MALADIES DU TUBE DIGESTIF DORIGINE TRAUMATIQUE

la muqueuse, de forme inégulière, dont les bords sont peu infiltrés de sang ; la musculaire est intacte.

Il est donc établi.expérimentalement qu'une contusion de l'estomac peut devenir le point de départ d'un processus ulcératif chronique de la muqueuse.

Étiolojçie. — Chez Ihomme, les lésions de l'estomac surviennent tantôt à la suite des blessures perforantes de la paroi, tantôt dans les simples contusions.

On observe en premier lieu la perforation de l'estomac par un instrument piquant, parun projectile d'arme à feu, avec, pour conséquence habituelle, le développement d'une péritonite généralisée. Nous avons observé toutefois un individu qui, à la suite d'une perforation de l'estomac par une balle de revolver, eut une hématémèse abondante et guérit; mais on vit évoluer chez lui, au bout de quelques mois, un ulcère de l'estomac.

Les contusions de l'estomac peuvent succéder à des chocs directs sur la région épigastrique, mais on les a notées également dans les traumatismes portant sur une région éloignée. Dans le premier cas il s'agit de coup de pied de cheval dans la région épigastrique, de tamponnement; dans le second on a affaire presque toujours à des chutes d'un lieu élevé, le corps tombant sur les talons ou sur les ischions. Dans une observation de Thiéry, un peintre était tombé d'un troisième étage sur les ischions ; il mourut au bout de quelques heures et l'on trouva une rupture presque rectiligne de la face antérieure de l'estomac.

Les premières observations d'ulcère traumatique de l'estomac sont dues à Potain ; elles sont relativement nombreuses, puisque Thoinot a pu en réunir 31, et qu'une vingtaine ont été publiées depuis.

Symptômes. — S'il est vrai que l'ulcère apparaît au moment même où se produit la contusion, souvent il se manifeste cliniquement d'une façon tardive. 11 existe pourtant presque toujours des symptômes précoces qui prouvent que la muqueuse gastrique a été ntéressée.

Dans les cas où il y a survie, car les chocs dans la région épigastrique produisent souvent la mort subite, le blessé présente une perte de connaissance plus ou moins prolongée, et lorsqu'il reprend ses sens il se plaint de douleurs gastriques et vomit. La douleur est parfois extrêmement vive, ayant le caractère de la gastralgie, avec exacerbations pénibles ; il est rare qu'elle fasse complètement défaut. Les vomissements sont constants, car les chocs ne produisent de contusion gastrique que lorsqu'ils suivent de près la fin d'un repas ; le blessé vomit ses aliments, mêlés quelquefois de bile, plus

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souvent de sang. L'hénDatémèse survient |en général très peu de temps après le traumatisme; elle est paiioistrès ationdante, dépassant 300 à 400 grammes de sang et pouvant atteindre 1 oOO grammes; les jours suivants, on observe du mel.x-na. Mais, si la contusion de l'estomac a déterminé une érosion minime de la muqueuse, l'hématémèse peut être insigniliante.

Les symptômes de l'ulcère de lestomac apparaissent tantôt dans les jours qui suivent l'accident, tantôt ils se développent progressivement, pour ne devenir manifestes qu'au bout de six mois à un an.

Étude médico-légale. — L'ulcère de l'estomac peut guérir, mais après avoir causé une incapacité de travail prolongée; souvent il cause la mort par hématémèse et surtout par perforation. On sait en effet que les ulcères qui, après perforation, donnent naissance le plus souvent à la péritonite généralisée, sont les ulcères de la face antérieure de l'estomac ; or c'est là le siège d'élection des ulcères traumatiques.

Il est facile d'établir un rapport de cause à effet entre le traumatisme et la lésion gastrique, si l'accident est survenu chez un sujet bien portant et si les symptômes consécutifs ont démontré Te.xistence d'une contusion de l'estomac. Mais lorsque les symptômes précoces ont été peu accentués, lorsque lulcère ne provoque de douleurs, de vomissements, d'hématénièses qu'un an ou deux après l'accident, la difficulté du diagnostic étiologique devient beaucoup plus grande.

On doit également envisager l'hypothèse de lexislence antérieure de l'ulcère, le choc ayant provoqué tantôt une hémaléinèse, tantôt une perforation, ou même une simple exagération des symptômes gastriques. On pourra aftlrmer qu'il en est bien ainsi lorsque, le blessé succombant peu de temps après le traumatisme, on trouve à l'autopsie un ulcère de grandes dimensions à bords épais, calleux, traduisant l'ancienneté du processus.

L'ulcère de lestomac, ainsi que l'ulcère du duodénum et les ulcérations intestinales, son' parfois consécutifs aux brûlures étendues du tégument externe ; cette étiologie n'a encore jamais été invoquée en pratique; de même pour les ulcères d'origine nerveuse, dont l'expérimentation a démontré la réalité (ulcère de l'estomac à la suite des lésions des pédoncules cérébraux, du bulbe, des pneumogastriques).

§2.-1.9 hernie et les accidents du travail.

Par les difficultés d'interprétation quelle a soulevées, la loi de 1898 a Vendu plus pressante la solution de certains problèmes