IV. — MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

§ 1. — Affections cardiaques d'origine tnaumatique.

A. — Ruptures valiulaires traumatiques.

Étiologie et pathogénîe. — Depuis les recherches expérimentales de Barié, inspirées par Potain, l'influence du traumatisme sur la production des ruptures valvulaires a été mise hors de contestation. Opérant sur le cadavre, Barié a montré ;u'api es distension de l'aorte par une injection d'eau laite parla carotide, un choc violent sur la partie supérieure du thorax amène, dans la moitié des cas, la rupture de la valvule sigmoide postérieure de 1 aorte.

Les ruptures valvulaires ont encore été plus nombreuses lorsque Ch. Dufour, pour se rapprocher de la réalité, a expérimenté sur le chien. En frappant violemment avec un lourd maillet de fer la partie antérieure du thorax, on détermine presque à coup sûr l'apparition brusque d'une insuffisance am tique.

Jamais, dans ces expériences, il n'a été observé de ruptures valvulaires siégeant en denors des sigmoïdes aortiques. Chez 1 homme, c'est à peine s'il existe quelques observations probantes de ruptures traumatiques des piliers de la mitrale et une ou deux observations d'insulflsance pulmonaire ou tricuspidienne d'origine traumalique, alors qu'au contraire nombreux sont les cas démonstratifs de rupluie des sigmoïdes aortiques.

D'ailleurs, chez l homme, le mécanisme qui préside à la production des ruptures valvulaires est en général plus complexe que dans les expériences précédentes. 11 ne s'agit pas seulement d'un choc transmis à l'aorte et accroissant la pression sanguine à l'intérieur

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de l'artère, surtout au moment du début de la diastole ou de la fin de la systole ; dans les secondes qui précèdent l'accident, la pression intra-aortique s'était élevée spontanément par l'émotion ou la crainte. La peur provoque en efl'et un spasme réflexe des vaisseaux périphéi iques et une contraction musculaire plus ou moins généralisée qui ont pour ollet deiilraver la circulation sanguine et d'accroître la pression du sang dans les gros vaisseaux. Marey a montré expérimentalement que la pression dans l'aotte du chien peut monter de 14 centimètres à 56, 28 centimètres de mercure. On conçoit combien celle circonstance est favorable à la production de la rupture valvulaiie lorsque 1 objet contondant vient frapper le thorax.

Au contraire, Potain n"a jamais pu obtenir sur le cadavre de rupture des valvules mitrales et, pour déchiier les piliers ou les tendons de ces valvules, il a fallu l'énorme pression de 110 centimèties de mercure.

11 est même prouvé que, tout traumatisme écarté, leiTort brusque est capable à lui seul d'entraîner la rupture des sigmoîdes aortiques. Des expériences pratiquées par Potain sur le cadavre, il résulte qu'une pression de 30 centimètres de mercure à l'intérieur de l'aorte est dangereuse pour l'intégrité des valvules ; or nous venons de voir que Marey a trouvé sous l'influence de lefTort des valeurs très voisines pour la pi-ession dans les ti'oncs artérùels de la grande circulation.

Il n'est pas douteux que l'accroissement brusque de pression par lefTort soit plus considérable chez les individus qui ont déjà à l'état normal une pression artérielle élevée, et que, d'autre jtart, la rupture valvulaire se produise plus aisément chez les sujets qui, à la suite d'une détermination endocardique antérieure, ont conservé une fragilité plus ou moins marquée des valvules.

Aussi importe-t-il, pour le médecin légiste qui discute l'influence du traumatisme sur l'apparition bmisque d'une insu ffisance aortique, de noter avec soin, dune part, l'état des artères périphériques etles signes d'artériosclérose, d'autre part, l'existence de maladies infectieuses antérieures, telles que le rhumatisme articulaire aigu et surtout la syphilis.

L'appréciation de l'état antérieur- du malade est le seul point un peu délicat de l'expertise, car la netteté des symptômes de l'insuffisance aortifjue ou milrale par ruptur-e tr'aumaticjue des valvules est telle qu'aucune confusion n'est possible avec l'endocardite chronique.

Symptômes. — Au moment même de l'accident, le blessé ressent

RUPTURES VALVULAIRES TRAUMATIQUES. 313

une vive douleur dans la région précordiale avec sensation d'angoisse, et, dans la majorité des cas, il perd connaissance. Lorsqu'il revient à lui, il persiste pendanl plusieurs jours une dyspnée intense qui traduit le trouble profond subi par la circulation pulmonaire à la suite de la brusque production "de l'insuffisance aortique ou mitrale.

Les signes d'auscultation ne sont pas moins démonstratifs. Certes, comme dans les insuffisances consécutives aux endocardites, on perçoit à la base un souffle diastolique, s'il s'agit de rupture d'une valvule aortique; à la pointe, un souffle systoliquedans les cas de déchirure d'une valve de la mitrale; mais toujours ces souffles ont une intensité que l'on rencontre rarement dans les lésions orificielles non traumatiques. Le malade entend son soulfle, et c'est pour lui une cause d'insomnie pendant les premiers jours ; le médecin n'a pas besoin d'appliquer son oreille sur la poitrine, et à 50 centimètres, quelquefois à plusieurs mètres de distance, il lui est ])ossible de porter un diagnostic. Tantôt le soulfle a un timbre musical, tantôt il est semblable à un piaulement ; d'autres fois la présence d'un débris de valvule qui vibre sous l'ondée sanguine détermine la production de claquements ou de bruit de drapeau. Presque toujours la main placée dans la région précordiale perçoit une vibration, un tlirill synchrone àli pulsation cardiaque, pendant le temps où se produit le souffle.

C'est au moment même de l'accident qu'apparaissent ces signes d'auscultation ; rarement ils vont en s'accentuant les jours suivants, soit parce qu'un certain degré de dilatation cardiaque exagère l'insuffisance, soit parce que la déchirure de la valvule rompue s'accroît progressivement sous le choc de l'ondée sanguine.

Le pronostic des lésions orificielles du cœur d'origine traumalique est beaucoup plus grave que pour les lésions spontanées. Dans ces dernières, en effet, qui se produisent d'une façon lente et progressive, au fur et à mesure que progresse la cicatrisation de lésions endocarditiques, le cœur s'hypertrophie jusqu'à amener la compensation de l'insuffisance valvulaire. il n'en est plus de même dans l'insuffisance traumatique ; l'asystolie débute au moment où elle se produit, et, si les troubles de la circulation s'amendent sous l'influence du repos, les phénomènes asystoliques ne tardent pas à réapparaître à la suite de la moindre fatigue. Aussi la mort survient-elle rapidement, et il est rare que la survie dépasse un à deux ans.

Pourtant les lésions peuvent se réparer. Castiaux et Laugier ont rapporté l'observation dun individu dont ils purent pratiquer

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l'autopsie vinijt ans après l'accident qui avait déterminé la production d'une insuflisance aortique ; il n'existait plus trace de lésion des valvules sigmoïdes.