SYSTÈME NERVEUX

Névralgie. — Abstraction faite de la sciatique , la faciale est la plus commune; les anciens ne possédaient pas des notions précises sur cette dernière : Thouret et Heurteloup pensent qu'ils l'ont toujours considérée comme un symptôme d'autres maladies nerveuses et qu'ils l'ont ainsi confondue avec ces maladies. Était-elle moins fréquente dans l'antiquité? L'est-elle devenue à cause du refroidissement de notre globe (Buffon. Delamétherie) , de l'augmentation continuelle des glaces sur ies pôles et sur les hautes montagnes (Fourcroy), de la progression inverse de l'élévation , de l'augmentation des terres et de la diminution des eaux (Franklin , Dubuysson), du dessèchement des marais, du défrichement des terres , de la disparition des épaisses forêts qui couvraient notre sol , du progrès de la civilisation , de l'accroissement du luxe, de la mollesse, etc. ? L'immortel ouvrage du vieillard de Los confirmerait-il les premières idées que nous venons d'émettre ? Elles ont échappé à Hoffmann , Vhytt , Pomme ,

Lorry, Cheyne, Raulin et Tissot, qui ont d'ailleurs recherché avec tant de soin et de succès les causes des névroses. Durant un grand nombre de siècles après Hippocrate , on ne trouve rien d'exact sur le sujet dont nous traitons : Arétée semble en parlant de la migraine avoir entrevu la névralgie faciale ; on ne voit rien de plus concluant dans Galien , Cœlius Aurélianus , Celse , Aétius , Paul d'Êgine , Mercurialis et Rhazès. Au rapport de Pujol , Avicenne signala le premier par ces mots : « homo invertit dolorem in ossibus faciei suœ , » la douleur symptôme caractéristique de la névralgie faciale ; il substitua au spasme cynique des Grecs, à la distension ou distorsion de la bouche des Latins, les mots tortur es de la face , expressions aussi justes qu'énergiques. Il s'exprime ensuite en ces termes : « Non est dubium quin materia torturam faciens sit confirmata in principiis nervorum et lacertorum faciei. » (Gérard de Crémone , traducteur du texte arabe.) Plusieurs siècles sétant écoulés, Schenckius jeta beaucoup de lumière sur 1 affection morbide qui nous occupe ; Vander-Linden l'imita en 1660; la maladie de J.-L. Bausch , président et fondateur de la Société des curieux de la nature , Thomas Bartholin, en 1669, Ludwic, en 1672 , indiquent assez bien la névralgie faciale ; mais la description complète de cette maladie ne fut donnée qu'en 1692 dans une observation publiée par Wepfer; Jean Hartmann en fournit une autre en \ 724; ces observations furent longtemps perdues. André, en 1756, énonça de nouveaux faits, proposa des moyens thérapeutiques , et désigna l'affection morbide sous le nom de tic douloureux ; cependant Sauvages et Cullen placèrent encore la névralgie faciale au nombre des maladies spasmodiques ; bientôt les observations se multiplièrent et cette névralgie fut mieux connue; son mode de traitement fixa plus spécialement l'attention : la section des nerfs, pratiquée par Maréchal , Louis et de Vallon , réussit : fondé sur cinq cas , dont deux appartiennent à Dehaen , Vieillard rejeta cette opération. Des faits rapportés par Van-Wy et par Guêrin militent en sa faveur. Fothergill fait mieux connaître les symptômes de la maladie; mais il ne voit partout qu'un vice cancéreux. En 1776 et en 1779 , Thouret et Andry expérimentèrent l'aimant; c'est alors qu« le premier de ces auteurs publia un mémoire qui, avec le traité de Pujol, devint la source ou puisèrent largement Selle, Lentin , Volger, Thilenius, Weisse, Siebold, Van-Loenen . Waton et Heurteloup. Enfin , dans ces der-

niers temps, la table synoptique de Chaussier a jeté un grand jour sur la névralgie faciale. Des moyens de thérapeutique importants ont ensuite été indiqués par MM. Hamel , Soalagne , Coussays. MM. Haigthon, professeur à l'hôpital de Guy, à Londres, Masius , professeur à Rostock , Pearson , Breiting , Westring, médecin suédois , Bonnet , médecin de Montpellier, Mèglin,etc , ont beaucoup ajouté à ces travaux.

Faisons Yanatomie pathologique des névralgies; on verra bientôt qu'il en jaillit un faisceau de lumière venant éclairer la thérapeutique de ces maladies : Desault a disséqué deux sujets sur lesquels les nerfs semblaient être à l'état normal ; mais on a observé d'ailleurs les faits suivants : lésion du cerveau à l'endroit correspondant du cordon nerveux malade (A. Dubois) ; tumeur dans la boîte osseuse du crâne (Esquirol , /. Lisfranc) ; augmentation de volume du nerf (Dupuytreri) ; cordon nerveux maigri , rougeâtre , morbifiè (Siebold) ; grand nerf sciatique dur, tenace, comme un tendon (Cirillo) ; veines variqueuses pénétrant dans les mailles du même nerf (Bichat) ; Broussais l'a vu noir et gangrené; gonflement et infiltration de la gaine du nerf à la face (Sprengel). Cottunni a rencontré un fait de ce genre sur un grand nerf sciatique. MM. Bécamier et Marjolin ont cité un cas où ce cordon nerveux était rouge , enflammé dans l'étendue d'un centimètre quatre millimètres (un demi-pouce). M. Beverdit a rapporté une observation de ce genre ; il l'a trouvée sur le nerf sousorbi taire. Chaussier nous a montré , à ses cours de physiologie , des nerfs sciatiques presque partout enflammés ; ils avaient été extraits de cadavres de femmes mortes en couche à la Maternité. J'ai trouvé assez souvent rouges et augmentées de volume les portions de nerfs que j'ai réséquées sur le vivant ; d'autres fois elles étaient tantôt seulement ramollies, tantôt indurées, mais toujours alors plus grosses qu'à l'état normal -, on a rencontré des nerfs présentant des renflements plus ou moins nombreux et isolés les uns des autres. Un homme était mort du typhus ; il avait éprouvé des douleurs très-fortes dans les nerfs; on les trouva rougis; on détruisit le névrilème avec l'acide nitrique et l'on vit la pulpe nerveuse jaune; on attribua cet état au sang qui avait pénétré la substance médullaire (Reil). Lorsqu'un nerf a été blessé, il devient rouge, très-vasculaire, couleur de fleur de pêcher; il augmente de grosseur; dans certaines circonstances il adhère aux parties environnantes. Le cordon nerveux peut être transformé

et passer à l'état cartilagineux, osseux, calculeux, etc. (Descot). On a rencontré le nerf partiellement coupé ou déchiré ou bien encore seulement contus; si, alors, l'examen en est fait -de bonne heure, presque toujours on y trouve des caractères tranchés de phlegmasie. Des tumeurs de différente nature comprimant, irritant, soit une branche, soit un cordon nerveux, et donnant naissance à une névralgie, peuvent aplatir le cordon nerveux, l'hypertrophier ou l'atrophier, l'enflammer ou le laisser normal. Le nerf radial logeait une très-petite portion d'une balle ; elle occasionnait d'atroces douleurs (Alexandre Denmarck). On pratique une amputation de cuisse -, on lie avec le nerf sciatique l'artère qui parcourt r intervalle des faisceaux de ce nerf; la plaie résultant de l'opération marchait franchement vers la guérison lorsque le malade fut affecté de tétanos : autopsie : le cordon nerveux dont nous venons de parler était considérablement renflé; il contenait le nœud d'une ligature, dans son épaisseur (Descot). Les névralgies sont souvent déterminées par la carie des dents 5 l'ulcère de la pulpe du nerf peut les produire-, elles peuvent aussi être occasionnées par un renflement, un ramollissement appartenant aux branches nerveuses, à une petite distance de ces dents, et jusqu'au point où elles s'introduisent dans leurs racines. J'ai vu quelquefois la dernière dent molaire dite de sagesse qui , ne trouvant point assez de place pour se développer, exerçait sur les parties environnantes une compression déterminant la névralgie; en arrachant cette dent, la maladie disparaît. D'après J.-L. Petit, des dents surnuméraires peuvent produire cette maladie; la seconde dentition l'occasionne parfois. TulpiuSj F. de Hildan, Heysamias, Langius , citent des cas ou l'affection morbide qui nous occupe a reconnu pour cause des corps étrangers, des insectes situés dans les fosses nasales, dans les sinus maxillaires , et même dans les sinus frontaux.

Nous prouverons bientôt que l'incision , l'excision ou la cautérisation du nerf affecté de névralgie ne guérissent pas toujours cette maladie ; c'est surtout sous ce point de vue qu'on doit s'attacher plus spécialement à combattre les névralgies par ia thérapeutique ordinaire ou par d'autres opérations dont les succès sont beaucoup moins incertains. Quoi qu'en disent quelques médiocrités médicales de Paris , il faut admettre l'inflammation du nerf dans un grand nombre de cas ; elle est prouvée par l'autopsie; on peut alors guérir fréquemment l'affection morbide avec des m, 13

i94 PRÉCIS DE

cataplasmes émoliients laudanisés et des évacuations sanguines locales 5 mais on échoue souvent parce qu'on ne met pas les sangsues en assez grand nombre. J'ai montré à l'hôpital de la Pitié des sujets affectés de sciatique, et chez lesquels, à quatre ou cinq reprises et quelquefois davantage , on avait posé vingtcinq ou trente annélides sans obtenir aucun succès ; ces malades souffraient depuis plusieurs mois et même plusieurs années , Voyez les observations publiées par mes élèves dans les journaux de la science; étaient -ils d'une constitution ordinaire? je faisais appliquer soixante et dix sangsues sur la face postérieure de la cuisse douloureuse, j'en prescrivais jusqu'à cent aux individus très-forts-, on en laissait saigner les morsures deux heures, à moins que le pouls ne s'affaiblît trop 5 on pratiquait ensuite sur toute l'étendue du membre, soir et matin, des onctions avec un mélange composé de soixante grammes de baume tranquille , de quarante-cinq grammes d'huile de jusquiame , et de quatre grammes de laudanum de Sydenham. Quelquefois la douleur cessait presque complètement, et, au bout de deux ou trois jours , elle disparaissait entièrement -, d'autres fois elle était très-notablement amendée 5 elle restait néanmoins encore assez forte pour tourmenter les sujets 5 alors, après vingt-quatre ou quarante huit heures et davantage , suivant que le pouls avait conservé ou recouvré une énergie convenable , suivant que la face n'était pas trop décolorée et que les forces n'étaient pas trop déprimées, on posait quinze, vingt-cinq ou trente sangsues de moins , et presque toujours elles faisaient justice du reste de la douleur. J'ai été rarement obligé de recoudra une troisième émission sanguine à moitié moindre que la première ; jusqu'aujourd'hui les échecs de cette méthode de traitement ont été très-peu nombreux ; je la recommande aux méditations des praticiens. Quand on se rappelle la quantité considérable de sang qu'on peut extraire de l'économie sans inconvénient par la phlébotomie, V. cette opération dans le premier volume de cet ouvrage , on ne se laisse pas effrayer par le nombre ue sangsues que nous avons indiqué, car elles donnent évidemment lieu à une émission sanguine moindre que celle qui s'échappe quelquefois de la veine ouverte au bras par la lancette du chirurgien.

Le gonflement, l'induration, le ramollissement du nerf, lorsqu'ils existent sans dégénérescence trop prononcée , peuvent en-

eore céder aux évacuations sanguines iocales ordinaires, si une subinflammation existe • mais quand l'élément inflammatoire a disparu , la compression que les empiriques aveugles préconisent dans tous les cas réussit quelquefois-, on aide son action avec la pommade d'iodure de plomb et avec l'iodure de potassium administré à l'intérieur. Personne n'ignore la propriété essentiellement fondante que possède ce précieux médicament, bien qu'on ait avancé naguère que, comme toutes les préparations d'iode , elle serait bientôt proscrite; vous avez déjà deviné, lecteur, le. chirurgien qui a émis une pareille proposition ; c'est le même qui a dit à l'Académie royale de médecine, à l'occasion de la discussion sur la statistique médicale, que dans Vapopkxie, tout lui paraissait accessoire auprès de Vèpanchement da sang (Gazette médicale de Paris, 27 mai 1837, discours de M. Telpeau) : comme s'il était indifférent que la lésion eût son siège dans le centre oval de Vieussens, dans le corps calleux . dans l'épaisseur de la protubérance annulaire, ou bien à la superficie du cerveau! comme si cette maladie ne pouvait pas tenir à des affections morales vives, à des anévrismes du cœur, etc., etc.. causes qui exigent pour le médecin clinique des modifications dans le traitement, dans le pronostic, etc. 1 O.-erons-nous encore ajouter que le même académicien prétendait dans la même séance que l'on exagérait beaucoup, à coup sûr, en disant que la même maladie peut varier d'un jour à Vautre ? Invoquant les exemples à l'appui des généralités, il s'écriait : « La pneumonie d'aujourd'hui ne diffère pas de celle d'hier. » (Gazette médicale de Paris , discours de M. Velpeau, loco cilato). Comme si , dans l'espace de vingt-quatre heures , l'inflammation du poumon ne pouvait pas passer, par exemple, du deuxième degré au troisième , et comme si cette dernière circonstance était une chose accessoire! Enfin , car il faut s'arrêter, lisez le texte suivant : « L'orchite blennorhagique guérit en dix ou quinze jours, quoi qu'on fasse et quand même on voudrait l'empêcher. » Gazette médicale de Paris, année 1834, p. 415 , leçon de M. Velpeau faite au concours pour une chaire de clinique externe. Nous convenons que c'est là de la très-brillante thérapeutique; elle promet infiniment, et personne ne contestera, j'espère, qu'elle a dû beaucoup concourir au succès de son très-judicieux auteur. Dans tous les cas de névralgie , le chirurgien doit examiner avec une scrupuleuse attention s'il n'existe pas quelque tumeur

sur le trajet du nerf malade , car l'ablation de cette tumeur suffit ordinairement pour faire cesser l'affection morbide : mais il est possible que la cause des douleurs étant enlevée , ces douleurs ne disparaissent néanmoins pas , parce que cette cause a produit une irritation qui persiste après elle ; il faut donc s'occuper alors à combattre par les moyens appropriés. V. plus haut , cette irritation, cette inflammation . et même un épaississement ou une induration qui pourraient exister. J'ai deux fois suivi ces préceptes, et deux fois j'ai réussi à éviter l'incision ou mieux encore l'excision du nerf. Parmi les tumeurs dont nous venons de nous occuper, il en est qui doivent fixer plus spécialement notre attention : ce sont les tubercules sous-cutanés douloureux ; nous traiterons plus tard des nëvromes et des tumeurs volumineuses ou multiples des nerfs.

Tubercules sous -cutanés douloureux. — Leur forme est ordinairement obronde, un peu aplatie, j'ai vu Dupuytren en extraire d'anguleux. Tantôt du volume d'un grain de millet, ils ont d'autres fois la grosseur d'un haricot et même d'une fève. Leur siège est le tissu cellulaire sous-cutané; on les trouve le plus souvent sur les membres. D'après Cheselden et Wood, on les observe sous la peau qui recouvre le tibia ; c'est dans cette localité que je les ai vus le piusfréquemmentàl'Hôtel-Dieu et à l'hôpital de la Pitié. Suivant Bisset, on les rencontre sur la face interne de la jambe. Pearson cite un cas où le tubercule était dans ie trajet de la veine saphène interne. Cheselden et Wood ont combattu ce tubercule à la fesse-, ce dernier auteur en a extrait un siégeant au genou. Camper rapporte l'observation d'un sujet chez lequel la tumeur dont nous traitons reposait sur le nerf muscuîo-cutané; Neicbigging et Neumann ont vu cette tumeur à l'avant -bras. Hall l'a trouvée au doigt, «7. Fa bricio à la face dorsale de la main , Gillespie à la joue , Chaussier au dos , Nicod sur la poitrine, M. 3Iarjolin au scrotum. On a avancé que les tubercules qui nous occupent sont rarement multiples: Wood rapporte en avoir constaté trois à la fesse, et Sièbold dit qu'un malade en portait deux entre les malléoles; plusieurs sujets opérés par Dupuytren en présentaient les uns quatre, et les autres cinq, ceux-ci huit, et ceux-là dix. Presque toujours, la tumeur ne semble adhérente au tissu cellulaire que par des filaments nerveux -, quelquefois elle siège dans l'épaisseur du nerf dont les filets l'embrassent 5 elle peut adhérer à une veine sous-

cutanée. Dans la plupart des cas, elle est constituée par une concrétion libre que contient un petit kyste fibreux 5 assez ordinairement . la peau et le tissu cellulaire qui recouvrent ce kyste n'offrent aucune altération; il n'est pas très-rare néanmoins de les voir amincis.

Les tubercules dont nous traitons sont dans la plupart des cas blanchâtres et quelquefois bleuâtres , tantôt à leur surface et tantôt à leur intérieur. Leur consistance est en général ferme 5 elle peut être dure et même cartilagineuse et quelquefois tophacée.

Il est des sujets chez lesquels ces tubercules ne forment aucune saillie sur les téguments : on ne les sent qu'en pressant le point où ils existent et que le malade indique; cette pression doit être exercée modérément afin d'éviter les douleurs violentes qu'elle déterminerait. La tumeur, dont la cause est ordinairement inconnue, peut demeurer très-longtemps stationnaire.

La tumeur occasionne de très-vives douleurs : j'ai vu des sujets chez lesquels elles ne se développaient que sous l'influence d'une pression même légère ou d'une contusion ; dans la plupart des cas elles surviennent sans cause connue-, elles sont très-fortes, rénittentes et presque toujours intermittentes; leurs paroxysmes offrent un très-grand nombre de variétés. Je laisse aux pathologistes le soin de les signaler. Je ne connais qu'un malade sur lequel la tumeur a spontanément disparu et les souffrances ne se sont pas reproduites; il faut donc détruire ces tubercules; en général , à mesure qu'ils vieillissent, ils produisent plus de douleurs, s'irradiant comme on le sait à la manière des étincelles électriques le long du nerf où ils siègent.

La cautérisation est très-douloureuse; elle détermine constamment une perte de substance plus ou moins grande suivie d'une cicatrice moins avantageuse que celle occasionnée par l'extripation; d'ailleurs, à l'aide du caustique ou du feu, on n;a pas la certitude de détruire toujours complètement la maladie, et alors le sujet peut être soumis à la récidive. Pour extirper le tubercule, on pratique une incision longitudinale afin de le mettre à découvert, Voyez , premier volume de cet ouvrage , les règles générales pour F extirpation et pour l amputation des tumeurs; on dissèque avec le soin de ménager les veines voisines dans la crainte de voir la phlébite se développer. Si le kyste renfermant la concrétion libre dont nous avons parlé, n'était pas enlevé avec elle, je craindrais la reproduction de la maladie . on réunit par pie-

mière intention, et lorsque l'opération est bien faite, les malades sont radicalement guéris, disent les opérateurs; mais il est possible , comme nous l'avons avancé ailleurs , que la douleur persiste après l'extirpation du tubercule sous -cutané-, nous croyons qu'on la dissiperait alors facilement à l'aide des évacuations sanguines locales, des narcotiques, et des autres antiphlogistiques. Si néanmoins, ce qui ne nous paraît pas impossible, la présence delà tumeur continuée trop longtemps sur le nerf, y avait déterminé une atteinte organique trop profonde, l'excision de ce nerf pourrait devenir nécessaire; je la pratiquerais a priori , comme lorsque je trouverais la maladie dans l'épaisseur de ce nerf, qui serait profondément malade ; car autrement, et s'il était important, je tâcherais de le conserver, sauf à l'attaquer plus tard au besoin. Nous avons omis de dire que les tubercules dont nous nous occupons peuvent traverser les aponévroses, et produire sur des nerfs assez profonds les effets qu'ils occasionnent sur les nerfs superficiels. L'extirpation est moins douloureuse que la cautérisation; elle fournit une cicatrice infiniment plus avantageuse. La peau recouvrant le tubercule sous-cutané, ne sera sacrifiée avec le bistouri que lors de son amincissement trop prononcé.

L'extirpation a réussi à Thompson, à Newbigging, à Marjolin, à Windsor, à Nicod, etc. Higginboton, Bisset, Pearson, Dupuytren, etc., ont eu recours avec succès à la cautérisation. Si l'on rencontrait des sujets qui ne voulussent pas consentir à l'opération, on devrait mettre en usage les narcotiques parmi lesquels lhydrochlorate de morphine employé par la voie dé l'absorption cutanée tiendrait le premier rang. D'après M. Descot , M. Marjolin est parvenu à calmer les douleurs par ces moyens chez une femme âgée de soixante ans.

Mais nous l'avons déjà dit , des tumeurs d'une autre nature que celles dont nous venons de nous occuper peuvent déterminer des douleurs névralgiques; si le malade ne veut pas se décider à l'opération, si ces tumeurs n'ont pas trop dégénéré, si l'on pense qu'elles sont de nature à pouvoir être résorbées, il faut, en même temps qu'on met en usage les narcotiques, tenter d'obtela nir la résolution de masse morbide : tant que l'élément subinflammatoire y siège , on emploie les sédatifs , les évacuations sanguines locales, et les autres antiphlogistiques , Voyez dans le second volume de la clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pi-

tié , le chapitre ayant pour titre : Considérations sur les tumeurs du sein, abstraction faite des abcès, par/. Lisfranc; plus tard on continue Tiodure de potassium administré à l'intérieur; on fait des frictions avec la pommade d'iodure de plomb , et l'on établit au besoin la compression à l'aide de l'agaric et des circulaires de bande : une dame portait à la partie supérieure et interne de la jambe gauche une tumeur du volume d'une fève, et occasionnant des douleurs névralgiques intermittentes ; la malade ne voulut pas se soumettre à une opération ; les narcotiques réussissaient incomplètement : quoique j'ignorasse la nature de la tumeur qui éta;t assez dure, j'employai les antiphlogistiques , les calmants et puis les résolutifs ; cette tumeur disparut et avec elle les souffrances qu'elle déterminait.

Si un corps étranger siégeait dans l'épaisseur du nerf, en comprimant un point de ce nerf on déterminerait d'atroces douleurs; elles auraient résisté aux moyens thérapeutiques ordinaires; l'état du sujet exigerait-il qu'on pratiquât l'excision du cordon nerveux? avant d'exciser ce cordon, il faudrait , quand d'ailleurs le commémoratif y autoriserait, examiner attentivement la portion qui en devrait être réséquée , afin d'éviter cette resection lorsqu'on aurait trouvé le corps étranger dans son épaisseur et que l'extraction de ce corps pourrait être faite.

La pratique fournit souvent la preuve qu'un grand nombre de névralgies sont produites par la carie des dents ou par l'altération profonde que cette carie a occasionnée dans les branches nerveuses situées contre l'extrémité des racines dentaires : consultez les dentistes sur ce point très-important de thérapeutique , et nous n'hésitons pas a croire que vous adopterez la proposition qui vient d'être avancée : une ou plusieurs dents sont cariées, il faut nécessairement les extraire , et bien même qu'elles n'aient jamais été douloureuses ; il n'est pas rare alors que la névralgie disparaisse comme par enchantement pour ainsi dire : j'ai été très-fréquemment témoin de faits remarquables de ce genre et que les limites de cet ouvrage ne me permettent pas d'analyser.

Quand on soupçonne que ia névralgie est déterminée par la seconde dentition, lorsque surtout en pressant sur le tissu de la gencive recouvrant encore une ou plusieurs dents, on exaspère notablement la douleur ou bien qu'on la fait renaître . il faut inciser ce tissu ; souvent, alors immédiatement se dissipent les angoisses auxquelles le malade est soumis. La dernière dent mo-

laire , dite de sagesse , peut être la cause d'une névralgie; car celle qui î'avoisine , ia branche de la mâchoire elle-même, gênent son développement, d'où naissent des pressions, des irritations, des inflammations, des déchirures capables de produire la maladie dont nous nous occupons : si cette maladie ayant résisté aux moyens ordinaires, on voitl'étroitesse qui empêche le développement libre et complet de l'arcade dentaire, on doit extraire la dernière dent; on pratique surtout cette extraction quand sous l'influence des pressions exercées sur elle ou à son pourtour on exaspère ou bien l'on réveille les douleurs: lorsque cette dent qui pourrait d'ailleurs offrir trop peu de prise aux instruments, est trop difficile et même presque impossible à arracher, et qu'il n'est pas permis de recourir à un dentiste très-habile , il faut enlever la voisine : j'ai vu l'application de ce dernier précepte réussir parfaitement, surtout au bout de quelques jours. Répétons encore que /. L. Petit rapporte une observation dans laquelle des dents surnuméraires ayant été enlevées, la névralgie disparut. N'omettons pas de faire remarquer qu'à la suite de l'extirpation des dents, les souffrances peuvent subsister; mais toujours jusqu'aujourd'hui, j'ai vu les émissions sanguines sur les apophyses mastoï'des les dissiper lorsque la névralgie était due à la carie dentaire; employées avant que la cause du mal eût été détruite, elles avaient échoué. Quant aux corps étrangers situés dans les fosses nasales, dans les sinus maxillaires ou frontaux, on doit les extraire aussitôt qu'on est assez heureux pour connaître leur présence.

Le virus vénérien {Waton, Masius), le vice rhumatismal ou goutteux (Pujol) sont encore des causes de névralgies : est-il besoin de dire qu'on les combat par les moyens appropriés ? Les bornes de cet ouvrage ne me permettent pas de poursuivre plus loin la question d'étiologie dont je viens de m'occuper; je crois d'ailleurs l'avoir traitée assez largement pour le but que l'opérateur se propose d'atteindre ; j'ai ainsi fourni une nouvelle preuve de l'alliance heureuse de la médecine et de la chirurgie.

Lorsque la névralgie a résisté longtemps aux moyens thérapeutiques ordinaires, sagement maniés , lorsque ces moyens ont échoué à plusieurs reprises, que les douleurs se soutiennent avec intensité, que leur atrocité tourmente horriblement, on a conseillé de recourir soit à la cautérisation, soit à l'incision, soit à l'excision du nerf malade; mais avant de nous occuper de ces opérations , jettoiis quelques considérations sur la ligature des

troncs nerveux et sur leur cicatrisation quand ils sont simplement divisés, ou bien lorsqu'on leur a fait éprouver une déperdition de substance plus ou moins étendue.

Ligature des nerfs. — A l'instant même où elle est appliquée, cette ligature diminue beaucoup le volume du nerf ; elle doit produire en effet la section des parties les plus molles qui entrent dans la composition du cordon nerveux; son tissu membraneux résiste d'abord invinciblement à l'application immédiate du lien à quelque degré qu'on le serre: ce lien détermine une très-violente douleur ; dans la plupart des cas , les animaux rendent des matières fécales et des urines; il n'est pas besoin de dire que le cordon nerveux cesse aussitôt d'exécuter ses fonctions. Enlève-t-on le fil immédiatement après l'avoir posé ? il a occasionné les effets de la section du nerf. Morgagni et Vahalva lièrent sur un chien la huitième paire ; peu de temps après ils firent abstraction du lien : mort de l'animal au bout de cinq jours. Les cordons nerveux avaient un peu augmenté de volume (Pelro-Paul, Molinelli, de Anevrismate e lœsâ brachii in mittendo sanguine arteriâ dissertalio).

Valsalva a pratiqué la ligature des nerfs de la paire vague sur une jeune chienne et contre le larynx ; l'animal perdit la voix ; on enleva la ligature peu de temps après. Des points de suture maintinrent en contact les bords de la solution de continuité. La voix ne revint pas; efforts de vomissements. Mort au bout de huit heures [Morgagni epistola anatomica 13).

Ligature de la huitième paire chez un chien : elle est fortement serrée; immédiatement après on la desserre ; bientôt des vomissements surviennent : mort au bout de quatorze heures. Pendant que l'animal fait de grands efforts pour vomir ; il sort du sang écumeux par sa gueule (Morgagni epistola anatomica 13).

« Après avoir enlevé la ligature , on voit sur le nerf un sillon qui s'efface au bout de quelques jours et le nerf augmente même de volume. Galien avait déjà fait la remarque que nous présentons ici, savoir , qu'une ligature convenablement serrée produit la contusion ou la section partielle du nerf, et ies effets de ces lésions; de manière que si la ligature est enlevée, les fonctions du nerf n'en sont pas moins suspendues, et que ce n'est peut-être que dans le cas où la ligature aurait été très-peu serrée, et aurait été faite avec un corps élastique , comme un fil de laine, que les fonctions pourraient se rétablir, ou de suite , ou peu de temps

après l'enlèvement delà ligature. C'est ainsi qu'il faut expliquer comment Vésale, Colombus , Casserais, Riolan disent avoir vu la voix revenir de suite en desserrant une ligature appliquée au nerf récurrent. C'est encore de la même manière qu'on peut se rendre compte du même résultat observe pdvBidloo et Stokausen, dont ies expériences d'ailleurs ont été faites sur le nerf sciatique , dont la ligature ou la section même n'ôtent pas ie mouvement et le sentiment à tout le membre. » Dissertation sur les affectations locales des nerfs, thèse par P. J. Descot, Paris, 1822. D'après des expériences que j'ai faites sur les animaux, l'engourdissement qui peut résulter de la ligature peu serrée d'un nerf , disparaît quelques instants après qu'elle a été enlevée, et lors même que la striction d'ailleurs assez légère, déterminée par cette ligature , a suffi pour arrêter la circulation du sang dans une artère volumineuse quelle a aussi embrassée.

Lorsqu'on laisse la ligature en place et qu'elle est convenablement serrée , elle finit par diviser complètement le nerf: avant comme après sa chute , elle en interrompt les fonctions. Cette ligature détermine-t-elle toujours des convulsions , des spasmes et d'autres accidents très- graves signalés par beaucoup de chirurgiens? Ces phénomènes morbides peuvent se développer si le lien, n'ayant pas été suffisamment serré, n'a pas entièrement désorganisé les parties qu'il embrasse ; mais lorsque cette désorganisation a lieu, je ne crois pas au développement de ces phénomènes : Richerand a donc.conseillé avec raison d'étreindre le plus fortement possible le cordon testiculaire lié en masse-, j'ai vu cet opérateur suivre la même conduite pour l'épiploon et sans le moindre inconvénient. « Molinelli rapporte dans sa première observation sur les anévrismes produits par la piqûre de l'artère brachiale, dans l'opération de la saignée, que cette artère, la veine et le nerf qui s'y joignent , ainsi qu'une certaine quantité de parties molles, furent compris dans une même ligature 5 mais que cette ligature fut tout aussitôt relâchée. Le malade guérit après des accidents consécutifs à l'opération pratiquée sur l'artère. Mais seulement le bras resta fléchi , de sorte que , par la suite , l'extension ne put jamais être parfaite. Dans la seconde observation, il a lui-même . sur un marchand de Mantoue , compris le nerf, la veine et l'artère dans une même ligature. Le malade parut seulement se plaindre un peu plus que quand une ligature est appliquée isolément à une artère ^ et il dit avoir perdu le sentiment et

le mouvement , surtout dans la main 5 puis il s'écria qu'on lui avait arraché et enlevé toutes les parties du membre inférieur à la ligature , n'ayant plus la conscience de ces mêmes parties. Quanta ce qui regarde le nerf, relativement à sa ligature, il n'arriva rien autre chose qui fut digne d'être noté. Dans la troisième observation il a lié ensemble l'artère, le nerf et la veine, et il en arriva exactement de même que chez le marchand de Mantoue, pour tout ce qui est relatif au mouvement et au sentiment du coude et de la main , après que la ligature eut été faite. Plusieurs années après , le sujet de cette observation disait avoir conservé plus de force dans ce bras que dans celui qui était resté intact. » (Ouv- cit. Descot. thés, cit.)

Bientôt après l'application d'une ligature sur un nerf, on voit au-dessus et au-dessous d'elle de la matière coagulable -, le bout supérieur offre plus spécialement un renflement ovoïde-, ce renflement qui se montre même au bout de quelques jours, devient vasculaire 5 la ligature tombe assez promptement après avoir coupé complètement le nerf, dont les bouts sont maintenus par le tissu cellulaire environnant épaissi et par une exsudation plastique; ils ne tardent pas à se réunir entiètement; ils le sont déjà en partie autour du lien avant sa chute ; la tuméfaction des parties ambiantes finit par disparaître ; mais celle du nerf persiste, surtout du côté du centre nerveux : le gonflement dont nous venons de parler peut exister pendant trente ans ; MolineUi a constaté ce fait par l'autopsie sur un sujet opéré par Valsalva. Au fur et à mesure que la réunion se fait entre les bouts divisés du cordon nerveux par la ligature , les fonctions d'abord entièrement suspendues se rétablissent graduellement et redeviennent complètement normales 5 nous avons cité un cas de ce genre appartenant à MolineUi : M. Descot avance que Richerand a lié avec le même succès , sur un premier sujet, le nerf cubital , et sur un second le médian On assure que les expériences faites chez les animaux viennent à l'appui de ces faits.

Il résulte donc des données dont nous venons de nous occuper, que la section même d'un gros tronc nerveux produite par la ligature est suivie de la cicatrisation des deux bouts du nerf entre eux et du rétablissement complet des fonctions de ce nerf -, ces données militent contre la division faite avec le bistouri du cordon nerveux , dans toute son épaisseur et dans toute sa circonférence, pour combattre la névralgie; il serait inutile de rappeler que si

l'on agissait des deux côtés sur la huitième paire, le sujet succomberait.

Réunion des nerfs divisés par V instrument tranchant. — Après avoir fait un assez grand nombre d'expériences, Fontana s'exprime en ces termes : « C'est une vérité de fait, que les nerfs de la huitième paire se réunissent non-seulement quand ils ont été divisés par une section , mais encore lorsqu'on en a enlevé une portion de plusieurs lignes de longueur. Dans le premier cas , il y a une vraie réunion de parties , une vraie continuité de substance; en un mot , une non-interruption des cylindres nerveux primitifs, et des tuniques externes qui les entourent. Dans le deuxième cas , le nerf se reproduit, c'est-à-dire îa substance nerveuse s'est augmentée dans les deux extrémités-, et en se prolongeant, ces deux extrémités se sont rencontrées à l'effet de former un tout homogène, continu et uniforme. »

Monro a souvent divisé dans toute son épaisseur et dans toute sa circonférence le tronc du nerf sciatique sur des grenouilles : il a conservé ces animaux pendant plus d'un an ; il a vu plusieurs fois les deux bouts de ce nerf se réunir entre eux; mais toujours la perte des fonctions du tronc nerveux a persisté.

Arnemann , d'après ses nombreuses expériences, ne croit pas à la régénération des nerfs -, il dit que îa partie reproduite ne lui a jamais permis de reconnaître en elle la structure propre au système nerveux ; il a vu cependant les fonctions suspendues se rétablir ; mais il compare le renflement qu'on trouve au-dessus de la cicatrice qui, suivant lui, appartient entièrement à la gaine du nerf, à un ganglion auquel il semble accorder une propriété conductrice.

Haigthon dit que si les fonctions d'un nerf coupé se rétablissent après la réunion de ce nerf, la cicatrice doit être nerveuse.

Reil élève quelques doutes sur la nature et sur les fonctions du tissu reproduit entre les deux bouts d'un nerf divisé-, il conseille de le soumettre à l'acide nitrique qu'il a employé si heureusement pour démontrer la structure du système nerveux et qui détruit son tissu membraneux sans que la moelle participe à cette destruction. Meyer a tenté ces expériences un très-grand nombre de fois sur la cicatrice nerveuse, et il a trouvé la substance médullaire. Les limites de cet ouvrage ne me permettent pas d'exposer les opinions de beaucoup d'autres auteurs relativement au sujet qui nous occupe. 11 est certain que les nerfs ayant été

MÉDECINE OPÉRATOIRE. * 20o

coupés se réunissent, que leur défaut de réunion tient essentiellement à récartement assez considérable des deux bouts déterminé , soit par les mouvements de la partie dans laquelle ils siègent, soit par une déperdition de substance. Un nerf est-il divisé? il se forme dès les premiers jours entre les deux bouts résultant de la section, autour de ces bouts et à leur surface une matière plastique susceptible d'organisation ; devenu imperméable, le tissu cellulaire est le siège du même phénomène; les extrémitésnerveusessont alors agglutinées entre elles et aux parties environnantes ; jusque-là les fonctions ne sont pas encore rétablies ; mais bientôt ces deux extrémités et surtout la supérieure sont tuméfiées : elles acquièrent avec le tissu cellulaire ambiant et la matière coagulée organisable une plus grande consistance et beaucoup de vascularité; les derniers phénomènes que nous venons d'indiquer persistent un certain temps durant lequel unesubstance organisée vasculaire réunit iesdeuxbouts nerveux; plus tardîe tissu cellulaire ne paraît plus compact ni vasculaire ; le tissu intermédiaire dont la longueur varie, perd graduellementdeson volume,. de sa rougeuretdesa consistance; ilressemble au nerf, en remplit les fonctions d'autant plus exactement et d'autant plus vite que récartement était nui entre les deux bouts comme dans le cas de ligature , un peu considérable . comme dans le cas de section simple ou d'une très-courte excision dans une partie peu mobile. Au contraire, quand Vécartement est considérable, la réunion est nulle, ou bien elle n"a lieu que par du tissu cellulaire qui n'acquiert pas à une certaine distance de V extrémité la structure et les propriétés nerveuses.

Quel est le temps nécessaire pour voir se rétablir complètement la structure et les fonctions du nerf? il n'existe rien de positif à cet égard : si beaucoup d'auteurs ont avancé à tort qu'il fallait plusieurs années à ce rétablissement, des écrivains modernes n'ont pas eu raison de dire qu'il avait lieu au bout de six semaines ou deux mois. En opérant sur la face, j'ai souvent été obligé de diviser la septième paire de nerfs et j'ai observé qu'en général la myotilité se rétablissait tantôt au bout de six, huit, dix et même quinze mois ; dans quelques cas rares , les muscles ont recouvré leurs fonctions plus tard.

Mais une question très-importante doit maintenant nous occuper, c'est celle des anastomoses ; en d'autres termes, lorsqu'un nerf est coupé dans toute son épaisseur et dans toute sa circon-