LA HERNIE ET LES ACCIDENTS DU TRAVAIL

pathogéniques; l'un des plus importants a trait à linfluence du traumatisme et de letFort dans la pioduction de la hernie.

Dans le public, la hernie est qualifiée effort ; c'est dire que, pour les ouvriers, la hernie est toujours hernie de force.

Les travaux de Berger, Kingdon, Blasius, Kronlein ont au contraire conduit les médecins à attacher une grande importance dans la production de la hernie à la faiblesse congénitale ou acquise; pour eux, la hernie est une maladie, presque toujours hernie de faiblesse.

Prédisposition à la hernie. — Pour que 1 intestin puisse s'engager dans un trajet herniaire, il faut tout d'abord que la distance qui sépare l'attache du mésentère, au niveau de la colonne vertébrale, de l'orifice herniaire soit inférieure à la longueur du mésentère. Lockwood a démontré que, chez les hernieux, cette condition est réalisée non pas par l'allongement du mésentère, mais par l'abaissement de son insertion vertébrale. Voilà déjà une prédisposition d'ordre anatomique.

Le trajet herniaire ne se constitue, hormis les cas d'éventralion, que lorsqu'il existe une faiblesse généralisée ou localisée de la paroi abdominale. Le défaut de tonicité de la musculature abdominale est assez souvent congénital; il peut aussi être acquis, ainsi qu'on l'observe chez le^ obèses après l'amaigrissement, chez les ascitiques après la résorption du liquide. Ce sont là des prédispositions d'ordre physiologique ou pathologique.

En général, la hernie se forme par refoulement du péi itoine sous la poussée de l'intestin ; mais Luras-Championnière, Kussel ont bien insisté sur la variété de hernie inguinale, dite congénitale, qui se produit par engagement brusque de l'intestin dans un sac préformé, vestige du trajet vagino-péritonéal.

Ainsi la hernie ne peut apparaître que chez des prédisposés, chez lesquels existent des dispositions anatomiques spéciales du mésentèie et du péritoine et une hypotonicité des muscles de la paroi.

Mais, pour que la hernie se produise, il faut, < n plus de ces prédispositions, qu'une cause occasionnelle intervienne, déterminant une augmentation de la pression abdominale et refoulant l'intestin.

Variétés des hernies au point de vue pathog-énique. — Il convient de distinguer les hernies qui se produisent par les orifices normaux, ombilic, anneau inguinal, anneau crural, de celles qui traveisent la paroi abdominale en un point oii il n'existe pas normalement d'orifice ni d'amorce de trajet herniaire.

La dernière variété de hernie répond aux éventrations soit à la suite de chocs violents sur l'abdomen, s jit par pression considérable, Balthazart). — Mt-d. lég., •?* édit. 20

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refoulant brusquement l'intestin, soit enfin du fait d'un affaiblissement localisé de la paroi abdominale, consécutif à une incision chirurgicale pour laparotomie. L'origine traumalique de ces hernies est toujours indéniable, puisqu'une lésion considérable de la paroi i incision chirurgicale, rupture musculaire) ou une augmentation brusque et intense de la pression intra-abdominaIe(choc violent sur le ventre, compression de l'abdomen entre deux tampons) sont nécessaires pour leur production.

Les hernies qui se produisent dans les régions habituelles, hernies inguinales, crurales, ombilicales, sont elles-mêmes directes, par suite du refoulement progressif du péritoine par l'intestin, ou congénitales, lorsqu'elles se forment dans un sac péritonéal préformé.

Dans les deux cas, la hernie se produit presque toujours par refoulement progressif du péritoine ou par dilatation des fossettes péritonéales préexistantes, sous l'influence d'efforts répétés, professionnels ou non. Il arrive qu'à la suite d'un effort, qui n'a rien eu d'anormal, la hernie s'accroît de volume, à tel point que, jusque-là latente, elle est découverte par l'ouvrier. L'effort n'a été ici qu'une cause occasionnelle, révélatrice et non productrice de la hernie.

Beaucoup plus rarement un effort violent réalise d'emblée la hernie, chez un individu prédisposé, mais chez lequel la résistance suffisante de la paroi s'était jusque-là opposée à l'apparition d'une hernie. Peu importe alors la prédisposition, qui existait bien avant le moment oii la hernie s'est constituée ; l'effort devient la condition essentielle, sans laquelle la prédisposition eût été sans effet, comme elle lavait été auparavant. On peut réellement parler en pareil cas de hernie par etTort.

Les conditions sont d'ailleurs les mêmes, que l'intestin force brusquement la paroi en un point faible, ou qu'il produise subitement la dilatation d'un trajet préformé. Au point de vue de la loi de 1898, il suffira d'établir la brusquerie d'apparition de la hernie à l'occasion d'un accident du travail.

Étude médico-lé jfale. — Il ne faut pas confondre les deux questions suivantes: hernie traumatique ou par effort et hernie accidentelle. Les hernies accidentelles, celles qui doivent être indemnisées en vertu de la loi de 1898, sont toujours d'origine traumatique ou par effort; mais la réciproque n'est pas exacte. Tel ellort modéré, presque normal, peut provoquer, si la paroi est très faible, l'apparition d'une hernie, sans que cet effort puisse être considéré comme un accident.

Bn réalité, la question est presque toujours mal posée par les