III. A

oO PRÉCIS DE

Ligature de V artère axillaire dans le creux de l'aisselle. — « Procédé de M. Lisfranc. La léskm de l'artère, ou la tumeur anévrismatique, peut exister vers ia partie supérieure du bras; c'est le cas de faire dans le creux de l'aisselle la ligature qui se pratique de la manière suivante :

» En supposant l'espace qui constitue le creux de l'aisselle divisé en trois parties égales, comprises entre les muscles grand dorsal, grand et petit pectoral, c'est à la réunion du tiers antérieur avec le tiers moyen de cet espace que l'on devra pratiquer une incision d'environ trois pouces, en commençant directement sur la tête de l'humérus . dans la direction d'une ligne qui continuerait la division que nous venons d'indiquer. On rencontre d'abord le plexus axillaire, le nerf médian, sous lequel l'artère se trouve placée. » Manuel des opérations chirurgicales 9 yar J. Coster, 1823. Ainsi donc, en comparant à ce texte celui de quelques auteurs qui prétendent avoir modifié mon procédé, il sera trèsfacile de constater leur erreur. Mais je vais décrire ce procédé, qui n'a pas été d'ailleurs complètement exposé : le malade est couché en supination; le membre est porté dans l'abduction; le chirurgien est situé à son côté interne; il pratique une incision de cinq centimètres quatre millimètres à huit centimètres un millimètre (deux ou trois pouces) de longueur, suivant l'état d'embonpoint; elle suit la direction de l'artère ; elle commence au niveau de la partie supérieure de la tête de l'humérus; elle passe à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs du diamètre antéro-postérieur de l'espace axillaire. et non pas , comme le disent les hommes fameux de nos jours, un peu plus près du bord antérieur que du bord postérieur de cet espace. Nous avons depuis longtemps fait justice du vague déplorable de ces expressions. On divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané , des veinules et des rameaux nerveux superficiels, qu'en trouve aussi derrière l'aponévrose et dans la seconde couche du tissu cellulaire, quelquefois très-développée; on refoule la lèvre antérieure de ia plaie en haut et en dehors ; le plexus brachial est à découvert ; on aperçoit , voyez l' Anatomie chirurgicale , près de son côté externe et antérieur, un nerf qui , par cela même qu'il est assez petit , ne peut pas être pris pour l'un des cordons nerveux les plus voisins, c'est lemusculo-cutané; on l'éloigné au besoin : en procédant toujours de haut en bas, et $e dehors en dedans, on trouve le médian ou

l'un des cordons qui vont le former. L'artère est dessous. Mais afin de pouvoir écarter ce nerf convenablement, on rapproche de quelques centimètres (quelques pouces) le bras du tronc-, on sait que le vaisseau est encore un peu couvert par le cubital qu'on abaisserait légèrement s'il était nécessaire-, on passe la sonde cannelée sous le tube artériel situé au côté externe de la veine, qui au besoin est déprimée par l'indicateur gauche, et même par le médius quand elle est fortement distendue-, voyez d'ailleurs YAnatomie chirurgicale.. Il est bien entendu que la gaine fibro-celiuleuse est préalablement ouverte. Veut-on appliquer la ligature à une assez grande hauteur, on voit l'axillaire entre les deux branches nerveuses qui vont constituer le médian, proprement dit, plus ou moins bas, suivant les sujets; ces deux branches sont placées en avant et en dehors du cubital, au-dessous et en dedans du musculo-cutané. Nous sommes étonné que les auteurs modernes aient oublié de dire qu'après avoir mis le plexus à découvert on devait rapprocher le bras du tronc ;. car, sans cette importante précaution facile à négliger, nous l'avons vu dans nos cours de médecine opératoire, ce plexus est tellement tendu, qu'ii devient impossible de séparer les uns des autres les éléments qui le constituent. Lisez les deux textes suivants : « 1° Procédé de M. Lis franc. S'il restait un espace libre au- » dessus de la tumeur., ou que ce fût pour une simple blessure » dans le sommet de l'aisselle, il vaudrait mieux, comme le » dit M. Lisfranc, comme l'ont fait Hall et M. Maunoir, cher- » cher l'artère par le creux de l'aisselle , que de diviser la pa- » roi antérieure de cette excavation.

» Le malade étant couché sur le dos , et le membre écarte » du tronc, autant que possible, on pratique une incision de trois )> pouces d'étendue , parallèle au vaisseau , et un peu plus près » de la paroi antérieure que de la paroi postérieure de l'aisselle, » la peau, la couche celluleuse, l'aponévrose filamenteuse, se » présentent successivement comme au bras. La sonde est char- » géedu reste de l'opération; son bec repousse le nerf médian en » avant et en dehors , glisse ensuite derrière l'artère pour la » séparer des nerfs cubital et radial , la soulève un peu pour )> passer entre elle et la veine que l'ongle de l'indicateur ou » du pouce de l'autre main tâche de rejeter en dedans et en » arrière. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, lre édition , t. 1er, p. 216.

« § ÎIL Manuel opératoire. A. Méthode ancienne ou par le » creux de Vaisselle. S'il restait un espace libre au-dessus de la » tumeur , ou que ce fût pour une simple blessure dans le som- » met de l'aisselle , il vaudrait mieux, comme l'ont fait Hall , » M. Maunoir,M. Blandin, M. Bérard, chercher l'artère par le creux » axillaire que de diviser la paroi antérieure de cette excavation.

m I. Le malade étant couché sur le dos et le membre écarté » du tronc autant que possible , on pratique une incision de » trois pouces d'étendue, parallèle au vaisseau , et un peu plus » près de la paroi antérieure que de la paroi postérieure de l'ais- » selle; la peau, îa couche celiuleuse, une aponévrose fila- » menteuse se présentent successivement comme au bras. La » sonde est chargée du reste de l'opération ; son bec repousse le » nerf médian en avant et en dehors, glisse ensuite derrière l'ar- » tère pour la séparer des nerfs cubital et radial, la souiève un » peu pour passer entre eiie et la veine que i'ongie de l'indica- » teur ou du pouce de l'autre main tache de rejeter en dedans » et en arrière. » Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, 2e édition, t. 2, p. 19o. Voilà une de ces gentillesses qui, toute inqualifiable qu'elle est comme une infinité d'autres, doit être signalée afin que M. Velpeau n'ait pas d'imitateurs. Il était professeur libre en 1832, époque à laquelle vous l'avez vu plus haut , il donne mon nom au procédé opératoire dont nous nous occupons ; il était professeur de la faculté de médecine de Paris en 1839, époque à laquelle, vous venez de vous en assurer , il lui a plu de me déposséder de ce procédé , que des auteurs modernes connus par leur bonne érudition ont d'ailleurs depuis longtemps décrit comme m'appartenant.

Ligature de V axillaire au-dessus du creux de Vaisselle , procédé de Keate. Incision dans la direction de l'artère et partant delà clavicule; elle a huit centimètres un millimètre (trois pouces) d'étendue ; les fibres du muscle grand pectoral sont divisées ; on les écarte; on coupe le feuillet aponévrotique et on arrive sur l'artère; la première ligature ne l'embrassa pas; on fut obligé d'en mettre une seconde plus haut. Le procédé dont nous venons de nous occuper est très-mal décrit. Après avoir lu l'observation de. l'anévrisme contre leqtM il a été employé.., nous avons essayé de le rendre le plus fidèlement possible.

Procédé de Hodg son. «L'opérateur commence ensuite une incision semi-lunaire à travers les téguments, à unpouce environ de

V extrémité stemale de la clavicule. Cette incision doit être continuée vers Vacromion, dans une direction courbe inférieurement, et dans une étendue de trois à quatre pouces , de manière à venir se terminer près du bord antérieur du muscle delto'ide. On mettra à découvert de la sorte les fibres du muscle pectoral , qui doivent être divisées dans la même direction et dans la même étendue que la plaie externe.

« Le lambeau semi-lunaire qui en résulte doit être ensuite soulevé , au moyen de la division du tissu cellulaire lâche qui unit le muscle pectoral aux parties sous-jacentes. On voit alors le petit pectoral qui croise la partie inférieure de la plaie , et si l'opérateur passe son doigt entre le bord supérieur de ce muscle et la clavicule, il pourra sentir distinctement les pulsations de l'artère axillaire. » Traité des maladies des artères et des veines, par /os. Hodgson, traduit de l'anglais par Breschet , t. H, p. 106. Lisez maintenant les deux textes suivants , vous y trouverez encore une preuve de la fidélité avec laquelle on écrit l'histoire. <« IV. » Procédé de M. Hodgson. — M. Hodgson rejeta cette double » incision. Suivant lui, et M. S. Cooper adopte son opinion , le » meilleur procédé consiste à tailler un lambeau en demi-lune, à )> convexité inférieure, dont les extrémités, séparées par un inter- » valle de trois pouces , correspondent à la clavicule près du ster- » num en dedans , et de Vacromion en dehors. Après avoir » relevé ce lambeau qui comprend toute l'épaisseur du grand )) pectoral, le triangle supérieur de l'aisselle se trouve libre, et )) l'artère peut être facilement isolée, saisie entre la clavicule et le )) muscle petitpectoral. Toutefois, onpeutreprocheràM. Hodgson, » commeàM. Chamberlaine, de sacrifier inutilement une grande » portion des muscles pectoral et deltoïde. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau , t. II. , p. 197. Comparez, lecteur, et vous admirerez cette admirable érudition.

« Procédé f%M. Hodgson : M. Hodgson conseille une incision de trois pouces en demi-lune, à connexitè inférieure, étendue immédiatement au-dessous de la clavicule , du sternum vers Vacromion. On forme ainsi un lambeau qui comprend une partie du grand pectoral et du deltoïde \ le plexus vasculo-nerveux est mis à nu , et eu abaissant la veine axillaire , et la portant légèrement en dedans , on met l'artère à nu et on en achève la ligature en glissant la sonde cannelée de dedans en dehors. Les nerfs du plexus brachial devant rester presque inaperçus en haut

et en dehors. » Traité de médecine opératoire , par M. Sedillot, p. 172 et 173. M. Sedillot veut-il nous permettre de lui conseiller de puisera de meilleures sources ?

Procédé de Pelletan. — « Ce mode devait consister à faire une incision à la peau , au-dessous de toute la longueur de la clavicule , puis , passant une sonde mousse et cannelée derrière la portion claviculaire du muscle grand pectoral , couper en travers toutes les attaches de ce muscle à la clavicule. Cette incision devait mettre à découvert la portion de l'artère axillaire qu'il m'était si facile de serrer entre deux doigts, et il ne l'aurait pas été moins de passer une aiguille derrière cette artère pour en pratiquer la ligature. » Pelletan, Clinique chirurgicale , t. II , p. 52. Ce procédé, proposé à l'occasion d'un anévrisme, fut rejeté par l'un des consultants: on prétendit qu'il était préférable d'embrasser, à l'aide d'une aiguille conduisant un fil , l'artère, le muscle et la peau; le vaisseau fut à plusieurs reprises manqué; condamné à exécuter cet étrange mode opératoire, Pelletan nous disait souvent qu'il avait été très-heureux de ne pas avoir traversé le tube artériel.

Lisez les trois textes suivants : « III. Procédé de M. Cham- » lerlaine ou de Pelletan. — La conduite de M. Chamberlaine , » d'ailleurs conforme au premier projet de Pelletan , fut plus ré- » gulière et plus rationnelle. Ce chirurgien jugea d'abord conve* » nable de faire une incision transversale , longue de trois » pouces au-devant de la clavicule; il en fit ensuite une seconde, » de la même longueur, parallèlement à la ligne celluleuse qui » sépare le grand pectoral du deltoïde , déjeta en bas le triangle » circonscrit par cette incision en L renversé, et l'artère, qu'il » reconnut à ses battements, se présenta dès lors à découvert; » une sonde à œil servit à passer le fil: c'était le 17 janvier 1815, » et le 22 février la guéri son de son jmalade était complète. » Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau , t. II, p. 197. « Procédé de 31. Chamberlayne. M. Chamberlayne pratiqua une incision en ^ . dont une des branches était parallèle à la clavicule, et l'autre, dirigée verticalement le long de l'intervalle des muscles grand pectoral et deltoïde. Le lambeau triangulaire résultant de ces deux incisions fut renversé en bas et en dedans , et l'écartement des fibres divisées du grand pectoral laissa apercevoir le petit pectoral en dedans du deltoïde , et dans le triangle interne formé par ces muscles , la veine axillaire

placée en dedans , l'artère au milieu, et les nerfs en dehors. » Traité de médecine opératoire, par M. SediUot, p. 173.

En conséquence , je la pratiquai (ligature de l'axillaire) le 17 janvier 1815 5 on plaça le malade sur une table à opération avec un oreiller sous les épaules et la tête fut soutenue. Une incision transversale , longue de trois pouces , fut faite aux téguments et au muscle peaucier, le long et sur lebord inférieur delà clavicule, à trois doigts de V extrémité sternale de cet os, et on la termina à environ un pouce de Vacromion. Cette incision divisa une petite artère qui fut liée immédiatement; une seconde incision, longue de trois pouces, fut pratiquée obliquement à travers les téguments sur les muscles deltoïde et pectoral , intéressant le premier de ces muscles presque dans son centre. On détacha ensuite la portion claviculaire du grand pectoral et on enleva la graisse et le tissu cellulaire qui s'étendent sur les vaisseaux sousclaviers : L'artère fut alors découverte, et ses pulsations la firent aisément distinguer des parties contiguës, etc. Richard Chamberlaine : A case of axillary aneurism , for which the artery was lied below the Clavicle. Voyez medico-cliirurgical Transactions, vol. VI, p. 128. London, 1815; ext. de Vouv. de Hodgson, t. II, p. 134. Voilà, lecteur, comment on fait la médecine opératoire! Voilà ces hommes tant vantés et dont on ne peut pas atteindre l'érudition !

Procédé ordinaire. — Le malade est couché en supination ; le moignon de l'épaule est relevé et le coude un peu écarté du tronc ; on pratique à dix-huit ou vingt millimètres (huit oU neuf lignes) au-dessous de la clavicule dans la direction de cet os, une incision de la longueur de huit à dix centimètres (trois pouces ou trois pouces neuf lignes). Elle finit en dehors à l'interstice formé par le deltoïde et par le grand pectoral : après avoir divisé la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis, les branches inférieures du plexus cervical superficiel , et quelques veines souscutanées, on incise couche par couche le peaucier et le grand pectoral ; on rapproche le bras du tronc; on coupe un feuillet aponévrotique ; avec le doigt ou bien avec le bout de la sonde cannelée on éloigne le tissu graisseux situé sur levaisseau ; au besoin à l'aide de l'indicateur à demi fléchi et appliqué sur le bord supérieur du petit pectoral, on porte ce muscle en bas et en dehors. En procédant de la poitrine vers le bras, on trouve d'abord la veine qui recouvre presque complètement l'artère quand elle est

tuméfiée , ensuite , cette artère placée au côté interne du plexus brachial depuis la clavicule jusqu'à huit centimètres un millimètre (trois pouces) au-dessous. Voyez YAnatomie chirurgicale. On a soin de faire écarter le tube veineux, etc.

Procédé de Desault. — Quelques auteurs modernes ayant attribué à Desault le procédé qui consiste à inciser sur l'interstice musculaire formé par le grand pectoral et parle deltoïde, à pénétrer entre ces muscles pour mettre l'axillaire à découvert , nous allons citer le texte de Desault, afin de démontrer l'erreur où ces auteurs sont tombés : « 1° Le malade étant horizontalement couché sur un matelas garni de draps, repliés en plusieurs doubles, la tête un peu élevée , le bras écarté du corps , deux aides firent la compression sur l'artère au moyen de boulettes de charpie très-dures entassées à son passage dans le creux qui se rencontre derrière la clavicule, au-dessus de la première côte et en dehors du sterno-cléido-mastoïdien.

» 2° Desault commença avec un bistouri aigu et au-dessous du tiers externe de la clavicule, une incision qu'il prolongea en bas et en dehors dans l'espace de six pouces et qui n'intéressa que les téguments et le tissu cellulaire. Deux branches considérables des thoraciques ouvertes dans cette première incision furent liées immédiatement.

» 3° Dans une seconde incision les deux tiers inférieurs du grand pectoral furent divisés avec le bistouri porté sur la sonde cannelée. A l'instant une grande quantité de caillots furent poussés violemment en dehors par le sang qui s'échappait de l'ouverture artérielle. On redoubla alors la compression ; mais la célérité de l'opérateur la rendit bientôt inutile. En effet, il saisit aussitôt avec l'indicateur et le pouce l'artère et le plexus brachial, et se rendit ainsi maître du sang, etc. » Œuvres chirurgicales de Desault, par Bichat, t. II, p. 555 . Il est donc évident que ie procédé dans lequel on incise sur l'interstice musculaire formé par le'grand pectoral et par le deltoïde n'appartient pas à Desault : Delpech l'a imaginé. Procédé de M. Roux : « L'artère axiilaire étant comprimée aussi exactement que possible sur la première côte, j'ouvrirais l'aisselle dans toute l'étendue de sa paroi antérieure, et dans la direction d'une ligne qui, partant du milieu de la clavicule, viendrait se terminer sur le bord inférieur du muscle grand pectoral, près de la partie interne du bras. Les téguments seraient d'abord incisés ; puis avec une sonde cannelée, conduite de bas en haut

sous le grand pectoral, je couperais ce muscle obliquement à la direction de ses fibres : le petit pectoral serait soulevé de même avec la sonde , et divisé , etc. )> Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Roux, t. Ier, 2e partie, p. 770. J'espère toujours que cet ouvrage sera enfin achevé -, il renfermera sans doute les très-nombreuses découvertes de son auteur, beaucoup plus heureux que moi qui n'ai bien décrit, a-t-on affirmé à l'occasion d'une candidature, que l'amputation tarso-métatarsienne dont on pourrait même me contester la bonne description. Je laisse à la justice , à la bonté, à la franchise de M. le professeur Roux le soin de méditer ces dernières phrases. M. Sedillot a décrit à tort un procédé opératoire sous le nom de M. Marchai , car voilà le texte de ce dernier chirurgien. « Voici le procédé : je ne le donne pas pour très-original , il ressemble beaucoup à celui de M. le professeur Roux , ou, si l'on veut même, c'est ce procédé ramené à des lignes précises et invariables. » Nouveaux procédés opératoires pour la ligature des artères axillaire et sous -clavier e, thèse par M. Marchai, Paris, J837. Le lecteur verra dans cette thèse si les prétentions hautement énoncées de son auteur sont justifiées. Ce procédé appartientàlfea^V. plus haut. Procédé de Delpech. — L'incision commence immédiatement au-dessous de la clavicule à deux centimètres sept millimètres (un pouce) en dehorâ de la partie moyenne du diamètre transversal de cet os et en dedans de l'apophyse coracoïde; sa longueur varie suivant la hauteur à laquelle l'artère doit être liée ; sa direction est celle de l'interstice musculaire constitué par le deltoïde et par le grand pectoral; elle siège sur cet interstice. V. YÀnatomie chirurgicale ^ on pénètre en les écartant entre les deux faisceaux musculaires ; on éloigne la veine céphalique et, s'il est possible, la branche deltoïdienne de l'acromiale : on rapproche le bras du tronc ; on parvient ainsi plus facilement à triompher du spasme des muscles-, on coupe le petit pectoral près de son insertion au bec coracoïdien ; on glisse l'indicateur de dedans en dehors sous le plexus vasculo-nerveux et contre le point par lequel il correspond à l'articulation scapulo-humérale ; quand ce doigt plus ou moins fléchi sent le pourtour de la cavité glénoïde et la tête de l'humérus , il est dirigé alors en avant ; formant une espèce de crochet, il soulève et porte de ce côté les nerfs et les vaisseaux du plexus brachial dans lequel le chirurgien cherche l'axillaire pour y poser la ligature.

Modification de l 'auteur. — Si, lorsqu'on veut lier l'artère audessous du petit pectoral, l'un des angles de l'incision siège contre la clavicule, on lui donne inutilement trop de longueur -, il est préférable que, faite d' ailleurs d'après les principes que nous venons d'indiquer, elle commence sur la partie inférieure du bord antérieur de l'aisselle et qu'elle remonte à huit centimètres un millimètre ou neuf centimètres cinq millimètres (trois pouces ou trois pouces et demi) plus haut 5 nous dirons bientôt que le petit pectoral ne doit pas être coupé, car, Y. YAnatomie chirurgicale, on peut aisément beaucoup l'abaisser et par conséquent aussi le relever. M. Velpeau n'a pas mentionné la méthode pectoro-deltôïdienne de Delpech 5 celle qui suit et qui m'appartient a subi le même sort, bien que M. Coster l'ait décrite sous mon nom en 1823, dans son manuel des opérations chirurgicales , bien aussi que mon procédé ait été exposé par M. Malgaigne dans son Manuel de médecine opératoire.

Procédé de l'auteur. — Le malade est couché en supination. Le bras forme un angle droit avec le tronc ; le moignon de l'épaule est relevé. Le chirurgien veut-ii lier l'artère au-dessus du petit pectoral? il pratique une incision qui, parallèle à Taxe des fibres musculaires , V. YAnatomie chirurgicale, part de îa partie inférieure et interne de l'extrémité sternale de la clavicule, pour se terminer suivant les sujets à quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi), ou bien à cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) environ en dedans et au-dessus du côté inférieur et interne de la tête numérale. Cette incision siège sur l'interstice constitué par îa portion claviculaire et par la portion costale du grand pectoral 5 elle intéresse la peau, le tissu cellulaire souscutané, le fascia superficialis; elle met l'interstice à découvert. Le bras étant alors porté contre le tronc, et l'opérateur restant toujours à son côté externe , on pénètre entre les fibres musculaires; il suffit d'écarter légèrement en dehors et en haut le bord supérieur et externe de la solution de continuité pour arriver à l'artère au-dessus du petit pectoral ; on sait qu'on trouve en ce point une lame aponévrotique, du tissu cellulaire graisseux recouvrant le tube artériel situé depuis la clavicule. jusqu'à huit centimètres un millimètre (trois pouces) au-dessous au côté interne du plexus brachial-, la veine à l'état de vacuité, longe la face interne de ce vaisseau dans une assez grande étendue, V. YAnatomie chirurgicale; mais cette veine est-elle gorgée de sang? elle peut couvrir même complète-

ment Paxillaire, surtout pendant les mouvements d'expiration. Au besoin, il serait très-facile d'abaisser le petit pectoral à l'aide de l'indicateur à demi fléchi en forme de crochet, et pressant de haut en bas et de dedans en dehors sur le bord supérieur de ce muscle. Si le spasme musculaire se montrait, on calmerait le moral du malade, et l'on suspendrait l'opération quelques instants pour le diminuer, ou pour le faire disparaître, ou bien encore pour profiter de ses intermittences. N'oublions pas de dire qu'on a eu soin d'éviter la céphalique et la veine acromiale croisant la direction de l'axillaire à un centimètre huit millimètres (huit lignes; audessus de la clavicule. On a aussi ménagé la première branche nerveuse provenantduplexusbrachial. Il est quelques cas rares darfs lesquels l'interstice presque toujours formé par la portion costale et parlaportion claviculairedu grand pectoral manque. On pourra alors pénétrer, sans les intéresser pour ainsi dire, entre les fibres de ce muscle, parallèlement à leur axe, et à l'endroit où devrait exister cet interstice ; on se servirait du bistouri, des doigts et de la sonde cannelée. Mais, si par le procédé dont nous nous occupons, on voulait lier l'axillaire au-dessous du petit pectoral, il faudrait, afin que le chirurgien eût ses coudées franches, qu'il prolongeât son incision jusque sur le côté interne et inférieur de la tête de l'humérus; elle serait trop longue. Elle offrirait les conditions convenables, en suivant la direction de la précédente et en commençant à cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) environ au-dessous et en dehors de la partie inférieure de l'extrémité interne de la clavicule.. Nous avons déjà dit qu'on pouvait relever le petit pectoral, quand on mettait l'axillaire à découvert au-dessous de lui. Voy. d'ailleurs VÀnatomie chirurgicale.

Appréciation, — Donnons-lui beaucoup d'attention, car on la trouvera chétive dans les auteurs modernes-, ils ont plus spécialement suivi ici leur louable coutume. Établissons d'abord quelques préceptes généraux. Nous pensons que la section du petit pectoral est une hérésie chirurgicale : on peut en effet lier l'artère, soit au-dessus, soit au-dessous de lui -, ajoutons qu'en appliquant le bras plus ou moins contre le tronc, il serait d'ailleurs permis d'écarter ce muscle sur l'homme vivant, malgré les spasmes musculaires , et surtout quand on saurait les diminuer ou les faire cesser , ou bien encore , lorsqu'on saisirait leurs intermittences. Voilà ce qu'on devrait savoir, si Ton

avait appris à tirer le parti nécessaire des notions anatomiques, physiologiques et pathologiques recueillies à une bonne école. En coupant le petit pectoral , on prolongera la manœuvre 5 on pourra blesser les branches artérielles au-dessous et au-dessus de lui , et dans tous les cas , cette section donnera du sang ; elle dépouillera plus ou moins largement les vaisseaux et les nerfs axillaires des couches organiques qui les recouvrent; elle les exposera davantage aux inflammations dont il serait inutile de signaler les dangers. Avec des connaissances anatomiques exactes , ou qui . en d'autres termes , n'ont pas été puisées dans le commun des martyrs , la ligature de Faxilîaire à toutes les hauteurs n'est qu'un jeu sur le cadavre. Mais au-dessus du creux de l'aisselle, et chez l'homme vivant , l'accumulation du sang au fond de la plaie, les contractions des muscles, quand on n'a pas pratiqué un lambeau , le gonflement de la veine axiilaire , rendent cette opération moins facile : le spasme musculaire sera d'autant plus développé que les faisceaux charnus auront été davantage divisés-, pour tous les physiologistes , cette proposition est incontestable ; car il est évident que plus les fibres sont excitées, pkis elles se contractent, et que l'excitation sera nécessairement moindre lorsqu'on pénétrera seulement dans les interstices musculaires, manœuvre qui, peu excitante, est donc préférable sous le point de vue qui nous occupe. La division des fibres musculaires expose davantage à la lésion des branches artérielles-, ai-je besoin de rappeler que le sang gêne la manœuvre , que le grand nombre de torsions ou de ligatures qu'il faut pratiquer la ralentissent? M. Malgaigne dit que Dupnytren opérant à la méthode ordinaire dans laquelle , on le sait, on coupe les fibres musculaires, fut obligé de lier douze artères , avant de parvenir sur Taxillaire. Personne n'ignore que le séjour du pus s'oppose à la cicatrisation des plaies, que les humidités de la solution de continuité baignant l'artère, l'enflamment souvent, et produisent sa section trop prompte parla ligature, d'où naissent, il serait inutile de le dire, des hémorrhagies consécutives dont on connaît les dangers. Or les procédés dans lesquels les matières purulentes ne trouvent pas un écoulement facile ne méritent point la préférence. Appliquons en particulier aux procédés imaginés pour lier l'artère axillaire au-dessus du creux de l'aisselle , les principes généraux qu'on vient de lire ; nous ferons d'ailleurs ressortir d'autres inconvénients attachés à la plu-

part de ces modes opératoires. C'est ainsi que nous comprenons la science , et que nous désirons la voir faire :

Keate divise les fibres du grand pectoral en incisant dans l'étendue de huit centimètres un millimètre (trois pouces) seulement, selon la direction de l'artère. Cette incision n'est pas assez longue et rend la manœuvre très-difficile. Pelletan , dont M. Velpeau ne fait pas d'ailleurs connaître le procédé , incise trop largement le grand pectoral au-dessous de la clavicule 5 la solution de continuité ne donne pas au pus un écoulement facile ; ce mode opératoire est mauvais. Le large lambeau semi-lunaire pratiqué par Hodgson, et qui n'embrasse pas néanmoins une portion du deltoïde, comme le prétendent à tort, voyez plus haut, MM. Velpeau et Sédillot qui se permettent ensuite de lui en faire gratuitement le reproche, voyez aussi plus haut, me semble produire un grand délabrement 5 la plaie est fort étendue , très-susceptible de s'enflammer, et l'on sait qu'ici surtout les phlegmasies sont dangereuses. D'ailleurs ce procédé ne donne pas au pus un écoulement facile.

Dans le procède ordinaire où l'on pratique transversalement une incision de huit centimètres un millimètre à dix centimètres huit millimètres (trois ou quatre pouces), on soumet aussi le malade à l'incision des fibres musculaires , à une solution cie continuité qui gêne la manœuvre, qui ne fournit pas aux humidités de la plaie une libre issue, et qui, comme les modes opératoires de Keate et de Pelletan, ne permet pas de découvrir l'artère assez bas. Chamberlaine fait d'abord horizontalement une incision de huit centimètres un millimètre (trois pouces) , se terminante deux centimètres sept mllimètres (un pouce) en dedans de l'acromion , V. plus haut , et non pas sur l'interstice musculaire formé par le deltoïde et par le grand pectoral, comme l'avancent , sous leur bon plaisir, MM. Velpeau et Sêdillot ; mais peut-être ils n'ont pas lu, ou bien ils ont mal compris j l'auteur anglais pratique ensuite une seconde incision de la même longueur que la première dont elle part; elle est dirigée obliquement à travers les téguments ; elle intéresse le grand pectoral et le deltoïde ; le dernier de ces muscles est divisé jusque dans son centre , V. plus haut : ces deux incisions se portent trop en dehors 5 il faut disséquer ensuite trop loin pour arriver à la base du lambeau triangulaire ; tel qu'il est décrit par son auteur, ce mode opératoire est essentiellement mauvais; tel qu'il

a été enjolivé, il produit encore un délabrement considérable, une plaie fort étendue , très-susceptible de s'enflammer; il ne me paraît pas avantageux. L'incision de seize centimètres deux millimètres ( six pouces) du procédé de Desault a trop de longueur; elle commence au-dessous du tiers externe de la clavicule; c'est en dehors de l'artère. Les deux tiers inférieurs du grand pectoral sont divisés ; cette section musculaire a les inconvénients signalés plus haut. Bien que ce procédé fournisse au pus un écoulement facile, je le rejette. En incisant contre le milieu de la clavicule, M. Roux qui ne s'en doutait peut-être pas, quand il a écrit l'article écourté que renferme sa médecine opératoire , divise les tissus à deux centimètres sept millimètres (un pouce) en dehors de l'origine de l'axiliaire; en continuant cette division, jusque sur la partie inférieure du grand pectoral et près du bras, elle a trop d'étendue; elle intéresse les fibres musculaires : quoique les matières purulentes s'écoulent librement , ce mode opératoire est vicieux.

La méthode de Delpech dont l'angle supérieur de l'incision pourrait , comme nous l'avons dit plus haut , commencer plus bas, permet de découvrir très-facilement le tube artériel au-dessous du petit pectoral. Elle ménage les fibres musculaires; elle fournit aux humidités de la plaie un écoulement facile; nous donnons la préférence à ce procédé lorsqu'il s'agit de saisir le vaisseau dans la dernière localité xlont nous venons de nous occuper : au-dessus du petit pectoral, l'incision du professeur de l'école de Montpellier étant située assez en dehors de l'artère, on éprouve même sur le cadavre, et l'on doit rencontrer surtout sur l'homme vivant des difficultés pour refouler convenablement en dedans le bord interne de la plaie. A cette hauteur, notre mode opératoire permet de découvrir le tube artériel avec une grande fecilité ; il n'intéresse pas le grand pectoral; il donne au pus un écoulement facile ; nous pensons , qu'ici , il mérite la préférence : Plus bas et malgré la modification que nous lui avons fait subir, V. plus haut , nous croyons que celui de Delpech convient mieux i que le nôtre.

Ài-jè besoin de recommander très-spécialement de maintenir ^près ('opération le bras appliqué contre le tronc? ainsi, nonseulenient alors Taxillaire ne sera pas tiraillée , mais encore les muscles seront relâchés ; de là , une diminution notable de la solution de continuité , la disparution d'enfoncements dans lesquels

MËOECïiNE OPÉRATOIRE. 63

le pus se serait accumulé , et peut-être aussi ia guérison rapide de la plaie. J'établis ces données , parce que sur le très-grand nombre de femmes chez lesquelles , à l'occasion de l'amputation du sein , j'ai enlevé de nombreux ganglions lymphatiques engorgés, s'étendant au plexus vasculo-nerveux de l'aisselle , à la clavicule , contre la tête de l'humérus , et souvent au loin entre la paroi de la poitrine, le grand dentelé et le sous-scapulaire 5 le grand et ie petit pectoral , j'ai toujours vu jusqu'aujourd'hui la vaste caverne se cicatriser en cinq ou six jours , sans qu'il survînt ie moindre accident ; cependant j'avais procédé par énuclëâtfon ; j'avais malaxé , tordu , déchiré les tissus dont il restait plusieurs lambeaux : les succès que je viens d'énoncer doiventils être attribués à la difficulté de l'introduction de l'air? La plaie destinée à mettre l'axiliaire à découvert , et traversant la par.oi antérieure de l'aisselle, offrirait-elle les mêmes résultats après l'usage des mêmes précautions ? J'ai déjà dévoilé dans cet ouvrage des fautes et des erreurs nombreuses , et presque toujours j'en ai fourni l'irréfragable preuve en citant les textes des auteurs qu'on a mutilés ; j'accomplirai jusqu'au bout la mission que je me suis imposée. Je dédaigne les attaques clandestines de certains hommes intéressés à mon silence-, j'ai assez de courage pour braver leur colère; ils ont trop souvent fait de la science à leur manière : il est temps enfin de dire la vérité tout entière dans l'intérêt de l'humanité. Si c'est là suivant ces hommes un acte de mauvaise confraternité et d'hostilité dicté par un caractère insociable, pourquoi ne se défendent-ils pas ? Mais il est des choses que la polémique divulguerait trop 5 que peut -on d'ailleurs opposer à des textes mis en regard avec des' textes?

Ligature de V artère sous- clavier e : Anatomie chirurgicale. — L'artère sous-ciavière prend son origine à droite sur le tronc brachio-céphalique et à gauche sur la crosse de l'aorte ; elle va se terminer des deux côtés sous la clavicule au point d'où naît l'axiliaire. Il existe à la région latérale du cou un espace triangulaire dont la base repose sur le cylindre osseux claviculaire et dont le sommet correspond à l'apophyse mastoïde 5 cet espace est borné en avant par le sterno-mastoïdien et en arrière par le trapèze ; sa partie inférieure commence ordinairement à quatre centimètres un millimètre environ (un pouce et demi) en dehors du bout sternal de la clavicule , et elle s'étend jusqu'à quatre centimètres un millimètre ( un pouce et demi ) de l'extrémité scapulaire

de cet os; mais personne n'ignore les variétés nombreuses auxquelles est soumise la largeur du premier des muscles que nous venons d'indiquer; ces variétés doivent en apporter dans l'étendue du diamètre transversal de la partie inférieure du triangle dont nous traitons. J'ai vu comme d'autres anatomistes ce muscle s'attacher sur toute la longueur de la moitié antérieure de la clavicule. J'ai rencontré des cadavres sur lesquels Je diamètre transversal de son insertion n'était que de deux centimètres trois millimètres (dix lignes): il existe beaucoup d'intermédiaires entre les deux extrêmes que nous venons d'énoncer. Le triangle qui nous occupe renferme la peau, le tissu cellulaire sous-cutané , le fascia superficialis, le peaucier qu'on dit manquer quelquefois et dont il existe cependant toujours quelques vestiges , un second fascia sur lequel rampe la veine jugulaire externe , qui, placée à la face antérieure du muscle sterno-mastoïdien ordinairement jusqu'à l'union du tiers inférieur du cou avec son tiers moyen , longe ensuite le bord postérieur de ce muscle dans une étendue variée 5 elle l'abandonne pour se porter plus profondément et s'anastomoser avec la sous-clavière à sept ou neuf millimètres (trois à quatre lignes) en général en dehors de la partie inférieure et externe du sterno-mastoïdien ; elle est assez souvent en ce point contre ce muscle 5 il est des cas où elle s'en éloigne beaucoup ; on la trouve quelquefois très-près du centre de la base du triangle dont nous nous occupons ; la deuxième aponévrose, qui est traversée par la jugulaire externe , offre à sa surface un grand nombre de branches nerveuses provenant du plexus cervical superficiel et divergeant en avant et en arrière. Cette seconde aponévrose couvre une couche épaisse de tissu cellulaire où l'on rencontre plusieurs ganglions lymphatiques ; il y en a encore plus profondément pouvant aussi être engorgés. Vers la partie inférieure de l'espace triangulaire existe, sous cette aponévrose et dans les graisses que nous venons d'indiquer, le muscle omo-hyoïdien -, il traverse cet espace en cheminant de dehors en dedans et de bas en haut ; il se dégage de dessous le bord antérieur du trapèze à six millimètres (deux lignes et demie) audessus de la clavicule et à cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) en dedans de l'extrémité scapulaire de cet os ; il s'engage sous le sterno-mastoïdien à deux centimètres trois millimètres (dix lignes) au-dessus de ce cylindre osseux ; il forme avec l'axe du cou un angle à sinus inférieur de soixante-dix degrés 5 il

présente d'ailleurs une légère concavité supérieure et postérieure. A la base du triangle s'observe une troisième aponévrose partant du muscle omo-hyoïdien pour se rendre à la clavicule-, plus profondément et en l'endroit de l'espace triangulaire qui s'étend depuis le point où le plexus nerveux sort de dessous le sterno-mastoïdien, jusqu'au cylindre claviculaire, on trouve une quatrième aponévrose qui couvre ce plexus. Sous le rapport de leur épaisseur et de leur densité, les quatre feudlets aponévrotiques que nous venons d'indiquer doivent être classés dans l'ordre suivant : 1° le second; 2' le premier: 3" le troisième; 4° le quatrième, qui est très-mince et facile à déchirer. Mais on rencontre encore souvent entre les deux premières aponévroses, quelques branches veineuses -, leur trajet et leur volume varient beaucoup ; elles sont heureusement situées assez haut -, on voit aussi sous ces deux aponévroses à trois centimètres quatre millimètres (quinze lignes) au-dessus de la clavicule , l'artère cervicale transverse dont la direction est légèrement oblique de haut en bas et d'avant en arrière; elle croise d'ailleurs presque à angle droit la face antérieure du scalène antérieur, et là elle couvre le nerf diaphragmalique. On y trouve encore l'artère scapulaire supérieure qui, après avoir cheminé de dedans en dehors sur la face antérieure du scalène antérieur, abandonne ce muscle à deux centimètres trois millimètres (dix lignes) au-dessus de la clavicule; continuant à se porter en bas, elle croise la sous-clavière ; elle va se rendre ordinairement au milieu du diamètre transversal du cylindre claviculaire; elle forme avec l'axe du tronc un angle à sinus inférieur de quatre-vingts degrés environ. Viennent les troncs nerveux qui constituent le plexus brachial et au côté interne desquels se rencontre la sous-clavière placée à sept millimètres environ (trois lignes) au-dessous du niveau de la partie la plus saillante de la face antérieure de ce plexus qui, dans l'espace triangulaire dont nous*nous occupons, conserve toujours avec elle le même rapport. J'ai indiqué le premier, voyez le Manuel des opérations chirurgicales, par M. Coster, 1823, un fait anatomique extrêmement important et qui facilite beaucoup la manœuvre pour mettre l'artère à découvert : c'est le tubercule de la première côte en dehors duquel se trouve immédiatement ce vaisseau : lisez leo texte suivant : « Il naît (le scalène antérieur) du bord interne et de la face supérieure de la première côte vers le milieu de sa longueur. Son insertion est marquée par un tubercule très-impor- 111. 5

tant, parce qu'il dirige dans îa ligature de Tarière sous-cîavière que nous verrons croiser, la face supérieure de la première côte. » Trailè d'anatomie descriptive , par M. Craveilhier , t. II , 2e édit., p. 1 4-0, 1 84-3. Voilà la seconde fois, voyez dans le second volume la page 908, que M. Cruveilhier indique sans en énoncer la source des faits anatomiques qui nous appartiennent; nous espérons que M. le professeur de la Faculté de médecine de Paris voudra bien nous permettre de lui rappeler le principe de morale qui commande de rendre à César ce qui appartient à César. Lorsque le scapulum et le bras sont abaissés, le tubercule de la première côte peut être situé à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessus de la clavicule ; on le trouve assez souvent beaucoup plus près du bord supérieur de cet os et quelquefois presque à ras ce bord; mais chez les sujets dont le moignon de l'épaule est trèssaillant en avant et en dehors, et dont la poitrine est nécessairement étroite et le col très-long, la côte que nous venons d'indiquer remonte plus haut qu'à l'état normal; si Ton ne prend pas d'ailleurs en considération cette disposition anormale d'anatomie, quand l'on met l'artère à découvert, on s'expose à entrer dans le thorax ,

Entre les scalènes , le plexus brachial est situé au-dessus de l'artère et non pas en arrière, comme l'avance M. Cruveilhier, dont voici d'ailleurs le texte : « Entre les scalènes, les artères sousclavières répondent en bas à la partie moyenne de la première côte, ^ui présente une dépression correspondante au trajet de l'artère ; en haut , aux deux scalènes qui se rapprochent au-dessus d'elle ; en arrière, au plexus brachial. » Traite d'Ânatomie descriptive, par M. Cruveilhier, t. II, 2e édition, p. 644. La sousclavière peut se dégager d'entre les scalènes à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessus du point où elle passe sous la clavicule ; ce fait anatomique offre des variétés en rapport avec Fétroitesse delà poitrine, qui gagne presque en longueur ce qu'elle perd en largeur-, j'ai vu quelquefois dans mes cours de médecine opératoire , bien que l'épaule fût abaissée, Je vaisseau occuper un espace encore un peu moins étendu entre les muscles que nous venons d'indiquer et le cylindre claviculaire ; je n'ai pas besoin de faire remarquer que ces deux dernières données anatomiques, que j'ai observées chez des sujets très-forts et à poitrine très-large, sont utiles à connaître : elles rendent la manœuvre difficile 5 mais lorsque la clavicule est située très-bas, la por-

tîon vasculaire dont nous nous occupons a beaucoup plus de longueur qu'à l'état normal , circonstance très-heureuse sous tous les rapports, il n'est pas besoin de le dire. Ordinairement, le bras et le scapulum étant abaissés . la partie de la sousclavière s'étendant depuis les scaiènes jusqu'à la clavicule, offre la longueur de quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi) ; elle forme avec l'axe du tronc un angle à sinus inférieur de cinquante degrés environ : l'artère correspond entre les deux scaiènes à la première côte dans l'étendue seulement du tiers interne de la face supérieure de cette côte : elle suit une espèce de gouttière située à la partie moyenne du diamètre longitudinal de cet os, quand son cartilage ossifié augmente la longueur de ce diamètre : mais si ce cartilage existe, c'est à l'union du tiers interne avec les deux tiers externes que le vaisseau passe sur le demi-arc osseux dont nous traitons. M. Cruveilhier a donc commis deux grandes erreurs qu'il aurait pu éviter s'il avait remanié ces faits an atomiques 5 voici son texte : « Entre les scaiènes, les artères sous-clavières répondent en bas à la partie moyenne de la première côte, qui présente une dépression correspondante au trajet de l'artère. » Traité d'Anatomie descriptive, par M. Cruveilhier, 2eédit., t. Il, p. 644, 1843. Les fautes anatomiques de M. Cruveilhier sont graves en médecine opératoire, car suivant cet auteur, il faudrait chercher la première côte derrière le scalène antérieur et le tubercule entre ce muscle et le scalène postérieur ; on devrait trouver ce tubercule et la gouttière costale là où ils n'existent pas.

A ras la partie supérieure de la clavicule, la largeur du scalène antérieur est de un centimètre huit millimètres ( huit lignes); à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessus de cet os , cette largeur est de deux centimètres trois millimètres (dix lignes) : à la hauteur à laquelle la sous-clavière se dégage de dessous ce muscle, cette largeur n'est pas augmentée. La scapulaire supérieure naît de la sous-clavière en dedans du bord interne du scalène antérieur, ordinairement à deux centimètres neuf millimètres (treize lignes) au-dessus de la clavicule. Elle passe sur la face antérieure de ce muscle , et forme avec son axe, un angle à sinus inférieur de quatre-vingts degrés environ ; en traitant du triangle situé à la partie latérale du cou , nous avons décrit le trajet de cette artère dans ce triangle.

Le nerfdiaphragmalique, partant delà quatrième paire cervicale , longe la face antérieure du scalène antérieur dans la longueur de quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi); il se porte en dedans et forme avec l'axe de ce muscle , un angle à sinus inférieur de quinze degrés ; immédiatement au-dessus de la clavicule, existe un espace de un centimètre deux millimètres (cinq lignes), entre ce nerf et le bord externe du faisceau musculaire dont nous traitons; il y a ici quelques variétés.

Immédiatement au-dessus de la clavicule , la veine jugulaire interne est située à cinq millimètres (deux lignes), en dehors de la carotide primitive 5 quand elle a parcouru de dehors en dedans l'étendue de deux centimètres sept millimètres (un pouce), et qu'elle est à l'état de vacuité, on la rencontre au côté externe de ce tube artériel. Lorsqu'elle est distendue , elle couvre une partie de la face antérieure de l'artère -, elle repose en bas sur le scalène antérieur. Le nerf diaphragmatique dont nous ayons rigoureusement indiqué la position, longe inférieurement son côté externe. A ras la partie supérieure de la clavicule , la veine jugulaire interne est située à un centimètre quatre millimètres (six lignes) , en dedans du bord externe du scalène antérieur. A un centimètre cinq millimètres (six lignes et demie) plus haut, elle est placée à neuf millimètres (quatre lignes) en dedans de ce bord, et à trois centimètres sept millimètres (un pouce quatre lignes), au-dessus du cylindre claviculaire , elle croise ce même bord, circonstances importantes à connaître quand on fait la section du scalène antérieur.

Occupons-nous spécialement du sterno-mastoïdien : en décrivant le triangle situé sur la face latérale du cou, nous avons déjà indiqué la différence de largeur et d'insertion que ce muscle peut présenter, voy. la page 64. L'interstice formé par ses parties sternale et clavicuiaire, s'observe inférieurement contre le côté interne de l'extrémité sternale de la clavicule; cet interstice fait avec Taxe du tronc un angle à sinus supérieur de quarante degrés environ. Sa largeur varie en bas depuis cinq millimètres (deux lignes) jusqu'à sept millimètres (trois lignes) et même neuf millimètres (quatre lignes). îl est des sujets chez lesquels les portions musculaires sont immédiatement adossées l'une à l'autre ; l'espace intermusculaire que nous venons d'énoncer existe depuis la clavicule jusqu'à cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) au-dessus ; mais à cette hauteur, le

faisceau charnu antérieur couvre le postérieur d'avant en arrière et dans presque toute l'étendue de sa face antérieure, surtout à mesure qu'on l'examine plus haut. La portion sternale du sterno-mastoiïlien s'applique sur la carotide située à sept millimètres (trois lignes) en dedans de son bord postérieur. La largeur de cette portion musculaire est intérieurement de un centimètre quatre millimètres (un demi-pouce). Nous avons rencontré aujourd'hui même dans notre laboratoire de l'école anatomique des hôpitaux, un cadavre chez lequel existait, pour le sterno-mastoïdien, un troisième faisceau musculaire très distinct, siégeant en dehors du muscle, s'accolantàson bord externe, ayant la largeur de neuf millimètres (quatre lignes) et allant confondre ses fibres avec celles de ce muscle en dehors et en haut, à cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces), au-dessus de la clavicule. Nous manifesterons ici la surprise que nous avons éprouvée en ne trouvant pas dans le livre de M. Sèdillot les données anatomiques très-importantes que nous venons d'indiquer et qui se rattachent plus spécialement à son procédé opératoire pour la carotide primitive. Cet auteur ignorerait-il ces faits ? n'aurait-il pas l'habitude de la bonne anatomie chirurgicale? Ne lui aurait-il pas été possible de les consigner dans le volume unique qu'il décore du titre de traité de médecine opératoire? Je laisse au lecteur le soin de décider ces questions. Faisons remarquer en passant que les opérateurs en général ont à tort indiqué le bord postérieur du sterno-mastoïdien comme point de départ ou d'arrivée des incisions destinées à mettre la sous-clavière à découvert. La clavicule, quelle que soit, pour ainsi dire, l'étroitesse de la poitrine, ne perd guère ses droits de longueur ; car chez les individus dont le thorax présente cette vicieuse disposition, les moignons des épaules sont très-saillants en dehors et en avant ; si chez ces individus, comme je l'ai fait un très-grand nombre de fois sur le cadavre, vous mesurez le cylindre osseux, vous trouvez toujours son diamètre antéro-postérieur de dimensions très-disproportionnées, et si vous le comparez à celui de clavicules appartenant à de très-larges poitrines, vous ne rencontrez souvent aucune différence : quand elle existe, elle est peu marquée. Observons d'ailleurs que, pour bien apprécier les faits dont nous nous occupons, il faut que les sujets appartiennent au même sexe, et qu'ils soient approximativement de la même taille. D'après les données anatomiques importantes que

nous avons énoncées , il résulte que le point de départ pour l'incision destinée à découvrir la sous-clavière, ne doit pas être indiqué par le bord postérieur du sterno-mastoiïlien , mais bien par un endroit déterminé de la clavicule : c'est à deux centimètres sept millimètres (un pouce) environ de l'extrémité sternale de cet os.

Ajoutons les suivants aux faits anatomiques dont nous venons de nous occuper : la sous-clavière droite, avons-nous dit, prend son origine sur le tronc brachio-céphalique , la gauche naît de la crosse de l'aorte. Assez souvent le premier de ces vaisseaux part au-dessous du second, de la portion inférieure et postérieure de la crosse aortique ; il se dirige en haut et à droite , et alors il passe presque toujours derrière l'œsophage et la trachée-artère. Chez quelques sujets on le voit entre ces deux conduits 5 il siège rarement au devant du dernier. La différence du point de départ des tubes artériels dont nous traitons doit nécessairement en apporter d'autres dans la longueur respective de ces vaisseaux, dans leur direction et dans leurs rapports. Le diamètre longitudinal de la sous-clavière droite est moindre que celui de la gauche. Ce fait anatomique découle de la longueur variée du tronc brachio-céphalique et de l'origine moins élevée de la sous-clavière gauche. La sous-clavière droite se dirige en dehors et légèrement en haut , puis elle se recourbe sur le sommet du poumon. La concavité qu'elle forme alors est tournée en bas. La sous-clavièregaucheremonle verticalement pour s'infléchir contre la partie supérieuredu poumon de son côté 5 elle prend ensuite, ainsi que la précédente, une direction horizontale au moment où elle s'engage, comme elle, sous le scalène antérieur, derrière lequel elle forme, comme elle aussi, avec l'axe du tronc pour se rendre dans le triangle situé sur la face latérale du cou , un angle à sinus inférieur de quatre-vingts degrés; à gauche, la plèvre accompagne la sousclavière presque jusque jusqu'à son introduction entre les scalènes : à droite cette artère est en rapport à son origine avec cette membrane séreuse.

La portion de la sous-clavière s'étendant de sa naissance aux scalènes, présente à gauche la longueur de quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi) et à droite celle de un centimètre huit millimètres (huit lignes) -, il existe de ce côté des variétés relatives à l'étendue du tronc brachio-céphalique.

Cette portion offre des rapports différents suivant qu'on examine le vaisseau à droite ou à gauche. Voici ces rapports : sur le premier de ces côtés, la face antérieure du tube artériel est recouverte par la clavicule, par l'articulation claviculosternale, par le peaucier, par les insertions claviculaires du sternomastoïdien, du sterno-hyoïdien et du sterno-thyroïdien, par l'anastomose delà veine jugulaire interne et de lasous-clavière, parle nerf diaphragrryitique droit et par le pneuma- gastrique 5 l'artère sous-clavière est située au devant de l'apophyse iransverse de la septième vertèbre cervicale et du récurrent après qu'il a contourné ce vaisseau d'avant en arrière 5 on trouve le médiastin en dehors du tube artériel , qui en dedans est séparé de la carotide primitive par la jugulaire interne. Placée au milieu d'un tissu cellulaire lâche, la portion d'artère dont nous nous occupons est embrassée par beaucoup de vaisseaux lymphatiques et par des anses nerveuses venant du grand sympathique. La sousclavière gauche a des rapports plus étendus que la droite avec le poumon et avec le médiastin. Le premier de ces vaisseaux est parallèle à la carotide primitive gauche, au lieu de former avec elle, comme du côté opposé, un angle à sinus supérieurde soixantequinze degrés. Il est près de la colonne vertébrale dont il est séparé par le canal thoracique. H est croise presque perpendiculairement en avant par la veine sous-clavière. et par le tronc veineux brachio-céphalique. Les nerfs diaphragmatique et pneumo-gastrique gauches longent sa face interne.

Entre les scalènes, les sous-clavières siègent en bas, redisons-le, sur la partie moyenne de la première côte 5 mais elles ne couvrent en cet endroit que le tiers postérieur du diamètre postéroantérieur de cet os : au-dessus de ce point où l'on rencontre, répétons-le , le plexus brachial , les deux muscles se rapprochent beaucoup l'un de l'autre. Les sous-clavières sont adossées en arrière au scalène postérieur et en avant à l'antérieur . qui les sépare de la veine sous-clavière.

En dehors des scalènes , la sous-clavière est couverte par les couches nombreuses que nous avons indiquées en traitant du triangle sus-claviculaire , voyez plus haut. On trouve encore au devant d'elle le sous-clavier et la clavicule dont M. Cruveilhier dit fort ingénument qu'elle est éloignée par la veine sous-clavière, qui. comme on le sait, et cet auteur l'a avancé à l'occasion de l'axillaire , passe sous cet os en dedans du

tube artériel. L'artère sous-clavière repose en arrière sur la première côte, sur le premier espace intercostal, dans une pi us ou moins grande étendue, et non pas sur la seconde côte comme le prétend AI. Velpeau. On trouve en rapport encore avec elle de ce côté, le premier faisceau du muscle grand dentelé. La sousclavière répond «en arrière, au plexus brachial qui plus bas enlacera le vaisseau. » Traité d'analomie descriptive , par M. Cruveilhier , t. II, 2e édit. , p. 644. Deux erreur»: 1° ce plexus n'est pas en arrière, mais bien en haut; 2" l'artère est au côté interne de ce même plexus jusqu'à la clavicule, et beaucoup plus bas le long de l'axillaire, voyez YAnatomie chirurgicale de ce dernier vaisseau. Oserai-je dire qu'ayant oublié qu'il a insisté sur l'importance de faire terminer la sous-clavière sous la clavicule, M. Cruveilhier a décrit par ancienne habitude, comme si, à l'imitation d'un grand nombre d'auteurs, on faisait commencer l'axillaire contre les scalènes. Dans ce cas, notre savant confrère aurait raison pour l'enlacement nerveux, voyez plus haut YAnatomie chirurgicale de cette dernière artère. Toutefois, n'oubliez pas, lecteur, quand vous écrirez, de tout remanier.

Anomalies. « Du reste, l'artère sous-clavière présente quelques variétés sous le point de vue de sa direction et de ses rapports : chez les individus dont le cou est court et les épaules très-élevées. l'artère est enfoncée sous la clavicule -, chez ceux dont le cou est long et là clavicule basse, l'artère soulève le peaucier et la peau. Mais la variété la plus importante est celle qui a trait aux rapports de l'artère sous-clavière avec les scalènes. Ainsi, il n'est pas rare de voir l'artère sous-clavière située au devant du scalène antérieur affecter des rapports immédiats avec la veine sous-clavière. Dans un cas de ce genre qui m'a été communiqué par M. Dcmeaux, aide danatomie de la faculté, il n'y avait pas de tronc brar.hio-cénhalique, mais un tronc bi carotidien -, la sousclavière droite naissait de l'aorte desrendante et passait derrière la trachée et l'œsophage. La pièce anatomique a été déposée au musée de la Faculté.» Traité d'analomie descriptive, par M. Cruveilhier, t. II. 2* édition, page 644, 1843. On vient d'avancer qu'il n'est pas rare de voir la sous-clavière située au devant du scalène antérieur : j aï fait manœuvrer les opérations pendant plus de quinze ans, et sur les milliers de cadavres que j'ai eus à ma disposition , je n'ai jamais rencontré l'anomalie dont on exagère, je crois , infiniment trop la fréquence : on a disséqué des

sujets très-rares chez lesquels la sous-clavière était entourée par les nerfs du plexus brachial : il est des cas dans lesquels le tube artériel et la veine passent entre les deux scalènes; cette veine est quelquefois située plus haut qu'à l'état normal -, Morgagni en a vu deux placées à la partie antérieure de l'artère : si le petit muscle scalène existe, il isole parfois, en les portant en bas et sur le tube artériel, les deux cordons inférieurs du faisceau nerveux; d'autres fois ce muscle éloigne de cette artère la totalité du plexus btachiai. L'omo-hyoïdien peut très-rarement s'insérer aussi à la clavicule ; on a rencontré un petit muscle s'attachant par ses deux extrémités à cet os.

Branches collatérales. Elles sont supérieures, inférieures et latérales. 1° la vertébrale : c'est la plus grosse de toutes les collatérales provenant de la sous-clavière ; Morgagni dit avoir trouvé la droite quatre fois plus volumineuse que la gauche; M. Cruveilhier a vu à la place de celle-ci un rameau très-grêle. La collatérale dont nous nous occupons prend son origine sur la partie postérieure de la sous-clavière, à un. centimètre six millimètres (sept lignes) en dedans du bord interne du scalène antérieur. La vertébrale gauche naît souvent de la crosse aortique contre la sous-clavière et la carotide primitive du même côté; la droite peut émerger de l'angle de bifurcation du tronc innomme; on trouve alors son point de départ entre la carotide primitive et la sous-clavière droite; on a disséqué des vertébrales à deux racines qui partaient de la sous-clavière; d'autres fois l'une de ces deux racines venait de ce dernier vaisseau et l'autre de la crosse de l'aorte. « Une des variétés les plus remarquables d'origine de l'artère vertébrale est la suivante, qui m'a été communiquée par M. le professeur Dubreuil :

« Sur une femme de quarante-cinq ans , les artères vertébrales ne provenaient ni l'une ni l'autre des artères sous-clavières correspondantes. La vertébrale gauche émergeait directement de la crosse de l'aorte, entre la sous-clavière et la carotide primitive gauche. La vertébrale droite provenait de la carotide primitive droite, à quatre millimètres au-dessus de la naissance de cette dernière. Toutes deux marchant parallèlement au devant de la colonne vertébrale . jusqu'à la troisième vertèbre cervicale , s'engageaient dans les trous vertébraux des apophyses transverses de cette vertèbre, ayant fourni le long de ce trajet plusieurs petites

branches supplémentaires des cervicales ascendantes qui manquaient complètement. L'artère sous-clavière ne donnait donc ici naissance qu'à cinq branches collatérales. » Traité d'anatomie descriptive, par M. Cruveilhier , t. 11,2e édition, p. 646. Immédiatement après son origine, la vertébrale se dirige en haut et légèrement en arrière-, elle s'enfonce ordinairement entre les apophyses transverses de la sixième et de la septième vertèbre cervicale, pour pénétrer dans le trou existant à la base delà première de ces apophyses, dont le tubercule saillant est un guide sûr pour arriver au vaisseau. Ce tubercule est situé à cinq centimètres quatre millimètres environ (deux pouces) au-dessus delà clavicule. L'artère continue ensuite son trajet ascendant et parcourt successivement toutes les autres ouvertures du même genre siégeant au-dessus. Dans ce trajet elle forme de légères inflexions-, parvenue à Taxis elle décrit une grande courbure parallèle à Taxe du cou , et se rencontrant entre cette dernière vertèbre et l'atlas ; elle en fait ensuite immédiatement une autre au niveau du premier de ces os et de l'occipital ; elle gagne l'intérieur du crâne par le grand trou de ce nom : assez souvent la vertébrale pénètre dans le canal des apophyses transverses parle trou du prolongement latéral de la cinquième vertèbre, et moins fréquemment par celui de laquatrième ou de la troisième, ou bien encore de la deuxième; il est excessivement rare de la voir s'introduire dans la perforation de la septième.

Au-dessous de la sixième vertèbre cervicale la vertébrale repose sur le rachis, entre les muscles long du cou et le scalène antérieur; elle siège derrière la thyroïdienne inférieure. Dans les intervalles que laissent entre elles les apophyses transverses, elle est couverte par les faisceaux charnus intertransversaires ; elle est située au-devant des nerfs cervicaux; elle est en rapport avec les muscles grand et petit obliques et grand droit postérieur de la tête, entre l'axis et l'atlas, entre ce dernier os et l'occipital. Lorsque 1 artère dont nous nous occupons ne pénètre pas dans les trous appartenant aux apophyses transverses, placées au-dessous de la troisième ou de la deuxième, elle côtoyé la carotide primitive. Pour le but que nous nous proposons, il serait inutile de suivre plus loin le premier de ces vaisseaux. Deux veines satellites-, l'une interne et l'autre externe.

2° La thyroïdienne inférieure naît de la partie antérieure de la sous-clavière , immédiatement contre le bord interne du scalène

antérieur, et souvent au niveau de la vertébrale. Rien n'est plus variable d'ailleurs que son origine, son calibre et ses branches ; elle peut venir de la carotide primitive, de la crosse de l'aorte, du tronc brachio-cephalique, de la thyroïdienne de Neubauër, de la cervicale transverse, de la mammaire interne; quelquefois son origine lui est commune avec la scapulaire supérieure ; parfois elle est très-petite ; elle peut manquer entièrement. Son calibre est diminué par la présence d'une troisième thyroïdienne ; il est plus gros chez l'enfant ; certains goitres l'ont rendu énorme. L'artère se porte d'abord directement en haut; ensuite elle descend pour fournir une première courbure à concavité inférieure ; puis elle remonte pour en former une seconde dont la convexité est inférieure, et pour gagner la glande thyroïde dans laquelle elle pénètre; elle repose en arrière, et davantage à gauche sur l'œsophage , sur la trachée et sur le rachis , qu'en séparent l'artère vertébrale et les muscles prévertébraux. La première courbure de la collatérale dont nous nous occupons, passe sous la carotide primitive, le pneumogastrique , le grand sympathique et ia jugulaire interne, à quatre centimètres sept millimètres (un pouce neuf lignes) au-dessus de la clavicule : ce rapport offre des variétés. Si le ganglion cervical moyen existe, il siège sur sa partie antérieure; la seconde courbure embrasse le récurrent ; elle est couverte par les mucles de la région sous-hyoïdienne. Deux veines satellites, l'une en dedans et l'autre en dehors.

3° La scapulaire supérieure naît de la partie antérieure de la sous-clavière, à cinq millimètres (deux lignes) en dedans du bord interne du scalène antérieur; voyez plus haut pour le trajet de cette artère. Elle a souvent un tronc commun avec la scapulaire postérieure ou bien avec la thyroïdienne inférieure et la scapulaire postérieure réunies. Deux veines satellites, l'une interne et l'autre externe.

4° Scapulaire postérieure ou cervicale transverse. — Elle naît de la partie antérieure de la sous-clavière , le plus ordinairement, à cinq millimètres (deux lignes) en dedans du bord interne du scalène antérieur, rarement entre les deux scalènes. ou bien en dehors d'eux, quoi qu'en dise M. Cruveilhier : Dans le premier cas, elle peut avoir un tronc commun avec la thyroïdienne inférieure, dans les deux autres avec la scapulaire supérieure. Quand elle prend son origine sur le premier des points que nous venons

d'indiquer, sa racine est à trois centimètres quatre millimètres (quinze lignes) au-dessus de la clavicule; elle passe alors transversalement au devant des deux scalènes^ du plexus et du nerf diaphragmatique. Je ferai remarquer en passant qu'un de nos brillants faiseurs de nomenclatures, M. Cruveilhier, s'y est embrouillé : car à la page 645 de son Analomie , il dit scapulaire supérieure ou cervicale transverse, et à la page 659 du même livre, il dit scapulaire postérieure ou cervicale transverse. 11 est bien désirable, en vérité , que ces hommes de génie l'exercent ailleurs; c'est peut-être difficile. Deux veines satellites, l'une en dedans et l'autieen dehors.

5° Mammaire interne. — Elle prend son origine sous la sousclavière, soit au niveau de la thyroïdienne inférieure, soit à sept millimètres (trois lignes) en dedans du bord interne du scalène antérieur : ces variétés de naissance ont peu d'importance chirurgicale. Elle passe derrière l'extrémité sternale de la clavicule; elle croise le cartilage de la première côte, etc. Dans le premier, le second, le troisième et le quatrième espace intercostal , elle est située , suivant les sujets , à neuf millimètres , un centimètre deux millimètres ou à un centimètre quatre millimètres (quatre, cinq ou six lignes) en dehors du bord du sternum; elle est couverte en ces points par la peau , par le fascia superficialis, par les fibres du grand pectoral, par le muscle intercostal interne, et par des couches celluleuses minces. Deux veines satellites, l'une interne et l'autre externe. Notons que le troisième espace intercostal est le plus large.

6° Intercostale supérieure. — Elle naît de la face postérieure de la sous-clavière, à sept millimètres (trois lignes) en dedans du bord interne du scalène antérieur, ou bien au niveau de la cervicale profonde, et quelquefois d'un tronc commun avec cette dernière; elle glisse contre le col de la première et de la deuxième côte. Deux veines satellites, l'une interne et l'autre externe.

7° Cervicale profonde. — Elle part de la face postérieure de la sous-clavière, à neuf millimètres (quatre lignes) environ en dedans du bord interne du scalène antérieur, ou bien au niveau de la vertébrale, et très-souvent d'un tronc commun avec l'intercostale supérieure. Son origine est ordinairement à trois centimètres quatre millimètres (quinze lignes) au-dessus de la clavicule-, elle se porte transversalement en dehors sous le scalène antérieur \ quand elle a dépassé ce muscle, elle se jette dans le plexus

brachial et va se terminer dans les faisceaux charnus du scalène postérieur. Deux veines satellites, Tune en dedans et l'autre en dehors. Nous avons décrit avec un peu de soin quelques-unes des collatérales provenant de la sous-clavière , la ligature de ces collatérales pouvant être tentée.

La cervicale ascendante n'émerge pas de la sous-clavière, mais bien de la thyroïdienne inférieure, à sept millimètres (trois lignes) au dessus de la naissance de cette dernière, et au moment où celle-ci se recourbe pour devenir horizontale et se porter en dedans vers le corps thyroïde. L'origine du premier de ces vaisseaux est à trois centimètres quatre millimètres (quinze lignes) au-dessus de la clavicule; elle est à sept millimètres (trois lignes) en dedans du bord interne du scalène antérieur. Le tube artériel se dirige en haut et en dehors, gagne la face antérieure de ce muscle à quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi) au-dessus de la clavicule, chemine sur sa face antérieure, plus rapproché de son bord interne, et se termine entre les attaches des deux scalènes et celles du droit antérieur de la tête -, il forme, avec Taxe du scalène antérieur, un angle à sinus inférieur de vingt degrés. Deux veines satellites l'une interne et l'autre externe. Opération. — Ramsden paraît avoir le premier pratiqué en 1809, la ligature de l'artère sous-clavière. On dit que quelque temps avant cette époque A. Coopcr avait tenté de lier ce vaisseau ; au lieu de l'artère un nerf fut saisi; une»hémorrhagie fit ensuite bientôt succomber le malade. Le sang coulait abondamment du creux de l'aisselle ; M. Lallemand essaya en vain d'appliquer un lien sur la sous-clavère : mort le lendemain; située entre les scalènes, la veine était à deux centimètres (neuf lignes) au dessous de l'artère. Vers le milieu de l'année 1810, Dupuyiren proposa, à l'Hôtel-Dieu , de mettre en usage l'opération dont nous traitons, contre un anévrisme très-volumineux de l'espace axillaire: Pelletan s'y opposa; cette opération ne fut pas exécutée : quelques jours après le sujet succomba. MM. Blizard et Galtiè opérèrent sans succès, le premier en 1811, et le second en 1814. M. Colles échoua en 1815. Post réussit parfaitement en 1817. Plus tard, Green, Langenbeck, Liston, Gibbs, Dupuytren, P. Afott, J. Lis franc . etc., furent aussi heureux. En parcourant les annales de l'art, on acquiert la triste conviction que la ligature de l'artère sous-clavière a été très -malheureuse. On a perdu, en effet, presque la moitié des opérés. Ce trop fâcheux

résultat m'a paru fort extraordinaire , car il est rare qu'il existe une collatérale depuis la terminaison de l'artère jusqu'au côté interne des scalènes ; et lorsqu'on la rencontre dans l'espace que nous venons d'indiquer, elle siège entre ces muscles ou contre leur bord externe. Voilà sans contredit en général , voyez YAnatomie chirurgicale, une étendue très-considérable du vaisseau pour permettre la formation d'un caillot salutaire, si le lien est mis surtout le plus près possible de la clavicule; je crois donc qu'on a dû opérer trop haut, mémo dans le triangle cervical que nous avons décrit. Je pense qu'ainsi on a compromis Topération, qu'elle l'a surtout été parce qu'en coupant le scalène antérieur, le nerf diaphragmatique , la jugulaire interne, la scapulaire supérieure et l'origine des autres collatérales fournies par la sous-clavière n'ont pas été assez soigneusement, assez rigoureusement étudiés 5 d'où sont nées peut-être, sous le rapport de la trop petite longueur du caillot et des lésions de parties importantes, des fautes qu'il aurait peut-être aussi été permis d'éviter. Je crois que la ligature dont nous traitons a plus spécialement encore été intempestivement pratiquée, quand on a posé le lien sur le vaisseau contre le côté interne des scalènes, contre des collatérales nombreuses, ou bien au milieu d'elles, voy. YAnatomie chirurgicale. La sous-clavière est moins volumineuse que l'iliaque externe ; le point que j'ai indiqué pour lier le premier de ces vaisseaux est aussi avantageux que celui choisi par les opérateurs pour le second ; d'où vient donc une aussi immense différence dans les résultats? C'est qu'il faut probablement encore ajouter aux causes d'insuccès observés au cou, les indications qu'on n'a sans doute pas mis assez de soin à saisir et les cas pathologiques presque désespérés, pour lesquels le chirurgien se dévoue et préfère employer un moyen incertain , plutôt que de vouer son malade à une impitoyable mort, s'il demeure spectateur oisif des progrès d'une affreuse maladie. Faisons toutefois remarquer qu'au-dessus de la clavicule, la proximité du cerveau a pu, jusqu'à un certain point, compromettre l'opération. Un fait important, et qui prouve la puissance de la nature pour le rétablissement de la circulation lorsqu'une artère principale est liée même sur le tronc, c'est qu'à la suite de la ligature de la sous-clavière, la grangrène s'est rarement montrée 5 le bras a continué de vivre par les anastomoses de la mammaire interne avec les thoraciques , les cir-

conflexes, l'acromiale, la scapulaire supérieure, la cervicale postérieure , les artères du côté opposé , etc. Il n'est pas besoin de dire que si le lien portait au-dessous de l'origine des collatérales de la sous-clavière, la circulation ne se rétablirait que par ce côté opposé ; on a vu des cas dans lesquels les battements des artères situées au-dessous du fil se sont manifestés au bout de quelques jours. Des malades ont été affectés après l'opération de phénomènes morbides cérébraux, de délire, de suffocation, de maladies du péricarde et <lu cœur; l'autopsie a montré quelque fois des phegmasies de ce dernier viscère, de son enveloppe , de l'aorte et de la masse encéphalique.

Des considérations qui précèdent, nous concluons que le point le plus avantageux pour lier la sous-clavière, est celui qui siège immédiatement au-dessus de la clavicule. Depuis ce point, en effet , jusqu'au côté externe du scalène antérieur, existe, sans qu'on rencontre ordinairement une seule collatérale , une étendue d'artère ayant en général quatre centimètres un millimètre { un pouce et demi ) de longueur , voy. ÏAnatomie chirurgicale. Vous y acquerrez encore la conviction que, chez les sujets les moins favorables , cette longueur du vaisseau aura presque deux centimètres sept millimètres (un pouce). Rappelons aussi que depuis le cylindre claviculaire , jusqu'au bord supérieur du petit pectoral , l'axillaire ne donne pas de collatérale. En supposant qu'il naisse de la sous-clavière une branche ou un tronc commun au côté externe des scalènes, presque toujours , en appliquant un fil sur le tube artériel contre la clavicule , ce fil sera situé h quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi) , ou à deux centimètres sept millimètres (un pouce) du diverticulum circulatoire, à l'orifice interne duquel se terminerait le caillot salutaire.

En posant un lien immédiatement en dehors des scalènes, ce lien est situé à un centimètre huit millimètres environ ( huit lignes) des collatérales nombreuses et les plus rapprochées , qui partent de la portion de la sous-clavière située en dedans du scalène antérieur. Dans le cas où, par anomalie , la scapulaire supérieure ou son tronc commun siégerait au dernier point où nous venons de conseiller d'appliquer la ligature . il faudrait que cette ligature fût placée en dedans de ce vaisseau , ou bien encore en dehors de lui -, mais toujours on devrait le sacrifier après l'avoir lié en deux endroits et à la distance convenable de son

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origine . pour le couper ensuite entre les fils qui l'embrasseraient. Supposons aussi que la scapulaire supérieure , ou son tronc commun , ce qui est beaucoup plus rare, naisse entre les scalènes, cette origine pourrait être très-près du bord interne de ces muscles, et alors les conditions peut-être favorables pour la formation du cailiot salutaire existeraient : s'il en était autrement, le chirurgien ne fonderait que de faibles espérances sur l'oblitération définitive <iu tube artériel , parce qu'alors ce caillot n'aurait pas en général assez de longueur, voy. les Généralités. Il n'est pas d'ailleurs permis de reconnaître les anomalies que nous venons d'indiquer; on ne s'abstient donc pas d'opérer. La méthode de Brasdur, ce qui arrivera souvent , ne pouvant pas être mise en usage , le sujet étant voué à une mort certaine, et même assez prompte , si l'on ne pratique pas une opération sanglante , le chirurgien sera fréquemment obligé, à cause de la trop grande hauteur à laquelle remonte la maladie , de lier près d'elle, et de s'exposer ainsi beaucoup à placer le fil sur un point malade de l'artère; mais il faut le répéter, melius est anceps cxpeririremedium, quàm nullum.

Examinons maintenant la ligature de la sous-clavière entre les deux scalènes : il est bien entendu qu'on la pratiquerait en ce point , dans les cas seulement où il ne serait pas permis de le faire ailleurs. La section du scalène antérieur est dangereuse. Rappelons que le nerf diaphragmatique siège sur la face antérieure de ce muscle ; qu'immédiatement au-dessus de la clavicule , il est, sauf des variétés , à un centimètre deux millimètres (cinq lignes) en dedans du bord externe de ce muscle, que ce nerflonge la face externe de la jugulaire interne située comme lui , comme la huitième paire , comme la carotide primitive , sur ce faisceau musculaire , voy. YÂnatomie chirurgicale.

Tous ces organes importants siègent d'autant plus loin du bord externe du scalène antérieur, qu'on les observe plus inférieurement. Ainsi donc, il vaut mieux couper ce muscle en bas; mais la sous-clavière pouvant être placée plushautqu'à l'état normal, il faut que cette section soit pratiquée à quelques millimètres seulement (quelques lignes) au-dessus du cylindre claviculaire ; on l'exécute lentement à petits coups de dehors en dedans avec un bistouri boutonné conduit sur l'indicateur. Je crois que ce mode d'opérer est moins dangereux que si cet instrument suivait la cannelure d'une sonde. Quand d'ailleurs le chirurgien divise le faisceau

musculaire dans toute l'étendue de son diamètre transversal, il doit refouler en dedans le nerf diaphragmatique, la jugulaire interne, et la huitième paire de nerfs, ainsi que la carotide primitive. En opérant à deux centimètres trois millimètres (dix lignes) au-dessus de la clavicule, on couperait la scapulaire supérieure , voyez V Anatomie chirurgicale . Abstraction faite des inconvénients sérieux que nous venons de signaler, la ligature de la sous-clavière même peu profondément entre les deux scalènes a celui plus grave encore d'être trop rapprochée de collatérales nombreuses , volumineuses qui devront souvent s'opposer à la formation d'un caillot salutaire -, car , voyez dans les généralités, le peu d'espérance qu'on doit fonder sur l'oblitération de l'artère sans la présence de ce caillot. Or, si la tumeur anévrismale ne s'étendait pas jusqu'à quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi) au-dessous de l'origine de l'axillaire, je préférerais la méthode âeBrasdor -, il n'existe en effet entre le dernier point que je viens d'indiquer, et le bord externe des scalènes, aucune collatérale, et dans la plupart des cas, voyez encore Y Anatomie chirurgicale, ces collatérales manquent jusqu'au côté interne de ces muscles. Devrait-on toujours, suivant la même méthode, lier contre la tête de l'humérus au sommet de l'espace axillaire ? mais la thoracique supérieure située immédiatement au-dessus du petit pectoral , et la thoracique inférieure placée audessous de ce muscle, ne s'y opposeraient-elles pas? Nous nous sommes déjà expliqué sur ce fait de thérapeutique; V. dans ce volume la page 47, où nous avons signalé une erreur de M. Velpeau. Le sujet chez lequel Dupuytren a lié la sous-clavière entre les scalènes est guéri : trois petites artères furent ouvertes , et pendant leur ligature le malade éprouva des douleurs assez vives au fond de la gorge.

Il nous reste maintenant à examiner la question de savoir si la sous-clavière doit être liée en dedans des scalènes. Ici les rapports de l'artère avec les organes très-importants que nous avons énoncés, V. Y Anatomie chirurgicale, rendraient l'opération non seulement difficile, mais encore dangereuse, rrfême entre des mains habiles. On serait d'ailleurs obligé de poser le fil soit immédiatement en dehors de collatérales nombreuses et volumineuses , soit entre elles; il serait inutile de signaler les grands inconvénientsattachésà cette manière d'agir. La vertébrale naissant à un centimètre six millimètres (sept lignes) en dedans du bord interne du sca- Jii. 6

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lène antérieur , nous laissons à M. Velpeau le soin d'indiquer dans son livre . qu'il serait possible de mettre un lien en dedans de toutes les collatérales de la sous-clavière; V. VAnatomie chirurgicale. A droite l'opération serait plus dangereuse qu'à gauche, surtout à cause du peu de longueur du vaisseau, et bien qu'il soit moins profondément situé; V. VAnatomie chirurgicale. Avec la plupart des chirurgiens , nous rejetons la ligature de la sous-clavière en dedans des scalènes; nous nous occuperons cependant plus tard des procédés imaginés pour lier ce vaisseau en cet endroit. Mais n'oublions pas de rappeler que, de l'aveu de tous les opérateurs , il est des cas dans lesquels les progrès de la maladie ne permettent pas de pratiquer une opération sanglante. On a vu des sujets sur lesquels il n'était pas possible de connaître l'artère où siégeait l'anévrisme (Hodgson). Quant à la méthode ancienne, il est des chirurgiens qui ne la croient pas applicable à la sousclavière : nous pensons que cette opinion est trop exclusive 5 si en effet la poche anévrismale était très-mince , si elle était ouverte, gangrenée , si l'écoulement du sang ne pouvait pas être arrêté par les moyens ordinaires , s'il existait un intervalle suffisant au-dessus de la tumeur , si en coupant le scalène antérieur on pouvait mettre un lien près de son côté externe , s'il était permis d'en placer un autre sur un point de l'axillaire , depuis la clavicule jusqu'à quelques millimètres (quelques lignes) audessus du petit pectoral , cette méthode offrirait des chances de succès. MM. Colles , Liston et Mott ont tenté la ligature de la sous-clavière en dedans des scalènes. Le second de ces chirurgiens a réussi ; on a pensé que la plèvre fut ouverte sur l'un des opérés 5 on lia très -difficilement le vaisseau. Il est des cas dans lesquels la respiration est très-laborieuse , et le patient éprouve des douleurs violentes au cœur, avant même qu'on ait serré le fil. Le malade de M. Colles succomba le huitième jour, et celui de M. Mott le dix-huitième.

Procédés opératoires : en dehors des scalènes ; c'est dans le triangle sus-clavicuiaire que nous avons décrit.

Procédé de Ranlsden. — Lisez les textes suivants, vous verrez , comment on écrit l'histoire, et la confiance que vous devez accorder à certaines éruditions tant vantées. « Procédé de Ramsden : une incision longue d'un pouce et demi est d'abord faite en travers au-dessus de la clavicule • on en fait ensuite une seconde, longue de deux pouces, parallèlement au bord externe du muscle

sterno-mastoïdien , et qui vient tomber à angle droit sur la premier*; après avoir abaissé l'épaule , M. Ramsden continue la dissection des tissus , afin de mettre le bord du scalène antérieur à découvert : l'artère est dès lors facile à rencontrer. L'ayant isolée avec l'ongle, il voulut passer une ligature autour d'elle ; des difficultés nombreuses se présentèrent ; il fallut essayer de divers instruments-, ce ne fut qu'après les tentatives les plus multipliées, et un temps considérable, qu'on parvint à terminer cette opération si heureusement commencée; le malade a succombé le sixième jour. » Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, t. II, p. 20o.

a Ransden , le premier , pratiqua la ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes en novembre 4809; il fit une incision dont une des branches verticales descendit le long du bord externe du muscle sterno-mastoïdien , et l'autre suivit le bord supérieur de la clavicule; le lambeau cutané fut renversé en haut et en dehors, l'aponévrose superficielle et le peaucier divisés, l'artère fut rapidement découverte vers le tubercule de la première côte ; mais il fut excessivement long et difficile de l'entourer d'une ligature; le maiade succomba le sixième jour. » Traité de médecine opératoire par M. Sédiliot, p. 167.

<( Je fis, dit M. Ramsden, une incision à la peau et au muscle peaucier, le long du bord supérieur de la clavicule et dans une étendue de deux pouces et demi : cette incision commençait le plus près possible de l'épaule et se terminait inférieurement à un demi-pouce environ du côté externe du muscle sterno-cléidomastoïdien. Cette incision divisa une petite artère superficielle qui fut liée aussitôt. La peau au-dessus de la clavicule étant alors soulevée, tant par mes propres doigts que par ceux d'un aide, je la divisai de dedans en dehors et en haut, dans la ligne du bord externe du muscle externo-mastoïdien ef, dans une étendue de deux pouces. Mon aide ayant abaissé l'épaule, pour placer audessus de la clavicule la première incision que j'avais faite le long du bord supérieur de cet os, je continuai la dissection des parties avec mon instrument jusqu'à ce que j'eusse parfaitement découvert le bord du muscle scalène antérieur, immédiatement audessous de l'angle qu'il forme en croisant le ventre de l'omohyoïdien et le bord du sterno-mastuïdien. Alors je plaçai mon doigt sur l'artère, dans l'endroit même où elle se présente entre les scalènes, et je n'éprouvai aucune difficulté à la suivre sans

touchera aucun'nerf, jusqu'au bord inférieur de la première côte : là, je la détachai avec mon ongle pour lui appliquer uneeligature. Toutefois je rencontrai dans cette partie de l'opération une difficulté qui surpassa de beaucoup mon attente, quoique je m'y fusse préparé. J'avais appris, en répétant un grand nombre de fois cette opération sur le cadavre, qu'il était impossible de passer une ligature au-dessous de l'artère sous-clavière avec l'aiguille qu'on nomme communément aiguille à anévrisme. Je m'étais pourvu en conséquence d'instruments de formes et de courbures différentes propres à surmonter la difficulté : tous conduisaient très-aisément la ligature sous l'artère , mais n'allaient pas plus loin , parce qu'étant composés de matières solides et fixés sur des manches, ils ne permettaient pas à leurs pointes de s'accommoder ensuite à la très-petite courbure résultant de l'espace étroit qui existait entre la première côte et la clavicule , et qui , en outre, dans ce cas particulier, avait une profondeur extraordinaire, à cause de l'élévation antérieure de l'épaule par la tumeur. Après avoir essayé divers moyens pour en venir à bout , je saisis à la fin une sonde d'un métal ductile que je passai sous l'artère et dont je ramenai l'extrémité de l'autre côté avec une paire de petites pinces : je réussis de la sorte à introduire ma ligature, et je liai la sous-clavière dans l'endroit dont j'ai parlé plus haut. Le nœud de la ligature se fit aisément 5 la plaie fut réunie par la suture sèche et le malade remis dans son lit. » Ramsden , on the Testicîe and on aneurism, p. 276, sur le testicule et Vanèvrisme, etc. Nous avons cité textuellement le passage que nous venons d'extraire de ce livre : on vient de s'assurer que Ramsden incise dans l'étendue de six centimètres huit millimètres (deux pouces et demi), et non pas de quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi) comme le prétend M. Velpeau; on a vu aussi que si le chirurgien anglais a éprouvé de grandes difficultés pour saisir la sous-clavière, ces difficultés ont été produites par le soulèvement du moignon de l'épaule, qu'occasionnait la présence de l'anévrisme ; M. Velpeau qui expose d'ailleurs très-souvent les faits d'une manière fort incomplète n'a pas même indiqué les causes des obstacles rencontrés par Ramsden. J'ai cru devoir les faire connaître afin de justifier la conduite de ce dernier chirurgien , et afin qu'on ne pensât pas que la lenteur de la manœuvre avait eu lieu dans un cas ordinaire.

Procédés divers. — Celui de M. Porter est pour ainsi dire le même que celui de Ramsden. Il semble en effet que le mode opératoire du premier de ces auteurs ne diffère de celui du second que par la portion de l'incision parallèle à l'axe du cou, et qui, au lieu de siéger contre le bord externe dusterno-mastoïdien, serait située à une certaine distance en dehors de ce bord. M. BUzard pratiqua à la partie inférieure de l'espace triangulaire, et parallèlement à l'axe de la jugulaire externe , une incision de huit centimètres un millimètre (trois pouces); elle fut prolongée vers Pacromion. Dubled incise obliquement de haut en bas et de dehors en dedans; la solution de continuité tinit près delarticulation du sternum avec la clavicule. Je cite seulement, comme fait historique, l'idée vraiment trop extraordinaire d'un membre de V ancienne Académie royale de chirurgie, voulant qu'on embrasse avec le même lien le tube artériel et le cylindre claviculaire. Scier la clavicule, pour mettre à découvert l'artère sous-clavière, comme le conseille M. Cruveilhier, serait en général dans l'état actuel de la science, une faute qu'on ne saurait pardonner qu'à un homme essentiellement étranger à la chirurgie et aux manœuvres opératoires. Mais l'on conçoit aisément, quoique M. Velpeau ne l'ait pas compris, nous transcrirons bientôt son texte, que si le cou est court, que si la poitrine est très-développée , que si l'anévrisme soulève beaucoup le moignon de l'épaule, et que si enfin, on ne peut pas sentir les battements de l'artère au-dessus du cylindre claviculaire, ou bien que, si on les apprécie dans une trop petite étendue, la division de la clavicule devient indispensable. « J'ai peine à comprendre aussi quelles raisons peuvent porter M. Cruveilhier à dire qu'il serait utile de scier cet os (la clavicule) pour lier plus sûrement la sous-clavière. » Nouveaux cléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, page 206. Non licet omnibus adiré Corynthum. Post eut recours à une incision légèrement oblique de haut en bas, et de dedans en dehors ; elle commençaaw bord externe du sterno-mastoïdien.

Lisez le texte suivant : « D'après M. Hodgson, il faut que la plaie soit tout à fait transversale, et c'est ce dernier précepte qui offre incontestablement le plus d'avantages. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 206. Voilà tout ce que M. Velpeau a écrit sur le procédé de M. Hodgson. On devinera peut-être comme nous les motifs du laconisme du premier de ces auteurs, lorsqu'on aura lu notre mode opératoire.

et quand on saura qu'à la même page de son livre, ce chirurgien a décrit une méthode à laquelle il donne beaucoup d'extension et qu'il désigne seulement sous le titre de procédé à suivre.

Procédé de M. Hodgson. — « On peut faire l'opération de la manière suivante : le malade étant placé sur une table, dans une position horizontale, ou sur une chaise, l'épaule du côté affecté portée en bas autant que possible, l'opérateur divise la peau immédiatement au-dessus de la clavicule, depuis le bord externe de la portion claviculaire du muscle sterno-mastoïdien jusqu'au bord de l'insc i;on claviculaire du trapèze. Les bords de cette incision étant écartés, le muscle peaucier sera mis à nu ; on divisera alors ses fibres avec précaution pour ne pas blesser la veine jugulaire externe qui se trouve immédiatement au-dessous, et à peu près vers le milieu de l'incision. Quand cette veine sera découverte, on la détachera des parties environnantes, et on l'entraînera vers l'épaule avec une érigne mousse. L'opérateur divisera alors avec l'instrument, ou séparera avec son doigt, le tissu cellulaire qui se trouve dans la partie moyenne de la plaie, jusqu'à ce qu'il arrive au bord acromialdu muscle scalène antérieur. Il passera son doigt en bas du bord de ce muscle , cherchera l'endroit où il s'insère à la première côte, et sentira l'artère dans l'angle formé par l'origine du muscle et la première côte. Il fera pénétrer alors la ligature au-dessous de l'artère, soit avec une aiguille à anévrisme ordinaire, soit avec celle qui est recommandée par Desault. » Traité des maladies des artères et des veines, par Jos. Hodgson, traduit de l'anglais par Breschet, t. II, p. 423.

Lisez encore le texte suivant: « Procédé iï Hodgson : Hodgson a proposé une simple ineision transversale pratiquée au-dessus de la clavicule, et ce procédé, le plus simple, et le meilleur, comme nous le verrons, doit être généralement adopté, à moins qu'on n'y joigne une incision verticale à la manière de Ramsden.

»Le malade, couché sur le dos, la poitrine légèrement élevée, la tête tournée du côté opposé à l'opération, et l'épaule abaissée pour entraîner la clavicule et rendre l'artère moins profonde, on incise les téguments dans l'étendue de trois pouces le long du bord supérieur de la clavicule, à partir d'un demi-pouce en dehors de son extrémité sternale. Le tissu cellulaire, le peaucier, quelques veinules et nerfs et l'aponévrose, sont divisés. On peut reconnaître alors avec le doigt le muscle scalène . que l'on trouve au-dessous et en dedans du sterno-matoïdien : on écarte avec une

sonde la veine sous-clavière, que l'on repousse contre la clavicule, et l'on se fraye un chemin avec le bec d'une sonde et une pince à disséquer jusqu'à la première côte, au milieu de filets nerveux, de ganglions lymphatiques, de veinules, des artères scapulaire et cervicale transverse et du tissu cellulaire, qui offre, selon les sujets, une consistance très-différente ; il faut, en agissant ainsi, n'avoir d'autre but que la découverte du tubercule de la première côte et ménager complètement les nerfs du plexus brachial, que l'on doit apercevoir le moins possible. Dès que ce tubercule est reconnu, avec l'extrémité du doigt indicateur porté dans la plaie , on peut facilement sentir les battements de l'artère, en la comprimant sur la première côte ; mais alors même que Ton ne pourrait les sentir, on la met à découvert en écartant avec le bec de la sonde le tissu cellulaire qui l'entoure ; elle constitue le cordon le plus interne et le plus inférieur de tous ceux qui existent dans ce point, puisque les nerfs sont tous situés en dehors et au-dessus d'elle 5 on a conseillé de glisser le bec d'une sonde cannelée, convenablement recourbée sous l'artère, se guidant seulement au moyen du doigt sur le tubercule costal ; mais ce serait s'exposer à ne pas agir avec toute la sûreté désirable, et si on a eu le soin de lier exactement tous les vaisseaux qui ont été ouverts, on peut apercevoir l'artère et la soulever d avant en arrière sur une sonde d'argent très-flexible , dont on reçoit l'extrémité sur la pulpe de l'indicateur gauche . qui la ramène en haut et en avant en la courbant davantage s'il est nécessaire, et préserve ainsi les nerfs de toute lésion. Un stylet aiguillé chargé d'un fil est aussitôt conduit de la même manière sur la sonde-, la ligature placée on retire les instruments , et on la noue avec toutes les précautions que nous avons précédemment décrites et que réclame la profondeur de la plaie, » Traité de médecine opératoire, par M. Sêdillot. t. Ier et unique , p. d 68. Vous avez donc vu 1° que M. Sêdillot fait commencer l'incision de M. Hodgson sur un point déterminé de la clavicule et non pas, comme le dit dans son propre texte ce dernier auteur , contre le bord postérieur du sterno-mastoidien; 2° que M. Sêdillot a indiqué le tubercule de la première côte, sans dire le nom du chirurgien qui, le premier, a fait connaître l'utilité de ce tubercule pour trouver sûrement l'artère sous-clavière 5 ce chirurgien c'est moi. V. dans ce volume la page 65. M. Sêdillot voudrait-il nous permettre de l'engager à suivre de meilleurs exemples ?

Quelques opérateurs ont conseillé de pratiquer à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessus de la clavicule, une incision qui, partant du bord antérieur du trapèze, vient se rendre sur le côté externe de la face antérieure du sterno-mastoïdien.

Procédé de l'auteur. — Malade couché en supination ; bras rapproché du corps ; épaule abaissée ; tête portée du côté opposé à la maladie. Afin de s'assurer du -trajet de la jugulaire externe, l'opérateur engage le sujet à se livrer aux efforts nécessaires pour la défécation 5 au besoin le chirurgien comprime successivement avec le pouce et pendant un temps convenable , les points de la base du triangle dans l'épaisseur desquels il croit que siège le tube veineux dont la direction peut offrir les anomalies énoncées plus haut-, V. YAnatomie chirurgicale. Ce précepte , oublié même par les auteurs modernes , fait reconnaître la présence de la jugulaire externe , et apprend à l'éviter.

L'opérateur pratique au-dessus de la clavicule une incision qui longe cet os; elle a, suivantlessujets,cinqcentimètresquatremillimètres à huit centimètres un millimètre (deux oa trois pouces) de longueur ; elle commence à deux centimètres sept millimètres (un pouce) en dehors de F extrémité sternale du cylindre claviculaire. Placé en dehors du bras du côté de la maladie, et au-dessous du moignon de l'épaule, le chirurgien divise successivement et lentement la peau , les trois premières aponévroses , le peaucier et le tissu cellulaire que nous avons dit siéger, V. plus haut, dans l'espace triangulaire situé à la partie latérale du cou-, il ménage la jugulaire externe qu'il porte en dehors, et qu'il fait maintenir de ce côté lorsqu'elle ne se rencontre pas trop près de l'extrémité inférieure normale du sterno-mastoïdien ; si cette veine est contre ce bord ou à une petite distance de lui , il la refoule au contraire en dedans; un aide la soutient aussi. En suivant tous les préceptes que je viens d'énoncer, et que les auteurs n'ont pas exposés , je n'ai pas vu , dans mes cours de médecine opératoire , qu'on fût obligé de mettre deux ligatures sur le tube veineux et de le couper entre cesdeux ligatures , procédé qui doit occasionner souvent la phlébite, d'autant plus dangereuse ici qu'elle siégerait plus près d'une grande cavité et du cœur. Si, ce que je ne crois pas . et ce que je n'ai pas encore observé , l'omohyoïdien dont nous avons indiqué le siège, V. YAnatomie chirurgicale, gênait la manœuvre, on le refoulerait en haut et en dehors ; on dit même qu'au besoin il faudrait le couper ; quant aux vei-

nules ouvertes par l'incision , il suffit de les comprimer quelques instants dans la plaie avec une éponge imbibée d'eau froide, ou avec de l'agaric ; on pourrait encore exercer la compression sur les bords de la solution de continuité pour arrêter l'écoulement sanguin. La cervicale transverse est placée trop haut , V. l'Ànatomie chirurgicale ; le bistouri ne peut pas l'atteindre 5 mais on n'oubliera pas la scapulaire supérieure située sous le peaucieret sous les deux premières aponévroses 5 elle entre ordinairement dansl'espace triangulaire, à deuxcentimètres trois millimètres (dix lignes) au-dessus de la clavicule 5 elle va se rendre en général à l'union de la moitié antérieure avec la moitié postérieure de cet os} elle forme avec l'axe du cou , un angle à sinus inférieur de quatre-vingts degrés environ. Ce vaisseau est-il ouvert pendant la manœuvre? on y applique deux ligatures 5 a-t-on été assez heureux pour le ménager ? il faut le refouler en haut et en dehors quand il présente les dispositions anatomiques que nous venons d'énoncer. Lorsqu'au contraire il passe sur la clavicule plus près que nous ne l'avons dit , on l'écarté en le portant en bas et en dedans.

On cherche ensuite le tubercule de la première côte ; nous avons dit quelle est sa position normale et les anomalies qu'il offre : afin de mieux constater son siège , il faut longer avec l'indicateur, soit de dedans en dehors , soit en sens opposé le bord supérieur ou postérieur de la première côte 5 en faisant glisser ce doigt de haut en bas le long du côté externe du scalène antérieur et jusque sur le même bord de la même côte, on arrive aussi très-facilement sur ce tubercule que j'ai le premier indiqué , V. dans ce volume la page 60, pour reconnaître sûrement l'artère située immédiatement à son côté externe. On écarte au besoin les ganglions lymphatiques augmentés de volume; j'ai vu des cadavres sur lesquels on était obligé de les enlever. Reste alors à diviser la quatrième aponévrose qui recouvre le vaisseau et le plexus brachial ; nous l'avons déjà dit, cette aponévrose est mince ; on la déchire facilement avec l'ongle de l'indicateur -, je le préfère au bout de la pince à disséquer ou de la sonde cannelée 5 en raclant les tissus à l'aide de ces derniers instruments , on s'expose à intéresser la membrane externe du tube artériel, d'où naissent des inconvénients inutiles à signaler : d'ailleurs, personne n'ignore que l'index distingue sur le cadavre le tube artériel des nerfs au côté interne desquels il est placé ;

ceux-ci donnent en effet par le toucher, la sensation de cordons durs plus ou moins ronds , tandis que celui-là fournit par le même moyen la certitude de la présence d'un cordon aplati- on sait que chez l'homme vivant les pulsations artérielles viennent beaucoup en aide au chirurgien.

Pour isoler l'artère, pour passer plus facilement sous elle le bec recourbé en tiers de cercle, d'une sonde cannelée que je préfère auxautresmoyens, on faitau besoin abaisser encore davantage, s'il est possible , le moignon de l'épaule ; pendant qu'avec l'indicateur gauche on sent le vaisseau qu'on ne voit pas toujours, pendant qu'on l'assujettit convenablement , voyez les règles générales pour les ligatures des artères, on glisse sous lui l'instrument destiné à faciliter le passage du stylet aiguillé conduisant la ligature : mais par quel côté cet instrument doit-il commencer à pénétrer? s'il n'existe pas d'anomalies, c'est entre le plexus brachial et la sous-clavière. Voyez» vous au contraire la veine au côté interne de cette artère \ ou bien y craignez-vous seulement même sa présence ? suivez un principe inverse à celui que nous venons d'énoncer. Le chirurgien se tiendra d'ailleurs en garde contre les autres anomalies vasculaires et nerveuses , V. YAnatomie chirurgicale. Le reste à l'ordinaire.

Rappelons que le bord externe du sterno-mastoïdien , V. VAnatomie chirurgicale , est assez souvent un guide infidèle pour diriger l'opérateur : le muscle est-il en effet inférieurement plus étroit qu'à l'état normal ? l'angle interne de la solution de continuité est situé trop près de l'extrémité sternale de la clavicule. Ce muscle offre-t-il au contraire une largeur insolite ? le même angle siège trop en dehors de la même extrémité du même os. 11 est des cas où , V. YAnatomie chirurgicale , le faisceau musculaire dont nous nous occupons s'attache à la moitié interne du cylindre claviculaire : il déborde alors l'artère en dehors, V. encore VAnatomie chirurgicale, dans l'étendue de deux centimètres sept millimètres (un pouce): si M. Velpeau avait connu ces dispositions anatomiques , je crois qu'il n'aurait pas à tort jeté une sorte de blâme sur de très-honorables et très-distingués confrères qu'il a cités: voici son texte.

« IV. La section du muscle omoplat-hyoïdien proposée par quelques-uns, et du bord externe du sterno-mastoïdien encore exè-

cutêe par M. Mayo, par M. Liston, est tout à fait inutile. » Nouveaux éléments de médecine opératoire par M. Velpeau, t. II, p. 207. Il faut donc quelquefois couper le sternomastoïdien : est -il maintenant besoin de dire que cette incision est faite à quelques millimètres (quelques lignes) audessus de la clavicule et dans l'étendue nécessaire , suivant d'ailleurs les autres anomalies qui peuvent l'exiger. On n'oubliera pas, au reste, les variétés déposition de la veine sous-clavière. Tout le monde sait que, sans la modification opératoire dont nous' nous occupons, il serait difficile, nous disons même souvent impossible de pouvoir saisir le vaisseau, surtout sur un point convenable , et surtout aussi lorsque ce vaisseau offre une petite étendue entre les scalènes et la clavicule; voilà ce qu'on aurait dû savoir , et voilà ce qu'on apprendra peutêtre.

On vient de se convaincre que mon mode opératoire n'est pas celui de Hodgson , comme pourrait le faire croire le livre de M. Sèdillot : 1° L'angle interne de mon incision ne siège pas toujours contre le bord postérieur du sterno-mastoïdien , ainsi que le conseille le chirurgien anglais distingué que je viens de nommer ; maiscet angle repose au contraireau-dessus du cylindre claviculaire à deux centimètres sept millimètres (un pouce) en dehors de l'extrémité sternale de ce cylindre : or la donnée que j'établis n'expose pas comme la précédente à inciser trop en dehors ou trop en dedans. 2° J'ai indiqué d'écarter convenablement la jugulaire externe suivant le trajet qu'elle affecte ; c'est ce que M. Hodgson n'a pas fait. 3° J'ai signalé la présence du tubercule de la première côte, guide fidèle pour trouver l'artère; M. Hodgson n'en a rien dit. D'après les faits anatomiques établis dans ce chapitre, d'après la description que nous avons donnée, de la ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes, cette ligature n'est pas difficile , à moins que la poche anévrismale , ne soulève trop l'épaule, impossible à abaisser, et à moins aussi qu'alors la portion de l'artère située entre les scalènes et la clavicule ne soit très-courte-, je me suis convaincu de cette vérité en faisant manœuvrer les opérations sur le cadavre 5 toutes les fois, en effet, que les élèves étaient bien dirigés, ils découvraient et liaient facilement le vaisseau. Disons en passant que ces idées s'appliquent aux opérations sanglantes pratiquées sur l'axillaire.

Appréciation des procédés opératoires pour lier la sous- clavier e en dehors des scalènes. Nous ferons cette appréciation avec d'autant plus de soin qu'elle a été singulièrement négligée par les auteurs modernes. L'incision parallèle à la jugulaire externe et se dirigeant en dehors , n'est presque jamais dans la direction de la sous-clavière :, le trajet de cette veine offre d'ailleurs de nombreuses variétés , V. YAnatomie chirurgicale : ainsi la recherche du vaisseau serait difficile, et la solution de continuité n'aurait pas toujours assez d'étendue sur les points par lesquels elle correspondrait au triangle ; on s'exposerait beaucoup à blesser la scapulaire supérieure et même la cervicale transverse \ la première de ces artères embarrasserait trop l'opérateur. Ce procédé est cependant encore moins mauvais que celui consistant à inciser obliquement de dehors en dedans, jusque près de l'articulation sterno-claviculaire 5 car ici le côté interne de la plaie s'étendrait trop en dedans 5 les bords de la division des parties molles étant situés, l'un trop haut et l'autre trop bas gêneraient la manœuvre ; leur angle externe ne serait pas à une distance convenable du tube artériel-, on courrait grand risque encore de léser les deux dernières collatérales dont nous venons de parler.

L'incision légèrement oblique partant du sterno- mastoïdien pour se rendre au cylindre claviculaire , n'est pas assez longue si elle égale seulement celle de la portion de la sous-clavière , logée dans l'espace triangulaire , et surtout si cette portion est plus courte qu'à l'état normal, V. YAnatomie c/wrurgicale; d'où naissent de grandes difficultés en rapport avec les dispositions anatomiques que nous venons d'énoncer. Quand cette incision, pour avoir la dimension convenable, portera en dehors de l'artère , la chercher, la saisir sera très-difficile dans la plupart des cas, et plus spécialement lorsqu'elle parcourra une petite étendue de l'espace triangulaire, ou que la maladie relèvera le moignon de l'épaule , et qu'il ne sera pas possible de l'abaisser convenablement. Les deux incisions réunies, dont l'une longe la clavicule, et l'autre le bord postérieur du sterno-mastoïdien, et desquelles résulte un lambeau triangulaire qu'il faut disséquer, produisent une plaie très- large ; si, comme nous l'avons dit, le sterno-mastoïdien , ce qui n'est pas rare, n'offre pas sa largeur ordinaire, la solution de continuité parallèle à l'axe du cou siégera trop en dedans de l'artère ou trop en

dehors; dans le premier de ces cas, on donnera trop d'étendue à la plaie ; dans le second , elle sera située en dehors du vaisseau ; alors , pour le découvrir , il faudra diviser encore les tissus en dedans. Le même procédé qu'on aurait modifié de manière que l'incision , longeant le bord externe du mastoïdien , en fut en dehors à une certaine distance , serait aussi en général , plus désavantageux pour les raisons que nous venons d'indiquer. Nous n'admettons pas ces deux modes opératoires , fournissant d'ailleurs une plus longue et plus difforme cicatrice. La méthode dans laquelle on incise à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessus de la clavicule, et transversalement , a d'abord l'inconvénient , inutile à faire ressortir , de ne pas suivre la direction de cet os; elle a ceux aussi i° de partir du bord postérieur du sterno-mastoïdien, guide infidèle, nous en avons donné plusieurs fois la preuve; 2° le bord inférieur de la plaie siégeant trop au-dessus de la clavicule , est loin de permettre de découvrir et de lier facilement la sous-clavière, surtout près de cet os; 3U chez les sujets dont la portion de cette artère , placée dans l'espace triangulaire , est courte , le procédé dont nous nous occupons est impraticable. En incisant immédiatement au-dessus de la clavicule , M. Hodgson commence ou finit son incision contre le bord postérieur du sterno-mastoïdien; nous avons prouvé, répétons- le encore , que l'angle interne de cette incision est assez souvent situé trop en dedans ou trop en dehors; on sait que notre mode opératoire n'est pas soumis à cet inconvénient. M. Hodgson, oubliant les anomalies de la jugulaire externe, n'indique pas les préceptes suffisants pour l'écarter et pour en éviter la section entre deux ligatures. J'ai donné ces préceptes. M. Hodgson ne mentionne même pas le tubercule de la première côte, que j'ai le premier fait connaître. Je préfère mon procédé opératoire, que M. Velpeau et M. Sédillot ont passé sous silence , et qui a été décrit sous mon nom par MM. Malgaigne et Coster.

Entre les scalènes ; premier procède de Dupuytren. — « Le malade étant couché sur un lit, Dupuytren fit une incision un peu oblique de haut en bas et de dedans en dehors, au côté gauche et à la partie inférieure du cou , à un pouce au-dessus de la clavicule. Cette première incision divisa la peau , le peaucier, le tissu cellulaire sous-cutané, et ouvrit trois petits vaisseaux qui

furent aussitôt liés. Ces ligatures causèrent des douleurs asses vives au fond de la gorge. En continuant l'opération , on arriva au tissu cellulaire et aux glandes qui environnent l'artère et les nerfs du plexus brachial. Le bord externe du scalène antérieur fut cherché , et ce muscle fut complètement divisé près de son insertion, à l'aide du bistouri boutonné. Alors l'artère mise à nu put être sentie, et ses battements purent être suspendus sans peine à l'aide du doigt porté au fond de la plaie. Une sonde d'argent cannelée , courbée en quart de cercle , fut passée sous l'artère $ un stylet , armé d'un cordonnet de soie triple, fut glissé sur la cannelure de la sonde et retiré du côté opposé. De la sorte, la ligature se trouva placée autour de l'artère. On s'assura que celle-ci était bien comprise en tirant sur les deux bouts du fil réunis, et plaçant en même temps l'extrémité de l'indicateur sur le fond de l'anse qu'il formait. Cette traction fit cesser toute espèce de battement. » Leçons orales de Dupuytren, t. III, p. 23, 2e édition.-

Deuxième procède de Dupuytren. — « Inciser comme pour la ligature sur la première côte, c'est-à-dire, parallèlement à la clavicule, mais à un centimètre au-dessus; diviser après le peaucier, la portion du faisceau claviculaire du sterno cléïdo-mastoïdien, saillante dans la plaie. Les parties écartées, comme il a été dit plus haut, reconnaître avec l'indicateur le tubercule costal ; glisser derrière le tendon du scalène antérieur la sonde cannelée,* et, à travers la plaie largement écartée, diviser le tendon soit d'arrière en avant, et de dedans en dehors, soit en sens inverse, mais à très-petits coups, de manière à voir toujours les parties avant de les diviser, et préalablement reconnaître le nerf diaphragmatique pour éviter de le léser. (Ajoutons qu'il faut nonseulement refouler ce nerf en dedans , mais encore avec lui la jugulaire interne; quand on coupe très-loin, la huitième paire de nerf et la carotide primitive doivent même être soumises à ce refoulement , V. ÏAnatomie chirurgicale. ) La rétraction du muscle en haut, après la section, laisse à nu l'artère oblique en haut et en dedans -, l'isolement et la ligature en sont alors faciles.» Bourgery et Jacob, Anatomie, p. 403.

Troisième procède de Dupuytren. — (c J'ai pratiqué souvent, et j'ai fait exécuter un grand nombre de fois sur le cadavre , à des élèves que j'exerçais aux opérations chirurgicales, un procédé que je tiens de M. le professeur Dupuytren. 11 faut faire une plaie

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 9o

de trois ou quatre pouces d'étendue à la partie inférieure et externe du cou, et la prolonger jusqu'à îa clavicule. Cette première incision, située derrière le bord externe du muscle sterno-mastoïdien, doit intéresser la peau, le tissu cellulaire et le muscle peaucier. On trouve alors quelques rameaux veineux qui se rendent dans les jugulaires ; on doit les embrasser par deux ligatures et les couper dans l'intervalle. Une sonde cannelée, glissée sous le muscle scapulo-hyoïdien, en facilitera la section et l'on arrivera enfin sur le bord externe duscalène antérieur. Un bistouri courbe et boutonné sera peu à peu et avec précaution porté à plat derrière ce muscle, à une profondeur convenable pour, en relevant l'instrument, diviser, près de son insertion, le tiers ou la moitié externe des fibres du muscle, et même sa totalité si la circonstance l'exige. Alors on découvre dans le fond de la plaie l'artère sous-clavière isolée et située dans l'aire d'un triangle dont le plexus brachial forme le côté supérieur , la veine sous-clavière le côté inférieur , et le muscle scalène la base. Ces parties sont tellement séparées les unes des autres, qu'on peut, sans aucune dissection, passer facilement une ligature autour de l'artère, en se servant de l'aiguille de M. Deschamps. » Traité des maladies des artères et des veines, par Jos. Hodgson, t. II , p. 126, note de M. Breschet, traducteur de cet ouvrage.

Appréciation des procédés opératoires pour la ligature de la sous-clavière entre les scalènes. — Le premier procédé de Dupuytren est tellement mal décrit, qu'il est en vérité bien difficile de le comprendre -, que signifient, en effet, ces mots: une incision un peu oblique de haut en bas, et de dedans en dehors , au côté gauche et à la partie inférieure du cou , à un pouce audessus de la clavicule? Où finit cette incision? Où. commence-telle?Quel est son degré d'obliquité? Cherchez et vous trouverez si vous pouvez. Puis, on nous dit, sans faire aucune mention du sterno-rnastoïdien , qu'on arrive sur le plexus et sur les glandes qui environnent l'artère. Il paraît alors probable que l'incision siège en dehors du faisceau musculaire que nous venons d'indiquer. Mais s'il en est ainsi , par cela même qu'en traitant de la section du scalène antérieur on ne mentionne nullement le premier des faisceaux musculaires dont nous traitons, il paraîtrait que ce faisceau est ménagé, qu'on opère sous lui, et qu'on y produit, en s'exposant à la lésion du nerf diaphragmatique , de la jugulaire interne, etc., une espèce de caverne où il n'est

pas facile de reconnaître et de saisir le vaisseau. Quelle que soit d'ailleurs l'obliquité de la première incision, elle n'est pas avantageuse pour le reste de l'opération : il serait inutile d'en exposer les motifs. Dans le troisième procédé de Dupuytren , la première solution de continuité est parallèle au bord externe du sternomastoïdien. Sous le rapport des variétés de largeur offertes par ce muscle, voyez plus haut, cette incision présente ici des inconvénients que nous avons déjà souvent énoncés'. Mais on veut qu'ensuite on coupe transversalement le scalène antérieur et l'on ne dit rien du sterno-mastoïdien ; on opère donc encore sous une espèce de voûte formée par ce faisceau musculaire -, le malade est soumis à tous les inconvénients que nous avons indiqués à l'occasion du premier procédé de Dupuytren, seulement la première plaie parallèle au bord postérieur du dernier muscle que nous avons nommé, permet moins difficilement la section du scalène antérieur. Si l'on voulait mettre en usage le troisième mode opératoire du chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu, il faudrait, avant d'attaquer le faisceau charnu dont nous venons de parler, avoir incisé préalablement et transversalement à neuf millimètres , ou bien à un centimètre deux millimètres (quatre ou cinq lignes) au-dessus de la clavicule , le muscle sterno-mastoïdien ; après s'être assuré que la veine sous-clavière n'offre pas d'anomalies , on diviserait ensuite dans la même direction , dans une étendue convenable et avec les précautions déjà énoncées, la seconde couche musculaire.

Le second procédé de Dupuytren est préférable ; mais en incisant à un centimètre (quatre lignes environ) , transversalement au-dessus de la clavicule, on s'expose à léser la veine sous-clavière , lorsqu'elle est située plus haut qu'à l'ordinaire. Je crois que l'incision serait plus sûre et aussi avantageuse si elle était pratiquée à cinq ou sept millimètres (deux ou trois lignes) plus haut. En abaissant le bord inférieur de la plaie, on pourrait couper le scalène à la hauteur convenable, et l'on verrait la veine, si elle était située au-dessus de la clavicule. Ce procédé, il n'est pas besoin de le dire, est d'ailleurs plus simple et plus facile que les deux précédents $ il fournit une plaie plus régulière.

On devra, V. YAnatomie chirurgicale, d'autant moins redouter la lésion delà scapulaire supérieure, du nerf diaphragmatique, de la veine jugulaire interne, etc., qu'on opérera plus bas; mais ici, répétons-le encore, il faudra se défier de la présence du

tube veineux sous-clavier, quelquefois situé plus haut qu'à l'état normal. Disons, en passant, que M. Velpeau n'a indiqué que l'un des trois procédés opératoires de Dupuytren.

En dedans des scalènes : «Anévrisme de l'artère sous-clavière droite; ligature de V artère en dedans des scalènes, par Valentine Mott : Cette redoutable opération , la ligature de l'artère en dedans des muscles scalènes, n'a encore été tentée qu'une seule fois, à notre connaissance, par le docteur Colles. Le fait a été rapporté par VEdinburgh med. andsurg. Journal, numéro de janvier 181 5 5 le malade mourut le huitième jour.» Gazette médicale de Paris, année 1838, p. 601 .

Procédé de Valentine Mott. « Ce cas n'avait d'autres précédents que celui du docteur Colles, et craignant toute l'incertitude d'une telle opération, on en prévint les parents -, mais la malade se décida , et le 22 septembre 1831, à midi, après lui avoir fait prendre vingt gouttes d'une solution de sulfate de morphine , on la plaça sur une table : les épaules étaient élevées sur des oreillers, la tête portée en arrière et la face et le tronc inclinés vers le côté gauche : à la partie inférieure du bord externe de la portion sternale du sterno-mastoïdien, une incision fut faite et prolongée en haut, dans l'étendue de deux pouces. De l'origine de la première, une autre incision fut faite le long de la face supérieure de la clavicule. On disséqua séparément et on écarta le lambeau triangulaire, et une portion correspondante du peaucieret de ses enveloppes. La portion claviculaire du muscle mastoïdien fut ensuite divisée au-dessus de son insertion et repliée sur le cou. L'aponévrose profonde étant ainsi mise à nu , elle fut soulevée avec des pinces , et divisée un peu au-dessous de l'omoplat-hyoïdien, et au côté externe de la veine jugulaire profonde. En élargissant l'ouverture en bas, le scalène antérieur fut mis à découvert. La tumeur était trop près du muscle pour qu'il fût possible de la lier au côté externe. Alors le tissu cellulaire fut déchiré avec les doigts et le manche du bistouri , l'artère sous-clavière fut ainsi mise à nu exactement en dedans de l'artère thyroïdienne dont on pouvait facilement distinguer les branches. » Revue médicale 1834, t. I, p. 431 et 432.

Procédé de M. Liston. — « 1° Incision commençant près de

l'articulation sterno-claviculaire , et s' étendant de bas en haut

dans la direction du muscle sterno-cléido mastoïdien ; 2° autre

incision à l'extrémité inférieure de la précédente , faisant angle

in. 7

droit avec elle 5 3° on divise la portion sternaîe du muscle mastoïdien ; 4° on découvre le milieu des deux muscles sterno-hyoïdiens 5 on coupe dans ce milieu et l'on découvre la partie antérieure de la trachée : on divise le corps du stemo-hyoïdien droit, et la partie du sterno-thyroïdien : on met par là en évidence l'origine de la carotide droite, et l'innominée: deux grosses veines sont liées temporairement, puis on découvre aussi lasousclavière à côté 5 5° on passe une ligature sous la sous-clavière, à côté des nerfs pneumogastrique et récurrent, puis une autre ligature sous la carotide, à l'aide d'une aiguille à petite courbure. » Gazette médicale de Paris 1838, p. 600. M. Velpeau ne s'est pas occupé des deux procédés opératoires qui viennent d'être décrits. Après avoir exposé le procédé de M. O'Connel pour la ligature du tronc brachio-céphalique , V. ce procédé dans le chapitre où nous traitons de cette ligature. M. King s occupant de lier les sous-clavières, s'exprime ainsi qu'il suit : « Ligature de la sousclavière droite : La principale modification consiste à diriger le doigt pour la recherche de l'artère plus obliquement en dehors 5 mais ici il faut éviter les nerfs pneumogastrique et diaphragmatique. Le moyen le plus sûr, c'est de les porter le premier en dedans, et le second en dehors. On sent facilement l'anse formée autour du vaisseau par le nerf récurrent , et on a soin de ne pas placer la ligature sur ce point : c'est entre la trachée et le muscle scalène postérieur qu'on arrive sur l'artère. Pour éviter la plèvre , je la détache avec l'index gauche , en la poussant très-doucement et très-graduellement en bas. Quelquefois il est nécessaire de diviser quelques fibres du muscle sterno-thyroïdien , pour avoir plus de place, mais jamais, comme on l'a fait jusqu'à présent, de diviser cet important muscle, lesterno-cléido mastoïdien, sous lequel il est très-facile d'agir dans le sens très-oblique en dehors par lequel il faut arriver sur le vaisseau.

«Ligature de la sous-clavière gauche. — C'est de la mêmemanière qu'on arrive à ce vaisseau 5 seulement , on se place du côté droit du sujet, et au lieu d'inciser le long du muscle sterno-mastoïdien gauche, on incise surle bord interne du droit-, on soulève aussi les muscles sterno-thyroïdien et sterno-hyoïdien gauches. On porte i'index gauche le long du côté gauche de la colonne vertébrale, en détachant avec une extrême précaution la plèvre , que l'on refoule en dedans. Ici on laisse aussi le nerf pneumogastrique du côté interne, en portant le diaphragmatiqueet les veines

sous-clavière et jugulaire interne en dehors et en avant. Il faut mettre beaucoup de temps à isoler l'artère, et il faut choisir pour la ligature, l'endroit aussi distant que possible, du canal thoracique et des nerfs du grand sympathique. Pour cela, je croisqu'il faut se rapprocher, autant que possible, de son origine. Ici, il est beaucoup plus difficile de détacher la plèvre , peut être impossible sur le vivant, beaucoup plus difficile de serrer la ligature avec les doigts. Mais avec deux petits cylindres terminés à Tune de leurs extrémités par une bifurcation , on peut conduire le nœud jusque sur le vaisseau. » Dissertation sur la ligature de V artère innommée {tronc brachio-céphalique') , et des artères sous-clavières entre leur origine et la première côte. Thèse , par Thomas King, Paris 1828. On va s'assurer, enlisant le texte suivant, que M. Velpeau n'y a pas fourni la preuve de son immense érudition -, car au lieu de donner le procédé de M. King,\\ a seulement énoncé ce procédé.

«II. Procédé de l'auteur. Pour arriver sur le point du troncartériel, si on ne voulait pas suivre le procédé de M. King, il faudrait couper en travers, sur la sonde, la racine du muscle sternomastoïdien, faire déprimer la veine jugulaire interne du côté de la trachée , la veine sous-clavière en bas et en avant sur la clavicule, repousser aussi la carotide, le nerf diaphragmatique et le pneumogastrique. A gauche, on aurait en outre à redouter la lésion du canal thoracique, et a pénétrer beaucoup plus profondément ; mais il ne serait pas impossible de placer la ligature entre Porigine des artères mammaire, vertébrale , etc. , et le cœur , tandis qu'à droite la proximité du tronc brachio-céphalique rendrait une pareille tentative des plus dangereuses. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau. t. Il, p. 204.

Nous venons de citer des textes , car les procédés qu'ils renferment sont, suivant nous, presque tous irrégulièrement décrits \ il nous a semblé impossible ifen donner une analyse exacte, sans nous exposer à une responsabilité dont nous avons cru devoir nous dégager ; nous rappellerons d'ailleurs que nous avons indiqué plus haut, dans ce chapitre, la valeur de la ligature de la sousclavière, pratiquée soit en dehors des scalènes , soit entre ces muscles, soit en dedans de ces faisceaux musculaires.

Appréciation des procédés opératoires pour la ligature de la sous-clavière en dedans des scalènes. — L'incision de M. Velpeau siège beaucoup trop en dehors du vaisseau et son angle