I. SIGNES DE L'ACCOUCHEMENT CHEZ LA FEMME VIVANTE
Accouchement récent. — Lorsque le médecin a l'occasion d'examiner la parturiente immédiatement après l'expulsion de l'enfant et du placenta, il trouve un ensemble de signes qui ne laissent guère place au doute. La vulve tuméfiée et béante porte ordinairement des contusions, des érosions et même des déchirures. Ces blessures plus ou moins profondes siègent non seulement au niveau de la fourchette, mais encore sur la face interne des grandes et des petites lèvres et près du méat urinaire; elles se rencontrent plus souvent chez la primipare que chez la multipare. L'hymen est éclaté chez la primipare. Le vagin est élargi et ses plis effacés. Le col utérin est mou, dilaté, et présente presque toujours plusieurs déchirures récentes; une masse sphérique, dure et mobile est perçue à travers la paroi abdominale relâchée, -c'est le corps utérin dont le fond tombe, immédiatement après la délivrance, un peu au-dessous de l'ombilic. La peau du ventre est couverte de vergetures et est, en outre, molle, plissée et pigmentée.
I seî lis donnent par la >n, un liquide jan i
dostrum. Durant les deux on fcro aag qui
•ule de l'utérus esl mêlé de caillol ent 'Je débris plan
taires.
Dans les jour maines qui suivent, tous noodi-
fienl graduellement : les ans dispa implètement, les autres,
Oii deviennent permanents, ou persistent pendant emps
]». u p marquer un accouchieonenl ancien.
D'abord l'état congestïf, les contusions et excoriations de La vulve no persistent que quelques jours; - déchirun la four-
chette et -du périnée vont former des cicatrices indélébiles, après avoir suivi l'évolution ordinaire des plaies muque l'in-
f< lion. Le vagin reprend sa tonicité, ses plis se reforment, enfin il se rétrécit graduellement, mais sans jamais attein iroitesse
(première; les femmes qui ont eu plusieurs enfants finissent par présenter un vagin dilaté en «permanence, avec parfois prolapsus de la muqueuse ou des organes du petit bassin.
Les débris hyménéaux viennent constituer les caroncules myrtiformes qui sont comme la signature d'un accouchement ancien. L'orifice du col utérin se ferme, mais permet ordinairement l'introduction du doigt jusque vers le dixième jour. Apre- quatre ou cinq semaines, il a repris sa forme définitive, laquelle diffère sensiblement de colle qu'il avait auparavant: le col garde la forme cylindrique plutôt que la forme conique de la nnllipare; son orifice, au lieu d'être rond, régulier, avec des bords lisses, prend l'aspect d'une fente transversale, couverte de quelques cicatrices qui n'ont rarement d'autre origine que la parturition. La lèvre antérieure est plus longue que la postérieure.
Le fond de l'utérus continue de s'abaisser graduellement de 10 à 15 millimètres par jour pour disparaître derrière la symphyse pubienne vers le dixième jour; sa rétraction est complète au bout de 40 à 60 jours, si des complications morbides ne viennent pas en retarder l'évolution.
La paroi abdominale reprend presque complètement son élasticité après un premier accouchement; mais d'ordinaire, des accouchements multiples la rendent de plus en plus flasque. La pigmentation de la paroi abdominale et surtout de la ligne blanche persiste pendant très longtemps. Les vergetures ne se forment que dans la derrière partie de la grossesse et indiquent seulement une distension considérable et assez rapide de l'abdomen, telle que la pourrait faire, par exemple, une tumeur, une ascite, etc., au lieu de la grossesse. Elles peuvent d'ailleurs manquer même dans la grossesse à terme. Elles siègent au-dessous de la région ombilicale, plus rarement à la face interne des cuisses et sur les seins; leur couleur d'abord rouge par .suite des petits épanchements sanguins, entraînés par la déchirure
du réseau de Malpighi et des couches superficielles du derme, prend peu à peu l'éclat blanchâtre et tendineux de la cicatrice. Leur nombre est variable, mais il augmente avec la pluralité des grossesses. Les vergetures ne disparaissent jamais entièrement.
Les seins se distendent pendant la grossesse et (présentent parfors après l'accouchement, des sillons analogues aux vergetures.
La pigmentation brunâtre du mamelon et de son aréole ne disparait jamais complètement; mais c'est un indice difficile à appprétier. La sécrétion mammaire, constituée dans les trois premiers jourspar du colostrum, prend ensuite les caractères microscopiques du lait véritable. Si la femme ne nourrit pas, la sécrétion lactée ne tarde' pas à diminuer et à se tarir complètement vers deux mois et demi ;. si au contraire la femme nourrit, la sécrétion lactée peut se continuer fort longtemps, pendant des années même. Mais on n'oubliera pasque cette sécrétion peut se produire chez des filles ou femmes, n'ayant pas accouché et même chez des hommes.
Un «point important à noter dans les accouchements clandestins,, c'est qu'alors, les femmes ne nourrissant pas, leur lait s'écoule souvent, abondamment et mouille les linges.
Après l'accouchement, l'écoulement de sang plus ou moins pur qui se produit, est un fait constant. L'expert devra toujours rechercher ce sang sur les linges, les draps, etc., dans les cas d'accouchements clandestins; outre que sa présence peut lui indiquer le lieu de l'accouchement, sa quantité — qui peut varier de 30 à 3,000 grammes — peut aussi lui fournir d'autres renseignements tels, par exemple, l'état des forces de l'accouchée, l'endroit où a eu lieu la délivrance (c'est, après la délivrance que se fait la plus abondante évacuation de sang) .
L'écoulement lochial s'établit vers le troisième jour; il est séreux, floconneux et exhale une odeur spéciale. Il est constitué par des globules sanguins, des débris de la caduque, des cellules épithéliales de l'utérus et du vagin, enfin des fibres musculaires lisses en dégénérescence graisseuse. Il devient purulent lorsqu'il y a infection, enfin les lochies disparaissent après deux ou trois semaines.
Accouchement ancien. — Après l'exposé qui vient d^être fait des; signes de l'accouchement et de leur évolution, il est facile d'apprécier la valeur séméiologique de ceux de ces signes pouvant permettre dereconnaître l'accouchement ancien.
Les principaux sont: les vergetures ainsi que le relâchement de la. paroi aibdominale, les déformations du col utérin et en particulier les échancrures, les cicatrices au niveau de la fourchette et du vagin, la coloration de la ligne blanche et de l'aréole mammaire, l'hymen réduit à l'état de caroncules myrtiformes, etc.
'Si chacun de ces signes peut manquer isolément, il est excessivement rare — quoique la chose soit possible — que tous fassent défaut à la fois.
