PRÉCIS M

férence ou bien quand il a éprouvé une déperdition de substance, ces anastomoses peuvent-elles concourir à rétablir ses fonctions ou bien sont-elîes capables de produire ce rétablissement ?

« Avant d'étudier la structure intime de la substance grise de l'axe cérébro-spinal et des ganglions, avant d'indiquer le mode de terminaison des nerfs, il nous reste à parler de l'indépendance des fibres primitives entre elles et du contenu que renferme leur cavité.

» L'indépendance de chaque fibre nerveuse élémentaire , depuis l'axe cérébro-raehidien jusque dans les organes, était admise à priori par Wiilis, Boërhave, Lamarck, etc., pour expliquer l'individualité dechaque sensation, de chaque mouvement partiel. « Supponimns, dit Wiilis, nervos omnes ad parles aut membra quœvis parlicularia deslinatos , distincte et seomm oriri atque itàin tolo illorum ductu permanere.» Selon Boërhave : «Omnes fibrillœ nerveœ, post orlum, manent in ipso fasciculo. inlra proprias membranas distinciœ, abortu, in decursu, adinsertionem, junctœ modo intra membranam communem ad se invicem.... una quaque pbrilla sibi decurritsolitaria, aliis modo in decursu juncta cornes; cœterùm nullum intercedit commercîum.» Il part de toutes les parties du corps des animaux, dit Lamarck, des filets nerveux d'une extrême finesse qui, sans se diviser, ni s'anastomoser , vont se rendre au foyer des sensations Quant à

ceux qui sont destinés au mouvement musculaire, iis parient vraisemblablement d'un autre foyer et constituent un système particulier, distinct de celui des sensations, etc )> La pathologie, les expériences, les recherches microscopiques ont démontré qu'en effet les fibres primitives sont indépendantes et isolées les unes des autres depuis leur origine jusqu'à leur terminaison, que chacune d'elles possède sa propriété particulière, indépendamment de la propriété des fibres voisines, et qu'elle la conserve dans tout son trajet. Fontana, puis plus tard MM. Prévost et Dumas, avaient déjà vu, au microscope, que les tubes nerveux élémentaires ne s'unissent point ensemble, et qu'ils ne font que marcher côte à côte, avant que d'autres observateurs vinssent plus récemment confirmer cette vérité.

» Les différentes anastomoses des nerfs consistent seulement en ce qu'un certain nombre de fibres quittent un tronc pour se placer à côté des fibres d'un tronc voisin, et ces anastomoses sont bien loin d'avoir, comme on le croyait anciennement, le même

usage, par rapport à la transmission du principe nerveux, que celles des vaisseaux, eu égard aux liquides circulatoires. Si cette dernière hypothèse était réelle, aucune action nerveuse locale ne pourrait s'accomplir, ni de l'encéphale aux organes périphériques, ni des organes périphériques à l'encéphale.

» De même que dans les anastomoses, il y a juxtaposition de fibres primitives arrivant de points divers, de même dans les plexus il y a juxtaposition, échange de rapports entre divers faisceaux ou cordons nerveux pour donner lieu à des combinaisons nouvelles. Les anastomoses, comme les plexus, sont destinées à concentrer l'action de plusieurs nerfs sur une même partie.

» A l'opinion qui reconnaît l'indépendance des fibres primitives, depuis l'axe cérébro-spinal jusqu'aux organes qu'elles animent, on pourrait objecter que les nerfs augmentent de masse pendant leur parcours. 11 est vra-i qu'un nerf est plus grêle tant qu'il se trouve logé dans l'étui vertébro-crânien et qu'il ne possède encore qu'un mince névrilème , mais une fois qu'il s'est ultérieurement revêtu de cette enveloppe devenue plus épaisse, il conserve le même calibre, tant qu'il ne fournit pas de branches; et les branches prises ensemble égalent constamment le tronc : Si l'on constate quelque légère différence , cela tient à ce que celles-ci, prises collectivement, ont plus de névrilème que n'en a le tronc lui-même. » Anatomie et physiologie du système nerveux de l homme et des animaux vertèbres , par F. A. Longet, t. I, p. 85. Mais citons d'autres textes à l'appui de l'opinion qu'on vient délire. D'après cette opinion, si ces nerfs sont divisés, si leurs deux bouts ne se réunissent pas entre eux, leurs fonctions ne peuvent pas s'exécuter , on le pense généralement aujourd'hui.

» Tantôt , avancent MM. Prévost et Dumas , ce sont deux troncs nerveux parallèles aux fibres du muscle, qui cheminent à quelque distance l'un de l'autre, et se transmettent mutuellement de petits filets qu'on voit passer au travers de l'espace musculaire qui les sépare en le coupant à angle droit ; tantôt le tronc nerveux est déjà lui-même perpendiculaire aux fibres du muscle, et les filets qu'il fournit s'épanouissent en conservant cette direction , parcourent, l'organe . et reviennent sur eux-mêmes en forme d'anse : mais dans tous les cas, on observe deux conditions qui paraissent constantes : la première, c'est que les dernières ramifications nerveuses se dirigent parallèlement entre elles et perpen-

diculairement aux fibres du muscle -, la seconde c'est qu'elles retournent dans le tronc qui les a fournies , ou bien qu'elles vont s'anastomoser dans un tronc voisin. Dans tous les cas , il parait bien certain qu'elles riant pas de terminaison , et que leurs rapports sont les mêmes que ceux des vaisseaux sanguins. »

« Valentin, qui prétend que MM. Prévost et Dumas n'ont pas vu les libres primitives des nerfs, mais seulement des faisceaux de fibres primitives , a fait des recherches très-minutieuses sur la terminaison des nerfs dans les muscles,' et n'hésite point, ainsi que Emmert, à y admettre des anses terminales pour les fibres nerveuses vraiment élémentaires. Pour arriver à ce résultat, Valentin a examiné, sans le compresseur et sans dissection préalable, le muscle droit de l'œil chez l'homme et de petits mammifères; les muscles peauciers chez les mammifères, ceux. du ventre chez divers petits animaux 5 tous les muscles étendus à la surface interne de la cavité du tronc, chez la grenouille; enfin le muscle intercostal inférieur, sur le lapin , le cochon d'Inde , etc. Emmert , au contraire , n'a employé que les muscles du ventre et de la poitrine chez ia grenouille: il les a fait d'abord étendre et un peu sécher sur une lame de verre ( ce qui , ce me semble, l'a privé des avantages d'une humidité qui rend l'objet plus transparent) ; puis il a enlevé lentement et avec précaution , à l'aide d'un couteau à cataracte, la couche superficielle des fibres musculaires. Assurément , la méthode de Valentin est de beaucoup préférable ; car elle donne une image tout à fait complète de la distribution des nerfs ; et dans ce cas , il n'y a rien à objecter contre l'emploi du compresseur. Ernest Burdach conseille une courte macération préalable dans le vinaigre : au bout de quelques minutes , un muscle mince prend la transparence de la corne claire , et les nerfs se dessinent à la vue par des bords obscurs. D'ailleurs on remédie sans peine , par une douce compression, au froncement qui peut être survenu dans les fibres musculaires. C'est ainsi que Ern. Burdach a fréquemment observé le trajet des nerfs dans l'intérieur des muscles, et qu'il est arrivé à confirmer les résultats obtenus par Valentin. Le tronc nerveux, suivant Burdach , après un trajet d'abord parallèle aux faisceaux musculaires, commence à se diviser en branches qui se subdivisent elles-mêmes en rameaux ou minuscules terminés par des fibres primitives. Les rameaux et ramuscules s'incurvent, se croisent fréquemment, puis, en se rapprochant de plus en plus de l'extrémité du muscle,

forment, par des adjonctions et des disjonctions multipliées, un lacis (plexus terminal de Valentin) à l'aide duquel s'effectue un échange diversifié des fibres primitives entre les rameaux de la même branche ou de différentes branches , ou même de différents troncs nerveux, quand le muscle en possède plusieurs. De ces lacis sortent enfin , tout à fait dans le voisinage de l'extrémité inférieure du muscle, des ramuscules qui, réduits à un mince faisceau des fibres primitives ou même à une seule, s'infléchissent en un arc dont la convexité regarde l'extrémité terminale du muscle, tandis que la concavité regarde le tronc du nerf : ce sont là les anses terminales de Valentin. Puis les fibres élémentaires se réunissent de nouveau entre elles, rentrent dans le plexus , et, par lui , retournent à leur tronc primitif. A l'aide du plexus terminal, et plus encore à l'aide des anses terminales, le nerf s'étend sur tout le muscle, de sorte qu'il touche et peut animer chaque fibre musculaire.

)) Il m'a toujours paru, d'après les observations que j'ai été à même de répéter plusieurs fois , qu'il n'était pas permis de révoquer en doute la réalité de semblables dispositions dans les nerfs de mouvements. Passons aux nerfs de sensibilité générale.

» Valentin , qui soutient que les nerfs ont une terminaison uniforme dans tous les tissus, affirme avoir distingué des anses terminales de réflexion dans les fibres primitives les plus isolées , nonseulement sur la lame spirale du limaçon des oiseaux, comme il a été dit , dans les follicules dentaires, mais encore dans la peau du dos de la grenouille. En faisant allusion à cette dernière observation de Valentin, Ern. Burdach s'énonce ainsi : « Valentin prétend avoir vu des anses terminales de réflexion dans les fibres primitives les plus simples sur des lambeaux de la peau du dos de la grenouille ; je n'y puis voir qu'une illusion occasionnée par le désir de trouver la découverte du mode de terminaison des nerfs confirmée dans un autre système que dans le système vasculaire : car, après des essais nombreux que j'ai faits moi-même, il me paraît impossible d'apercevoir des fibres primitives isolées dans la peau de grenouille non débarrassée préalablement de sa couche externe solide et obscurcie par du pigment. »

» Burdach avisa donc d'abord à un moyen d'opérer cette séparation. Après avoir humecté, pendant la préparation, un morceau de peau de grenouille avec du vinaigre , ou, ce qui est plus commode , mais moins sûr , après avoir abandonné le tout pen-

iii. n

dant quelques instants dans le même liquide, il réussit à partager cette membrane en trois couches et à y suivre sans interruption , à l'aide du microscope, chaque fibre primitive, depuis son entrée dans la couche interne jusqu'à sa sortie. Le même observateur a reconnu qu'aussitôt qu'un tronc nerveux pénètre dans la peau, il se divise en trois ou quatre branches qui divergent dans des directions opposées. Les rameaux secondaires décrivent des courbes variées , et rejoignent quelquefois, après un court trajet, la branche qui les a produits ; mais le plus souvent une autre branche. L'ensemble de ces branches, de ces rameaux, de ces ramuscules et des fibres primitives qui divergent , se rapprochent , s'écartent encore pour se rapprocher de nouveau , constitue une sorte de réseau extrêmement compliqué. Si, à travers ce réseau , on poursuit sans interruption une branche nerveuse , on la voit d'abord diminuer progressivement jusqu'au volume de quelques fibres élémentaires, puis augmenter progressivement par l'adjonction de nouveaux faisceaux fibrillaires , et, ainsi accrue , se montrer finalement comme branche d'un tout autre tronc nerveux. La même disposition se retrouve pour chacun des rameaux et des ramuscules même les plus ténus ; on peut suivre chacun d'eux jusqu'à un tronc nerveux étranger. Ainsi, dans l'opinion de Burdach, les fibres primitives des nerfs de la peau ne se perdent pas, comme le suppose Ehrenberg, sur les vaisseaux sanguins, ne se terminent point en pupilles comme l'avance Tréviranus, et ne rentrent pas, comme le prétend Valentin, dans le tronc primitif, ainsi que cela s'observe réellement pour les nerfs des muscles. « Mais ces fibres, dit Ernest Burdach, après être sorties de leur tronc primitif par séparation et ramification en faisceaux plus ou moins forts , forment un réseau varié et très-serré, par suite des adjonctions et des disjonctions alternatives entre elles et entre des faisceaux analogues d'autres nerfs cutanés-, puis se changent immédiatement en d'autres nerfs de la peau pour retourner par ceux-ci vers leur organe central. »

» Si l'on compare la distribution des nerfs dans la peau à celle qui a lieu dans les muscles, on trouve donc quelques caractères distinctifs peu importants, au moins en apparence. Ainsi les nerfs de la peau se partagent en plusieurs branches aussitôt qu'ils entrent dans cette membrane ; ceux des muscles y parcourent un certain trajet avant de se diviser ; les fibres primitives isolées des nerfs cutanés, suivies à travers la peau , se rendent à

un autre nerf cutané, et, avec lui , retournent à l'axe cérébrorachidien; tandis que les fibres primitives des nerfs musculaires, après être sortis du plexus terminal, retournent par une anse d'inflexion à leur tronc , à leur branche, même à leur rameau, et de là à l'organe central indiqué. » Anatomie et physiologie du système nerveux de l'homme et des animaux vertébrés ; par F.- A. Longet.t t. Ier, p. 99.

Pour prouver d'ailleurs que les anastomoses ne concourent nullement au rétablissement des fonctions d'un nerf divisé dans toute son épaisseur et dans toute sa circonférence, on dit que la resection de ce nerf étant faite dans une certaine étendue, ses deux bouts se cicatrisent isolément , et que le rétablissement n'a jamais lieu. Sur M. Baud et sur Marie ***, que j'ai déjà cités à l'occasion de l'amputation ou de la resection de la mâchoire inférieure en désarticulant d'un côté, j'ai sacrifié le nerf lingual dans l'étendue de deux centimètres sept millimètres ( un pouce) chez le premier, et dans celle de un centimètre quatre millimètres (un demi -pouce ) chez le second. Tous les deux ont perdu d'abord entièrement la faculté gustative de la langue du côté de l'opération, et plus tard elle s'est complètement rétablie. Je laisse aux physiologistes et aux praticiens le soin de méditer ces deux faits très-remarquables, et qui sont si directement en opposition avec les idées généralement admises aujourd'hui. Lisez d'ailleurs le texte suivant, dont il est peut-être dirficile de juger rigoureusement la valeur dans l'état actuel de la science :

« Michaëlis prétend qu'après une perte de substance de douze lignes de longueur, il se fait une régénération nerveuse entre les deux bouts; et qu'en examinant la nouvelle substance au microscope, on y voit la prolongation de la moelle nerveuse d'un bout à l'autre de la substance reproduite. » Dissertation sur les affections locales des nerfs; thèse par Pierre-Jules Descot. Paris 7 4822. p. 64. Ce jeune médecin a fait un grand nombre d'expériences, et il adopte l'opinion de Meyer sur la cicatrice des nerfs, V. plus haut cette opinion. Mais on n'a pas assez rigoureusement indiqué l'étendue de la déperdition de substance qu'on devait faire éprouver au nerf pour qu'il ne recouvrât jamais ses fonctions. Nous pensons qu il faudrait tenter de nouvelles expériences sur ce point très-important de physiologie expérimentale et de thérapeutique.

Des brillants travaux que nous venons d'exposer résultent des

conséquences pratiques très-avantageuses. Lorsqu'on réunit une plaie où l'on voit un cordon nerveux divisé dans toute son épaisseur et dans toute sa circonférence , il ne faut rien négliger pour disposer les deux bouts de ce cordon de manière qu'ils s'abouchent l'un contre l'autre le plus exactement possible. Il faudra aussi, afin qu'ils ne s'éloignent pas l'un de l'autre, qu'on place le membre dans la position la plus convenable, et qu'on le soumette à une immobilité absolue; ainsi les fonctions'du nerf se rétabliront plus sûrement et plus promptement. Dans les cas où la disposition de la plaie ou une déperdition de substance du tissu nerveux ne permettrait pas l'abouchement dont nous venons de nous occuper 5 on pourrait encore l'obtenir et faire disparaître un assez grand écartement existant entre les deux bouts de ce nerf en disséquant les lèvres de la solution de continuité , pour détruire leurs adhérences, en les rendant mobiles, en les faisant ensuite cheminer l'une vers l'autre et en les mettant ainsi en contact ; des incisions convenablement disposées pourraient alors être utiles. J'insiste sur cette idée qui a échappé aux chirurgiens. Un malade portait au bras une plaie avec déperdition de substance ; le nerf radial paraissait avoir été enlevé dans l'étendue de quatre centimètres un millimètre environ (un pouce et demi). Je suivis le précepte qui nous occupe ; j'incisai les parties molles, je les disséquai, je donnai au membre une position convenable , j'appliquai les bouts nerveux presque l'un contre l'autre ; six mois après la paralysie avait complètement disparu. Lorsque dans les névralgies on est réduit à la nécessité de pratiquer une opération sanglante sur le nerf malade, l'excision est préférable à la simple incision de ce nerf. Cette dernière a néanmoins réussi (V. plus haut); j'ai moi-même observé autrefois quelques-uns de ces succès; il est vrai que les deux bouts du cordon nerveux se réunissent entre eux-, mais comme celle de toutes les plaies dont on ne tente pas la réunion immédiate primitive , cette réunion n'a pas lieu surle-champ , et puis lorsqu'elle s'est établie , il faut un certain temps (V. encore plus haut) , pour que la cicatrice permette au tissu nerveux de reprendre l'usage de ses fonctions. Or , pendant cet intervalle , la cause de la névralgie peut disparaître et les malades guérir radicalement. La section du nerf, en l'isolant du centre cérébro-spinal durant un ou plusieurs mois , peut aussi contribuer elle-même à la guérison , et peut-être encore suffire seule pour la déterminer. Ces idées , qui paraissent avoir échappé,

ne suffisent pas cependant pour faire adopter l'incision simple du cordon nerveux dans toute son épaisseur et dans toute sa circonférence ; elle fournit beaucoup moins de succès que l'excision.

Mais un grand nombre de chirurgiens blâment même l'excision surtout quand il s'agit des névralgies de la face; ils citent des observations d'insuccès; on avance qu'il est des sujets qu'on n'a pas guéris après avoir opéré sur tous les nerfs de la face qu'on peut soumettre à l'action de l'instrument tranchant , V. plus bas. Il est évident que si la névralgie s'établit tantôt sur l'un de ces nerfs, et d'autres fois sur l'autre , que si elle les parcourt tous ensemble, que si elle pénètre profondément, et que, dans ce dernier cas, l'instrument ne puisse pas enlever la communication existant entre la portion nerveuse malade et le centre cérébro-spinal , on ne devra pas réussir; il est certain aussi que si la névrite est due à une cause qu'on n'a pas détruite ; que si elle est constitutionnelle pour ainsi dire, elle pourra encore résister ou récidiver. N'est-il pas des cas trop nombreux où , après avoir été combattue victorieusement parla thérapeutique ordinaire, la maladie se reproduit au bout d'un temps plus ou moins long, sous l'influence de la même cause qui se reproduit aussi? Voilà des idées qu'on a eu tort de ne pas indiquer, pourquoi ne seraient-elles pas applicables aux succès non soutenus des opérations? Il faudra donc, avant d'employer l'instrument tranchant , tâcher de dissiper la cause interne de l'affection morbide. On ne devra pas, je crois, opérer, lorsque la névralgie sera mobile, c'est-à-dire quand elle passera d'un tronc nerveux sur un autre pour revenir ensuite sur le premier, etc. , quand cette maladie siégera en même temps sur des nerfs qu'on ne peut attaquer et sur des nerfs trop profonds, quand on soupçonnera l'existence de quelque altération du cerveau , de ses dépendances ou de quelque tumeur située dans la boîte osseuse du crâne , etc. On a dit que la médecine était constituée tout entière par l'observation : on doit dire que la bonne thérapeutique consiste presque toujours à saisir les indications. Aussi, loin de nous l'idée erronée, tant vantée par des médiocrités de Paris , que les maladies étant connues , la thérapeutique découle nécessairement de cette connaissance. J'attaque cette funeste idée, parce qu'il est temps enfin qu'on s'occupe davantage , dans certaines écoles , du traitement de ces maladies, parce que quand j'ouvre certains livres , je vois que la

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thérapeutique de ces affections morbides y est étonnamment négligée ; parce que quand je lis le compte rendu des concours publié par le conseil général de nos hôpitaux, j'acquiers la triste conviction que, presque toujours, depuis quelque temps, les membres des jurys de ces concours donnent des questions ayant trait au diagnostic différentiel sans qu'en aucune manière le traitement y soit indiqué, comme s'il suffisait 'de faire connaître son ennemi à un homme qui va combattre et de donner à cet homme des armes qu'il ne saurait nullement manier. En vérité, sommesnous au dix-neuvième siècle ! Mais savez-vous pourquoi on s'occupe tant du diagnostic? C'est qu'on l'a appris en général seulement dans les livres, qu'on ne sait pas l'établir au lit du malade et qu'on le croit en général aussi extraordinairement difficile 5 c'est encore parce que, pour faire ce diagnostic, on s'occupe ordinairement de lieux très-communs, que pour énoncer des symptômes et des signes les uns après les autres, il ne faut que de la mémoire, et presque pas de jugement; tandis que cette dernière qualité de l'esprit est indispensable lorsqu'il s'agit de bien saisir les indications, d'opposer une savante stratégie à la stratégie de la maladie , de mettre en usage une saine et éclairée thérapeutique , presque toujours basée , comme je l'ai prouvé dans la préface de ma Clinique chirurgicale, sur de hautes connaissances anatomiques, physiologiques, pathologiques et anatomopathologiques. Laissons donc au pédantisme de professeurs ignorants le ridicule amer d'afficher une sorte de dédain pour le médecin praticien qui possède au moins aussi bien qu'eux ce qu'ils appellent la science, et qui leur est infiniment supérieur, car il sait l'appliquer, et il est ainsi utile à la société. La médecine n'est pas, en effet , une science de curiosité , c'est une science d'application ; je demande mille fois pardon au lecteur d'attaquer des idées aussi singulières, pour n'en pas dire davantage : mais ces idées , tout hétéroclites qu'elles sont , pourraient germer dans la tête de nos élèves où elles sont semées avec profusion: il fallait donc les préserver d'une pareille infection. Je m'arrête, car en voilà certainement bien assez pour donner une évidente preuve de mon mauvais, de mon affreux caractère. Il faut l'avoir, en effet, exécrable pour se permettre de combattre de graves erreurs, subversives des intérêts de lhumanité-, il vaudrait infiniment mieux sans doute se taire , et alors on serait un bon enfant, expression très-distinguée d'un professeur , et l'on serait digne d'entrer in grege.

La cautérisation du nerf affecté de névralgie a été mise en usage, et par cela même qu'elle a fait éprouver une déperdition de substance au cordon nerveux , elle a assez souvent réussi, mais elle est beaucoup plus douloureuse que l'incision. Elle expose à la lésion d'organes importants ; elle peut ne pas détruire le nerf dans toute son épaisseur et dans toute sa circonférence ; elle produit une cicatrice plus étendue ; elle est en général rejetée.

Incision et excision des nerfs ; Manuel opératoire : On a conseillé de découvrir le tronc nerveux au-dessus du point de départ de toutes ses branches douloureuses ; ce point de départ étant soumis à des variétés , nous pensons que s'il s'agit d'un nerf qui n'est pas trop important, on doit faire l'opération plus haut. Nous croyons que la négligence de ce dernier principe est une cause fréquente d'insuccès. On met autant que possible dans le relâchement le nerf sur lequel on va opérer , afin d'exercer sur lui de moindres tractions lorsqu'on le soulèvera pour le couper. Quand le chirurgien a dénudé le tronc nerveux , il l'irrite , et il s'assure mieux ainsi qu'il est le siège de la névralgie. Ce tronc est divisé en un seul coup d'abord du côté de son origine, il est ensuite excisé sans douleur du côté opposé. Mais faut-il que l'excision ne sacrifie que neuf à douze millimètres (quatre ou cinq lignes) du cordon nerveux? Cette longueur est insuffisante; on doit en enlever au moins trente-quatre à quarante et un millimètres (quinze à dix-huit lignes). Les expériences nombreuses que j'ai faites sur les animaux m'ont prouvé qu'en suivant ce principe, le nerf n'avait jamais repris l'usage de ses fonctions, tandis qu'en le transgressant, la myotilité et la sensibilité s'étaient quelquefois rétablies. Swan s'est assuré que les deux bouts d'un nerf s'étaient réunis chez un cheval, bien que ce nerf eût été soumis à l'excision dans l'étendue de vingt-cinq millimètres (onze lignes). Michaëlis dit avoir vu après une déperdition de substance de deux centimètres sept millimètres (un pouce) de longueur, le tronc nerveux se reproduire entre les deux extrémités résultant de sa section. En se servant de la loupe pour examiner la substance reproduite, il s'est convaincu qu'elle présentait partout la régénération nerveuse, lors même, comme on l'a indiqué, qu'on ne réunit pas la plaie par première intention; et bien qu'on ait la précaution de la remplir de charpie enduite de cérat ou appliquée sur une compresse fenêtrée, il est évident

qu'il faudra plus tard faire abstraction du corps étranger qui maintient écartées les lèvres de la solution de continuité , et qu'alors parce que la cicatrice les attirera de la circonférence au centre, les deux bouts du nerf réséqué pourront être, suivant les localités, rapprochés l'un de Fautre à des degrés variés; quelquefois il n'existera entre eux qu'un petit intervalle ; je laisse aux chirurgiens le soin de méditer ces idées ; elles ont servi de base à la proposition que je viens d'établir. Je l'ai appliquée à l'homme vivant ^ elle m'a réussi. On a proposé de pratiquer la section simple du nerf et de cautériser ensuite le bout inférieur ; mais il est infiniment préférable de le réséquer. Il serait inutile d'indiquer ici les motifs de cette préférence. M. Malgaigne s'est demandé si en disséquant l'une, et au besoin les deux extrémités du nerf divisé , si en les repliant chacune de son côté dans les chairs, on n'aurait pas des chances plus nombreuses de succès ; il ajoute qu'ainsi même après la cicatrisation de la plaie, les névrilèmes seraient en regard 5 l'opération serait plus longue, plus douloureuse, et j'aime mieux encore faire éprouver au cordon nerveux la déperdition de substance que j'ai indiquée. M. Malgaigne avance aussi qu'en plaçant un petit lambeau de chairs saignantes entre les deux bouts du nerf, on pourrait peut-être obtenir la guérison radicale de la névralgie. Ce procédé ne me paraît pas avantageux , car à la rigueur ce petit lambeau est susceptible de se frapper de mort et de se déplacer. Il serait d'ailleurs inutile de faire remarquer que pour le confectionner, on perdra du temps et l'on augmentera les douleurs.

Mais il est des cas uù il n'est pas possible de savoir quel est le nerf malade-, ce nerf peut d'ailleurs être assez petit pour qu'il soit au moins très-difficile de le reconnaître dans l'incision destinée à le mettre à découvert. L'observation suivante, à laquelle nous pourrions en joindre quelques autres, si les limites de cet ouvrage nous le permettaient, devrait servir de guide au chirurgien. « Hérin (François), âgé de quarante ans, marin, d'un tempérament bilieux, fut reçu dans les salles de chirurgie à l'hôpital de la Pitié, le 19 octobre 4821 . A l'époque du Sacre, ce malade fut renversé par une baguette de feu d'artifice, qui lui perça son chapeau, le brûla même, et lui fit à la peau du crâne une plaie, au côté gauche de la suture lambdoïde. d'un demi-pouce d'étendue. Cette plaie saigna beaucoup au moment de l'accident; mais, le lendemain, Hérin se remit au travail sans rien éprouver, la ci-

catrice s'étant promptement faite. Deux mois après, cet homme éprouva, à plusieurs reprises, des tintements d'oreilles, des éblouissements , et il lui semblait souvent qu'il allait tomber. Tous ces symptômes furent bientôt suivis d'une céphalalgie trèsforte ; les douleurs partaient de la partie postérieure de la tête, se dirigeaient vers le front et l'oreille gauche , de manière à faire croire au malade qu'il avait quelque affection profonde de cette oreille. A cette époque, Hérin se décida à entrer dans une salle de médecine 5 là on lui fit le premier jour deux saignées qui ne produisirent rien 5 le lendemain , des synapismes furent appliqués, et cinquante sangsues derrière les oreilles, sans plus de succès. On purgea avec l'huile de croton , qui occasionna vingt selles, et l'on administra des pilules de Méglin ; bouillon pendant vingt jours ; séton à la nuque, et tout cela sans effet bien marqué; à tel point que le malade désespéré, et portant avec lui un rasoir pour se détruire en cas qu'on ne réussît pas à le guérir, vint chercher du secours dans le service de chirurgie de, M. Lisfranc. Examiné avec beaucoup de soin, voici les symptômes qu'il présenta : Éblouissement de temps à autre, douleurs passagères, vives, intolérables, et faisant l'effet d'un jet de feu qui se dirigeait, en serpentant, de la cicatrice vers le frontet l'oreille gauche. Ces douleurs revenaient avec plus de violence la nuit , empêchaient le malade de goûter le moindre sommeil ; elles lui rendaient la vie tout à fait insupportable. Lorsqu'elles se manifestaient, il existait avec elles des battements dans l'intérieur de la tête. Quand on appuyait sur la cicatrice, très-sensible du reste, on les développait à volonté. La suture lambdoïde présentait, dans le lieu de la cicatrice, un enfoncement naturel qui fit d'abord croire à une dépression accidentelle -, mais cette erreur fut bientôt dissipée dès qu'on eût rasé la peau du crâne. Alors on put aussi voir la cicatrice à nu ; elle avait au plus huit lignes d'étendue, était de couleur blanche, et ne présentait rien de particulier à la vue ni au toucher, si ce n'est, comme je l'ai déjà dit, beaucoup de sensibilité, et la réapparition des douleurs à la moindre pression. Ce malheureux ne pouvait pas fixer la lumière, aussi tenait-il sa tête penchée en avant pour éviter le grand jour. Il crut s'apercevoir que depuis sa blessure il avait des érections plus fréquentes; toutefois les pupilles ne présentaient rien de particulier; il n'y avait jamais eu de symptômes de paralysie. Le diagnostic offrit d'abord quelques difficultés, mais la nature des

douleurs caractérisa bientôt la maladie pour M. Lisfranc , qui , guidé du reste par l'analogie qu'il trouva entre ce cas et les observations rapportées par Pouteau, reconnut une névralgie due au développement d'un néviôme dans la cicatrice ou dans ses environs, suite de la lésion ou de la section incomplète de quelques rameaux nerveux.

» Toutefois , une lésion plus profonde pouvant exister, telle qu'un enfoncement de la table interne des os du crâne , un épanchementpurulent, oubien encore un fongusde la dure-mère, oncommençale traitement par des moyens généraux applicables à tous ces cas. On fit donc, le 20 octobre, une saignée du bras de deux palettes et demie ; le 21 , on appliqua vingt sangsues sur la cicatrice; le 23, on en mit de nouveau quinze; le 28, encore quinze -, et dans les intervalles la tête fut couverte dans cet endroit de cataplasmes émollients arrosés avec le laudanum liquide de Sydenham, On prescrivit la diète, des bains de pieds et des lavements-, mais tous ces moyens ne produisirent rien. Alors M. Lisfranc se décida, le 7 novembre, à emporter avec l'instrument tranchant la cicatrice d'où partaient les douleurs ; il préféra ce procédé opératoire à la simple section du nerf, d'abord , parce que, dans ce cas-ci, il aurait été difficile de rencontrer le rameau affecté : et qu'ensuite , lors même que cela aurait pu être facilement exécuté , d'après les expériences de Ph. Wilson en Angleterre , et de Béclard en France , comme il est prouvé que les nerfs simplement divisés se réunissent dans un grand nombre de cas, et reprennent . après leur cicatrisation, leurs fonctions physiologiques ou pathologiques, l'opération n'aurait eu qu'une réussite momentanée. Le procédé opératoire étant donc adopté , deux incisions semi-elliptiques cernèrent un lambeau de peau de trois pouces et demi dans son plus grand diamètre antéro-postérieur , et de deux pouces et demi dans son diamètre transverse; cette peau, enlevée dans toute son épaisseur, contenait la cicatrice en entier; mais il fut impossible d'y reconnaître aucune espèce de tumeur. Le péricrâne était parfaitement sain sous le lambeau de peau enlevé et auquel on avait donné une plus grande étendue d'avant en arrière, afin d'être bien sûr d'emporter tout le mal, les plus fortes douleurs se dirigeant dans ce sens. Une petite artériolle fut divisée et liée ; on pansa en mettant de la charpie dans la plaie. Le soir, il y eut un peu d'hémorrhagie; mais, dans la nuit, le malade n'éprouva plusses terribles douleurs et ne souf-

frit que de sa plaie un peu enflammée. Le 8 , toujours un peu de douleur dans la plaie 5 le soir, commencement d'érysipèle au cou. Le 9, on supprime le séton, qui avait bien suppuré jusquelà. Le 10, tout avait disparu, il ne restait que quelques battements dans la solution de continuité qui avaient empêché le sommeil , mais qui ne ressemblaient en rien aux premières douleurs. Le 12, la suppuration de bonne nature était bien établie dans la plaie, et tout alla on ne peut mieux jusqu'au 1er décembre, époque à laquelle il survint un peu de douleur et de rougeur erysipélateuseaucôté gauche du cou : on mit vingt-huit sangsues sur le siège de la douleur. Le lendemain , moins de douleur , mais la rougeur continuait encore: vingt sangsues. Le 14, plus de rougeur ni de douleur au cou : la plaie est presque cicatrisée et ne fait plus du tout souffrir. Le 15 décembre , la solution de continuité, suite de l'opération, était parfaitement cicatrisée, et le malade fut ainsi guéri de ses douleurs atroces, qui ne lui avaient laissé aucun repos jusqu'au moment de l'opération. On a pu s'assurer que l'enlèvement de la cicatrice a opéré la cure complète , car ce malade est resté attaché à l'hôpital comme infirmier, et jouit depuis d'une bonne santé.

» Cette observation offre beaucoup d'intérêt , tant sous le rapport du diagnostic, que sous celui du traitement. Il était en effet bien impoi tant de reconnaître la nature d'une affection si terrible, et de ne point la confondre avec une lésion profonde des organes contenus dans le crâne, lésion à laquelle on aurait pu croire , si on n'avait eu égard qu'à la cause qui lui avait donné lieu. Toutefois, le diagnostic n'étant principalement établi que sur le genre de douleurs senties, il fallait, dans le doute qui pouvait rester encore , employer un traitement qui pût être applicable à tous les cas-, c'est pourquoi ce malade fut soumis aux saignées générales et locales , aux dérivatifs et à la diète , et que ce ne fut que lorsque tous ces moyens eurent échoué qu'on eut recours à l'ablation de la cicatrice ; moyen qui , s'il n'avait pas guéri l'affection en emportant sa cause prochaine, aurait permis l'examen des parties osseuses , situées au-dessous, et, en cas de lésion plus profonde , serait devenu le premier temps de l'opération du trépan, qui pour lors aurait été indiquée. » Revue médicale française et étrangère y journal de clinique de V Hôtel-Dieu et de la Charité de Paris , février 1826, p. 201 . Mais puisque l'expérience a démontré que la section simple du nerf est assez souvent suivie de

la guérison, même radicale, de la maladie-, pourquoi, quand il s'agira d'un nerf important, cette sectionne serait-elle pas tentée, sauf à pratiquer, plus tard, au besoin, la resection qui, si elle est convenablement faite, et si les anastomoses ne peuvent rétablir ni la sensibilité ni la myotilité, produit nécessairement une paralysie incurable dont il serait inutile de signaler ici les trèsgraves inconvénients?

Membres abdominaux. — Nerf saphène interne. — Lisez le texte suivant : « Si le nerf saphène interne paraissait le siège de » douleurs violentes et rebelles, comme chez les deux malades » auxquels Sabatier voulait en pratiquer la cautérisation, rien ne » serait plus facile que d'en effectuer l'excision. On la ferait sur le )> lieu même d'où les souffrances semblent partir, s'il existait à la » jambe quelque cicatrice, quelque lésion ancienne de tissu. )> Dans le cas contraire , on chercherait le nerf au-dessus des ré- » gions habituellement douloureuses. On y arriverait à l'aide » d'une incision longue d'un pouce ou deux , établie sur le trajet » de la veine du même nom : c'est au côté postérieur de ce vais- » seau que le nerf se trouve à peu près constamment. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau. t. II, p. 301. Mais M. Velpeau a-t-il oublié que le nerf saphène interne fournit des branches, qu'elles ne seront pas toujours exemptes de la névralgie , et qu'en excisant, même dans les deux cas qu'il vient de citer, le tronc nerveux au-dessus du point douloureux , ces branches , dont l'origine pourra être située au-dessus de cette section, conserveront leur communication avec le centre commun, et l'opération' échouera alors nécessairement ? M. le professeur de clinique externe de la faculté de médecine de Paris nous paraît donc avoir commis ici une très-grave erreur. Nous croyons qu'il faut attaquer le nerf saphène interne contre la face postérieure et interne de la tubérosité interne du tibia, entre le couturier qui le recouvre jusque près de la partie inférieure de cette tubérosité et le grêle interne qu'il croise au moment où il sort de dessous le premier de ces faisceaux musculaires. Il siège d'ailleurs sous la peau , le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis , et l'aponévrose qu'il traverse après avoir quitté les muscles que nous avons indiqués. On pratique dans l'étendue de six centimètres huit millimètres (deux pouces et demi) environ, une incision parallèle au côté interne et postérieur de la tubérosité interne du tibia; presque toujours la veine saphène interne

est située en arrière de cette incision. En le découvrant à cette hauteur, le nerf serait réséqué avant qu'il fournît des branches.

Si, à l'aide de deux incisions semi-lunaires qui se réuniraient par leurs deux extrémités, V. dans ce chapitre les généralités, on voulait cerner et enlever le point de départ de la douleur, il faudrait sacrifier la veine saphène interne , et le malade serait exposé à des accidents graves , V. dans ce volume le chapitre ayant pour titre Varices. D'ailleurs , en opérant au-dessous du mollet, la plaie fournirait une cicatrice assez étendue, dont il serait inutile de signaler les inconvénients. Lisez le texte suivant : « D'ailleurs » il n'y aurait aucun inconvénient sérieux à exciser du même coup » la veine avec le nerf (saphène interne), si le chirurgien éprou- » vait quelques difficultés à distinguer le premier de ces organes. » Seulement il faudrait , dès-lors appliquer une ligature sur le » bout inférieur de la veine, si la plaie devait être fermée par pre- » mière intention. » Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, t. II, p. 301 . Ainsi , vous venez de le voir, il n'y aurait aucun inconvénient sérieux à exciser du même coup la veine avec le nerf , et à lier au besoin le bout inférieur de cette veine. Lisez cet autre texte : » A quoi peut servir, par exemple , » la ligature de la veine tant vantée par Home et par Béclard, si ce » n'est à rendre l'opération un peu plus longue et plus dange- » reuse ? » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 261. Et voilà maintenant, du reste personne ne l'ignore , que la ligature de la veine est dangereuse. Répétons que tout ceci n'a pas besoin de commentaires.

Lisez le texte suivant : « B. Saphène externe. — En supposant » que les souffrances fussent bornées à la moitié externe du pied » ou du tiers inférieur de la jambe, il serait possible d'exciser le » nerf saphène externe d'après les règles, que je viens d'indiquer » pour le saphène interne -, c'est-à-dire qu'il suffirait d'inciser les » téguments sur le trajet de la veine homonyme, vers le bord )> péronier du pied, derrière la malléole correspondante, ouen de- » hors du tendon d'Achille. Plus haut, on ne pourrait arriver sur » lui avec quelque certitude, qu'en faisant une incision oblique » ou transversale, longue d'environ deux pouces sur le côté ex- )> terne et inférieur du mollet, Pénétrant là jusqu'à l'aponévrose, » on finirait par en distinguer le tronc dont les deux racines se y, joignent un peu plus haut. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. li, p. 302. Mais en vérité, M. Vel-

peau ignore-t-il encore qu'en opérant derrière îa malléole, sur îe tronc qui accompagne la saphène externe, on ne touche pas aux branches nerveuses situées un peu plus en dehors, et tellement, d'ailleurs, rapprochées de ce tronc, qu'il n'est pas permis de savoir si la douleur ne siège pas sur elles? En attaquant le cordon nerveux au côté externe et inférieur du mollet, on laisse aussi des branches en dehors de ce cordon, et l'on s'expose aux mêmes inconvénients. Il existe un nerf saphène externe, et un nerf saphène pèronier; il fallait le dire ; on devrait savoir que la bonne médecine opératoire est basée sur la bonne anatomie.

îl n'est pas toujours possible de distinguer lequel de ces deux nerfs est malade 5 on éprouve assez souvent le même embarras pour constater si la névralgie siège sur le tronc nerveux ou sur ses branches ; on n'est pas plus heureux ordinairement pour s'assurer de la hauteur à laquelle prend naissance la branche nerveuse névralgique. Or, d'après ces données, dans le cas où la douleur se ferait sentir seulement tout à fait en dehors sur le trajet du saphène pèronier et au-dessus de la partie inférieure du mollet, et là où la veine saphène externe n'existe pas, je circonscrirais le point malade parles deux incisions semi-lunaires indiquées dans ce chapitre; autrement, j'attaquerais, soit simultanément, soit successivement au besoin, le saphène externe et le saphène pèronier, près de leur origine.

Le saphène externe part du poplité interne vers le niveau de l'articulation tibio-fernorale, et accompagne la veine saphène externe 5 on le trouve sous l'aponévrose, à la partie supérieure de l'interstice formé par les deux jumeaux ; il est ordinairement situé en ce point, au côté interne et antérieur du tube veineux que nous venons d'indiquer; une incision de six centimètres huit millimètres (deux pouces et demi) de longueur siégeant sur la ligne médiane et parallèlement à l'axe du membre, suffit pour le mettre à découvert dans la localité dont nous nous occupons.

Le saphène pèronier se divise en deux branches, à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessous delà partie supérieure du condyle externe du fémur. 11 faut donc l'attaquer au-dessus de l'extrémité inférieure de la mesure que nous avons énoncée. Au niveau de la bifurcation que nous venons d'indiquer, on le trouve à quatorze millimètres (un demi-pouce) en arrière du bord externe du condyle du fémur. Au même niveau, il est distant de sept millimètres (trois lignes) environ du nerf poplité

externe, au côté interne duquel il est placé. Il n'est ordinairement accolé à ce nerf qu'à quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi) au-dessus de cette bifurcation. D abord situé entre le jumeau externe et le biceps, il rampe ensuite bientôt sur le côté externe et postérieur du premier de ces muscles. Comme le précédent, il est logé sous l'aponévrose, jusque vers la partie inférieure du mollet-, incision de six centimètres huit millimètres (deux pouces et demi) de longueur. Elle longe le bord interne du biceps : son extrémité inférieure siège à quatorze millimètres (un demi-pouce) au-dessus de la tête du péroné; on divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis, l'aponévrose 5 on fait légèrement fléchir la jambe, afin d'écarter plus facilement le jumeau et le biceps; on arrive ainsi sur le nerf. Nous croyons que, suivant les principes que nous avons indiqués pour la résection du saphène interne, du saphène externe et du saphène péronier, on verra beaucoup plus souvent réussir l'opération. Nous sommes très-étonné, pour n'en pas dire davantage, de la négligence avec laquelle on s'est occupé jusqu'aujourd'hui de ces opérations ; nous en avens d'ailleurs fourni la preuve dans ce chapitre. Si la resection des nerfs saphènes est pratiquée dans une assez grande étendue, s'il est bien prouvé que les anastomoses des nerfs ne peuvent rétablir ni la sensibilité ni la myotilité, il est évident que la peau aura perdu à tout jamais cette sensibilité.

Nerf poplité externe ou tibial antérieur. — Un malade traité par Nicod mourut en proie à des accidents nerveux occasionnés par une fracture de jambe. On a pensé que ces accidents étaient produits par le nerf tibial, engagé entre les fragments. Yvan a guéri un soldat en pratiquant la resection de ce nerf.

A cause des branches qu'il fournit et de 1 impossibilité de savoir le point d'où part la douleur, il faut l'attaquer au niveau de la tête du péroné ; il passe à l'union des deux tiers internes, avec le tiers externe de la face postérieure de cette tête ; il prend, en cet endroit, le nom de nerf tibial antérieur. La terminaison du poplité externe et l'origine du tibial antérieur se rencontrent sous la peau : le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis, l'aponévrose ; puis on trouve le premier de ces nerfs entre la partie supérieure du jumeau externe, et l'extrémité inférieure du biceps. Le second siège entre le jumeau externe, placé en arrière, la tête du péroné, et le long péronier latéral situé en avant.

immédiatement au-dessous de cette tête, il est couvert par le dernier de ces muscles; d'ailleurs, pour se rendre à la partie inférieure de la tête du péroné, le nerf poplité externe et le nerf tibial antérieur forment avec l'axe du membre un angle à sinus inférieur, de trente degrés environ. Il existe entre le jumeau externe, l'extrémité inférieure du biceps et le bout supérieur du long péronier latéral, un espace intermusculaire dont le diamètre antéro-postérieur est de sept millimètres (trois lignes): incision commençant à quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi) au-dessus de la tête péronéale ; elle longe le bord interne du biceps -, parvenue sur cette tête, elle descend ensuite le long de la jambe, dans l'étendue de quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi); sa moitié inférieure siège donc sur l'interstice formé par l'extrémité supérieure du péroné, par le jumeau externe, par le long péronier latéral et par le soléaire ; cette incision intéresse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le facia superficialis et l'aponévrose. La jambe reposant sur son côté interne, est légèrement fléchie, afin de permettre d'écarter plus facilement le biceps, le jumeau interne, et de mettre à découvert la face postérieure de la tête du péroné, où se trouve le nerf. Après l'excision du nerf tibial antérieur, la paralysie des muscles auxquels ce nerf va se distribuer, pourra-t-elle disparaître ? Je ne le crois pas, si cette resection est pratiquée suivant les principes que j'ai établis, et si la sensibilité et la myotilite ne peuvent pas renaître sous l'influence des anastomoses nerveuses.

Nerf tibial postérieur. — Delpech a obtenu un succès complet ; l'insensibilité et le défaut de myotilite presque absolus du pied ont plus tard en grande partie disparu. Le chirurgien de Montpellier a excisé dans l'étendue de quatorze millimètres (six lignes). Bulletin clinique de Montpellier, t. 11, p. 72.

On a proposé d'attaquer le nerf tibial postérieur derrière la malléole interne ; on a encore conseillé de le réséquer entre cette tubérosité et l'extrémité inférieure du mollet. Dans la première des localités que nous venons d'indiquer, il est déjà divisé en plantaire interne et en plantaire externe; il faudrait donc ici opérer sur ces deux troncs nerveux; on inciserait comme si l'on voulait lier l'artère tibiale postérieure; voyez dans le second volume de cet ouvrage la page 879. On sait que le nerf est situé à la partie postérieure et externe du vaisseau. Cette position, sa couleur jaunâtre, sa forme, son volume, l'absence de battements

dans son épaisseur, son irritabilité suffisent pour le faire distinguer des autres tissus qui l'environnent : on l'en isolerait, on passerait sous lui une sonde cannelée, on l'exciserait avec des ciseaux. Lorsque la névralgie est exclusivement plantaire, l'opération étant plus facile et moins dangereuse derrière la malléole interne, on lui donne la préférence.

Si l'on voulait réséquer le nerf tibial postérieur entre la malléole interne et la partie inférieure du mollet, on suivrait les préceptes indiqués dans le second volume de cet ouvrage, pour mettre à découvert la tibiale postérieure dans le point dont nous traitons.

Ne serait-il pas possible, si la névralgie occupait profondément le mollet, d'exciser le nerf tibia! postérieur dans l'espace poplité au-dessus de l'endroit où il commence à fournir des branches ? Voyez pour pratiquer cette opération Yanatomie chirurgicale de l'artère poplitée, et le manuel opératoire destiné à découvrir cette artère.

Grand nerf sciatique. — En 1828, M. Malagodi pratiqua la section de ce nerf pour combattre une névralgie qui avait résisté à tous les moyens de l'art.

La plaie fut entièrement cicatrisée cinq mois après l'opération ; la paralysie complète du membre s'ensuivit ; cette paralysie disparut. Le malade guérit parfaitement au bout d'un an.

Situé entre le biceps et le demi-tendineux , le nerf sciatique repose sur le troisième adducteur, sur le carré, sur les jumeaux : il passe ensuite au devant du pyramidal. Au niveau du pli de la fesse, il se dégage de dessous le premier de ces muscles pour longer son côté externe, et aller directement dans la grande échancrure sciatique. Il est placé à deux centimètres (neuf lignes) en dehors de la partie inférieure de la tubérosité ischiatique 5 à dix centimètres un millimètre ( trois pouces neuf lignes ) audessous de cette tubérosité, les muscles demi-tendineux et biceps sont réunis. (Voyez dans le second volume , pour l'extrémité supérieure de l'espace poplité). Nous avons déjà prouvé plusieurs fois dans le second volume de cet ouvrage qu'on faisait autrefois mieux qu'aujourd'hui l'anatomie à la Faculté de médecine de Paris , en voici une nouvelle preuve. « Divisant les tégu- » ments, le fascia sous-cutané et l'aponévrose, on arrive bientôt » entre le muscle biceps qui se trouve en dehors , et le muscle » demi-membraneux qui est en dedans; continuant de trancher m. 15

» les tissus lamelle par lamelle , substituant ensuite le bec de la » sonde au bistouri , on ne tarde pas à trouver le nerf sous la » forme d'un gros cordon légèrement jaunâtre. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Felpeau, t. II, p. 305.

M. Malagodi a commencé son incision au pli de la jambe ; il l'a prolongée à quatre travers de doigt au-dessus. Il a mis à découvert l'aponévrose fascia lata ; il l'a incisée dans la même direction; il pénétra ensuite entre les muscles fléchisseurs de la jambe jusque au nerf sciatique. Il le sépara du tissu cellulaire ambiant 5 il glissa sous lui l'indicateur gauche après avoir à demi fléchi la jambe avec un bistouri courbe, à lame très-étroite, et tranchante seulement dans son tiers supérieur, et fit la section du tronc du nerf à V angle supérieur de la plaie. Quand on suit le procédé que nous venons de décrire, on coupe le tronc nerveux en dehors de l'artère et de la veine poplitée (Voyez dans le second volume Yanatomie chirurgicale du premier de ces vaisseaux). Si l'on voulait faire l'opération à l'union de la moitié supérieure de la cuisse avec sa moitié inférieure, on pratiquerait sur la partie moyenne du diamètre transversal de la face postérieure de ce membre, une incision qui , parallèle à son axe, aurait neuf centimètres cinq millimètres à dix centimètres huit millimètres (trois pouces et demi à quatre pouces environ) de longueur. Après avoir divisé la peau, le tissu cellulaire sous-cutané , l'aponévrose, on pénétrerait dans l'interstice musculaire formé par le biceps et par le demi-tendineux-, afin de pouvoir écarter facilement ces muscles, la jambe serait fléchie , et l'on parviendrait ainsi sur le tronc nerveux*, mais très-souvent l'on réveille, ou bien l'on exaspère plus spécialement la douleur en comprimant au-dessus du point dont nous venons de nous occuper, et même plus haut ; on pourrait alors couper le nerf au niveau de la tubérosité ischiatique , si besoin était ; on ferait , sur le pli de la fesse et le long de ce pli , une incision qui commencerait au côté interne et postérieur de cette tubérosité, et qui aurait dix centimètres huit millimètres (quatre pouces) de longueur : on diviserait la peau , le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis ; on arriverait sur la masse commune aux muscles biceps et demi-tendineux : on la contournerait de dedans en dehors après avoir relevé le grand fessier; on ménagerait le petit nerf sciatique 5 on inciserait avec beaucoup de précaution le tissu cellulaire, si Ténucléa-

tîon ne suffisait pas, et l'on parviendrait au tronc nerveux qu'on isolerait de l'artère ischiatique; le reste à l'ordinaire. Nous avons déjà dit plus haut que l'incision ou l'excision des nerfs pratiquée pour combatre les névralgies ne devait être tentée que dans les cas où ces affections morbides avaient résisté très- longtemps aux moyens thérapeutiques ordinaires et faisaient cruellement souffrir les malades ; ces principes s'appliquent plus spécialement au grand nerf sciatique , dont personne n'ignore les importantes fonctions 5 aussi l'excision convenablement exécutée étant suivie d'une paralysie qui ne disparaîtrait pas, nous croyons qu'il faut rejeter cette dernière opération.

Nerf crural. — Situé au côté externe de l'artère crurale dont le sépare le faisceau musculaire très-étroit du psoas, ce nerf est logé dans la gouttière que constituent ce muscle et l'iliaque. Il est embrassé par la gaîne de ces deux faisceaux musculaires. On dit que, parvenu au-dessous du ligament de Fallope, il s'épanouit pour donner naissance à un très-grand nombre de branches : nous l'avons disséqué même tout récemment, et nous nous sommes convaincu que cet épanouissement a lieu plus bas : chez deux sujets il se trouvait à trois centimètres un millimètre (quatorze lignes) au delà de l'arcade crurale. D'ailleurs, puisque les anatomistes conviennent qu'il arrive au pli de l'aine sans avoir présenté la division dont nous venons de nous occuper, il est évident qu'on peutpasser en ce point sous lui une sonde cannelée, qu'en le soulevant on soulèvera aussi toutes ses divisions et qu'ainsi la resection pourra en être facilement pratiquée 5 nous nous en sommes assuré sur le cadavre. Nous avons lu sans étonnement le texte qui suit : « L'excision du nerf crural à la cuisse ne doit pas être » tentée ; elle est complètement inutile , puisque, ainsi que le sa- » vent les anatomistes, il se divise en une infinité de branches » dès son arrivée dans l'aine. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 304. Personne n'ignore que le nerf crural n'est pas renfermé dans la gaîne des vaisseaux cruraux. Pour mettre ce nerf à découvert, on pratiquerait l'incision destinée à dénuder la fémorale à sa partie supérieure 5 seulement cette incision siégerait en haut à sept millimètres ou neuf millimètres (trois ou quatre lignes) environ plus en dehors.

Membres thorachiques, nerfs cutanés. — D'après M. Hamil- Jon, V. Arch. générales de médecine , t. II, 1838, MM. Wilson, Scherwin. Watson, ont pratiqué la section de ces nerfs. On a

conseillé d'agir sur le point d'où naissent les souffrances ; mais alors il faut circonscrire largement ce point à l'aide de deux incisions semi-lunaires qui se réunissent par leurs extrémités, V. dans ce chapitre les généralités 5 on fait éprouver aux tissus une déperdition de substance assez considérable, et suivie d'une cicatrice étendue. On est fréquemment obligé d'ouvrir ou de sacrifier plusieurs veines : dans ce cas on doit craindre la phlébite. Quand on veut faire la resection qui, on' le sait, est préférable, on incise aussi largement que nous venons de le dire 5 car il est souvent au moins très-difficile de distinguer si la maladie ne siège pas en même temps sur le tronc nerveux et sur ses branches. Mais si l'on donnait la préférence à la section simple, une incision transversale suffirait. Veut-on réséquer le cutané externe ou musculo- cutané au-dessus de l'articulation cubito-humérale? on le trouve au côté externe du tendon du biceps -, il se dégage de dessous ce tendon à la réunion de sa moitié supérieure à sa moitié inférieure 5 on pratique une incision de la longueur de six centimètres huit millimètres (deux pouces et demi) environ : sa partie moyenne correspond au dernier point que nous venons d'indiquer. Cette incision, qui intéresse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, lefascia superficialis, siège le long de la face interne du long supinateur : elle forme avec l'axe du membre un angle à sinus supérieur de trente degrés environ. On écarte en dedans la veine médiane céphalique et au besoin les troncs s' anastomosant de la médiane basilique, et de la médiane moyenne. On n'oubliera pas que le nerf radial fournit un assez grand nombre de branches cutanées externes. Quant au nerf cutané interne, il se divise en deux branches à six centimètres huit millimètres environ (deux pouces et demi) au-dessus de l'articulation cubito-humérale. A seize centimètres deux millimètres environ encore (six pouces) audessus de l'épitrochlée, il donne une autre branche considérable venant se distribuer à la partie antérieure et interne de l'avantbras. Le tronc nerveux dont nous nous occupons ne se sépare du côté interne et postérieur du médian qu'à dix-huit centimètres deux millimètres environ aussi (six pouces neuf lignes) au-dessus de la tubérosité interne de l'humérus. C'est entre cette dernière branche et la séparation que nous avons indiquée qu'il faut faire l'excision du cutané interne. En traitant de la ligature de l'artère numérale (V. dans le second volume de cet ouvrage), nous avons dit comment on reconnaît la présence du nerf médian. Des

anatomistes ont vu naître beaucoup plus haut la dernière branche dont nous venons de pailer. On incise le long du bord interne du biceps. En opérant immédiatement au-dessus de l'articulation cubito-humérale, comme le conseillent quelques chirurgiens, on s'expose à pratiquer une opération inutile.

Nerf cubital. • — Il suit la direction d'une ligne qui , partant du point de l'axillaire indiqué dans le second volume de cet ouvrage , va finir entre l'olécrane et le condyle interne de l'humérus. A l'union de la moitié supérieure environ du bras avec sa moitié inférieure, il abandonne le biceps, après avoir contourné le bord interne du coraco-brachial. Depuis l'endroit où ce nerf s'accole à l'artère cubitale jusqu'au côté interne de l'articulation cubito-humérale, il est toujours situé entre le cubital antérieur et le faisceau charnu appartenant à la couche profonde des muscles de l'avant-bras. Il chemine directement du point où il s'adosse au tube artériel (V. dans le second volume de cet ouvrage ) au point où il passe dans l'interstice formé par l'olécrane et la tubérosité interne de l'humérus. Si l'on réséquait le nerf cubital à l'avant-bras, les branches assez nombreuses qu'il fournit rendraient l'opération peu sûre : on inciserait d'ailleurs comme pour la ligature de la cubitale. M. Cairoli a pratiqué en 1834 sur le professeur Viviani la section simple du nerf dont nous nous occupons ; elle a été faite à un centimètre quatre millimètres (un demi-pouce) au-dessus de l'os pisiforme : Bientôt la névralgie reparut. Il est préférable d'exciser le tronc nerveux au-dessus de l'endroit où il s'engage entre l'olécrane et la tubérosité interne de l'humérus : on ferait dans la direction de cet interstice osseux et plus haut dans celle du nerf, nous venons d'indiquer cette dernière, une incision de six centimètres huit millimètres environ (deux pouces et demi) : elle intéresse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose. On pourrait encore opérer à une plus grande hauteur si le point de départ de la douleur l'exigeait : on inciserait suivant la direction du tronc nerveux 5 répétons que nous l'avons énoncé dans ce chapitre. Il estsous-aponévrotique. Delpecha. excisé ce tronc contre le côté interne de l'articulation cubito-humérale chez une dame affectée de névralgie existant depuis très-longtemps et semblant partir d'un ulcère siégeant au poignet. Diminution prompte des souffrances 5 elles disparurent ensuite. Paralysie d'abord complète : elle se dissipa presque entièrement, un peu d'engourdissement

subsistant sur les deux derniers doigts 5 ils jouirent d'ailleurs de toute leur mobilité. Répétons pour la dernière fois que s'il s'agit d'un nerf important, on doit exciser de manière à ne pas rendre la paralysie définitive. Si Vaura epileptica semble partir d'un endroit déterminé d'un nerf, on conseille d'opérer audessus de cet endroit \ des succès et des revers ont suivi cette opération.

Nerf radial. -~ On le trouve entre le long supinateur et le rond pronateur, entre le tendon du biceps et le premier de ces muscles, entre le brachial antérieur et le long supinateur. Ce dernier rapport existe jusqu'à dix centimètres huit millimètres, ou treize centimètres cinq millimètres environ (quatre ou cinq pouces) au dessus de l'articulation cubito-humérale. Un homme reçut un coup sur le pouce -, bientôt les douleurs s'étendirent à l'épaule, au cou et même au cerveau. Lorsqu'il était pris de ces accès de douleurs il perdait V exercice de toute fonction volontaire, et tombait. Comme cet état du cerveau était toujours précédé de douleurs dans le pouce, et dune remarquable contraction du bras, sir A. Cooper coupa le nerf radial près du tendon du long supinateur, et en excisa les cinq huitièmes d'un pouce. La plaie se cicatrisa très-rapidement. Le malade eut ensuite un petit nombre d'autres accès, beaucoup moins violents toutefois. Ll retourna dans son domicile, et bientôt la guèrison fut parfaite. M. Earle réséqua un centimètre quatre millimètres (un demipouce) du nerf sur son tiers inférieur. Beaucoup de douleur et d'irritation nerveuse, accroissement temporaire des symptômes. Bientôt un amendement très-notable se montra. Trois semaines après l'opération la santé générale s'était notablement améliorée. Le malade étendait sans douleur les doigts et le pouce. Le rétablissement complet n'eut lieu qu'au bout de plusieurs mois. Si Ion voulait faire l'opération entre le rond pronateur et le long supinateur, on procéderait comme pour la ligature de l'artère radiale (V. dans le second volume de cet ouvrage). Quand on doit opérer entre ce dernier muscle et le biceps , on pratique l'incision que nous avons indiquée pour le nerf musculo-cutané. Plus haut, et dans l'interstice musculaire formé par le brachial antérieur et par le long supinateur, on incise le long de la face interne de ce dernier muscle. Enfin devrait-on exeiser le «radial au creux de l'aisselle, on inciserait alors comme pour la ligature de l'artère axillaire pratiquée dans l'espace de ce

MÉDECINE OPÉKATOIRE. 23i

nom. Nous avons indiqué le siège de ce nerf en traitant de Yanatomie chirurgicale relative au vaisseau dont nous venons de nous occuper (V. dans le second volume de cet ouvrage).

Nerfs du cou. — Si des branches du plexus cervical superficiel ou du nerf facial étaient affectées de névralgie, et qu'on voulût en tenter la simple section, on aurait recours à une incision transversale pratiquée entre le point douloureux et le centre commun. Si l'on devait faire la résection, on mettrait en usage les deux incisions semi-lunaires indiquées plus haut.

Nerfs du crâne. — Un jeune homme fait une chute sur la tête. Seize ans s'écoulent -, il est affecté d'une névralgie. Pouteau pratique l'incision, succès complet. Le même auteur fit trois incisions sur divers points du crâne chez une jeune tille dont il obtint la guérison. Une jeune personne avait depuis longtemps reçu un coup au-dessus de l'apophyse mastoïde ; elle éprouvait des douleurs névralgiques, des symptômes épileptiques. Pouteau pratiqua une incision au-dessus de ce point. Les affections morbides dont nous venons de nous occuper disparurent pour toujours. N'oublions pas de dire qu'au lieu de réunir par première intention, on mit de la charpie en tampon dans la plaie, moyen qui peut quelquefois empêcher les bouts de nerfs de se réunir entre eux. 11 serait inutile de rappeler que nous avons cité dans ce chapitre une observation remarquable de névralgie du crâne, contre laquelle l'excision a été très-heureusement employée.

Nerfs de la face; branche frontale externe ou sus-orbitaire ; branche frontale interne. — Un malade avait reçu un coup de lance au front, l'orbite était le siège de douleurs très-violentes. Le tétanos existait; Larrey pratiqua la section du nerf frontal externe : succès complet. Dans deux cas du même genre, M. Warren a obtenu une guérison par la même opération. Guthrie et Hennen ont échoué ; M. Riberi a réussi; mais il a cautérisé après avoir incisé le nerf. Le nerf frontal se divise en deux branches dans le fond de l'orbite : cette division n'a souvent lieu qu'à la partie antérieure de la cavité que nous venons d'indiquer. La plus grosse de ces deux branches est la frontale externe ou susorbitaire. Elle s'engage dans le trou sourcilier. Immédiatement après l'avoir franchi, elle se porte en haut et en dehors, et forme avec l'axe de la face un angle à sinus supérieur de quatre ou cinq degrés. Avant de fournir des rameaux, elle parcourt l'es-

pace de neuf millimètres (quatre lignes) ; appliquée sur le coronal, elle est couverte par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le muscle orbiculaire des paupières et le sourcilier-, une artère peu volumineuse raccompagne. Lisez le texte suivant, vous y trouverez encore la preuve des connaissances anatomiques profondes de M. Velpeau, : « Là (à l'instant où il sort de Vêchancrure sour- » cilière) il n'est recouvert (le nerf frontal) que par la peau, une » couche lamelleuse peu épaisse, du tissu cellulaire, et quelques )> fibres pâles du muscle naso-palpébral. L'artère qui le côtoie » n'est pas assez volumineuse pour qu'on doive en redouter la )) blessure, et dans le voisinage, on ne voit pas d'autre organe » qui puisse être exposé aux atteintes de l'instrument. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 291. Vous voyez que M. Velpeau a cru convenable de faire abstraction du muscle sourcilier -, son génie ne lui a pas permis sans doute de s'occuper d'un aussi petit faisceau charnu. Il est en effet des choses qui sont par trop élémentaires. Le trou sourcilier siège à l'union du tiers moyen avec le tiers interne de l'arcade orbitaire supérieure. Il existe entre ce trou et la racine du nez un intervalle de deux centimètres sept millimètres environ (un pouce) 5 mais l'espace inter-orbitaire offrant beaucoup de variétés suivant les sujets, les extrémités supérieures des os propres du nez participant à ces variétés, la donnée que nous venons d'établir n'est pas très-importante. Si le nerf sus-orbi taire passe dans une éehancrure, on la sent très-facilement en faisant glisser l'indicateur le long de la partie inférieure et antérieure du côté interne du bord orbitaire supérieur. Cette manœuvre commence à la racine du nez. Quant aux pressions qu'on exercerait pour s'assurer du siège de la névralgie sur la branche nerveuse dont nous nous occupons, elles devraient être faites avec un corps mince, autrement elles constitueraient un moyen qui ne serait pas infaillible 5 car ces pressions pourraient porter en même temps sur la branche interne située, comme on va le voir, à une très-petite distance.

La branche frontale interne , quelquefois aussi considérable que la branche frontale externe , se dégage de l'orbite entre la poulie du muscle grand oblique et le trou sourcilier : on sait que parmi les filets qu'elle fournit, il en est de frontaux. Elle siège à cinq millimètres environ (deux lignes) en dehors de l'extrémité interne de l'arcade orbitaire supérieure , et à sept ou neuf mil-

limètres environ (trois ou quatre lignes) en dedans du trou susorbitaire. Les opérations sanglantes pratiquées sur le nerf frontal pour combattre les névralgies ont si souvent échoué qu'un grand nombre de chirurgiens les rejettent-, mais, chose très-remarquable, il n'est question dans les auteurs, même modernes, que de la branche externe de ce nerf, comme si l'affection morbide ne devait pas siéger sur l'interne. L'oubli de cette dernière branche n'est -il pas une des causes des échecs qu'a fait éprouver sa section ou son excision ? Cette dernière n'est pas d'ailleurs en général exécutée dans une étendue suffisante , et quand elle a eu lieu , il faut le répéter, la réunion immédiate de la plaie rapproche trop les deux bouts du nerf.

Manuel opératoire. — On a conseillé de pratiquer dans l'étendue de deux centimètres sept millimètres (un pouce) une incision qui partant de l'apophyse orbitaire interne longe le bord orbitaire supérieur: elle doit s'étendre jusqu'à l'os; mais puisque le trou sourciiier est à deux centimètres sept millimètres environ (un pouce) de la racine du nez, il est évident que ce trou sera situé pour ainsi dire dans l'angle externe de la solution de continuité , et qu'alors M. Velpeau , en adoptant ce procédé opératoire, n'a peut-être pas pensé que pour reconnaître et réséquer le nerf, la manœuvre est plus difficile que si l'incision commençait à quatorze millimètres (un demi-pouce) en dedans et se terminait à la même distance en dehors de l'échancrure sus-orbitaire ; nous croyons d'ailleurs que pour faciliter cette manœuvre , cette incision devrait avoir au moins neuf millimètres (un tiers de pouce) de plus de longueur. On dit ensuite que si la section du nerf n'est pas complète , on l'achève, qu'on en saisit ensuite le bout antérieur avec une pince à disséquer et après l'avoir dénudé on en pratique l'excision ; mais lorsqu'une fois ce nef a été divisé complètement , que le sang coule , est-il facile de le trouver, de le distinguer des autres tissus? je ne le crois pas. Faites des essais sur le cadavre , et je pense que vous partagerez mon opinion. Ajoutons d'ailleurs que la direction de l'incision ne permettrait pas de réséquer la branche nerveuse dans une suffisante étendue 5 je préfère le mode opératoire suivant : incision partant de la partie inférieure de l'arcade orbitaire supérieure, elle passe sur le trou sourciiier, elle suitladirection delà branche nerveuse 5 nous avons énoncé plus haut cette direction. Elle a la longueur de quatre centimètres un millimètre (un pouce

et demi); elle intéresse d'abord la peau, le tissu cellulaire sous-cutané , puis les fibres des muscles naso-palpébral et sourciller sont incisées lentement et couche par couche; on cherche le trou ou l'échancrure par lequel le nerf passe ; sa présence est bientôt reconnue. Au besoin on détacherait légèrement avec le bistouri les bords de la solution de continuité à droite et à gauche ; après avoir isolé ce nerf des parties qui l'environnent , on exercerait sur lui de bas en haut, toujours avec des pinces à disséquer, des tractions afin de le faire saillir le plus possible ; on le couperait d'abord en bas et puis on achèverait sa resection vers l'angle de la plaie; il faudrait en enlever l'étendue de trois centimètres quatre millimètres (quinze lignes). (V. les généralités). Ce procédé est plus facile que le précédent; nous venons de nous en assurer de nouveau dans mon laboratoire de l'École anatomique des hôpitaux ; il a l'avantage de permettre la réunion immédiate de la plaie , sans exposer à rapprocher les deux bouts du nerf divisé. Je l'ai mis en usage deux fois avec succès. Quel que soit le mode opératoire auquel on a recours , n'omettons pas de le dire , le malade est couché en supination ; pour exécuter le premier de ces modes opératoires , le chirurgien se place derrière la tête du sujet , tandis que pour pratiquer le second il est situé à droite ou à gauche, suivant le côté où il opère ; mais , répétons-le , c'est en exerçant des pressions alternatives sur l'une ou l'autre des branches du nerf frontal qu'on peut ordinairement reconnaître celle affectée de névralgie ; si elles sont malades ensemble, ou bien encore s'il n'est pas possible d'établir sûrement le diagnostic , on fait une double resection.

Pour mettre à découvert la branche interne du nerf frontal , on suit l'un ou l'autre des procédés opératoires que nous avons décrits. Quand on emploi le premier, l'incision semi-lunaire commence à la racine du nez, elle s'étend à un centimètre quatre millimètres (un demi -pouce) en dehors du trou sourcilier. A-ton recours au second, auquel nous donnons encore la préférence, on pratique l'incision à quatre millimètres environ (deux lignes) en dehors de la racine du nez et à sept ou neuf millimètres environ (trois ou quatre lignes) en dedans du trou sus-orbitaire. La resection de la branche interne du nerf frontal est plus difficile que celle de la branche externe , car alors l'échancrure sourcilière est nécessairement un guide moins fidèle. On a conseillé de réséquer, au besoin , le nerf dans l'intérieur de l'orbite après en

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 23o

avoir disséqué convenablement le périoste ; la blancheur de ce nerf le ferait reconnaître. Dans le procédé à incision semi-lunaire , on a l'avantage , en incisant sur le sourcil , de masquer la cicatrice.

Procédé de M. Bonnet. — Avec les quatre derniers doigts, on refoule la peau enhaut afin de tendre les deux branches nerveuses-, on pratique à l'aide d'un bistouri la ponction cutanée entre les deux sourcils et à un centimètre (quatre lignes) environ en dehors de la ligne médiane. Le ténotome est alors introduit, son tranchant est dirigé en bas , il rase l'os, il chemine de dedans en dehors jusqu'à ce que sa pointe ait dépassé le milieu de l'arcade sourcilière , puis on relève le manche de l'instrument pour en abaisser la lame ; on la retire en même temps vers soi pour faciliter la section des nerfs. Cette dernière manœuvre est répétée à plusieurs reprises. Suivant M. Bonnet, on est averti de la section de ces nerfs , par un défaut brusque de résistance. Le procédé dont nous nous occupons a d'abord le très-grave inconvénient de ne permettre que ia section simple, puis la disposition de la surface osseuse que suit le ténotome n'est pas très-facile à parcourir -, la manière dont les branches nerveuses sont accolées à sa surface , exposent beaucoup à les manquer. J'aimerais mieux me servir d'un bistouri non boutonné dont je tournerais le tranchant sur l'os, et avec lequel j'inciserais d'avant en arrière jusque sur cet os ; il faudrait qu'alors l'instrument eût glissé moins profondément dans l'épaisseur des tissus. Je crois qu'ainsi l'opération serait infiniment plus sûre. Quant à la cessation brusque de résistance indiquant la section des branches nerveuses , je pense qu'il faut avoir une main douée d'un tact extraordinairement fin pour l'apercevoir, car ces deux branches nerveuses ne sont certainement pas d'un grand volume.

Nerf sous-orbitaire. — Il s'épanouit au moment où il sort du trou de ce nom. Ce trou e^t situé à sept millimètres environ (trois lignes) au-dessus du bord inférieur de l'orbite -, il siège directemant au-dessus de la première petite molaire ; mais comme le diamètre antéro-postérieur de cette dent présente des variétés de longueur, que l'étendue de l'arcade dentaire n'offre pas des rapports rigoureux avec le développement de la partie supérieure de l'os maxillaire supérieur, l'orifice antérieur du canal sous-orbitaire peut être placé plus en arrière que nous venons de le dire ; tantôt, en effet, il correspond à la seconde molaire ;

d'autres fois une ligne qui partirait d'entre celle-ci et la première, et qui remonterait parallèlement à l'axe de la surface, irait se terminer sur ce trou. Au point où le nerf sous-orbitaire en sort , c'est d'ailleurs à la partie supérieure de la fosse canine et à deux centimètres sept millimètres environ (un pouce) au-dessus de la rainure séparant la lèvre supérieure de la joue , ce nerf est couvert par la peau, par beaucoup de tissu cellulaire graisseux et par l'extrémité supérieure du releveur propre de la lèvre supérieure. Ajoutons que le muscle naso-palpébral , situé au devant de ce petit faiseau musculaire , déborde en bas le trou sous-orbitaire dans l'étendue de deux millimètres un quart environ (une ligne). Une dame était affectée d'une névralgie sous-orbitraire fort ancienne ; André l'a guérie avec une application de potasse caustique, Warren a opéré deux sujets par la face; il a réussi une fois. A. Bérard suivit la même méthode ; il guérit son malade.

Opération pratiquée par la bouche. — On relève le plus possible la lèvre supérieure , on divise dans la longueur de quatre centimètres (un pouce et demi) environ, le sillon résultant de l'union de cette lèvre à la gencive-, ensuite on détache les tissus de la fosse canine, jusqu'à sa partie supérieure ; on arrive au trou sous-orbitaire 5 sa position a été indiquée plus haut. Richerand veut qu'alors on racle l'os pour couper le nerf; M. Velpeau a imaginé de se servir des ciseaux; instrument plus difficile à manier et avec lequel on fait beaucoup moins sûrement l'incision dont nous nous occupons; ce procédé ne permet pas de pratiquer l'excision; il a les inconvénients attachés à la section simple.

Procédé par la face. — On fait sur le sillon naso-jugal, une incision de quatre centimètres au moins (un pouce et demi) de longueur; elle commence contre l'aile du nez; le chirurgien divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané; il écarte en dehors la veine faciale; il refoule en dedans le muscle canin. Suivant A. Bérard, il coupe une portion de f insertion orbitaire de l'élévateur propre de la lèvre supérieure , après avoir relevé le bord inférieur du muscle naso-palpébral, en même temps qu'il soulève et qu'il porte en dehors le bord supérieur de la plaie. Parvenu sur le nerf, le chirurgien l'isole des tissus ambiants; il passe sous lui une sonde cannelée; il le divise ensuite à ras le trou sous-orbitaire ; il en résèque le plus possible. Chez les sujets dont la face offre beaucoup d'embonpoint, on doit inciser la

peau dans l'étendue de cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) et même quelquefois davantage. A. Bérard conseille une incision en T, dont la branche transversale suit le bord orbitaire, et dont la longitudinale est parallèle à Taxe du tronc; ce procédé, fournissant une cicatrice plus étendue et plus apparente que le précédent, doit être rejeté. Si la douleur n'existe que sur les parties molles de la face ; si en d'autres termes les nerfs dentaires antérieurs et postérieurs ne sont pas malades, l'opération pratiquée contre le trou sous-orbitaire peut réussir ; mais comme le fait remarquer M. Malgaigne, toutes les dents supérieures souffrent-elles, il est presque certain que les rameaux dentaires postérieurs qui se détachent du tronc nerveux trop profondément, sont aussi le siège de l'affection morbide-, par cela même qu'il n'est pas permis de les attaquer à cette profondeur, l'opération devient inutile. Ces derniers nerfs ne participentils pas à la maladie , on peut encore couper le tronc sous-orbitaire au delà de l'origine des antérieurs ; alors on le divise dans son canal.

Dans le canal sous-orbitaire : Procédé de M. Malgaigne. — Un ténotome solide est introduit dans l'orbite, à la profondeur de deux centimètres (neuf lignes) ; il suit la partie supérieure du canal sous-orbitaire (Voyez plus haut, pour le siège de l'orifice externe de ce canal, dont la direction forme, avec Taxe de la face, un angle à sinus interne, de dix-huit à vingt degrés). Lorsque l'instrument est parvenu au point que nous avons indiqué, on tourne son tranchant contre le conduit osseux, qu'on divise, ainsi que le nerf, aussi transversalement que possible ; on n'a pas oublié que la paroi de ce conduit est mince, et qu'elle n'est pas difficile à couper. On pratique ensuite une incision transversale, à un centimètre (quatre lignes) environ au-dessous de l'orbite 5 le bouquet nerveux étant mis à découvert, on l'isole des tissus ambiants, et Ton exerce sur lui des tractions d'arrière en avant pour l'arracher-, ces tractions ne sont pas douloureuses, puisque dans le premier temps de l'opération le cordon nerveux divisé a perdu ses communications avec le centre commun; on achève la manœuvre par la section des branches, à ras le bord inférieur de la solution de continuité transversale. « J'avais d'abord voulu profiter de l'incision extérieure pour décoler le périoste du plancher orbitaire, et mettre le nerf à nu avant de le couper; mais sa section isolée et sous-cutanée me paraît de beaucoup préférable. »

{Manuel de médecine opératoire , par M. Malgaigne, page 153.) Procédé de M. Bonnet. — Ponction sous-cutanée, à deux centimètres (neuf lignes) en dehors du trou sous-orbitaire, et deux centimètres (neuf lignes) au-dessous du bord inférieur de l'orbite ; tractions exercées en avant et en bas sur la lèvre supérieure et sur la joue, pour tendre le nerf et l'isoler le plus possible de la fosse canine; le ténotome, dont on dirige le tranchant en haut, pénètre dans les tissus -, on le porte en avant et un peu en bas ; il rase l'os , après avoir dépassé le trou sous-orbitaire ; sa pointe s'applique contre l'éminence nasale où il s'arrête ; à mesure alors qu'on retire l'instrument dont le tranchant est tourné un peu en avant, on incise le nerf 5 cette dernière partie de la manœuvre est d'ailleurs exécutée d'après les principes énoncés, à l'occasion du mode opératoire de M. Bonnet, pour les branches frontales, le procédé de ce chirurgien a encore l'inconvénient de la section simple; il expose à ne pas couper toutes les divisions du nerf sous-orbitaire -, nous croyons qu'il doit être rejeté. Si Ton voulait l'adopter, nous pensons qu'il serait préférable d'employer un bistouri non boutonné, qu'on glisserait moins profondément dans l'épaisseur des tissus, et qu'on ferait agir d'avant en arrière , jusque sur l'os.

« Nerf dentaire supérieur. — Fournis par la seconde branche

» de la cinquième paire, les nerfs de l'arcade dentaire supé-

» rieure ne permettent pas de songer à en diviser le tronc, lors»

» qu'ils deviennent le siège de douleurs névralgiques ; mais il est

» quelquefois possible de les attaquer eux-mêmes dans le point

» de départ de la maladie. M. C***, des environs de Cusset, me

» fut adressé en 4835 par M. Giraudet, actuellement médecin

)> à Tours. Depuis quinze ans ce malade éprouvait, dans le côté

» droit de la face, des douleurs contre lesquelles tout avait

» échoué. Ces douleurs partaient du lieu qu'occupe habituelle-

)> ment la dernière dent molaire. En passant le doigt sur cette

» région, je crus y sentir une petite granulation dont l'attouche-

» ment produisit sur-le-champ un violent accès de souffrance. Il

» y avait chance de réussite, en excisant la région ainsi touchée.

» Avec de longues tenailles incisives, courbées brusquement et

» presque à angle droit sur les bords près de leur extrémité trari-

» chante, j'embrassai toute l'extrémité postérieure du bord de

» la mâchoire, et l'enlevai d'un seul coup. Les douleurs se sont

» bientôt calmées, et je reçus, un an après, de M. Giraudet, une

» lettre qui m'annonçait la guérison radicale de notre malade. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, t. II, p. 294.) Appliquée aux névralgies qui siègent dans les alvéoles et un peu au delà, comme le conseille M. Velpeau, l'espèce de tenailles incisives dont nous venons de nous occuper, est avantageuse; avec la partie de l'os qu'elle sacrifie, elle enlève la portion morbide du nerf et même une certaine étendue de la branche nerveuse malade. A la suite de l'extraction d'une dent qui a souffert fort longtemps, et qu'on a extraite, on trouve souvent au delà de ses racines, des bouts de nerfs tuméfiés, ramollis, et quelquefois enflammés par les souffrances de longue durée, auxquelles cette dent a été soumise ; on conçoit aisément que si ces points du nerf plus ou moins profondément altérés, restent en partie ou en totalité dans le fond alvéolaire , ou bien un peu plus loin, elles peuvent être la source de douleurs violentes, constituant de véritables névralgies, qu'on exaspère ou qu'on réveille comme l'a fait M. Velpeau, en exerçant des pressions sur le tissu gengival. J'ai rencontré deux cas de ce genre; j'ai suivi le procédé dont nous venons de nous occuper, et deux fois il a complètement réussi ; mais il faut encore répéter ici que la carie dentaire, quel que soit le siège des névralgies de la face ou du crâne, les occasionne très-fréquemment; elles disparaissent en effet souvent, bien même qu'elles soient intermittentes, aussitôt que la dent malade est extraite, et quoique cette dent n'ait jamais été le siège de la douleur ; cette dernière circonstance a malheureusement causé un très-grand nombre d'erreurs. Disons d'ailleurs en passant, qu'il est des dents seulement malades dans leur intérieur, et qu'alors leur affection morbide ne peut être constatée qu'à l'aide du son mat qu'elles fournissent par la percussion à laquelle elles sont soumises.

Nerf dentaire inférieur. — André Maréchal avait infructueusement pratiqué la section du nerf maxillo-dentaire; André détruisit avec la potasse caustique les tissus qui recouvrent le trou mentonnier -, il réussit complètement. Muzeux appliqua le feu sur la peau correspondante à ce trou ; le sujet guérit. A. Berard a cité un succès en opérant dans le même point à l'aide du bistouri par la face. J'ai vu Dupuytren obtenir deux succès de ce genre. Percy nous racontait en avoir observé trois ; une petite étendue du nerf avait été réséquée.

« § IV. Nerf dentaire inférieur. — Le nerf maxillaire inférieur

» sort de la mâchoire par le trou mentonnier , au-dessous de la » rainure osseuse qui sépare les alvéoles de la dent canine et de » la première molaire.

» A. L'auteur. Rien n'est plus facile que de l'atteindre dans » ce point. Pendant que, d'une main , il renverse la lèvre en de- » hors et en bas, le chirurgien incise, de l'autre , couche par » couche et de haut en bas, avec un bistouri droit, les tissus qui » se trouvent au fond de la rainure maxillo -labiale. Les dents » indiquées tout à l'heure le dirigent. Bientôt , c'est-à-dire à » quelques lignes de profondeur, il rencontre le nerf, l'isole dans » l'étendue d'un quart de pouce, en écartant de la mâchoire la » face postérieure des parties molles qui le recouvrent , l'excise en » se comportant comme il a été dit à l'occasion du frontal, et ne » fait ensuite aucun pansement. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. 1 , 2e édition, p. 294. « 3° Nerf dentaire inférieur. — Le nerf maxillaire inférieur sort » de la mâchoire par le trou mentonnier, au-dessous de la ra- » cine osseuse qui sépare les alvéoles de la dent canine et de la )> première molaire. Rien n'est plus facile que de l'atteindre dans » ce point. Pendant que d'une main il renverse la lèvre en de- » hors et en bas, le chirurgien incise de l'autre, couche par cou- » cheet de haut en bas, avec un bistouri droit, les tissus qui se » trouvent au fond de la rainure maxillo-labiale. Les dents indi- » quées tout à l'heure le dirigent. Bientôt, c'est-à-dire à quel- » ques lignes de profondeur, il rencontre le nerf, l'isole dans » l'étendue d'un quart de pouce, en écartant delà mâchoire la face « postérieure des parties molles qui le recouvrent -, l'excise, en » se comportant comme il a été dit à l'occasion du frontal, et ne » fait ensuite aucun pansement. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, lre édition, p. 144. Ainsi vous venez de vous convaincre \ ces deux textes sont les mêmes, avec cette différence que dans la seconde édition de son ouvrage, M.Velpeau s'approprie le procédé opératoire dont nous nous occupons, et que dans la première il n'est nullement fait mention de cette prétendue propriété. Nous ne savons pas en vérité où cet homme pourra s'arrêter. Lisez encore les textes suivants, et vous verrez d'ailleurs qu'il s'agit du procédé ordinaire. « Au trou mentonnier ; procédé ordinaire. — Ce trou se rencontre d'ordinaire chez les adultes au-dessus de la rainure osseuse qui sépare les alvéoles de la dent canine et de la première

molaire , mais je l'ai trouvé à quelques millimètres plus en arrière chez les vieillards. On renverse la lèvre inférieure 5 on incise, vis-à-vis les dents indiquées, la rainure qui joint la lèvre à la gencive. A quelques millimètres de profondeur, on rencontre le nerf que l'on coupe en rasant l'os 5 le bout coupé fait hors du niveau des chairs une saillie facile à reconnaître à sa blancheur, et qu'il suffit d'attirer avec des pinces pour en exciser une longueur convenable.)) Manuel de médecine opératoire, par M. Malgaigne , p. 15o. « Nerf dentaire inférieur. — On excise sa branche mentonnière ou son tronc.

w 1° Branche mentonnière ; premier procédé. — La lèvre inférieure étant renversée, on incise les parties molles sur la rainure maxillo-labiale, au-dessous de la dent canine et de la première molaire ; à quelques lignes de profondeur on trouve le nerf. » Traité de médecine opératoire , par M. Sédillot, p. 460. Voilà encore des textes qui contrarieront sans doute les séides de location et des gens intéressés à des actes que réprouvent la science et l'humanité. 11 aurait certainement été très-heureux de ne pas les rapporter, parce qu'alors il serait difficile de savoir de quel côté existe le bon droit. Nous en citerons bien d'autres ; nous avons l'habitude de ne pas argumenter sans preuve, et ces textes en fournissent de tellement puissantes qu'on est dans l'impossibilité de nous répondre ostensiblement. Malgré les efforts combinés d'un silence absolu, malgré les efforts multipliés pour imposer ce silence, malgré les éloges pompeux donnés à certains hommes par d'autres hommes ignorants ou dépourvus de toute espèce de pudeur scientifique, la vérité a déjà surgi 5 elle surgira tous les jours davantage, et nous continuerons à braver les fureurs qu'elle inspire à la coterie depuis longtemps contre nous. Elle ose peu proclamer néanmoins maintenant que nous attaquons injustement nos trop aimables confrères, et qu'il fallait, comme elle le dit fort ingénument, les laisser faire leur affaire; leur affaire! quand il s'agit de la vie des hommes! Médecins généreux, imitez-nous; les honnêtes gens rendront une justice éclatante à vos heureux efforts; ils l'ont déjà rendue aux nôtres, car on voudrait en vain leur faire croire que manquer de courage pour attaquer des erreurs funestes est une vertu. M. Bonnet a encore décrit un mode opératoire sous-cutané applicable à la section du nerf mentonnier. Les données anatomiques établies plus haut, celles énoncées par ce chirurgien pour ses autres proiii. 16