AMPUTATION DU GROS ORTEIL

Le Dran en a rejeté la désarticulation; il a préféré pratiquer l'amputation ou, si vous aimez mieux, la résection de l'extrémité antérieure du premier métatarsien -, on sait qu'alorscet os est coupé en biseau d'arrière en avant aux dépens de sa face interne ( V. dans le premier volume de cet ouvrage le chapitre ayant pour titre : Amputation du premier métatarsien dans sa continuité) ; l'opinion de ce chirurgien a d'abord été adoptée par beaucoup de praticiens; elle n'est admise aujourd'hui que par un petit nombre d'opérateurs. Le Dran avait recours à la résection parce que, suivant lui, la tête du premier métatarsien est trop volumineuse, qu'il estdifficile d'y maintenir les lambeaux appliqués , que ces lambeaux doivent être très-Ion gs , que le bout du moignon , d'ailleurs très-difforme, frotte douloureusement contre la chaussure.

M. Blandin a prétendu que la tête du premier métatarsien donne au pied un point d'appui tellement important, que si l'on enlève cette tête , ce membre se renverse inévitablement en dedans : Dupuijtren a souvent mis en usage, en ma présence, la résection osseuse dont nous nous occupons ; je l'ai pratiquée moimême autrefois ; sur un grand nombre de malades que j 'ai observés et dont j'ai vu plusieurs, longtemps après l'opération, je n'ai

jamais rencontré le renversement mentionné par M. F. Blandin; je crains fort pour ce chirurgien que ce renversement n'existe qu'en théorie, et que par conséquent il soit né dans sa tête comme les travestissements qu'il s'est permis de faire subir à quelques-unes de mes idées relatives à l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne et à l'anatomie chirurgicale sur laquelle est fondée l'excision de la partie inférieure du rectum. On a vu aussi , dans le premier volume de cet ouvrage, que le même auteur s'est encore imaginé qu'il avait émis sur la levée du premier appareil des préceptes qui m'appartiennent et qui, depuis longtemps , sont consignés dans les annales de la science. Rappellerai-je que j'ai inséré ma juste réclamation sur le dernier point qui nous occupe dans le premier volume de mon ouvrage de clinique chirurgicale , que j'ai cité des textes incontestables auxquels on n'a pas répondu, que, plus tard, bien que j'eusse publié moi-même mes idées, M. Blandin a osé avancer, dans une de ses leçons, que ces idées n'existent dans aucun livre (V. dans le premier volume de cet ouvrage, la levée du premier appareil). J'énonce ces faits parce que, je le répète, on a publié partout que j'attaquais mes confrères , qu'on a singulièrement vanté la douceur de leur caractère dont je viens de donner une nouvelle preuve irrévocable : il a donc fallu me drVendre; on a déjà vu combien mes travaux ont été défigurés; on le verra encore trop souvent pour l'honneur de notre profession.

Lorsqu'on ampute dans la première articulation phalangométatarsienne, il faut, à moins que les circonstances pathologiques ne l'exigent, renoncer à faire des lambeaux latéraux, parce qu'ils doivent être trop longs, qu'il est difficile de les maintenir appliqués sur la surface dénudée, et qu'enfin il se développe au point de contact de leurs extrémités libres, un tissu modulaire qui, situé sur toute l'étendue du diamètre dorso-plantaire du moignon , est désavantageusement en rapport avec les frottements de la chaussure.

On a conseillé la méthode dite ovalaire; nous ne la décrirons pas ici, puisque la manœuvre est absolument la même, quant à la manière de diviser les parties molles, que si l'on pratiquait l'amputation d'un seul doigt : nous rejetons cette méthode : 1° elle est plus difficile; 2° cette difficulté existe pour tous les opérateurs-, 3° ce mode d'opérer est le plus long à exécuter; 4* la manière dont les chairs sont taillées retient le pus à la

surface de la plaie , quelle que soit l'attitude donnée au membre ; tout le monde sait avec quelle facilité ce liquide peut couler dans les gaines tendineuses-, personne n'ignore les dangers des fysées purulentes et des phlegmasies dans l'épaisseur du pied-, n'a-t-on pas vu trop souvent les accidents remonter le long de la jambe et entraîner après eux des événements funestes? 5° enfin, il serait inutile de faire observer qu'une partie de la cicatrice siège sur le bout du moignon ; nous avons signalé les inconvénients du tissu inodulaire placé sur ce point : on s'est convaincu en lisant cet ouvrage que, si nous établissons une opinion, nous la fondons sur le raisonnement, et, quand il est possible , sur l'expérience ; nous ne ressemblons pas à certains auteurs modernes qui, trop souvent, ne discutent nullement les faits, et qui, après avoir écrit quelques mots , avancent qu'un procédé est préférable , bon ou mauvais; on dirait qu'ils écrivent sous leur bon plaisir.

Si l'on pratiquait seulement un lambeau interne, le côté externe de la cicatrice serait, il est vrai, à l'abri des violences extérieures; mais le lambeau , très-long, serait difficile à maintenir régulièrement en place ; la marche fatiguerait une grande étendue du tissu inodulaire situé sur la face plantaire du membre.

Faudrait-il tailler un lambeau dorsal et un plantaire ? Lorsque la jambe serait dans la position à demi fléchie , et reposerait sur son côté externe, l'angle péronier de la solution de continuité en deviendrait le point le plus déclive , et fournirait ainsi aux humidités de la plaie un écoulement très-facile -, mais la cicatrice occuperait toute la longueur du diamètre transversal du bout du moignon, d'où résulteraient les inconvénients signalés plus haut.

Nous donnons la préférence au mode opératoire dans lequel une incision demi-circulaire et à convexité antérieure est pratiquée au devant de l'articulation-, son centre est éloigné de cinq millimètres environ (deux lignes) de l'article; au besoin on dissèque les tissus jusque sur la jointure; ainsi on ne fait pas un lambeau dorsal ; mais on empêche que les parties molles divisées ne se rétractent trop au-dessus de la contiguïté osseuse et ne laissent la face supérieure du métatarsien à découvert.

Établissons ici quelques préceptes pour pratiquer plus sûrement et plus promptement la désarticulation.

Il existe au côté interne et plantaire de la première articulation métatarso-phalangienne , deux saillies osseuses faciles à reconnaitre quand le doigt indicateur longe d'avant en arrière ia

face interne et inférieure de la phalange du gros orteil ; la première qu'il rencontre appartient à cette phalange , et la seconde à l'os^u métatarse, qui s'articule avec elle-, entre ces deux tubérosités existe un enfoncement auquel correspond l'articulation; elle est éloignée de quatre millimètres environ (une ligne et demie) du point le plus saillant de l'éminence métatarsienne 5 ce n'est donc pas à ras ce point de cette éminence que le tranchant du couteau doit être appliqué pour pénétrer dans l'article, mais bien au devant de lui à la distance que nous venons d'indiquer, et contre le bout postérieur de la phalange ; on ouvre d'ailleurs les côtés interne et externe de la jointure et sa face dorsale, sans y engager, pour ainsi dire, le bistouri ; il doit suivre , l'orteil étant dans l'attitude moyenne entre l'extension et la flexion , une ligne demi-circulaire à concavité plantaire , et dont les deux extrémités sont à une égale distance de l'articulation tibio-fémorale. Lorsqu'à l'aide de cette manœuvre l'article est largement ouvert , ses moyens principaux d'union étant divisés dans toute leur largeur et dans toute leur épaisseur, les surfaces articulaires, presque abandonnées à elles-mêmes, laissent entre elles assez d'écartement pour.le passage du couteau ; le bout de sa lame est placé de champ et transversalement, dans une étendue suffisante pour ne pas blesser l'orteil voisin ; le chirurgien exerce sur le membre qu'il enlève de légères tractions, et, au besoin, il fait exécutera la première phalange un mouvement de bascule très-peu prononcé, à l'aide duquel son extrémité postérieure est portée en haut jusqu'au moment où l'instrument va achever de contourner cet os d'arrière en avant; on pratique ensuite le lambeau inférieur d'après les principes indiqués dans les généralités ; il offre une longueur convenable pour couvrir seul toute la surface dénudée : on opérera avec la main droite sur le membre droit, et vice versa; car si l'on voulait tailler les chairs de la face plantaire sur le pied gauche avec la première de ces mains , on ne pourrait pas fléchir les orteils voisins dans une assez grande étendue pour leur faire éviter le couteau. Le procédé que nous venons de décrire est préférable sur le gros orteil, 1° son exécution est prompte et facile; 2° le lambeau forme sur le bout de l'os un coussinet avantageux pour faciliter la marche; 3° la face dorsale du membre est le point où le tissu inodulaire se trouve le moins fatigué ; l'expérience m'a démontré sur beaucoup de sujets que la portion de ce tissu siégeant au côté interne ne gêne guère et n'empêche pas les fonctionsdece membre.

On a encore proposé la méthode circulaire -, elle s'exécute ici comme si l'on voulait enlever le pouce ; nous n'adoptons pas cette méthode (F. dans ce volume, la désarticulation d'un doigt.)

Amputation de l'un des quatre derniers orteils.

Les procédés opératoires sont les mêmes pour chacun de ces membres, avec cette différence que si Ton pratique des lambeaux latéraux , et que si Ton opère sur la dernière digitation du pied , on taille les chairs un peu plus longues du côté externe que du côté interne.

Lambeaux latéraux. — Différences devant nécessairement exister entre l'amputation des doigts et celle des orteils.

Procédé de V auteur. — Pour pratiquer la désarticulation d'un doigt, le talon du bistouri est appliqué sur la face dorsale de l'article , à l'union des deux tiers internes du diamètre transversal de cette face avec son tiers externe, quand on opère sur le membre gauche et qu'on se sert de la main droite : si l'on ampute sur le pied gauche pour enlever un orteil, l'opération commence, au contraire, à l'union des deux tiers externes, avec le tiers interne du diamètre transversal de la région dorsale de l'article; il est évident, qu'en se servant du talon du bistouri, en extirpant un orteil, l'enfoncement dans lequel siège son articulation et la convexité de la face dorsale du pied, exigeront que l'incision porte au moins à deux centimètres ou deux centimètres cinq millimètres (huit ou dix lignes) au delà de la jointure : or, pour éviter cet inconvénient, la division des parties molles doit être faite avec la pointe de l'instrument , jusqu'à l'union de la face dorsale avec la région latérale externe du membre qu'on enlève -, elle aura la direction indiquée à l'occasion de l'extirpation d'un doigt ; cet instrument sera aussi tenu en troisième position ; le couteau contourne ensuite l'orteil en passant immédiatement au devant de la commissure, et va, dit-on , finir l'incision aussi en arrière et aussi en dedans que s'il s'agissait de l'amputation d'un doigt ; les préceptes sont identiques ici; nous devons avertir l'opérateur que la face plantaire du pied est plus épaisse, plus saillante , et, en général, plus dure que la région palmaire de la main : mais si la solution de continuité, que nous venons de pratiquer sur la partie inférieure du membre, est oblique, comme nous l'avons avancé, il n'est pas possible de la terminer avec le talon de l'instrument ,

sans qu'elle s'étende beaucoup trop loin , et bien qu'elle aurait l'obliquité que nous lui avons donnée , il ne serait pas permis, en traversant l'articulation, ainsi qu'à la main, de refouler suffisamment les chairs de la face plantaire-, leur épaisseur, la densité de l'épiderme s'y opposeraient, et il faudrait qu'on les coupât une seconde fois, qu'elles éprouvassent même une déperdition de substance , et que leur section fût inégale : pour remédier à ces inconvénients, que j'ai montrés très-souvent aux élèves qui suivaient mes cours de médecine opératoire , j'ai conseillé de faire, parallèlement à l'axe du pied , la portion plantaire de l'incision dont nous nous occupons; il est bien entendu que le bistouri est tourné contre la première phalange qu'on doit sacrifier, afin de l'empêcher de glisser sur la jointure voisine, située plus près qu'à la main.

Pour trouver l'articulation, pour commencer à y entrer, mêmes principes que s'il s'agissait d'un doigt, avec cette différence qu'on se sert préalablement du pouce etde l'indicateur, afin de refouler légèrement les tissus plantaires en dedans et de les préserver de l'action du bistouri ; aussitôt que le côté externe de l'article est ouvert, on ne traverse pas la jointure en suivant les préceptes indiqués pour l'amputation d'un doigt-, car, puisque nous avons pratiqué une incision parallèle à Taxe du pied sur sa face plantaire, nous pourrions encore moins repousser les tissus en dedans, pour éviter de les couper-, cet inconvénient serait ici plus grand que nous ne l'avons dit plus haut ; il faut sortir le couteau de l'articulation, faire refouler, au besoin , en dedans, par un aide, le bord interne et dorsal de la solution de continuité ; il vaut mieux que le chirurgien exécute lui-même ce refoulement-, la pointe du couteau est alors portée sur le côté supérieur et interne de l'article; il forme, avec l'axe du membre, un angle de quarantecinq degrés environ, à sinus externe ; à mesure que l'opérateur presse légèrement sur lui , il lui imprime des mouvements trèscourts de va-et-vient, et en abaisse le manche-, il le ramène presque parallèlement à l'axe de l'orteil qu'il enlève, pendant que sa pointe contourne les deux tiers environ de l'extrémité postérieure de la première phalange; ainsi les tissus qui adhèrent à la face antérieure de son extrémité postérieure sont même divisés ; l'articulation est largement ouverte ; sans désemparer, le bistouri, refoulé en haut et en dedans , passe au côté interne de cette phalange -, les parties molles de la région plantaire ne

peuvent plus être intéressées ; il suffirait , dans les cas de tuméfaction considérable ou d'induration, de les repousser très-légèrement vers le bord tibial du membre-, ce refoulement pourrait même alors être évité, parce que le chirurgien aurait attiré la phalange à lui , et lui aurait fait exécuter en haut et en dehors, un mouvement de bascule, d'ailleurs peu étendu, et qui faciliterait singulièrement la manœuvre; ce mouvement peut être utile dans tous les cas. Le lambeau interne est pratiqué comme à la main.

On n'oubliera pas, que dans la désarticulation d'un orteil, l'opérateur mettra une attention très-spéciale à ne pas intéresser les articulations voisines; il s'en éloignera le plus possible ; car si elles sont lésées, il est rare qu'il ne survienne pas des accidents formidables, dont le développement doit même être redouté, quand l'instrument a rasé les capsules articulaires; on sait que, dans ce dernier cas, l'inflammation peut gagner les articles qu'on a voulu ménager : nous avons déjà dit, dans cet ouvrage, que nous avions été forcé, en extirpant, à l'hôpital de la Pitié, une tumeur située contre le genou., de mettre à découvert la capsule articulaire de cette jointure, qu'une phlegmasie avait pénétré dans l'articulation, que desmatières purulentes s'y étaient accumulées et avaient beaucoup contribué à la mort du sujet : les faits de ce genre ne sont malheureusement pas rares. J'ai vu , dans ma jeunesse, des malades succomber à la suite de l'amputation d'un orteil; j'ai alors examiné le membre avec un trèsgrand soin, et j'ai trouvé quelquefois l'une des articulations voisines ouverte ; une inflammation violente et du pus y siégeaient.

Quand on opère les orteils situés entre le gros et le petit, il faut que les lambeaux ne soient pas trop longs; car ils formeraient une saillie au devant du métatarsien , entre les deux digitations voisines , qui se rapprochent , comme nous l'avons dit , d'une manière extraordinaire; ces lambeaux pourraient alors gêner la marche.

Mais quand on taille des lambeaux latéraux , il n'est pas possible de donner au pied une position soutenable pour le malade et avantageuse pour l'écoulement des humidités de la plaie; cependant, malgré ces inconvénients, presque tous les praticiens préfèrent ce mode d'opérer; nous avons déjà dit et nous allons redire comment on doit panser afin d'éviter le plus possible les fusées purulentes : si l'on tentait la réunion immédiate primitive*, les lam- ». 15

beaux pourraient ne pas être convenablement appliqués à leur partie postérieure, et, d'ailleurs, lors même qu'ils le seraient, on conçoit aisément que la cicatrisation n'y aurait souvent pas lieu, d'où résulterait, lorsqu'elle se ferait en avant, où elle manque rarement, une accumulation de pus dont on connaît tous les dangers 5 c'est pour remédier à ce grave inconvénient, que nous croyons préférable de ne pas réunir complètement la plaie , de tenir les lambeaux à une petite distance l'un de l'autre , et de ne les appliquer immédiatement qu'à l'époque à laquelle les bourgeons charnus sont bien développés-, ainsi, on a recours à la réunion immédiate secondaire, et l'on s'expose infiniment moins aux dangers produits par le séjour des matières purulentes. J'ai cru longtemps avoir imaginé les excellents préceptes que je viens d'indiquer ; mais je les ai récemment trouvés dans l'ouvrage de Larrey, qui les recommande très-spécialement . et dont l'expérience consommée doit nécessairement ici être d'un grand poids.

Les artères collatérales fournissent peu de sang 5 il est très-rare qu'on soit obligé de les tordre : un fait remarquable est le suivant : le liquide qu'elles donnent sort par un jet continu , et jaillit fort peu loin, tandis qu'il en est bien autrement , si l'on ouvre des vaisseaux artériels du même calibre dans un point situé près du cœur : il est donc évident que plus ces vaisseaux sont éloignés du centre de lacirculation , moins le liquide qu'ils renferment est soumis à l'impulsion du ventricule gauche, quoi qu'en aient dit des expérimentateurs modernes. Quand on ne tente pas d'obtenir la réunion immédiate primitive , on ne rapproche point et l'on ne maintient pas rapprochés, à l'aide de circulaires de bande, les orteils voisins-, d'ailleurs, un linge troué et cératé , de la charpie, des compresses longuettes, des circulaires de bande sont mis en usage-, le triangle de M. Mathias Mayor est employé, lorsqu'on n'a pas recours à la réunion immédiate primitive.

Pour donner au pus un écoulement facile , il semble qu'on devrait pratiquer un lambeau dorsal et un plantaire , ou mieux encore ce dernier seulement $ alors , en effet , la jambe étant à demifléchie et reposant sur son côté externe, l'angle péronéal de la solution de continuité en deviendrait le point le plus déclive, et les matières purulentes séjourneraient difficilement .5 mais ces procédés sont .d'une exécution très -longue; ils exposent l'opérateur même le plus habile à dénuder les capsules articulaires voi-

sines , à les ouvrir ; on sait les dangers attachés à l'un et à l'autre de ces accidents 5 voilà , je crois, les motifs pour lesquels les chirurgiens en général n'adoptent pas ces procédés beaucoup plus difficiles d'ailleurs à exécuter que le précédent.

Toutefois , s'agit-il du cinquième orteil , on pourrait à la rigueur opérer de manière à ne faire qu'un lambeau plantaire-, il n'est pas besoin de dire que cet orteil n'ayant pas de voisin en dehors, l'opération pratiquée ainsi serait moins difficile, moins longue et moins dangereuse.

Quant aux méthodes circulaire et dite ovalaire, on se rappelle que nous les avons déjà rejetées en traitant de l'amputation d'un doigt ; aux orteils, elles offriraient encore beaucoup plus d'inconvénients, à cause de la plus grande profondeur à laquelle ces membres s'implantent dans l'épaisseur du pied , et parce qu'enfin les extrémités antérieures des métatarsiens sont plus rapprochées les unes des autres que celles des os du métacarpe.

AMPUTATION DANS L'ARTICULATION PHALANGO-MÉTATARSIENNE OU DES CINQ ORTEILS ENSEMBLE.

Lorsqu'une maladie exigeait qu'on enlevât les cinq orteils, on les coupait les uns après les autres 5 nous avons montré, à l'hôpital de la Pitié, un sujet chez lequel Desault avait procédé de cette manière en 1793 5 le patient est alors soumis à quatre ou cinq opérations consécutives et immédiates ; on connaît la sensibilité exquise dont les orteils sont doués; on comprendra facilement les douleurs violentes auxquelles le malade est voué. Témoin quelquefois de cette scène pénible, j'ai tâché d'en abréger la durée 5 j'ai imaginé une méthode opératoire avec laquelle j'enlève tous les orteils en une seule opération 5 je pratique seulement un lambeau ; on étaitobligé d'en faire dix 5 j'achève la désarticulation en une demi-minute-, il en fallait au moins quatre ou cinq. Je montrerai bientôt que l'ouvrage de M. Serres, sur les lois del'ostéogénie, m"'a fourni des données importantes pour l'application de ma méthode aux sujets qui n'ont pas encore atteint l'âge de quatorze à quinze ans.

Anatomie chirurgicale considérée dans Vâge adulte. — Les premières phalanges s'articulent par arthrodie avec les os du métatarse-, cette articulation est affermie par une capsule, par des ligaments latéraux , par les muscles extenseurs , par le pédieux

et les interosseux dorsaux, par l'adducteur du gros orteil , le fléchisseur commun des orteils , par l'abducteur du petit orteil , les lombricaux, le transversal, le court fléchisseur du gros orteil , le court fléchisseur des orteils, par les interosseux plantaires et par les gaines synoviales.

Le second os du métatarse dépasse d'un millimètre environ (un tiers de ligne) le premier, qui est situé à peu près sur le même plan que le troisième -, le quatrième se trouve à un millimètre un quart environ (une demi-ligne) plus en arrière que celui-ci; enfin, une ligne transversale partant du cinquième os va se rendre à l'origine de la partie articulaire supérieure du premier; telle est la disposition la plus commune; nous ferons surtout remarquer que si la face plantaire et la région dorsale du pied se prolongent plus loin en avant qu'à l'ordinaire sur le second et le troisième orteil , les os métatarsiens sont plus longs; ces circonstances particulières d'organisation ne sont pas excessivement rares; elles ont échappé aux anatomistes et aux chirurgiens; je les ai montrées assez souvent dans mes cours de médecine opératoire : on voit aussi quelquefois l'extrémité antérieure du quatrième os du métatarse à deux millimètres et demi ou même cinq millimètres (une à deux lignes) plus en arrière que nous ne l'avons dit; j'ai indiqué dans le chapitre précédent le siège et le nombre des os sésamoïdes. Quant à la profondeur des jointures, elle varie suivant les sujets; il serait inutile de dire que la face plantaire terminée en avant par le bord antérieur des commissures des orteils , forme comme elles une espèce de demicercle dont l'extrémité externe est située à un centimètre cinq millimètres environ (un demi-pouce) plus en arrière que l'interne.

Méthode de V auteur ; pied gauche. — Il est assujetti par un aide; le pouce de la main gauche de l'opérateur est appliqué sur la face interne de la première articulation du gros orteil; l'indicateur repose au côté opposé sur l'extrémité antérieure du cinquième métatarsien ; la face plantaire correspond à la région palmaire des doigts de l'opérateur; ils fléchissent légèrement les membres qui doivent être enlevés.

La main droite armée d'un couteau étroit et court, pratique une incision demi-circulaire à convexité antérieure; cette incision part du côté interne et antérieur du premier métatarsien abandonné par le pouce pour faire place à l'instrument; elle vient

finir au côté externe et antérieur du cinquième os du métatarse au moment où l'indicateur le fuit ; une ligne qui partirait de son centre et qui irait se rendre directement dans l'article métatarsophalangien aurait un centimètre (un tiers de pouce) de longueur; ainsi les tissus ne se rétracteront pas trop au delà delà jointure, L'aide qui soutient le pied dans l'attitude moyenne entre la rotation en dehors et celle en dedans continue de les attirer en arrière-, le chirurgien est quelquefois obligé de les disséquer.

Afin de les reconnaître au besoin de nouveau, le pouce et l'indicateur sont appliqués sur les endroits qu'ils ont abandonnés ; ensuite le chirurgien procède à la désarticulation de dedans en dehors; il promène linstrument d'abord sur le côté interne, puis sur la face supérieure des articulations et enfin sur leur bord externe-, il est bien entendu que le pouce et l'index fuient encore le couteau à mesure qu'il doit diviser les parties qu'ils recouvrent ; l'instrument suit la direction anatomique des jointures ; il les ouvre et il les traverse en même temps qu'il coupe les liens latéraux des articles; mais n'a-t-on pas une grande habitude des opérations? il faut que le couteau entr'ouvre d'abord la face dorsale de toutes les articulations, sans s'y engager profondément; sa pointe est ensuite portée successivement non pas entre les surfaces articulaires , mais bien sur les ligaments latéraux qu'elle détruit.

Dans ces deux premiers temps de l'opération , nous avons divisé la peau , le tissu cellulaire sous-cutané, les tendons du muscle pédieux, des extenseurs, les capsules articulaires, les ligaments latéraux , les muscles interosseux dorsaux et plantaires, les nerfs et les vaisseaux collatéraux, l'adducteur, l'abducteur et le court fléchisseur du gros orteil , l'abducteur et le court fléchisseur du petit orteil , les lombricaux et le transversal.

Dans le troisième temps de l'opération l'instrument glisse sous les extrémités postérieures des premières phalanges (on pourrait ici au besoin mettre en pratique tous les principes indiqués dans les lois générales des désarticulations, V. p. 1 3 de ce volume) ; puis le membre abdominal est porté dans la rotation en dehors ; l'opérateur, toujours placé en face du malade, tient alors le bout des orteils avec les extrémités libres de ses doigts ; il fixe ses yeux sur la face plantaire du pied ; le talon du couteau demeure à peu près immobile, tandis que la partie du tranchant qui est près de sa pointe incise de dedans en dehors, en suivant la rainure qui ter-

mine en avant la région plantaire-, à mesure que le chirurgien détache les orteils ; il les abandonne pour les confier à un aide ; il fait ainsi fuir sa main vers le côté externe de l'article métatarsophalangien où il achève l'opération .

Veut-on opérer avec la main droite sur le pied droit? l'opératvn est commencée sur le côté externe du membre et l'on suit tu sens opposé les préceptes que nous venons d'indiquer.

Au besoin , les artères collatérales sont tordues ; on réunit par première intention ; le lambeau est maintenu par des bandelettes agglutinatives ; le linge fenêtre enduit de cérat , de la charpie , des compresses longuettes sont assujettis par le bandage triangulaire de M. MatMas Mayor ; la jambe couchée sur son côté externe est mise dans la position à demi fléchie; ainsi l'angle péronéal de la solution de continuité en devient le point le plus déclive et fournit aux humidités de la plaie une dérivation trèsfacile.

La méthode opératoire dont nous nous occupons est applicable à l'amputation de deux ou de trois orteils : un exemple suffira pour faciliter l'intelligence de la manœuvre, dans tous les cas : amputons le troisième et le quatrième orteil du pied droit.

Amputation du troisième et du quatrième orteil ensemble : procédé de l'auteur : pied droit. — Après s'être assuré de la profondeur des articles , le chirurgien situé au côté interne du pied applique son pouce sur la face dorsale et ses doigts indicateur et médius sur la région plantaire des digitations qu'il veut enlever 5 un aide écarte les plus voisines ; le pied est d'ailleurs relevé; le bistouri tenu de la main droite est appliqué par sa pointe sur la face inférieure et externe de l'articulation phalango-métatarsienne du quatrième orteil; l'instrument devient bientôt presque parallèle à l'axe du pied; il longe ainsi la région plantaire de ce membre; il arrive sur le côté interne de la commissure du cinquième orteil; il le divise; parvenu sur la face dorsale , il y pratique une incision semi -lunaire à convexité antérieure en suivant les principes énoncés dans le chapitre précédent ; cette incision se rend en dedans au côté externe et inférieur de la seconde commissure; alors l'indicateur et le médius qui siègent sur la région plantaire remplacent le pouce sur la face dorsale ; ce dernier doigt occupe la place que les deux premiers viennent de quitter ; le membre qui avait été abaissé est de nouveau relevé 5

puis le talon du bistouri est ensuite conduit sur laface plantaire du pied parallèlement à son axe et il termine l'incision aussi loin en arrière qu'elle a été commencée. L'aide continue d'exercer des tractions sur les tissus dorsaux afin de les ramener contre la partie postérieure des articles 5 au besoin , le chirurgien dissèque ces tissus.

On pénètre ensuite, selon les principes établis plus haut, dans les deux articulations qui doivent être détruites ; la pointe de l'instrument contourne l'une après l'autre les extrémités postérieures des premières phalanges ; lorsqu'elle a complètement coupé les parties molles qui leur adhèrent, ainsi qu'à la portion voisine du corps de ces os, les deux orteils qu'on opère sont relevés, tandis que tous les autres sont au contraire abaissés et écartés le plus possible ; le bistouri est porté presque transversalement sous les premières phalanges ; il termine le lambeau inférieur en suivant les préceptes énoncés dans le chapitre précédent ; pendant la dernière manœuvre que nous venons de décrire, l'instrument ne peut pas blesser les orteils voisins ni les jointures , que l'opérateur a tant d'intérêt à ménager.

Procédé de M. Ricordpour enlever deux orteils ensemble. — Prenons encore pour exemple le troisième et le quatrième du pied droit 5 le chirurgien applique son pouce et son indicateur sur l'articulation phalango-métatarsienne de ce dernier, comme s'il voulait l'amputer seul; il fait sur sa face dorsale une incision qui vient se rendre au devant de l'extrémité externe de la seconde commissure ; il suit les préceptes que nous avons indiqués en traitant de l'amputation d'un orteil; le couteau passe ensuite sur la région plantaire; il agit avec s®n talon , comme nous l'avons dit ailleurs , et il termine la division des tissus aussi loin en dehors qu'elle a été commencée ; s'il entrait par le côté interne dans le premier des deux articles qui doivent être sacrifiés, il ne pourrait pas y pénétrer profondément; car le peu de mobilité dont les chairs de la face plantaire jouissent, à cause de leur épaisseur et de leur consistance , ne permettrait pas de refouler convenablement le bord inférieur et externe de la solution de continuité en arrière et en dehors; il vaut donc mieux attaquer les jointures par leur région dorsale, en suivant les préceptes indiqués pour le mode opératoire précédent; puis 1 instrument est engagé sous les têtes des os et sous la partie postérieure de leur corps ; enfin l'opération est achevée par la confection du lambeau externe

moins large que l'interne. En taillant le dernier de ces lambeaux on ne craint pas de Féchancrer ou de lui faire éprouver une déperdition de substance; car, comme nous l'avons dit en décrivant l'amputation d'un seul orteil dans sa contiguïté, par cela même que l'extrémité postérieure de la phalange est complètement dénudée de ses parties molles , que cette denudation existe sur son corps, que le bout métatarsien de cette phalange est porté en haut, les chairs en sont suffisamment éloignées pour ne pas être blessées; on les refoulerait au besoin légèrement en dehors, soit avec le pouce, soit avec l'indicateur placé sur le bord externe de la solution de continuité; il est inutile de dire que ce procédé n'est pas applicable à l'amputation de trois orteils.

Je crois qu'il n'est pas permis d'enlever les quatre derniers orteils en laissant subsister le premier 5 il me semble qu'il serait plus nuisible qu'utile à la marche.

Je rejette la désarticulation des trois orteils du milieu, parce qu'alors le gros et le petit restant seuls, et ne trouvant plus de point d'appui sur les autres, le malade est soumis à l'inconvénient que je viens de signaler.

Mais on peut extirper les trois derniers orteils ; en ménageant ainsi les deux premiers, ils offrent réellement des avantages.

L'amputation du second et du troisième orteil est, comme celle de ce dernier et du quatrième, une opération utile.

On conseilie encore d'enlever ensemble les trois premiers orteils , on a oublié de recommander de faire rembourrer convenablement le bout de la chaussure que porteront les opérés après leur guérison ; sans cette précaution la marche pourrait devenir gênée et difficile; je l'ai observé.

Les règles que je viens de tracer sont basées sur des faits tirés de ma pratique , et sur quelques sujets chez lesquels un accident avait sacrifié quelquefois deux , d'autres fois trois et même quatre orteils.

Si l'on amputait ensemble soit le premier et le second orteil , soit le quatrième et le cinquième , le procédé à lambeau plantaire serait d'une plus facile exécution que s'il s'agissait des autres digitations du pied (V. dans ce volume le chapitre ayant pour titre : Amputation d'un orteil).

Auquel des deux derniers procédés que nous venons de décrire faut-il donner la préférence? — Nous avons déjà dit que celui de

M. Ricord n'est applicable qu'à deux orteils-, avec celui de Y auteur on peut en désarticuler deux ou bien trois-, le premier de ces modes d'opérer ne fournit point au pus un écoulement facile-, il n'est pas possible en eii'et , nous l'avons indiqué ailleurs , quand on pratique des lambeaux latéraux, de donner au pied une position convenable et soutenable par le malade, pour empêcher le séjour des matières purulentes à la surface de la solution de continuité ; dans le second de ces modes opératoires un lambeau plantaire existe seul -, il suffit donc de fléchir à demi la jambe , de la faire reposer sur sa face externe, pour que l'angle péronier de la plaie en devienne le point le plus déclive, et permette ainsi aux humidités de la surface dénudée de s'écouler librement au dehors : quant à l'exécution de la manœuvre, les procédés de M. Ricord et de Y auteur ont les mêmes avantages.

Lorsqu'on tente la réunion immédiate primitive, soit qu'on enlève les cinq orteils ensemble , soit qu'on en retranche un moins grand nombre, on pourrait mettre une petite mèche de linge effilé sur ses bords et enduite de cérat, dans l'angle de la plaie plus spécialement destiné à l'écoulement des matières purulentes ; cette précaution serait utile, suivant beaucoup de chirurgiens, dans le cas où cette réunion ne réussirait pas complètement ; mais j'aime mieux alors faire abstraction de ce corps étranger, capable, surtout chez certains sujets , de produire une phlegmasie -, je préfère glisser tous les jours, dans le point de la plaie que j'ai indiqué , le bout d'une pince à anneau ; elle est fermée ; elle détruit au besoin la cicatrice dans une étendue suffisante-, l'expérience m'a démontré qu'elle a moins d'inconvénients que le moyen précédent; ce moyen empêche d'ailleurs presque complètement le pus de sortir dans l'intervalle des pansements; j'en appelle à tous les chirurgiens cliniques : si au contraire on donne la préférence à la manœuvre très-peu douloureuse que je viens d'énoncer, il est certain que les deux ou trois premiers jours s'étant écoulés , le point de la solution de continuité dans lequel nous aurons glissé l'instrument, ne se fermera ordinairement pas; l'indication sera remplie : dans tous les cas on presse sur les tissus, si une position désavantageuse du membre empêche les humidités de la plaie découler convenablement au dehors.

Nous conseillons , lorsqu'on a mis en usage le procédé de M. Ricord ou de V auteur, de tenter la réunion immédiate primitive, comme si l'on avait enlevé les cinq orteils ensemble ; car il

serait à craindre, quand on aurait recours à la réunion immédiate consécutive , que les lambeaux ne se rétractassent trop et qu'ils ne devinssent trop courts.

La supériorité de l'amputation dans l'articulation phalangométatarsienne, en d'autres termes, de la désarticulation des cinq orteils ensemble, nous paraît incontestable : répétons, qu'au lieu de dix lambeaux, nous en taillons un seul dont la régularité ne laisse rien à désirer 5 nous pratiquons une solution de continuité beaucoup moins étendue que si nous enlevions les orteils les uns après les autres, d'où naît le grand avantage d'exposer moins le malade aux inflammations et de rendre la suppuration moindre : nous opérons en une demi-minute, c'est le huitième environ du temps qu'on emploie lorsqu'on ne suit pas notre méthode; son exécution est facile et simple; je m'en suis convaincu en la faisant pratiquer aux élèves sur le cadavre.

M. Jiïbré, médecin fort distingué, a choisi -pour sujet de sa thèse inaugurale, l'amputation des cinq orteils ensemble; cette opération, alors nouvelle, fut l'objet d'attaques violentes et trèspeu obligeantes pour moi ; je la défendis le lendemain victorieusement, avec toute mon indépendance et tout mon courage, à la tribune de l'hôpital de la Pitié ; j'eus grand tort sans doute ; car aux yeux de certains hommes accoutumés à ne subir aucune contradiction et à se donner toujours raison quand même, le droit des gens ne consiste plus à user d'une légitime défense.

On a dit qu'on ne rencontrerait pas de cas dans lesquels cette opération serait applicable; objection puérile que le raisonnement a d'abord écrasée , et que l'expérience a ensuite fait considérer comme une niaiserie -, notre méthode a été en effet pratiquée; elle est entrée dans le domaine de l'art ; on a encore objecté qu'il est des circonstances dans lesquelles les écrasements, la gangrène , etc., peuvent s'étendre jusque sur les faces dorsale et plantaire du pied; il est facile de répondre que ces états morbides peuvent aussi se propager moins loin, et qu'alors nos lambeaux suffiraient pour recouvrir la surface dénudée; mais supposons que les tissus soient désorganisés jusqu'aux métatarsiens ; nous n'hésiterions pas d'opérer ; nous avons vu guérir, à l'Hôtel-Dieu de Lyon , un sujet sur lequel un sphacèle avait détruit le pied jusqu'au tarse; la cicatrisation a eu lieu sur la rangée antérieure de ces os , restée à nu ; l'on rencontrait autrefois . dans les rues de Paris , un mendiant qui présen -

tait à peu près le même cas. Les chirurgiens militaires français, et surtout les Russes, ont observé des faits de ce genre; il en existe dans les annales de l'art , nous le répétons.

La cicatrice qui résulte de notre opération est plus belle que si l'on enlevait les orteils les uns après les autres :, elle est située sur la face dorsale du moignon , où elle ne gêne point la marche $ l'expérience en a donné la preuve. Mais si, chez les adultes, la la maladie qui exige l'amputation ,' dépassait les extrémités antérieures du métatarse , répétons que nous pratiquerions la résection des extrémités phalangiennes de cet os.

Chez un sujet qui n'aurait pas dépassé l'âge de quatorze à quinze ans, nous pourrions, au besoin, mettre en usage une méthode basée sur des faits anatomiques que nous allons établir ; J'ai le premier indiqué cette méthode (F. mon mémoire lu à l'Académie des sciences et à l'Académie royale de médecine).

Anatomie chirurgicale de V articulation j)halango-métatarsienne, considérée jusqu'à Vâge de quatorze à quinze ans. — L'ossification du pied débute toujours par la partie moyenne des os du métatarse \ elle passe ensuite à la partie moyenne des phalanges \ elle commence par les premières , puis par les secondes, enfin par les troisièmes ; le métatarse et les orteils présentent des points d'ossification longtemps avant le tarse.

Un fait très-important est le suivant: Quelle que soit la petitesse des os du métatarse et des trois ordres de phalanges, leur mode de formation est le même que celui de l'humérus, du fémur et de tous les autres os longs ; leurs deux bouts se développent séparément de leur corps et beaucoup plus tard que lui: d'où résulte que les extrémités articulaires des métatarsiens et des phalanges restent longtemps séparées les unes des autres, par un intervalle cartilagineux, dont l'étendue est en raison inverse de l'âge, jusqu'à la quatorzième ou quinzième, et quelquefois la vingtième année , chez les scrofuleux 5 c'est à ces époques que l'ossification de ces parties du pied est entièrement terminée.

Appliquons donc cette circonstance générale de l'organisation à la médecine opératoire 5 indiquons un mode particulier d'opérer pendant l'intervalle que les extrémités osseuses mettent à s'ossifier 5 c'est à-dire avant l'époque de la puberté, et quelquefois même plus tard.

Il est en effet aisé de conclure , les pièces sous les yeux , que chez les jeunes sujets , le couteau pouvant diviser les cartilages.

notre opération se pratique au moins à cinq millimètres ou sept millimètresetdemi(deuxoutroislignes) plus près de l'articulation tarso-métatarsienne ; nous gagnons ainsi cinq millimètres ou sept millimètres et demi (deux ou trois lignes) pour le lambeau supérieur et autant pour l'inférieur, ce qui double notre avantage: personne n'ignore combien la carie des extrémités antérieures des métatarsiens est commune sur les sujets qui nous occupent -, les applications de notre procédé seront donc fréquentes.

L'état patholog que peut exiger à tous les âges qu'on taille un lambeau supérieur et un inférieur; on rencontrera même des cas dans lesquels le premier de ces lambeaux devra exister seul.

En traitant de l'amputation des quatre derniers doigts ensemble dans leur contiguïté , nous avons déjà fait justice du procédé dans lequel on voudrait tailler le lambeau palmaire préalablement à la désarticulation: il serait inutile de reproduire les arguments qui nous ont fait rejeter ce procédé pour la main et qui nous empêchent de l'admettre pour le pied.

Indiquerons-nous ici la méthode circulaire? elle se pratique de la même manière que pour l'amputation des quatre derniers doigts ensemble, c'est-à-dire dans l'articulation phalango-métacarpienne : nous avons prouvé, à l'occasion de cette dernière opération, que cette méthode est mauvaise-, son exécution est encore plus difficile au pied où les tissus de la face plantaire sont plus épais et ordinairement beaucoup plus denses.

Mais M. Velpeau ayant fait à sa manière l'historique de l'amputation des cinq orteils ensemble , et n'ayant pas même cité mon nom, je dois rétablir les faits -, il faut que chacun soit traité suivant ses œuvres; voici le texte de cet écrivain : « L'amputation de •» deux, de trois, ou de cinq orteils, devrait également être pra- » tiquée de la même manière qu'aux doigts -, elle ne serait ni plus » compliquée, ni plus difficile, et offrirait les mêmes chances de » succès. Il est si peu de blessures assez graves pour comprendre » tous les orteils , sans affecter en même temps une partie plus ou » moins considérable du métatarse, que la proposition delesampu- » ter ensemble parut nouvelle ilyaquinzeàvingtans. Desexemples » en avaient été relatés à la suite de la congélation surtout. Un gar- » çon âgé de seize ans fut amputé de cette façon par Garengeot. » 11 en avait été de même d'un autre garçon à l'hôpital de Padoue. » C'est une opération que Bloch pratiqua aux deux pieds d'un » malade. Delatouche dit qu'ils furent amputés net par un boulet

» chez un autre, et que nul accident consécutif n'en fut la suite. » M. Baud, M. Scoutelten l'ont aussi pratiquée awc succès. J'ai » amputé tous les orteils à deux militaires, par suite de congéla- » tion , dit M. Champion , ayant pour principe de conserver au )> pied le plus de base de sustentation possible et jusqu'à une pha- » lange. J'ai vu à la Pitié un malade amputé ainsi il y a plus de » quarante ans, par Lachapelle. J'en ai trouvé deux autres qui » l'ont été pendant les guerres de l'empire. M. Chaumet en a «publié une nouvelle observation.)) (Nouveaux éléments de médecine opératoire , par 'M. Velpeau , t. II , p. 471 et 472. )

Examinons maintenant les unes après les autres les objections de notre très-savant et très-logique confrère.

« La proposition de les amputer ensemble (les orteils) parut nouvelle il y a quinze à vingt ans ; des exemples en avaient cependant été relatés à la suite de la congélation surtout » (texte de M. Velpeau, voyez plus haut ).

Mais M. Gantheret, quand il s'est occupé de ma méthode dans sa thèse soutenue en 1820, savait très-bien, comme tout le monde et comme moi , qu'une gangrène commençant par l'extrémité inférieure du membre abdominal par exemple, peut s'arrêter dans la première articulation qu'elle rencontre, dans la seconde, dans la troisième, ou dans la quatrième, etc, etc. , etc., et il n'a jamais pu, je crois, entrer dans l'esprit d'aucun opérateur, avant et après M. Velpeau, de mettre en concurrence, pour un procédé opératoire, le sphacèle et un chirurgien ; car la gangrène a pu donner l'idée d'un procédé opératoire; elle ne l'a jamais inventé.

« Delalouche ditqu'ilsfurentamputés net(les orteils ensemble) » par un boulet chez un autre , et que nul accident consécutif » n'en fut la suite)) (voyez toujours le texte de M. Velpeau).

Pour la priorité de ma méthode, M. Velpeau vient de me mettre en concurrence avec la gangrène 5 maintenant c'est avec un boulet de canon; il faut vraiment être doué d'un génie transcendant pour imaginer de pareils rapprochements ; d'ailleurs , disons en passant que, d'après le texte de Delatouche que M. Velpeau admet, sans faire la moindre observation, ce boulet de canon a été d'une adresse si remarquable, qu'il a emporté tous les orteils . précisément dans le lieu de leur articulation avec les os du métatarse, que ceux-ci n'étaient nullement offensés, et que les parties molles étaient seulement un peu contuses. Nous

nous permettrons de rappeler que les cinq digitations du pied ne sont pas toutes* sur la même ligne , que l'articulation phalangométatarsienne offre une convexité en avant, et qu'une pareille disposition mise en contact avec un corps rond et du volume d'un boulet , ne doit guère permettre , pour n'en pas dire davantage, que ce corps mu par la poudre à canon, produise l'effet indiqué par Delatouche , et accepté par M. Velpeau. Le premier de ces auteurs avance, on vient encore de le voir, que les parties molles et aient seulementunpeucontuses: Je le répète, cebouletaété trèsadroit .; je suis étonné qu'il n'ait pas traversé l'article aussi bien que le couteau, et qu'il n'ait point convenablement taillé deux lambeaux dont un dorsal et l'autre plantaire; d'ailleurs il serait inutile de dire qu'il ne s'agit pas ici d'un procédé opératoire.

M. Velpeau avance que Bloch a pratiqué avant nous l'amputation des cinq orteils ensemble. Transcrivons le texte sur lequel le chirurgien de la Charité fonde son opinion : « L'auteur (Bloch) a )> amputé un doigt indicateur gangrené à la suite d'une contu- )) sion , et tous les orteils des deux pieds tombés en mortification » par la gelée. L'auteur n'amputa que pour hâter la guérison. » Le soldat marcha ensuite sans incommodité particulière avec » ses deux pieds sans orteils , et il en donna une bonne preuve en )> désertant peu après. » (Bibliothèque chirurgicale du Nord, pag. 116.) Ainsi on vient de s'en assurer, il s'agit d'un cas de gangrène, et non pas d'un procédé opératoire-, d'ailleurs on ne dit pas si les orteils ont été enlevés les uns après les autres , ou bien s'ils ont été amputés en masse. Il faut donc être doué de l'intelligence de M. Velpeau pour interpréter comme lui le texte que nous venons de citer.

« Un garçon âgé de seize ans fut amputé de cette façon par Garengeot » (texte de M. Velpeau. V. plus haut). Citons ici le passage invoqué par le chirurgien de la Charité.

« En découvrant les pieds de ce jeune garçon, j'aperçus que » leur extrémité antérieure était non-seulement gangrenée, » mais sphacélée, surtout le pied droit, dont la gangrène était » un peu au delà de l'articulation des doigts avec le métatarse.

» Comme je jugeai l'amputation du bout de ce pied nécessaire, » je portai sur-le-champ mon bistouri droit dans une ligne de sé- » paration entre le vif et le mort: le disséquai ensuite jusqu'à ce » que je fusse parvenu aux articulations des doigts du pied avec » le métatarse , et fis entrer mon bistouri , et alternativement mes

» ciseaux courbes, d'articulation en articulation 5 car le difficile » de ces sortes d'amputations est qu'tf y a bien des détours, et » qu'il faut de l'adresse et de la patience, m (Garengeot, Opéra- » tions de chirurgie, t. III , p. 416 et 417.)

Voilà encore un cas de gangrène , et cette fois la maladie a dépassé l'articulation phalango-métatarsienne; nous nous sommes déjà expliqué plus haut sur les faits de ce genre; mais ici Garengeot, après avoir disséqué d'arrière en avant jusqu'aux articles, les parties molles gangrenées, fit entrer son bistouri, et alternativement ses ciseaux courbes d'articulation en articulation; car le difficile de ces sortes d'amputations est qu'il y a bien des détours, et qu'il faut de V adresse et de la patience. Ainsi, aucun lambeau n'a été pratiqué ; on a opéré sur des parties mortes , on a commencé à diviser les tissus au delà de la jointure-, est ce là, en vérité, notre méthode opératoire? J'en appelle à tous les chirurgiens de bonne foi.

« Un garçon âgé de seize ans fut amputé de cette façon par » Garengeot. » (Amputation des cinq orteils enemble). Je reproduis ici cette partie du texte de M. Velpeau , quoique je vienne de la citer ; je la reproduis parce qu'elle se lie trop essentiellement à la suivante. « Il en avait été de même d'un autre garçon à l'hô- » pital de Padoue (texte de M. Velpeau, V. plus haut). » Mais lisons dans la Bibliothèque de Planque, t. II, p. 389, le fait rapporté par M. Velpeau. « J'ai vu, dans l'hôpital de Padoue, » un enfant de la campagne dont les doigts des deux pieds , » sphacélés par le froid , ont été coupés avec succès les uns après » les autres, en différents temps. »

II serait inutile de rappeler que l'objection de M. Velpeau porte sur l'amputation des cinq orteils ensemble , n'est-il pas incroyable que cet écrivain, dont l'érudition est si vaste, étaye son assertion précisément sur un fait dans lequel, je viens de le prouver, les orteils ont été amputés lesuns après les autres, et en différents temps?

M. Banda, amputé par ma méthode les quatre derniers doigts ensemble, et non pas les cinq orteils , comme le prétend M. Velpeau (V. mon mémoire , Revue médicale , février 1 822).

D'après le texte de M. Velpeau. on pourrait croire que la publication de M. Scouietten est antérieure à la mienne, car en citant les Archives générales de médecine, t. XIII, p. 67, le chirurgien de la Charité n?a point indiqué de date : Voici une partie du texte en question : « M. Lisfranc cherchant à éviter tous ces

» inconvénients, pensa qu'on pouvait enlever à la fois tous les » doigts du pied ou de la main , obtenir ainsi deux lambeaux ré- » guliers qui, s'appliquant exactement sur la tête des os dénudés, » diminueraient les douleurs de l'opération, et permettraient

» une prompte et solide cicatrisation Je suis le premier en

«France, je crois . qui ait pratiqué sur le vivant l'amputation )> métacarpo-phalangienne en totalité 5 toutefois, M. Baud, pro- » fesseur belge très-distingué, paraît aussi l'avoir faite sur une » jeune fille dont les quatre derniers doigts avaient été écrasés. » Vingt jours ont suffi pour la cicatrisation parfaite de la plaie. )) Si je me le rappelle bien , la date de son opération est antérieure » à la mienne. Quoi qu'il en soit de cette priorité, fort peu im- » portante en elle-même , l'essentiel est de savoir que cette am- » putation est très-facile sur le vivant, et que les résultats en sont )) très-avantageux. )) (Archives générales de médecine , t. XIII, p. 67,1827.)

Mon mémoire a été publié en 1823 : on a encore vu qu'au lieu de couper les orteils, comme le dit M. Velpeau, M. Scoutetten a amputé les doigts.

« J'ai amputé tous les orteils à deux militaires, par suite de » congélation, dit M. Champion, ayant pour principe de conser- » ver au pied le plus de base de sustentation possible, et jusqu'à » une phalange » (texte de M. Velpeau, V. plus haut).

M. Velpeau aurait dû citer la source où il a puisé ces idées , je l'ai cherchée inutilement; d'ailleurs, le passage que nous venuns de transcrire n'indique point que les orteils aient été enlevés ensemble , et puis ces mots , ayant pour principe de conserver au pied le plus de base de sustentation possible , et jusqu'à une phalange, démontrent que les opérations n'ont pas été faites seulement dans l'articulation phalango métatarsienne.

« M. Chaumet en a publié une nouvelle observation (amputa- » tion des cinq orteils ensemble), Journal hebd., t. III, p. 83, » 1825. » On n'oubliera pas qu'il s'agit toujours ici du texte de M. Velpeau. On lit ce qui suit dans le journal que nous venons de citer. « Hôpital militaire de la garde royale (M. le baron Larrey » chirurgien en chef).

» Observation d'un cas de congélation. Perte de tous les orteils. » Guérison le soixante-douzième jour de l'accident, par M. Chau- »met, D. M. P.

» Le quatrième jour, le cercle inflammatoire destiné à établir

» la ligne de démarcation entre le mort et le vif est déjà établi, )> surtout sur le pied droit • la mortification paraît s'arrêter au » niveau des commissures où la suppuration s'établit.

» Le cinquième et le sixième jour, les choses sont à peu près » dans le même état.

)) Le huitième jour, la désorganisation» étant bornée, une par- » tie des phalanges étant dénudée, on se décide à enlever les or- » teils du pied droit, où le travail éliminatoire est le plus avancé. » Les deux premiers furent amputés dans l'articulation métatar- » sienne, et les trois derniers dans la continuité de la première w phalange.

» Le trente-deuxième jour la plaie du pied gauche (celle où » l'on n'a pas touché) offre le travail de cicatrisation plus régulier » et plus avancé que celle du pied du côté opposé; cependant » comme les phalanges paraissent se détacher difficilement, que » leur séparation pourrait trop longtemps se faire attendre on les » coupe (sans toucher aux parties vivantes) au moyen des tenailles » incisives. »

On vient de le voir, ce fait est de 182o ; ma méthode opératoire a été publiée en 1820, thèse de M. Gantheret; je l'enseignais alors déjà depuis longtemps à mes élèves ; d'ailleurs, dans l'observation rapportée par Chaume t . des orteils ont été coupés dans leurs articulations métatarso phalangiennes et les autres dans la continuité de la première phalange. Nous n'avons pas été surpris de voir ces détails échapper au chirurgien de la Charité.

Quant aux faits rapportés par M. Velpeau lui-même, nous nous permettrons, d'après ce qui précède, de ne pas les prendre en grande considération.

Je viens de prouver que le long échafaudage d'érudition de M. Velpeau est inexact et mal fondé 5 or ma nouvelle méthode opératoire reste intacte, bien, je le répète, que mon très-érudit confrère, historien fidèle, ne lui ait pas même fait l'honneur de la mentionner. Tout ceci n'a pas besoin de commentaires.