AMPUTATION DU PREMIER MÉTATARSIEN DANS SA CONTIGUÏTÉ
Nous avons dit ailleurs qu'il faut donner la préférence à l'amputation du premier métatarsien dans sa continuité toutes les fois que les circonstances pathologiques le permettent (F. dans le premier volume de cet ouvrage p. 794).
Analomie chirurgicale. — Le premier métatarsien s'articule avec le premier cunéiforme -, ces deux os se correspondent parune surface planiforme semi-lunaire ; le grand diamètre des facettes articulaires est perpendiculaire à l'axe du membre ; la jointure dont nous nous occupons est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant deson côté interne, dont nous indiqueronsrigoureusement le siège en traitant de l'amputation dans l'articulation tarsométatarsienne, va se rendre sur la partie moyenne du cinquième os du métatarse 5 la largeur de cette articulation est de deux cen timètres environ (huit lignes). .
N'oublions pas de dire que la tête du premier métatarsien est presque immédiatement appliquée contre le côté interne du second : disons-le par anticipation , la ponction qu'on pratique souvent entre ces deux os, doit être faite au-dessous de ce point. /
La jointure formée par le premier métatarsien et par le premier cunéiforme est assujettie par un ligament plantaire très-fort, et par un dorsal d'une moindre épaisseur; le tendon du long péronier latéral s'insérant sur le premier cunéiforme et sur le premier métatarsien concourt à la solidité de l'article en bas et en dehors; la jointure est encore fortifiée par le tendon du jambier antérieur s'implantant sur le côté supérieur et interne du premier cunéiforme et sur le premier os du métatarse ; il part de ce tendon des fibres aponévrotiques s'étendant sur la face inférieure de la contiguïté osseuse-, la synoviale revêt ce tendon; elle n'a d'ailleurs aucune communication avec ses voisines. Un ligament transversal plantaire unit le premier métatarsien au second.
Opération. — Quel que soit le procédé auquel le chirurgien ait recours, il doit reconnaître le siège de l'article (V. dans ce volume le chapitre ayant pour titre : Amputation des os du métatarse ensemble , ou dans ï articulation tarso - métatarsienne). Nous rejetons ici l'idée de faire un lambeau interne en divisant les tissus de dedans en dehors (V. dans le premier volume de cet ouvrage, p. 794 , le chapitre ayant pour titre : Amputation du premier métatarsien dans sa continuité).
Méthode dite ovalaire. — Voyez dans le premier volume de cet ouvrage les pages 757 et 795 ; la manœuvre .est la même; seulement quand on désarticule, les incisions doivent s'étendre plus loin; nous ferons encore remarquer que l'extrémité postérieure du premier métatarsien étant beaucoup plus volumineuse que son
corps, l'étroitesse de l'angle postérieur de la solution de continuité rendra la méthode dite ovalaire plus difficile que si l'on opérait sur un autre point de cet os -, les difficultés sont d'ailleurs d'autant plus grandes qu'on est obligé de traverser l'article.
Procédé de M. Velpeau ( V. dans le premier volume de cet ouvrage la page 795). La manœuvre est encore ici la même; mais les incisions s'étendent aussi plus en arrière, parce qu'on opère dans l'articulation.
Procédé de Le Bran (V. dans le premier volume de cet ouvrage la page 796); il serait inutile de dire que la racine du lambeau doit siéger immédiatement derrière lajointure. La ponction faite par le bistouri dans l'espace interosseux est pratiquée au devant du côté externe de la tête du premier métatarsien et à un centimètre environ (quatre lignes) plus près des orteils que le bord interne de l'articulation de cet os avec le premier cunéiforme.
Si l'on pénétrait d'avant en arrière dans l'espace interosseux , le couteau passerait moins facilement dans le point que nous venons d'indiquer à cause de son étroitesse (V. YAnatomie chirurgicale).
Pour désarticuler le premier métatarsien, le chirurgien applique son pouce ou son indicateur sur le côté interne de l'article ; le bistouri , dont le manche est en haut pour le pied gauche , et en bas pour le pied droit, remplace immédiatement ce doigt; il traverse lajointure de dedans en dehors, dans la direction d'une ligne qui partant du point où il repose, irait se rendre surlapartie moyenneducinquième os du métatarse. Enfin tenantl'instrument comme une plume à écrire, l'opérateur pénètre entre l'extrémité postérieure et externe du premier métatarsien et le corps du second; l'incision qu'il pratique commence à l'angle externe de celle que nous venons de faire pour traverser l'article ; dirigée d'arrière en avant, elle est parallèle à l'axe du pied; elle a un centimètre environ (quatre lignes) de longueur ; mais le toucher doit encore ici servir de guide au chirurgien , afin que la pointe du bistouri évite d'ouvrir l'articulation voisine, accident grave et très-commun lorsqu'on oublie les préceptes que nous énonçons. J'ai vu souvent dans mes cours de médecine opératoire les élèves commettre cette faute; elle serait presque toujours inévitable si le couteau entrait d'avant en arrière entre les surfaces osseuses. Lorsqu'après la manœuvre que nous venons de décrire , quel-
ques parties molles adhèrent encore à l'os que nous sacrifions , l'instrument en contourne l'extrémité postérieure de dedans en dehors: le métatarsien est d'abord porté dece côté; mais à mesure que le bistouri marche, l'os est amené en sens opposé; à l'aide de ces manuductions bien exécutées , il est impossible que le couteau soit arrêté par les surfaces osseuses; car pendant qu'il chemine elles sont éloignées l'une de l'autre pour son passage; il est convenu qu'afin d'éviter la douleur on ne doit exercer aucune torsion sur les parties molles.
Nous donnons la préférence au procédé de Le Dran (V. d'ailleurs, dans le premier volume de cet ouvrage, le chapitre ayant pour titre : Amputation du premier métatarsien clans sa continuité, p. 794).
