BLESSURES DE LA POITRINE

Les blessures de la poitrine sont de? Traies, le plus souvent pénétrantes, faites par armes à feu (revolver», rusais de chasse), par instruments à la fois piquants et tranchants (couteau, poignard, etc.) ; ce sont en outre des contusions résultant de coups, de chute, d'écrasement, etc., et accompagnées ou non de lésions des organes profonds.

Les plaies non pénétrantes ne présentent guère de gravité; les contusions violentes de la région précordiale peuvent amener l'arrêt du coeur (syncope), alors même qu'il ne s'est produit aucune lésion de cet organe.

Une conséqence fréquente de ces contusions est la fracture de côtes; mais celle-ci ne comporte pas par elle-même un pronostic

le danger provenait de de la p

■ ilu poumon.

Les plaies pénétrantes comme aussi Les contusions de la poiti

pCuveiri atteindre l<- péricarde, le coeur, Les poumon- •■; 1< Ces blessures doivent être étudiée rément or-

ganes.

Bfassures du péricarde. On comprend que Les blessures du péri-carde se présentenl raremenl isolées, surtout Lorsq il-

tenl d'un coup de feu, d'un coup de couteau, d'un i mais il arrive que La contusion de La région précordiale d marque qu'au péricarde, par des ecchymoses, par un hém par une

chirure, auxquelles lésions succède L'inflammation, soit uigu<;, soit chronique (pôricardite traumatique), avec ses conséquen

b) Blessures du coeur. Le ventricule droit, à cause de sa situation anatomique, est le siège le plus fréquent des blessures du coeur par instruments piquants, piquants et tranchai >ar arme3 à feu;

disons en outre, que la faiblesse de ses parois fait que la rupture traumatique du 'coeur.a lieu surtout à son niveau, tandis que la rupture spontanée se fait au coeur gauche.

Les plaies pénétrantes du coeur peuvent n'intéresser qu'une partie de la paroi; plus souvent, elles se terminent dans le coeur, ou encore traversent la paroi opposée; il en est ainsi notamment des plaies pénétrantes faites par armes à feu, dont on peut suivre le trajet à travers un ou plusieurs organes.

Les instruments simplement piquants produisent ici des fentes dont la direction varie avec celle des fibres traversées; les instruments à la fois piquants et tranchants coupent les fibres et souvent, en plusieurs directions, ce qui s'explique par les contractions du coeur au moment où l'instrument y est enfoncé.

Les plaies pénétrantes du coeur sont parmi les plus dangereuses pour la vie. Si, en effet, l'on excepte les cas assez rares de guérison spontanée, et les cas plus fréquents dont la guérison a pu être obtenue grâce à une intervention chirurgicale, on peut dire que ces blessures entraînent généralement la mort, soit immédiate, soit rapide, soit tardive.

La mort immédiate est attribuable à une syncope ou à une lésion très-étendue de l'organe ; la mort rapide, plus fréquente, résulte, soit de l'hémorrhagie qui trouve alors une issue facile à l'extérieur, dans les plèvres, etc., soit de l'obstacle apporté aux mouvements du coeur par la coagulation rapide du sang clans le péricarde; la mort a Heu tardivement tpar complications infectieuses, ou bien par le fait que la plaie du coeur, pour différentes raisons : étroitesse, obstruction par un caillot ou par de la graisse, etc., n'a pu donner lieu immédiatement à l'hémorrhagie fatale.

On conçoit facilement que, lorsque la mort a été tardive ou me-

me simplement rapide, l'individu ait pu accomplir certains actes tels que,, se défendre, poursuivre son ennemi, etc.

On se souviendra que les blessures du coeur faites avec des instruments délicats et aseptiques tels que, les aiguilles aspiratriees, ne présentent guère de danger immédiat ni éloigné.

Les contusions de la poitrine et particulièrement de la région p;écordiale, peuvent atteindre le coeur sans lésion aucune -de la paroi.

Les contusions violentes, soit locales: coup de pied de cheval, par exemple ; soit générales : écrasement, chute d'un lieu élevé, déterminent des ruptures du coeur ainsi que des autres organes thoraciques: poumons, plèvres, gros vaisseaux. La mort est alors ordinairement très-rapide.

On comprendra facilement que, lorsque le coeur est déjà atteint d'un processus pathologique (myoeardite chronique, coronarite) ; lorsque l'aorte en particulier, est le siège d'inflammation chronique (aortite, anévrisme, ■âthérome) la rupture de ces organes puisse se faire spontanément ou sous l'influence d'un traumatisme léger.

Mais les lésions ordinairement produites au coeur par les contutusions thoraciques légères sont : les ecchymoses péricardiques et endocardiques, les déchirures de l'endocarde, et, de même que par l'effort subit et anormal, les ruptures de cordages, de piliers et de valvules.

Gomme l'effort violent et la 'contusion thoracique peuvent déjà, sans production de lésions cardiaques, aggraver une cardiopathie antérieure, il est à peine besoin de dire que le même résultat est encore plus à craindre, lorsque l'effort ou la contusion viennent ajouter aux lésions préexistantes, des lésions nouvelles.

Dans un coeur sain, les lésions cardiaques consécutives à la contusion thoracique ou à l'effort, engendrent des cardiopathies: endocardite aiguë, endocardite chronique, insuffisance orificielle.

c) Blessures des plèvres et des poumons. Elles résultent, comme celles du coeur, des contusions thoraciques, des coups de feu, de l'action des instruments piquants, piquants et tranchants.

Parmi les plaies pénétrantes, celles faites par des instruments piquants délicats, comme les aiguilles, ne déterminent en général, aucune conséquence grave, excepté toutefois lorsque l'instrument est septique.

Dans les plaies pénétrantes plus volumineuses comme celles faites par un couteau, un projectile, etc., et où, par conséquent .des bronches et des vaisseaux plus importants sont ouverts, le danger immédiat provient surtout de Fhéniorrhagie, mais aussi de la production ou pneumothorax et de l'emphysème sous-cutané.

L'hémorrhagie a lieu à la fois, dans la plèvre où elle est particulièrement abondante, à l'extérieur (c'est-à-dire par la plaie) où elle

vsi en général peu abondante, enfin par la bouche (hémoptysie) le wmg '-t projeté ave plu- ou moine de violence par le*

Le pneumothorax ei l'é anchemenl cod dans

l.i plèvre, en immobilisant subitement Le poum< terminenl

phyxie. Donc, dans les plan- pénétrantes de la plèi mon, la mort immédiate résulte, soil de ITiémorrh I as-

phyxie; mais si le sujet échappe au* premiers effets de la blesi celle-ci peut avoir des suites variables:

a. Elle peut guérir complètement ei sans complication. Il en est a nsî des blessures de petites dimensions, et parfois au- elle3 plus étendues, faites par Les instruments piquants si tranch nais dont les désordres Bont moins considérables ei les

fection moins grands que dans Les blessures par projectile, qui, elles, se compliquent souvent de La présence de corps étra quille osseuse, débris de vêtements, etc.

Mais les exemples sonl nombreux où des projectiles et d'à corps étrangers sont demeurés dans Les poumon-, sans donner lieu à ïiucun accident.

b. Elle peut se compliquer d'accidents infectieux: pleurésie purulente, abcès, etc., dont les conséque -<>nt au moins sérieuses.

Les traumatismes ayant porté sur le thorax, tel que coups, -bute de haut, écrasement, etc., ont pour effet de contusionner les poumons, même sans déterminer de lésions de la paroi (parties molles et squelette). Les fractures de côtes se produisent avec plus de facilité cliez les personnes âgées que chez les enfant-.

Au point de vue anat'omo-pathologique, la contusion pulmonaire *e présente sous des aspects ou degrés différents, suivant l'intensité du traumatisme: tantôt le poumon est déchiré ainsi que la plèvre, sur une étendue considérable; tantôt la rupture na lieu que dans l'intérieur du poumon et sur une petite étendue, constituant là un foyer clos de sang coagiilé; tantôt enfin on ne trouve qu'une ecchymose située sous la plèvre, et généralement à la partie externe des lobes.

La contusion pulmonaire siège le plus souvent, au point même où a porté le traumatisme, mais elle peut aussi se montrer en un endroit assez éloigné de ce point.

Les symptômes de la contusion pulmonaire varient suivant l'intensité de la lésion. Dans les cas de déchirures du poumon et de la plèvre, il existe de l'hémopneumothorax, de l'emphysème sous-cutané et, de même que dans les cas de déchirures du poumon seul, de la douleur thoracique, de la dyspnée et enfin de l'hémoptysie.

Celle-ci est de règle, mais peut manquer même dans les déchirures étendues. Elle apparaît en général immédiatement, après la production de la lésion, mais elle peut retarder de quelques jours, survenir par accès et se prolonger pendant des mois (Vibert), simulant ainsi la tuberculose.

Cette dernière affection peut d'ailleurs venir compliquer la lésion (pulmonaire trauma tique (voir tuberculose traumatique).

Les autres complications traumatiques de la contusion ipulmonaire sont : la pneumonie, la pleurésie, la gangrène.

iLa production de ces diverses affections traumatiques est due à l'infection du foyer sanguin intra-pulmonaire ou intra-thoracique par les microbes saprophytes du poumon, ou par ceux qui y peuvent être introduits au moment du traumatisme. On comprend qu'elles sont d'autant plus facilement rattachées au traumatisme que leur invasion suit de plus près ce dernier (12 à 48 heures, dans les -cas de pneumonie; 5 à 6 jours seraient un délai trop long).

Il faut en plus, que le traumatisme ait frappé la poitrine e1 non un endroit éloigné, que l'inflammation 'siège non-seulement au poumon 'correspondant au côté du thorax, traumatisé, niais autant que possible, à la partie du poumon correspondant au point du thorax contusionné.

4° — Blessures de l'abdomen.

Lies plaies pénétrantes de l'abdomen sont produites par les armes à feu, par les instruments piquants, piquants et tranchants. Elles sont fréquentes et résultent presque toujours d'un crime; elles compromettent la vie, soit par hémorrhagie interne, soi! par des processus inflammatoires secondaires-. La péritonite, entre autres, complique presqu'inév itablement les perforations de l'estomac et 'de l'intestin; ajoutons cependant que l'intervention chirurgicale faite à temps et dans de bonnes conditions, prévient presque toujours cette cOsmplication.

Le- coups, les cliors, les heurts SUT l'abdomen, les chutes de haut, les écrasements, déterminent dans les organes abdominaux des lésions contusives de degré variable.

Notons immédiatement que ces diverses lésions, même les plus graves, peuvent exister sans que la paroi abdominale laisse voir, extérieurement au moins, la. moindre trace. du traumatisme.

Dans les grands traumatismes abdominaux, les lésions se 'montrent par ordre de fréquence décroissante, dans les organes suivants: le foie, la rate, l'intestin, le mésentère, l'estomac, la vessie, I utérus gravide.

Les contusions du foie succèdent toujours à des traumatismes ^id'.ents, soit locaux, soit généraux. Elles consistent dans dc> déchirures du parenchyme, dans des hématomes ou de simples ecchymoses ?ous-capsulaires; on a aussi observé des ruptures isolées des canaux biliaires alors qu'ils contenaient des calculs.

Les déchirures du foie entraînent ordinairement la mort rapide par hémorrhagie. Les petites déchirures -ont pourtant susceptibles de se cicatriser.

l..i rate est sujette aux mêmee remarquée que te foie et o lai, elle peul être plus facilement rupturée, si elle est path menl altérée.

Les contusions de L'estomac sont l< ar

un choc direct de la région épigastriqiie, mais i renooi

aussi à la suite de La commotion générale du

[/estomac contenant des aliments esl beaucoup plus souvent

Les lésion.- consistent, soit dans des ecchymoses de la mat soit dans «des déchirures partielles ou complètes de la paroi. !■• chirures de la muqueuse sont les plus fréquentes et el ' sur-

tout au niveau de la pel ite courbure.

Les symptômes de la contusion stomacale sont: la douleur { gastrique, un état «le collapse persistant, les vomissements sangui s Ceux-ci manquent exceptionnellement; ils apparaissent immédiatement ou dans un délai qui dépasse rarement vingt-quatre heures; ils peuvent se réfpéter et persister assez longtemps,

lorsque, après avoir cessé, ils reparaissent, il faut craindre l'ulcération gastrique traumatique.

Le traumatisme de la région épigasirique peut, comme on su déterminer la mort immédiate par choc, sans lésion aucune de l'estomac. La perforation de l'organe est bientôt suivie de péritonite ; guë; mais celle-ci peut en outre survenir, d'après Vibert, à la suite de coups qui n'ont occasionné ni déchirures, ni hémorrbagies de l'estomac ou de l'intestin.

L'intestin grêle, à cause de sa situation plus exposée, est le siège ordinaire des contusions intestinales. Celles-ci consistent dans des ecchymoses, des décollements des tuniques, meurtrissures, déchirures partielles ou complètes de la paroi.

Les contusions légères donnent lieu à des phénomènes cliniques qui se dissipent rapidement, ce sont : les douleurs abdominales, la défense musculaire, le ballonnement, parfois des selles sanglantes ; les contusions graves se compliquent de péritonite aiguë qui peut donner la mort, mais qui peut aussi guérir et laisser persister, soit des cicatrices avec rétrécissement du calibre intestinal, soit des brides fibreuses susceptibles d'occasionner tôt ou tard Focclusion intestinale. 5° — Blessures de l'appareil ur inaire.

Les ruptures de la vessie se rencontrent fréquemment dans les fractures du bassin, et alors l'intérêt médico-légal se porte tout entier sur cette dernière lésion; mais les ruptures de la vessie comme blessures isolées sont rares. Elles sont dues à de mauvais traitements ou à une chute, alors que la vessie est pleine. Les cas rapportés concernent surtout des individus en état d'ivresse.

Les blessures du rein reconnaissent des causes directes; coup, écrasement, et des causes indirectes : chute sur les pieds ou le siège.

Les blessures du rein par suite de contraction musculaire vio-

lente et brusque (effort, renversement en arrière) ne sont pas admises (par tous les auteurs français.

Les lésions contusives des reins consistent dans des ecchymoses ou des déchirures de la substance corticale, y compris la capsule.

L'épanchement sanguin a lieu dans l'atmosphère graisseuse périrénale; il y a en outre hématurie et apparition, après quelques jours, d*une ecchymose dans la région inguinale.

Les déchirures étendues du rein déterminent la mort par hémorrhagie; les lésions moins étendues peuvent se compliquer d'accidents tels qu'abcès périnéphritique, etc., capables d'entraîner la mort.

6° — Blessures des parties génitales.

On rencontre assez fréquemment chez les aliénés mâles ou femelles des mutilations volontaires des organes génitaux. On aurait même découvert en Russie, vers 1876, une secte du nom de Skopzkis dont les adeptes, dans leur fanatisme religieux, se mutilent de différentes façons les parties génitales. On sait que les Juifs pratiquent encore la circoncision religieuse.

iChez l' homme, les blessures génitales reconnaissent une origine accidentelle, plus rarement une origine criminelle.

Les blessures criminelles sont faites par des instruments tranchants (castration, section partielle des corps caverneux) ; mais elles peuvent résulter de coups intentionnellement portés sur ces organes, ou encore de pratiques singulières teilles que, ligature du pénis pour empêcher l'enfant d'uriner au lit, introduction de corps étrangers dans l'urèthre, dans un but de masturbation.

Les blessures accidentelles consistent dans des 'arrachements des parties génitales et surtout dans des contusions. On sait que la contusion même légère du testicule peut déterminer la mort subite ; la contusion plus grave détermine ordinairement une eechysome étendue du scrotum et de la face interne des cuisses, et elle peut se compliquer d'orchite traumatique avec ses conséquences bien connues au point de vue de la «procréation.

•Chez la femme, les blessures criminelles <~\e^ parties génitales sont faites dans un but obortif ou résultent d'actes sexuels violents (sadisme). Nous renvoyons le lecteur aux chapitres "Avorteraient criminel" et "Perversions sexuelles".

Quant aux 'blessures accidentelles, elle?: résultent surtout de chute à califourchon. La vulve, le vagin et parfois (l'hymen, sont déchirés.

Le danger de ces blessures réside surtout dans l'hémorrhagie, laquelle est particulièrement abondante et parfois mortelle lorsque la femme est enceinte.

B. — Processus morbides généraux d'origine traumutique.

Les affections générales d'origine traumatique sont les unes d'ordre infectieux: tétanos, pyohêmie, septicémie, tuberculose et cancer (ce dernier est classé ici tpour la seule coraimodité de la description) ;

tes autres d'ordre non infectieux, comme [es troubles de ta nutrition: glycosurie el diabète trau ma tique, <t comme les troubl psychiques: hystérie, neurasthénie, m traumstiquè.

Si les infections générales te les que, le tétanos, la septicémie l.i pyohémie, qui Bouvenl viennent compliquer l'évolution des ble res; ne présentent guère de difficultés d'interprétation médico il n'en es1 pas de même de la tuberculose et du cancer.

Nous croyons donc devoir rapporter, (rime façon résumée, ['opinion scientifique actuelle sur l'origine traumatique de ces deux der* uières affections.

La tuberculose traumatique ne saurait être qu'une manifestation locale, la tuberculose généralisée n'admettant pas le traumatisme corn* me causé si ce n'est .d'une façon secondaire, c'est-à-dire après que le traumatisme a l'ait éclore une tuberculose locaCe.

Or, les principales tuberculoses locales sonl tes tuberculoses monaire, 'pleurale, articulaire, testiculaire, et chez elles, I»- rôle du traumatisme peut être:

1° Créateur, dans les seuls cas, exceptionnellement rares, où il a inoculé directement le bacille dans l'organisme à la faveur c plaie (tubercule anatomique). Plusieurs exemples indiscutable- rapportés par les auteurs;

2° Révélateur, dans les cas de tuberculoses locales préexistant quoi qu'ignorées du sujet;

3° Aggravateur, dans les cas de tuberculoses torpides;

4° Localisateur, dans les cas où il fait apparaître la tuberculose là où, selon toute apparence, elle n'existait pas auparavant. I sont les cas les plus intéressants et les seuls auxquels il convient de réserver l'appellation 'de tuberculose traumatique. Soit qu'alors bacille de Kocli, en circulation dans le sang, ait trouvé un terrain propice au niveau de la blessure, soit qu'il existât déjà à cet en ou 'dans le voisinage immédiat.

Les relations du traumatisme avec la tuberculose seront d'autant plus facilement établies que les conditions suivantes seront présentes :

a. Existence bien établie d'un traumatisme suffisamment vère. Dans le cas 'd'arthrite tuberculeuse, le traumatisme léger semble cependant jouer le plus grand rôle.

b. Bonne santé antérieure du sujet ou intégrité de la région avant le traumatisme.

io. Développement du foyer tuberculeux à l'endroit même où a eu lieu le traumatisme. Dans le cas de tuberculose pulmonaire, celleci doit se développer dans le poumon lésé et non pas dans l'autre ;

<L Intervalle aussi court que possible entre l'accident et l'a ïition des phénomènes tuberculeux. On exige en général que le traumatisme soit relié à l'apparition de la tuberculose par des phénomè-

tS3

"nés importants comme, par exemple, l'hémoptysie dans la tuberculose pulmonaire traumatique.

•Le cancer d'origine traumatique doit être apprécié d'après les principes posés ci-dessus; en aucuns cas cependant, on admet que le traumatisme puisse créer de toute pièce le cancer.

Les troubles nerveux généraux d'origine traumatique se présentent sous un aspect clinique fort variable; néanmoins, la majorité des auteurs s'accordent à les classer en deux catégories bien tranchées, à savoir: les troubles nerveux qui apparaissent comme un simple produit de la suggestion: c'est l'hystérie traumatique; les troubles nerveux qu'on soupçonne à bon droit, être dues à des lésions nerveuses encore inconnues, et qui s'expriment surtout par la dépression psychique: c'est la névrose traumatique ou, pour quelques auteurs, la neurasthénie traumatique.

Ces deux syndromes: hystérie et névrose traumatique, succèdent tous deux, à la fois à un traumatisme et à une émotion; mais tandis que dans l'hystérie, le traumatisme est ordinairement léger, insignifiant, et l'émotion (frayeur) est quelconque; dans la névrose, au contraire, le traumatisme 'doit être violent et s'accompagner d'une commotion vive du corps, d'un ébranlement nerveux considérable.

D'après Vibert, l'émotion seu'.e, quelque vive qu'elle puisse être, ne saurait, sans le traumatisme, engendrer la névrose traumatique.

Le traumatisme qui donne lieu à la manifestation hystérique peut porter sur un endroit quelconque du corps et c'est à cet endroit que l'on voit se développer, soit immédiatement, soit après quelques jours, les symptômes de paralysie ou de contracture hystériques.

Les paralysies sont flasques et se rencontrent plus fréquemment que les contractures; paralysies et contractures peuvent n'intéresser qu'un segment de membre (segmentaires), un membre en entier (monoplégiques), une moitié du corps ( hémiplégiques), ou la partie inférieure seulement (paraplégiques).

(Les paralysies hystériques se distinguent par des caractères assez nets des paralysies organiques (cérébrale, médullaire, névritir que). Ces caractères sont tirés de l'état de nutrition de la région paralysée, de l'état des réflexes, enfin des réactions électriques, musculaires et nerveuses.

Les 'contractures hystériques sont surtout caractérisées par l'absence des signes indiquant l'atteinte du faisceau pyramidal : trépidation épileptoïde et signe de Babinski ; elles 'prennent en outre trèssouvent une intensité qu'on ne retrouve jamais dans les contractures organiques. L'articulation coxo-fémorale est le siège fréquent de contractures douloureuses d'origine hystérique.

A part ces signes moteurs de paralysie ou de contractures, 'l'hystérique montre souvent d'autres stigmates qui consistent en des trou-

blet sensitifs (anesthésie ou hyperetM n-itivo-

eensoriels (rétrécissement du champ visuel, dyschrom -, aboli-

tion du réflexe pharyngé, etc). Maie Babinski u montré qu

étaient souvent provoqués par L'examen médical répété.

On Be ra<ppellera qu'entre une 'paralysie simulée (volontaire) el une paralysie suggérée (hystérique), il n'existe aucun tiel. La suggestion peul être faite par le sujet lui-mârae, par l'entourage ou par le médecin.

Les traumatismes, facteurs de la névrose traumatique, sont des traumatismes crâniens où médullaires. Les signée seutiellement cette névrose Boni ceux de la dépression psychique: tristesse, émotivité, caractère irritable, kléee bj Iliaques, dimi-

nution de la mémoire et surtout de la voïont< Les signes physi-

ques le plus souvent rencontrés sont: la céphalée, Lés vertiges, la dyspepsie) les palpitations, les insomni . tous signes qui peuvent

facilement être allégués par le sujet et qui sont plus ou moins contrôlables par l'examen médical.

De toutes 'les maladies de la nutrition, le diab le à

laquelle on reconnaisse aujourd'hui une origine traumatique.

Il succède surtout à des traumatismes crâniens, p: toujours

avec commotion cérébrale; mais les traumatismes spinaux avec fracture ou commotion seule, comptent aussi le diabète parmi leurs conséquences; enfin on met fortement en cloute comme cause du diabète, l'action des traumatismes seulement périphériques.

Le début de la maladie doit se faire dans un court délai (de 24 heures à une semaine) après l'accident. L'affection évolue ensuite d'une façon, soit rapide (forme aiguë), soit lente et progressive (forme chronique) pour se terminer, tantôt par la guérison réelle ou relative, tantôt par la mort.