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cédés du même genre , nous dispensent d'indiquer les principes sur lesquels est basée l'opération conseillée par le praticien lyonnais. Pour mettre le nerf mentonnier à découvert, A. Bérard pratique une incision en T, dont la branche horizontale est située en bas. On évite alors, il est vrai, la gêne occasionnée par le sang lorsqu'on a recours au mode opératoire ordinaire 5 mais le malade est soumis à l'inconvénient d'une cicatrice assez étendue. M. Malg aigne a mis ce dernier procédé en usage dans un cas où il détruisit à plusieurs reprises le tissu inodulaire récent d'après les idées de M. Amussat. La névralgie se transporta sur un point plus éloigné du nerf. En méditant les généralités que renferme ce chapitre, on pensera, je crois, que la déchirure du commencement de la cicatrice ne pourra pas empêcher l'établissement des phénomènes organiques qui présideront au rétablissement des fonctions du cordon nerveux divisé ou réséqué dans une insuffisante étendue ; c'est d'ailleurs là un sujet qui doit être soumis à la rigueur du creuset de l'expérience.

Avant Ventrée du nerf dans le canal dentaire ; procédé de M. Warren. — « On fit une incision sur le côté de la mâchoire qui s'étendait depuis l'échancrure sygmoïde jusqu'au bord inférieur de l'os. Après avoir mis à découvert la glande parotide, on la divisa et on l'écarta le plus possible en arrière et en avant 5 on fit ensuite une incision dans le muscle masséter, en suivant la direction de ses fibres jusqu'à l'os; et après avoir dirigé le tranchant du bistouri en avant, on coupa transversalement quelques-unes de ses fibrespom mettre l'os à découvert. On appliqua ensuite une couronne de trépan de trois quarts de pouce de diamètre, à la distance d'un demi-pouce au-dessous du bord de Véchancrure sygmoïde, et au milieu de l'espace compris entre les bords antérieurs et postérieurs de la branche de la mâchoire ; la pièce circulaire fut ensuite enlevée en deux portions, la moitié formée par la table externe au moyen d'un levier, et celle formée par la table interne avec des pinces. Vers le bord supérieur de l'ouverture faite à l'os, se trouvait la veine maxillaire interne. Lorsqu'on eut soulevé avec un stylet le nerf maxillaire inférieur, le malade s'écria aussitôt que c'était là le siège de ses douleurs 5 on en retrancha un demi -pouce, et en l'examinant ensuite, on s'aperçut qu'il s'y trouvait compris le rameau qui se distribue à la face interne de la mâchoire inférieure. On fit sans difficulté la ligature de l'artère; la transversale de la face avait été précé-

demment liée de chaque côté de la plaie. On rapprocha les deux portions de la glande parotide au moyen d'une suture et on réunit la plaie avec un emplâtre agglutinatif. » Journal des progrès, t. XII, 1828, p. 270. Lisez le texte suivant : « Quand » la névralgie a sa source plus profondément, M. Warren n'a pas » craint d'aller chercher le tronc même du nerf maxillaire et » d'en faire l'excision au-devant des muscles ptérygoïdiens. Une » incision cruciale de la peau de la parotide et du masséter lui » permit d'appliquer une couronne de trépan sur l'apophyse co- » ronoïde, d'accrocher le nerf avec un stylet au-dessus du canal » dentaire, et d'en emporter environ trois lignes avec des ci- » seaux. L'artère concomitante fut blessée et liée sans difficulté. » Le malade que d'autres excisions avaient momentanément sou- » lagé, mais non guéri, et qui éprouvait des douleurs affreuses, )) cessa de soutfrir aussitôt après l'opération, et n'a pas discon- )> tinué de se bien porter depuis. » Nouveaux cléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 295. Au bas de cette page se trouve l'indication bibliographique suivante : Journal des progrès, t. XII, p. 270. Ainsi il est bien certain que le chirurgien de la Charité a puisé à la même source que nous. On a vu que M. Warren a enlevé quatorze millimètres (un demipouce) du nerf, et non pas sept millimètres (trois lignes) de ce nerf, comme l'avance gratuitement M. Velpeau, ce qui constitue une énorme différence ; que le premier de ces auteurs n'a point fait l'incision cruciale que lui attribue M. Velpeau, ce qui dénature essentiellement aussi le procédé opératoire. Je demande encore une fois pardon au lecteur de relever si fréquemment de pareilles choses-, il partagera sans doute le dégoût qu'elles inspirent, mais avant tout, je ne saurais trop le redire, il est temps enfin que, dans l'intérêt de l'humanité, la science soit présentée telle qu'elle est, et que l'opérateur, qui trop souvent ne peut pas remonter à la source des idées servant de base à sa pratique , ne soumette pas ses malades aux inconvénients graves et quelquefois funestes de ces idées travesties, Je laisse à quelques hommes immoraux le soin de blâmer l'indépendance que j'ai mise et que je ne cesserai de mettre à signaler toutes ces fautes. Je dédaigne, pour n'en pas dire davantage, leurs fureurs et leurs calomnies devenues cependant aujourd'hui clandestines. Je le répète, je n'écris pas plus pour eux que Galien n'écrivait pour les Sarmates et pour les nations encore plus barbares.

L'auteur de ce procédé opéra sur un malade chez lequel on avait, sans succès, fait la section du facial. Lisez le texte suivant : « Sur le cadavre, cette opération n'est pas très-difficile. En l'essayant, j'ai trouvé qu'il serait mieux d'inciser les parties en demi-lune et obliquement, depuis le lobule de l'oreille jusqu'au bord de la mâchoire et le devant du masséter , dont il conviendrait de couper et de relever les fibres d'arrière en avant. (Mais à quelle distance du bord postérieur de la branche de la mâchoire cette incision passe-t-elle? A quelle hauteur finit-elle au devant du masséter? Cherchez, et vous trouverez peut-être ; il est des hommes qui semblent ignorer que les descriptions rigoureuses sont indispensables en médecine opératoire.) Appliqué sur la base de l'apophyse coronoïde, au niveau de l'échancrure sygmoïde, le trépan tombe juste sur le nerf, et peut môme servir à le diviser du même coup. (Quelle est la largeur de la couronne de trépan , Warren l'a indiquée ; mais c'est peut-être aussi un homme trop élémentaire, qui devient encore aussi par ces trop minutieux détails indigne des grands hommes de nos jours. En divisant le nerf et l'os du même coup avec cette couronne de trépan, on ne fera certainement pas souffrir le malade : belle chirurgie en vérité!) » Nouveaux éléments de médecine opératoire^ par M. Velpeau, t. II, p. 295. Ce procédé ne constitue qu'une simple modification du précédent, qui a d'ailleurs l'avantage de fournir une cicatrice moins étendue. S'il s'agissait d'une névralgie siégeant sur une seule dent, faudrait-il, comme M. Fattori, trépaner le côté externe de l'alvéole, et parvenir ainsi au filet nerveux pour l'attaquer? mais ce procédé serait très-peu suret d'une exécution assez longue 5 on devrait préférer arracher d'abord cette dent : si Ton ne réussissait pas, on aurait recours à l'excision d'une partie de l'os 5 on la pratiquerait avec l'espèce de tenailles incisives indiquée dans le chapitre où nous traitons du nerf sous-orbitaire.

D'après les principes que nous avons énoncés à l'occasion des généralités, nous croyons qu'en trépanant au-dessous de l'échancrure sigmoïde on ne met pas le nerf à découvert assez largement pour pouvoir en réséquer une étendue convenable 5 nous pensons qu'après la trépanation on devrait sacrifier, avec une tenaille incisive, la partie supérieure de la solution de continuité osseuse^ il serait permis ainsi de suivre le cordon nerveux plus haut, etd'en enlever trois centimètres, quatre millimètres (quinze

MÉDECINE OPERATOIRE. Uo

lignes)} l'opération deviendrait plus sûre. Appliquant le trépan sur le corps de l'os maxillaire inférieur pour attaquer une portion du nerf qu'il renferme, on agirait trop bas, on s'exposerait beaucoup à la récidive de la névralgie, et même à sa persistance; si l'on voulait découvrir le nerf dans l'intérieur de la branche maxillaire, on encourrait moins, il est vrai, ces graves inconvénients, mais il serait difficile que le trépan n'intéressât pas toute l'épaisseur de l'os, et alors on ferait éprouver au malade d'atroces douleurs; on pourrait blesser le nerf lingual. (V. le second volume de cet ouvrage. ) « J'avais fait en conséquence, et avant de connaître les opérations de M. Bonnet , quelques essais sur le cadavre, pour voir si Ton ne pourrait pas atteindre le nerf par une ponction en dedans de la bouche ; et cela, en effet, m'avait assez bien réussi. Je n'eus pas occasion d'appliquer ce procédé sur le vivant; il consiste à porter un bistouri étroit à pointe émoussée entre le ptérygoïdien et l'os, à quelques millimètres au-dessus du niveau de l'orifice du canal dentaire, et à couper le nerf sur l'os en sciant avec la pointe de l'instrument. Mais l'opération est trop délicate pour l'appliquer avant de s'être familiarisé sur le cadavre avec tous les détails de l'exécution. » Manuel de médecine opératoire, par M. Malgaigne, p. 157. Les dangers attachés à la section indispensable de l'artère, dont on connaît Tassez grand volume, me semblent seuls ne pas devoir permettre d'adopter ce mode opératoire.

« M. Bonnet pense qu'après les larges incisions de la peau, les deux bouts du nerf se soudent par l'intermédiaire d'une cicatrice assez mince pour rétablir la continuité de l'innervation ; tandis que dans la division sous-cutanée, le sang épanché entre les deux bouts sert de substance intermédiaire, qui peut bien rendre au nerf sa continuité matérielle, mais non rétablir sa continuité fonctionnelle. » Notre confrère de Lyon est trop haut placé dans la science pour que nous ne combattions pas les erreurs qui semblent lui avoir échappé. Lorsqu'on pratique laresection d'un nerf, bien que la cicatrice en rapproche les deux bouts, ils sont à une plus grande distance l'un de l'autre que si l'on avait fait la section sous-cutanée , et dans l'hypothèse de M. Bonnet, les tissus placés entre eux devraient au moins produire les effets que ce chirurgien distingué attribue au sang épanché ; mais ce sang peut-il occasionner le résultat qu'on lui attribue? je ne le crois pas, car il est évident qu'il est même

entièrement résorbé au bout de peu de jours. D'ailleurs, pour le nerf mentonnier le procédé ordinaire, pour le sous-orbitaire le mode opératoire par la bouche, sont plus sûrs que les opérations proposées par M. Bonnet : ils ne déterminent aucune cicatrice apparente. Quant aux branches frontales, l'incision semi-lunaire qu'on pratiquerait sur le sourcil serait plus avantageuse que la ponction sous -cutanée; elle permettrait l'excision dans une certaine étendue , et le tissu inodulaire serait masqué par les poils qui recouvrent l'arcade sourcilière. Cette excision est aussi plus sûre.

Bien que l'incision réussisse infiniment moins souvent que l'excision exécutée d'après les principes que nous avons établis, on pourrait cependant la tenter chez les femmes, lorsque le procédé pour la mettre en usage produirait, sur une partie habituellement découverte, une cicatrice à peine appréciable ; au besoin on aurait recours plus tard à la seconde de ces opérations.

Nerf facial. — Au moment où il se dégage du trou stylo-mastoïdien, il est à trois millimètres un quart (une ligne et demie) en arrière et en dehors de la base de l'apophyse styloïde, et à huit millimètres (trois lignes et demie) plus en dedans que la face antérieure de l'apophyse mastoïde, qu'il déborde d'ailleurs en avant dans l'étendue de deux millimètres un quart (une ligne). On le trouve à deux centimètres (neuf lignes) au-dessous et en dedans de l'orifice externe du conduit auditif externe pourvu de ses parties molles; il occupe un espace formé par le masséter, le digastrique et le sterno-mastoïdien. La veine jugulaire interne est située à son côté interne et antérieur ; elle n'en est distante en dedans et en avant que de cinq millimètres ( deux lignes). Le tronc de ce nerf offre une longueur de douze millimètres (cinq lignes) avant d'entrer dans la parotide : il y parcourt ensuite sept millimètres (trois lignes) d'étendue pour donner les branches temporo-faciale et cervico faciale; il se dirige en avant et en bas, en formant une légère concavité supérieure; il fait avec l'axe de la face un angle à sinus inférieur de trente degrés environ. La dernière des branches que nous venons d'indiquer est dans l'épaisseur du tissu parotidien : elle couvre la carotide externe dont elle n'est séparée que par quelques granulations de ce tissu. La branche temporo-faciale naît à la même hauteur que la cervico-faciale ; située aussi dans la parotide, elle croise la direction de l'artère temporale sur laquelle elle est immédiate-

ment appliquée. Présentant une concavité supérieure et postérieure peu prononcée, se portant en avant et en haut, elle forme avec l'axe de la face un angle à sinus supérieur de quinze degrés environ.

La branche temporo-faciaîe offre beaucoup de variété dans son trajet ; on pense qu'il n'en faut pas tenter la resection.

On a conseillé d'opérer sur la branche cervico-faciale ; elle est située contre le col du condyle de l'os maxillaire inférieur ati niveau du point où la peau quittant le lobule de l'oreille se rend à la face. On coupe cette branche à cet endroit : incision partant de' l'arcade zygomatique : elle est, dit- on, verticale ou un peu oblique d'avant en arrière ; elle finit au bord postérieur de la mandibule au-dessus de son angle; elle intéresse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané , un feuillet aponévrotique et la glande parotide; mais la section de cette branche difficile à trouver, puisque, quoi qu'en dise certain auteur, elle est aussi située dans l'épaisseur de la parotide, expose beaucoup à la lésion de la carotide externe.

Tronc du facial à sa sortie du crâne. — Avant 1828, on avait attaqué ce nerf en ce point chez un malade de M. Warren; la section frappa de paralysie les muscles de la face : elle n'eut aucune influence sur la névralgie. D'après M. Blandin, Béclard aurait proposé la même opération. On fait une incision verticaleoffrant la longueur de quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi) ; elle passe contre la région antérieure de l'apophyse mastoïde; l'extrémité inférieure de son tiers supérieur siège à deux millimètres un quart(une ligne) au-dessous de cette région 5 en la rasant ainsi que le bord correspondant du sterno-mastoïdien, on divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané; on écarte en avant en la soulevant la parotide que M. Velpeau conseille à tort d'intéresser -, on parvient à la profondeur de douze à vingt-deux millimètres (cinq à dix lignes) environ, suivant les sujets; on saisit alors, à l'aide des pinces à disséquer, le tronc nerveux ayant avec le conduit auditif, le prolongement styloïdien et la tubérosité mastoïdienne les rapports de distance que nous avons énoncés plus haut; on tâche de l'éloigner de la jugulaire interne avant de le couper ; on sait qu'il n'en est séparé que par un intervalle de cinq millimètres (deux lignes). Mais lisez le texte suivant : « La section, l'excision même (du tronc du nerf facial) en est alors tout aussi simple, tout aussi facile que celle du frontal, et il saute

aux yeux que seule elle offre toutes les garanties désirables en pareil cas. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 297. « Tout aussi simple, tout aussi facile. » On dirait qu'on a oublié la profondeur de la plaie et la présence de l'énorme veine que nous venons d'indiquer : pauvre médecine opératoire!!!

La névralgie du nerf facial est très-rare : A. Bérard en a nié gratuitement l'existence. Lisez le texte suivant : « Bien plus, s'il )) est vrai que les nerfs frontal, sous-orbitaire, mentonnier, que » toutes les branches de la cinquième paire, en un mot, soient )> exclusivement sensitives, tandis que la septième paire est seule )> chargée de présider aux actions musculaires de la face, il est » évident que la section de cette dernière n'est propre qu'à pa- » ralyser les muscles du visage, et que c'est uniquement à celles » des trois autres qu'il faut s'adresser pour ce qui concerne les )> névralgies. » Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, t. II, p. 297. J'ai signalé dans l'ouvrage que je viens de citer un très-grand et très-déplorable nombre de citations inexactes -, j'ai montré, dans l'intérêt de la science, qu'il y existe beaucoup de contradictions et beaucoup d'erreurs ; mais j'avoue que j'étais loin de croire qu'on y trouverait l'étonnante idée que la septième paire étant seule chargée de présider aux actions musculaires de la face, il est évident que la section de cette dernière n'est propre qu'à paralyser les muscles du visage, et que c'est uniquement à celles des trois autres qu'il faut s'adresser pour ce qui concerne les névralgies. Ainsi donc, d'après cette brillante, je dirai même sublime conception, la septième paire ne pourrait pas être affectée seule de névralgie; quoique mise à découvert et soumise à l'action des causes irritantes, elle présente les phénomènes douloureux observés sur la cinquième et ailleurs, comme nous nous en sommes assuré en pratiquant la resection de la mâchoire inférieure et sa désarticulation d'un côté.

Lorsqu'on fera la section et surtout l'excision des nerfs de la face pour combattre des névralgies d'après les principes que nous avons établis à l'occasion des généralités, il est évident qu'on obtiendra des succès même complets ; il faudrait être doué, comme M. Velpeau, d'une bien singulière logique pour douter de l'efficacité de l'opération , parce qu'on aurait cité un cas dans lequel on aurait opéré inutilement chez le même sujet

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et des deux côtés sur le frontal , le facial, le sous-orbitaire et le mentonnier, parce qu'il ne serait survenu qu'un soulagement momentané par l'excision successive des trois premiers de ces nerfs , parce qu'enfin ces quatre cordons nerveux ayant été excisés les uns après les autres, un amendement léger se serait d'abord montré et aurait ensuite disparu.

Excision des bouts nerveux siégeant dans les solutions de continuité, dans V épaisseur des cicatrices^ ou bien sous le tissu inodulaire. — J'avais pratiqué l'amputation de la cuisse chez un jeune homme âgé de dix-huit ans. Le bout du grand nerf sciatique formait à la surface du moignon une saillie de sept à neuf millimètres (trois ou quatre lignes); des pressions môme légères, exercées sur l'appareil, occasionnaient de violentes douleurs, et ces douleurs étaient surtout produites par la levée et par l'application de cet appareil. J'excisai la portion nerveuse que je viens d'indiquer, à une certaine profondeur dans les chairs : le lendemain les accidents n'existaient plus; ils ne reparurent pas; le malade guérit et fit usage d'un cuissart à l'ordinaire. Une femme couchée salle Saint-Jean, à THôtel-Dieu, avait été soumise à une brûlure profonde, siégeant sur la face dorsale du pied; trois branches nerveuses furent mises à découvert dans l'étendue de huit centimètres un millimètre environ (trois pouces) ; flottantes près du centre de la solution de continuité, elles la rendaient excessivement douloureuse lorsqu'on touchait à l'appareil, et quand surtout on faisait des ablutions légères sur l'ulcère. Dupuytren administra des antispamodiques à l'intérieur; on pratiqua des onctions narcotiques sur le membre abdominal ; les souffrances furent légèrement calmées , la cicatrice marcha avec rapidité, les bourgeons charnus couvrirent bientôt les nerfs dénudés ; alors ces souffrances se dissipèrent entièrement, la cicatrisation normale eut lieu; tout se passa à l'ordinaire. Si, dans les cas de ce genre, les nerfs ne sont pas importants, si les douleurs sont trèsviolentes, s'il n'est pas possible de les diminuer, si surtout elles inspirent des inquiétudes, on sacrifie le cordon nerveux dénudé. Disons en passant que nous avons vu quelques sujets chez lesquels des branches nerveuses, situées dans des escarres, jouissaient de toute leur sensibilité; elles avaient seules résisté à la mort des tissus. La présence de ces branches nerveuses justifie les douleurs vives éprouvées par certains malades lorsqu'on enlève des parties gangrenées, l'instrument n'intéressant que leur

épaisseur. Nous avons d'ailleurs cité dans cet ouvrage une observation constatant que des gaz septiques s' étant infiltrés dans la jambe, l'amputation y fut pratiquée au lieu d'élection. Les artères présentèrent leur retrait ordinaire 5 les muscles ne se rétractèrent pas. J'ai observé des ulcères d'abord indolents et n'offrant aucun mauvais aspect, devenir excessivement douloureux en un ou plusieurs de leurs points assez limités, et desquels partaient des éclairs de douleur suivant le trajet de branches nerveuses. Lorsque ces ulcères sont incurables, que les bourgeons charnus s'y développent avec beaucoup de lenteur, que la guérison doit se faire très-longtemps attendre, que les souffrances font courir des dangers au malade, il faut examiner avec soin la solution de continuité pour s'assurer si ces branches nerveuses ou quelques-uns de leurs rameaux ne sont pas dénudés et ne deviennent pas ainsi la source de l'accident dont nous nous occupons. J'ai rencontré un cas de ce genre au tiers inférieur de la jambe ; j'ai réséqué en haut et en bas le nerf saphène interne au delà du point où il était à découvert ; les douleurs ont disparu. Un homme portait sur la pulpe de l'indicateur gauche une large cicatrice résultant d'une plaie contuse. Toutes les fois que le tissu inodulaire exerçait des frictions ou des pressions même légères, surtout sur des corps durs , non-seulement la sensibilité trop exquise dont jouissait ce tissu nuisait essentiellement au toucher, mais encore elles étaient très-douloureuses. Ces phénomènes ne sont pas très-rares aux doigts ; lorsque la cicatrisation est récente, ils existent le plus souvent à un degré moins développé, et presque toujours ils diminuent peu à peu pour disparaître entièrement au bout d'un certain temps. S'ils persistent, s'ils sont très-incommodes, il faut cerner la cicatrice à l'aide de deux incisions semi-lunaires et l'enlever. J'ai procédé ainsi sur le malade à l'occasion duquel j'entre dans ces détails : j'ai réussi. J'en ai opéré quelques autres de la même manière avec le même succès. Chez tous ces sujets je n'ai trouvé aucune trace de névrome dans la pièce d'anatomie pathologique, mais des branches nerveuses siégeant très-superficiellement sous un tissu inodulaire très-mince, dans lequel peut-être elles se prolongeaient; nous n'avons pas pu les y suivre. J'ai cru devoir analyser tous ces faits, auquels j aurais pu en joindre d'autres 5 car les idées qui en découlent sont singulièrement négligées dans les ouvrages modernes. Ajoutons qu'en cautérisant légèrement avec le proto-

nitrate acide nitrique de mercure les ulcères phagédéniques , on enlève quelquefois complètement, au bout de quelques heures et pendant un certain temps, les douleurs violentes qu'ils peuvent produire. V. dans le premier volume de ma clinique chirurgicale le chapitre ayant pour titre : Considérations sur le traitement de F esthiomène ou dartre rongeante. La disparition de ces douleurs n'est-elle pas due à l'action du caustique sur des extrémités nerveuses mises à nu et ulcérées ?

Larrey a vu, à la suite des amputations des membres et après la cicatrisation des plaies, les nerfs adhérer entre eux et à la cicatrice-, il a observé sur leurs bouts résultant de leur section un renflement, une sorte d'épanouissement. Quelquefois, comme par exemple dans la désarticulation du bras, ces nerfs se recourbent plus ou moins, forment des anses à convexité inférieure. On dirait qu'ils veulent se rendre au centre commun. La limitation peu étendue du point douloureux, la douleur affectant toujours le même siège, et ne se manifestant que sous l'influence du toucher de la cicatrice et même des autres points du moignon, autorise le chirurgien, quand les moyens thérapeutiques ordinaires destinés à combattre les névralgies ont échoué, à pratiquer une opération sanglante. Nous conseillons ces moyens de thérapeutique ordinaire parce que le travail éprouvé par les bouts nerveux à la suite de l'ablation des membres, pourrait, à la rigueur, être devenu la cause d'une névralgie. J'avais fait l'amputation de la jambe dans le lieu d'élection chez un sujet dont la partie inférieure de ce membre avait été soumise à un écrasement 5 trois mois après sa sortie de l'hôpital, l'opéré vint me demander des conseils pour des douleurs excessivement violentes qu'il éprouvait chaque fois que le bout de son moignon était légèrement comprimé. Ces douleurs se montraient quelquefois pendant la nuit, bien que le malade fût éveillé, qu'il tînt son membre en repos, et que la couverture du lit reposât seule sur lui. Cet homme était fort ; j'ordonnai quatre-vingts sangsues le long de la face postérieure de la cuisse 5 on couvrit le moignon avec un large cataplasme laudanisé ; on fit des onctions avec un mélange de baume tranquille, d'huile de jusquiame et de laudanum de Sydenham ; l'état morbide s'amenda beaucoup. Dix jours après la première évacuation sanguine locale, quarante annélides sont mises à la cuisse; on continue l'usage des émollients et des narcotiques ; on administre les pillules de Meglin; peu à peu le

reste des souffrances diminue-, le vingt-cinquième jour elles ont entièrement disparu ; on peut impunément exercer sur le bout du moignon et sur sa cicatrice les pressions ordinaires. Notre opéré est venu nous revoir plusieurs fois : la guérison s'est soutenue.

Si l'on est obligé de pratiquer une opération parce que les douleurs sont trop violentes, qu'elles ont une influence fâcheuse sur la santé générale ou qu'elles empêchent l'usage des moyens orthopédiques, il faut que le chirurgien soit dirigé par le point de départ et par le trajet de ces douleurs ; il fait les deux incisions semi-lunaires conseillées dans les généralités-, il apporte tous ses soins à éviter la difformité du moignon, qui éprouve néanmoins une certaine déperdition de substance. Rencontre-t-il un tronc nerveux au siège des souffrances, sous l'endroit où il opère, il doit le suivre jusqu'au delà de son renflement, de son épaississement, de son ramollissement ou de l'inflammation qu'il présente; il le résèque au-dessus. Je crois que dans tous les cas il faut réséquer au moins cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) de ce nerf. Un malade soumis à l'amputation de la jambe éprouvait de très-violentes douleurs, et même des convulsions 5 situé au milieu de la cicatrice, le nerf péronier y formait une saillie -, ce cordon nerveux avait augmenté de volume. M. Palmer l'excisa dans l'étendue de deux centimètres sept millimètres (un pouce) : la guérison fut incomplète.

Des tumeurs volumineuses ou multiples des nerfs; névromes. — Ces tumeurs ont été vaguement indiquées par Hippocrate , Galien, Avicenne, Jean de Vigo et Paré. Plus tard elles furent mieux étudiées par Morgagni , Cheselden , Camper, Home, Maunoir, A. Dubois, Marandel, Wardrop , Beauchène, Newbigging, Pearson, Gooch, Windsor, Odier , Moutard-Martin, Richerand, Dupmjtren, Wood, Vielantmesnil , etc. Un état squirrheux de consistance variée les constitue ordinairement; on y trouve de petits kystes contenant un liquide d'apparence sirupeuse appartenant au squirrhe ramolli. Dans quelques cas la maladie a semblé être formée par une seule cavité, à parois fibreuses ou cartilagineuses, renfermant une matière coulante; d'autres fois le tissu des névromes est encéphaloïde avec des circonvolutions et des anfractuosités mamillaires; presque toujours le nerf peut être suivi au delà et en deçà de la tumeur qu'il embrasse : je crois que cette enveloppe appartient ordinairement au

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 2o3

ïiévrilème. « Bien différentes des tubercules sous-cutanés, ces tumeurs (les névromes) ont généralement augmenté assez rapidement de volume, et ont éprouvé des augmentations ou des dégénérations successives dans leur tissu; la plupart causaient beaucoup de douleurs. . . E. Home en rapporte deux cas : dans l'un la tumeur, du volume d'un petit œuf de poule , occupait au bras le nerf musculo-cutané ; dans l'autre cas la tumeur occupait le nerf axillaire , dans le creux même de l'aisselle , et était d'un volume plus considérable encore Spangenberg a publié et

Alexandre a rapporté deux cas de ce genre de tumeur, d'après M. le professeur Dubois : une de ces tumeurs, du volume d'une noix, était située au genou-, l'autre , du volume d'un petit melon , occupait le nerf médian du bras droit. » Dissertation sur les affections locales des nerfs, par Descot. Thèse, 1822, Paris, p. 112, 113, 117 et 118. Lisez le texte suivant : « Il n'est » pointexact dédire, avec Descot, que leur volume (des névromes) » varie entre celui d'un grain de blé et celui d'une fève ; car j'en » ai rencontré qui dépassaient les dimensions du poing , et nous » verrons par la suite que d'autres observations ont démontré » des faits pareils. » Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, t. III, p. 101 et 102. Où cet homme s'arrêtera-t-il donc? Peu accoutumé peut-être à prendre en considération le distinguo des anciens, on vient de le voir , il a probablement confondu le chapitre dans lequel Z)esco£ traite des tubercules sous-cutanés douloureux , avec celui des tumeurs volumineuses

ou multiples des nerfs (névromes) : la faute en est aux dieux

Valsalva, au rapport de Morgagni , a opéré à la malléole un névrome ayant la consistance du tissu glandulaire. Extirpation , guérison radicale. Une de ces tumeurs siégeait dans le nerf cubital , dit Cheselden : elle fut enlevée ; quelques semaines après l'opération , la douleur avait complètement disparu \ l'engourdissement était un peu augmenté. Hunter a rencontré un névrome appartenant au nerf musculo-cutané. Ablation de la maladie ; section de ce nerf au-dessus et au-dessous d'elle , dans l'étendue de huit centimètres un millimètre (trois pouces)-, perte de l'usage de l'indicateur et du pouce ; engourdissement de tous les points dans lesquels ce nerf se distribue. Voilà un fait qui est au moins très-extraordinaire. Home enlève une tumeur placée sur un des cordons nerveux du plexus axillaire : aussitôt après l'opération , soulagement remarquable et grande amélioration. Cette tumeur

tU PRÉCIS DE

avait neuf centimètres quatre millimètres (trois pouces et demi) de longueur et cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) d'épaisseur. Le lendemain le malade ne souffrait plus ; il pouvait mouvoir ses doigts sans difficulté. « Une demoiselle de vingt-deux ans portait sur la partie antérieure de l'avant-bras une tumeur qui avait commencé quatorze ans auparavant par une petite dureté , située à peu près à égale distance du pli du coude et du poignet , et qui paraissait avoir son siège sur le ligament interosseux. Aucune cause manifeste n'avait donné naissance à cette affection , que l'on crut cependant pouvoir attribuer à une chute que la malade avait faite quelque temps auparavant. La tumeur fit des progrès , malgré des tentatives sans nombre pour la dissiper , et son volume ne cessa jamais de s'accroître dans toute sa dimension. On avait consulté de tous côtés les praticiens les plus distingués, on s'était aussi adressé à des charlatans : un de ceux-ci eut la hardiesse d'appliquer sur le mal un caustique par lequel il prétendait avoir guéri beaucoup de tumeurs ; mais lorsqu'il eut fait une plaie aux téguments, on vit qu'il avait mis à découvert une partie des muscles et des tendons de Tavantbras, et on ne lui permit pas d'aller plus avant. On fit sur la plaie des applications convenables, et elle se cicatrisa plus heureusement qu'on n'avait osé l'espérer.

» Après avoir inutilement tenté une multitude de remèdes \ on renonça absolument à en faire de nouveaux : on se flattait que la tumeur cesserait enfin de reprendre de l'accroissement ; et comme la malade se servait toujours de son bras , malgré le poids énorme qu'il avait acquis , on écartait l'idée de l'amputation , à laquelle néanmoins on sentait qu'on serait probablement obligé tôt ou tard d'avoir recours. La tumeur n'était pas douloureuse habituellement, mais la malade éprouvait des douleurs lancinantes qui se faisaient sentir particulièrement aux deux extrémités , mais surtout dans l'inférieure; ces douleurs devenaient avec le temps plus fréquentes et plus vives ; enfin le volume de la tumeur s'était accru au point qu'elle occupait tout l'avant-bras, depuis le coude jusqu'au carpe , et qu'elle avait au moins six pouces de diamètre dans son milieu \ sa surface lisse et uniforme devenant un peu plus inégale , sa dureté jusque-là paraissant diminuer dans quelques points , et les élancements douloureux augmentant en fréquence et en intensité , la malade vint à Paris , où , d'après l'avis unanime de plusieurs personnes de l'art, elle se soumit à

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l'amputation du bras , qui fut faite à quatre pouces environ audessus du coude. L'opération , faite par le célèbre Louis, fut suivie du plus heureux succès , et la malade acquit bientôt après un degré de santé dont elle n'avait pas joui depuis bien des années.

» Après l'opération , on examina la tumeur ; on la trouva partout environnée sous les téguments par les muscles , qui formaient autour d'elle comme un fourreau , et sous les muscles par un kyste particulier, formé par une membrane très -fine , à demi transparente , sur laquelle on voyait un grand nombre de vaisseaux lymphatiques très-considérables 5 les vaisseaux sanguins de la partie, et particulièrement les veines cutanées, étaient aussi excessivement dilatées. A l'ouverture du kyste, la tumeur parut se diviser en plusieurs masses plus ou moins considérables enveloppées chacune en particulier par une membrane de la même nature que celle qui enveloppait la totalité. Chacune de ces masses était composée de plusieurs lobes fortement serrés les uns contre les autres, la plupart d'une forme vermicuîaire, et de la grosseur du doigt ou à peu près , variant beaucoup pour la longueur. Chacun de ces lobes avait un pédicule très-délié qui était une branche de nerf radial autour duquel ils étaient tous fixés, à peu près comme des raisins le sont à la grappe. La substance de ces lobes, ferme et compacte, homogène, jaunâtre, un peu transparente , paraissait formée presqu'en entier par la lymphe coagulable ; on ne pouvait y apercevoir aucune organisation.

» Telle était surtout la partie supérieure delà tumeur; la partie inférieure , c'est-à-dire depuis le milieu à peu près de l'avantbras jusqu'au poignet , était un peu différente : on y voyait le tronc même du nerf radial affecté dans son entier, en sorte que ses fibres, qui dans l'état naturel s'avancent parallèlement vers la main, étaient séparées les unes des autres, excessivement épaisses jusqu'auligamentannulaire du carpe, et reprenaient en cet endroit leur apparence naturelle pour former le nerf qui s'avance sous l'aponévrose palmaire. La matière de la tumeur était d'ailleurs la même dans toute son étendne, si ce n'est qu'en plusieurs points elle paraissait un peu plus rouge, moins dure, et semblait avoir contracté un degré d'inflammation.» Encyclopédie méthodique ,vavDelarocheeiPetitRadel,i)artiechiriirgicale) t. Il, p. 442. La lecture de cette belle observation démontre la nécessité indispensable de pratiquer l'amputation du membre à cause de l'éten-

due, du volume, de la situation de la tumeur. Lisez le texte suivant, et vous verrez avec quelle intelligence M. J^elpeau interprète le fait dont nous nous occupons. « L'amputation de la partie » que Louis, Odier, M. Warren ont encore pratiquée ne serait » pardonnable aujourd'hui que si, par sa dégnérescence, la tu- » meur avait profondément altéré le membre. » Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, t. III, p. 102 et 103. Ainsi donc, d'après cette inconcevable phrase, Louis aurait intempestivement fait une amputation, tandis que, nous venons de le prouver, les règles de l'art la commandaient impérieusement. Mais voilà comment le chirurgien de la Charité écrit très-souvent l'histoire. Dans l'intérêt de l'honneur chirurgical du secrétaire de l'ancienne Académie royale de chirurgie, nous devions relever une pareille allégation. Suivant Alexandre , Riechius a enlevé avec une tumeur siégeant sur le nerf cubital, dix centimètres huit millimètres (quatre pouces) de ce nerf. Immédiatement après l'opération , le sentiment, la chaleur et le mouvement volontaire avaient disparu dans toute la main ; quelques heures s' étant ensuite écoulées , ce membre recouvra sa myotilité et sa sensibilité ; mais la face externe de l'annulaire et toute Tétendue du petit doigt étaient restés insensibles , froids et n'obéissaient pas à la volonté. Peu de jours après le sentiment, le mouvement et la chaleur revinrent par degrés dans l'annulaire , et au bout de deux septénaires, le malade pouvait aussi mouvoir ce doigt; la sensibilité manquait encore dans l'auriculaire ; lorsque le sujet sortit de l'hôpital elle commençait alors à reparaître. Ce fait est très-étonnant. Reichius extirpe une tumeur située sur le coude droit-, elle s'étend obliquement du cubitus au condyle externe de l'humérus ; elle offre cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) de longueur et presque deux centimètres sept millimètres (un pouce) de largeur; elle forme une saillie d'environ sept millimètres (trois lignes), souffrances atroces que le toucher produit seules. La tumeur est recouverte et entrecoupée par de petits tilets nerveux dilatés comme par le fait de la maladie sous forme de vésicules qui laissent couler une humeur séreuse. Peu de semaines après, l'opéré peut, sans douleur et sans gêne, faire exécuter au bras tous ses mouvements. On voit au musée anatomique de Wurtzbourg une tumeur présentant plus de deux centimètres sept millimètres (un pouce) de diamètre ; Eesselbach l'a trouvée sur le nerf cubital. Le bulletin de la Société

de l'École de médecine de Paris renferme l'observation d'un kyste formé dans l'épaisseur du même nerf. Ce fait a été communiqué par Beauchêne. Marandel a donné avec beaucoup de talent l'anatoiuie pathologique de plusieurs tumeurs des nerfs; son mémoire contient d'ailleurs d'autres exemples du même genre. En étudiant Fana tonne pathologiqued'un cancer, Dumèril a rencontré les nerfs tuméfiés, leurs branches participaient même à cet état ; on a aussi observé un assez grand nombre de tumeurs cancéreuses des nerfs: M. le professeur Dubois a observé plusieurs fois de ces tumeurs cancéreuses développées dans l'épaisseur des nerfs du bras ou de la jambe (Considérations générales sur le cancer, par M. Vielhaulmesnil, Paris, 1807). M. Marandel présenta, en Tan IX, à la faculté de médecine de Paris, une préparation anatomique dans laquelle on voyait une partie du nerf saphène externe dégénéré en tumeur cancéreuse. Nous avons disséqué nous-même plusieurs tumeurs de cette nature, qui avaient pris naissance dans un tronc nerveux, et M. Moutard- Martin en a vu une du nerf médian dont l'extirpation fut suivie du développement d'une masse cancéreuse dans le cerveau qui fit périr le malade. Enfin * on trouve dans une thèse soutenue en 1807, à la faculté de Paris, par M. Lévesque-Lassonrce, quelques détails sur un cancer du nerf trifacial , qui faisait saillie dans l'orbite. Le ganglion sphéno-palatin formait une tumeur deux fois plus grosse que le pouce, et cette tumeur avait, dit-on, tous les caractères du carcinome. Le tronc du nerf maxillaire supérieur participait à la dégénérescence, de même qu'une portion du maxillaire inférieur. Cette pièce pathologique fut modelée en cire et déposée dans les cabinets de la faculté de médecine ( Delpech, Dict. des sciences médicales , article Cancer).

M. JJupuytren enleva avec M. Lebreton, une petite tumeur cancéreuse à la jambe -, elle n'occupait que le nerf tibial postérieur qui présentait des nodosités semblables à des grains de raisin, et séparées les unes des autres par de petits intervalles. Cette tumeur avait cette apparence lardacée qui caractérise les affections cancéreuses, et les douleurs lancinantes dont le malade s'était plaint avaient fait connaître la nature de la maladie. Dans une autre circonstance , le même praticien a enlevé, sur la joue gauche d'un jeune homme de vingt ans, une tumeur de la grosseur d'une noix, et qui était située dans la fosse canine. On vit, en disséquant la tumeur morbide , que le nerf sous-orbitaire en m. 17

était le siège ; le tissu nerveux ne pouvait être reconnu dans le centre de la tumeur, dont la substance était homogène et lardacée. La plaie fut réunie par première intention j et en peu de jours sa cicatrisation s'opéra. M. le professeur Dubois, MM. Cayol, Martin , Lèvesque-Lassource , ont vu des tumeurs d'apparence cancéreuses , situées et développées dans l'épaisseur des nerfs du bras et de la jambe, dans le nerf trifacial , le ganglion sphénopaîatin,etc, etc. M. Wardrop rapporte, parmi ses observations sur le fungus hematode de l'œil , plusieurs exemples de cancer du nerf optique ; dans une d'elles , il dit que le nerf optique était complètement renfermé dans la tumeur -, son névrilème avait une couleur blanche et adhérait fortement à la masse morbide; sa substance interne, molle, poreuse, de couleur jaune, et dans quelques points d'une teinte brune , ressemblait à de la matière cérébrale altérée. M. Dupuytren découvrit en disséquant la tête d'un homme qui mourut à l'Hôtel-Dieu , il y a quelques années, le nerf trifacial transformé en substance cérébri forme, et le plexus que ce nerf présente sur la face antérieure du rocher très-volumineux et dégénéré en carcinome. Le nerf facial présentait dans toutes ses parties la même altération. (Breschet, Dictionnaire de médecine , article Cancer).

Il ne faut pas cautériser les névromes : leur cautérisation est en effet très-douloureuse , elle produit des solutions de continuité suivies de cicatrices qu'on doit prendre en grande considération sous le rapport de la gêne qu'elles apporteraient souvent aux mouvements des membres, et sous celui des difformités qu'elles occasionneraient. D'ailleurs il est beaucoup de cas dans lesquels, en mettant en usage l'extirpation , on peut conserver le cordon nerveux que le cautère actuel ou potentiel sacrifierait nécessairement. Nous savons que la destruction même d'une grande étendue des nerfs sous-cutanés n'a pas de graves inconvénients 5 mais est-il toujours facile de s'assurer que le névrome est suraponévrotique. Je laisse aux grands hommes de nos jours le soin de répondre par l'affirmative 5 je soutiens que fréquemment il n'est pas possible de connaître la profondeur à laquelle pénètrent les tumeurs- j'ai démontré cette vérité : Voyez le premier volume de cet ouvrage ; on la trouvera plus largement développée dans mon mémoire ayant pour titre : Des cancers superficiels qu'on croyait profonds, et vice versa. Ainsi donc, lorsqu'on croirait avoir affaire à un névrome situé entre la peau et l'apo-

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névrose , il pourrait bien s'étendre sur un nerf profondément logé. Défiez-vous, jeunes élèves, des faiseurs de diagnostic, des médiocrités chirurgicales qui, ayant besoin de célébrité , prétendent toujours reconnaître, avant de les avoir extirpées, même la nature intime des tumeurs-, c'est très -fréquemment impossible-, j'en appelle à tous les praticiens cliniques. Ne sait-on pas que l'un des chirurgiens les plus prétentieux dans le genre qui nous occupe a enlevé naguère une portion du cerveau sans s'en douter, qu'il a réséqué l'extrémité inférieure nécrosée du péroné qu'il croyait cariée. Je vous avertis de ces funestes prétentions, parce que je vous apprendrai à éviter de graves erreurs, parce que vous saurez que si vous trouvez beaucoup de cas douteux , vos doutes seraient partagés par les chirurgiens intelligents dont la longue pratique n'a pas été sillonnée par des déceptions ordinairement cruelles pour les malades. D'ailleurs vous ne vous découragerez pas-, vous ne croirez point que manquant d'habitude, de tact peut-être . vous devez renoncer à la chirurgie , ou bien la pratiquer avec une défiance mal fondée sur la fausse croyance où vous seriez qu'il faut la laisser faire par les hommes que j'ai indiqués, et qui sont moins forts et surtout moins logiques que vous ! Suivez-les attentivement, et vous aurez bientôt la preuve de l'assertion que je soutiens; suivez aussi les chirurgiens cliniques ; vous acquerrez la conviction des résultats heureux qu'ils obtiennent. Dirigés par les sages principes que je viens d'établir, ils ont déjà parcouru une longue pratique 5 aucune faute ne peut encore leur être reprochée. Voyez la statistique de toutes les opérations faites dans les hôpitaux de Paris, vous la trouverez aux archives de ces hôpitaux, et vous connaîtrez bientôt les revers qui serviront de base solide à votre jugement, car rien ne peut s'opposer à la brutalité des faits.

L 'amputation du membre ne devra être pratiquée que si le névrome l'a trop profondément intéressé. C'est à Y extirpation qu'on aura ordinairement recours -, elle aura souvent l'avantage, les faits l'ont démontré, de permettre de conserver le nerf, et alors il n'est pas besoin de le dire, on ne craindra pas la perte de la sensibilité ni de la myotilité, bénéfice immense sur lequel il serait inutile d'insister. 11 existe, il est vrai , des observations constantes, voyez plus haut, qu'on a sacrifié une très grande étendue de ce nerf, et que, néanmoius, la paralysie a disparu; mais ces observations sont fort extraordinaires, surtout sous le rapport

de la rapidité de cette disparition : ces faits sont en contradiction avec l'idée que les anastomes ne servent point au rétablissement des fonctions du cordon nerveux coupé dans l'étendue de plus de deux centimètres sept millimètres (un pouce). On sait que cette opinion est généralement adoptée ; ainsi donc, lorsque dans le cas de névromes , vous serez obligé de réséquer ce tronc nerveux , tâchez de n'en exciser que la dernière étendue dont nous venons de parler ; car sans cette condition vous vous exposeriez au moins à voir la paralysie subsister. Puisqu'on peut enlever la maladie sans faire éprouver au nerf une déperdition de substance, il est bien évident qu'en pratiquant l'extirpation de la tumeur, il faut user de toutes les précautions nécessaires pour le ménager. Occupons-nous du manuel de cette opération : le volume et la forme de la maladie indiquent l'espèce d'incision à laquelle on doit donner la préférence. Dirigé par la position de la tumeur, le chirurgien n'oubliera pas qu'elle a pu déplacer nonseulement le nerf, mais encore la veine et l'artère, lorsque cette tumeur sera sous-aponévrotique ; il se tient donc en garde très-soigneusement contre ces anomalies. Il tâche de ménager en les écartant, s'il est possible, les tubes veineux superficiels. Il coupe avec beaucoup de lenteur les couches organiques qui recouvrent le névrome. Doit-il alors se servir de la sonde cannelée pour inciser ces couches organiques : je crois que ce moyen peut être mis en usage pour fendre l'aponévrose; autrement je préfère la manœuvre que j'ai conseillée dans le premier volume de cet ouvrage (voyez les pages 349 et 358). On tente d'ailleurs l'énucléation. Parvenu au névrome, l'opérateur le dégage des parties qui l'environnent; soit avec les doigts , soit avec la sonde cannelée. Lorsqu'il est ainsi isolé, il essaye de le détacher du nerf; quand ce nerf est profondément altéré, il faut en pratiquer l'excision : on le coupe d'abord du côté du centre commun, puis on le divise plus bas et à une hauteur convenable. Dans les cas difficiles , et surtout quand il est étalé ou épanoui sur la masse morbide , on le découvre un peu au-dessus et un peu audessous de cette masse afin de le reconnaître plus facilement. D'ailleurs voyez pour le trajet des nerfs les chapitres ayant pour titres: 1° Névralgie; 2° ligature des artères des régions diaphragmatiques ; 3° ligatures des artères des régions susdiaphragmatiques. Pour les nerfs principaux des membres , on fait en générai l'incision comme si l'on devait mettre à découvert les

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artères collatérales de ces troncs nerveux. Quand on a coupé un nerf, les deux bouts s'écartent-ils l'un de l'autre? Les chirurgiens modernes se sont hardiment prononcés pour la négative. Je crois que leur erreur prend sa source dans les extrémités nerveuses qu'on voit quelquefois saillir à la surface des moignons résultant surtout de l'amputation des membres; mais cette saillie est ordinairement légère ; lorsqu'elle est assez marquée , je pense que cette circonstance est due à la résistance du névrilème qui a fait glisser le couteau sur lui de haut en bas, d'où est résultée une section siégeant dans un point moins élevé ; ne sait-on pas d'ailleurs que la rétraction des muscles est considérable , et que si les cordons nerveux ne la partageaient pas un peu, et étaient seulement entraînés par eux, ces cordons proémineraient presque toujours beaucoup à la surface de la solution de continuité, Voulez-vous la preuve de l'opinion que nous défendons? Coupez un nerf à un chien , et vous acquerrez la conviction qu'il existera un intervalle entre les bouts produits par cette section. M. Mandl a mis à découvert des troncs nerveux sur la sangsue -, il les a isolés dans toute leur circonférence des tissus qui les environnaient, il les a coupés en les laissant adhérer aux ganglions dont ils partaient du côté du suçoir des annélides : ces troncs se se sont d'abord repliés sur eux-mêmes pour former des espèces d'arcs de cercle, et ensuite ils ont repris leur disposition ordinaire. M. Isidore Geoffroy -St-Hilaire a assisté aux expériences de M. Mandl. Jusqu'à quel point le fait très-remarquabie dont nous venons de nous occuper peut-il être généralisé?