vésiculeuse. D'autres fois, au contraire, les lésions gagnent en profondeur, il se forme une escarre noirâtre, sèche, rétractile. semblable à celle qui se produit parl'action des acides ; un sillon de 1 à 2 millimètres sépare le pourtour de l'escarre des téguments sains. A partir de ce moment, la lésion n'est plus douloureuse, mais la cicatrisation demande des mois et même des années. Lors(|ue l'escarre est enfin tombée, la cicatrisation se poursuit par la périphérie de l'ulcération ; mais, sous Tintluence des causes les plus minimes, choc, infection, de nouvelles escarres, plus profondes que la première, apparaissent au niveau des bourgeons charnus qui tapissent le fond de l'ulcération.

Quelle que soit la période à laquelle guérit la lésion, la cicatrice présente les mêmes caractères. A son niveau, la peau est d'abord blanche, épaisse, mais souple ; ce n'est que très tardivement que le

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tissu conioni-lif néoformé se rétracte; mais la n'action se poursuit alors jus |u'à amener des détormations marquées, jusqu'à créer des attitudes vicieuses, jusqu'à rendre impossibles les mouvements dans les articulations voisines.

Ainsi les brûlures de lUlntsen diffèrent des brûlures ordinaires en ce qu'il existe un trouble profond de la nutrition des tissus, diminuant singulièrement la tendance à la cicatrisation. Mais il est nécessaire d'insister aussi sur la longue période dincubation qui sépare parfois le moment d"ap,>aiition des lésions de la séance d exposition aux rayons X qui les occasionne. Souvent l'érythème se manifeste seulement après huit ou dix jours; une malade de Fournier eut une radodermite grave dix mois après l'application des rayons X. Alors même que les tissus qui ont reçu les radiations paraissent normaux, le moindre traumatisme peut faire apparaître la radiodermite, chez une malade deOudin, six mois après 1 application des rayons X, une large escarre se forma dans les tissus radiés à l'occasion d'une injection de sérum artificiel pratiquée à ce niveau.

Parmi les autres altéiations cutanées produites parles rayons X, il fautciterlapigmentationet lépilation, qui peut survenir alors même que la radiodermite est limitée à l'érythème.

Lésions profondes. — En même temps que les lésions cutanées, les rayons X peuvent causer des lésions des tissus profonds. C'est même cette action sur les cellules cancéreuses, sur les éléments lymphoïdes, qui est utilisée dans la radiothérapie descanceis etdes leucémies. .Mais,s'ilestdeseffetsutiies, ilestaussi des effets nuisibles. 11 faut signaler en premier lieu l'action sur les glandes génitales, testicules et ovaires; Albers-SchOnberg a signalé le premier que les lapins et les cobayes soumis à l'action des rayons X perdraient la faculté de reproduire. Depuis, Bergonié a étudié méthodiquement l'effet de ces rayons sur le testicule du rat; même après une courte exposition aux rayons X, les spermatozoïdes peuvent disparaître définitivement des testicules. Malgré cette aspermie, l'érection et la copulation restent possibles. Le danger existe pour les radiographes à qui incombe le soin de se protéger par des écrans ; l'action sté: ilisantedes rayons X devait néanmoins être signalée ici parce que quelques médecins l'ont utilisée systématiquement chez des tuberculeux, des cancéreux et aussi chez des individus inspirés par les doctrines malthusiennes, afin de les rendre inaptes à la piocréation. Les mêmes effets s'observant sur les ovules de l'ovaire, il y a dans l'emploi des rayons X un procédé autrement facile à mettre en œuvre que l'ovariolomie, et dont l'emploi ne .saurait être trop réprouvé.

Enlin la sensibilité si marquée du tissu lymphoïde à l'action des Balthazarii. — Méd. lég., 'i^ édit. 17

2B8 TRAUMATI8MES.

rayons X entraîne, mênie après des expositions peu prolongées, une atrophie des follicules de la rate et des ganglions lymphatiques, qui n'estpeut-êtrepasinditrérenle, si l'on envisagela diminution de résistance à l'égard des microbes et des poisons qu'elle peut entraîner.

Mécanisme d'action des rayons X. — On ne saurait formuler une théorie pathogénique des radiodermites sans connaître avec précision les lésions histologiques de l'ulcère rôntgenien. Ces lésions ont été étudiées expérimentalement par nombre d'auteurs, mais le travail de Linser est de beaucoup le plus complet.

Après avoir irradié chez le lapin, le cobaye, des bandes de peau de 2 centimètres de largeur, Linser examine la peau avant que l'ulcération se soit produite ; il observe uniquement des lésions vasculaires. Déjà, le quatrième jour, un certain nombre de vaisseaux sont thromboses; dans les autres, l'endothélium est tuméfié et obstrue plus ou moins la lumière ; parfois même cet endothélium est desquamé. La tunique moyenne des artérioles est infiltrée de globules blancs, qui forment également dans la tunique externe un manchon autour du vaisseau. C'est au seizième jour que rinfiltration est plus marquée et que les thromboses sont plus nombreuses. Si, à ce moment, la circulation collatérale n'est pas assez développée pour assurer la nutrition du tissu, la radiodermite apparaît.

En résumé, les rayons X provoquent des lésions primitives au niveau de l'endothélium des vaisseaux. L'évolution progressive de lendartérite explique à la fois l'apparition tardive des radiodermites, l'influence des traumatismes même minimes sur leur production et la faible tendance à la cicatrisation.

Lorsqu'en 1897 nous attribuions une part à l'électricité dans la genèse des radiodermites, nous commettions une erreur d'interprétation. Les effluves et les décharges électriques sur la peau qui a subi l'action des rayons X ont sur l'apparition des radiodermites une action favorisante comparable à celle des traumatismes. Ainsi s'expliquentlesérythèmes /lydroa, que nous avions vus apparaître sur nos mains exposées aux effluves électriques, car les tissus avaient été dans les jours précédents soumis à l'action des rayons X. C'est sans doute dans les mêmes conditions que Rollins a vu apparaître des brùluies de Hôntgen en utilisant des tubes assez durs pour ne plus donner de rayons X.

Chez lesradiographes professionnels, les radiodermites chroniques restent localisées au niveau des mains et n'atteignentjamaislaface, qui est pourtant, pendant lesexamensra lioscopiques, plus exposée à l'action des rayons X, puisqu'elle se trouve sur le rayon normal de l'anticathode. Les mains, par contre, sont traumatisées par les