TUBERCULOSE TRAUMATIQUE

monie trois jours api'».'S un trauma, on Irouvo les lésions de l'hépatisalion grise.

?; 2. — Tuberculose traumatique.

Les accidents tuberculeux post-traumatiques doivent être distingués suivant qu'ils surviennent chez des individus notoirement tuberculeux avant la blessure, ou au contraire chez des sujets qui ne semblaient pas malades auparavant.

Tuberculose puimonairc. — Chezun tuberculeu.x pulmonaire, une contusion thoracique est souvent le point de départ d'une dissémination des bacilles de Koch ; à la phtisie pulmonaire succède, deux, trois, (jualre jours après l'accident, une phtisie aiguë. Dans ces cas, les relations entre le traumatisme et les phénomènes terminaux ne sont pas douteuses: l'accident est la cause immédiate de la moit, mais celle-ci ne serait pas survenue si l'individu n'avait pas elé antérieurement tubeiculeux. S'il s'agit d'un accident du travail, on doit déclarer que le traumatisme a hâté la mort et indiquer autant que possible quelle était la gravité de l'état de l'ouvrier avant la blessure. Il est de toute justice que la responsabilité patronale soit engagée, mais elle doit être d'autant plus limitée <jue la moit de l'ouvrier serait survenue spontanément à une date plus rapprochée.

En pratique, la difficulté consiste à apprécier l'état des lésions pulmonaires au moment de l'accident, lésions sur lesquelles le premier certificat est trop souvent insuffisamment explicite. A ce point de vue, l'autopsie peut donner des renseignements précis ; car, si l'ouvrier est moi-t quinze jours, trois semaines après l'accident, et que l'on trouve des cavernes pulmonaires, on doit bien 1 enser qu'elles n'ont pas eu le temps de se constituer dans ce laps de temps.

D'autres fois, à la suile de l'accident, survient une hémoptysie qui se prolonge pendant plusieurs jours ; puis tout lentre dans l'ordre, et ce n'est qu'au bout de deux, trois, quatre semaines qu'éclate la poussée de tuberculose aiguë. Il n'est pas toujours aisé, en pareil cas, d'établir avec certitude l'influence pathogéniijue du traumatisn)e.

Le problème est encore plus difficile à résoudre quand la tubeiculose pulmonaiie éclate chez un individu qui paraissait en bonne santé avant l'accident. 11 est alors possible de relever dans les antécédents du malade l'existence d'une tuberculose ganglionnaire ou osseuse, que l'on peut regarder comme le point de départ de la réinfection tuberculeuse. Sinon, les lésions tuberculeuses étaient réellement latentes et parfois même très minimes.

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Il importe donc de déterminer .avec la plus grande précision possible les antécédents tuberculeux du blessé, qui permettent de limiter la responsabilité patronale. On ne doit pas oublier, en effet, que la cicatrisation des foyers tuberculeux est rarement assez complète pour que les bacilles de Koch disparaissent. Brouardel cite l'observation d'une jeune femme atteinte de tuberculosepulmonaire qui parut guérir entièrement et put mener pendant plusieurs années une vie mondaine très active ; à la suite d'une chute de cheval, elle fut atteinte d'une tuberculose pulmonaire aiguë, qui l'emporta rapidement.

Si réellement avant l'accident les lésions tuberculeuses étaient entièrement latentes, si le médecin qui a, le jour même de l'accident, rédigé le premier certificat, indique qu'il a ausculté avec soin les poumons sans percevoir de bruits pathologiques, il ne nous semble pas qu'on puisse limiter la responsabilité du patron. Certes, le traumatisme n'a fait que créer un terrain propice à la dissémination de bacilles de Koch préexistant dans le poumon ; mais il est très probable que, sans lui, la tuberculose pulmonaire n'aurait pas évolué. D'ailleurs, les lésions tuberculeuses du poumon, en évolution ou en voie de cicatrisation, sont si fréquentes qu'il n"est pas un individu, si bien portant soit-il, qu'on en puisse déclarer à coup sûr indemne. Dans ces conditions, la présence du bacille de Koch dans le poumon est aussi banale que celle du pneumocoque, et, tant qu'il n'existe pas antérieurement à l'accident de lésions tuberculeuses avérées, la tuberculose traumatique engage les mêmes responsabilités que la pneumonie traumatique.

Souvent les grands traumatismes entraînent des incapacités de travail très prolongées, un séjour au lit de plusieurs mois pendant lesquels l'organisme se débilite, si bien que le blessé offre un terrain propice au développement de la tuberculose pulmonaire. Celle-ci survient d'autant plus aisément que, au moins dans les hôpitaux, les blessés sont soignés dans des salles où les tuberculeux sont nombreux et la contagion malheureusement trop fréquente.

Tuberculoses locales. — La dissémination des bacilles de Koch se fait parfois non seulement dans le poumon, mais dans les séreuses, plèvre, péritoine, péricarde, et même dans les méninges. Chez les enfants, il n'est pas rare de voir éclater la méningite tuberculeuse à la suite d'un traumatisme portant soit sur le poumon, soit sur le crâne, auquel cas il est logique d'admettie qu'il existait déjà des lésions méningées latentes.

La palhogénie des tuberculoses locales traumatiques est encore mal élucidée. Les arthrites tuberculeuses qui s'observent assez

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fr-équemment à lasuite des contusions articulaires ont été regardées comme causées par la localisation sur l'article de bacilles de Koch venus d'un autre point de l'prganisme, en particulier du poumon ; le trauma agirait en créant un locus minoris resistentix.

Les expériences de Max Schiiller rendaient vraisemblable cette interprétation. Traumatisant les articulations chez des animaux auxquels il injectait des bacilles de Kocli dans la trachée, Max Schuller observait le développement darthriles tuberculeuses. Lannelongue et Achard ont repris ces recherches expérimentales; ils ont montré que le traumatisme ne suflit pas pour localiser l'infection tuberculeuse, à moins que les bacilles ne soient injectés directement dans les veines. Or, chez les tuberculeux, on doit regarder comme assez rare l'existence de la bacillémie. Aussi la plupart des auteurs admettent-ils, lorsqu'à la suite d'un traumatisme articulaire se développe une tumeur blanche, qu'il existait antérieurement des lésions tuberculeuses latentes de l'article, auxquelles le trauma a donné comme un coup de fouet.

.^ 3. — Syphilis et traumatisme.

La syphilis est parfois inoculée au niveau d'une morsure faite par un individu atteint de plaques muqueuses dans la bouche; l'agresseur voit de ce fait s'aggraver les conséquences de son acte.

11 faut envisager également le cas où un traumatisme atteint un ouvrier syphilitique; l'évolution de la blessure est alors modifiée du fait de la diathèse, et souvent même le trauma fait « rappel de diathèse ». Au niveau de la région contusionnée, on voit se développer, à la période tertiaire, une gomme syphilitique, dont la cicatrisation exige parfois plusieurs mois. De même la contusion profonde des os peut engendrer une périostite syphilitique qui ne cède qu'au traitement spécifuiue.

Reste enfin le cas où la syphilis est transmise à l'occasion d'un traumatisme portant sur les organes génitaux, dun viol; cette question sera étudiée en même temps que les attentats aux mœurs.

Au cours de l'allaitement, grâce aux érosions du mamelon, l'enfant hérédo-syphiliticpie communique la syphilis à la nourrice. Los parents, qu'ils aient ou non eu connaissance de la maladie qu'ils ont transmise à leur enfant, sont civilement responsables du dommage qu'ils ont causé à la nourrice. Le rôle du médecin se réduit à démontrer que l'enfant est bien atteint de syphilis héréditaire, et que la maladie de la nourrice a bien eu pour point de départ un chancre induré du mamelon.

Lorsque le nourrisson est un enfant assisté, l'Assistance publique

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est responsable envers la nourrice, et elle se retourne souvent contre le médecin qui a été chargé par elle d'examiner lenfant. En réalité, le diagnostic de la syphilis héréditaire n'est pas toujours aisé; certes les lésions cutanées apparaissent souvent dans le mois qui suit la naissance, mais les travaux de Fournier ont démontré que la maladie peut rester latente pendant de longs mois, ou qu'il n'existe que des lésions minimes de la cavité buccale, qui n'en sont pas moins contagieuses. Il ne semble donc guère possible d'incriminer le médecin, à moins qu'il ne soit établi que les lésions existaient et qu'en les méconnaissant il a commis une erreur grossière, ou que, chargé d'examiner le nourrisson, il n'a pas procédé à cet examen.

Syphilis des verriers. — Des ouvriers ont à plusieurs reprises émis la prétention de faire envisager comme accident du travail le chancre survenu au niveau d'une plaie, un mois environ après la blessiu'e. Certes l'excoriation a pu servir d'entrée au tréponème pâle de la syphilis ; mais nous savons que ce parasite est loin d'être aussi répandu que les microbes de la suppuration, staphylocoques et streptocoques, et qu'une contagion directe est nécessaire. Il appartient à l'ouvrier de démontrer que cette contagion s'est produite à l'occasion du travail.

11 en est ainsi chez les verriers qui soufflent dans le tube dont l'extrémité peut avoir été souillée par la salive de leur apprenti. L'usage d'un embout individuel ne s'est pas répandu dans l'industrie verrière à cause de la rapidité avec laquelle les opérations du soufflage doivent être conduites. Si donc le patron n'a pas pris la précaution de soumettre régulièrement ses ouvriers à une visite médicale, sa responsabilité peut être engagée.

Mais, dans la majorité des cas, la syphilis, malgré les complications qu'elle peut provoquer tardivement, ne provoque pas de diminution dans la capacité de travail de l'ouvrier. De plus, la contagion syphilitique, même à l'occasion du travail, ne rentre pas dans la définition de l'accident, telle qu'elle est donnée par la plupart des auteurs lésion corporelle provenant de l'action soudaine dune cause extérieure . Il ne semble donc pas, malgré quelques arrêts contraires, que la syphilis des verriers soit un accident du travail, et la demande de dommages-intérêts devrait être soutenue par l'ouvrier en se basant sur les articles 1383, 1383 du Code civil, visant la responsabilité civile.

En pratique, le verrier qui a, pendant son travail, contracté un chancre syphilitique des lèvres, devient à son tour contagieux et doit pendant deux, trois années, abandonner son métier pour faire celui de manœuvre par exemple. Son salaire devient moins élevé et

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se tt-ouvo réduit dans la pro[)Oftion de 30 à 50 p. 100. Si l'on admettait la syphilis comme accident du travail, devrait-on lui accorder une indemnité piulir-lle permanente ? Non, puisque la réduction de salaire ne durera que le temps pendant lequel l'ouvrier est contagieux. Pourrait-on lui accorder une incapacité totale temporaire ? Non,jtuisque le seul travail qui lui soit interdit est celui de souffleur. La loi de 1898, qui n'a pas prévu l'incapacité de travail partielle temporaire, ne saurait donc en aucune façon s'appliquer à la syphilis des verriers (Ollive et Le Meitrnen .