SYSTÈME VEINEUX

Plaies des veines. — Nous nous en sommes occupé dans le premier volume de cet ouvrage (V. les pages 93 et 260) ; il serait donc inutile d'y revenir. Rappelons seulement que si la veine est ouverte en un point de sa circonférence, que si la solution de continuité n'offre pas un diamètre longitudinal trop étendu, que si elle n'existe pas avec une trop grande déperdition de substance, que si les moyens hémostatiques ordinaires n'ont pas réussi, et que si enfin ils ne sont pas applicables, on a conseillé de saisir les lèvres de la plaie veineuse avec une pince à mors plats et mousses, et d'entourer le pourtour de cette plaie d'un fil ; la largeur de ces mors doit être en rapport avec la dimension de la solution de continuité du vai.-seau. J'ai vu très-souvent les liens appliqués immédiatement sur les veines produire des phlébites, quand elles restent à découvert ou en contact avec les pièces d'appareil 5 je redoute singulièrement ce procédé; il ne faut le mettre en usage que s'il devient indispensable. On sait qu'à l'époque vers laquelle les Anglais renouvelèrent des anciens la ligature des veines, nous l'employâmes beaucoup aussi. Bêclard et moi ; à la suite de nombreux succès . nous essuyâmes des revers. Ne contondez pas les parois du vaisseau avec la pince; le malade ne sera pas ainsi autant exposé à la phlébite ; on a proposé de remplacer l'instrument dont nous venons de nous servir par le tenaculum qui traverse les deux lèvres de la solution de continuité. Occupant une surface moins étendue que les pinces, i! est moins avantageux lorsque la plaie a une certaine longueur; il faudrait alors en appliquer un second à quelque distance du premier et pratiquer deux nouvelles piqûres; je crois, quelque soit leur nombre, que ces piqûres exposent davantage à l'inflammation du tube veineux. Chaussier. repetons-le.a démontré, contre l'opinion de beaucoup de physiologistes, que la face interne des veines est douée d'une sensibilité assez exquise quand on y promène un stylet, phénomène qu'on n'observe pas lorsqu'on exécute la même manœuvre sur ia face externe du vaisseau.

Varices. — Lisez le texte suivant : a Les anciens , qui em- » ployaient les topiques. les astringents , les dessiccatifs, les réso-

» lutifs contre ies varices, usaient aussi du bandage compressif, » appliqué sur toute l'étendue du membre, et prétendaient en » favoriser l'action à l'aide des médications internes. Alors, comme » aujourd'hui, ces divers traitements n'étaient que de simples » palliatifs. Pour obtenir une guérison radicale, on avait recours » aux opérations proprement dites. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 255. Mais M. Velpeau ignore-t-il qu'il est des cas dans lesquels les varices guérissent sans avoir besoin de recourir à la compression , ni même à une opération sanglante? N"a-t-on pas vu en effet quelquefois , par exemple , cette maladie disparaître complètement après la grossesse? Il est étonnant que l'auteur d'un traité d'accouchements ne connaisse pas ces faits. On sait d'ailleurs que si les varices sont récentes, peu développées, on parvient parfois aussi à en obtenir la guérison. M. le professeur de la Faculté de médecine de Paris n'a donc pas fourni ici une nouvelle preuve de son immense savoir et de sa profonde logique.

Lisez encore le texte suivant : « Quoique les varices ne con- » stituent pas une maladie essentiellement dangereuse , elles » peuvent embarrasser assez cependant ceux qui en sont affectés, » pour que la chirurgie doive s'occuper de leur traitement. La » gêne, la difformité, les ulcères qu'elles causent ou entretien- » nent, les hémorrhagies qui en tirent parfois leur origine , ex- » cliquent assez la sollicitude dont elles ont été l'objet à toutes )) ies époques de la science. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. Iï, p. 254. Les varices ne constituent pas une maladie essentiellement dangereuse : et vous convenez, monsieur Velpeau, qu'elles occasionnent des ulcères et des hémorrhagies ; mais en vérité vous n'avez pas consulté vos souvenirs , car vous vous seriez rappelé que les solutions de continuité, produites par la dilatation des veines, exigent trop souvent l'amputation des membres. Comment se fait-il d'ailleurs que vous ayez oublié que ies pertes abondantes et dangereuses de sang , fournies par l'état veineux dont nous nous occupons, ne manquent malheureusement pas dans les annaies de l'art? Pourquoi n'avezvous point mentionné la phlébite qu'on n'observe pas assez rarement? Pourquoi n'avez-vous pas parlé des caillots volumineux qui déterminent quelquefois des phlegmasies si graves sur la jambe et qui peuvent, en commander ensuite le sacrifice? Pourquoi avez- vous passé sous silence les inflammations, les vastes

MÉDECINE OPÉRATOIRE. io3

abcès, les indurations trop souvent fort étendues , dont on connaît tous les dangers, et auxquels des varices volumineuses donnent naissance ? Mais arrêtons-nous, ii serait inutile dren dire davantage; car M. Velpeau , nous venons de nous en assurer, a émis l'opinion que nous défendons, V. dans ce volume ia page 1o8, où nous citons trois textes de cet auteur.

Établissons ici en passant quelques considérations thérapeutiques relatives aux varices : sont-elles récentes, sont-elles peu développées? on soumet le malade au repos; on donne au membre la position la plus convenable pour faciliter la circulation veineuse; on établit la compression , s'il elle est possible , et s'il n'existe pas quelques contre-indications; V. plus bas l'article dans lequel nous traitons de ce moyen, dont on aide l'action par les astringents, etc. Si le sujet est fort, on pratique au bras une saignée d'abord spoliative, puis suivant les indications, et un peu plus tard , une ou deux phlébotomies dérivatives. Ces émissions sanguines dégorgent beaucoup les jambes; Dupuytren en a fourni très-souvent la preuve; nous l'avons souvent aussi reproduite. Le régime doit être plus spécialement végétal; on diminue d'ailleurs un peu l'alimentation ordinaire. Le malade est-il faible? on unit à la compression . aux astringents , à la position du membre que nous venons d'indiquer, l'usage d'aliments toniques, et Ton administre à l'intérieur les médicaments destinés à fortifier la constitution. J ai observé des sujets chez lesquels les moyens dont nous nous occupons ont été suivis d'un succès complet, même après un temps assez court; ils ont d'autres fois rendu les varices stationnaires, bien qu'on ait cessé leur emploi. Le développement de cette maladie , lorsqu'elle n'est pas encore trop avancée, est ordinairement arrêté par l'embonpoint : l'augmentation d'épaisseur et de consistance du tissu cellulaire fournit alors aux parois des tubes veineux un point d'appui qui en empêche la dilatation ; il serait inutile de dire que l'amaigrissement produit un effet contraire, et qu'il n'est pas rare de voir les veines des jambes augmenter de volume quand il survient, bien que ces ve, nés fussent antérieurement saines.

Beaucoup plus souvent qu'on ne le pense, la veine variqueuse est affectée d'une subinflammation 9 que j'ai fréquemment constatée sur le très-grand nombre de cadavres qui m'ont servi pour mes cours de médecine opératoire. Cette phlegmasie précède-telle la dilatation veineuse? en est-elle alors la cause? ou bien

suit-eile cette dilatation dont elie serait l'effet ? Les bornes et la nature de cet ouvrage ne me permettent pas de discuter cette importante question. Quoi qu'il en soit, nous le repétons, la phlegmasie dont nous nous occupons est assez souvent constatée par l'anatomie pathologique. Il est rare que l'augmentation de capacité du tube veineux n'existe pas avec Fépaississement de ses parois alors ordinairement indurées et quelquefois ramollies. Dans le premier cas, si la veine est, ouverte, l'écoulement du sang peut être très-considérable, et même devenir funeste. « On a vu des hémorrhagies violentes compliquer les ulcères variqueux; quelquefois même les malades ont succombé. La nécropsie m'a montré alors la veine saphène interne ouverte : je l'ai disséquée: elle était épaissie, et sa face interne phiogosée. Quand les parois de cette veine étaient coupées dans toute leur épaisseur et dans, toute leur circonférence, elles ne s'affaissaient point, et le canal veineux, beaucoup élargi d'ailleurs, restait béant : on eût dit de la section d'une artère. Il paraît difficile alors que le vaisseau puisse agir sur la colonne sanguine qui le parcourt; bien qu'elle soit fournie par des collatérales même très -éloignées, il constitue, pour ainsi dire, une espèce de tuyau inerte duquel le sang, abandonné à son propre poids, s'échappe sans obstacle lorsque la veine est ouverte par l'ulcération : il en serait autrement si l'état normal existait. » Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié, par J. Lisfranc, tome 1 , p. 515. Lorsque surtout elles sont un peu développées, les varices deviennent assez souvent douloureuses; l'exercice et la pression augmentent ces douleurs ; il est des cas où elles demeurent faibles sous les mêmes influences. Le repos, les cataplasmes émollients laudanisés. et, suivant les indications, la saignée spoliative ou dérivative pratiquée au bras, doivent être mis en usage. Il n'est pas rare de voir, quand on n'emploie pas ces moyens, la maladie augmenter beaucoup, la phlegmasie passer dans le tissu cellulaire adjacent, et y produire des engorgements qui déterminent tantôt des abcès, d'autres fois des indurations plus ou moins étendues. Lorsque les phénomènes phlegmasiques dont nous traitons sont encore légers, qu'on les méconnaît, ou bien qu'on ne les prend pas en considération . et qu'on a alors recours soit au bas lacé, soit à des circulaires de bande, les accidents s'accroissent très-souvent, les moyens compressifs deviennent très-gênants ou intolérables, et aggravent même beaucoup l'affection morbide;

il ne faut donc pas recourir empiriquement à ces moyens dans l'occurrence qui nous occupe; on doit au contraire, avant leur emploi, dissiper l'élément inflammatoire par le repos, par la position, parla phlebotomie pratiquée au bras, par les cataplasmes émoliients laudanisés et par le régime. J'insiste sur ces préceptes trop négligés, surtout aujourd'hui.

« Mais on conseille d'appiiquer le bas lacé de manière qu'il embrasse très-exactement tous les points de la circonférence du membre et qu'il exerce sur eux une pression égale assez forte; ces principes sont dangereux; je vais le prouver* on ne s'est en effet pas souvenu que, pendant la marche, les muscles gagnent en épaisseur ce qu'ils perdent en longueur (V. les expériences de Glisson)', or, quand le malade se livrera à l'exercice, qu'arrivera-t-il? Lors des contractions musculaires, la jambe augmentera davantage de volume sur le point qui constitue le mollet que partout ailleurs, d'où, naîtra infailliblement beaucoup de gêne dans la circulation veineuse superficielle : de là la stase du sang, contre laquelle le moyen dont nous nous occupons était dirigé. Il est donc alors plutôt nuisible qu'utile, confectionné comme nous venons de le dire : il vaudrait mieux ne pas l'employer. Je propose de le serrer un peu moins sur le mollet que sur le bas de la jambe; pour l'empêcher de descendre, on l'attache au caleçon. Ainsi, au lieu de ralentir le cours du sang, il le falicitera. La partie du bandage qui correspond au mollet pourrait même être faite avec du caoutchouc. Depuis quelque temps, on emploie des bas fabriqués avec cette substance : la trame en est en fil, et la chaîne en gomme élastique; ils sont très-avantageux : il est fâcheux que leur prix trop élevé ne les mette pas à la portée de tout le monde. » Clinique chirurghale de V hôpital de la Pitié, par J. Lisfranc, tome 1, p. 533.

Pendant que les malades gardent le repos, les indurations produites dans le tissu cellulaire par les varices sont très-souvent indolentes; il n'est pas rare de r/y point déterminer de douleurs par la pression ordinaire : toutefois, durant l'exercice, et lorsque surtout il est un peu prolongé , de la gêne et des souffrances, d'ailleurs assez légères, existent: un chirurgien inexpérimenté est-il alors consulte? il conseille ordinairement la compression qui offre presque toujours les inconvénients signalés plus haut. Si PafFection morbide est abandonnée a elle-même, elle fait très-fréquemment des progrès qui peuvent devenir dange-

1d6 précis de

reux. Mais voiià que les empiriques aveugles ou immobiles arrivent: ils ne veulent pas de subinflammation: il faut qu'il n'y en ait pas ; ce mot blesse leurs oreilles ; il constitue une absurdité, une des plus grandes hérésies du siècle émanées de cet infernal système de Broussais , dont l'ombre tourmente encore surtout deux médiocrités médicales de Paris. Ces médecins fameux se hâtent de mettre en usage les fondants locaux, moyens excitants qui trop souvent avivent la maladie ou ne la guérissent pas. Évitez de pareils errements; demeurez convaincus que la subinflammation est extraordinairement commune dans les indurations qui nous occupent: elle est quelquefois à l'état latent : or, lorsque la douleur sera même légère et seulement pendant l'exercice, ayez recours au repos absolu, à la position au moins horizontale du membre , aux cataplasmes émollients laudanisés , à la phlébotomie pratiquée au bras \ administrez à doses croissantes l'iodure de potassium à l'intérieur 5 ces moyens pourront seuls obtenir la guéiïson -, j'en ai montré ce matin un exemple très-remarquable à ma clinique de l'hôpital de la Pitié. Mais si l'affection morbide ne disparaît pas complètement , si la phlegmasie chronique est éteinte, vous emploierez presque toujours avec succès la pommade d'iodure de plomb , et la compression établie avec de l'agaric et des circulaires de bande. En dissipant entièrement les indurations dont nous traitons, en mettant ensuite en usage la thérapeutique ordinaire pour soutenir les varices, en général les malades pourront se livrer aux habitudes de la vie , et ils n'éprouveront pas des rechutes fréquentes occasionnées par des engorgements qui , n'ayant jamais complètement disparu , sont susceptibles, sous l'influence de causes même légères, de s'aviver, de s'enflammer, et de condamner le sujet au repos absolu et à l'emploi de médications qui peuvent plus ou moins échouer et ne pas toujours empêcher le développement d'accidents graves. Je m'arrête , car d'autres considérations pathologiques et thérapeutiques m'entraîneraient trop loin.

11 serait inutile de rappeler que les varices siègent plus spécialement dans les régions sous-diaphragmatiques. Leslois physiologiques expliquent parfaitement cette proposition. Alibert , Baillie et M. Huguier ont observé des dilatations veineuses au crâne et à la face 5 elles ne sont pas très-rares sur le nez, sur les paupières et sur la région postérieure de la lèvre inférieure; je les ai vues plusieurs fois en ce dernier point ; la jugulaire externe

n'en est point exempte; Rima en cite une observation-, l'état variqueux de ce dernier vaisseau est assez commun chez ies personnes colères; on i'a rencontré sur la poitrine; J.-L. Petit l'a trouvé au pli du bras. Les autres parties du membre thoracique n'en sont pas toujours préservées. « J'ai soigné pendant plusieurs années une dame quravait une varice, au milieu du pli du bras, grosse à peu près comme une noisette , et intimement adhérente à la peau. Cette dame était devenue si grasse que l'on ne pouvait trouver5 dans l'un ni l'autre bras, aucune veine pour la saigner, si ce n'était au lieu de cette varice, que personne n'avait osé piquer dans la crainte des accidents oui pouvaient survenir. J'eus assez de peine à détruire cette idée; cependant je persuadai la malade; et depuis je lui ai fait plus de cent cinquante saignées dans cet endroit sans qu'il soit survenu la moindre chose. » OEuvres complètes de J.-L. Petit, page 528 , édition 1837. On trouve dans M. A. Sèverin l'observation d'une tumeur variqueuse siégeant à 1 hypogastre; elle étair compliquée de varices volumineuses s'étendant à la cuisse; l'entrelacement des tubes veineux dilatés qui existait sur le ventre oîïrait l'aspect de la tête de Méduse. Celse a observé cette affection morbide sur la région dont nous nous occupons. Boyer cite un cas où la même localité présentait beacoup de veines variqueuses se prolongeant aux aines et à l'ombilic 5 la tumeur était très-grosse, noirâtre, inégale et n'occasionnait aucune incommodité. J'ai vu aujourd'hui dans mon cabinet de consultation une varice du volume du doigt indicateur : elle prend naissance à la partie supérieure du flanc gauche; elle vient se rendre à l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de la crête iliaque; puis elle suit cette crête jusqu'à l'épine antéro-supérieure pour se terminer au-dessous du ligament de Faliope. Les pressions exercées le long de cette veine sont douloureuses ; les douleurs se font encore sentir pendant les mouvements latéraux du tronc , et quand la malade se couche sur le côté morbide. Mais c'est aux cuisses et pius spécialement aux jambes qu'on rencontre les varices, dont le nombre et le volume offrent beaucoup de variétés. Citons quelques faits prouvant que l'oblitération de tubes veineux très-gros n'a pas déterminé d'accidents sérieux : veines iliaques externes oblitérées; aucun symptôme d'hydropisie [Manec). Deux autres cas semblables, le premier observé par Baillie. et le second par Bêclard. M. H. Bérard a vu la veine cave inférieure complètement bou-

cbée. Chez un sujet disséqué par Dame, et portant une tumeur au cou, la veine cave supérieure, la sous-c!avière et l'azygos avaient entièrement perdu leur capacité : aucune trace d'œdème. Wilson a rapporté un fait analogue dans lequel la face devint légèrement œdémateuse. Lisez les trois textes suivants : 1° « Quoique » les varices ne constituent pas une maladie essentiellement dan- » gereuse , elles peuvent embarrasser assez, cependant ceux qui » en sont affectés, pour que la chirurgie doive s'occuper de leur » traitement. » Nouveaux éléments de médecine opératoire . par M. Velpeau , t. II , p. 254. 2° « Il est inexact de dire que les va- » rices n'entraînent aucun danger. M. Girod l'a suffisamment » prouvé en 1814. Petit avait déjà montré la gravité de la rupture » des varices. Deux malades dont parle Lombard en moururent. » Chaussier a cité l'exemple d'une rupture de veine variqueuse » qui amena promptement la mort, chez une femme enceinte. » Murât a fait connaître l'observation d'une blanchisseuse morte » à la suite du même accident. En 1827 , il fut aussi question , à )) l'Académie de médecine , d'une terminaison pareille chez un » homme adulte. J'ai vu, en Î819, un homme de la campagne )> succomber à la perte de son sang, vingt-quatre heures après la dé- » chirure d'une varice. On attribue la mort de Copernic à cette cause. » MM. Reis, Lacroix, Lebrun , ont fait connaître chacun un fait » semblable. La femme enceinte près de laquelle M. Forestier fut » appelé courut aussi les plus grands dangers. » Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, t. II, p. 262. 3° « Madame Boivin cite une jeune fille qui se faisait avorter à » volonté en appliquant un bandage sur ses jambes variqueuses. » Enfin , ces eczéma , ces dartres , ces ulcères si difficiles à guérir , » qui reviennent à peu près constamment dès que les malades se » livrent à quelque exercice , qui font le désespoir de la chirurgie » et des malheureux qui les portent, dira-ton qu'ils n'ont jamais » fait mourir personne, qu'ils ne sont la cause d'aucune maladie » grave et qu'ils n'ont jamais nécessité l'ablation du membre?» Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II. pages 262 et 263. Les ennemis de M. Velpeau ne lui contesteront pas, j'espère, que voilà certainement une très grande preuve d'intelligence, et ses amis, j'en suis sûr, s'en applaudiront beaucoup.

Les faits de ce genre ne sont pas très-rares dans l'ouvrage de cet écrivain:, nous en avons déjà plusieurs fois donné la

preuve -.fournissons -en une nouvelle, toujours dans l'intérêt de la science et de l'humanité. Encore deux textes , 1° « Si le kyste » (anévrismal) était assez élevé pour permettre de placer le fil » entre son extrémité inférieure et l'origine des artères circon- » flexe et scapuiaire commune (naissant de l'axillaire), on au- » r ait toutes les chances possibles de succès, en se conformant aux » idées de Brasdor.» Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. VelpeUu, t. 11, p. 196. (V. dans ce volume, page 47, les arguments que nous avons opposés à ces idées du chirurgien de la Charité). 2° « Ii faut convenir , cependant, que Vaxillaire » est une des artères qui se prêtent le moins à la méthode en » question (celle de Brasdor). Les nombreuses branches qui s'en » échappent sont autant de voies que le sang continuera de par- » courir et qui empêcheraient l'anévrisme de se résoudre à » moins qu'elles n'eussent été oblitérées d'avance par des dé- » pots de fibrine ou les progrès du mal. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 203.

Morgagni a vu quelquefois les veines jugulaires très-dilatées ; il y a observé alors des pulsations 5 il cite un cas où l'azygos offrait dans l'étendue de «quelques pouces une dilatation égalant son volume à celui de la veine cave; cette varice se rompit et remplit le côte droit du thorax : mort. Portai rapporte (V. son Analomie médicale) que l'une des veines sous-ciavières, trèsdilatée, inonda de sang la capacité de la poitrine et le malade succomba. Une femme portait au cou une tumeur volumineuse-, cette tumeur présentait des pulsations : hémorrhagie ; la malade meurt : autopsie : veine jugulaire interne formant une poche considérable et montrant à sa partie postérieure un sillon logeant la carotide primitive.

Hippocrate piquait les varices, les incisait parallèlement à leur axe pour en extraire les caillots et le sang. Dionis , Paré, etc., ont imité cette conduite. Du temps d'Avicenne, on cautérisait les veines variqueuses avec le fer rouge ou bien avec ks caustiques après les avoir incisées. Celse pratiquait la cautérisation et l'extirpation de ces vaisseaux. M. A. Sexerin, Dionis, Bidloo, mettaient le fer rouge en usage. Quand il avait fait l'excision, Galien liait le tube veineux : Paul d'Égine suivait la même conduite. La resection des veines a été tentée du temps de Celse et employée par Albucasis, Paul d'Égine etAvicenne. Dionis appliquait des plaques de plomb sur le vaisseau dénudé.

ÎŒ) PRÉCIS DE

Abstraction faite de la compression employée seule ou avec la thérapeutique ordinaire pour guérir quelques cas de varices , tous les autres moyens sont dangereux , peuvent déterminer la phlébite dont on connaît les dangers et les résultats quelquefois funestes. Je conclus d'après ces idées qu'il ne faut pas recourir à ces moyens , à moins que l'affection morbide ne condamne les malades au repos presque absolu, à moins qu'elle n'occasionne des accidents assez graves pour compromettre leur vie.

Compression. — Nousavons déjàexposépius haut les indications qui permettent l'emploi de ce moyen et celles qui le font retarder. Nous ajouterons qu'il est des cas où la présence de caillots volumineux entretenant une sub-inflammation, rend la compression intolérable et dangereuse. On rencontre des sujets chez lesquels, sans cause connue et d'autres fois à la suite d'un exercice prolongé . cette compression devient douloureuse } si l'usage en est alors continué , ordinairement les douleurs augmentent et des phénomènes morbides graves peuvent se développer ; il faut nécessairement se hâter de la remplacer par des cataplasmes émoilients îaudanisés, par une position convenable du membre; on a aussi recours, suivant les indications, à la phlébotomie spoliative ou dérivative pratiquée au bras. Est-il besoin de dire qu'on revient aux moyens compressifs quelques jours après la disparition des accidents ? On a conseillé le bandage roulé depuis les orteils jusqu'au-dessous de l'articulation tibio-fémorale ; il a les inconvénients de se déplacer assez facilement , bien qu'il ait été exactement appliqué-, il comprime inégalement la jambe pendant l'exercice; on lui préfère, avec raison, le bas lacé dont nous avons signalé plus haut les avantages , lorsqu'il est convenablement confectionné.

L'instrument de Breschet n'est applicable qu'au varicocèîe ; nous nous en occuperons à l'occasion de cette maladie. La pince de J.-L. Sanson est une imitation de cet instrument: les deux mors de cette pince s'appliquent sur un pli fait à la peau et dans lequel la veine est contenue : je laisse à l'expérience le soin de juger la valeur de ce moyen -, M. Boinet a cité trois observations de guérison obtenue par ce procédé opératoire. 11 n'est pas besoin de dire qu'il est des cas où les téguments ne peuvent être plissés ; qu'il en est d'autres où la plicature plus ou moins difficile à établir ne renfermera pas le tube veineux.

Rappelons que la compression des jarretières appliquées surtout au-dessous du genou pouvant produire la dilatation des saphènes et concourant à son développement, il est indispensable , même chez les personnes n'offrant qu'une disposition à cette maladie, qu'on fasse abstraction de ce moyen compressif 5 on le remplacera par un caleçon duquel partiront des liens qui seront noués avec d'autres liens fixés à la partie supérieure d'un bas. Nous avons observé un assez grand nombre de sujets qui, usant de la précaution sur laquelle nous insistons , ont vu leurs varices légères devenir stationnaires, quelquefois diminuer, etplus rarement disparaître. La jarretière au-dessus du genou serait beaucoup moins désavantageuse qu'au-dessous de l'articulation tibio-fémoraïe.

V acupuncture des veines variqueuses, leur incision dans une petite étendue sont en général rejetées : le premier de ces moyens échoue 5 le second expose à la phlébite et aux autres phlegmasies. Pratiquée comme le conseillent CelseetAvicenne, voyez pius haut, la cautérisation n'est pas aujourd'hui mise en usage: il serait inutile d'en indiquer les motifs. M. Bonnet, de Lyon, emploie la potasse caustique sur plusieurs points de la veine malade ; A. Bérard remplaçait ce caustique par la pâte de Vienne ; on a beaucoup vanté ces escarrotiques ; mais le dernier de ces chirurgiens a vu un sujet chez lequel la phlébite se développa et devint mortelle. Faisons ensuite remarquer que la thérapeutique de ces deux auteurs a l'inconvénient de produire des cicatrices assez étendues, et que si ces cicatrices siègent surtout au-dessous du mollet, elles peuvent être difficiles et longues à obtenir -, leur rupture ne sera d'ailleurs pas rare ; on l'observera plus spécialement lorsque la récidive des varices aura lieu, et il s'établira alors des ulcères dont on connaît toute la gravité. M. Bonnet explique , répétons-le, la supériorité de la cautérisation par la dessiccation des tissus et par le mode particulier d'inflammation qu'elle détermine; mais la phlegmasie qui entoure l'escarre fournit bientôt des humidités ; nous ne saurions donc admettre le premier genre d'explication fourni par notre très-honorable confrère : quant au second , nous le rejetons aussi, car s'il ne s'agit pas d'un virus, nous ne croyons pas aux inflammations spéciales; nous ne voyons dans celles produites par le feu ou par les caustiques, rien qui puisse leur faire donner ce nom, à moins qu'on ne veuille créer ou plutôt reproduire de vaines hypothèses que la saine philosophie médico-chirurgicale réprouve; il faut enfin que dans 111. 11

nos sciences on n'admette que les raisonnements basés sur des preuves et non pas sur des idées dont le vague est si nuisible aux progrès de l'art de guérir. La plaque de plomb , employée par Dionis , expose trop à la phlébite; elle est rejetée ainsi que l'opération barbare consistant à découvrir la veine et ensuite à l'arracher. V excision ou la resection du tube veineux malade, et que Celse , Albuçasis, Paul d Êgine et Âvicenne ont décrite, peut être mise en usage, suivant Boijer, contre des tumeurs ou des lacis variqueux très-développés. Mais J.-L. Petit conseille alors de comprimer, de malaxer doucement les caillots, de les déplacer, de les affaisser, de les diminuer; il dit qu'ainsi il a soulagé, en réduisant ces caillots et en rétablissant la circulation. Ce conseil est avantageux lorsque les varices ne sont pas douloureuses. Le même auteur veut que si elles sont très-volumineuses , que si elles contiennent trop de sang, que s'il n'est pas possible d'en réduire convenablement le volume par des pressions, on y pratique la phlebotomie. « Si la quantité de sang qui sortit des varices ne diminua point les forces de cette femme, c'est parce que le sang qu'elle perdit n'était, pour ainsi dire , pas tiré de la masse ; il était renfermé dans les veines variqueuses hors des voies de la circulation et absolument inutile aux fonctions actuelles. 11 est étonnant combien on peut tirer de sang des jambes variqueuses sans que les malades s'affaiblissent. J'en ai tiré jusqu'à deux et trois livres sans causer la moindre faiblesse. » OEuvres complètes de J.-L. Petit, p, 526, édition 1837. J.-L. Petit vante beaucoup le moyen dont nous venons de nous occuper ; il lui a réussi , et nous le préférons à l'excision ou à la resection lorsque le sang est à l'état liquide , au moins en très-grande partie. S'il en sortait en même temps qui fût à demi coagulé, que son issue fût trop difficile , on agrandirait la plaie pratiquée sur la veine.

L'excision ou la resection ne doivent être tentées que dans les cas où les autres moyens ont échoué ou bien ne peuvent pas être mis en usage: il faut, du reste, comme nous l'avons dit plus haut, que l'affection morbide exige impérieusement une opération sanglante. En réséquant ou en excisant ia varice, il n'est souvent pas permis de disséquer la peau pour la conserver ; elle est devenue trop mince; elle a contracté de trop fortes adhérences avec la maladie dont l'extraction est d'ailleurs longue et dou-

loureuse. Lorsque surtout on est forcé de sacrifier une certaine étendue des téguments, elle produit une grande plaie qui, plus spécialement à la jambe, est difficile à guérir et fournit une cicatrice offrant de graves inconvénients. On extirpe le paquet variqueux comme une autre tumeur et avec le soin de ne pas l'ouvrir s'il est possible : on coupe le tube veineux au-dessous et audessus de lui: au besoin, on arrête l'écoulement du sang parla compression établie en dehors de la solution de continuité 5 nous croyons que la section de ia veine doit être pratiquée sous l'enveloppe tégumenteuse comme dans notre procédé opératoire, voyez plus bas.

Richerand a incisé les veines variqueuses parallèlement à l'axe du membre et dans l'étendue de treize centimètres cinq millimètres à seize centimètres deux millimètres environ (cinq à six pouces); il a ouvert d'emblée ces vaisseaux avec un bistouri tranchant sur sa convexité. Les caillots ont été enlevés et la plaie abstergée: on l'a couverte à l'aide d'un linge troué et cératé, pardessus lequel on a mis de la charpie ; lorsque cette charpie a été employée seule, on l'a enduite de cérat: puis des compresses et des circulaires de bande ont complété l'appareil d'ailleurs légèrement compressif. Cette méthode compte des succès : mais elle a occasionné la phlébite sur quelques sujets, et parfois cette complication est devenue funeste. L'incision des veines variqueuses dans une grande étendue produit une longue et assez large solution de continuité qui, située à la jambe, oftre des récitais primitifs et consécutifs fort désavantageux. Je laisse à l'expérience le soin de décider si, lorsqu'il s'agit de varices très-volumineuses, ce procédé est préférable à l'excision , à la résection dont nous nous sommes occupé au paragraphe précédent.

Nous avons déjà dit que les anciens pratiquaient la ligature et la section de ia veine. Home ayant remis cette pratique en usage à Londres, Bèclard y eut recours quelque temps après à Paris. Nous l'employâmes nous-même alors, les succès de ce dernier chirurgien nous ayant paru très-concluants. On fait, s'il est possible , un pli longitudinal sur la peau recouvrant la veine; on choisit le point où ce vaisseau est unique et le plus superficiel (Briquet): on incise ce pli de son bord libre à son bord adhérent, ou bien en sens opposé, après l'avoir traversé à sa base. Le tube veineux étant mis à découvert, on glisse sous lui une sonde cannelée , et ensuite , dans la cannelure de cette sonde , un stylet

aiguillé entraînant avec lui un fil qu'on noue sur le vaisseau , comme s'il s'agissait d'une artère ; on coupe la veine au-dessus. Si le bout supérieur fournissait du sang , on établirait la compression en dehors de la solution de continuité. En employant seul pour passer la ligature, comme quelques chirurgiens le conseillent , le dernier instrument dont nous venons de parler., on s'expose à des lésions dangereuses, cet instrument étant trop mince. On a encore proposé la section de la veine en même temps que celle du pli que nous avons indiqué; mais alors on est obligé d'en saisir ensuite le bout avec une pince, de l'irriter et de l'exposer davantage à la phlébite. Nous ne sommes pas étonné que certain écrivain moderne , dont la force pratique n'offre certainement rien de remarquable, n'ait pas mentionné cette dernière idée. On réunit par première intention. Cet écrivain a aussi omis de dire que les téguments ne pouvant pasêtre plissés, il faut faire sur le vaisseau , avec la précaution de ne pas l'ouvrir et perpendiculairement à son axe , une incision longue de quatre centimètres un millimètre à cinq centimètres quatre millimètres environ (un pouce et demi à deux pouces), suivant l'état de l'embonpoint. Exposons des principes généraux relatifs à l'opération à quelque méthode qu'elle appartienne : lorsque les varices sont compliquées d'une subinflammation, qu'elles sont douloureuses , qu'elles augmentent la caloricité du membre , les moyens destinés à obtenir l'oblitération de la veine exposent beaucoup plus au développement d'une phlébite aiguë , qui peut pénétrer dans l'une des grandes cavités de l'économie. On met alors en usage les moyens thérapeutiques ordinaires, a 11 est dangereux d'opérer sur le point dilaté du vaisseau , ou très-près des varices ; car, très-souvent alors, la veine variqueuse est phlogosée (on peutd'aiiieurs y faire développer une inflammation sur des tissus anormaux), et l'on court le risque d'enter une phlegmasie aiguë sur une phlegmasie chronique. On opère ordinairement à la partie supérieure de la jambe, au-dessous des condyles du tibia; si la veine est malade plus haut, on préfère le côté interne et inférieur de la cuisse-, en attaquant le tube veineux trop près de l'abdomen, on s'expose à voir survenir une phlébite qui pourrait pénétrer d'emblée dans la cavité abdominale, et que rien alors ne saurait arrêter, ii est important d'agir au-dessous des veines collatérales; sans cette condition, le vaisseau ne seraitpas oblitéré dans une étendue suffisante pour obtenir la guérison des varices

MÉDECINE OPÉRATOIRE, !6o

ou de l'ulcère. » Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié . par J. Lisfranc, t. 1, p. o38. Si ces collatérales étaient situées trop bas , on devrait également opérer sur elles ; on suivrait la même conduite lorsque la saphène semblerait être double ; on n'oubliera pas qu'une grande branche veineuse descendant de la cuisse vient souvent s'anastomoser dans l'espace poplité avec le tube veineux principal siégeant au côté externe de la jambe.

Home vante beaucoup le dernier procédé opératoire dont nous venons de nous occuper -, Physick adopte l'opinion de ce dernier chirurgien 5 Dorsey a fréquemment pratiqué la ligature et la section des veines variqueuses 5 il ne s'est développé aucun accident grave : sur plus de soixante malades opérés par Béclard ; M. Briquet assure qu'on n'a vu survenir que deux fois des phénomènes morbides inquiétants 5 Smith , Travers et d'autres praticiens ont été infiniment moins heureux ; nous obtînmes d'abord de très-nombreux succès publiquement observés à notre Clinique de l'hôpital de la Pitié; mais, voy. la thèse de M. Amblard, bientôt nous essuyâmes un assez grand nombre de revers pour renoncer à la méthode dont nous traitons 5 il est vrai qu'alors nous n'avions pas encore imaginé d'employer contre la phlébite les sangsues au-dessus du point enflammé, entre ce point et le cœur , voyez les généralités , premier volume de cet ouvrage. Nous croyons que la section et la ligature de la veine sont dangereuses et trop souvent funestes ; suivant nous, ce procédé ne doit être cité que comme fait historique.

En 1708, Chaumette passait sous la veine un fil avec une aiguille acérée et crochue; il le liait ensuite sur la peau et ii abandonnait sa chute aux soins de la nature. M. Gagnelès a suivi un procédé de ce genre. Lombard a mis cette méthode en pratique ; ii s'est servi de la plus courte des aiguilles courbes corrigées 5 il a noué le fil sur une compresse en quatre doubles placée parallèlement à l'axe du vaisseau 5 la ligature fut posée à quelques millimètres (quelqueslignes) au-dessous de la tumeur qu'on ouvrit ensuite-, on appliqua dans la plaie un piumasseau imbibé d'alcool.

M. Ricord passe sous la veine une aiguille droite portant un [il double; avec une autre aiguille qui entre et qui sort en sens inverse par les mêmes ouvertures, il glisse au-devant du vaisseau un second fil également double ; il résuite de cette manœuvre qu'il reste à droite et à gauche une anse de fil dans laquelle, de

chaque côté, on engage l'aiguille correspondante; à mesure qu'après l'avoir dépassée, l'instrument s'en éloigne par les tractions qu'on exerce sur lui , on serre le nœud coulant qui est ainsi formé et qui vient embrasser le tube veineux; on emploie ensuite, pour maintenir et graduer la constriction, le serre-nœud fabriqué par M. Charrière. Ce procédé paraît avantageux; il a besoin, pour être jugé définitivement, d'être sanctionné par un trèsgrand nombre de faits: il a l'avantage de préserver la veine du contact de l'air; il doit nécessairement moins exposer à la phlébite; mais les anatomistes et les pathoiogistes savent qu'assez souvent le mode opératoire de M. Ricord sera d'une exécution très-difficile et même impossible soit à cause de la profondeur du vaisseau, soit parce qu'il sera d'autres fois trop superficiellement placé. Les autres modes opératoires de ce genre ont les inconvénients de couper plus difficilement la veine, et de déchirer la peau, au moins assez souvent. M. Reynaud a imité Chaumette; mais il a fait un nœud et une rosette qui lui permettent de dénouer la ligature toutes les vingt-quatre ou quarante-huit heures, et de la serrer davantage. Cette dernière ligature divise mieux le tube veineux ; le mode de compression qu'elle exerce nous semble devoir exposer beaucoup plus à l'inflammation de la veine.

M. Wise a conseillé la ligature temporaire ; il dit avoir observé que le caillot se forme au bout de quarante-deux heures ; il emploie un nœud coulant; il enlève cette ligature soixante-six heures après son application ; il me semble qu'elle reste appliquée tout le temps nécessaire pour produire la phlébite; je crois que pour l'extraire il faut déchirer la cicatrice de la plaie, si tant est qu'elle existe ; je pense qu'on froisse la veine déjà au moins irritée ; voilà des causes capables de déterminer l'accident qu'on veut éviter; ce moyen me paraît mauvais.

La section du tronc veineux et quelquefois en même temps d'une ou de plusieurs de ses branches volumineuses , et à la suite de laquelle on n'applique pas la ligature , a souvent été mise en usage ; elle se pratique comme si l'on voulait poser un lien sur le vaisseau après l'avoir coupé , V. plus haut ; certain écrivain morierne conseille de loger dans la plaie des boulettes de charpie avant de la couvrir d'un plumasseau enduit de cèrat et de compresses souples; ces pièces d'appareil sont assujetties par un bandage roulé médiocrement serré. Cet écrivain devrait savoir que son pansement adoptif expose singulièrement à ia

phlébite, qu'il est infiniment préférable de réunir par première intention et de comprimer en dehors delà solution de continuité. Est -il permis à un professeur de la Faculté de médecine de Paris de ne pas même indiquer les derniers préceptes importants que nous venons d'énoncer. Bien que nous ayons suivi ces préceptes chez un grand nombre de malades que nous avons opérés à l'hôpital de la Pitié par le procédé qui nous occupe^ nous regrettons les revers que nous avons essuyés à une époque à laquelle on ne connaissait pas encore des méthodes opératoires et thérapeutiques très-avantageuses.

Désireux d'empêcher le contact de l'air sur la veine et d'éviter ainsi presque toujours la phlébite, Brodie se sert d'un bistouri étroit et dont le tranchant est légèrement concave ; il introduit ce bistouri contre l'un des côtés de la veine : il le glisse ensuite à plat et perpendiculairement à l'axe du tube veineux sous la peau qui couvre ce tube; lorsqu'il a dépassé le vaisseau, il lui fait exécuter sur son axe une rotation à l'aide de laquelle le tranchant répond à la veine ; puis il le retire lentement de la plaie en lui imprimant un mouvement de bascule qui relève son manche formant alors avec Taxe du membre un angle de trente-cinq degrés environ; nous croyons qu'afin de mieux couper le cordon veineux il faudrait alternativement et légèrement refouler l'instrument devant soi et l'attirer à soi. Bèclard a expérimenté ce mode opératoire ; il a été moins heureux que Carmichael; il a vu survenir la phlébite et il a avancé que la méthode de Brodie expose autant les malades à cette fâcheuse complication que les autres procédés. L'exécution de cette méthode n'est pas facile ; on peut blesser le vaisseau en glissant le bistouri entre lui et les téguments; cette blessure ou la perforation de la peau serait même inévitable lorsque celle-ci serait adhérente au tube veineux ou bien située très-près de lui. Il est difficile, en retirant le couteau pour le diviser, de ne pas convertir 1 incision longitudinale qu'on a pratiquée d'abord sur les téguments en une sorte d'incision en T ; c'est alors surtout que l'air s'introduit facilement dans la plaie: aucune précaution n'étant d'ai Heurs employée pour l'empêcher d'y pénétrer, il est évident qu'il y entrera, l'orifice de la solution de continuité siégeant trop près de la section veineuse qui peut du reste être incomplète et taire échouer l'oblitération de la veine. 11 serait possible de remédier jusqu'à un certain point au premier des accidents que nous venons d'indiquer, si, à mesure que

le bistouri s'échappe de ia plaie , l'indicateur de la main gauche le suivait, exerçait une compression capable d'en effacer ia capacité 5 il en chasserait d'ailleurs le gaz atmosphérique qui y serait entré au commencement de la manœuvre. Le procédé de Brodic ne me semble pas avantageux.

M. Jules Guérin a appliqué sa méthode opératoire sous-cutanée à la section des veines, Un pli est pratiqué avec les téguments, à cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) environ du vaisseau ; on fait à la base de ce pli une incision de cinq millimètres (deux lignes) de longueur environ ; elle pénètre dans le tissu cellulaire sous-cutané 5 on y introduit un bistouri mousse , étroit et tranchant sur la légère concavité qu'il présente-, il chemine à plat, d'abord sous la portion plissée de l'enveloppe tégumenteuse: il glisse ensuite sous ia peau placée entre elle et le tube veineux, derrière lequel il s'engage : alors l'opérateur dirige son tranchant en avant ; puis il soulève légèrement sa pointe en abaissant son talon-, il lui imprime de légers mouvements de va-etvient ; la veine est bientôt coupée dans toute son épaisseur et dans toute sa circonférence : pour l'empêcher de fuir sous l'action de l'instrument, on a soin de l'assujettir ; à mesure que le couteau est retiré , on le suit avec le pouce ou le doigt indicateur qui exerce sur les téguments, jusqu'à l'orifice externe de la plaie , une compression destinée à s'opposer à l'introduction de l'air; on se hâte ensuite de couvrir cet orifice avec un morceau de diachylum gommé.

On a craint trop longtemps à tort les effets du sang épanché dans le tissu cellulaire sous-cutané ; les nombreuses opérations pratiquées par M. Jules Guérin en ont prouvé l'innocuité; il n'est pas à ma connaissance qu'il soit survenu encore le moindre effet fâcheux.

On objectera sans doute la difficulté de la section complète de la veine ; j'ai fait des essais sur le cadavre, et je ne comprends guère cette difficulté : je conçois cependant qu'il est possible, à la rigueur , de ne pas diviser complètement le vaisseau; mais cet accident doit être extraordinairement rare. La continuation de la circulation dans la veine , la persistance des varices exigeraient qu'on recommençât l'opération.

Si l'on craignait que les deux bouts du vaisseau , résultant de la section , ne se fussent pas assez rétractés pour les empêcher de se cicatriser entre eux, on mettrait un point de compression sur l'endroit même où la veine a été divisée. Je ne sache pas

qu'on ait encore proposé et mis en usage la section sous-cute.née (h M. Jules Guérin, pour obtenir la guérison des ulcères ; je l'ai appliquée une seule fois chez le vivant 5 elle m'a parfaitement réussi; aucun accident n'est survenu ; je crois que ce procédé continuera à jouir »des plus brillants succès-, mais comme en définitive tout , dans nos sciences , doit être soumis au creuset d'une longue expérience , il faut attendre , pour juger en dernier ressort la valeur de ce moyen. Quand il n'est pas permis de plisser la peau , on la traverse avec le bistouri à la distance que nous avons indiquée ; cet instrument glisse sous elle et passe sous le vaisseau : le reste à l'ordinaire.

Répétons que la résection pratiquée au temps de Celse, mise en usage par A Ibucasis , Paul d'Égine et Avicenne, a l'inconvénient d'être trop souvent compliquée de phlébite; mais nous l'avons modifiée , et nous croyons qu'alors elle offre des avantages. Avant nous on réséquait le vaisseau pour enlever les varices, personne ne l'ignore ; tout le monde sait aussi que les anciens ne faisaient pas cette opération avec l'intention d'éviter le contact de l'air sur les bouts restants du tube veineux. Nous défions M. Felpeau. qui nous attaque dans un de ses textes qu'on va lire, de nous prouver le contraire. Nous espérons que cette fois il ne continuera pas de rester sous sa tente, comme nous l'y avons condamné depuis longtemps ; qu'il y prenne garde , nous l'avons bien souvent appelé au combat qu'il refuse toujours-, le public en a sans doute deviné les motifs. Nous réséquons le tube veineux, on le verra bientôt , pour éviter l'inflammation. Nous avons imaginé un procédé particulier, afin de préserver du contact de l'air les bouts restants de la veine ; voilà ce que nous nous approprions, car nous n'avons jamais prétendu, ainsi que l'avance gratuitement et avec sa loyauté ordinaire, le chirurgien de la Charité, avoir inventé l'excision d'une portion de la veine , et l'idée d'empêcher l'effet atmosphérique dangereux dont nous venons de parler. Nous allons exposer notre procédé opératoire , mais avant tout, nous devons nous justifier du reproche à'étourderie qui nous a été adressé par l'homme que nous venons de nommer.

« Ce n'était pas assez pour M. Velpeau de torturer Marins deux fois de suite dans la même page 5 il fallait encore qu'il torturât, un peu plus loin , le compte rendu de l'une de nos leçons cliniques ; nous laisserons M. Velpeau exciser, extirper et cauté-

riser à son gré les varices de l'illustre gênerai romain -, tout cela est fort innocent. Nous ne lui adresserons aucun reproche à cet égard, car nous n'ignorons pas combien il faut être indulgent envers lui, lorsqu'il s'agit des langues anciennes; mais la Revue médicale de 1 826 n'étant rédigée ni en grec ni en latin , nous ne saurions accorder à M. Velpeau le droit d'exposer avecinfidélité nos opinions sur l'excision des veines. Citons textuellement, afin de montrer que l'auteur en question se fait remarquer par son imperturbable suffisance, plutôt que par sa bonne foi et son exactitude. » Clinique chirurgicale de V hôpital de la Pitié , par J. Lisfranc, tome 1er , p. 544.

« En se rétractant sous les lèvres de la plaie, les deux bouts » de la veine cessent aussitôt d'être soumis à l'influence de l'air » extérieur, action qui d'après M. Brodie, est une cause puissante » de phlébite. Cette dernière raison est complément hypothétique, » et ne méritait pas qu'un chirurgien de Paris vînt lui accorder )> tant de valeur, en la donnant comme de lui. » (Vous venez de le lire, lecteur, le contact de l'air est innocent sur les veines! ! ! ! Sommes-nous au dix-neuvième siècle? Nous répétons que nous défions M. Velpeau de nous prouver que nous avons voulu nous approprier l'idée de préserver la veine du contact fâcheux de l'air. Nous avons seulement , V. la Revue médicale, V. plus bas notre procédé , avancé que nous avons imaginé un mode opératoire nouveau à l'aide duquel on préserve cette veine de ce contact ; poursuivons) : « Dire que si l'on n'enlève pas un pouce w de chaque bout de la veine sous la peau, l'air peut amener » une phlébite capable de tuer en vingt- quatre heures , est une » étourderie que je n'ai pas besoin de faire ressortir; Revue mé- » dicale , 1826, tome 1er, p. 29. » Nouveaux Éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, tome II, p. 260.

« Le chirurgien de Paris, c'est nous; l'auteur de l'article incriminé est M. Ph. Ricord. alors attaché à notre service en qualité d'élève interne. Nous avons relu avec attention la Revue médicale, en nous conformant à .l'indication bibliographique de M. Velpeau; tout ce que nous y avons trouvé , relativement à la section des veines, se réduit à la note suivante que nous allons rapporter en entier, sans rien changer à la rédaction de M. Ricord. » Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié, par/. Lisfranc, tome Ier. p. 54o,

» Sur la résection des veines. — Nous avons obtenu à l'hôpital de la Pitié, sur un assez grand nombre de malades, de trèsbons effets de la resection des veines pour la cure des ulcères variqueux. Dans tous les cas, on a emporté environ deux pouces et demi du principal tronc, auquel aboutissaient toutes les branches dilatées des veines venant de l'ulcère.

» Le procédé opératoire mis en pratique par M. Lisfranc , d'après une observation que j'ai faite , et dont on Vira les détails dans le prochain numéro, qui renfermera un grand nombre d'observations , consiste à mettre le tronc veineux à découvert dans une étendue de deux pouces et demi, et cela immédiatement au-dessus des principales branches , afin de l'attaquer le plus bas possible, de le dénuder du tissu cellulaire qui l'enveloppe, ensuite de le couper avec des ciseaux au-dessous de chaque angle de la plaie faite à la peau, pour qu'après l'opération les deux bouts, cachés par ce moyen sous les téguments, soient à l'abri du contact de l'air très-irritant, et se trouvent de plus éloignés de telle manière, que l'inflammation développée sur un bout ne puisse communiquer à l'autre.

» Les pansements, les suites des opérations, heureuses dans tous les cas, seront indiqués avec beaucoup de soin dans chaque observation en particulier. » Revue médicale 1826, t. Ier, p. 29.

Voilà les passages mis en regard 5 le lecteur peut actuellement les comparer et apprécier la loyauté des attaques de M. Velpeau. Il aurait été vraiment d'ailleurs par trop extraordinaire qu'on me rendît passible des erreurs que mes élèves auraient pu commettre dans leurs écrits. M. Velpeau a dit (V. la page \S5 du premier volume de cet ouvrage) que je faisais de la chirurgie de garde-malades; qu'il me soit permis de dire à mon tour, qu'on ferait de la logique à la Velpeau si l'on admettait le principe erroné que je viens de renverser.

Procédé de l'auteur. Pour pratiquer la resection de la veine , je la mets à découvert dans l'étendue de cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) environ * je divise lentement et couche par couche les tissus qui la recouvrent, en promenant le bistouri horizontalement sur eux, comme si je voulais découvrir une artère ; au besoin, par cela même que j'opère en un point sain, au moins en apparence, du vaisseau . je fais établir préalablement dans un lieu convenable la compression pour augmenter son volume et pour le reconnaître plus facilement : après

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l'avoir dénudé, je glisse des ciseaux courbes sur le plat à un centimètre quatre millimètres (un demi-pouce) de profondeur sous chacun des angles de la plaie , et je pratique d'un seul coup )a section du tube veineux ; pendant ce temps de l'opération , un aide comprime avec l'indicateur et ie médius à travers la peau, immédiatement au-dessus du point que je résèque, et à l'instant même où la resection est faite, il glisse ces doigts médiatement sur elle , afin de préserver ia vfeine du contact de l'air: j'enlève ensuite la portion veineuse comprise entre mes deux sections ; je réunis par première intention ; je panse à l'ordinaire, et je remplace le moyen compressif dont je viens de parler par des compresses graduées peu épaisses , sur lesquelles j'exerce une compression légère avec quelques circulaires de bande. M. Ricord, qui était attaché à ma division à l'hôpital de la Pitié, avait observé que les bouts de veine en contact avec l'air s'enflammaient, même avant l'application du premier appareil , qu'on faisait aussitôt que la manœuvre opératoire était terminée; cette observation me donna surtout l'idée de mettre en pratique le procédé que je viens de décrire-, depuis que je l'ai employé, je n'ai presque jamais vu survenir ia phlébite-, MM. Ricord et Ricard ont publié les succès que j'ai obtenus à ma clinique de l'hôpital de la Pitié. « Je vais rapporter à l'appui des préceptes que je viens de donner quelques-unes des nombreuses observations recueillies à la clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié. » Dissertation sur les ulcères simples, par J.-B. Ricard de Molème , Thèse, Paris, 1826. Après la resection du tube veineux, le malade sera soumis au régime exigé parles grandes opérations; cette précaution me paraît indispensable, quelque soit le procédé auquel on a eu recours . car il est évident qu'on doit toujours redouter la phlébite. On lève l'appareil le lendemain du jour où il a été appliqué 5 on surveille dans tous les cas, avec beaucoup d'attention, ce qui se passe sur le vaisseau; son inflammation est d'autant plus facile à guérir qu'on l'attaque dès son début ; on sait que jusqu'aujourd'hui je suis toujours parvenu à l'enlever en posant des sangsues au-dessus du point enflammé , c'est-à-dire entre ce point et le cœur; voyez, premier volume de cet ouvrage , le chapitre ayant pour titre Phlébite. On peut encore ainsi faire avorter ou combattre avantageusement les phlegmons qui se développent quelquefois. Procédé de M. Franc. Cet auteur conseille de pratiquer sur

la peau un pli renfermant la veine ; il giisse sous elle une épingle, et, à l'aide d'une suture entortillée, il arrête la circulation veineuse en comprimant le vaisseau entre la tige métallique, les téguments et le fil; si l'on ne peut pas les plisser, on pique à côté de la veine ; on passe l'épingle sous elle , et Ton fait sortir sa pointe du côté opposé. M. Velpeau , qui revendique le procédé de M. Franc, avance (t. II , p, 271, Nouveaux éléments de médecine opératoire, deuxième édition) qu'il l'a imaginé en 1830, qu'il l'a essayé sur des animaux, et qu'il l'a mentionné en passant dans la première édition de son ouvrage publié en 1832; M. Velpeau n'indique pas l'endroit de son livre où serait consignée la preuve de sa réclamation 5 nous avons lu avec la plus scrupuleuse attention les articles Sutures, Ligatures ^Varices., etc., de cette première édition ; nous n'y avons rien trouvé qui resremblât au procédé de M. Franc, qui doit rester possesseur de son invention, car la priorité appartient à celui qui a écrit le premier; sans cette condition, il n'existerait plus de propriété scientifique ,ejt lorsqu'une découverte serait publiée, chacun pourrait dire , je l'avais imaginée. J'ai déjà imprimé toutes ces idées en d 84 i dans le premier volume de ma Clinique chirurgicale; Voyez la page 548; M. Velpeau n'a rien osé répondre; c'était en effet impossible : M. Franc est donc, je le répète, inventeur du procédé opératoire consistant à passer une épingle sous la veine, et à pratiquer la suture entortillée. Il est des hommes dans les sciences qui deviennent d'autant plus avides de posséder qu'ils sont plus pauvres. M. Velpeau place ordinairement deux ou trois épingles ; il fait observer que l'on peut en mettre sous toutes les veines variqueuses et en appliquer successivement huit , dix et même quinze sur un seul membre ; il pense que la suture entortillée n'exerce pas une constriction suffisante; il donne le précepte de passer circulairement une anse de fil sous les extrémités de chaque tige métallique et d'étrangler ainsi fortement les parties qu'elle embrasse : mais on arrive au même résultat en serrant avec la même force la suture entortillée. J'ai déjà dit qu'il était dangereux d'opérer sur les veines dilatées, dans la crainte d'y enter une phlegmasie aiguë sur une phlegmasie chronique; or, suivant nous, le procédé de M. Franc, trèsavantageux quand on l'emploie sur des parties saines du vaisseau , peut avoir de graves inconvénients lorsqu'on l'applique sur des varices : ce moyen de constriction reste en place six, douze

ou quinze jours: si, après ce laps de temps, les tissus mortifiés par l'étranglement ne se détachent pas, on doit enlever l'épingle; à cette époque, la veine est oblitérée. On peut reprocher à ce procédé, comme à celui de M. Breschet, d'entraîner à sa suite une plaie résultant de la chute de l'escarre ; mais citons encore un texte d'un professeur de la faculté de médecine de Paris : « Le » but de tous les chirurgiens à ce sujet est d'oblitérer la veine » qu'on attaque. Or, le procédé de l'épingle conduit à ce but » avec autant de certitude que l'excision, plus sûrement que » l'acupuncture, que la compression locale. Sous le point de vue » des dangers, je n'ai encore essayé aucune méthode qui en causât )) moins. Des cent et quelques malades que j'y ai soumis, il n'en » est aucun qui ait succombé ; je puis même ajouter qu'aucun » d'eux n'a couru de véritables risques. Le pire qui soit survenu » est une phlébite externe et quelques noyaux phlegmoneux.

» Les seuls inconvénients que je lui reprocherais sont d'exposer » à passer l'épingle entre les téguments et la veine , et de man- » quer alors complètement son effet ; » (et l'on vient d'avancer plus haut que le procédé dans lequel on emporte une portion de la veine n'est pas pius sûr ! ! !)•, « puis, si on ne porte pas l'étran- » glement assez loin , de permettre aussi dans quelques cas, à la » veine de retrouver plus tard sa perméabilité. » (Cet accident arrivera surtout chez les sujets doués d'un assez grand embonpoint , et alors M. Velpeau vient d'assurer, vous venez de le voir, que ce procédé est aussi sûr que la résection !) « Mais ces » inconvénients appartiennent encore à un plus haut degré à » l'acupuncture par le procédé de M. Fricke, et au procédé de » M. Davat. Les différentes sortes d'incision n'en sont pas même » à l'abri. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II. p. 275. Imitez moi, lecteur; je vous en prie, inclinez-vous et admirez une sublime intelligence! Vous venez d'apprendre qu^ le procédé de l épingle peut produire 7a phlébite externe et des noyaux phlegmoneux. Lisez le texte qui suit : « Les épingles une fois placées , l'opération n'exige aucun » pansement, et tant qu'il n'y a pas d'inflammation vive, on peut » accorder au malade la permission de se lever, de prendre quel~ que exercice. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. Il, p. 273. Ainsi il est évident d'après ce texte que l'opération étant susceptible d'être compliquée d'une vive inflammation, les malades peuvent se lever et marcher avant ce

développement morbide; eest peut-être le moyen de le retarder et même de l'éviter: voilà une nouvelle thérapeutique certainement très-brillante, et il faut avoir un aussi mauvais esprit que le nôtre pour ne pas conseiller de l'imiter.

Procédé de M. Davat — Cet auteur se sert de deux épingles dont l'une passe transversalement sous le vaisseau , et dont l'autre placée parallèlement à l'axe de la veine, la traverse de part en part au-dessus et au-dessous de la première ; ces deux tiges métalliques sont assujetties par un fil tortillé autour d'elles et légèrement serré (Davat). « Cette aiguille ( la première) est alors transversale au conduit veineux : son application constitue le premier temps de l'opération 5 elle est destinée à isoler la veine des tissus profonds et à faciliter l'implantation de la seconde. Elle n'est point de nécessité absolue , elle aide seulement l'opération en permettant de passer autour de chacune de ses extrémités libres une anse de fil , au moyen de laquelle on soulève et la veine et la peau. Alors nous portâmes la pointe d'une seconde aiguille que nous tenions dans nos doigts delà main droite de la même manière que la précédente, directement sur la partie médiane du point soulevé et une ligne au-dessous ; puis nous l'implantâmes et lui fîmes traverser d'abord la peau , ensuite la paroi antérieure et postérieure de la veine , ce dont nous fûmes averti par la présence de l'aiguille transversale ; alors nous l'inclinâmes de manière à la faire passer au-dessous de cette dernière, puis à venir percer de nouveau, quelques lignes plus loin, les parois postérieure et antérieure de la veine et sortir à travers la peau. De cette façon, cette seconde aiguille, qui est l'aiguille essentielle, dont l'application constitue le second temps de l'opération, fut en croix avec la transversale et fit un point de couture sur le conduit veineux, dont elle perça les parois en quatre points différents.» Davat, du Traité des varices, Paris, 1835, p. 35. Dans ce procédé opératoire, comme dans le précédent et dans tous ceux du même genre , la profondeur de la veine peut ne pas permettre de passer l'épingle sous elle, de la transpercer ensuite -, cette épingle peut aussi embrasser une trop grande épaisseur de tissu cellulaire sous-veineux et rendre difficile et quelquefois impossible l'oblitération du vaisseau. La méthode de M. Davat a toutefois l'avantage de couder ce vaisseau et de faciliter ainsi cette oblitération; mais cette méthode blessant le tube veineux en quatre endroits , et l'aiguille restant logée en deux points de ce

tube expose davantage que le procédé de M. Franc à une phlébite mortelle, dont M. Landouzy , jeune chirurgien distingué, a rapporté une observation; V. le Journal des connaissances mcdico- chirurgicales, p. 97, 1838.

Procédé de M. Friche. — On embrasse la veine dans un pli fait avec la peau, ou bien, renonçant à ce pli, le chirurgien assujettit le vaisseau à l'aide du pouce et de l'indicateur ; le premier de ces doigts est placé en dedans du vaisseau et le second en dehors ; ce tube est ensuite traversé par une aiguille conduisant un fil qu'elle ramène à l'extérieur ; les chefs de cette espèce de séton sont noués l'un sur l'autre; on peut en mettre trois et même quatre, deux au-dessus et deux au-dessous du genou; ils laissent entre euxTintervallede quelques pouces; on leur imprime matin et soir des mouvements de va-et-vient afin qu'ils irritent davantage la veine. Une lymphe plastique leur adhère bientôt ; le vaisseau enflammé se resserre, et il se forme un caillot qui l'oblitère. Si les accidents inflammatoires se développent trop, on les combat, suivant M. Friche , à l'aide des moyens ordinaires ; au lieu de retirer les sétons au bout de quarante-huit ou de quatre-vingtseize heures , on les extrait sur-le-champ ; mais il ne faut pas éteindre complètement la phlegmasie. L'expérience a démontré que ce procédé est mauvais, qu'il expose beaucoup à la phlébite et aux phiegmons 5 nous le rejetons malgré tous les éloges que lui donne son auteur.

D'après les faits et les raisonnements qui précèdent , nous croyons que les modes opératoires les plus avantageux pour obtenir l'oblitération des veines sont ceux de MM. Franc , Ricord , J. Guérin, et enfin la resection du tube veineux, suivant les principes que nous avons indiqués.

Ce n'est pas seulement contre les varices qu'on a mis en usage les procédés dont nous venons de nous occuper ; on les a encore employés pour guérir certains ulcères variqueux en oblitérant les veines superficielles qui les entretiennent; mais , personne ne l'ignore , ces moyens peuvent devenir très-dangereux et même funestes; l'expérience l'a démontré trop souvent quand les procédés opératoires n'étaient pas perfectionnés , et lorsque la thérapeutique ne possédait que de faibles ressources pour combattre la phlébite ; elle est maintenant infiniment moins commune, et toujours jusqu'aujourd'hui, je ne saurais trop le répéter, je l'ai traitée avec succès en appliquant des sangsues

immédiatement au-dessus du point enflammé du tube veineux , c'est-à-dire entre ce point et le cœur : rappelons néanmoins qu'il n'est pas de méthode de traitement , quelque bonne qu elle soit, qui n'échoue quelquefois. On prétendit à tort, il y a quinze ou dix-huit ans , qu'on opérait toutes les fois qu'il s'agissait d'un ulcère variqueux. Il est en effet des indications à saisir, les voici : nous les avions déjà signalées dans nos cours , et nos élèves les avaient reproduites dans leurs écrits : Si l'ulcère a résisté à tous les moyens thérapeutiques , si, en d'autres termes, il est impossible de le guérir, s'il condamne le sujet au repos absolu, s'il met sa vie en danger, s'il nécessite l'amputation, il faut attaquer la veine. On objectera peut-être que cette opération est plus dangereuse que la soustraction du membre ; mais les succès obtenus par Ev. Home, Béctard , Physick , Dorsay, Brodie , Velpeœu, etc., etc, et par nous-même, repondent victorieusement à cette objection. Il est vrai que, dans quelques cas assez rares, l'ulcère récidive; une seconde opération peut en débarrasser complètement le malade , et sans l'exposer aux chances infiniment plus défavorables d'une amputation, sous tous les rapports. Il n'est pas besoin de dire que chez un vieillard débile et sur un sujetdont les viscères ne seraient passains, nous îv opérerions pas. Mais aux principes généraux que nous avons établis plus haut relativement aux opérations pratiquées sur les veines, ajoutons les préceptes suivants : Si l'ulcère siège au côté interne de la jambe, on sacrifie la saphène interne ; on attaque, au contraire, l'externe, si cet ulcère occupe cette région du membre; n'oublions pas que ce dernier vaisseau est quelquefois double. Lorsque la saphène interne et la saphène externe baignent la solution de continuité située sur la ligne médiane, et plus ou moins sur les faces latérales de la jambe , on doit tenter l'oblitération de chacun de ces vaisseaux. Il peut arriver qu'à l'aided'une branche volumineuse et courte, le système veineux sous-cutané communique avec le système veineux profond, au-dessous du point où vous avez opéré; alors la circulation continue dans la veine superficielle, et la récidive de l'ulcère a lieu. M. 3Iichel Klimatis cite, dans la Revue médicale, l'observation d'une femme chez laquelle j'ai pratiqué une première opération suivie de récidive : je tentai une seconde opération; je fus assez heureux pour mettre à découvert l'endroit de la saphène interne où s'observait l'anomalie dont je viens de parler; je la sacrifiai, et j'obtins cette fois une guérison radicale, m. 12

Lorsqu'il existe deux ulcères, l'un au côté interne, et l'autre au côté externe de la jambe, on attaque les deux veines saphènes.

« Quant à l'ulcère, on le recouvre d'une compresse enduite de cérat, de charpie sèche, et Ton maintient le tout à l'aide d'un bandage roulé, Le malade est soumis à une diète absolue , si son état le permet, et à l'usage des boissons émollientes en grande abondance. Il ne s'est pas écoulé trente heures . depuis le moment de l'opération, que l'ulcère a changé d'aspect : il est pâle, de rouge violacé qu'il était auparavant-, la sécrétion purulente diminue d'activité , le pus est jaune et de bonne nature ; la cicatrice ne tarde pas à se former. La cicatrisation est obtenue en cinq, huit, et quinze jours 5 mais le terme moyen est de vingt-cinq à trente. (Il y a là, je crois des fautes d'impression , car je n'ai jamais vu survenir la guérison avant qu'Une quinzaine de jours se fût écoulée.) Presque toujours l'ulcère est guéri avant la solution de continuité pratiquée pour mettre la saphène à nu. On peut, sur la fin, panser avec du chlorure de chaux, pour hâter la formation de la cicatrice La cicatrice obtenue est de trèsbonne nature \ les veines se sont effacées , la peau a perdu sa couleur violacée : cette membrane devient ordinairement mobile 5 les indurations et les callosités peuvent diminuer à mesure que la cicatrisation avance \ bientôt le membre reprend son état primitif, si ce n'est qu'il reste un peu atrophié Dans les ulcères

variqueux qui siègent sur des tissus lardacés , la resection amène la cicatrisation bien plus lentement que dans les solutions de continuité exemptes de -transformation du solide vivant. De plus, la pseudo- membrane formée sur des tissus anormaux ne tarde pas à se rompre; c'est donc à ramener à l'état physiologique les parties altérées , que doivent . après l'opération . tendre tous les efforts du praticien ; c'est surtout à la suite de la formation du tissu accidentel que l'on combat avantageusement les indurations, les callosités. » Mémoire sur remploi du chlorure de chaux dans le traitement des ulcères simples , d'après les observations recueillies à t'hôpUal de la Pitié, dans les salles de M. Lisfranc, chirurgien en chef, par M. Michel Klimatis , 1826. « N'omettons pas de faire observer que si des callosités assez étendues compliquent l'ulcère, la resection de la veine en obtient difficilement la guérison; il faut avant d'opérer tâcher de détruire ces indurations. » Clinique chirurgicale de Vhopital de la Pitié, par /. Lisfranc, t. 1er, novembre 1841 .

« Pour donner une preuve des succès que M. Lisfranc obtient par l'emploi du chlorure de chaux et par ia resection des veines dans le traitement des ulcères, nous dirons qu'avant le mois d'octobre dernier, l'hôpital de la Pitié renfermait habituellement de cinquante à soixante individus atteints de cette affection , et depuis cette époque on en compte à peine quelques-uns dont le séjour est toujours de peu de durée (il y a là certainement une erreur de chiffres, car la partie de ma division, contenant des hommes à l'hôpital de la Pitié, ne s'est jamais élevée au-dessus de cinquante individus dont quelques-uns au moins n'étaient pas

affectés d'ulcères) Depuis que ce praticien (M. Lisfranc) borne

l'application des sangsues entre le cœur et le foyer de l'inflammation, il n'a perdu aucun malade par suite de la phlébite. » Michel Klimatis, mémoire cité. « Nous avons sous les yeux un grand nombre d'observations constatant les succès qu'obtient M. Lisfranc contre les ulcères, soit avec le chlorure de chaux ou de soude , soit par la resection de la veine. Les bornes de ce journal ne nous permettent pas de les rapporter. » Note du rédacteur, Mémoire de M. Michel Klimatis cité plus haut. Nous avons fait suivre en ville, par nos élèves. Béclard et moi , un grand nombre de malades que nous avions opérés : chez la plupart les varices n'ont pas en général récidivé; presque tous ont joui du bénéfice de l'opération, surtout lorsqu'ils ont porté un bas lacé qui n'avait pas empêché antérieurement la rupture du tissu inodulaire; nous avons rarement été obligés de réséquer la veine une seconde fois; j'ai assez souvent montré, à ma clinique de l'hôpital de la Pitié, des sujets qui étaient entrés dans ma division pour d'autres maladies et dont les cicatrices s'étaient bien soutenues depuis longtemps : j'avais établi une longue statistique très-circonstanciée sur le point important de. thérapeutique qui nous occupe ; elle m'a été enlevée chez moi par de braves gens.

Nous avons fait, à l'hôpital de la Pitié, l'autopsie de sujets sur lesquels nous avions autrefois obtenu la guérison d'ulcères variqueux par l'oblitération de la veine : ces sujets, dont les cicatrices s'étaient soutenues , étaient venus nous demander des soins pour d'autres affections morbides ; nous avons trouvé la saphène interne oblitérée et ressemblant à la veine ombilicale chez l'adulte , depuis le point ou nous avions pratiqué ia resection jusque sur le gros orteil ; les branches veineuses collatérales et un grand nombre de rameaux qui en partaient , partageaient

im précis m

cet état 5 il n'existait pas de traces de varices à la jambe, et îa circulation devait s'être faite presque exclusivement par le système veineux profond. J'ai vu cependant des opérés chez lesquels on observait près de la saphène oblitérée et contre elle quelques dilatations veineuses assez légères que le bas lacé empêchait d'augmenter, et qui d'ailleurs ne produisaient pas la rupture des cicatrices. J'ai cru devoir insister sur les données thérapeutiques qu'on vient de lire, car elles ont été singulièrement négligées par les auteurs modernes ; l'homme célèbre que vous connaissez les a même presque toutes passées sous silence.

Mes idées sur la formation des ulcères simples , dits atoniques, et sur les causes qui les entretiennent, me portèrent à penser qu'on pourrait guérir ces solutions de continuité par l'oblitération des veines, bien que ces dernières ne fussent pas variqueuses; je vais extraire ces idées de mon ouvrage de Clinique chirurgicale , afin de bien faire comprendre la théorie sur laquelle est basée Topération que j'ai tentée et qui a réussi. « Les ulcères atoniques tiennent leur dénomination de la débilité dans laquelle on croit voir les tissus-, pour justifier cette opinion , on fait remarquer que la solution de continuité siège plus spécialement sur les membres inférieurs, plus éloignés du centre de la circulation , on dit qu'ils présentent des conditions plus favorables au développement de la maladie. On a encore avancé qu'elle siège , sept fois sur dix , sur le membre abdominal gauche , et l'on a expliqué ce fait par la faiblesse relative du côté gauche du corps.

» Je rejette ces arguments : 4° Si vous admettez que l'atonie des membres inférieurs préside à la formation des ulcères J ils devraient nécessairement siéger plus souvent sur le pied et sur les orteils, qui sont plus éloignés du cœur que îa jambe.

» 2° Lorsque je fus nommé chirurgien en chef de l'hôpital de la Pitié , on n'y faisait pas comme aujourd'hui beaucoup de grande chirurgie ; on n'y voyait alors, pour ainsi dire, que des ulcères ; je les étudiai avec soin ; j'étais persuadé que leur histoire et leur traitement offraient de nombreuses lacunes à remplir; il me fut facile de vérifier la plus grande fréquence de ces solutions de continuité sur la jambe gauche; mais beaucoup de sujets qui en portaient de ce côté étaient gauchers : j'acquis la conviction que chez eux, les ulcères étaient encore plus fréquents à gauche qu'à droite, et dans la même proportion que sur les droitiers.

» Chez les gauchers, les membres gauches , agissant davantage

que les droits, deviennent plus forts que ces derniers; ce n'est donc pas la faiblesse du côté gauche qui occasionne plus souvent l'ulcère de ce côté, puisqu'il est plus fort que le droit.

» 3° Lisez les pathologistes qui ont écrit avant la publication de mes idées, vous serez convaincu, qu'abstraction faite de certains cas de gangrène, d'abcès froids et de plaie, ils décrivent une phlegmasie locale, lors du développement spontané de la maladie ; elle est en effet assez ordinairement précédée par un érysipèle léger ou par un érysipèle phlegmoneux, au centre duquel existent une ou plusieurs vésicules qui se rompent et laissent échapper un liquide roussâtre 5 d'autres fois, la phlyctène n'est entourée que par un cercle inflammatoire peu étendu ; quand il est développé, l'ulcère s'agrandit plus ou moins promptement : il offre ordinairement une inflammation assez aiguë, qui siège plus spécialement sur ses bords tendus, durs, rouges et douloureux.

y» Le traitement prescrit, surtout dans le principe de la maladie, par les pathologistes qui admettent l'atonie des tissus, suffit pour convaincre qu'ils sont encore ici en opposition avec eux-mêmes, car ils emploient les cataplasmes émollients.

» L'ulcère simple, dit atonique, est pour moi le résultat d'une inflammation gangreneuse sui generis , déterminée par la lenteur et la difficulté de la circulation veineuse. Mon opinion est basée sur les preuves qui suivent :

» 1° Tout le monde admet que l'ulcère variqueux est produit et entretenu par la stase du sang veineux; sa stagnation dans les vaisseaux dilatés occasionne une inflammation ordinairement légère , suivie d'ulcération gangreneuse. En agissant plus faiblement sur le système veineux non dilaté, la même cause peut déterminer la formation de l'ulcère simple. Lorsque les cicatrices récentes se rompent, elles deviennent ordinairement bleues et même noires : il est évident que cette rupture est due à la stase du sang.

» Î2° La veine crurale est-elle , par exemple , ouverte à sa partie supérieure, établissez-vous la compression pour combattre l'hémorrhagie, arrêtez-vous la circulation dans le vaisseau? La stase du sang veineux augmente le volume du membre 5 il devient douloureux , sa chaleur est plus développée , et ia gangrène survient quoique l'artère crurale, libre, exécute ses fonctions.

» M. Gensoul a lié l'artère crurale ; il a diminué ainsi la quantité de sang qui devait pénétrer dans le membre . il en a empêché Ja stase dans le système veineux ; cette méthode a réussi : ima-

ginée postérieurement à ia publication de nos idées sur les ulcères, elle fournit une nouvelle preuve en leur faveur; mais elle ne peut être employée que dans les cas où l'amputation serait indispensable , c'est l'opinion de son auteur.

» 3° Dans le traitement des ulcères, on emploie tous les moyens propres à faciliter la circulation veineuse : on maintient le membre dans une attitude telle que sa partie inférieure en devient le point le moins déclive : on met en usage le bandage roulé et les bandelettes agglutinatives , moyens qui tous favorisent la cicatrisation de la solution de continuité.

» 4" Pourquoi les ulcères siégent-ils plus souvent sur les membres inférieurs? pourquoi sont-ils plus communs sur la jambe gauche? pourquoi les rencontre-t-on plus fréquemment sur la partie inférieure de ce membre , entre le mollet et la malléole interne ? La circulation veineuse est plus difficile dans les membres abdominaux que dans les membres thorachiques. Si les viscères ne sont pas transposés, l'S romaine du colon , souvent remplie de matières stercorales, et passant sur la veine iliaque externe, gêne singulièrement le cours du sang du côté gauche : à droite le vaisseau est libre.

» Depuis longtemps nous avions signalé cette cause de production des ulcères. M. Blandin n'a pas hésité à dire (article Ulcère du Dictionnaire en quinze volumes) que Poateau en avait fait mention : cette assertion est inexacte , et son auteur serait fort embarrassé s'il était obligé delà justifier. (Déjà, depuis plus de cinq ans . nous avons repoussé , on vient de s'en convaincre, cette nouvelle attaque de M. Blandin; le professeur d'opérations chirurgicales de la Faculté de médecine de Paris a gardé le silence ; il a suivi la même conduite, lorsqu'il nous a attaqué, à sa manière, sur les amputations partielles du pied (V. les pages 297, 302, etc. , second volume de cet ouvrage) , lorsqu'il a voulu s'approprier nos idées sur la levée du premier appareil (V. les pages 186 et 187, premier volume de cet ouvrage) , lorsqu'il a avancé très- ingénument que le système linéaire est inutile pour l'amputation à ia méthode de Chopart (V. la page 309 du second volume de cet ouvrage) , lorsqu'il a indignement travesti notre mémoire sur l'excision de la partie inférieure du rectum; on lira plus tard notre correspondance avec l'honorable M. Pètel que M. Blandin avait induit en erreur. Cette correspondance est consignée dans la Gazette des Hôpitaux. Nous devons peut-être à la douceur de

caractère de M. Blandin, le grand soin qu'il a mis de rester sous sa tente j mais à quoi bon rappeler tous ces faits? ne démontrentils pas que j'attaque injustement tous les jours mes confrères dans mes leçons et dans mes écrits , tandis que je devrais au contraire les remercier de la bonté avec laquelle ils me traitent.)

» La veine iliaque gauche est couverte par les deux artères iliaques primitives ; la droite n'a aucun rapport immédiat avec elles. (V. le beau travail de M. Serres sur le croisement des vaisseaux.)

» Le sang qui parcourt les deux artères iliaques, dont le volume est considérable, gène la circulation veineuse, non-seulement par sa pesanteur spécifique, mais encore par sa grande force d'impulsion, bien supérieure à celle de la colonne sanguine qui coule dans le système veineux, contre les lois de la pesanteur.

» M. Serres a le premier fait connaître que la veine saphène interne est dépourvue de valvules entre la malléole tibiaîé et la partie inférieure du mollet.

w Ajoutons que depuis le pied jusqu'au genou, la veine saphène interne n'offre point de valvules sur un grand nombre de sujets, et que. si elle en présente, on en trouve souvent deux; l'une siège à la partie inférieure du mollet, et l'autre vers le condyle interne du tibia. (Serres.)

» Mais donnons encore en faveur de notre opinion une preuve fournie par la thérapeutique : j'avais souvent vu de larges et profonds ulcères non variqueux impossibles à cicatriser; j'avais rencontré beaucoup de malades chez lesquels toutes les précautions échouaient , pour éviter la rupture et ia destruction du tissu inodulaire : il fallait amputer ces malheureux : je pensai qu'on pourrait peut-être les guérir radicalement par la resection de la veine saphène; cette idée me flatta d'autant plus que l'opération pratiquée sur le système veineux est moins dangereuse que l'amputation du membre, et qu'elle n'en prive pas le malade. La phlébite survient rarement ; à quelques causes qu'elle ait été due, et quand on l'a reconnue avant son entrée dans les grandes cavités, nous n'avons pas perdu jusqu'aujourd'hui, un seul malade en appliquant des sangsues entre lecœur et le point enflamme du vaisseau.

» Bientôt des occasions de mettre mon projet en pratique se présentèrent ; j'opérai et je réussis. On verra dans la Gazette des Hôpitaux. 6 octobre 1836, que j'ai montré dans le cours de cette année, un homme, âgé de cinquante ans, sur lequel je fis,

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en 1827 , la resection de la veine saphène interne, pour un vaste ulcère atonique siégeant sur la face interne de la jambe gauche : il portait les cicatrices intactes résultant de mon incision et de son ulcère : commissionnaire en vins, cet homme est obligé de faire un très-grand exercice : cependant le tissu inodulaire s'est soutenu, a résisté pendant neuf ans après mon opération, tandis qu'antérieurement, et durant plusieurs années, l'ulcère récidivait très-fréquemment. f( Nous possédons un assez grand nombre d'observations de ce genre que les bornes de cet ouvrage ne nous permettent pas de rapporter. )

» Je dirai plus tard que la guérison des ulcères , obtenue par les opérations pratiquées sur les veines, est due à l'oblitération d'une grande partie du système veineux superficiel, et qu'ainsi le sang reflue profondément dans le membre et ne stagne pas dans l'épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané et de la peau.

» J'ai avancé que l'ulcère simple, dit atonique, dans son développement ou dans sa marche progressive, était causé par une inflammation gangreneuse sui generis : je vais le prouver. 1° Sous la phlyctène dont nous avons parlé , lorsque l'ulcère commence , existe ordinairement une tache brune; c'est déjà de la gangrène. 2° Un ulcère fait des progrès assez rapides; il exhale fodeur gangreneuse qui manque entièrement si la solution de continuité est stationnaire. 3° Lorsque les malades entrent dans les hôpitaux et que leurs ulcères marchent rapidement, on y observe des escarres de largeur variée ; d'autres fois , c'est quand la maladie fait des progrès lents , on n'aperçoit pas d'abord les tissus frappés de mort ; mais la suppuration est ichoreuse , et quand on en prend une certaine quantité avec le pouce et l'indicateur et qu'on imprime à ces doigts des mouvements de va-et-vient, on sent entre eux un détritus solide formé par de très-petits morceaux de tissus affectés de gangrène-, ils en exhalent l'odeur. 4° On se rappellera que la suspension de la circulation dans la veine crurale produit la gangrène : ainsi s'écroule la fameuse théorie de l'absorption intersticielle imaginée par A. Paré, reproduite par JeanHunter. Véritables loups cerviers, les vaisseaux lymphatiques rongent et dévorent les tissus dans l'épaisseur desquels ils sont logés; ils se mangent entre eux et ils se mangent aussi eux-mêmes : sublime et belle découverte ! on n'a rien vu de tout cela, qu'importe î c'est un motif de plus pour y croire très-fermement. Malheureuse médecine! marcherez vous tou-

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 18o

jours dans le vaste et stérile champ des futiles hypothèses , taudis que les autres sciences exactes , toujours guidées par des faits dont les théories sont l'expression , s'établissent en générai sur des bases qui résisteront aux injures du temps. L'hypothèse que nous combattons est encore fondée sur la disparition du thymus, des engorgements des tissus, sur la diminution du foie , etc. ; mais ici l'analogie même serait trop forcée, car il n'y existe jamais d'ulcération. » Clinique chirurgicale de Vhôpital de la Pitié, par /. Lis franc, t. I, page 505.

« Lorsqu'un ulcère simple est très-étendu, qu'il est impossible de le cicatriser, ou que la cicatrice se rompt à chaque instant , que la vie du malade est en danger, qu'il est obligé de garder le repos pendant une grande partie de l'année, il faut , au lieu de pratiquer l'amputation du membre , oblitérer la veine sur le trajet de laquelle siège la solution de continuité : l'expérience a démontré qu'elle guérissait alors tout aussi bien que si elle était variqueuse : j'en ai donné la preuve un grand nombre de fois à l'hôpital de la Pitié. Voici quelques-uns des faits que j'ai montrés à ma clinique. » Clinique chirurgicale de Vhôpital de la Pitié, par /. Lisfranc, t. 1, page 551 . Nous le répétons, les bornes de cet ouvrage ne nous permettent pas de consigner ici ces faits ; ils ont été publiquement observés. M. Velpeau , qui se targue d'être l'historien médico-chirurgical le plus complet du siècle , nous en avons très-souvent donné la preuve plus haut, a entièrement passé sous silence ces faits et la théorie anatomique . physiologique et pathologique sur laquelle ils sont fondés ; quand on écrit un livre où l'on affiche la haute prétention d'établir l'état de la science , quand , dans ce livre , on semble vouloir faire un historique rigoureux, l'honneur commande impérieusement de citer tous les travaux , comme aussi la liberté de la discussion scientifique permet de les juger. Relever de pareils errements et les signaler au public, est sans contredit, suivant la coterie, fournir la flagrante preuve d'un mauvais , mais que dis-je , d'un affreux caractère ; n'importe , poursuivons la mission que nous nous sommes imposée 5 déjà la partie saine de nos contemporains a applaudi à nos efforts, et si la postérité daigne s'occuper de nous, elle nous rendra encore une ample justice : il est temps qu'un homme courageux et indépendant mette fin à des choses que je n'ose pas qualifier; sa position ne s'est guère rencontrée dans les sciences médico-chirurgicales ; elle ne se reproduira probablement pas de

longtemps ; on ne doit point d'ailleurs s'étonner du silence gardé sur toutes ces choses, car s'ils le rompaient, les hommes qui n'ont pas encore fait leur carrière croiraient s'en fermer les avenues : ils se taisent toujours, ou quelques-uns élèvent très-faiblement leur voix; ils manquent du courage nécessaire pour établir une opposition franche, énergique et compacte, qui aurait bientôt renversé le népotisme et la féodalité scientifique; quant à ceux dont cette carrière est achevée , s'ils sont animés de' quelques élans généreux, l'esprit de famille, l'esprit de corps, retiennent ces élans.