LÉSIONS DES VEINES D'ORIGINE TRAUMATIQUE

la rupture était située à l'origine du troncbrachio-céphalique,18 fois sur la crosse aortique, 5 fois sur l'aorte descendante, 4 fois sur l'aortf abdominale et 2 fois au niveau de la bifurcation de l'aorte. Les épanchements sanguins auxquels ont donné lieu ces ruptures se sont produits :

Dans le péricarde. .

— le médiastin.

— les plèvres. . .

— les bronches.

86 fois.

Dans l'œsophage. ,

— l'estoniac . .

— le péritoine

3 fois.

La rupture peut se faire en un temps, les trois tuniques de l'aorle se déchirant à la fois (26 cas) : la mort est alors foudroyante. Elle se produit plus souvent en deux temps : les tuniques interne et moyenne sont d'abord déchirées, et il se forme un anévrysme disséquant, qui se rompt au bout d'un temps variable. Cliniquement, on doit donc distinguer une forme rapide et foudroyante (26 cas), une forme rapide et progressive (32 cas), et une forme évoluant nettement en deux temps (4o cas).

L'aorte qui se rompt est toujours malade. Lathérome a été constaté 61 fois, les dégénérescences graisseuses, hyalines, 15 fois'; dans 16 cas, il existait une aortite chronique, alcoolique ou syphilitique. Dans beaucoup d'observations, d'ailleurs, l'absence dexamen micioscopique explique le silence sur les lésions aortiques.

Rarement diagnostiquées pendant la vie, les ruplures de laorte constituent presque toujours des trouvailles dautopsie. Lorsqu'elles surviennent à l'occasion du travail, les ruptures de l'aorte peuvent être, dans certains cas, envisagées comme des accidents du travail, et il appartient au médecin légiste d'apprécier dans quelle mesure le traumatisme ou l'elFort anormal d'une part, les lésions aortiques d'autre part, sont intervenus pour engendrer la rupture.

Lrsions des veines

Le traumatisme est insuflisant à lui seul pour provoquer l'apparition des varices des membres inférieurs, mais il peut en exagérer le développement, à la suite par exemple des fractures de cuisse ou de jambe qui gênent la circulation en retour.

De plus, la phlébite est fréquente comme complication des fractures ouvertes ou non et même des simples contusions; souvent méconnue, cette phlébite peut donner lieu à une embolie mortelle.

31H TRADMATISMES.

V. — MALADIES DE L'APPAREIL GÉNITO-URINAIRE. !i I . — Ruptures traumatiques du rein.

11 n'y a pas lieu d'insister longuement sur les déchirures du rein consécutives aux plaies par armes à feu ou par instruments tranchants, ni sur les hémorragies périrénales qui les accompagnent.

Alors même qu'il s'agit d'une contusion n'ayant pas laissé de traces sur la paroi abdominale, les ruptures du rein ne sont pas ' exceptionnelles. Tantôt il s'agit d'une chute «lun lieu élevé sur un objet dur, auquel cas le rein est comprimé entre l'objet contondant et l'angle formé par la 12^ côte et l'apophyse transverse de la 1" vertèbre lombaire (ïuffier); tantôt la rupture est produite par le passage d'une roue de voiture sur la paroi abdominale, et le rein se trouve serré entre la roue et la paroi lombaire appuyée sur le sol.

Le pronostic des ruptures du rein est grave, puisque la mort survient dans 4.3 p. 100 des cas: il est surtout grave lorsqu'il existe d'autres lésions du péritoine, ruptures d'autres viscères, tels que la rate et le foie, fracture des os voisins. Toutefois Tuffier croit que les contusions rénales non compliquées sont moins graves que ne le ferait supposer la statistique indiquée ci-dessus; dans ces conditions, en effet, il n'a jamais vu de malade succomber, et l'e.^périmentation lui a prouvé que l'hémorragie est peu abondante, la suppuration exceptionnelle et qu'enfin la cicatrisation se poursuit assez rapidement, grâce à l'organisation des caillots. De semblables constatations anatomiques ont pu être faites à plusieurs reprises chez l'homme.

;:^ 2. — Néphrites traumatiques.

Les contusions de l'abdomen provoquent paifois le développement de néphrites aigués, subaijruès ou chioniques.

Existe-t-il une rupture du rein, les microbes peuvent envahir le caillot sanguin et le tissu rénal. Tantôt la suppuration se produit, et des abcès apparaissent dans l'organe et dans l'atmosphère périrénale: la mort esta peu près fatale en l'absence d'une intervention chirurgicale. Tantôt évolue une néijhrite aiguë non suppurée, dont le pronostic est également très grave.

Lorsqu'il existe une simple contusion rénale, ayant ou non déterminé la production d'ecchymoses sous-capsulaires, la néphrite aiguë

NEPHRITES TRAUMATIQUES. 319

rapidement mortelle peut encore se développer. Peu après l'accident, le blessé se plaint de violentes douleurs dans la région lombaire; les urines émises renferment du sang en quantité plus ou moins abondante, et cette liémalurie fait souvent place à l'oligurie et même à l'anuiie complète. Parfois les blessés qui ont perdu connaissance au moment/le l'accident ne reviennent pas à eux et succombent au bout de quatre à cinq jours; d'autres fois, le coma, qui n'est qu'une conséquence de l'urémie causée par l'anurie, apparaît au bout d'une semaine, et la mort est alors un peu plus tardive.

A l'autopsie, au niveau du rein, on ne trouve souvent plus aucune trace de la contusion, mais seulement les lésions de la néphrite aiguë hémorragique. Les reins sont gros, serrés et comprimés dans leur capsule; des taches rouges purpuriques, nombreuses surtout à la base des pyramides, tranchent sur le lond brun grisâtre de la substance rénale. A lexamen histologique, on note l'existence d'une congestion intense de l'organe; les épithéliums des tubuli cuntorti sont entièrement dégénérés, et leurs débris joints à de nombreux globules rouges encombrent la lumière des tubes excréteurs.

U n'est d'ailleui'spas nécessaire que la contusion ait porté sur les deux reins pour que les lésions soient généralisées à tous les épilhéiiums sécréteurs. Les ex[)ériences de Caslaigne et Rathery ont expliqué des faits jusque-là incompréhensibles; il semble en effet démontré que les produits de désintégration des épithéliums de l'un des reins, les lysines rénales, soient capables de produire des altérations graves dans l'autre rein.

La néphrite n'évolue pas toujours d'une façon aussi rapide; après une période d'anurie qui dure plusieurs jours, la sécrétion urinaire s'améliore, bien que la quantité d'urine reste minime. L'existence d'albumine dans les urines, l'apparition d'œdèmes et d'anasarque montrent que la néphrite levèt une allure progressive, bien que subaigué.

Enfin, bien qu'au moment même de l'accident aucune manifestation rénale ne se soit produite, sauf une hématurie légère, la cicatrisation des lésions peut devenir le point de départ d'un processus de sclérose interstitielle, auquel préside l'infection atténuée par des microbes peu virulents.

Sauf dans ce dernier cas, les relations entre le traumatisme et la néphrite sont faciles à démontrer. Quelquefois pourtant se pose la question de savoir s'il n'existait pas une altération rénale antérieure, une néphrite reconnue ou latente, et si le traumatisme n'a pas subitement aggravé les lésions préexistantes

320 TRAUMATISMES,

.^ 3. — Origine traumatique des calculs rénaux.

Une vingtaine d'observations, inégalement démonstratives, de calculs rénaux développés dans le bassinet à la suite dun trauma. tisme, ont été publiées par Hutchinson, Morris, Ilinton. Dans un certain nombre de cas, l'absence de calculs rénaux antérieurement à l'accident n'a pas été établie avec une précision suffisante. D'autres observations sont absolument probantes; dans quatre cas de Hinton et de Tuftier, un caillot sanguin a été retrouvé au centre des calculs.

.Mais si la contusion, grâce à 1 hémorragie consécutive, a provoqué le dépôt dacide urique autour du caillot sanguin, on doit bien incriminer également la prédisposition du sujet à la lithiase rénale.