LES REGIONS

1° — BU dé lu- tète.

Elle* intéressent les parties molle-, le i rare, le* méninges el L'encéphale.

a) Blessures des /)<irii<< molles. — Elllee rtenl d on-

1 usions simples ou des plaies contuses (déchirures), plus rarement dans des plaies par instruments tranchants el par instruments piquants.

Les lésion.- contusives Boni d'origine accidentelle ou «rini i j j« les autres reconnaisse^ presque toujours une origine criminelle.

La chute e-t souvent productrice de la contusion a gidentelle, notamment à la suite d'un coup mortel infligé a la victime elle-mêm l'origine accidentelle 'le la contusion est, alors indiquée surtout par 9a situation. Ainsi une blessure du sommel <!<• la tête a plus «l'une chance d'avoir une origine eriminelle, à moins qu'il soit prouvé que 1; personne soit tombée d'une hauteur assez Considérable.

Dans les contusions simples, le sang peut se répandre sous le ejir chevelu seulement, et ne rien laisser apparaître au dehors; quelquefois il donne lieu à une bosse molle, fluctuant'-.

Tontes les blessures des parties molles de la tête ont une tendance à saigner abondamment à cause de la multiplicité des vaisseaux et de la laxité du tissu cellulaire; il est rare toutefois que l'hémorrhagie entraîne la mort, excepté dans les blessures étendues.

Elles guérissent en général rapidement et par conséquent ne peuvent, être considérée? comme dangereuses.

Les complications particulièrement à redouter sont, l'érysipèle, l'abcès, le phlegmon diffus, etc. Lorsque la blessure siège au dessus de l'orbite et qu'elle a atteint le nerf susorbitaire, elle peut être suivie de troubles névralgiques et même de troubles de la vision par paralyse de la paupière supérieure. Toutes les blessures de l'orbite sont d'ailleurs sérieuses et quelques-unes très^dangereuses.

Une blessure du canal de iSténon entraîne généralement une fistule salivaire.

En général, les blessures de la face entraînent des difformités qui donnent lieu à une action civile.

L'expert se souviendra: 1° que les blessures des nartieiS molles ne donnent pas toujours une idée exacte des désordres profonds ou internes; 2° que des lésions internes graves, telles que, hémorrhagies cérébrales ou méningées, contusions cérébrales, fracture du crâne, etc., peuvent résulter d'une violence directe, sans que celle-ci ait laissé aucune trace à l'extérieur; 3° que l'inflammation cérébrale succédant à une lésion traurnatique, peut ne se manifester qu'après une

semaine et plus, qu'elle peut même dans certains cas, rester latente pendant des mois pour se terminer brusquement <par la mort.

b) Blessures du crâne.- — Les instruments piquants pénètrent assez facilement la boîte crânienne, surtout au niveau des sutures et de ?a (portion écailleuse du temporal. L'orifice reproduit assez bien la forme de l'instrument : trou rond ou angulaire, fente dont les extrémités sont parfois prolongées par des fissures.

Ces blessures sont, comme on conçoit, toujours dangereuses à cause des complications inflammatoires.

Les instruments à la fois tranchants et contondants produisent, soit de simples entailles de Pos crânien, soit des sections complètes.

Les armes à feu [produisent des perforations de formes variées: tantôt l'orifice est rond, plus souvent il est éehaneré par suite de détachement d'esquilles. L'orifice est toujours plus petit au niveau de la table 'premièrement atteinte; par conséquent l'orifice d'entrée va en s'évasant de dehors en dedans, tandis que l'évasement est en sens contraire à Porifiee 'de sortie.

(Ces perforations s'accompagnent souvent de fissures en rayons, ou même de véritables fractures dues, soit à la compression simplement, soit à l'action des gaz d'explosion, soit enfin à la pression hydrostatique.

Les instruments ou mieux les corps contondants produisent surtout des fractures du crâne.

Celles-ci se divisent en fractures de la voûte et en fractures do la base.

Les fractures de la base comportent en général un pronostic pins sombre que celles de la voûte; il est cependant important de se rappeler que dans certains cas, la guérison a lieu. Leur 'danger immédiat provient surtout des lésions des centres vitaux situés dans la moelle allongée, ou de l'épanchement sanguin dans les diverses parties de la base du cerveau. La mort peut en outre survenir à la suite de complications secondaires: méningite, abcès, etc., nonobstant les soins médicaux «les plus attentifs.

Les fractures de la base sont, soit des fractures en foyer siégeant surtout au pourtour du trou occipital, soit des fractures à. longs traits s'étendant de la voûte à la base.

Les fractures en foyer résultent le plus souvent d'un mécanu-me indirect: chute sur les pieds, sur le siège, ou encore chute d'un objet sur la voûte, produisant dans l'un et l'autre cas, un tassement des condyles de l'occipital contre le sommet de la colonne vertébrale.

Les longs traits de fracture allant de la voûte vers la base, résultent d'une compression violente et subite par un agent extérieur,, agissant ordinairement par une surface d'application plutôt large. Ces traits peuvent être multiples, bifurques dans leur trajet; ils intéressent toute l'épaisseur de la paroi, ou bien ils sent constitués son-

lemenl par des fissures de la table interne ou de la I leur

direction est, eoil longitudinale, soit 1 Rnsversale, mais correspond, «-n e générale, à celle de l'application de la viole $i, par exemple, le couip b porté t-ur le vertex, les traita de fracture se font sur. V m ou sur l'autre côté, parfois même sur les deux cotée à la fois, ci leur direction est plue souvent transversale que longitudinale; le coup porté sur la tempe donne de même lieu à un on plusieurs traita de fracture qui longenl le rocher pour se perdre dans l'étage moyen; les vio ces sur l'oeciiput donnent lieu à dea irradiations vers l'él les violences sur l<i front irradient longitudinalemeni vera l'étage antérieur.

Pour mieux comprendre le mécanisme «le la production de traits de fracture, on a l'habitude de les comparer à ce qui se passe lorsqu'on comprime une noisette entre les doigts: l'éclatement a li<u d'abord, non pas aux points de compression, mais dans les termédiaires dont la pression tend à élargir le diamètre, le ou les traits de fracture se dirigeant vers les pôles «le compression — qu'ils n'atteignent d'ailleurs pas toujours.

L'endroit où a porté la violence peut donc rester in îemne fie fracture; il peut même y avoir absence de Lésions visibles à l'extérieur, l'ecchymose en particulier, restant souvent cachée sous le cuir chevelu.

Les fraeassements de la plus grande partie du crâne appartiennent en général aux grands trainnatismes : chute de haut sur la I écrasement, coups violents et répétés. Il faut se rappeler toutefois que certains crânes à iparoi mince peuvent être fracassés par des violences médiocres.

A côté des fractures à grands rayons dont le mécanisme est indirecte, on rencontre à la voûte, des fractures on foyer qui résultent toujours d'une violence directe limitée, tel, par exemple, un coup de marteau.

€e> fractures en foyer peuvent, si la violence a été suffisante, présenter des irradiations vers la base; mais le plus souvent, elles sont limitées à un endroit quelconque de la voûte. Elles Font ou incomplètes, c'est-à-dire consistant en de simples fissures de la table interne surtout, ou complètes et alors, le ou les fragments osseux sont, soit déprimés seulement, soit détachés. Elles sont tantôt irrégulières, c'està-dire consistant en de multiplies éclat.-, en un fracassement limité, lequel n'indique autre chose qu'une violence locale plutôt grande, faite au moyen 'd'un instrument contondant à surface assez large; tantôt elles sont régulières, c'est-à-dire montrant une perte de substance dont la forme affecte celle de l'instrument vulnérant : forme ronde, carrée, triangulaire, quadrangulaire, etc. Il semble que ces fractures en forme puissent être produites seulement par des instru-

ments à petite surface (4 em. carrés), on par des instruments plus larges agissant par une partie seulement de leur surface (Hofmann).

Les fractures de la voûte qui ne s'accompagnent d'aucun déplacement, ne peuvent être reconnues que par les symptômes; celles, au contraire, qui s'accompagnent d'un déplacement des fragments, seront diagnostiquées d'une part, à l'aide des signes de compression, d'autre part par la dépression des fragments ou par leurs bords abrupts.

Dans ses efforts de localisation de la fracture, l'expert se souviendra que celle-ci peut se faire en un endroit éloigné et parfois diamétralement opposé au point contus.

Les fractures de l'étage antérieur donnent lieu à une effusion de sang dans les tissus des régions orbitaires; le sang et le liquide céphalo-rachidien s'écoulent aussi par le nez ou s'introduisent dans le pharynx; la compression détermine de la paralysie des nerfs olfactifs, optiques et oculo-moteUrs.

Les fractures de l'étage moyen déterminent un écoulement de sang et de liquide céphalo-rachidien par le conduit auditif correspondant au rocher fracturé. Cet écoulement peut encore se faire par la trompe d'Eustache, si le tympan est resté intact. Après quelques jours, il peut y avoir paralysie des nerfs auditif et facial.

Dans les fractures de la fosse postérieure, le sang et le liquide céphalo-rachidien s'écoulent du côté du (pharynx.

Dans tous les cas de fractures du crâne, l'expert aura soin de noter l'épaisseur de la paroi, afin de pouvoir au besoin, émettre une opinion touchant le degré de violence, nécessaire à leur production.

On trouve quelquefois entre les lèvres de la plaie osseuse, des c.'rps étrangers et notamment des cheveux. On conçoit facilement que ceux-ci ne peuvent s'introduire entre les bords de la fracture qu'à la faveur d'une plaie des parties molles, ce qui peut avoir une certaine importance dans les exhumations tardives.

c) Blessures des méninges et de V encéphale, — Parmi les blessures des méninges et de l'encéphale, il en est deux qui doivent particulièrement attirer notre attention, ce sont : la contusion cérébrale et l'hémorrhagie ihtrà-crânienne.

Mais les traumatismes ayant atteint directement ou indirectement les centres nerveux cérébraux donnent souvent lieu à des phénomènes cliniques de la plus haute importance, médico-légale. Ces phénomènes sont les uns précoces et passagers, tels, la commotion cérébrale, la compression cérébrale, les troubles psychiques; les autres tardifs comme les psychoses, la paralysie générale, la pachyméningite ; enfin il faut compter avec cette complication infectieuse, fréquente et grave, qu'est la méningo-encéphalite.

1° Contusion cérébrale. — Elle consiste dans une attrition plus ou moins marquée du cerveau, plus rarement du cervelet, du bulbe et

<lc La prol ubérance : ell<

uerveuse : corps si rié, corps calleux, cent i •

. équemment, à L'< même el notamro

Icfbes frontaux et témpora

l.,i contusion cérébrale semble résulter de trauinal lenta tels que, chute, coup, ayant porté but la bête, mais sans qi

crâne soit, dans tous les cas, fracturé. Eli produit,

niveau de l'endroit frappé, — ce qui a Lieu surtout lo contondant n'a atteint le crâne 411'' par an< a déterminé Une fracture eu foyer Boit, et j>1 1. partie du cerveau diamétralement opposée. Le "ait <j i'il plu-

sieurs contusions inrégulièrement distribuées, u'indiqu* renient des coups multiple

Au point de vue anatomique, la contusion cérébra 1 diffé-

rents aspects suivant son intensité: tantôt la lésion apparaît coi une plaque plus ou moins large, constituée par dr - hé-

morrhagiques avec imbibition rougeâtre de la substance intermédiaire: tantôt la pulpe cérébrale est réduite en une bouillie rougeâtre par suite de son mélange avec le sang.

Il va sans dire que la pie-mère est toujours atteinte en même temps que la substance cérébrale qu'elle recouvre; ses lés • 5 tent, soit en de petites ecchymoses, soit en des e plus

considérables, dus à la rupture de cette membrane.

La contusion cérébrale est caractérisée au début au moins, par les mêmes symptômes que la commotion cérébrale dont elle ne se distingue d'ailleurs que par la présen lésion?

anatomiques. A mesure que les symptômes diffus du début diminuent d'intensité, on en voit souvent apparaître d'autres calisation spéciale (spasmes, contractures, paralysies) qui indiquent une compression cérébrale.

Les foyers de contusion peuvent se résorber ou se cicatriser sou? forme de placards jaunâtres ou de kystes; mais leur complication habituelle est la méningo-encéphalite qui est d'autant plus à craindre. que la contusion est plus étendue ou plus intense.

2° Hémorrhagies infra-crâniennes. — Au point de vue de leur siège, les hémorrhagies infra-crâniennes se divisent en hémorrliagies extra-méningées ou extra-dure-mèriennes : hémorrhagies intradure-mèriennes, i. e., dans la cavité arachnoidienne : hémorrhagies s. us-pie-mèriennes ; enfin hémorrhagies cérébrales. On comprend facilement que dans certains cas, l'épanchement puisse se montrer à la fois dans plus d'une de ces régions.

'Chacun de ces groupes hémorrhagiques reconnaît une origine traumatique, mais les trois derniers reconnaissent en outre une gine spontanée.

x). Ilémorrhagie extra-dure-mèrienne. — Elle résulte toujours

d'une violence ayant entraîné la rupture, soit des sinus: sinus longitudinal supérieur, sinus latéraux et pressoir d'Hérophile, sinus caverneux; soit des petits vaisseaux méningés s'étendant de la duremère à l'os crânien; soit enfin de l'artère méningée moyenne, source ordinaire des hémorrhagies abondantes.

Il est très important de noter que la rupture de ces divers vaisseaux, particulièrement des vaisseaux méningés, peut avoir lieu sans fracture du crâne et même sans lésions des parties molles. L'absence de fracture dans ces cas, quoique rare, trouve son explication d'une part, dans le siège anatomique des rameaux méningés, lesquels cheminent dans des gouttières creusées aux dépens de la paroi interne des os de la voûte; d'autre part, dans le fait que la paroi osseuse possède assez d'élasticité pour supporter, sans se briser, une dépression capable de déchirer les vaisseaux méningés.

'La déchirure des petits vaisseaux méningés donne lieu à de petits foyers disséminés çà et là entre la dure-mère et le crâne.

Quant à la rupture de la méningée moyenne, elle se fait, soit riu niveau du tronc, près du trou petit rond, dans les fractures de la base; soit, plus souvent, au niveau de ses branches qui sillonnent la voûte. L'épanchement de sang est ici constitué par un caillot unique que la section en un temps, de la calotte crânienne, met parfaitement en évidence; la forme et les dimensions de ce •caillot sont toujours à peu près les mêmes : 3 à -1 pouces pour la hauteur et pour la longueur, 2 à 3 pouces pour l'épaisseur, ce qui correspond à un Volume moyen de 300 à 400 grammes de sang.

On comprend qu'un tel épanchement qui doit, en même temps qu'il se forme, décoller la dure-mère et refouler le cerveau, ne se manifeste parfois que plusieurs heures après l'accident, au cours desquelles le malade jouit souvent .de toute sa lucidité.

y). Hémorrhagies intra méningé es — (sous-dure-mèrienne et sous->pîe-mèrienne). L'épanchement provient, soit de la rupture des vaisseaux de nouvelle formation comme dans la pachyméningite, soit, et plus souvent, de la rupture des vaisseaux de la pie-mère ; et dans ce dernier cas, le sang s'infiltre presque toujours,, à la fois dans la cavité arachnoidienne et à la surface même du cerveau.

Mais un point d'intérêt commun à toutes les hémorrhagies intraméningées de même qu'aux hémorrhagies cérébrales d'ailleurs, c'est qu'elles reconnaissent, soit une origine traumatique, soit une origine spontanée; et le traumatisme causal peut parfois ne donner lieu, ni à dès lésions des parties molles, ni à une fracture du crâne.

La pachyméningite est constituée anatomiquement par des néomembranes qui tapissent la face interne de la dure-mère et dont les vaisseaux, eux-mêmes de nouvelle formation, ont une paroi très friable.

Or, ce sont ces petits vaisseaux qui se rupturent, tantôt spon-

tanément, ;i [occasion d'uni îtion des méi

pie, à l'ivresse, à la colère ou autre émotion violente; tantôl

i*.i tion directe «l'un traumatisme même léger. M ai*

dit, l'hémorrhagie intra méningée esl plus souvent dui

des vaisseaux qui sillonnent la pie

vei comme causes de cette rupture soil le traumatisn

ration chronique des artèrea méningé* traies.

;). Hémorrhagie cérébrale— Elle r< titee artères qua circulent dans l'épaisseur di Ta ii tôt il existe plusieurs foyers sanguins de volun il n'en existe qu'un seul qui - plus ordinairement au ni

de La capsule interne.

11 nous suffira de mentionner ici les causes qui donnent à l'hémorrhagie cérébrale spontanée: ce -oui les lésions ehroni des artères cérébrales et les lésions chroniques cfu coeuT ins.

Quant au traumatisme, on le retrouve soi; hémorrhagies cérébrales, alors même qu'il n'y a'pas eu fractur

crâne.

Mais une question très importante se pose ici d ment l'expert pourra-t-il établir que l?hémorrha£ aie ou

morrhagie intra-méilingée, suivant le cas, appartient au traumatisme plutôt qu'aux diverses affections déjà mentionné ductrices de l'hémorrhagie spontanée ?

Toutes les fois que ces hémorrhagics existent en même - que

des traces de traumatisme: plaie ou ecchymose du cuir chevelu, fracture du crâne, contusion cérébrale, il y a lieu de soupçonner que lui-ci en est la cause, que les facteurs ordinaires de l'hémorre spontanée: lésions artérielles méningées et cérébrales, lésions réi hypertrophie du coeur, etc., soient présents ou absents. Mais n'oubliera pas que l'individu surpris par une hémorrhagie spontanée peut tomber et se blesser à la tête.

Un autre point important, soulevé de temps en temps devant les tribunaux, est celui qui a trait à la période de temps maxima durant laquelle l'hémorrhagie intra-crânienne peut être rattachée à un traumatisme donné.

Si, en effet, les auteurs semblent unanimes à admettre la production d'hémorrhagies intra-crâniennes tardives — on se souviendra qu'elles peuvent aussi rester latentes pondant plusieurs jour- — ils sont loin d'être d'accord pour fixer l'époque à laquelle ces hémorrhagies ne sauraient plus être raisonnablement rattachées au traumatisme incriminé; les uns vont jusqu'à accepter un délai de plusieurs mois, d'autres et en particulier Thoinot. croient qu'un délai de six à huit semaines est plus conforme au bon sens.

3° Commotion cérébrale. — On admet que dans certain- cas, le traumatisme crânien, soit direct: coup ou chute sur la tête, soit

indirect: choc ou ébranlement secondaire de l'encéphale, puisse amener une snsfpensipn plus ou moins brusque des fonctions cérébrales sans lésion, matérielle appréciable. 'C'est cet accident que l'on désigne sous le nom de commotion cérébrale.

Celle-ci peut donc exister seule, mais le plus souvent elle s'accompagne (Tune blessure du crâne ou du cerveau. Nous avons déjà dit qu'il fallait la considérer comme le premier degré de la contusion encéphalique.

Mais la commotion cérébrale reconnaît elle-même plusieurs formes cliniques: légère, grave, foudroyante. La commotion légère se traduit par du vertige avec ou sans perte de connaissance — celleci ne durant alors que quelques minutes — , pâleur de la face, ralentissement du pouls, faiblesse de la respiration, etc; la guérison complète survient après quelques heures, au plus. Dans la commotion grave, on observe la perte de connaissance, de sensibilité et de mouvement; les pupilles sont dilatées et ne réagissent plus; il y a. souvent vomissements, perte d'urine et de matière fécale ; le pouls et la respiration sont réduits au minimum. Le malade reste dans cet état quelquefois pendant plusieurs jours, pour se rétablir ensuite lentement et d'une façon souvent incomplète. Les commotions graves laissent très souvent après elles, de la céphalée persistante, des étourdi ssements et surtout de l'amnésie, quand ce ne sont pas des accidents tardifs tels que, névroses, psychoses, etc.

La commotion foudroyante détermine le coma et la mort rapide, sans que, encore une fois, l'on puisse trouver aucune lésion à l'autopsie.

D'ordinaire, les symptômes diffus de la commotion cérébrale vont en diminuant à partir de l'accident, et font place à des symptômes à localisation spéciale, dus aux lésions qui souvent l'accompagnent: contusion cérébrale, hémorrhagie intra-crânienne avec ou sans fracture.

Comme la commotion cérébrale, accompagnée ou non de blessures de la tête, se iproduit souvent dans des rixes où les individus sont plus ou moins en état d'ébriété, il nous paraît opportun de rappeler l'analogie des symptômes dus à l'ivresse, avec ceux qui résultent de la commotion cérébrale.

De fait, nombreux sont les cas où ces deux ordres de symptômes ont été confondus, non seulement par des agents de police, mais encore par des médecins; l'autopsie elle-même, comme le note Taylor, ne laisse voir dans l'état du cerveau ou ailleurs, aucune lésion pouvant permettre une distinction de ces deux affections.

On se souviendra que l'odeur d'alcool n'est pas une bien forte preuve d'intoxication, bien que sa présence et l'histoire du cas puissent y laisser croire.

Plusieurs théories ont été émises pour expliquer les phénomè-

née de la commotion cérébrale; doua n'en retiendra

lie Pisher ei de Bergmann qui fail de la commotion cérébrale, une

anémie aiguë de l'encéphale, bous L'influence de la conti re-

dea vaisseaux; celle de Duret qui l'attribue à une oom] brusque «lu plancher du Lème ventrî aie, e • lé Liquide

phalo-rachidien.

Quelques auteurs onl attribué â la commotion lion que d^autrea croient exagérée, .1 Bavoir que la faib I 1 coeur

serait, dans certains cas, telle que l'hémorrhagie n'aurait pa les blessures qui accompagnent la commotion.

4° Co?n pression de V encéphale. — La compression du cerveau a lieu dans les cas de tumeur, d'abcès; elle peut, résulte du crâne avec déplacement des fragments; mai intéressantes de la compression cérébrale sonl les épanchementâ morrhagiques et en particulier, celui qui résulte de la rupture «Je l'artère méningée moyenne.

Les phénomènes de compression apparaissent évidemment avec d'autant plus de rapidité que l'extra vasation s'est formée plus rapidement ; niais souvent il existe an intervalle assez long (quelques heuîes à plusieurs jours) entre l'accident ou les phénomènes de commotion cérébrale, et l'apparition des symptômes de compression, intervalle durant lequel l'individu peut marcher, parler, bref, accomplir tous les actes ordinaires.

Les symptômes de la compression sont au début, des phénomènes d'excitation : céphalée, vomissements, agitation, délire, congestion de la face, etc., et ensuite des phénomènes paralytiques. Voici, d'après Agnew, un tableau comparatif des symptômes différentiels de la commotion et de la compression cérébrales: