PRÉCIS OE

interne lui correspond pour ainsi dire : elle rendrait l'opération excessivement laborieuse, si tant est qu'elle pût être bien exécutée sur le vivant. Il ne serait pas possible en effet d'écarter les scalènes en dehors, on ne pourrait éloigner que très-peu en haut la lèvre supérieure de la solution de continuité dont l'extrémité interne ne saurait alors être portée en dedans. Quant à l'incision de M. O'Connel pour le tronc brachio-céphalique, on verra plus bas que partant du sternum et longeant le bord interne du sternomastoïdien gauche, elle a seulement trois centimètres quatre millimètres ou quatre centimètres un millimètre (quinze à dixhuit lignes) de longueur 5 nous l'indiquons parce que M. King la préfère quand il veut mettre à découvert la sous-clavière -, elle est trop courte ; c'est un procédé qu'on peut exécuter sur le cadavre : M. King rejette essentiellement la section du sterno-mastoïdien. D'ailleurs, chose très-remarquable, il incise à droite pour la sousclavière gauche et vice versa, et il croit quelquefois nécessaire de diviser quelques fibres du sterno-thyroïdien : déjà depuis longtemps la raison a fait justice de tout cela. Si la sous-clavière gauche devait être liée profondément, les doigts ne suffiraient pas 5 M. King propose de conduire le nœud jusqu'au vaisseau à l'aide d'instruments bifurques qui presseraient sur l'entrecroisement des fils, et porteraient cet entrecroisement sur le tube artériel. Restent à examiner les procédés opératoires de MM. Mott et Liston. On a vu que ces deux chirurgiens expérimentés ont compris qu'il fallait donner à la plaie une étendue convenable afin de pouvoir exécuter l'opération avec le moins de danger et le moins de lenteur possibles. Les deux opérateurs très-distingués que je viens de nommer pratiquent sur l'interstice musculaire formé par les deux portions du sterno-mastoïdien , une incision dont la longueur est de cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces); mais le praticien américain (M. Mott) coupe ensuite l'insertion claviculaire du sterno-mastoïdien, tandis que le chirurgien anglais (M. Liston) incise la partie sternale de ce muscle. Je préfère ce dernier procédé, car cette portion musculaire gêne la manœuvre; il n'estpasfacile de la porteren dedans: quand elle n'existe plus il est moins difficile de reconnaître et de saisir le vaisseau : rappelons d'ailleurs que M. Liston a lié sur le même sujet la carotide et la sous-clavière.

Ligature de V artère vertébrale : anatomie chirurgicale : V. la page 73 de ce volume.

Opération. — Nous n'avons trouvé dans les annales de l'art aucune observation de ligature de cette artère, qui cependant, on vient de le voir en lisant l'anatomie chirurgicale que nous en avons faite, peut être soumise aux moyens chirurgicaux. Mais s'agit-il d'une plaie ou d'un anévrisme ? il est très-dirïicile de savoir si le vaisseau dont nous nous occupons en est le siège. Lisez le texte suivant : « Les anévrismes spontanés de l'artère basilaire, dont j'ai parlé précédemment , sont des motifs de plus pour que le chirurgien s'occupe des opérations qu'il serait possible de pratiquer sur l'artère vertébrale. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 220. En voilà delà belle chirurgie ! 11 est en effet possible de reconnaître la présence du sac anévrismal qu'on vient d'indiquer ! î En vérité je m'arrête -, car, je le répète, tout ceci n'a pas besoin de commentaires. L'anévrisme peut siéger en même temps sur le vaisseau que nous étudions et sur un tube artériel voisin : Ramaglia rapporte un fait de ce genre. Des professeurs de Naples décidèrent qu'on devait pratiquer la ligature de l'artère carotide primitive, pour un anévrisme faux consécutif 5 Chiari opéra ; l'autopsie montra la vertébrale malade. J'ai observé à l'armée plusieurs sujets chez lesquels des hémorrhagies existant au cou ne permettaient pas de reconnaître leur source. Dans les cas d'anévrisme, la ligature estelle passée sous la carotide primitive , par exemple ? met-on en usage, avant de la serre/, les moyens destinés à faire cesser les battements de la tumeur ? ces battements continuent-ils ? on découvre la vertébrale ; elle est liée au besoin, et le fil situé sur le premier des vaisseaux dont nous venons de nous occuper est enlevé , à moins que le siège double de la maladie n'exige qu'on procède autrement. Est-il besoin de dire qu'on suivrait la même conduite pour les plaies artérielles ?

Procédé de M. Ippolito. — Malade couché en supination 5 tête légèrement inclinée du côté opposé à l'affection morbide, où se place le chirurgien ; incision dont la longueur est de cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) 5 elle siège contre le bord externe dusterno-mastoïdien qui est refoulé convenablement.

M. Velpeau, qui dit avoir le premier peut-être fait entrevoir la possibilité et la manière d'arriver sur l'artère vertébrale, avance aussi qu'en 1833 il a cru pouvoir conseiller une incision qui tomberait entre les deux racines du muscle sternocléido-mastoidien : test-à-dire par le procédé que conseille

M. Sédillot pour la ligature de V artère carotide primitive. M. Sédillot n'attribue pas cette dernière idée à M. Velpeau, V. la page 170 de l'ouvrage du premier de ces auteurs qui a écrit en 1846 et par conséquent après le second, puisque le livre de celui-ci date de 1839.

Si le sterno-mastoïdien est très-étroit, V. YAnatomie chirurgicale , l'incision le long du bord externe de ce muscle peut être pratiquée. Je la préfère à celle qui siège sur l'interstice musculaire formé par les deux portions du faisceau charnu que nous venons d'indiquer; car cet interstice se dirige obliquement en dehors et en haut, \. YAnatomie chirurgicale, on est obligé pour opérer à une hauteur convenable de le chercher et de l'ouvrir fort en arrière ; il faut d'ailleurs que l'opérateur écarte les fibres du muscle en dedans eten dehors, ce qui me paraît moins avantageux sur le vivant que si, comme M. Ippolito l'enseigne et dans le cas d'anomaliedontnous venons déparier, lerefoulementétaitexécuté seulement en dedans ; mais lorsque cette anomalie n'existe pas, et quand surtout le muscle offre une disposition opposée, V. YAnatomie chirurgicale , on doit préférer au procédé dont nous nous occupons , celui de M. Sédillot pour la carotide primitive, et appliqué à la vertébrale. On pourrait encore inciser le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien ; on sait qu'à cinq centimètres quatre millimètres environ (deux pouces) au-dessus de la clavicule, distance à laquelle on cherche ordinairement la vertébrale, il recouvre la carotide primitive , située contre le premier de ces vaisseaux dans une très-petite étendue, voyez YAnatomie chirurgicale. Si le muscle dont nous traitons était très-large, l'interstice de ses deux portions serait fortement porté en dehors, à la hauteur à laquelle on doit opérer ; il faudrait refouler beaucoup plus en dedans la partie sternale du mastoïdien qu'on ne serait forcé de l'écarter en dehors si l'incision longeait son bord interne. J'ai donné quelque extension aux idées que je viens de soumettre au lecteur ; on a vu quelles sont basées sur l'anatomie chirurgicale. Je ne suis pas d'ailleurs étonné de la négligence des auteurs modernes relativement à la question importante dont nous nous occupons -, cette négligence existe presque partout, quand il s'agit de juger les méthodes et les procédés opératoires.

Le tubercule de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale indiqué par,M. Chassaignac, est un guide fidèle pour arriver contre la vertébrale. Lorsqu'il n'existe pas trop d'embonpoint,

ce tubercule peut même être senti à travers les parties molles qui le recouvrent -, l'artère siège au-dessous de lui. On divise une lame aponévrotique -, on la trouve ensuite entre le muscle long du cou et le scaîène antérieur ; disposition anatomique importante que les auteurs modernes ont oubliée. Est-il besoin de dire qu'on écarte les tubes veineux jugulaire interne, vertébral, ainsi que l'artère carotide primitive: quand l'artère dont nous nous occupons présente des anomalies sous le rapport de son introduction dans les trous des apophyses transverses, il faut la chercher tantôt au-dessous de la septième, d'autres fois plus ou moins haut, le long de la carotide primitive. J'ignore pourquoi ces derniers principes ont échappé aux auteurs modernes. Ici comme ailleurs le chirurgien n'oubliera pas les autres anomalies de ce vaisseau.

Ligature de V artère thyroïdienne inférieure : anatomie chirurgicale. Voyez la page 74 de ce volume.

Opération. — Afin de déterminer l'atrophie de la thyroïde, ou de pouvoir l'extirper, on a lié la thyroïdienne inférieure et la supérieure; cette dernière partant de la carotide externe, nous nous en occuperons à l'occasion des collatérales de ce vaisseau. Langenbeck, Heden, Coates, Grœfe, Walther. Carliste, Earle, Brodie, Blizard, etc., ont pratiqué cette opération -, on pourrait la tenter si les artères que nous avons indiquées étaient blessées, si le siège de la solution de continuité, si la compression permettaient d'établir le diagnostic.

Procédé opératoire. — On incise comme si l'on devait mettre à découvert la carotide primitive vers sa partie inférieure. On arrive à cette artère à l'aide des précautions ordinaires et sur le point qui en est situé à quatre centimètres sept millimètres (un pouce neuf lignes) au-dessus de la clavicule. C'est là qu'en général la thyroïdienne inférieure passe sous ce vaisseau qu'on refoule en dehors avec la huitième paire de nerfs, la jugulaire interne et le grand sympathiqne, tandis qu'on écarte en dedans les voies aériennes et l'œsophage 5 au besoin on chercherait la thyroïdienne inférieure un peu plus haut ou un peu plus bas qu'il vient d'être indiqué : on ménage le nerf récurrent, la branche descendante du grand hypoglosse et la veine Le procédé de M. Sédillot pour la carotide a été conseillé ici 5 nous en apprécierons la valeur à l'occasion de cette dernière artère.

Mais il n'est pas rare quand on lie les thyroïdiennes, pour com-

battre le goitre, d'être dirigé dans la manœuvre opératoire par l'augmentation du volume de ces tubes artériels ; on opère alors avec moins de difficulté. N'omettons pas néanmoins de faire remarquer que des branches insolitement développées exposent à commettre des erreurs. Disons aussi que le développement considérable du corps thyroïde peut déplacer les vaisseaux et rendre l'opération très-difficile, et même impraticable. Défiez-vous des anomalies.

Ligature de la mammaire interne : anatomie chirurgicale. — Voyez dans ce volume la page 76.

Opération. — Un homme reçoit un coup de sabre -, il succombe au bout de six semaines ; on voit sur l'artère dont nous nous occupons , un anévrisme long de cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) (De Montégre.). Blessure de la mammaire interne; Chopart comprime : guérison. Nos chirurgiens militaires ont observé souvent la lésion de ce vaisseau. Percy nous recommandait la compression à la manière de Desault pour l'ouverture de l'artère intercostale 5 il a guéri plusieurs malades à l'aide de ce moyen avec lequel le bout supérieur du vaisseau est comprimé sur la côte supérieure, et l'inférieur sur l'inférieure. Nous décrirons cette espèce de bandage en traitant des hémorrhagies fournies par les artères rampant dans les espaces interosseux.

Procédés opératoires. — 1° incision transversale: elle commence à un centimètre quatre millimètres (un demi-pouce) environ, en dedans du bord du sternum ; longeant ensuite la partie supérieure du cartilage de l'espace interosseux dans lequel on opère, elle s'étend suivant l'épaisseur des parois de la poitrine à cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) ou six centimètres huit millimètres (deux pouces et demi) en dehors. Si, comme le conseillent les opérateurs, cette incision partait du bord sternal, son angle interne étant trop rapproché du vaisseau , empêcherait d'écarter convenablement les lèvres de la solution de continuité. Le troisième espace intercostal est le plus large ; on lui donne la préférence, lorsque l'état pathologique le permet-, mais on peut opérer même sur le quatrième, voyez Y Anatomie chirurgicale. On divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis , les fibres appartenant au grand pectoral , des feuillets celluleux et le muscle intercostal interne ; on sait que l'externe manque dans le point dont nous nous occupons \ on arrive à l'artère située entre ses deux veines satellites } sa profondeur

est d'ailleurs indiquée par l'épaisseur du cartilage ; on passe sous elle l'aiguille de Deschamps ou mieux encore la sonde cannelée mousse -, son bec est recourbé en tiers de cercle. Ce dernier instrument est préférable au premier, qui, assez large, n'est pas facilement manœuvré dans l'interstice où l'on opère. Si l'on rencontrait trop de difficultés pour trouver le vaisseau, on inciserait perpendiculairement à son axe la lèvre supérieure de la plaie contre le point qui correspond au tube artériel, voy. VAnatomie chirurgicale, p. 76; cette incision remonterait au besoin jusqu'au cartilage supérieur ; ses bords seraient écartés et même à la rigueur disséqués. La manœuvre serait ainsi beaucoup facilitée. Les auteurs modernes n'ont pas indiqué cette dernière modification de l'opération.

2° Pourrait-on faire, parallèlement à l'axe de la poitrine, et à neuf millimètres ou un centimètre deux millimètres (quatre à cinq lignes) en dehors du bord sternal, V. VAnatomie chirurgicale, une incision de la longueur de cinq centimètres quatre millimètres à huit centimètres un millimètre (deux ou trois pouces)? Mais à cause des variétés déposition de l'artère, cette incision tomberait assez souvent soit en dehors soit en dedans du vaisseau. 11 faudrait alors disséquer les lèvres de la solution de continuité, quelquefois même en inciser une, et d'autres fois les diviser toutes les deux contre la partie inférieure du cartilage supérieur ; nous avons toujours donné dans nos cours la préférence au mode opératoire précédent. L'incision cruciale nous paraît devoir être rejetée ; peu étendue, elle gênerait trop la manœuvre ; si elle avait la longueur convenable, elle fournirait une trop grande plaie. Après avoir découvert la plèvre, on redouterait beaucoup son inflammation, si l'on ne savait pas que celle du péritoine est rare lorsqu'on a décollé cette membrane séreuse pour appliquer un lien sur l'iliaque externe. Faisons d'ailleurs remarquer que la mammaire interne a été fort rarement liée.

Ligature du tronc brachio-céphalique , ou artère innominée : anatomie chirurgicale. — Ce tronc part de la crosse aortique au point où cette crosse cessant d'être ascendante devient horizontale ; il est en avant et à droite des autres tubes artériels fournis par ce vaisseau volumineux. Sa longueur est ordinairement de deux centimètres sept millimètres (un pouce) (Meckel) -, elle offre quelquefois trois centimètres quatre millimètres (quinze lignes) e t très-rarement cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces);

il se termine en donnant la carotide et la sous-clavière droites. Lorsque le cou est porté en arrière, le tronc brachio-céphalique s'élève assez ordinairement à un centimètre quatre millimètres (six lignes) au-dessus du sternum ; ii forme avec Taxe du corps un angle à sinus supérieur de trente degrés environ. Il est donc oblique de bas en haut et de dedans en dehors.

Rapports. En avant on trouve le sternum, une petite étendue de l'articulation sterno-claviculaire, le tronc veineux brachiocéphalique gauche, le thymus, les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien , la peau, le tissu cellulaire, le fascia superficiaîis, l'aponévrose superficielle du cou, le sterno-mastoïdien, l'aponévrose cervicale moyenne ; on voit autour du vaisseau du tissu graisseux \ en arrière, l'artère innommée croise la direction de la trachée et forme avec elle un angle à sinus supérieur de trente degrés environ. En dehors cette artère est séparée du poumon droit par la plèvre et par le médiastin ; en dedans se rencontre la carotide primitive gauche qui en est séparée par un espace triangulaire où siège la trachée.

L'artère innominée ne fournit ordinairement aucune branche collatérale ; il est extraordinairement rare de la voir donner la thyroïdienne de Neubauër; la mammaire interne en émerge encore plus rarement.

Anomalies. — « 1339. Quelquefois les troncs fournis parla crosse de l'aorte s'écartent de la disposition ordinaire, sans devenir ni plus ni moins nombreux. Il existe alors des réunions et des séparations anormales, dont je vais indiquer les principales 5

» 21° Le tronc innommé est divisé, mais les deux carotides naissent par un tronc commun, qui s'implante entre les deux sousclavières.

» 22° Le tronc innominé est divisé, mais les deux artères du côté gauche se trouvent réunies en un seul tronc. La conformation précédente conduit donc à l'inversion totale des origines des vaisseaux.

» 23° Le tronc innominé est divisé, mais il y a un tronc commun pour les deux artères carotides, un pour la sous-clavière gauche , et un pour la sous-clavière droite, qui naît alors beaucoup plus loin du côté gauche qu'à l'ordinaire, le plus souvent au-dessous de la gauche, et qui va gagner le membre droit en passant devant ou derrière soit la trachée- artère, soit l'œsophage, comme il arrive même plus souvent.

» 24° Le tronc innominé fournit, outre ses branches ordinaires, l'artère carotide gauche ; mais, en même temps, l'artère vertébrale gauche naît immédiatement de la crosse de l'aorte , entre les deux autres troncs.

» 1340. Enfin l'anomalie étant aussi peu considérable que possible, elle ne consiste qu'en un changement dans la situation respective des trois gros troncs qui proviennent de la crosse de l'aorte.

» 1° Les origines des troncs sont plus voisines qu'à l'ordinaire. Le plus souvent alors l'artère carotide gauche se rapproche du tronc innominé. Cette anomalie fait le passage à la réunion des deux carotides en une seule. D'autres fois , ce qui est plus rare, l'artère carotide gauche s'éloigne du tronc innominé, tandisque la sous-clavière gauche s'en rapproche. Cette autre aberration conduit au cas, bien moins fréquent, dans lequel l'artère carotide gauche naît par un tronc qui lui est commun avec la sous-clavière du même côté.

» Quelquefois aussi les trois troncs sont si voisins l'un de l'autre qu'ils naissent réellement d'une même surface, ou qu'il n'en existe, à proprement parler., qu'un seul. Cette anomalie fait évidemment le passage à celle dans laquelle l'aorte se partage, au moment même de son origine, en un tronc ascendant et un autre tronc descendant.

» 2° Les origines des troncs sont plus éloignées qu'à l'ordinaire 5 ainsi j'ai trouvé, chez un enfant âgé d'environ deux ans , l'artère carotide gauche éloignée de près d'un pouce du tronc innominé 5 il y avait aussi près d'un pouce entier de distance entre la sousclavière gauche et la carotide du même côté ; la crosse de l'aorte était extraordinairement pointue, et l'artère carotide gauche naissait de l'angle formé par la réunion de sa partie droite avec sa partie gauche. » Manuel d'anatomie générale, descriptive et pathologique, par J.-F. Meckel , traduit de V allemand par M. Jourdan et par Breschet,t. II, p. 322 et 323. On a vu le tronc brachiocéphalique à gauche.

Opération. — Mott, Wardrop , Sharp, Grœfe, Burns, Key, Dupuytren, Devergie et beaucoup d'anatomo-pathologistes ont vu l'anévrisme vrai du tronc brachio-céphalique que nous avons observé nous-même sur le cadavre. M. Bachelay en a rencontré un à la Salpétrière, dans le service de M. Manec. M. Genest a publié l'observation d'un autre ; la tumeur remontait au niveau

108 MtÉCIS DE

du menton. D'après M. Martin-Solon , un anévrisme aortique avait oblitéré la veine cave et le tronc brachio-céphalique 5 la circulation du membre thorachique avait néanmoins lieu. Le malade fut aussi heureux dans le cas cité par Pelletan; la capacité de l'extrémité supérieure du tronc brachio-céphalique, de la sousclavière, et de la carotide droite étaitcomplétementfermée. Semblable résultat sur le sujet observé par M. W. Darach, et dont la carotide gauche était oblitérée. Ces derniers faits prouvent que l'obstruction complète du tronc innominé n'empêche pas toujours la circulation de se rétablir; mais qu'ilnous soit permis de faire remarquer, comme à l'occasion de l'aorte abdominale , que dans les observations que nous venons de rapporter , l'oblitération spontanée a dû s'établir avec beaucoup de lenteur, circonstance importante qui n'a pas lieu lorsqu'on applique un lien sur le vaisseau. La dernière idée que je viens d'émettre a été omise par certain auteur moderne et par plusieurs autres. J'ajouterai qu'on n'a pas cité les malades peut-être nombreux qui ont succombé. M. Mott pratiqua le premier, le 11 mai 1818, la ligature du tronc brachio-céphalique pour un anévrisme siégeant sur ce tronc ; le chirurgien distingué de New-York, qui croyait d'abord devoir appliquer un lien sur la sous-clavière , avait cependant prévu la possibilité de l'éventualité que nous venons d'indiquer. Le sujet était âgé de vingt-sept ans. La circulation se rétablit. Le malade se promena le vingtième jour dans la cour de l'hôpital \ le vingt-troisième, hémorrhagies répétées ; faiblesse extrême ; mort le vingt-sixième. Aucune inflammation de la plèvre ni du poumon-, caillot solide, adhérent, développé au-dessous du lien et fermant une partie du tronc innominé. Ulcération située au côté opposé , et étant devenue la source des pertes sanguines ; quelques traces de phlegmasieàun centimètre quatre millimètres (un demi-pouce) au-dessous du lien. Grœfe a fait la même opération en 1822 ; chute de la ligature le quatorzième jour. Mort le soixante-huitième ; on attribue ce funeste événement à des efforts intempestifs, et suivis d'un abondant écoulement de sang. Malade soumis à l'opération par M. Bland : deux hémorrhagies : le sujet succomba le dix- huitième jour, à la suite de la seconde-, r anévrisme siégeait sur la sous-clavière : M. Lisars a éprouvé un insuccès -, son opéré est mort après une perte sanguine très-considérable. La poche anévrismale avait pour siège le tube artériel sous-clavier. Observation de M. Hall : mort le

sixième jour; suffocation , angoisses-, un sang noir sortit de la solution de continuité. Tumeur cancéreuse du cou ; M. Kulh , croyant lier la carotide primitive seule , embrasse dans le même lien l'origine de cette artère et de la sous-clavière; le malade périt le troisième jour. MM. Arendt, Bugalski, Hatin, ont aussi opéré avec insuccès, chacun une fois. Voilà donc neuf opérations et neuf morts. M. Mott ayant rencontré un cas analogue à celui dans lequel il a appliqué un fil sur le tronc brachio-céphalique, n'a pas suivi la même conduite (Guettet, Thèse -, Paris, 1844).

Est-il besoin de dire que les faits dont nous venons de nous occuper ne sont pas encourageants ; mais ajoutons à ces faits les données suivantes. Lorsque l'anévrisme se rencontrera surle tronc brachio-céphalique lui-même, le peu de longueur de ce vaisseau, voyez YAnatomie chirurgicale, ne permettra pas d'y appliquer un lien pouvant produire la formation d'un caillot salutaire ; alors, la méthode à' A. Paré, attribuée à tort à Anel, devra être nécessairement rejetée. On sait d'ailleurs combien est difficile le diagnostic du siège des anévrismes à la partie supérieure de la poitrine, à la partie inférieure du cou -, mais lorsqu'il s'agit d'une poche anévrismale , siégeant au-dessus de l'artère innommée , faut-il lier cette artère , saine par conséquent dans toute son étendue ? Basée sur les opérations malheureuses et déjà nombreuses, consignées plus haut, notre opinion que nous allons étayer des raisonnements qui suivent est pour la négative. Nous nous expliquerons bientôt , relativement à la méthode de Brasdor. il est d'observation que si la ligature même en d'autres localités est située contre des collatérales qu'elle sacrifie ou qu'elle laisse, si vous aimez mieux, entre elle et les capillaires , ces collatérales fournissent très-souvent des hémorrhagies : que n'adviendra-t-il donc pas lorsqu'on aura lié à ras la carotide et la sous-clavière ? Si, en mettant le lien plus bas, on pouvait d'ailleurs éviter l'accident dont nous nous occupons, il est évident qu'on sacrifierait alors une trop grande étendue de l'artère innominée , et que le caillot ne serait pas assez long. Citons les textes suivants, extraits d'une excellente thèse , soutenue à la faculté de médecine de Paris.

« Obstacles à l 'effet qu'on attend de la ligature (tronc brachio-céphalique). — Quelle que soit la force que représente au sortir du cœur la masse d'une ondée de sang multipliée par la vitesse dont elle est animée , il est indubitable que cette force

est considérable, puisqu'elle met en mouvement la masse totale du sang, laquelle a été estimée de vingt-quatre à trente livres. D'autre part, la vitesse avec laquelle le sang est mû paraît fort grande aussi. La rapidité du jet de sang qui a lieu par la section des artères dans les amputations peut en donner une idée. Les expériences de M. Poiseuille démontrent que, sous l'effort de la contraction ventriculaire, la pression qui existe par tout le système circulatoire, dans le plus grand effet de cette force, fait équilibre à une colonne de mercure de vingt centimètres de hauteur environ.

» On sait bien qu'une colonne de mercure de cette hauteur qui tomberait sur le fond d'un tube de verre bouché le casserait s'il tombait avec la vitesse qu'a le sang au sortir des artères. Si le choc qu'éprouve une artère après la ligature est égal à celui que nous venons de faire comprendre, il est évident que le bout lié de cette artère en sera considérablement fatigué, et qu'il ne résistera pas indéfiniment \ il est évident que si l'on compte sur la formation d'un caillot , on sera déçu , et qu'à la chute de la ligature une hémorrhagie surviendra.

» C'est précisément ce qui arrive à la ligature de l'artère innommée. A chaque systole ventriculaire l'ondée sanguine va frapper le fond de cette sorte de tube fermé par le bout, délaye le commencement du caillot à mesure qu'il tend à se former; et cette percussion de liquide se renouvelle de soixante à quatrevingt fois par minute. Il n'est pas rationnel de lier le tronc brachio-céphalique. » Thèse pour le doctorat en médecine , par M.P.-E.-V. Gnettet. Paris, 1844. Rappelons que nous avons déjà dit ailleurs, contre l'opinion de M. Poiseuille, que le poids de la colonne de sang doit diminuer à mesure que cette colonne s'éloigne du centre circulatoire : car tous les chirurgiens savent que le jet fourni par les collatérales des orteils et même par celles des doigts, est moins fort que celui donné par les tubes artériels de cet ordre appartenant au cou et à la partie supérieure de la poitrine.

« Effets combinés du choc et de la pression du sang sur l'innommée après la ligature. Conclusion contre la ligature. — Supposons cette artère liée près de sa bifurcation , puisque c'est le seul point qu'on puisse lier si l'on veut obtenir un caillot de longueur suffisante. L'ouverture aortique restant libre lors de la contraction ventriculaire;, le sang y affluera comme dans l'aorte et

plus directement que dans les autres gros troncs. Nous avons dit ailleurs pourquoi. Mais l'effort du cœur venant à cesser, les artères intra-thorachiques à leur tour se contractent , diminuent de capacité , chassent en grande partie le sang qu'elles contiennent, et puis se trouvent aptes à recevoir une nouvelle quantité de liquide. Cet effet, dû à la rétraction des artères , est tantôt diminué, tantôt exagéré, sous l'influence des phénomènes respiratoires , selon qu'il coïncide avec l'inspiration ou l'expiration. Mais, quelle que soit son intensité , du moment qu'il y a diminution dépression , cette diminution a lieu par tout le système, et comme il y a en même temps déplétion , le système entier est apte à recevoir, sous l'effort de la prochaine contraction ventriculaire , une augmentation de pression avec une nouvelle quantité de liquide. Or, la contraction ventriculaire étant brusque et saccadée , l'augmentation de pression commence par un véritable choc qui s'exerce d'abord sur les points opposés à l'action du ventricule. Nous savons que le tronc brachio-céphalique est juste dans cette direction. Le flot sanguin y pénètre et va frapper comme un coup de bélier le fond sans issue de l'artère , fatiguer les tuniques, battre, laver, emporter le caillot. Cet effet aurait lieu également lors même que le tronc brachio-céphalique , ayant perdu toute élasticité par suite de la maladie , ne serait plus susceptible de rétraction ni de dilatation. Tant qu'il communique avec la cavité aortique, il en doit partager les variations de pression et l'aptitude à recevoir des chocs , et sa position particulière l'expose, je le répète, aux chocs les plus violents qui soient produits dans tout le système. Mais il est une manière bien plus courte de répondre à ceux qui m'ont opposé comme une difficulté l'hypothèse dans laquelle cette artère , devenue comme une coque inflexible, conserverait toujours le même liquide sans pouvoir permettre à une nouvelle quantité d'y affluer. Je leur dirai : le tronc brachio-céphalique est sain au moment de la ligature, ou il ne l'est pas. S'il est sain , il se contractera et permettra ensuite dans son intérieur l'afflux du liquide choquant ; s'il ne l'est pas, il est antichirurgical d'y appliquer une ligature : dans l'une et l'autre condition, l'issue ne peut être que déplorable. » Thèse présentée et soutenue à la Faculté de Médecine de Paris , le 31 décembre 1844 , par M. P-E-V. Guettet, p. 189. Bien , comme on l'a vu plus haut , qu'on ait trouvé l'aorte elle-même oblitérée , les raisonnements qu'on vient de lire dans les deux

textes précédents n'en conservent pas moins presque entièrement leur valeur, car il existe une immense différence entre une oblitération prompte qu'on tente d'établir à l'aide d'une ligature , et une oblitération lente, obtenue par les seuls efforts de la nature. Ne voulant d'ailleurs imposer nos convictions à personne, nous allons décrire les procédés imaginés pour lier le tronc brachio-céphalique.

Procédé de M. Mott. — Première incision : sa longueur est de huit centimètres un millimètre (trois pouces) ; elle est transversale ; elle siège à treize millimètres (cinq lignes environ) audessus de la clavicule; son angle interne correspond à la trachée. Deuxième incision : elle offre l'étendue de la première à l'extrémité interne de laquelle elle vient se rendre; elle longe le bord interne du sterno-mastoïdien , qui est ensuite coupé inférieurement dans toute son épaisseur, et presque dans toute la longueur de son diamètre antéro-postérieur; puis ce muscle est porté en haut et en dehors. Le sterno-hyoïdien et le sterno-thyroïdien sont divisés sur la sonde cannelée; on écarte la jugulaire interne, la sous-clavière , la carotide, les branches veineuses et les nerfs voisins ; au besoin , on détache la plèvre du tronc brachio-céphalique ; enfin , l'artère innommée est liée.

Grœfe a suivi le procédé que nous venons de décrire ; mais il s'est servi d'un presse-artère qu'il a laissé dans la plaie. On a émis l'idée singulière de trépaner le sternum.

Procédé de M. O'Connel. — «Placé à gauche du sujet, près de sa tête, qui est portée en arrière, je pratique d'abord une incision longue de quinze à dix-huit lignes, le long du bord interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien gauche à partir du sternum, divisant la peau, le tissu cellulaire, quelques fibres du muscle peaucier, et la partie moyenne du fascia du cou; écartant un peu les lèvres de la plaie, j'incise dans la ligne celluleuse qui sépare les bords internes des muscles sterno-thyroïdiens, j'introduis le doigt indicateur gauche sous le muscle sterno-thyroïdien droit : entre lui et la trachée existe une lame profonde et très-forte du fascia cervicalis. Je divise cette lame avec l'ongle ou avec un bistouri boutonné ; portant le doigt sous ce fascia, je suis le tuyau aérien jusqu'à l'artère innominée posée sur lui ; je m'assure bien de la position du vaisseau, et je fais fléchir et fixer fléchie la tête du sujet ; avec le même doigt, je porte en avant les veines sous-clavière gauche et jugulaire interne droite ; je porte ensuite

un crochet mousse œillé, armé d'un fil rond, entre ce doigt qui protège les veines et les artères -, je fais tourner le crochet ou aiguille en arrière ; alors, faisant saisir par un aide le bout du fil avec une petite pince, je retire le crochet, comme je l'avais introduit , toujours protégeant les veines avec l'indicateur gauche qui n'a pas bougé. L'artère innominée se trouve embrassée par la ligature que je serre à loisir, mais avec précaution, portant les deux indicateurs au fond de la plaie. J'évite autant que possible les veines placées sous le muscle sterno-mastoïdien; si elles sont lésées, j'en fais la ligature. On peut lier l'artère à l'endroit d'élection 5 le fil est passé d'abord en dehors, près de sa terminaison: mais rien n'est plus facile que de le porter plus en dedans, en le tirant dans ce sens entre l'artère et la trachée-artère. Ni la plèvre, ni le nerf pneumogastrique ne sont en danger 5 quelques filets cardiaques qui rampent sur le vaisseau, sont nécessairement embrassés par la ligature. Il est impossible de concevoir une opération plus facile ou plus prompte 5 et chose digne de remarque, elle convient presque sans modification pour la ligature de la sous-clavière ou de la carotide droite. » Dissertation sur la ligature de V artère innominée (tronc brachio-cèphalique) et des artères sous-clavières entre leur origine et la première côte, par Thomas Ring, 1828, Paris. Le mode opératoire qu'on vient de lire n'a pas été décrit par M. Yelpeau ; vous n'en serez pas étonné quand vous connaîtrez le texte suivant extrait de l'ouvrage de cet écrivain. « Mais le meilleur procédé, celui qu'on exécute avec plus de facilité sur le cadavre, est le suivant, qui ne diffère d'ailleurs que très-peu du procédé imaginé par M. O'Connell, de Liverpool, et que M, Kinga décrit dans sa thèse.

» D. Procédé combiné de V auteur. I. Premier temps. L'opérateur, placé à gauche, fait dans ia fossette sus-sternale du cou, une incision d'environ trois pouces sur le bord interne du muscle sterno -mastoïdien gauche, obliquement, de dehors en dedans ou de gauche à droite ; divise ainsi successivement la peau et la couche sous- cutanée, le feuillet superficiel du fascia cervicalis, le tissu cellulaire graisseux, et une seconde lame fibreuse. Rencontrant ensuite derrière le muscle sterno-thyroïdien le plexus thyroïdien, l'artère thyroïdienne de Neubauër, quand elle existe, il écarte ces vaisseaux ou les fait écarter par un aide ; en pratique même la ligature, s'il ne peut pas les éviter, et arrive jusqu'à la trachée.

tU PRÉCIS DE

» II. Deuxième temps. Alors se présentent la veine sous-cîavière gauche et la jugulaire interne du côté droit, qu'il faut décoller et repousser avec précaution à droite et en haut au moyen de la sonde. Le chirurgien, faisant fléchir un peu la tête du malade, tâche de reconnaître l'artère entre la trachée et le muscle sterno-hyoïdien droit -, il en isole d'abord la concavité en faisant pénétrer d'avant en arrière, entre elle et la veine cave supérieure, l'extrémité d'une sonde légèrement recourbée, et la reprend de la même manière du côté de la trachée, pour en dénuder la face postérieure et la soulever.

)) III. Troisième temps. Augmentant un peu la courbure de la sonde, qui sert à diriger le stylet porte-fil, soit qu'on le fasse glisser d'avant en arrière et de droite à gauche, ou bien d'arrière en avant et de gauche à droite, il prend garde, pendant toutecette manœuvre, de déchirer la plèvre, de toucher le nerf vague, qu'on laisse à droite, et de trop tirailler la veine sous-clavière, qu'il serait peut-être plus commode, sur l'homme vivant, de soulever ou d'abaisser pour passer la sonde entre elle et la trachée, que de la retirer, comme je l'indiquais tout à l'heure.

w IV. Ce procédé, incontestablement plus simple, et moins dangereux qu'aucun autre, a cela d'avantageux encore, que la même incision servirait à merveille pour la ligature de Tune ou de l'autre sous-clavière, en dedans des scalènes, et de l'une ou de l'autre carotide, près de leur origine. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 249. Comparez maintenant les deux derniers textes que vous venez de lire, et il ne sera pas difficile de savoir pourquoi M. Veîpeau n'a pas voulu mettre en regard avec son ingénieux procédé combiné, le mode opératoire de M. O'Connêll.

Appréciation. — Le procédé de M. O'Connell peut être mis en usage sur le cadavre ; mais sur l'homme vivant, l'incision qui constitue ce procédé, ne permettrait de lier le tronc brachio-céphalique qu'avec de très-grandes difficultés, lors même qu'elle serait prolongée en haut ; l'opérateur agirait dans un trop petit espace: il n'y verrait guère les organes importants qu'il doit éviter , les vaisseaux qu'il est très-souvent obligé de lier et dont le sang remplit l'espèce d'infundibulum étroit où il opère. Je crois que les chirurgiens qui ont pratiqué des opérations à la partie inférieure du cou et qui ont pénétré assez profondément soit à travers -les tissus qui la constituent, soit entre ces tissus, partage-

ront mon opinion, car ici, le sang coule abondamment 5 c'est surtout dans les cas difficiles qu'on doit avoir ses coudées franches; ce principe, proclamé depuis très-longtemps par tous les bons esprits , était très-spécialement recommandé par l'école essentiellement pratique de Dupuytren. Le mode opératoire de M. Mott possède le dernier avantage que nous venons d'indiquer ; il mérite la préférence ; Grœfe l'a adopté parce qu'il avait beaucoup vu et bien vu.

Lorsque le tronc brachio-céphalique est oblitéré, la circulation se rétablit par la sous-clavière, par la carotide gauche et surtout par les branchesque fournit le premier de cesvaisseaux , voyez VAnatomie chirurgicale. Quand on a pratiqué l'opération dont nous nous occupons, la gangrène du membre thoracique est moins à redouter que les hémorrhagies, les phlegmasies de la plèvre, du poumon, et que les épanchements dans la cavité thoracique- les inflammations allant gagner l'aorte et se propageant au cœur sont rares.

Mais puisque la ligature du tronc brachio-céphalique est extraordinairement dangereuse, puisqu'elle ne compte aucun succès , ne pourrait-on pas la remplacer par la méthode de Brasdor ? Nous avons déjà traité de cette méthode dans le second volume de cet ouvrage ; il ne sera cependant pas inutile de nous en occuper encore quelques instants relativement à l'anévrisme du tronc brachio-céphalique. Les procédés qu'on a employés sont : 1° la ligature de la sous-clavière ; 2° la ligature de la carotide primitive ; 3° la ligature simultanée de ces deux artères; 4° la ligature successive de ces deux vaisseaux.

Ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes : apparence de guérison. — Treize mois après l'opération, nouvelle tumeur au bas du cou; mort au bout de onze mois. Autopsie : sac anévrismal siégeant sur l'artère innommée; il est rétréci dans un sens et dilaté dans l'autre ; carotide primitive non oblitérée (Wardrop). Ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes ; cinquième jour, hémorrhagie; elle se montre légère les jours suivants : mort par suffocation un mois après l'opération. Autopsie : tumeur anévrismale formée par le tronc brachio-céphalique ; oritice aortique de celui-ci de la largeur d'une pièce de six livres ; crosse de l'aorte dilatée ; artère carotide droite oblitérée par la pression de la tumeur (M. Laugier).

Ligature de la carotide; disparition de la tumeur : Mort pai suffocation huit mois après l'opération. Autopsie : anévrismo du

tronc brachio-céphalique ; son volume est énorme dans îa poitrine; sous-clavière perméable du côté opéré (Y. Mott). M. Evans a lié la carotide primitive : il dit que son malade est guéri 5 mais il existe des doutes sur la nature de l'affection morbide, et, lors même qu'on aurait eu affaire à un anévrisme, il n'est pas possible de savoir quelle artère en était le siège. Application d'un lien sur la carotide-, mort quelques heures après : Autopsie : anévrisme de l'artère innommée; désordres considérables sur les viscères thoraciques (Key). Ligature de la carotide ; pleuro-pneumonie : Mort le septième jour : Autopsie : anévrisme volumineux du tronc brachio-céphalique et de l'origine de la sous-clavière (Fergusson). Un fil est appliqué sur îa carotide : amélioration de la santé: Mort subite, vingt mois après l'opération : Autopsie : anévrisme du tronc innommé , de la carotide et de la sous-clavière; tumeur très-volumineuse située dans l'intérieur du thorax sous le sternum ; crosse de l'aorte dilatée et complètement ossifiée ; valvules sygmoïdes participant à cet état ; tissu du cœur enflammé (Morisson). J'ai dit, voyez le second volume de cet ouvrage, page 8528, que je ne connaissais pas les circonstances dans lesquelles ce chirurgien avait opéré; des recherches ultérieures m'ont fourni les documents qu'on vient de lire.

Ligature simultanée de la carotide primitive et de la sousclavière du même côté : mort le sixième jour ; on trouva un anévrisme sur le tronc innominé ; on vit la carotide gauche et la vertébrale droite oblitérées ; la circulation cérébrale n'avait eu pour s'entretenir que l'artère vertébrale gauche (Rossi).

On lie d'abord la carotide; amélioration de la santé pendant deux ans, au bout desquels la respiration devient très-difficile ; on applique alors un lien sur la sous-clavière en dehors des scalènes du même côté : Mort quatre mois après la seconde opération : Autopsie : restes d'un anévrisme considérable sur le tronc innominé (Fearn). Lorsque je me suis occupé de la méthode de Brasdor, V. le second volume de cet ouvrage , j'avais fait des recherches inutiles pour connaître les circonstances dans lesquelles Fearn a opéré ; je n'ai pu les indiquer qu'aujourd'hui. Application d'un lien sur la carotide ; diminution de la maladie qui augmente ensuite; ligature, en dehors des scalènes, de la sousclavière du même côté ; amélioration : deux mois après la seconde opération , deux hémorrhagies en vingt-quatre heures : mort : Autopsie : aorte dilatée et incrustée de matières calcaires. Vanê-

vrisme n'existe que sur le tronc brachio-cèphalique avant sa bifurcation. L°, 'liège et l étendue de la tumeur sont tels, dit l auteur, qu'on aurait pu lier le vaisseau entre le cœur et Vanèvrisme. Le sternum et la clavicule sont en partie érodès vers leurs points de contact. L'articulation slerno-claviculaire est détruite. Le sac anévrismal s'étendait jusqu'au cartilage thyroïde; il s' est rompu vers le côté gauche. (Wichham).

Rappelons en passant que Montgommery lia la carotide , que le sujet mourut cinq mois après , qu'on ne trouva sur ce vaisseau aucune trace de kyste anévrismal, et qu'on vit l'aorte anévrismale ; la maladie siégeait entre l'origine du tronc brachiocéphalique, et celle de la carotide primitive.

S'il était permis de tirer des conséquences générales de quelques faits, on pourrait conclure de ceux qui précèdent, que dans les cas d'anévrismes situés sur le tronc brachio-céphalique , la ligature de la carotide paraît la plus avantageuse 5 mais on a vu que la méthode à laquelle nous donnons la préférence n'a obtenu qu'une guérison définitive qui est néanmoins contestée ; car, contre l'opinion que nous avons émise nous-même, page 825 du second volume de cet ouvrage, nous lisons dans la thèse citée plus haut de M. Guettet , et dans laquelle l'observation du sujet dont nous nous occupons est rapportée avec beaucoup de détails , qu'un an après l'opération la tumeur anévrismale augmenta. Du reste, nous le répétons, on a établi des contestations sur la nature de la maladie , et il n'est pas possible d'ailleurs de savoir si l'anévrisme appartient à la carotide ou bien au tronc innominé. Ainsi cette observation n'est pas concluante. Faisons remarquer que les cas où les malades ont obtenu un bénéfice notable , mais limité de l'opération , sont à notre connaissance au nombre de cinq , et que nous en avons trouvé quatre dans lesquels les sujets sont morts presque immédiatement après avoir été opérés. Les opérations destinées à combattre, par la méthode de Brasdor, l'anévrisme du tronc brachio-céphalique lui-même, et s'étendant quelquefois sur les vaisseaux voisins , ne sont donc pas très-favorables, comme on pourrait le croire en lisant quelques auteurs modernes. On aiderait Faction de la ligature par les réfrigérants et par la méthode modifiée de Valsalva.

N'oublions pas de faire remarquer que , d'après quelques faits, la ligature de la carotide primitive a retardé la marche d'anévrismes siégeant même sur la crosse de l'aorte.

Ligature de V artère carotide primitive ; anatomie chirurgicale. — Examinons d'abord en général la portion cervicale de cette artère 5 elle est recouverte par Ta peau, par le tissu cellulaire sous-cutané, par le fascia superficialis , par le peaucier, par le feuillet superficiel de l'aponévrose cervicale ; entre ce feuillet et le muscle que nous venons d'indiquer, existent les branches antérieures du plexus cervical superficiel et la branche antérieure de la jugulaire externe : cette branche manque très-souvent. Plus profondément et tout à fait en haut se rencontre une couche de tissu cellulaire assez abondante ; vient ensuite l'aponévrose cervicale moyenne , et puis enfin une dernière lame aponévrotique couvrant la gaîne des vaisseaux. Depuis sa terminaison au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde jusqu'à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessous, la carotide primitive n'est couverte que par les couches organiques que nous venons d'énoncer. Au-dessous du point que nous avons indiqué s'observent toutes ces couches organiques auxquelles il faut joindre les suivantes : à la partie inférieure du cou la carotide primitive est recouverte par le bord interne du sterno-mastoïdien dans l'étendue de un centimètre deux millimètres (cinq lignes)*, à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessus de la clavicule on la trouve à cinq millimètres (deux lignes) en dehors de ce bord; à quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi ) au-dessus du même os elle correspond à la partie la plus interne de ce même bord; à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessous de la partie supérieure du (»rtilage thyroïde , elle abandonne la face postérieure du faisceau musculaire dont nous nous occupons , pour longer son côté interne. J'ai indiqué avec soin les rapports qu'on vient de lire, parce que j'ai vu, dans mes cours de médecine opératoire, les élèves décoller presque toujours trop en dehors ce faisceau musculaire, et produire ainsi un déchirement où fréquemment ils cherchaient en vain le vaisseau.

Les rapports des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien entre eux et avec la carotide primitive , nous ayant paru avoir été indiqués tantôt fort vaguement, d'autres fois très-inexactement par les auteurs même modernes, nous avons prié nos aides, MM. Guèrineau, Robert, Boyer et Bachelay , de les disséquer sous nos yeux 5 voilà les résultats que nous avons obtenus : nous avons vu le sterno-thyroïdien qui est recouvert en grande partie

parle sterno-hyoïdien, le déborder en dehors sur un premier sujet de cinq millimètres (deux lignes), sur un second de neuf millimètres (quatre lignes), sur un troisième et sur un quatrième de sept millimètres (trois lignes).

Au niveau de la clavicule , le sterno-hyoïdien dépasse en dehors de cinq millimètres (deux lignes) l'artère carotide primitive ; à un centimètre huit millimètres (huit lignes) au-dessus de cet os , ce muscle couvre la moitié interne du diamètre transversal du vaisseau-, à trois centimètres quatre millimètres (quinze lignes) au-dessus du cylindre osseux claviculaire le bord externe du faisceau musculaire dont nous traitons et la face interne du tube artériel se correspondent 5 au-dessus de ce point, ils s'éloignent l'un l'autre 5 la carotide primitive devient externe à ce muscle. Tous ces rapports sont médiats, puisque le faisceau musculaire qui nous occupe ne couvre pas même complètement, nous le répétons, le sterno-thyroïdien. On sait que ce dernier est appliqué sur la carotide : à ras la partie supérieure de la clavicule, le bord externe de ce muscle est situé à neuf millimètres (quatre lignes ) en dehors de ce vaisseau : à deux centimètres sept millimètres (un pouce ) au-dessus de cet os. ce bord et la face externe du tube artériel se correspondent; à un centimètre quatre millimètres (six lignes) plus haut, le même bord du même muscle siège sur le milieu du diamètre transversal de l'artère ; à cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) au-dessus du cylindre osseux claviculaire, un espace de sept millimètres (trois lignes) sépare le faisceau musculaire de cette artère; une lame aponévrotique embrasse le sterno-hyoïdien et le sterno-thyroïdien. Mais les bords internes de ces muscles étant situés tous les deux sur la ligne médiane, il n'était peut-être pas sans quelque importance d'indiquer la distance existant entre eux et l'artère carotide primitive, suivant la hauteur à laquelle on les examine : à ras la partie supérieure de la clavicule, ces bords sont à deux centimètres cinq millimètres (onze lignes) en dedans du vaisseau ; à deux centimètres sept millimètres ( un pouce) plus haut , on les rencontre à trois centimètres quatre millimètres (quinze lignes); à cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) au-dessus du cylindre claviculaire, ils sont à quatre centimètres trois millimètres (dix-neuf lignes); ainsi donc, il est infiniment préférable de les écarter en procédant de dehors en dedans.

A deux centimètres trois millimètres (dix lignes) environ au-

dessus de la clavicule , l'artère est encore couverte par la glande thyroïde; il existe à cet égard beaucoup de variétés. L'omo-hyoïdien croise la direction du tube artériel à cinq centimètres quatre millimètres ( deux pouces ) au-dessus du cylindre claviculaire ; il forme là avec lui un angle à sinus inférieur de quarante-cinq degrés environ ; il correspond au tube artériel par l'origine inférieure de sa portion charnue supérieure. On voit sur la partie supérieure de la gaîne du vaisseau , dans une étendue très-variée , l'anse de l'hypoglosse et les branches qu'elle fournit, dont l'une descend le long de la carotide primitive. Des rameaux veineux, dont le nombre varie, forment des angles divers avec l'axe du tube artériel pour se rendre à la jugulaire interne. Immédiatement au-dessus de la clavicule , cette veine est située à cinq millimètres (deux lignes) en dehors de l'artère-, quand elle a parcouru de bas en haut et de dehors en dedans l'étendue de deux centimètres sept millimètres ( un pouce) , et qu'elle est à l'état de vacuité, on la trouve au côté externe de la carotide primitive; lorsqu'elle est distendue , elle couvre plus ou moins largement la face antérieure de ce vaisseau. Vers l'extrémité supérieure de l'artère , la veine tend à devenir postérieure ; elle repose en bas sur le scaîène antérieur-, le nerf diaphragmatique, dont nous avons rigoureusement indiqué la position à l'occasion de l'anatomie de la sous-clavière , longe inférieurement son côté externe. La huitième paire de nerfs est située en dehors et en arrière du tube artériel ; la veine la couvre en grande partie. Le grand sympathique est placé derrière l'artère et près de son bord interne ; le nerf récurrent laryngé est couvert par la carotide primitive depuis la clavicule jusqu'à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessus; après avoir croisé cette artère à la hauteur que nous venons d'énoncer, il l'abandonne pour se jeter en dedans derrière la trachée ; le vaisseau dont nous nous occupons repose sur la colonne vertébrale , dont il est séparé par les muscles long du cou et droit antérieur de la tête ; à quatre centimètres sept millimètres ( un pouce neuf lignes ) au-dessus de la clavicule , l'artère thyroïdienne inférieure passe sous lui à angle droit ; la hauteur que nous venons d'indiquer offre des variétés. La carotide primitive est située en dedans le long de la trachée, de l'œsophage , plus immédiatement à gauche qu'à droite , de la glande thyroïde et du larynx. Cette artère est entourée par du tissu cellulaire et par des ganglions lymphatiques assez nombreux ; elle est oblique

de bas en haut et de dedans en dehors : elle forme avec l'axe du tronc un angle à sinus supérieur de huit à dix degrés. Elle ne fournit ordinairement aucune branche dans son trajet -, chez des sujets qui ne sont cependant pas très-rares, elle donne la thyroïdienne inférieure ou bien un rameau désigné sous le nom de thyroïdienne moyenne ; cette dernière artère prend son origine à des hauteurs variées. M. Dubreuil a disséqué un cadavre sur lequel ce vaisseau partait de la carotide primitive à un centimètre (quatre lignes) au-dessus du tronc innominé -, il se rendait directement , sans présenter aucune flexuosité dans le/;orps thyroïde : il s'anastomosait avec les thyroïdiennes supérieure et inférieure du même côté; le volume de cette dernière était diminué de moitié. Neubauer a vu naître de la carotide primitive la mammaire interne droite , et une artère thymique.

Terminons en exposant les faits anatomiques qui suivent : les deux artères carotides primitives diffèrent entre elles sous le rapport de leur longueur et de leur origine ; la direction que nous leur avons assignée plus haut présente aussi quelques différences, suivant qu'on les examine à droite ou à gauche ; de ce dernier côté la carotide primitive naît de l'aorte ; à droite elle a un tronc commun avec la sous-clavière; ce tronc est le brachio-céphalique; il part de l'aorte un peu au-dessus de la carotide gauche; il serait donc inutile de dire que cette carotide est plus longue que la droite, et que cette différence est en rapport avec la longueur de l'artère innommée; la disposition delà crosse de l'aortey contribue d'ailleurs ; la carotide gauche est située à sa naissance beaucoup plus profondément que la droite ; aussitôt que ces deux derniers vaisseaux sont arrivés à la région cervicale, on les voitsur le même, plan. Est-il besoin de rappeler qu'ils laissent entre eux un espace où l'on trouve la trachée , l'œsophage , le larynx et le pharynx ; ils n'offrent aucune incurvation dans leur trajet, pour ne pas nous servir de cette singulière phrase de M. Cruveilhier, leurtrajet est rectiligne et sans flexuosité. La carotide primitive gauche ne sortant du thorax qu'après y avoir parcouru l'espace de un centimètre quatre millimètres (un demi-pouce) présente à sa partie inférieure les rapports suivants : 1° En arrière on trouve la trachée et l'œsophage , les artères sous-clavière et vertébrale gauche. 2a En avant, la veine sous-clavière gauche , les muscles sternohyoïdien et sterno-thyroïdien, et médiatement le sternum. 3° En dedans se rencontre le tronc brachio-céphalique dont l'artère est

séparée par un intervalle où siège la trachée-artère. 4° En dehors, le côté gauche du médiastin.

Mais tous les opérateurs comprendront aisément combien il est important d'indiquer l'étendue dans laquelle les carotides primitives peuvent être couvertes par le sternum et par l'articulation sterno-claviculaire ; car il faut qu'ils sachent à quelle distance le lien doit être placé soit de l'aorte, soit du tronc brachio-céphalique. Nous ne sommes pas d'ailleurs étonné de voir ces données manquer dans le commun des martyrs et même dans les ouvrages les plus modernes. Nous avons déjà dit qu'il fallait refaire l'anatomie presque tout entière 5 voilà une nouvelle preuve à ajouter aux preuves très-nombreuses sur lesquelles nous avons appuyé cette idée très-irritante sans doute pour beaucoup d'hommes, mais utile à l'humanité aux intérêts de laquelle nous n'avons jamais opposé de coupables vues-, nam agitur de pelle liumanâ (Baglivi). Adroite l'origine de la carotide primitive siège au niveau de la partie supérieure de l'articulation sterno-claviculaire , le tronc brachio-céphaliqiue ayant deux centimètres sept millimètres (un pouce) de longueur; lorsque ce tronc est plus long , cette origine existe sur un point plus élevé ; quand il est plus court, on la voit plus bas. A gauche l'origine de la carotide primitive est située sous la partie moyenne du diamètre transversal du sternum, et à un centimètre quatre millimètres (un demi- pouce) en dedans et au-dessous de la face supérieure de l'articulation sterno-claviculaire. De la grande lacune anatomique que nous venons de signaler, résulte que les uns n'ont rien dit de la distance à laquelle on devait lier la carotide au-dessus de la clavicule , et que les autres ont avancé qu'il fallait poser le lien le plus bas possible, tandis qu'il est évident, d'après les données anatomiques établies plus haut , qu'à gauche, le fil doit être mis au moins à un centimètre quatre millimètres (un demi-pouce) au-dessus de cet os , et à droite à plus de deux centimètres sept millimètres (un pouce) ; car ici on a à craindre l'augmentation anormale de la longueur du tronc brachio-céphalique.

Pour les deux portions musculaires qui constituent le sternomastoïdien , pour leur interstice , voyez dans ce volume la page 68.

Anomalies. — M. Langenbeck a disséqué un sujet sur lequel la carotide primitive fournissant la thyroïdienne supérieure ne donnait pas de carotide externe-, on a rencontré quelques cas

rares où l'artère dont nous nous occupons se bifurquait près de son origine et non pas à la partie supérieure du larynx 5 on a observé un cadavre qui portait à droite la carotide et la sousclavière émergeant séparément de l'aorte ; elles avaient à gauche un tronc commun. Burns a vu le tronc brachio-céphalique remonter jusqu'à l'angle de la mâchoire inférieure et se bifurquer à cette hauteur. On sait que chez la femme la carotide primitive se termine à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessous de l'extrémité supérieure du larynx. Mais citons le texte suivant comme un modèle très-difficile à imiter :

« Carotide primitive : anatomie. A. — En sortant de la poi- » trine , l'artère carotide se place bientôt sur le côté des canaux • de la respiration et de la déglutination où elle se tient, jusqu'au » moment de sa bifurcation , qui a généralement lieu vis-à-vis de «l'espace thyro-hyoïdien. La veine jugulaire interne est accolée » à sa face externe , et cache même en partie la face antérieure » pendant la vie. En dedans, des lamelles celluleuses élastiques et «résistantes, des rameaux du nerf récurrent , de l'artère thyroï- » dienne inférieure , la séparent du larynx , de la trachée et de » l'œsophage. Les nerfs cardiaques du pneu'mo-gastrique , les » filets internes du grand sympathique , en croisent plus ou «moins obliquement la face postérieure, dont le bord externe » est en outre longé, dans toute son étendue, par le trisplanchnique » et le pneumo-gastrique eux-mêmes. Une gaîne jaunâtre, solide, » difficile à déchirer, l'unit à la veine, aux cordons nerveux , et » à la branche descendante du grand hypoglosse qui en suithabi- » tuellement la région antéro-externe. Appuyée d'ailleurs sur le » devant des vertèbres cervicales, recouverte près de sa racine par « le muscle sterno-mastoïdien , qui s'en éloigne bientôt au point » de la laisser libre sur tout son côté interne , par le bord externe » des muscles sterno-hyoïdien et sterno -thyroïdien , puis par le » lobe correspondant de la glande thyroïde , et des veines quel- » quefois assez grosses, qui viennent se dégorger dans la jugu- )) laire interne , elle est comme divisée en deux portions par le » muscle omoplat-hyoïdien , vers le milieu de la région sous- » hyoïdienne.

» Ce petit muscle , en e°ffet, transforme le côté du cou en deux » espaces triangulaires fort réguliers. Dans le triangle inférieur » ou omo-trachéal, limité parla trachée , la clavicule et le faisceau » musculeux dont il s'agit, l'artère, cachée par la racine interne

» du sterno-mastoïdien , ne présente que des rapports fort sim- » pies, mais elle se trouve très-profondément située: dans l'autre » ou le triangle omo -hyoïdien, qui est circonscrit par le bord du » sterno- mastoïdien en dehors, la ligne transversale qui limite la » région sous-hyoïdienne en haut , et le muscle scapulo-hyoïdien » en bas , elle est beaucoup plus superficielle ; mais c'est là qu'un » pîexus veineux couvre souvent sa face antérieure.

» Toutefois , la carotide droite , plus courte , comme on sait , » que la carotide gauche, à cause du tronc innominé, étant aussi » sensiblement plus rapprochée de la ligne médiane et plus su- » perilcielle, à cause de la trachée qui la soulève près du sternum , » est par cela même aussi facile à atteindre dans l'espace omo-tra- » chèal que clans le triangle omo-hyoïdien.

» B. Anomalies. — Parmi les variétés que présentent les ar- » tères carotides , il en est quelques-unes dont le chirurgien ne » doit pas perdre de vue la possibilité. Celle du côté droit peut » venir directement de l'aorte. D'autres fois le tronc innominé » s'élevant plus haut que de coutume , comme M. Harisson en » cite un exemple, elle se trouve ainsi raccourcie d'autant. Za- » gorsky a vu la carotide et la sous-clavière gauche naître d'un » tronc commun , tandis qu'à droite elles étaient séparées. J'ai vu, » comme A. Monro, Scarpa, A. Burns, Goodman, Meekel , etc., » les deux carotides sortir du tronc innominé, être fournies par » un tronc commun venant de l'aorte, distinct des deux sous- » clavières ; mais il est rare qu'elles se séparent en carotide ex- » terne et en carotide interne de la partie inférieure du cou , » comme Burns et quelques autres l'ont rencontré. M. L?ngen- » beck a vu la carotide primitive divisée en carotide interne et » thyroïdienne supérieure, ne point fournir la carotide externe , » et Burns cite des exemples où le tronc céphalique ne se bi- » furquait qu'au niveau de l'angle maxillaire. » Nouveaux éléments de médecine opératoire . par M. Velpeau , t. îï . p. 226, 227 et 228.

Opération. Des observations citées par Percy , Larrey , Dupnytren, Willaume, Yvan, De Noter, Kuhl, etc., prouvent que l'anévrisme variqueux peut être produit par des lésions traumatiques de la carotide ; ces lésions ne sont donc pas essentiellement mortelles.

La crainte de résultats funestes après la ligature de l'artère carotide primitive a longtemps empêché les chirurgiens de la

pratiquer ; cependant déjà du temps de Galien on savait que l'oblitération de ce vaisseau obtenue sur des chiens leur avait permis de vivre : l'anatomie pathologique a d'ailleurs démontré que l'obturation complète de l'un et même des deux vaisseaux dont nous nous occupons peut ne pas être suivie de la mort : Faillie a disséqué un cadavre chez lequel l'un des troncs carotidiens était beaucoup rétréci et l'autre complètement bouché, A. Cooper et Pelletan ont cité chacun un fait de ce genre. Guérison spontanée d'un anévrisme ; mort sept ans après : J". L. Petit trouve la carotide droite entièrement fermée ; Haller a vu la gauche dans le même état. Jadelot a observé un sujet sur lequel les deux tubes artériels dont nous traitons étaient oblitérés. On a cru d'ailleurs longtemps qu'il n'était pas possible de comprimer au cou pour en ouvrir avec sécurité les poches anévrismales : au rapport de Harcler les chirurgiens de la Charité essayèrent cette ouverture; le malade succomba immédiatement. On extirpait une tumeur squirrheuse , on blessa Tune des carotides; Hebenstreit dit qu'on pratiqua très-heureusement la ligature de ce vaisseau. A l'occasion delà blessure des carotides externe et interne, Abernethy obtint un succès; M. Fleming a réussi. Brown, Hodgson , Collier, Dupuylren , Percy, Yvan, etc. , citent des observations où l'on a lié la carotide à la suite de plaies. Dans le cas d'anévrisme A. Cooper tenta le premier en 1 805 la ligature de la carotide primitive ; il échoua, mais il fut plus heureux au mois de juin 1808. Un malade opéré par Cline au mois de septembre de la même année succomba. On dit , et je ne garantis pas le fait, que Deschamps fils et Horeau ont proposé en 1800 ou 1801 l'opération dont nous nous occupons; elle est maintenant adoptée.

Non-seulement on a lié la carotide primitive pour combattre des hémorrhagies et des anévrismes; mais encore on a employé ce moyen contre les tumeurs érectiles de la tête et du cou, contre des tumeurs fongueuses ; on a aussi pratiqué cette ligature pour faciliter l'extirpation ou l'amputation des tumeurs thyroïdiennes, pharyngiennes etparotidiennes, pour guérir des maladies de l'encéphale ou des nerfs qui en naissent, et enfin pour rendre moins difficile et moins dangereuse la résection ou l'amputation d'une étendue variée de l'os maxillaire inférieur.

La ligature de la carotide primitive a été très-souvent, jusqu'aujourd'hui, suivie d'insuccès : d'après un assez grand nombre

d'observations recueillies dans les annales de Fart, il paraîtrait qu'on a perdu presque un malade sur deux, proportion vraiment effrayante. Quand on a lié le tube artériel dont nous nous occupons, la circulation continue jusqu'à un certain point, par la vertébrale, par la cervicale ascendante, etc. , du côtédeFopération 5 elle se rétablit d'ailleurs complètement par les artères du côté opposé -, ce sont la vertébrale, la carotide interne, la temporale, l'occipitale, la faciale, la linguale, la sous-orbitaire , les thyroïdiennes supérieure et inférieure , etc. ; cette facilité du retour du sang a souvent l'inconvénient de reproduire les battements de la tumeur lorsqu'on a opéré suivant la méthode d'A. Paré, et d'augmenter, mais rarement, le volume de cette tumeur. On a vu ces battements consécutifs persister plusieurs semaines 5 ils durèrent deux mois chez le malade de M. Walther; il est vrai que cet homme portait un anévrisme de la carotide externe. Faisons d'ailleurs remarquer que la ligature du tronc carotidien primitif a guéri des poches anévrismales siégeant à la face, à l'extérieur du crâne et dans l'orbite. Assez souvent la méthode modifiée de Valsalva et la compression sont venues en aide aux chirurgiens. Un malade d'Abernethy succomba en proie au délire et aux convulsions. Sur les opérés de A. Cooper, Macauley, Baravero, Vincent , etc. , l'hémiplégie s'est développée et n'a pas disparu. Un homme sur lequel Horner lia la carotide primitive, fut affecté d'aphonie. Key, Cline, A. Cooper ont vu périr des sujets à la suite de l'inflammation de la poche anévrismale. Des accidents cérébraux se développèrent chez l'un des opérés de Key, et chez un autre de Langenbeck ; un état comateux les enleva. On a encore observé, dans plusieurs cas, laphlegmasie des voies aériennes, des viscères pectoraux 5 assez fréquemment des abcès se sont montrés au cou.

A cause des nombreuses anastomoses que nous avons indiquées plus haut, et qui rendent à la tête et au coula circulation presque aussi active qu'à la main et à la partie inférieure de l'avant-bras , il faut , quand il s'agit d'une blessure de la carotide primitive et que cette artère n'est pas enflammée , lier les deux bouts du vaisseau 5 car ici , sans cette précaution , les hémorrhagies consécutives devraient être beaucoup redoutées et surviendraient en effet très-souvent. Rappelons que de toutes les artères, la carotide primitive est celle sur laquelle la méthode de Brasdor a le mieux réussi.

Procédé ordinaire. — Le malade est couché en supination ; le

cou est légèrement tendu; la tête est maintenue par un aide dans l'attitude moyenne entre la rotation à droite et celle à gauche, après que le chirurgien , pour relâcher le sterno-mastoïdien et mieux reconnaître la présence de son bord interne , a un peu incliné la face du côté de l'opération. Je ne suis pas d'ailleurs étonné que certain auteur moderne recommande de suivre pendant la manœuvre un précepte inverse de celui que nous indiquons avant qu'elle soit commencée ; le principe établi par cet écrivain est le moyen le plus sûr de distendre le sterno-mastoïdien , de l'appliquer avec force sur l'artère et d'effacer presque toujours le bord interne de ce faisceau musculaire 5 mais il n'est pas permis à tout le monde d'arriver à Corinthe. Le même auteur a encore dit que la poitrine devait être légèrement élevée; il a probablement proposé cette position du thorax pour gêner la main du chirurgien , lorsqu'il opère de haut en bas, pour le forcer à la relever quand il terminera son incision , et à se servir presque exclusivement de la pointe du bistouri , qui alors devient dangereuse, il n'est besoin de le rappeler , voy. les Généralités. Recommandons en passant, quelle que soit l'opération qu'on pratique sur le cou, de ne pas trop le tendre ou de ne pas le fléchir outre mesure-, car, de ces positions seulement un peu outrées résulterait une gêne plus ou moins grande de la respiration, qui, s'accroissant sous l'influence de la douleur, pourrait offrir des dangers , et devenir quelquefois funeste.

Le chirurgien fait , le long du bord interne du sterno-mastoïdien, une incision dont la longueur est de huit centimètres un millimètre environ (trois pouces) -, elle suit d'ailleurs la direction d'une ligne qui, commençant à un centimètre quatre millimètres (un demi-pouce) en dedans de l'extrémité sternale de la clavicule, irait se rendre à la partie antérieure de l'apophyse mastoïde. Cette incision siège à des hauteurs variées, suivant Tétat pathologique : quand on opère très-bas, elle s'étend jusque contre le sternum-, lorsqu'on veut mettre le vaisseau à découvert en haut , elle remonte plus ou moins au-dessus de sa bifurcation , pour arriver sur la carotide primitive à sa partie supérieure, c'est-à-dire depuis environ le bord supérieur du cartilage thyroïde jusqu'à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessous 5 on divise successivement et avec beaucoup de précaution la peau, le tissu cellulaire sous-cutané , lefasciasuperficialis, le peaucier, et, dans une seconde couche de tissu cellulaire ? des branches antérieures du

plexus cervical superficiel ; on écarte au besoin la branche antérieure de la jugulaire externe; plus profondément on incise l'aponévrose cervicale superficielle , une troisième couche de tissu celiulaire, l'aponévrose cervicale moyenne, du tissu lamineux et le feuillet aponévrotique cervical profond sur lequel siège l'anse de l'hypoglosse qui doit être écartée, ainsi que ses branches. A la hauteur dont nous nous occupons , personne ne l'ignore , la carotide primitive , n'étant pas couverte par le sternomastoïdien , il serait au moins inutile de le soulever -, il est d'ailleurs extraordinai rement facile de saisir le vaisseau entre le larynx et ce faisceau musculaire, voy. Y Anatomie chirurgicale.

Opérez-vous sur le tiers moyen environ du cou ? vous devez diviser pour parvenir à la carotide toutes les couches organiques que nous avons indiquées-, vous serez quelquefois aussi obligé d'écarter la branche antérieure de la jugulaire externe ; mais il faudra relever, dans une très-petite étendue, ce que les chirurgiens modernes semblent ignorer , le bord interne du sternomastoïdien -, car à deux centimètres sept millimètres (un pouce) seulement au-dessus de la clavicule, le tube artériel n'est qu'à cinq millimètres (deux lignes) de ce bord ; à quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi) au-dessus de cet os , le même bord le recouvre , voy. Y Anatomie chirurgicale. Rappelons qu'il existe quelques légères variétés relativement au développement du système musculaire. Ainsi la plaie n'offre donc pas encore les conditions défavorables qu'on lui a attribuées : quant au muscle omo-hyoïdien,rien n'est plus facile que de l'écarter au besoin, et je ne comprends pas que l'idée de le couper quelquefois ait jamais pu entrer dans la tête des chirurgiens. On tâche d'isoler du vaisseau la branche descendante de l'hypoglosse.

Si l'opération doit être pratiquée près de la partie inférieure du cou , on divise d'abord les couches organiques que nous avons indiquées -, on éloigne aussi en dehors le sterno-mastoïdien dont le bord interne , à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessus de la clavicule, ne dépasse l'artère que de cinq millimètres (deux lignes) , nous le répétons : à ras la partie supérieure de la clavicule , ce bord est à un centimètre deux millimètres (cinq lignes) en dedans du tube artériel. Ainsi donc, même ici, si contre notre opinion, on voulait y opérer, voy. Y Appréciation des procédés opératoires , la plaie n'offrirait pas des conditions aussi désavantageuses que celles qui

ont étésignalées; au besoin, il serait très-facile et sansdangerd'inciser , afin de faciliter l'écoulement du pus, le sterno-mastoïdien dans l'étendue de quelques millimètres (quelques lignes) ; pour la manœuvre, cette incision serait inutile. L'opérateur arriverait sur les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien ; le premier de ces faisceaux musculaires ne couvrant le tube artériel à ras la partie supérieure de la clavicule, que dans l'étendue de cinq millimètres (deux lignes), et le second dans celle de neuf millimètres (quatre lignes), il nous paraît au moins inutile de couper ces muscles même à cette hauteur 5 car il serait facile de les soulever et de les écarter. Le principe important que nous venons d'établir et sur lequel les auteurs modernes n'insistent pas , parce qu'ils nous semblent ne pas avoir convenablement étudié l'anatomie chirurgicale , doit être encore plus spécialement suivi , lorsqu'on veut lier le vaisseau à un centimètre sept millimètres (un pouce), au-dessus du cylindre osseux claviculaire où le premier des faisceaux musculaires dont nous nous occupons, ne déborde pas même ce vaisseau en dehors , et où le second est situé presque à son côté interne, voy. Y Anatomie chirurgicale ; mais n'oublions pas de recommander, pour relâcher au besoin les muscles qui couvrent l'artère , et pour pouvoir les écarter plus facilement , d'incliner la tête de leur côté , après qu'on aura incise la peau , le tissu cellulaire sous-cutané , le fascia superficialis , le peaucier , l'aponévrose cervicale superficielle, et la moyenne: on divise ensuite un dernier feuilllet aponévrotique siégeant sur la gaîne des vaisseaux.

Lisez le texte suivant : « B. Remarques. En tombant d'abord en dedans du muscle sterno-mastoïdien, on courrait le risque de confondre ce faisceau charnu avec le sterno-hyoïdien , et de se fourvoyer; il est donc mieux d'inciser sur sa face externe, à quelques lignes en dehors de son bord , qu'il est toujours aisé de ramener ensuite au niveau de la plaie des téguments. » Nouveaux Éléments de Médecine opératoire , par M. Felpeau, t. II, p. 237. J'ai déjà dit souvent que pendant plus de quinze ans j'avais fait manœuvrer les opérations sur le cadavre, au moins durant huit heures par jour; j'ai manié alors un grand nombre d'intelligences , et j'affirme que je n'ai jamais vu commettre la trop grossière faute qu'on vient de signaler-, comment concevoir en effet sa possibilité , quand on connaît la saillie si facile à apprécier et formée par le sterno-mastoïdien , quand on a étudie la m. lJ

différence qui existe entre l'épaisseur de ce muscle, la direction de ses fibres , et l'épaisseur et la direction de celles du sternothyroïdien , ou même du sterno-hyoïdien , quand on sait qu'il ne faut pas opérer sur le larynx , mais en dehors du larynx et en suivant la ligne que nous avons énoncée, lorsqu'enfin on n'ignore pas que dans la plupart des cas les battements du tube artériel sont les guides fidèles du chirurgien? Nous rejetons donc, comme une hérésie chirurgicale , comme agrandissant au moins inutilement la piaie et comme prolongeant à tort la manœuvre, l'incision faite à quelques millimètres (quelques lignes) en dehors du bord interne du sterno-mastoïdien.

Le tubercule saillant de la sixième vertèbre cervicale, indiqué par M. Chassaignac, serait un indice certain, la tête étant dans la rectitude, pour conduire sur le vaisseau si ses battements ne suffisaient pas toujours . Redisons que ce tubercule siège à cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) au-dessus de la clavicule 5 mais pour faire du néologisme, on l'a nommé carotidien \ je demande ce qu'il y a de carotidien dans une vertèbre cervicale: supposez maintenant, ce qui n'est et ce qui ne sera pas rare, que la donnée établie par notre honorable confrère ne soit pas connue des chirurgiens auxquels on la soumettra : où la chercheront-ils? sur la carotide dont elle porte le nom? mais ce n'est pas possible. Sur la clavicule, sur le sternum? Ma foi où ils pourront. Quand j'ai indiqué le tubercule de la première côte pour la sous-clavière, je me suis bien gardé , dans la crainte très-fondée de ne pas être compris, de l'appeler tubercule sous-clavier ; on sait qu'au lieu de suivre des errements aussi nuisibles , je les combats.

Quant à l'idée d'éviter l'anse de l'hypoglosse, lorsqu'on opère en haut et contre la partie de la carotide qui n'est pas couverte par le sterno-mastoïdien , cette idée n'est pas fondée : car cette anse se forme à des hauteurs très-variées et plus souvent sur un point très -rapproché du bout supérieur du larynx que plus bas.

Procède de M. Malgaigne , à la partie inférieure du cou. — « D'après ce qui a été dit plus haut, le muscle satellite de l'artère à ce niveau n'est plus le sterno-mastoïdien , mais le muscle sterno-thyroïdien , lequel est un peu dépassé en dehors par le sterno-hyoïdien ; et la trachée est toujours le dernier point de ralliement, il faut donc mettre d'abord largement à nu le sternohyoïdien vers son bord externe, le relever en dedans ou le couper

en partie , s'il est nécessaire, et le sterno-thyroïdien mis à nu, chercher l'artère sous son bord externe.

)> Le malade doit être couché sur le dos , la tête renversée en arrière, mais sans aucune rotation à droite ou à gauche. Je fais une incision de six à huit centimètres , commençant à un centimètre au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire et dans la direction d'une ligne qui, de cette articulation , monterait à la symphyse du menton. Le premier coup de bistouri doit mettre à nu l'aponévrose cervicale ; le second diviser cette aponévrose et mettre à nu les fibres du faisceau sternal du sterno-mastoïdien. Le troisième temps consiste à diviser ce faisceau dans la direction de l'incision cutanée ; alors apparaissent les deux muscles trachéaux enveloppés dans une gaine celluleuse commune, et séparés seulement par du tissu lamelleux sans consistance. On divise le feuiliet antérieur de cette gaine, ce qui met à nu le sterno-hyoïdien. S'il s'étend beaucoup en dehors , on divise en travers sa portion externe , sinon on le relève en dedans avec le sterno-thyroïdien ; le feuillet postérieur de leur gaîne se confond' avec la gaine des vaisseaux 5 on l'ouvre le plus près possible de la trachée , et, au côté externe de la trachée, on trouve l'artère que l'on isole ainsi qu'il a été dit.

» Si, sur le vivant, l'engorgement des parties, l'infiltration du sang dans le tissu cellulaire, ou toute autre cause, laissait quelque doute sur la situation de l'artère, on aurait un dernier point de ralliement dans le tubercule carolidien signalé par M. Chassaignac. Ce tubercule est formé par la saillie de la branche antérieure de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, beaucoup plus distincte que toutes les autres, et qui se trouve à six centimètres au-dessus de la clavicule , sous le bord interne du sterno-mastoïdien. On le sent aisément après l'incision des premières couches 5 il répond en avant et un peu en dedans à la carotide 3 e't cet indice est tellement précis que , sur le cadavre, en tenant un doigt sur ce tubercule , on peut plonger à coup sûr le bistouri dans l'artère sans incision préalable des téguments. Il est seulement essentiel de tenir le cou dans une rectitude absolue, la moindre rotation suffisant pour modifier ces rapports. » Manuel de médecine opératoire, par M. Malgaiqne, p. 186.

Procédé de M. Sédillot : « Toutes les fois que l'artère carotide doit être liée vers son extrémité supérieure et près du larynx, le procédé ordinaire que nous venons do décrire est aussi simple

que facile ; mais il n'en est plus de même pour la ligature de la moitié inférieure de V artère. Profondément cachée derrière le bord interne du sterno-mastoïdien , on éprouve beaucoup de difficultés à ia mettre à nu ; car il faut la chercher dans une plaie oblique et très-étroite , et vaincre les obstacles qu'oppose la contraction musculaire; en outre, après l'opération, le sternomastoïdien abandonné à lui-même revient s'appliquer au-dessus du muscle sterno- hyoïdien, et s'il se forme du pus autour de la ligature , aucune issue ne lui est ouverte , et il s'épanche dans le tissu cellulaire cervical profond, etdansceîui du médiastin, comme les observations que l'on possède l'ont fréquemment démontré.

» C'est dans le but d'éviter ces graves inconvénients et de rendre ia ligature de la carotide dans sa moitié inférieure aussi aisée et aussi peu dangereuse qu'à sa partie supérieure , que j'ai proposé de la découvrir entre les deux insertions sternale et claviculaire du sterno-mastoïdien. Ce procédé, qui permet en même temps, comme je l'ai indiqué , d'arriver sur l'origine de la sous-clavière et de ses principales branches, et du tronc braèhio-céphalique , a été présenté avec une grande exactitude par M. Lalarthe , dans une thèse soutenue à la Faculté de médecine de Paris, en 1828.

» Il suffit pour l'exécuter de reconnaître les deux attaches inférieures du mastoïdien , soit en les rendant saillantes , en portant la tête en arrière et du côté opposé , soit en incisant dans la direction de l'articulation sterno-claviculaire. On trouve habituellement un intervalle de six à huit lignes entre les deux faisceaux musculaires , et quand il est moins marqué , on le rencontre encore fort aisément en le cherchant de bas en haut, à partir du sternum. Le muscle ainsi séparé en deux portions dans un point où il est très-mince , on porte le faisceau interne en avant, et l'externe en dehors, au moyen de spatules ou de sondes recourbées en crochets , et l'on aperçoit derrière eux une portion de la veine jugulaire, qui est en dehors, le nerf pneumogastrique, qui est entre elle et l'artère, le muscle omoplato-hyoïdien, qui croise la partie supérieure de la plaie , et le muscle sterno-hyoïdien, qui en occupe l'angle inférieur et interne. On isole l'artère en incisant sa gaîne en dédolant , et on passe autour d'elle une sonde cannelée suffisamment infléchie , en l'introduisant d'arrière en avant entre ia veine et le tube artériel, pour éviter de blesser la jugulaire ou le pneumogastrique. La plaie se trouve ainsi dans la direction du vaissean ; elle est superficielle ; l'opération est facile;

l'écoulement du pus, s'il y en a de formé , n'éprouve aucun obstacle , et l'on peut parvenir à l'origine même de l'artère et à celle des troncs voisins, si le siège et l'étendue des lésions l'exigent. » Traité de médecine opératoire , par M. Sédillot, p. 160 et 161 .

Appréciation : Rappelons avant tout qu'afin de donner au caillot une longueur salutaire, il faut que la ligature soit posée au moins à deux centimètres sept millimètres (un pouce) des collatérales un peu volumineuses situées entre elle et le cœur. Or , V. YAnatomie chirurgicale , le tronc brachio-céphalique étant de deux centimètres sept millimètres (un pouce), et l'artère carotide droite naissant alors de ce tronc au niveau de la partie supérieure de la clavicule , on devra mettre le fil à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessus de ce dernier point; et encore faudra-t-il craindre les anomalies de l'artère innommée. L'origine de la carotide gauche se trouvant à un centimètre quatre millimètres (un demi-pouce) seulement au-dessous de la région supérieure du cylindre claviculaire , on applique le lien au moins encore à un centimètre quatre millimètres (un demi-pouce) au-dessus de ce cylindre. Les faits d'anatomie chirurgicale que nous venons d'énoncer, ayant été oubliés même par les auteurs modernes, on ne s'étonnera pas qu'ils n'aient pas établi les données thérapeutiques importantes que nous signalons.

A cause delà présence de volumineuses et nombreuses collatérales, dans lesquelles la circulation se rétablit presque toujours avec beaucoup de rapidité, il est moins avantageux d'opérer vers la partie supérieure de la carotide : suivant nous, il est préférable, lorsque les circonstances pathologiques le permettent, de lier sur le tiers moyen du cou.

Nous venons de prouver que la carotide droite ne peut être liée qu'à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au moins au-dessus delà clavicule. A cette hauteur, V. YAnatomie chirurgicale, elle n'est couverte que dans l'étendue de cinq millimètres (deux lignes) par le sterno-mastoïdien ; si ce fait anatomique n'avait pas aussi été oublié, on n'aurait pas, je crois, donné le conseil de diviser ce muscle.

Quant à la carotide gauche , il est vrai que le lien peut être posé à un centimètre quatre millimètres (un demi-pouce) au-dessus du cylindre osseux claviculaire; mais encore ici le sterno-mastoïdien ne couvrira le vaisseau que dans l'espace de six millimètres (deux

lignes et demie) à sept millimètres environ (trois lignes). 11 ne nous paraît ni rationnel, ni pratique de couper ce muscle.

Plus haut, le sterno- mastoïdien , V. YAnatomie chirurgicale, déborde la carotide encore dans une moindre étendue , et vers sa partie supérieure , elle est complètement dégagée de dessous ce muscle.

Nous concluons que le procédé ordinaire est préférable à celui qui consiste à diviser la partie inférieure du sterno-mastoïdien. Abstraction faite de ses autres désavantages, voy. les Généralités , cette section a celui de prolonger la manœuvre -, elle ne donne pas au pus un écoulement plus facile. L'incision qui , partant de l'extrémité sternale de la clavicule, va se rendre à la symphyse du menton, n'est point dans la direction du vaisseau ; il serait donc inutile d'en signaler les inconvénients. C'est parce qu'on n'a pas étudié les rapports du bord interne du sterno-mastoïdien avec la carotide, qu'on a tant insisté sur la mauvaise disposition de la plaie, sur sa trop grande profondeur, qu'on a rendue telle en cherchant l'artère trop en dehors, V. YAnatomie chirurgicale.

Quant au procédé dans lequel on attaque le vaisseau en pénétrant entre les deux faisceaux qui constituent le sterno-mastoïdien, on lui aurait donné beaucoup moins d'éloges en étudiant mieux l'anatomie chirurgicale : rappelons, en effet., que si l'on manœuvre sur le côté droit, il faut, pour arriver au vaisseau, refouler la portion sternale de ce muscle en dedans , plus que si elle était écartée en sens opposé , V. YAnatomie chirurgicale; mais veut-on découvrir la carotide gauche, et y mettre un lien à un centimètre quatre millimètres (un demi-pouce) audessus de la clavicule, il n'est pas possible d'opérer plus bas : cette arlère est, à cette hauteur, aussi prèsdubord antérieurquedubord postérieur de la partie sternale du muscle sterno-mastoïdien.

On se rappelle, d'ailleurs, qu'à cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) au-dessus de la clavicule, les deux portions du muscle qui nous occupe , sont adossées l'une à l'autre ; que l'interstice musculaire se dirige en dehors, que le faisceau charnu postérieur est ensuite recouvert dans une grande étendue par l'antérieur 5 ainsi au-dessus du point dont nous traitons, le procédé de M. Sédillot serait donc plus long et plus difficile à exécuter; il faudrait aller chercher plus loin le vaisseau sous le faisceau musculaire; le pus aurait un écoulement moins facile-, or,

nous préférons , encore ici comme ailleurs, le procédé ordinaire.

Il serait inutile de dire que la ligature ne pouvant pas être appliquée trop près de la clavicule, nous l'avons avancé plus haut, on ne doit pas couper les muscles sterno-hyoïdiens et sternothyroïdiens , pour mettre l'artère à découvert; il suffit de les soulever et de les refouler en dedans . V. YAnatomie chirurgicale. Si les battements du vaisseau et les autres données anatomiques que nous avons établies , ne suffisaient pas pour reconnaître facilement sa présence, on aurait encore la trachée-artère pour point de ralliement.

Ligature de Vartère carotide externe : Anatomie chirurgicale. — Cette artère naît à la hauteur que nous avons indiquée, pour la terminaison de la carotide primitive. Depuis sa naissance, jusqu'à l'angle inférieur de la mandibule, la carotide externe est recouverte par la peau, par le tissu cellulaire sous-cutané , par le fascia superficialis, par le peaucier, par le feuillet superficiel de l'aponévrose cervicale. Entre ce feuillet et le muscle que nous venons d'énoncer , se rencontrent les branches antérieures du plexus cervical superficiel et des branches inférieures du nerf facial -, on trouve plus profondément l'aponévrose cervicale moyenne sur laquelle est logée la veine faciale, située à un centimètre quatre millimètres (six lignes) au devant de la partie antérieure de l'angle de l'os maxillaire inférieur -, elle forme avec l'axe de l'artère un angle à sinus inférieur de quinze degrés environ. On voit au devant de cette artère la glande sous-maxillaire. Le digastrique et le stylo-hyoïdien croisent la direction de la face antérieure du tube artériel à trois centimètres un millimètre (quatorze lignes) au-dessus de son origine, et font avec le vaisseau un angle à sinus inférieur de soixante-dix degrés environ 5 ce vaisseau est d'ailleurs adossé au stylo-pharyngien ; à cinq millimètres (deux lignes) au-dessous du bouquet anatomique de Riolan , siège le grand hypoglosse , passant presque à angle droit sur la carotide externe ; on trouve derrière elle, à la même hauteur environ, le glosso-pharyngien; immédiatement au-dessus du premier de ces nerfs est la veine linguale : sur la gaîne artérielle s'observe une troisième lame aponévrotique.

Jusqu'à deux centimètres sept millimètres (un pouce) audessus de son origine , la carotide externe est située au côté interne de la carotide interne ; à cette hauteur, elle couvre ordinairement cette dernière pour lui devenir externe vers l'angle

de ia mâchoire inférieure; il est des cas dans lesquels elle continue d'être côtoyée par elle jusque sous te muscle digastrique.

Entre l'angle inférieur de l'os maxillaire inférieur et le digastrique , existe un espace d'un centimètre deux millimètres (cinq lignes), la tête étant dans la rectitude : lorsqu'elle est, au contraire, inclinée assez fortement du côté opposé, cet espace est de un centimètre six millimètres (sept lignes). Au moment où le vaisseau se dégage de dessous ce muscle et le stylo-hyoïdien , il se porte en arrière : logé au milieu de graisses abondantes, recouvert par des ganglions lymphatiques, il se rapproche de la peau. Le crâne est-il dans l'attitude moyenne entre la rotation à droite et celle à gauche ? Jusqu'à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessus de l'angle inférieur de l'os maxillaire inférieur, l'artère est cachée par la branche et par le corps de cet os, et trèsprès du bord postérieur de la mandibule. La face est-elle, au contraire, tournée autant que possible du côté opposé? Cette artère forme avec l'os dont nous nous occupons, le triangle indiqué à l'occasion de l'amputation de la branche delà mâchoire : voyez dans le second volume la page 412. Elle a déjà alors perdu les deux tiers environ de son volume, à cause du grand nombre de vaisseaux qu'elle a fournis. Plus haut, la carotide externe longe le bord postérieur delà branche maxillaire jusqu'au niveau du condyle de cette branche, où l'on trouve un trépied artériel, constitué par la faciale transverser par la maxillaire interne et par la temporale. Depuis l'angle inférieur de la mâchoire jusqu'à sa terminaison , la carotide externe est logée dans l'épaisseur du tissu parotidien. Elle est encore recouverte par la peau, par le tissu cellulaire sous-cutané, parlefascia superficialis, par l'aponévrose de la glande , et par le nerf facial. Le laryngé inférieur est situé derrière la carotide externe avec laquelle il fait un angle à sinus inférieur de vingt-cinq degrés environ ; ce rapport commence au niveau du muscle digastrique et vient finir contre la grande corne de l'os hyoïde. La veine satellite du vaisseau dont nous traitons, est placée en avant et en dedans de ce vaisseau , jusqu'à la hauteur de l'angle de la mâchoire inférieure ; plus haut, elle lui devient antérieure. Bien quelesdonnées anatomiques que nous venons d'indiquer soient très-importantes, M. Velpeau ne s'en est pas occupé dans son livre de médecine opératoire.

La carotide externe est presque toujours rectiligne -, quand elle offre des flexuosités . elles sont très-légères-, elle est plus

volumineuse chez l'adulte que chez l'enfant : il est des cas dans lesquels l'artère dont nous nous occupons manque -, elle est remplacée alors par un faisceau artériel, naissant immédiatement de la carotide primitive et constituant les branches qu'aurait fournies la carotide externe.

Branches collatérales de la carotide externe : 1° La thyroïdienne supérieure. — Son origine , qui offre d'ailleurs des variétés, se trouve à neuf millimètres (quatre lignes) au-dessus de l'extrémité inférieure de la carotide externe. Elle se porte obliquement en bas et en dedans, en formant des angles variés suivant les sujets. Lorsqu'elle est parvenue au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, tout près de sa corne supérieure et quelquefois plus bas , elle passe sous l'omo-hyoïdien , sous le sterno-thyroïdien et devient presque parallèle à l'axe du cou pour se perdre dans la glande thyroïde. Une veine satellite située au côté interne de l'artère -, 2° La faciale ou maxillaire externe ; elle commence sur la carotide externe , à trois centimètres un millimètre (quatorze lignes) au-dessus de la naissance de cette artère. Ordinairement, le grand hypoglosse chemine au devant d'elle, puis elle glisse sous le stylohyoïdien et le digastrique, à deux centimètres trois millimètres (dix lignes) au-dessous du bord inférieur de la mâchoire, et à deux centimètres sept millimètres (un pouce) en avant de la partie postérieure de ce bord; ensuite, elle passe dans un sillon creusé sur la face postérieure de la glande sous-maxiilaire, pour venir croiser le bord inférieur delà mandibule , immédiatement au devant du masséter, ou si vous aimez mieux, à deux centimètres sept millimètres (un pouce) en avant de la partie postérieure de l'angle de la mâchoire : une veine satellite, placée au côté interne du tube artériel qui, dans le dernier point que nous venons d'indiquer, forme avec Taxe de la face, un angle à sinus inférieur de quarante-cinq degrés environ. Il est recouvert en ce point par la peau, par le fascia superficialis et par le muscle peaucier ; 3° La linguale : elle naît à un centimètre huit millimètres (huit lignes) au-dessus de l'origine de la carotide externe 5 elle se porte en dedans et en haut, jusqu'à un centimètre six millimètres (sept lignes) au delà de sa naissance ; elle est placée à cinq millimètres (deux lignes) au-dessus du bord supérieur de la grande corne de l'os hyoïde. A un centimètre six millimètres (sept lignes) de son point de départ, elle passe der-

rière le muscle hyoglosse. Elle est d'ailleurs située immédiatement au-dessous du grand hypoglosse. Avant de glisser sous ce dernier muscle, elle est en rapport avec la partie inférieure du stylo-hyoïdien qui la recouvre en dedans et médiatement dans l'étendue de un centimètre deux millimètres ( cinq lignes ) ; 4° Pharyngée inférieure : elle part/ de la carotide externe, au niveau de la maxillaire externe; on la trouve, profondément située entre le tronc d'où elle naît et la faciale ; elle est au côté interne de la carotide interne ; 5° F auriculaire postérieure : elle émerge de la carotide externe, un peu au-dessus de l'occipitale ; 6° l'occipitale naissant à la hauteur de l'origine de la linguale ou de la faciale. On a vu que nous avons fait l'anatomie chirurgicale de celles de ces collatérales qu'on a conseillé de lier.

Opération : Carotide externe. — Doit-on lier cette artère? Quelques chirurgiens se sont prononcés pour l'affirmative lorsqu'il s'agit des anévrismes variqueux ou des tumeurs érectiles. Ils ont avancé avec raison qu'en appliquant une ligature sur la carotide primitive, le sang du côté opposé revient par la carotide interne, dans l'externe qui en reçoit aussi par ses nombreuses anastomoses. Ils ont ainsi expliqué, pour la varice anévrismale, les insuccès de Wardrop, Pelletan, De Noter, Kuhl, Dupuytren, etc. Mais on n'a pas pris garde que si ces chirurgiens avaient opéré sur d'autres localités, ils n'auraient pas dû mieux réussir si, comme ici, ils n'avaient paslié les deux bouts de l'artère lésée. L'objection dont nous venons de nous occuper n'est donc pas heureuse.

Pour remédier au rétablissement trop prompt de la circulation, M. H. Bérard a conseillé de mettre un lien sur la carotide primitive, et d'en poser un second sur l'une des carotides secondaires. Évidemment alors, le sang ne passera pas aussi promptement de l'un de ces derniers vaisseaux dans l'autre.

Mais, liez-vous la carotide externe? vous ne pouvez pas mettre le fil entre l'origine de cette artère et les collatérales qui en partent, car le caillot destiné à empêcher leshémorrhagies consécutives serait trop court ; on sait , en effet , que la thyroïdienne supérieure naît à neuf millimètres (quatre lignes) au-dessus de la bifurcation du tronc carotidien , que la racine de la linguale est à un centimètre huit millimètres (huit lignes) de ce dernier point, que la maxillaire externe et la pharyngienne inférieure en sont à trois centimètres un millimètre (quatorze lignes) , et que l'occipitale et l'auriculaire postérieure se trouvent tantôt à

cette distance, d'autres fois à celle de un centimètre huit millimètres (huit lignes). Il ne sera pas non plus permis de lier entre les branches de la carotide externe 5 il faudra donc opérer audessus d'elles. Il existe, depuis le bord supérieur du larynx jusqu'à l'angiedel'os maxillaire inférieur, un intervalle de six centimètres huit millimètres (deux pouces et demi)} et l'on aura certainement assez d'espace entre la collatérale la plus élevée, et la saillie osseuse que nous venons d'indiquer pour y attaquer le vaisseau; mais alors, toutes ces collatérales auront été ménagées et fourniront des moyens de circulation trop nombreux et trop dangereux. Je rejette la ligature de la carotide externe, je donne la préférence à celle de la carotide primitive ; si cette dernière a échoué contre des tumeurs érectiles entre les mains de MM. Wardrop, Delpech, Maunoir, Dupuytren, Jameson et Willaume, etc., si les malades opéréâ par MM. Kulil , Mayo , Mussey , Davidge, Machlachlan, Zeis et Walther, etc., sont morts, elle a réussi à MM. Bernard, Rogers , Pâtisson , Hall , Dalrymple , Travers, Ârendt, Roux, etc.

Faisons d'ailleurs remarquer que les opérateurs qui préfèrent la ligature de la carotide externe, la pratiquent pour combattre les tumeurs situées à l'extérieur du crâne ; on sait qu'on a recours, au contraire, à celle de la carotide interne pour les mêmes maladies, siégeant dans l'orbite et dans les paupières. Nous reviendrons sur ce dernier point de thérapeutique , en traitant de la ligature de la branche interne du tronc carotidien. L'opinion que nous venons d'émettre, relativement au rejet de la ligature delà carotide externe, n'étant pas admise par tous les chirurgiens, occupons-nous du manuel de cette opération.

Manuel opératoire. — Veut-on lier l'artère à sa partie inférieure? On incise comme si l'on devait appliquer un lien près de la terminaison de la carotide primitive ; les mêmes couches organiques couvrent ces deux vaisseaux. On trouve mieux la bifurcation du dernier, en le mettant d'abord à découvert et en le suivant de bas en haut dans une petite étendue 5 il est facile ensuite de distinguer la carotide externe de l'interne, voyez YAnatomie chirurgicale.

Lorsqu'on veut découvrir la carotide externe entre les collatérales qu'elle fournit, et l'angle inférieur de la mandibule, la tête du sujet est inclinée du côté opposé à la maladie; on pratique dans la direction du vaisseau et depuis cet angle, voyez YAna-

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tomie chirurgicale, une incision longue de cinq centimètres quatre millimètres à six centimètres huit millimètres ( deux pouces à deux pouces et demi), suivant l'état de l'embonpoint ; on divise lentement et successivement les couches organiques qui recouvrent le tube artériel ; on écarte les organes qu'on doit ménager, voyez YAnatomie chirurgicale. Le reste, à l'ordinaire. Ligature de la thyroïdienne supérieure. Anatomie chirurgicale.— Voyez dans ce volume, la page 137; voyez aussi, pour les indications, le chapitre ayant pourtitre ligature de la thyroïdienne inférieure : Incision dont la longueur est de six centimètres huit millimètres environ (deux pouces et demi). Elle descend à deux centimètres sept millimètres ( un pouce ) au-dessous de la partie supérieure du larynx ; elle longe le bord interne du sterno-mastoïdien. Avec les précautions énoncées plus haut, on arrive sur la carotide primitive et sur la jugulaire interne; on refoule ces vaisseaux en dehors ; on abaisse et l'on porte en dedans l'omohyoïdien : on voit la thyroïdienne supérieure contre la corne supérieure du cartilage thyroïde. On la saisit avant qu'elle ne s'engage sous le sterno-thyroïdien. Si l'on craignait de la lier trop près de son origine, on la chercherait sous ce dernier muscle , voyez YAnatomie chirurgicale. Les auteurs modernes veulent qu'on la trouve entre le faisceau musculaire que nous avons indiqué et le lobe correspondant de la glande thyroïde-, mais MM. Sédillot et Velpeau ignorent-ils que l'artère dont nous nous occupons, parvenue à la partie supérieure de cette glande , se divise en trois branches, et qu'en procédant comme ils le recommandent, on n'appliquera le lien que sur l'externe de ces branches. Voici d'ailleurs le texte de M. Velpeau, qui sembje avoir servi de base à celui de M. Sédillot : « § Ier Thyroïdienne supérieure. — On pratique l'incision comme pour la maxillaire externe ; aussitôt que le muscle sterno-mastoïrîien est écarté du larynx, on voit dans l'espace omo-hyoïdien\a veine jugulaire et la carotide primitive. Après avoir déchiré les lamelles fibro-celluleuses qui couvrent et unissent ces vaisseaux (voilà au moins du luxe opératoire) , l'artère thyroïdienne, quoique profondément située, se présente à nu entre eux et le lobe correspondant de la glande thyroïde. Quelques veinules la cachent parfois , mais il est toujours facile de l'en isoler avec la sonde cannelée, et d'autant plus qu'on se rapproche davantage du tronc qui lui donne naissance.-» Nouveaux cléments de médecine opératoire,

par M. Velpeau, t. il, p. 218. Je conviens qu'il faut avoir un caractère aussi violent, aussi mauvais et aussi insociable que le mien , pour se permettre de ne pas admirer très-sérieusement des choses de ce genre.

Ligature de V artère maxillaire externe ou faciale. — Anatomie chirurgicale : Voyez dans ce volume, la page 137.

Opération : au cou. — Procédé de V auteur. — Incision partant du bord inférieur du corps de la mandibule, à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au devant de la partie postérieure de l'angle de cet os et allant se rendre à un centimètre quatre millimètres environ (un demi-pouce) au-dessus de la bifurcation de la carotide primitive ; on pourrait encore commencer cette incision sur l'extrémité inférieure d'une ligne qui longeant le bord antérieur du masséter se terminerait à la partie inférieure de la face; on divise successivement la peau, lefascia superficialis, le peaucier, des branches du nerf facial , l'aponévrose cervicale superficielle, la moyenne ; on soulève au besoin, pour les abaisser ou pour les relever, suivant les indications, les muscles digastrique et stylo-hyoïdien 5 on arrive sur ie vaisseau:

A la face : — Procédé de V auteur. — Incision dont la longueur est de trois centimètres quatre millimètres (quinze lignes)-, elle commence immédiatement au-dessous de la mandibule à ras le bord interne du masséter ; elle forme, avec l'axe de cet os, un angle à sinus inférieur de quarante-cinq degrés environ 5 on divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis et le peaucier pour parvenir au vaisseau.

« Pour découvrir l'artère maxillaire au cou, on ferait une in- » cision longue de deux pouces, parallèle au bord interne du » sterno-mastoïdien, et dont la partie moyenne devrait corres- )> pondre à la grande corne du cartilage thyroïde. Après avoir )> divisé la peau , le muscle peaucier , l'aponévrose cervicale , » écarté les muscles , et mis la carotide elle-même à découvert, » il faudrait déchirer la gaine de ce vaisseau avec la sonde can- » nelée sur son côté antérieur , en remontant vers l'os hyoïde. » Là se trouve l'origine de l'artère du visage, qui se porte obli- » quement en dedans et en haut, pour gagner la glande sous- » maxillaire et le bord inférieur de la mâchoire.

» Un autre procédé que j'ai décrit aussi en 1825 consiste à » inciser les tissus de la grande corne de l'os hyoïde vers le bord )> du muscle sterno-mastoïdien, pour aller chercher l'artère entre

» la glande sous-maxillaire et le muscle digastrique. » Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, t. Il, p. 214. Dans le premier de ces deux procédés opératoires , le bord antérieur de la plaie qu'on ne pourrait pas suffisamment écarter , gênerait trop la manœuvre ; nous le rejetons. Nous n'adoptons pas davantage le second, à cause de la très-petite étendue de la plaie-, il est d'ailleurs excessivement mal décrit, car que signifient ces mots , inciser les tissus de la grande- corne de Vos hyoïde vers le bord du muscle sterno-mastoïdien ? Cette incision est-elle horizontale? Est-elle oblique? Et, dans ce cas , quel est le degré de son obliquité? je n'en sais rien, lecteur, cherchez, vous serez peut-être plus heureux que moi.

Ligature de V artère linguale : Anatomie chirurgicale. — Voyez dans ce volume, la page 137.

Opération. — Colomb a observé un anévrisme de l'artère linguale j il a guéri cette maladie par la méthode ancienne. On a encore proposé de pratiquer la ligature dont nous nous occupons, afin de retarder les progrès des tumeurs cancéreuses, érectiles ou fongueuses. On a pensé aussi qu'on pourrait faire cette opération dans les cas où l'on est obligé d'enlever une grande étendue de la langue. Je comprends aisément que pour les anévrismes et pour les plaies de l'artère linguale on doive mettre ce vaisseau à découvert et y appliquer un lien 5 mais quand il s'agit des tumeurs que nous venons d'indiquer, lorsque je me rappelle les anastomoses nombreuses qui existent à la face , et celles surtout que montrent entre eux les tubes artériels linguaux , je me demande en vérité comment on a pu même songer à établir la singulière proposition -que je combats et que je rejette. Devrait-on alors lier les deux artères linguales? Cette double ligature pourrait-elle produire des avantages capables de balancer ces inconvénients? C'est possible à la rigueur pour les tissus érectiles. J'ai souvent enlevé une grande étendue de la langue, et quelquefois même presque sa totalité; je me suis rendu maître du sang , et je n'ai jamais lié préalablement l'artère linguale; dans le cas qui nous occupe, je rejette cette ligature.

Colomb , je le répète , incisa la tumeur anévrismale, et cette incision lui permit de reconnaître les deux points du vaisseau sur lesquels il devait être lié. Dans les cas de ce genre , il faudrait imiter la conduite de ce chirurgien ; car il n'est guère permis alors d'indiquer à l'avance un procédé opératoire.

« Le procédé que j'ai indiqué ci-dessus pour l'artère maxil- )> laire est également applicable à l'artère linguale, qui , un peu » plus profonde , se porte horizontalement d'abord, avant de » prendre une direction verticale, entre l'os hyoïde et les mus- » clés de la langue. » Nouveaux Éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 216. Nous avons donné ce procédé à l'occasion de la ligature de V artère maxillaire externe. Nous en avons montré les inconvénients , qui seraient ici beaucoup plus grands encore.

« Procédé de Fauteur : Voici celui que j'ai conseillé ailleurs. On fait une incision qui doit se rapprocher un peu plus de la ligne horizontale que de la ligne verticale dans la région sushyoïdienne (sublime description !), afin que son extrémité antérieure tende à venir vers le menton (tende à venir vers le menton !). Pénétrant ainsi à quelques lignes au-dessous de la glande sousmaxillaire , on peut saisir l'artère de la langue derrière le muscle hyoglosse, en écartant le nerf qui la croise, ou bien sous ce muscle lui-même, en divisant celles de ses fibres qui forment une couche mince sur le vaisseau. Il faut remarquer en outre que l'artère faciale passe au-dessus et en dedans de la glande sous-maxillaire , tandis que le linguale reste plus bas. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau . t. II, p. 216.

Procédé de M. Blandin. «Si l'artère linguale avait été ouverte, on pourrait, pour la lier, la découvrir sous Thyoglosse, en faisant une petite incision parallèle à cet os (l'hyoïde) que l'on sent aisément. Dans cette opération, on couperait la peau, le peaucier, on soulèverait les muscles digastrique et stylo-hyoïdien 5 l'hyoglosse serait intéressé et l'artère miseànu pourrait être facilement saisie à l'aide d'une sonde cannelée 5 il ne faudrait pas trop s'éloigner de la corne hyoïdienne, de peur d'atteindre le nerf hypoglosse. » Traité de VAnatomie topographique , ou Anatomie des régions du corps humain, par F. Blandin, page 19i. Le procédé du professeur d'opérations chirurgicales de la Faculté de médecine de Paris étant décrit, comme le précèdent, avec une inexactitude remarquable , nous avons cru devoir le reproduire aussi textuellement afin de nous dégager de toute espèce de responsabilité. L'incision qui le constitue est trop courte , elle est presque perpendiculaire à Taxe du vaisseau-, ce procédé est mauvais.

Lisez le texte suivant, vous y trouverez une nouvelle preuve de la fidélité avec laquelle M. Velpeau a décrit le procédé opératoire

de M. Mirault : « Au lieu d'inciser les parties obliquement de bas en haut et d'arrière en avant, comme pour croiser la glande sous- maxillaire , M. Mirault s*y prend de la manière suivante. Le malade a la tête renversée en arrière et le menton tourné du côté sain ; le chirurgien , embrassant la région supérieure du cou avec le pouce et l'indicateur de la main gauche , incise les tissus dans la direction d'une ligne qui s'étend du bord supérieur et de la partie antérieure de la grande corne dé l'os hyoïde, jusqu'au bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien , au niveau ou un peu au-dessus de V angle de la mâchoire.... » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 217. Voici le texte de M. Mirault : « Le malade a la tête renversée en arrière et le menton tourné du côté sain 5 on cherche d'abord l'os hyoïde, en embrassant la région supérieure du cou avec le pouce et l'indicateur de la main gauche ; puis avec un bistouri de médiocre largeur, on fait une incision qui commence vers la partie moyenne de la grande corne à vingt lignes environ de la ligne médiane, et qu'on dirige obliquement en dehors et en haut, jusqu'au bord antérieur du mastoïdien en passant sous et près Vangle de Vos maxillaire inférieur. On intéresse successivement de l'extérieur à l'intérieur la peau, la couche cellulo-graisseuse, le peaucier, dont les fibres sont divisées perpendiculairement à leur direction. La veine jugulaire est située ordinairement plus ou moins près de l'angle postérieur de la plaie. On la lie deux fois, et on la coupe entre les ligatures. On coupe ensuite le feuillet du fascia cervicalis qui couvre la glande sous-maxillaire, et l'on ouvre ainsi la loge qui la contient. On détache la glande, et on la renverse en haut sur le corps de la mâchoire-, alors s'offre à la vue le feuillet profond de l'aponévrose -, son peu d'épaisseur permet de distinguer au travers les parties qui couvrent immédiatement la linguale. Ce feuillet étant incisé , on rencontre les veines pharyngiennes , linguale et labiale; chacune d'elles est coupée en travers après avoir été liée deux fois. On écarte les bouts en haut et en bas; et prenant l'hypoglosse pour point de départ, on cherche l'artère de bas en haut, depuis la hauteur de ce nerf jusqu'au bord inférieur du stylo-hyoïdien uni au digastrique. On aperçoit bientôt celle-ci qui , après s'être recourbée , descend vers la grande corne de l'hyoïde, ou se porte transversalement, en formant en quelque façon la corde de l'arc que représente l'anse de l'hypoglosse. Cette dernière disposition de l'artère est la

plus favorable, en ce que les rapports avec le nerf sont plus immédiats -, il ne s'agit plus , dès lors , que de porter une ligature sur le vaisseau à l'aide d'une aiguille courbe à manche , de petite dimension. » Mémoires de V Académie de médecine, t. IV, page 35.

Flaubert a modifié ainsi qu'il suit le procédé opératoire de M. Mirault : 1° l'un des angles de l'incision siège à l'union de la grande et de la petite corne de l'os hyoïde ; 2° excision de la partie inférieure de la glande sous-maxillaire, qu'on prit d'abord pour un ganglion lymphatique engorgé ; 3° section de l'anse de l'hypoglosse. L'incision plus grande de Flaubert permet de découvrir plus facilement l'artère que la solution de continuité plus courte indiquée par M. Mirault, qui ménage d'ailleurs, avec raison, la glande sous-maxillaire et l'anse du grand hypoglosse. Le mode opératoire de M. Mirault mérite la préférence quand on donne à la plaie l'étendue conseillée par Flaubert.

Ligature de V artère pharyngée inférieure : Analomie chirurgicale; V. dans ce volume la page 138. — Incision commençant à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessous de la partie supérieure du larynx, et se terminant à cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) au-dessus ; elle longe le bord interne du sterno-mastoïdien. On- découvre d'abord la carotide primitive , puis on suit la carotide externe, et enfin on cherche la pharyngée inférieure à la profondeur que nous avons énoncée, V. YAnatomie chirurgicale. Mais quels sont les signes faisant reconnaître la lésion de cette dernière artère ? Je ne les connais pas; je m'occupe de sa ligature, seulement, parce qu'elle a été proposée. Devrait-on, quand ce vaisseau n'aurait pas été lésé , saisir après lui successivement toutes les branches voisines ? C'est là de la chirurgie que je n'adopte pas : je crois même inutiie d'indiquer mes motifs. Il est certain d'ailleurs que dans les hémorrhagies du cou, comme dans celles de la bouche, du pharynx , etc., il serait préférable de lier l'artère blessée plutôt que la carotide primitive ; mais avant tout, il faudrait connaître le vaisseau qui fournit le sang; trop souvent tout cela n'est pas possible. Saucerotte rapporte un cas où l'ouverture de l'artère laryngée détermina l'asphyxie. Comment savoir ici d'où venait le sang ? C'était aussi difficile que chez le malade cité par M. Syme, et qui perdait ce liqui le par la bouche et par l'oreille, que chez celui de M. Mayo , et dont l'hémorrhagie venait du gosier.

Les considérations que nous venons d'établir s'appliquent à l'artère occipitale. La ligature à la méthode à' A. Paré, dite à tort à'Anel, ne saurait lui convenir. Dans les cas d'anévrismes on opère par la méthode ancienne , et quand il s'agit d'une lésion traumatique, on agrandit la plaie au besoin et l'on pose deux ligatures.

M. Brodie a opéré avec succès par la méthode ancienne une poche anévrismale située sur l'artère frontale. Deux anévrismes siégeant, l'un à la tête et l'autrecontre la mâchoire, n'offraient pas de pulsations pendant la vie 5 au rapport de Barbette, l'autopsie seule les constata. Klaving a vu une tumeur anévrismale fournie par Vauriculaire postérieure gauche. Dehaen a observé une maladie de ce genre sur V artère dorsale du nez M. Gama a guéri un anévrisme placé vers Vune des commissures des lèvres. Pelletan a rencontré deux sujets chez lesquels les branches de Y occipitale, de la temporale , de la carotide externe étaient dilatées , et comme variqueuses. M. Lachlan rapporte un fait de ce genre. J'en ai montré un semblable à l'hôpital de la Pitié. M. de Noter dit qu'un malade offrait anévrismatiques toutes les artères extérieures du crâne. M. Kuhl cite une observation analogue. M. Delabarre a observé l'anëvrisme de Y artère palatine. Perçu nous a raconté souvent que Lombard ayant pris pour un abcès un anévrisme de Y occipitale, lia heureusement ce vaisseau. M. Syme a opéré avec succès une tumeur anévrismale siégeant sur l'oreille et sur l'apophyse mastoïde. Larrey appliqua le feu à un malade affecté dhémorrhagies fournies par Yartère méningée moyenne; il réussit. M. Cisset a guéri, à l'aide de la méthode ancienne, une poche anévrismale située contre la face externe de l'occipital. Il est évidentque dans tous les cas que nous venons de citer, la méthode à' A. Paré ne convient pas. S'agit-il d'un anévrisme? on opère par la méthode ancienne. A-t-on affaire à une blessure artérielle? on lie les deux, bouts du vaisseau, après avoir au besoin agrandi la plaie. Mais il est certain que les localités dont nous venons de nous occuper, offrant des points d'appui solides et presque toujours fort avantageux, la compression doit mériter la préférence dans un très-grand nombre de circonstances. N'oublions pas d'ailleurs de faire remarquer qu'à la suite des opérations sanglantes, il faudrait se défier des anastomoses nombreuses et se mettre en garde contre les hémorrhagies, à l'aide des moyens compressifs. Wardrop a rapporté des observations de varices

anévrîsmales situées , tantôt sur les paupières , d'autres fois dans Y orbite. A. Cooper, Travers et Wardrop ont cité le cas d'un petit anévrisme fourni par V artère centrale de la rétine. Nebel a observé un sac anévrisuial provenant de l'artère calleuse et siégeant sur le corps du sphénoïde. MM. Serres, Bright, Leber, etc., ont rencontré l'anévrisme du tronc basilaire; j'ai vu le fait rapporté par le premier de ces auteurs; la tumeur avait le volume environ d'une noix ordinaire. M. Bégin dit que l'artère méningée anévrismale perfora la fosse temporale-, le sujet succomba. Est-il besoin de faire remarquer qu'aucun signe n'indiquant l'existence des anévrUmes siégeant dans la boîte osseuse du crâne , il n'est pas possible de leur appliquer les moyens chirurgicaux? Mais lisez les deux textes suivants : « Rien ne fait soupçonner l'existence de l'anévrisme , par exemple, quand il est renfermé dans le crâne, et alors les secours de la chirurgie ne peuvent pas être invoqués.» Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, t. II , page 212. « Les anévrismes spontanés de l'artère basilaire dont j'ai parlé précédemment, sont des motifs de plus pour que le chirurgien s'occupe des opérations qu'il serait pos-ible de pratiquer sur l'artère vertébrale. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t, II, p. 220. En voilà-t-ii de la saine logique î

Ligature de V artère temporale : anatomie chirurgicale. — Cette artère naît au niveau du cul du condyle de l'os maxillaire inférieur; elle se dirige en haut parallèlement à l'axe de la face; elle est située entre le conduit auditif externe , ce col et ce condyle; elle passe à l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur du diamètre antéro-postérieur de l'eminence osseuse que nous venons d'indiquer ; puis elle couvre la racine postérieure de l'arcade zygornatique. Parvenue dans la fosse temporale, elle y devient flexueuse; à la partie moyenne du diamètre longitudinal de cette fosse, et quelquefois même à sa partie supérieure, elle se divise en deux branches. Immédiatement au-dessus de l'articulation temporo-maxillaire, la temporale est recouverte par la peau , par le tissu cellulaire et par le fascia supeificialis ; elle repose sur l'aponévrose du temporal. Plus bas elle a les rapports de la carotide externe le long de la branche de la mâchoire.

Branches collatérales : 1° faciale transverse.) elle part de la temporale immédiatement après la naissance de celle-ci ; il n'est pas rare de la voir émerger de la carotide externe ; 2° branche