I. — MALADIES INFECTIEUSES

Lorsqu'elle est accompa^rnée d'une solution de continuité des téguments, toute blessure peut servir de porte d'entrée aux germes pathogènes les plus variés ; toute plaie, si elle n'est pas nettoyée avec soin, peut être le point de départ de maladies virulentes. Les risques sont surtout graves lorsque la blessure a été occasionnée par uii instrument souillé d'agents infectieux hypervirulents ; d'où la gravité des piqûres anatomiques, qui consistent dans l'inoculation directe des germes de la putréfaction puisés sur le cadavre.

Le tétanos, le charbon sont des maladies dont l'origine traumatique est presque constante; pour pouvoir affirmer cette origine, il suffira de constater l'existence d'une plaie, si minime soit-elîe, et de rechercher si la période d'incubation qui a séparé l'apparition de la maladie de l'accident répond bien aux limites habiluelleSi

D'autres maladies infectieuses surviennent à la suite d'un traumatisme, sans qu'il existe de solution dé continuité des téguments; la pneumonie, la pleurésie, la tuberculose sont parfois dans ce cas. L'origine traumatique de ces maladies était universellement admise par les auteurs du commencement du siècle dernier ; la découverte des agents ligures qui sont la cause directe de la pneumonie, de la tuberculose, des pleurésies fit rejeter au second plan l'influence pathogénique du traumatisme. On contractait une pneumonie parce que les pneumocoques avaient pénétré dans le poumon, et il était inadmissible qu'un traumatisme put suppléer à la contagion néces^ saire au développement de la maladie. La question a changé de face le jour où les bactériologistes démontrèrent la présence constante des germes pathogènes dans les cavités naturelles, bouche, pharynx, trachée; il. fut alors posssible de concevoir Comment la contusion, en créant en un point de l'organisme un locus minoris resistenticB, pouvait favoriser l'envahissement de la région par les germes naturellement saprophytes et provoquer une maladie infectieuse qui ne se serait pas développée si l'individu n'avait pas été soumis au traumatisme.

Long, examinant les dernières ramifications bronchiques chez des individus morts accidentellement, y a trouvé trois fois sur cinq le pneumocoque. Un traumatisme thoracique qui contusionne le

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poumon produit, en une zone plus ou moin? étendue de l'organe,

une congestion intense, avec parfois des ruptures vasculaires et bronchiques. Ainsi se constituent de petits foyers peu accessibles aux leucocytes, au niveau desquels les pneumocoques contenus dans les bronches prolifèrent, accroissent leur virulence et. envahissant tftut un lobe pulmonaire, engendient un foyer de pneumonie dont l'origine traumatique est indéniable.

iJans 1 étioloiiie des maladies infectieuses, deux facteurs sont à envisager : l'agent microbien d'une part, l'organisme frai>pé d'autre part, la graine et le terrain. I^ traumatisme agit tantôt en permettant l'inlroduction du microbe dans l'organisme, tantôt en modifiant le terrain pour le rendre favorable au développement des germes préexistants, i&ni/A par les deux mécanismes simultanément.

§ I. ^ Pneumonie traumatique.

Pathogénie. — Dans les violents traumatismes qui atteignent le thorax, on observe souvent des lésions pulmonaires assez considérables, hémorragies, déchirures, alors même que la paroi porte seulement des traces de contusion, alors qu'il n'existe pas de fracturesde cotes. Les côtes, en effet, se laissent déformer, dans certains cas, à tel point que le sternum peut arriver très près de la colonne vertébrale ; à partir de l'âge de vingt-cinq ans, cette élasticité va en diminuant et esL remplacée, chez le vieillard, par une fragilité extrême. Dans les chutes d'un lieu élevé, dans les accidents de chemin de fer, les compressions du thorax, en dehors même des Wessures du poumon par les fragments des eûtes fracturées, peuvent entiaîner des déchirures du tissu pulmonaire, grâce à la diminution considérable de la capacité du thorax qu'elles entraînent. L'air chassé dans les alvéoles pulmonaires d'un lobe pulmonaire faitéclater le parenchyme, d'autant plus facilement qu'au momentile l'accident survient, comme l'a indiqué Gosselm, la lermeturede la glotte et une contraction rétlexe des muscles expirateurs. On compiend donc comment li pneumonie peut ajqiarailre, le [)neumocoque pénétrant dans le parenchyme pulmonaire au niveau des déchirures ; le' même mécanisme explique la production des bronchopneumonies, des pleurésies et des gangrènes traumatiques.

D'autre part, le système nerveux joue un rôle im|>orlant dans la défense du poumon cont e l infection. Les lésions du |»neumogastrique entriiinent une vaso-dilatation considérable des ca[>illaires pulmonaires, telle que ces vaisseaux se rompent pai-fois, donnant naissance à des sutfusions sanguines surtout nombreuses au voisi- Baltuazard. — .Méd. lég.. S' édil. 19

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nage de la plèvre. Cette congestion pulmonaire est favorable au développement de la pneumonie.

Expérimentalement, Brown-Séquard a observé des pneumonies à la suite des lésions cérébrales provoquées, siégeant sur le poumon opposé à Ihémisphère lésé; les piqûres du bulbe, surtout au niveau des corps restiiormes, peuvent avoir les mêmes conséquences. Chez riiomme, une section du pneumogastrique par projectile d'arme à feu fut suivie, à quinze jours d'intervalle, d'une pneumonie siégeant du même côté (Verger) ; il en fut de même chez une malade de Riedel à la suite dune section chirurgicale du même nerf.

11 n'est donc pas nécessaire que le thorax soit directement traumatisé pour que la pneumonie apparaisse; il suffit que le traumatisme atteigne le pneumogastrique, soit au niveau du cou, soit au niveau du bulbe, soit même au niveau du cerveau. Les paralysies du pneumogastrique, que nous avons signalées chez les individus qui ont subi un commencement d'asphyxie par pendaison, .strangulation, submersion, ou par inhalation de gaz irrespirables, en particulier par l'oxydede carbone, provoquent souvent l'apparition d'une pneumonie dans les jours qui suivent. Enfin les grands traumatismes, quelles que soient les lésions dont ils s'accompagnent, sont suivis parfois de pneumonie ; en pareil cas, il paraît vraisemblable d'incriminer le choc nerveux et l'inhibition transitoire du pneumogastrique. Dans une observation, rapportée par fJescazales, une chute sur le sacrum entraîna une perte de connaissance prolongée ; quatre jours plus tard survint une pneumonie mortelle.

Quoi qu'il en soit delà pathogénie de la pneumonie traumatique, l'existence de cette maladie nesL pas douteuse. Certes on ne doit pas, comme les anciens auteurs, comme les malades eux-mêmes, voir toujours le traumatisme ou le refroidissement parmi les facteurs étiologiques de la pneumonie ; en ne retenant que les pneumonies consécutives aux traumatismes graves, on exclut la possibilité d'une coïncidence. On constate alors que la pneumonie traumatique est rare, puisque Proust ne l'a vue survenir que quatre fois sur cent traumatismes graves du thorax ; elle est encore plus exceptionnelle dans les traumatismes nerveux et à la suite des asphyxies. Proust a rassemblé soixante-sept observations dans lesquelles le rapport entre le traumatisme et la pneumonie est imléniable ; depuis, les auteurs publient chaque année un certain nombre d'observations probantes.

Symptômes. — La pneumonie peut débuter d'une façon très précoce après le traumatisme ; dans certains cas, le frisson initial apparaît au bout de dix heures. Peut-être, en pareil cas, s'agit-il de congestion pulmonaire aiguë, de maladie de Woillez.