AMPUTATION DU CINQUIÈME MÉTATARSIEN DANS SA CONTIGUÏTÉ
A moins que les circonstances pathologiques ne s'y opposent , il faut donner la préférence à l'amputation de cet os dans sa continuité (V. dans le premier volume de cet ouvrage la p. 799).
Ânatomie chirurgicale. — Le cinquième métatarsien s'articule avec la facette externe du cuboïde; cette fanette est légèrement convexe; celle qui appartient à l'os du métatarse présente une concavité très-peu marquée. L'articulation dont nous nous occupons est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant de son côté externe , irait se rendre sur la région interne de l'extrémité antérieure du premier métatarsien; le diamètre transversal de cette articulation est de deux centimètres environ (huit lignes). A l'occasion de l'amputation dans la jointure tarso-métatarsienne, nous indiquerons avec beaucoup de soin les moyens à l'aide desquels on reconnaît le siège du côté externe de cette jointure.
L'articulation du cinquième métatarsien avec le cuboïde présente un ligament dorsal oblique; il se porte en dehors et en avant ; il est très-lâche. On dit que le ligament plantaire est remplacé par la gaîne du tendon du muscle long péronier latéral, et par une expansion aponévrotique très-forte provenant du jambier postérieur; mais nous avons fait , mes prosecteurs et moi, un très-grand nombre de recherches sur le cadavre , relativement au point anatomique qui nous occupe ; nous nous sommes convaincus qu'il existe aussi un trousseau ligamenteux venant du cuboïde «t se fixant sur la face inférieure des quatrième et cinquième os
du métatarse. Le ligament latéral externe manque; on trouve à sa place le tendon du court péronier latéral. La jointure dont nous traitons est encore fortifiée par des prolongements fibreux , fournis par l'aponévrose plantaire externe, s'étendant du calcanéum à l'apophyse du cinquième métatarsien , et par un épanouissement du tendon du long péronier latéral lorsqu'il passe sur la face inférieure du cuboïde. L'articulation dont nous nous occupons est assez lâche; sa capsule communique avec celle du quatrième os du métatarse (F. d'ailleurs, pour d'autres données d'anatomie chirurgicale, la page 791 du premier volume de cet ouvrage). Le cinquième et le quatrième métatarsien sont assujettis entre eux par un ligament transversal plantaire.
Constituée par des surfaces planes, la jointure du quatrième et du cinquième métatarsien entre eux, offre d'avant en arrière sept millimètres et demi environ (trois lignes) de longueur; elle est parallèle à Taxe du pied; mais au devant de cette articulation , et dans l'étendue d'un centimètre deux millimètres et demi environ (cinq lignes), les corps des deux os dont nous nous occupons sont presque juxtaposés, de telle sorte que la partie postérieure de l'espace intermétatarsien est très-étroite; elle est obliquede dehors en dedans et légèrement convexe du premier de ces côtés; une ligne partant de l'extrémité antérieure de l'articulation du quatrième et du. cinquième os du métatarse entre eux, et qui irait se rendre sur la face externe de l'article phalango-métatarsien du troisième orteil, indiquerait la direction de cette portion de l'espace interosseux.
Mais n'omettons pas de dire que l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien offre des variétés très-remarquables et fort importantes à connaître, quand on cherche le siège du côté externe de l'articulation du cuboïde avec le cinquième os du métatarse (F. dans ce volume le chapitre ayant pour titre -.Amputation des cinq os du métatarse ensemble).
Opération. — Si le sujet n est pas trop maigre, si l'inflammation , des adhérences anormales, des indurations, n'empêchent pas le refoulement des chairs en dehors, on doit faire le lambeau externe en incisant les tissus de dedans en dehors ( V. pour la manœuvre, dans le premier volume de cet ouvrage, le chapitre ayant pour titre : Amputation du cinquième métacarpien dans sa continuité, p. 7o9). 11 serait inutile de dire que la désarticulation du dernier métatarsien exige qu'on commence l'opération
sur le côté externe de la jointure; mais nous avons avancé, dans le chapitre dont nous venons de parler, que le chirurgien doit introduire le couteau dans l'espace interosseux; s'agit-il delà désarticulation du cinquième os du métatarse? la pointe de cet instrument, qui doit traverser de part en partl'espace interosseux, est appliquée à deux centimètres environ (huit lignes) au devant de l'articulation tarso-métatarsienne -, car si le couteau était introduit plus près du tarse dans les tissus, il éprouverait beaucoup de difficulté à passer entre les os et peut-être même n'y passerait-il pas : si l'on entrait dans l'espace intermétatarsien à avant en arrière, il cheminerait moins facilement dans le point que nous avons indiqué à cause de son étroitesse (V. YAnatomie chirurgicale).
L'aide continue de maintenir relevé le lambeau externe; l'opérateur applique son pouce ou son indicateur gauche sur le côté externe de la jointure, pour au besoin en reconnaître de nouveau le siège; le bistouri remplace aussitôt ce doigt; son tranchant est tourné dans la direction d'une ligne qui , partant du point où il repose , va se rendre sur la face interne de l'extrémité antérieure du premier os du métatarse : cette direction est celle de l'articulation ; on imprime alors à l'instrument, dont le manche est en haut pour le pied droit , et en bas pour le pied gauche , des mouvements de va-et-vient ; quand il a parcouru l'espace de deux centimètres environ (huit lignes) , il a traversé la jointure dont nous nous occupons. Ensuite le chirurgien, demeurant toujours placé au devant du membre sur lequel il opère, attaque l'articulation du quatrième et du cinquième métatarsien entre eux; le bistouri est tenu comme une plume à écrire; il ouvre cette jointure, d'arrière en avant et de haut en bas, à l'aide d'une incision qui part du bord interne de la facette externe du cuboïde et qui , parallèle à l'axe du pied , a sept millimètres et demi environ (trois lignes) de longueur; puis l'instrument décrit une légère courbe à convexité externe et dans la direction d'une ligne qui , partant du point où il s'est arrêté , vient se rendre sur le côté externe de l'articulation métatarso-phalangienne du troisième orteil; il parcourt dans cette direction l'espace d'un centimètre deux millimètres et demi environ (cinq lignes), et il arrive à l'endroit où la division des tissus de l'espace interosseux se termine postérieurement; enfin l'opérateur achève la désarticulation en détachant de l'os le reste des parties molles qui peuvent lui
adhérer encore ( V. pour cette dernière partie de la manœuvre le chapitre précédent).
La méthode dite ovalaire. le procédé de Le Bran père, etc., s'exécutent d'après des préceptes semblables à ceux indiqués pour amputer le dernier métacarpien dans sa continuité : quand on fait la désarticulation, les incisions doivent être prolongées plus en arrière .
La méthode dite ovalaire sera plus difficile , lorsqu'on opérera dans la contiguïté osseuse ; l'étroitesse de la partie postérieure de la solution de continuité gênera davantage la manœuvre pour désarticuler, parce que l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien est beaucoup plus volumineuse que le corps de cet os. Quant au choix des procédés opératoires , voyez dans le premier volume de cet ouvrage, les chapitres ayant pour titres : 1° Amputation du cinquième métacarpien dans sa continuité , page 759, 2° Amputation du cinquième métatarsien dans sa continuité , page 799. Est-il besoin de rappeler que, dans tous les modes opératoires que nous avons indiqués, le malade est couché en supination ; le pied déborde à peine le plan sur lequel il repose -, un aide soutient ce membre.
AMPUTATION , SOIT DU SECOND , SOIT DU TROISIÈME , SOIT DU QUATRIÈME MÉTATARSIEN DANS SA CONTIGUÏTÉ.
Les procédés opératoires sont les mêmes que pour l'amputation du troisième et du quatrième métacarpien dans leur contiguïté , abstraction faite des préceptes que nous allons émettre pour la désarticulation des métatarsiens indiqués dans ce chapitre. On remarquera aussi que les incisions faites par ponction et ensuite de dedans en dehors, dans les espaces interosseux, offrent dans le premier, le troisième et le quatrième des différences , relativement à la profondeur à laquelle elles s'étendent en arrière : ces différences ont été ou seront énoncées à l'occasion de l'amputation de chacun des os du métatarse dans sacontiguïté.
Anatomie chirurgicale de V article postérieur du second métatarsien; désarticulation de cet os. — Le second métatarsien s'articule avec les trois cunéiformes, à l'aide d'une espèce de mortaise dont la paroi interne a ordinairement un centimètre (quatre lignes) de profondeur, tandis que l'externe n'en présente que deux; la première, oblique d'avant en arrière et de dedans
en dehors , forme, avec l'axe du pied , un angle à sinus interne, de cinq à six dégrés ; la seconde, oblique aussi, d'avant en arrière, mais de dehors en dedans , fait, avec cet axe, un angle à sinus externe, de sept à huit degrés. La partie postérieure de la mortaise offre une surface à peu près plane et transversale -, elle a, dans ce sens , un centimètre cinq millimètres ou un centimètre sept millimètres et demi (six ou sept lignes) d'étendue-, il est indispensable de bien connaître la profondeur de cet enfoncement osseux, et la direction de ses parois, afin que le couteau les parcoure ou les circonscrive aisément, et évite d'entrer dans les articulations cunéennes; mais la profondeur de la mortaise constituée par les trois cunéiformes, n'est pas toujours la même ; quelquefois son côté externe est beaucoup plus court que nous ne l'avons dit; les cas dans lesquels il manque complètement, sont comme un est à mille. La paroi interne de cet enfoncement offre des variétés qui sont ordinairement en rapport avec celles de l'externe; il y a seulement cette différence qu'elle existe constamment 5 les faits pratiques résultant de ces données nouvelles sont si faciles à saisir, que nous nous abstiendrons de les indiquer.
Les parois latérales de la mortaise qui reçoit le second métatarsien ne lui sont immédiatement appliquées que du côté de la face dorsale; vers la plantaire se trouve un intervalle destiné à loger des ligaments interosseux; cette heureuse disposition nous permet de glisser de bas en haut, et d'avant en arrière, la pointe du couteau entre les os, et de détruire leurs principaux moyens d'union , à mesuie que nous pénétrons dans leur interligne ; ils rendent la désarticulation très-facile; ajoutons que la face antérieure du premier cunéiforme dépasse de sept millimètres et demi environ (trois lignes; la région antérieure du tioisième.
Trois ligaments dorsaux : un moyen qui vient du second cunéiforme, un interne beaucoup plus développé et qui part du premier de ces os, un externe assez mince et provenant du troisième. Deux, ligaments plantaires^ l'interne , très-fort, s'étend obliquement du premier cunéiforme au second métatarsien , l'externe est faible, il s'implante sur le bord tranchant du deuxième cunéiforme et sur le second os du métatarse. Deux ligamem s interosseux: l'interne , très-épais, naît du côté externe du premier cunéiforme, et du côté interne du deuxième; il s'insère d'autre part sur la face interne du second métatarsien, l'externe, moins fort, s'attache sur le côté externe du deuxième cunéiforme et sur la face
interne du troisième-, il va s'implanter sur le côté externe du deuxième os du métatarse et sur la face interne du troisième.
Mais le second métatarsien s'articule encore avec le troisième 5 cette articulation , dont les surfaces sont planes , offre un ligament dorsal transversalement placé et un interosseux 5 il existe aussi , sur sa région inférieure, un ligament plantaire dont la direction est perpendiculaire à l'axe du pied ; l'article dont nous nous occupons est parallèle à cet axe -, l'étendue de son diamètre antéropostérieur est de sept millimètres et demi (trois lignes).
Pour reconnaître le siège de l'articulation postérieure du second métatarsien, il faut avoir d'abord trouvé le côté interne de la jointure métatarso-tarsienne, à l'aide des préceptes que nous établirons en traitant de l'amputation des cinq os du métatarse ensemble : l'étendue du diamètre transversal de l'articulation du premier cunéiforme avec le premier métatarsien, est de deux centimètres environ (huit lignes) ; c'est sur l'extrémité externe de ce diamètre que se rencontre la partie antérieure et interne de la jointure que nous cherchons. Le point le plus saillant de la face dorsale du pied est constitué par la partie supérieure du premier cunéiforme, au côté externe de laquelle se trouve l'articulation de cet os avec le second métatarsien. Comme dans tous les procédés que nous allons décrire, le malade est couché en supination ; le pied déborde à peine le plan sur lequel il repose; un aide soutient ce membre.
Opération. — Pi*edaYoi7:Lechirurgien,placéaudevantdupied sur lequel il opère, fait écarter et sou tenir convenablement les chairs; suivant le procédé qu'd met en usage, il concourt lui-même à les éloigner le plus possible de l'articulation. Le ligament interosseux interne est le moyen d'union le plus puissant de la jointure ; nous avons dit plus haut que les surfaces osseuses laissent un intervalle entre elles vers la face plantaire; c'est de ce côté qu'il faut attaquer ; l'opérateur porte donc la pointe d'un couteau court et à dos épais entre le premier cunéiforme et le second métatarsien ; pour qu'elle s'y engage, il est nécessaire, qu'au moment où il presse sur elle, le tranchant de l'instrument tourné, vers la jambe, soit incliné sur les orteils, de manière qu'il forme, avec l'axe du pied , un angle à sinus antérieur, de quarante-cinq degrés environ ; puis continuant de presser sur le couteau , le chirurgien le relève à angle droit, en même temps qu'il l'incline sur le côté interne du membre , avec lequel il fait alors un angle
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de cinq à six degrés: ainsi , à mesure qu'on divise de bas en haut et d'avant en arrière, le premier ligament interosseux, les surfaces articulaires s'éloignent 5 l'on suit l'obliquité de la paroi interne de la mortaise, et l'on n'entre pas dans l'articulation du premier cunéiforme avec le second. L'instrument, parvenu sur la région antérieure et interne de celui-ci, exécute un mouvement de rotation, à l'aide duquel son tranchant est dirigé en dehors; il coupe dans cette direction, arrive sur la face péronière de la mortaise 5 enfin on le tourne vers les orteils 5 il agit dans ce sens et parallèlement à l'axe de la paroi externe de l'enfoncement osseux : quand on désarticule le second métatarsien seul, et lorsqu'on opère un sujet dont les articulations sont très-solides, il vaut mieux mettre en usage la manœuvre suivante : On porte de bas en haut et d'avant en arrière, la pointe du couteau 1° le long de la paroi interne 5 2° le long de la paroi externe de la mortaise, après avoir détruit l'articulation du second et du troisième métatarsien entre eux: ensuite l'on réunit les extrémités postérieures de ces deux incisions, par une section transversale, faite sur la région dorsale de l'article. Mais les deux modes d'opérer que nous venons de décrire sont moins faciles pour les élèves que la manœuvre qui suit : lorsque, comme nous l'avons dit, le couteau est parvenu sur la face antérieure et interne du second cunéiforme , il sort de l'articulation pour pratiquer, de dehors en dedans et de haut en bas, une incision à peu près transversale, qui commence au côté externe et antérieur de cet os -, elle vient se rendre sur l'extrémité postérieure de la précédente , ainsi , elle doit reposer sur la partie postérieure et supérieure de la mortaise-, lors même que l'instrument n'y pénétrerait pas, il suffit qu'il ait divisé les ligaments dorsaux qui couvrent nécessairement plus que l'article pour que celui-ci s'entr'ouvre ; si, d'ailleurs, un premier coup de pointe de couteau, promenée de dehors en dedans , ne fournissait pas ce résultat , on en donnerait immédiatement un second et au besoin un troisième , un peu plus en avant ou bien un peu plus en arrière 5 on éviterait surtout de chercher à engager la pointe de l'instrument entre les surfaces osseuses, avant d'avoir coupé le trousseau ligamenteux dorsal, dans toute sa largeur et dans toute son épaisseur 5 caries variétés anatomiques apporteraient de grandes difficultés à l'entrée d'emblée du couteau dans la jointure 3 ses surfaces, d'ailleurs, très-immédiatement appliquées l'une contre l'autre, gêneraient
singulièrement la manœuvre (T. dans ce volume, les Lois générales des désarticulations). En observant les principes que nous venons d'indiquer, le chirurgien fera ensuite ,'sur le côté externe de la mortaise parallèlement à son axe, une section qui partira de l'extrémité externe de la précédente , et qui passant sur l'articulation du deuxième et du troisième métatarsien entre eux , pénétrera dans cette articulation et viendra finir à îa partie postérieure du second espace intermétatarsien-, le deuxième ligament interosseux sera enfin divisé avec la pointe du couteau qui sera engagée d'arrière en avant et de bas en haut, entre les surfaces articulaires, pour détruire ce ligament, comme nous l'avons dit plus haut, à mesure que l'instrument sera relevé.
Mais n'oublions pas de faire remarquer, qu'avant d'attaquer l'articulation postérieure du second métatarsien , il faut couper préalablement les chairs qui l'unissent à la tête du premier ; la manœuvre consiste à porter la pointe du couteau tenu en seconde position , à la partie postérieure du premier espace interosseux 5 son tranchant doit cheminer d'avant en arrière, parallèlement à Taxe du pied ; on a grand soin de le glisser surtout le long du second os du métatarse, afin d'éviter mieux la capsule articulaire de celui qui l'avoisine en dedans.
On imprime, à l'extrémité postérieure de l'os qu'on enlève, des mouvements de bascule en sens divers , pour éloigner le plus possible les surfaces articulaires les unes des autres, et pour achever de la détacher complètement des parties molles. Quand on met en usage la méthode ovalaire, il faut se servir de la pointe du bistouri-, si l'on a recours, au contraire, au procédé ancien, avec les modifications que nous avons établies, l'instrument peut terminer l'opération en agissant à pleine lame dans la mortaise qu'il contourne.
Nous venons de décrire la manœuvre opératoire sur le pied droit : si le chirurgien n'est pas ambidextre, il l'exécutera en sens inverse sur le pied gauche ; mais il coupera toujours , et tout d'abord le premier ligament interosseux.
Anatomie chirurgicale de Varticle postérieur du troisième métatarsien : désarticulation de cet os. — Il s'articule par sa face postérieure avec le troisième cunéiforme, et par ses faces latérales avec le second et le quatrième os du métatarse 5 toutes les facettes articulaires sont planes. Le diamètre transversal de l'articulation cunéo- métatarsienne est d'un centimètre cinq milli-
mètres (six lignes); la direction de son côté externe est celle d'une ligne qui, partant de ce côté, irait se rendre sur l'extrémité antérieure et interne du quart postérieur du premier métatarsien. Les jointures du troisième os du métatarse avec le second et le quatrième , sont parallèles à Taxe du pied ; le diamètre longitudinal de ces articles latéraux est de sept millimètres et demi environ (trois lignes) pour l'interne, et un centimètre environ (quatre lignes) pour l'externe.
Un ligament dorsal: il vient du troisième cunéiforme. Un ligament plantaire : il est faible, oblique et part du premier cunéiforme. La couche fibreuse constituant la gaîne du tendon -du muscle long péronier latéral, s'étend jusque sur le troisième métatarsien; elle concourt à assujettir l'articulation du côté plantaire. Un premier ligament interosscux, qui sépare la synoviale du quatrième et du cinquième os du métatarse d'avec celle du second et du troisième-, ce ligament s'implante sur le ouboïde et sur le dernier cunéiforme-, il va s'insérer sur les faces correspondantes du troisième et du quatrième os du métatarse. Un second ligament interosseux : il s'attache sur le côté externe du deuxième cunéiforme, et sur la face interne du troisième; il va s'implanter, d'autre part, sur le côté externe du deuxième métatarsien, et sur la face interne du troisième.
Il existe pour les articulations postérieures des os du métatarse trois capsules articulaires distinctes : la première appartient au quatrième etau cinquième, lasecondeau troisième etau deuxième, enfin la troisième au premier.
Le siège de l'articulation du second métatarsien avec les trois cunéiformes, étant reconnu, à l'aide des moyens indiqués dans le chapitre précédent, l'opérateur a trouvé l'article du troisième avec lederniercuneiforme, s'il possède les connaissances anatomiques nécessaires-, cette troisième jointure tarso-metatarsiennese rencontre en effet immédiatement en dehors et un peu en avant de la seconde. Les parties molles ayant été convenablement divisées, le chirurgien attaque d'abord l'une et ensuite l'autre des articulations des os du métatarse entre eux ; s'il met en usage le procédé ancien que nous avons modifié , il se rappelle que la ponction faite dans le troisième espace interosseux pour diviser ensuite les tissus de dedans en dehors est pratiquée un peu au-dessous de la partie postérieure de cet espace où les os sont presque juxtaposés ; il prolonge jusqu'à l'article cunéo-métatarsien les incisions déjà
pratiquées dans les deux espaces interosseux ; il enfonce donc le couteau d'abord à sa droite et puis à sa gauche dans la partie postérieure de ces espaces; pour y parvenir il glisse la pointe de l'instrument de bas en haut et d'avant en arrière , de manière que le manche forme avec l'axe du pied un angle à sinus antérieur de quarante-cinq degrés environ; ensuite il presse sur lui, à mesure qu'il le relève à angle droit et qu'il arrive en cheminant parallèlement à l'axe du pied dans l'articulation tarso-métatarsienne; on pourrait encore tenir le bistouri comme une plume à écrire et inciser d'arrière en avant sur la face dorsale des deux derniers articles dont nous venons de nous occuper et puis y pénétrer profondément soit de haut en bas , soit d'avant en arrière et de bas en haut une fois qu'ils ont été entr'ouverts : on pourrait aussi préalablement diviser transversalement les liens dorsaux de la jointure métatarso-eunéenne. Mais il faut préférer le procédé dans lequel l'instrument tenu en première position, réunit postérieurement les deux incisions parallèles dont nous nous sommes occupé à son occasion ; le chirurgien en pratique alors en effet une troisième qui, partant de l'extrémité postérieure de l'externe, vient se -rendre dans la même extrémité de l'interne, en suivant la direction d'une ligne qui irait finir sur l'extrémité antérieure et interne du quart postérieur du premier métatarsien. Nous opérons sur le pied droit. La manœuvre serait exécutée en sens opposé si elle était faite sur le pied gauche. On achève avec la pointe du bistouri de détacher les parties molles de l'extrémité postérieure de l'os, à mesure qu'on lui imprime des mouvements de bascule destinés à le dégager d'entre ses voisins.
Analomie chirurgicale de V articulation postérieure du quatrième métatarsien : désarticulation de cet os. — Le quatrième métatarsien s'articule avec la facette antérieure et interne du cuboïde, avec le troisième et le cinquième os du métatarse; les surfaces articulaires sont planes. L'article métatarso-cuboïdien est oblique dans la direction d'une ligne qui , partant de son côté externe , vient se rendre sur la partie moyenne du premier métatarsien ; le diamètre transversal de cet article a un centimètre cinq millimètres et demi environ (cinq lignes) de longueur. L'articulation du troisième et du quatrième métatarsien entre eux, celle du même ordre appartenant à celui-ci et au cinquième sont parallèles à l'axe du pied; au devant de ces jointures les os du métatarse sont presque juxtaposés ; l'article du troisième et du
quatrième métatarsien entre eux a un centimètre environ (quatre lignes) de longueur 5 l'articulation du même genre appartenante ce dernier et au cinquième n'offre que sept millimètresetdemi environ (trois lignes). Un ligament dorsal. Onaavancéque le ligament plantaire est remplacé par la gaine du tendon du muscle long péronier latéral et par un prolongement tendineux du jambier postérieur : nous nous sommes expliqué plus haut sur ces faits anatomiques à l'occasion du cinquième os du métatarse. Un ligament interosseux s'étendant des faces correspondantes du cuboïde et du troisième cunéiforme aux mêmes faces du troisième et du quatrième os du métatarse. Un trousseau ligamenteux transversal pour chacune des articulations des os du métatarse entre eux.
Pour reconnaître le siège de l'articulation métatarso-cuboïdienne , dont nous nous occupons, il faut avoir trouvé celui du côté externe de la jointure du cuboïde avec le cinquième métatarsien (F. pour chercher ce dernier, les préceptes indiqués à l'occasion de l'amputation dans l'articulation tarso -métatarsienne). La face externe de l'article tarsien du quatrième os du métatarse est située à deux centimètres environ (huit lignes) en dedans du bord externe de celle du même genre appartenant au cinquième. La première de ces deux articulations se rencontre plus en avant que la face péronéale de la seconde ; voulez-vous connaître la différence de siège que nous venons d'indiquer? faites partir de l'extrémité antérieure du bord externe du cuboïde une ligne qui se dirigera en dedans, qui sera perpendiculaire à l'axe du pied et qui aura un centimètre cinq millimètres environ (six lignes) de longueur 5 faites encore partir de l'extrémité interne de cette première ligne une seconde ligne qui se portera en avant , qui sera parallèle à l'axe du pied et qui occupera l'étendue d'un centimètre deux millimètres environ (cinq lignes) , son bout antérieur reposera sur le côté externe de l'article du quatrième métatarsien avec le cuboïde : en longeant d'avanten arrière avec le pouce ou l'indicateur la face postérieure du troisième espace intermétatarsien , on arrive à la partie postérieure de cet espace séparée de l'articulation métatarso-cunéenne, que nous cherchons, par l'intervalle indiqué quandnous avons mesuréle diamètre longitudinal delà jointure du quatrième et du troisième métatarsien entre eux Ce précepte s'applique d'ailleurs à la désarticulation de chacun de ces os; l'on prend en considération les données anatomiques établies plus haut relativement au grand rapprochement que certains d'entre eux présentent en arrière.
Après que les parties molles ont été convenablement divisées, on attaque , comme nous l'avons dit au chapitre précédent , l'articulation du troisième et du quatrième métatarsien entre eux ; quant à celle de celui-ci avec le cinquième, voyez les dispositions anatomiques indiquées au chapitre dans lequel nous avons traité de la désarticulation de ce dernier os; agissez sur la partie postérieure du quatrième espace interosseux , comme nous l'avons dit dans ce chapitre, et ouvrez ensuite la jointure située au-dessus , en suivan t les principes énoncés à l'occasion de l'extirpation du troisième os du mé tatarse ; ainsi que dans la désarticulation de cet os , on incise ensuite sur la face dorsale de l'article métatarso-cuboïdien; mais l'incision doit suivre la direction de cette jointure, c'est-à-dire qu'elle est pratiquée dans celle d'une ligne qui , partant de la face externe de cette contiguïté osseuse , va se rendre sur la partie moyenne du premier métatarsien ; pour tout le reste de la manœuvre, faites comme si vous amputiez le troisième métatarsien. (T. plus loin, dans ce volume, page 260, un nouveau procédé opératoire proposé par l'auteur pour pratiquer l'amputation , soit du second, soit du troisième, soit du quatrième métatarsien dans leur contiguïté : ce procédé s'applique aussi à la désarticulation des métacarpiens des doigts médius et annulaire).
Il existe même, dans les ouvrages modernes, une grande lacune relativement à l'amputation de chacun des métatarsiens dans sa contiguïté; nous avons essayé de la remplir en faisant l'anatomie chirurgicale des articulations dans lesquelles on doit ojpérer, et en établissant des préceptes pour désarticuler.
Pansement pratiqué à la suite de V amputation , soit du second, soit du troisième, soit du quatrième métacarpien. — On tord les artères plantaires, la pédieuse, l'artère dorsale du métatarse, les interosseuses dorsales, etc.
Nous nous sommes expliqué sur les inconvénients attachés à l'amputation des métatarsiens faite trop près des articulations ou sur les extrémités postérieures de ces os (F. danslepremiervolumede cet ouvrage le chapitre ayant pour titre : Amputation en masse de tous les os du métatarse dans leur continuité, p. 803) ; il serait inutile de revenir sur ce point important de thérapeutique; mais lorsqu'on a désarticulé, soit le second, soit le troisième, soit le quatrième métatarsien , les os voisins ont beaucoup plus de tendance à se rapprocher, et ils convergent tous davantage que si l'opération avait été pratiquée dans la continuité osseuse ;
le rapprochement est d'autant plus important qu'il diminue la difformité lorsque le pied est mis à découvert, qu'il facilite la marche en rendant plus solides les cylindres osseux épargnés par le couteau; or le chirurgien doit s'appliquer à le favoriser : un linge fenêtre enduit de cérat et une petite quantité de charpie seront donc seulement placés dans l'espace interosseux, afin que rien ne s'oppose à la convergence dont nous nous occupons. Dès le premier pansement, l'opérateur applique autour du pied des circulaires de bande destinés à atteindre le même but 5 ils sont peu serras lorsque la solution de continuité est récente, dans la crainte de produire des tiraillements sur les jointures tarso-métatarsiennes; mais à mesure qu'on s'éloigne de l'époque à laquelle l'opération a été faite, ces circulaires agissent avec un peu plus de force. Lorsqu'on n'a pas encore vu des malades chez lesquels l'amputation de l'un des trois métatarsiens du milieu a été pratiquée dans sa contiguïté, on est extraordinairement étonné de l'étroitesse très-remarquable présentée par l'espace d'abord assez large qu'occupait cet os.
Pour amputer soit le second, soit le troisième, soit le quatrième métatarsien, nous n'avons pas décrit, ni même indiqué la méthode dite ovalaire, car elle serait ici d'une difficulté presque insurmontable, et je doute fort que tous les chirurgiens qui la conseillent l'aient tentée même sur le cadavre.
J'ai désarticulé isolément avec succès le second métatarsien ; M. Macfarlane a aussi pratiqué cette opération; j'ai amputé sur deux sujets le troisième os du métatarse, seul dans sa contiguïté; les malades ont marché avec autant de facilité que s'ils n'avaient pas été opérés; j'ai extirpé en l'attaquant dans l'article le quatrième métatarsien , et j'ai été aussi heureux.
Nous avons déjà dit que nous nous étions expliqué dans les généralités sur les inconvénients attachés à l'amputation faite dans la continuité des os trop près des articulations ; il serait donc inutile de revenir sur ce point important de thérapeutique chirurgicale ; faisons seulement remarquer, de nouveau, que si alors la scie devait diviser des ligaments qu'il n'aurait pas été permis au couteau d'atteindre , ces inconvénients seraient infiniment plus grands encore ; personne n'ignore les belles expériences de Dupuytren sur la torsion , les tiraillements et les déchirures des trousseaux ligamenteux; aussi sommes-nous étonné de lire dans certain auteur moderne, que l'amputation dans la continuité
du second métatarsien est alors préférable à la désarticulation de cet os ; cet écrivain pense qu'il doit être coupé avec les cisailles de Liston , si la maladie ne s'étend pas trop en arrière, et avec la scie à molette dans le cas contraire-, mais on n'a pas pris garde que, dans ce dernier cas, l'extrémité postérieure du métatarsien est malade, qu'elle appartient à l'article, que pour l'enlever à l'aide du moyen que l'on conseille on va faire dans cet article des ravages bien plus grands que si l'on se servait du bistouri ; en ne désarticulant pas en effet, on déchirera la capsule articulaire, les ligaments, et même l'on n'épargnera pas toujours les os voisins et les parties molles sous-jacentes.
AMPUTATION ENSEMBLE DE QUELQUES-UNS DES MÉTATARSIENS DANS LEUR CONTIGUÏTÉ.
J'ai vu Béclard enlever le troisième, le quatrième et le cinquième métatarsien : le sujet marcha assez facilement. Bouchèt a pratiqué heureusement la même opération. J'ai a.-^isté à l'amputation des deux premiers os du métatarse faite par Bêclard; elle a parfaitement réussi; M. Ouvrard S'dé&éitptuié ensemble le troisième et le quatrième métatarsien. J'ai extirpé les deux derniers en masse sur quatre sujets. Deux fois j'ai amputé dans l'article le troisième, le quatrième et le cinquième ensemble 5 j'ai extirpé sur un seul malade le premier et le second 5 toutes ces opérations ont été heureuses.
AMPUTATION EN MASSE DU QUATRIÈME ET DU CINQUIÈME MÉTATARSIEN DANS LEUR CONTIGUÏTÉ.
Ânatomie chirurgicale. — Voyez dans ce volume les chapitres ayant pour titres : 1° Amputation du cinquième, 2° du quatrième métatarsien dans leur contiguïté.
Opération. — Le mode opératoire est le même qu'à la main , pour tailler les chairs destinées à recouvrir les surfaces articulaires ; mais on reconnaîtra le siège des articulations en suivant les préceptes établis à l'occasion de l'amputation , 1° du cinquième métatarsien , 2° du quatrième, dans leur contiguïté ; on fera la désarticulation d'après les principes énoncés dans les chapitres que nous venons d'indiquer; il est inutile d'attaquer l'articulation du quatrième et du cinquième métatarsien entre eux.
Si pour faire la désarticulation ensemble des deux derniers os du métatarse, on avait recours à un seul lambeau externe pratiqué d'après les principes de Le Dran , pour l'amputation du premier métatarsien, ce lambeau aurait le grave inconvénient de s'appliquer fort mal sur la surface osseuse dénudée à cause de la très-grande étendue de son diamètre transversal ; les chairs servant à la recouvrir devraient en eflet être trop coudées.
AMPUTATION EN MASSE DU TROISIÈME, DU QUATRIÈME ET DU CINQUIÈME MÉTATARSIEN DANS LEUR CONTIGUÏTÉ.
Anatomie chirurgicale. — Voyez dans ce volume les chapitres ayant pour titres ; 1° Amputation du troisième, 2° du quatrième , 3° du cinquième métatarsien dans leur contiguïté.
Opération. — Le mode opératoire pour les parties molles est le même qu'à la main; mais on reconnaîtra le siège des articulations en suivant les préceptes établis lorsque nous avons traité de l'amputation, 1° du troisième, 2° du quatrième, 3° du cinquième métatarsien dans leur contiguïté -, on pratiquera la désarticulation d'après les principes indiqués dans ces chapitres; on pourrait, à la rigueur, finir l'opération en achevant le lambeau plantaire qu'on aurait pu aussi alors avoir préalablement circonscrit; on n'attaque qu'une seule des jointures des métatarsiens entre eux; c'est celle du second et du troisième; il serait inutile de s'occuper des autres, puisque, nous le répétons, les trois derniers os du métatarse sont enlevés ensemble.
AMPUTATION EN MASSE DU TROISIÈME ET DU QUATRIÈME MÉTATARSIEN DANS LEUR CONTIGUÏTÉ.
Anatomie chirurgicale. — Voyez dans ce volume les chapitres ayant pour titres : 1° Amputation du troisième , 2° du quatrième métatarsien dans leur contiguïté.
Opération. -— Le mode opératoire pour la division des chairs est le même qu'à la main; mais on reconnaîtra le siège des articulations en suivant les préceptes établis à l'occasion de l'amputation, 1° du troisième, 2° du quatrième métatarsien dans leur contiguïté ; on désaiticulera d'après les principes énoncés dans ces chapitres ; on détruit les jointures du quatrième et du cinquième 9
MÉDECINE OPÉRATOIRE. 2o9
du second et du troisième métatarsien entre eux ; on épargne celle du même genre formée par ce dernier et par le quatrième.
AMPUTATION EN MASSE DU SECOND ET DU TROISIÈME MÉTATAR- SIEN DANS LEUR CONTIGUÏTÉ.
Anatomie chirurgicale. — Voyez dans ce volume les chapitres ayant pour titres : 1° Amputation du second os du métatarse, 2° du troisième dans leur contiguïté.
Opération. — Pour la section des chairs, le mode opératoire est le même que dans les chapitres précédents ; mais on trouvera le siège des articulations en se rappelant des préceptes énoncés à l'occasion , 1° de l'amputation du second, 2° du troisième métatarsien dans leur contiguïté ^ on désarticulera en suivant les principes que nous avons décrits en traitant de l'extirpation de chacun de ces os en particulier 5 on attaquera l'article du second et du troisième os du métatarse, quoiqu'ils soient enlevés ensemble 5 en procédant ainsi et en détruisant la première, la jointure cunéenne du troisième métatarsien, on parcourra plus facilement la mortaise dans laquelle le second est enchâssé.
AMPUTATION EN MASSE DU PREMIER ET DU SECOND MÉTATARSIEN DANS LEUR CONTIGUÏTÉ.
Anatomie chirurgicale. — Voyez dans ce volume les chapitres ayant pour titres : 1° Amputation du premier, 2° du deuxième métatarsien dans leur contiguïté.
Opération. — Pour la confection des lambeaux, le mode opératoire est le même qu'à la main , à quelques différences de localités près comme dans les autres cas 5 mais on reconnaîtra le siège des articulations en suivant les préceptes établis à l'occasion de l'amputation 1° du premier, 2° du deuxième métatarsien dans leur contiguïté -, la désarticulation sera faite d'après les principes décrits dans ces chapitres; on commencera par traverser la jointure postérieure du premier de ces os.
On pourrait encore faire ici un seul lambeau interne comme Le Bran quand il ampute le premier os du métatarse; mais nous reprochons à ce lambeau les inconvénients qu'on a lus dans le chapitre ayant pour titre : Amputation en masse des deux derniers métatarsiens dans leur contiguïté.
Nouveau procédé opératoire proposé par V auteur pour pra-
tiquer l'amputation , soit du second, soit du troisième, soit du quatrième métatarsien dans leur contiguïté. — Ce procédé s'applique aussi à la désarticulation des métacarpiens du doigt du milieu et de 'l'annulaire.
Quand on fait l'amputation de l'un de ces os et qu'on met en usage le, procédé ancien que nous avons modifié et auquel, comme on le sait, nous donnons la préférence, les bords latéraux de la solution de continuité restent à découvert ainsi que sa face posterieuie; à laide du mode opératoire suivant, ces bords peuvent être recouverts.
Je pratique , sur la face dorsale de l'os que je veux enlever, une incision qui part de l'articulation tarso-métatai sienne -.elleest prolongée parallèlement à l'axe du métatarsien sur l'orteil qu'il soutient et aussi loin que les commissures inierdigitales; deux autres solutionsdecontinuitésont faites l'une a droite etl'autreà gauche, sur la région dorsale de la jointure qu'on va détruire; elles occupent toute l'étendue de son diamètre transversal ; elles se rendent à angle droit sur l'extrémité postérieure de la première; la peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont ensuite disséqués d'abord en dedans et puis en dehors, jusque contre le métatarsien voisin 5 un aide et l'opérateur lui même tiennent ces deux lambeaux latéro-dor.-aux écartés, pendant qu'on exécute d'ailleurs le procédé ancien comme nous l'avons décrit; la désarticulation se piatique aussi d'après les principes que nous avons indiqués.
11 n'e*t pas besoin de dire que les deux lambeaux latéro dorsaux, dont nous venons de nous occuper, sont destinés à recouvrir les parties latérales de la plaie ; nous les avons vus parfaitement réussir.
Pour bien saisir les données d'anatomie chirurgicale que nous avons établies et les procédés opératoires que nous avons décrits, nous recommandons d'avoir, sous les yeux, une main et un pied de squelette articulé. .
AMPUTATION DANS L' ARTICULATION TARSO -MÉTATARSIENNE ,' OU DÉSARTICULATION EN MASSE DES CINQ OS DU MÉTATARSE.
Depuis longtemps les chirurgiens ont senti la nécessité de pratiquer et de perfectionner les amputations partielles du pied; il est en effet reconnu, 1° qu'elles ont une supériorité incontestable sur l'amputation dans l'articulation tibio-tarsienne gé-
néralement rejetée 5 2° que l'ablation de la partie inférieure de la jambe, malgré les avantages du moyen ortbopédique imaginé par M. Mille, et perfectioné par M. Charrîère, est loin de permettre aux opérés de marcher aussi bien que s'ils avaient été soumis soit à la désarticulation de tous les os du métatarse, soit à celle qui porte le nom de Chopart; ces deux dernières opérations sont d'ailleurs moins dangereuses parce qu'elles sont pratiquées plus loin du tronc 5 C° l'amputation faite à quelques travers de doigt au-dessous de la jointure tibio- fémorale exige le sacrifice d'une trop grande étendue de parties saines, gêne singulièrement la marche et expose le malade à des dangers d autant plus sérieux, qu'elle est plus rapprochée du centre de la circulation; 4° enfin nous sommes convaincu, d'api es l'expérience, que l'amputation de ce dernier membre , dans quelque endroit qu'on la pratique, fait succomber plus de malades que si Ton dpêre'ctâfii l'articulation tarso-métatarsienne ou dans celle formée par l'astragale et par le scaphoïde , par le calcanéum et par le cuboïde.
Analomie chirurgicale de Varliculallon tarso-métatarsienne considérée dans l'âge adulte. — Cet ai ticje est formé par la rangée antérieure du tarse et par l'extrémité postérieure des cinq métatarsiens : cette rangée antérieure du tarse est composée en dedans par les trois cunéiformes et en dehors par le cuboïde. le premier métatars'nm s'articule avec le grand cunéiforme, le second avec celui-ci et les deux suivants, le troisième os du métatarse avec le troisième cunéiforme, le quatrième et le cinquième métatarsien avec le cuboïde. •
Examinons d'abord quelles sont les données qui peuvent faire reconnaître le côté externe et la région interne de V articulation tarso-métatarsienne :
Le cinquième métatarsien , placé en partie hors de rang, forme sur le bord externe cm pied une saillie très-marquée et toujours appréciable au toucher, quel que soit l'état de tuméfaction des tissus; pour reconnaître ceite éminence osseuse, le chirurgien applique le doigt indicateur sur le côté externe de la dernière articulation métatarso phalangienne; ce doigt longe directement le membre d'avant en arrière-, la première tubérosité qu'il trouve est celle dont nous nous occupons: immédiatement derrière elle existe un enfoncement : ià siège l'article 5 en faisant porter le pied t^ans l'abduction, on pourrait encore voir ou sentir l'extrémité in-
férieure du tendon du court péronier latéral , s'altachant , comme on le sait , sur le bout postérieur du cinquième os du métatarse. Il est aussi facile de rencontrer le côté interne de la jointure, si l'on met en usage les nombreux principes que nous allons établir ; ils n'avaient pas été indiqués avant nous , et la plupart ont été reproduits sans mot dire , comme de coutume , par des auteurs modernes.
1° Le doigt indicateur part de la malléole interne, suit le bord tibial du pied ; après en avoir parcouru l'étendue de trois centimètres environ (un pouce) il rencontre le scaphoïde \ c'est à trois centimètres deux millimètres et demi ou trois centimètres cinq millimètres (treize ou quatorze lignes) au devant de cet os, que siège l'extrémité tarsienne du premier métatarsien.
2° Le point du cou-de-pied qui est le plus saillant au devant du scaphoïde étant reconnu , on rencontre l'articulation à sept millimètres et demi (trois lignes) plus près des orteils.
3° Le doigt indicateur est placé sur l'extrémité antérieure du premier os du métatarse \ il suit le côté interne et inférieur du pied; arrivé vers l'article il sent d'abord une tubérosité, puis un enfoncement, et enfin une seconde saillie encore osseuse-, l'articulation siège entre ces deux éminences. C'est parce que les élèves ont en général la mauvaise habitude de toucher sur la région interne du pied, et non pas sur son côté interne et inférieur, en faisant fuir d'ailleurs autant que possible les parties molles en dehors, qu'il ne leur est pas toujours permis d'apprécier cette importante donnée 5 nous l'avons écrite en lettres italiques afin de fixer mieux leur attention. Les tubérosités et l'enfoncement dont nous venons de parler, ne sont en effet palpables que sur la face interne et inférieure du membre. Lorsqu'il y a de la tuméfaction , des pressions graduées et même légères suffisent souvent pour éloigner les liquides et donner aux parties molles leur épaisseur ordinaire.
4° Le tendon du muscle jambier antérieur s'attache sur le grand cunéiforme et sur l'extrémité tarsienne du premier métatarsien; fait-on fléchir le pied sur la jambe? les yeux ou le toucher peuvent suivre ce tendon jusqu'à la face interne de l'article.
5° Le côté externe de l'articulation étant reconnu, il est facile d'en trouver la face interne ; pour obtenir ce résultat on fait partir à angle droit ou transversalement, de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien , une ligne qui vient se rendre sur le bord
MEDECINE OPERATOIRE. 263
interne du pied; l'article est deux centimètres deux millimètres et demi (trois quarts de pouce) plus près des orteils que l'extrémité interne de cette ligne , la donnée dont nous nous occupons est, je crois, la plus importante, puisque c'est elle que j'ai toujours vu préférer par les élèves qui suivaient mes cours de médecine opératoire.
Direction des surfaces articulaires ; étendue du diamètre transversal de ces surfaces. — Une ligne à convexité antérieure de trois centimètres environ (un pouce) de longueur, commençant à la partie moyenne du bord externe de la face antérieure du cuboïde , et se terminant au milieu du bord externe de celle du troisième cunéiforme , serait dirigée de dehors en dedans et d'arrière en avant; son extrémité tibiale dépasserait la péronière d'un centimètre environ (un tiers de pouce ). Quand on aura étudié sur le squelette la direction de ce point de l'article, comme nous venons de le faire , il sera facile , en s'exerçant sur le cadavre, de tracer sur un pied pourvu de toutes ses parties molles , le trait que nous indiquons , et de s'assurer que l'interligne des os lui correspond partout; le couteau ne pourra plus s'en écarter. D'ailleurs on se rappelle que le cinquième métatarsien s'articule avec la facette externe du cubqïde; cette facette est légèrement convexe ; celle qui appartient à l'os du métatarse présente une concavité très-peu marquée : l'articulation dont nous nous occupons est oblique dans la direction d'une ligne qui , partant de son côté externe, vient se rendre sur la face interne et postérieure de la première phalange du gros orteil ; le diamètre transversal de cette jointure est de deux centimètres environ ( huit lignes).
Le quatrième métatarsien s'articule avec la facette antérieure et interne du cuboïde; les surfaces articulaires sont planes; le diamètre transversal de cet article a un centimètre deux. millimètres et demi environ (cinq lignes) de longueur: une ligne qui commencerait à la partie moyenne du premier os du métatarse et qui finirait sur la face externe de l'articulation dont nous nous occupons , suivrait la direction du côté externe de cette contiguïté osseuse. Il serait inutile de faire remarquer combien les données d'anatomie chirurgicale qu-; nous venons d'établir sont importantes pour diriger l'opérateur, et l'empêcher de se livrer à des écarts qui, pendant trop longtemps, ont fait abandonner presque généralement l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne.
264 PKÉv.IS DE
Le troisième métatarsien s'articule par sa face postérieure avec le troisième cunéiforme; les facettes de cette articulation sont planes ; le diamètre transversal de l'article que nous étudions est d'un centimètre cinq millimètres environ (six lignes); sa direction est celle d'une ligne qui, commençant à son côté externe, vient se terminer sur l'extrémité antérieure et interne du quart postérieur du premier métatarsien.
Mais n'omettons pas de dire que le troisième cunéiforme déborde ordinairement d'un millimètre un quart environ (une demi-ligne) en avant, le côté interne et supérieur de la face antérieure du cuboïde: or, lorsque lé couteau sera arrivé sur cette saillie osseuse , on le portera un millimètre un quart environ (une demi-ligne) plus près des orteils, pour l'engager dans l'articulation postérieure du troisième métatarsien dont nous venons d'indiquer la direction et la longueur transversale.
Le premier os du métatarse s'articule avec le premier cunéiforme; ces deux os se correspondent par une suiface planiforme semi-lunaire; le grand diamètre des facettes articulaires est perpendiculaire à Taxe du membre ; leur diamètre transversal a deux centimètres environ (huit lignes). Le premier cunéiforme dépasse dedeux centimètres deux millimètres et demi environ (troisquarts de pouce) en avant ie bord externe de la surface métatarsienne du cuboïde. Le côté interne de l'articulation tarso-métatarsienne est oblique dans la direction d'une ligne qui , de ce point, va se rendre à la partie moyenne du cinquième os du métatarse. Nous avons déjà fait observer, au commencement de ce chapitre, que la connaissance de la première de ces dispositions anatomiques, fait trouver aisément l'extrémité tibiale de l'article, qunnd on a reconnu le siège de son bord péronier; faisons aussi remarquer que Pàj prédation de la seconde lève les obstacles qui se seraient opposés au passage du couteau.
Le second métatarsien s'articule avec les trois cunéiformes; le deuxième de ces derniers os est situé plus en arrière que les autres; il concourt avec eux à former une espèce de mortaise dont la paroi interne a ordinairement un centimètre (quatre lignes) de diamètre antero-postérieur; l'externe n'a que cinq millimètres (deux lignes). Le diamètre vertical de la première de ces parois est de deux centimètres environ (huit lignes). Le même diamètre de la seconde a un centimètre cinq millimètres environ (six lignes).
MÉDECINE OPÉRATOIRE. 26o
La partie antérieure de la mortaise est un peu plus large que sa partie postérieure -, son diamètre transversal est en avant de deux centimètres environ (huit lignes)-, en arrière il a un centimètre cinq millimètres environ (six lignes); il résulte de ces dispositions, que la paroi interne de la mortaise est inclinée en dedans, et l'externe en dehors : voyons quels sont les degrés de ces inclinaisons; l'interligne osseux, constitué par le premier cunéiforme et par le second métatarsien, forme, avec l'axe du pied, un angle à sinus interne, de cinq à six degrés, tandis que l'interligne , appartenant à ce dernier os et au troisième cunéiforme, fait avec cet axe un angle à sinus externe de sept à huit degrés.
Le fond de la mortaise est presque plane et transversal ; nous venons d'indiquer la longueur de son diamètre dans ce dernier sens J":ti le premier, en 1815 (V. mon mémoire), décrit rigoureusement cet enfoncement osseux; afin qu'on pût l'attaquer sans tâtonner, il fallait nécessairement indiquer les dispositions d'anatomie chirurgicale qu'il présente, ainsi le couteau le parcourt, le circonscrit aisément, et il évite d'entrer dans les articulations cunéennes.
Mais après avoir cité un nom d'ailleurs très-honorable, qui n'existe que dans mon mémoire, certain auteur a passé le mien sous silence, en indiquant le fait d'anatomie chirurgicale, trèsimportant, que nous allons reproduite, et sans lequel la désarticulation dont nous nous occupons offre des ditlicultés extraordinaiiement grandes; ce fait m'appartient; je l'ai publié dès 181o (V. loco cilalo). « Les parois latérales de la mortaise qui reçoit le second métatarsien , ne lui sont immédiatement appliquées que du côté de la face dorsale; vers la plantaire, il existe un intervalle que la nature a établi pour y loger des ligaments interosseux; cette heureuse disposition, que j'ai cherchée plus de six mois, nous permet de giisser de bas en Imut et d'avant en arrière, la pointe du couteau entre les os . de détruire leurs principaux moyens d'union, à mesure que nous pénétrons dans leur interligne, et de rendre la desarticulation très -facile. Ajoutons que la face antérieure du grand cunéiforme dépasse de sept millimètres et demi environ (trois lignes) la région antérieure du troisième. » Recommandons encore une fois aux chirurgiens de se défier des squelettes articulés par les garçons d'amphithéâtre ; ces squelettes sont alors très-souvent composés d'os
qui n'appartiennent pas au même sujet, d'où résultent nécessairement de fausses données d'anatomie chirurgicale.
Principaux moyens d'union des os formant V articulation tarso-mètatarsienne. — Rappelons d'abord que la face supérieure de cette articulation présente des ligaments dorsaux, que l'article du second os du métatarse avec les cunéiformes, en offre trois, et qu'il en existe un pour chacune des extrémités postérieures des autres métatarsiens.
On avance que le ligament plantaire du cinquième os du métatarse est remplacé par la gaine du tendon du muscle long péronier latéral, et par une expansion aponévrotique très-forte, provenant du jambier postérieur \ mais nous avons fait, mes prosecteurs et moi , un très-grand nombre de recherches sur le cadavre, relativement au point anatomique qui nous occupe; nous nous sommes convaincus qu'il existe aussi un trousseau ligamenteux venant du cuboïde et se fixant sur la face inférieure des quatrième et cinquième métatarsiens. Le ligament latéral externe manque; on trouve à sa place le tendon du court péronier latéral. La jointure dont nous traitons est encore fortifiée par des prolongements fibreux , fournis par l'aponévrose plantaire externe, s'etendant du calcanéum à l'apophyse du cinquième os du métatarse, et par un épanouissement du tendon du long péronier latéral , lorsqu'il passe sur la face inférieure du cuboïde : l'arti*culation dont nous nous occupons, jouit de quelque mobilité.
On dit que le ligament plantaire du quatrième métatarsien est remplacé parla gaine du tendon du muscle long péronier latéral et par un prolongement tendineux du jambier postérieur ; nous venons de nous expliquer sur ces faits anatomiques à l'occasion du cinquième os du métatarse.
Un ligament plantaire pour le troisième métatarsien; il est faible, oblique et part du premier cunéiforme : la couche fibreuse constituant la gaîne du tendon du long péronier latéral va jusque sur le troisième os métatarsien ; elle aide à assujettir l'articulation du côté plantaire.
Deux ligaments plantaires fortifient la jointure du second métatarsien ; l'interne est très-fort ; il part du premier cunéiforme pour se rendre sur le second os du métatarse; l'externe, moins développé, s attache sur le bord tranchant du deuxième cunéiforme et sur le second métatarsien.
La jointure formée par le premier os du métatarse et par le
premier cunéiforme est assujettie par un ligament plantaire trèsfort -, le tendon du long péronier latéral s'insérant sur le premier cunéiforme et sur le premier métatarsien contribue à fortifier l'article en bas et en dehors ; l'articulation est encore affermie par le tendon du jambier antérieur s'implantant sur le côté interne et supérieur du premier cunéiforme et sur le premier os du métatarse , il part de ce tendon des fibres aponévrotiques s'étendant sur la face inférieure de la contiguïté osseuse.
Ligaments interosseux. — Les anatomistes les avaient oubliés ; je lésai indiqués dans mon mémoire publié en 1815} ils sont au nombre de trois : le premier est le plus fort; il part du côté externe du premier cunéiforme et du côté interne du deuxième, pour aller s'insérer sur les faces correspondantes des premier et deuxième métatarsiens. Le ligament interosseux moyen s'attache sur le côté externe du deuxième cunéiforme et sur la face interne du troisième ; il s'implante d'autre part sur le côté externe du deuxième os du métatarse et sur la région interne du troisième. Enfin , le dernier ligament interosseux s'insère sur la face externe du troisième cunéiforme et sur le côté interne ducuboïde; son extrémité antérieure se fixe sur la face externe du troisième et sur le côté interne du quatrième métatarsien.
Si Ton ne connaît pas la position de ces ligaments qui concourent très-puissamment à maintenir les os, on porte indistinctement le couteau dans l'articulation à peine entrouverte par la section des trousseaux ligamenteux supérieurs-, c'est alors qu'on rencontre des obstacles presque impossibles à vaincre; pour traverser l'article, on est oblige détordre, de déchirer, d'arracher les tissus-, mais si, au contraire, la pointe de l'instrument est portée successivement sur les ligaments interosseux, aussitôt les surfaces articulaires s'éloignent beaucoup les unes des autres, et l'opérateur franchit i'aiticulation avec facilité.
Nous avons déjà dit qu'il existe pour la jointure tarso-métatarsienne trois svnoviaies ne communiquant pas les unes avec les autres : la première appartient aux deux articulations métatarsocuboïdiennes , la deuxième aux articles formés par le troisième, le second os du métatarse et par les trois cunéiformes, la troisième à la première jointure metatarso-cunéenne.
La seconde des synoviales que nous venons d'indiquer pénètre seulement à la partie supérieure , et dans une étendue très-limitée entre le premier et le second cunéiforme ; elle communique ainsi
avec la scaphoïdo-cunéenne. Cette disposition n'est pas constante.
Variétés anatomiques. — L'extrémité postérieure du cinquième métatarsien offre quelquefois un prolongement styloïdien extrêmement long 5 je l'ai vu s'étendre presque jusqu'à l'articulation calcanéo-cuboïdienne : mon prosecteur, M. Ziegler, m'a montré un sujet chez lequel cette apophyse s'articulait avec le côté externe du cuboïde aussi loin que nous venons de le dire; j'ai eu occasion ensuite d'observer ce fait deux fois. Remarquez qu'à l'aide du toucher et des connaissances anatomiques, on peut reconnaître cette variété importante d'organisation, et, qu'alors, on doit commencer la désarticulation en portant le couteau parallèlement à Taxe du pied ; il n'est pas besoin de noter que dans ce cas excessivement rare, le côté interne de l'article se trouve relativement beaucoup plus près des orteils. Certain auteur moderne, qui rapporte souvent les faits inexactement, a cité celui de M. Ziegler sans faire aucune mention de la facette articulaire siégeant sur la face interne de l'apophyse de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. J'ai vu quelques sujets chez lesquels ce prolongement osseux était ékostose.
Le troisième cunéiforme présente au devant du cuboïde une saihie quelquefois un peu plus prononcée ou bien un peu plus petite que nous ne l'avons indiquée. J'ai observé que les pieds chez lesquels elle manque complètement sont comme un est à six cents : nous concluons de ces anomalies que le couteau devra être porté plus près ou plus loin des orteils, pour pénétrer dans l'articulation postérieure du troisième os du métatarse.
On a uvancé que le côté interne de la face antérieure du cuboïde pouvait déborder en avant d'un millimètre un quart (une demi-ligne), et même de deux millimètres et demi (une ligne) la facette métatarsienne du troisième cunéiforme ; loin de moi l'idée de nier ces faits1, mais j'observerai seulement que les pieds sur lesquels on a constaté ces anomalies étaient peut-être articulés avec des os n'appartenant pas au même sujet, et pouvant ainsi, à cause des différences de leurs dimensions, induire en erreur: j'ai pendant plus de quinze ans exercé un très-grand nombre d'élèves à la manœuvre des opérations sur le cadavre-, j'ai fait pratiquer des milliers de fois l'amputation dans l'articulation tarsométatarsienne; je n'ai jamais rencontré cette anomalie. M. Velpeait cite un cas dans lequel le cuboïde offrait en avant une dépression de sept millimètres et demi (trois lignes) de profondeur , et dans
laquelle était appliquée une saillie formée par les deux derniers métatarsiens.
Le diamètre antéro-postérieur de la mortaise constituée par les trois cunéiformes varie : la paroi externe de celte mortaise est quelquefois beaucoup plus courte que nous ne l'avons dit ; les cas dans lesquels eile manque complètement sont comme un est à mille; la paroi interne de renfoncement osseux dont nous nous occupons offre les mêmes variétés que l'externe, avec cette différence que nous l'avons toujours vu exister. Les faits pratiques résultant de ces données sont si faciles à saisir que nous nous abstiendrons de les indiquer.
Une phlegmasie articulaire peut souder entre elles les surfaces osseu-es-, si le couteau ne parvenait pas à détruire l'ankylose, on se comporterait comme nous le dirons plus tard. On trouve assez souventvers'e point de jonction du grand cunéiforme du premier et du second métatarsien une petite exostose chez les personnes qui ont porté des bottes trop étroites-, toujours jusqu'aujourd nui nous bavons vue spongieuse et nous n'avons pas rencontré un seul sujet chez lequel elle ait exigé l'usage de la scie; cette exostose est d'ailleurs connue de tous les chirurgiens et même des gens du monde : on s'étonnera peut-être avec nous de lire le passage suivant dans certain ouvrage moderne : J'ai noté aussi qu'un tubercule en forme d exostose se développe assez souvent sur le dos de la deuxième articulation cunro-méialarsienne chez les sujets qui ont l'habitude de porter des boites étroites. •
Opération; historique. — « Grâce à l'ignorance générale des » chirurgiens, cette opération fut acceptée comme nouvelle en » 18 1 (3. )> (Nouveaux éléments de Médecine opératoire; par M. Velpeau, t. 2, p. 477.) Or il est évident d'après ce texte'que l'opération a été acceptée comme nouvelle; il faudrait clone qu'elle eût été donnée ainsi par quelques praticiens ; ce serait Percy ou moi. Voici un autre texte : « On avait sans doute indiqué d'opé- » rer dans c& lieu (articulation tarso-métatarsienne); mais on » n'avait imaginé aucun procédé opératoire, et la" chirurgie mo- )> derne, fondée surles trop grandes difficultés qu'elle lui offrait, ne » pratiquaitpas l'amputation que je vais soumettreau jugementde » la classe. » (Nouvelle méthode opératoire pour l amputation partielle du pied dans son articulation tai 'so-métatar 'sienne , etc. -, par J. Lisfranc .p. 13, Mémoire lu à la première classe de
l'Institut de France le 13 mars 1815 ; suivi du rapport fait par MM. les commissaires de la classe-, chez Gabon , libraire, 1815.) Voilà encore un texte : <c Autrefois on n'y regardait pas de si » près pour couper un pied qui était affecté de carie ou de toute » autre maladie réputée alors incurable 5 un large ciseau et un » maillet faisaient l'affaire; et quand on voulait y mettre plus de » recherches, on avait recours à une machine dont nous n'osons » pas plus retracer la forme que citer l'usage actuel.
» Les chirurgiens du quinzième siècle ne procédaient guère » autrement. On ne peut , sans frémir , jeter les yeux sur les des- » sins qu'ils nous ont laissés dans leurs ouvrages, de ces appareils » formidables dont on regrette de trouver encore des traces dans » Scultet , Solingen, Roonhuysen, et même dans Heister. Mais » peu à peu la chirurgie renonça à des usages si indignes d'elle; » éclairée par l'anatomie et retirée des mains d'une classe gros- » sière et ignorante, elle se créa des méthodes plus douces, plus » sûres, plus rationnelles, et rendit à l'humanité le doubleet pré- » cieux service de lui épargner de grandes douleurs et de lui » procurer des secours plus efficaces.
» Dès le commencement du dix-huitième siècle, la chirurgie » avait , relativement à l'opération dont il s'agit, fait des progrès » qui longtemps ont été méconnus. Comment sous les Félix, les » ÏÏIareschal, les Lapeyronie, les Petit, et tant d'autres chirur- » giens dont le savoir et l'habileté illustrèrent une de nos plus » mémorables époques, eût-elle pu négliger l'amputation partielle » du pied , et l'excepter de l'amélioration et du perfectionnement » qu'elle imprima à la plupart de ses autres procédés? Garengeot » a consacré deux articles à cette amputation qui n'est nouvelle » que pour ceux des chirurgiens de nos jours qui, s'en tenant au » présent, ne sont jamais curieux d'interroger le passé. Ce que cet » auteur en a dit prouve qu'elle était usuelle parmi ses contempo- » rains, et qu'il l'avait vu pratiquer aux grands maîtres dont quel- » quefois il n'a été que l'imitateur ou le traditionnaire.
» 11 est bon de rappeler que déjà en 1720, on enseignait que, » dans la carie , le brisement et la gangrène bornée d'une partie » du pied , il est plus prudent de faire l'amputation dans le pied )> même , c'est-à-dire entre les os du métatarse ou entre ceux-ci )> et les orteils, que de retrancher la jambe ou de désarticuler le » pied . car le moignon qui reste au malade , lui sert beaucoup » à marcher-, il ne faut que de l'adresse et de l'intelligence pour
» conduire un instrument tranchant entre ces divers os et pour » ménager le plus de peau qu'il est possible.
» Tel est le texte même de Garengeot, tels sont les préceptes » qu'il avait sans doute puisés dans les leçons et l'expérience des » hommes qui florissaient de son temps; il n'est pas douteux » que par ces mots , entre les os du métatarse , il n'ait voulu parler » de la ligne articulaire qui en sépare la série de celle des os du » tarse.
» Voilà donc une opération toute trouvée que nos prédéces- » seurs nous avaient léguée après en avoir établi les lois et la » nécessité, et de l'héritage de laquelle nous n'avons pas su assez » tôt profiter. Croira-t-on qu'il se soit passé près de 70 ans avant » qu'on eût songé à revenir à l'amputation partielle du pied , et à » mettre en pratique les conseils et les règles consignés dans des » ouvrages dont la plupart étaient même devenus classiques?
» Ce ne fut qu'en 1789 qu'on en eut l'idée ou le souvenir, et » qu'on recommença à en faire l'application. Un moine profès de » Clervaux ayant la moitié antérieure du pied gauche affectée de » carie et de fistules, à la suite de l'écrasement de cette partie » sous le fer et le poids d'un cheval de trait de forte taille, con- » sulta plusieurs chirurgiens du premier ordre qui furent d'avis, » les uns qu'on amputât le pied tout entier, comme c'était » malheureusement encore l'usage, malgré la réclamation de » quelques praticiens, et en particulier de Benjamin Bell ; les » autres qu'on amputât la jambe, ce qui était un abus encore » plus épouvantable. M. Chambon de Monteaux, père du doc- » teur régent de ce nom , et chirurgien aussi habile que célèbre , )) résidant dans les environs de Langres, fut mandé, et émit » l'opinion qu'il fallait se borner à retrancher la portion affectée en » suivant l'articulation du tarse et du métatarse , conseil auquel » le malade se rendit , mais dont mal à propos il ne confia pas » l'exécution à l'homme sage et judicieux qui le lui avait donné, » aimant mieux aller se faire opérer à Paris sous les yeux du )> savant Louis, ami de la famille Sillery, à laquelle ce religieux » appartenait.
» Ce fut l'un de vos commissaires (Percy) qui tint l'instru- » ment, et il confesse ici qu'il ne satisfit que médiocrement les » assistants, ayant eu beaucoup de peine à trouver Pentreïigne )> des os du tarse, qui étaient tous sains, et de ceux du méta- » tarse, les seuls qui fussent manifestement malades chez notre
» moine, qui, pour avoir un peu plus souffert, n'en guérit pas » moins vite, et sans éprouver les suites et les inconvénients dont » il sera parlé plus bas. » (Nouvelle méthode opératoire pour Vainpulalion partielle du pied dans son articulation larso-métalarsienne , etc., par J. Lis franc. Mémoire lu à la première classe de l'Institut de France, le 13 mars 181 o; suivi du Rapport fait par MM. les commissaires de la classe (Deschamps, Percy rapporteur) f pages 2U , 30 ,31, 32 et 33 5 chez Gabon . libraire , 1815.) Pour n'en pas dire davantage, ces deux textes prouvent l'inexactitude historique de M. Velpeau.
Mais citons encore un texte de M. Velpeau : « M. Villermè et M. Lisfranc, qui en firent l'objet d'un travail spécial (désarticulation des os du métatarse en masse), présenté en novembre 181 o, à l'Institut, crurent en quelque sorte l'avoir imaginée. On leur doit au moins d'en avoir indiqué le manuel avec soin.» (Nouveaux éléments de Médecine opératoire, par M. Velpeau, t. 1!, p. 478 et 479.) Ainsi , vous venez de le voir, lecteur, dans le premier texte du chirurgien de la Charité, l'opération fut acceptée comme nouvelle; nous avons prouvé l'inexactitude de cette allégation par le texte de Percy et par le nôtre ; ne voilà-t-il pas maintenant que, dans son second texte , M. Velpeau avance que nous avons cru avoir, en quelque sorte, imaginé la désarticulation des cinq os du métatarse ensemble? Cette nouvelle erreur du chirurgien de la Charité est encore démontrée par l'extrait que je viens de donner de mon mémoire (V. plus haut). Il n'entrera sans doute dans l'esprit de personne, qu'il n'y ait pas dans tout ceci au moins une contradiction.
On a vu que je n'ai jamais eu la prétention d'avoir imaginé l'amputation dans l'articulation .tarso-métatarsienne, et que Garengeot et Percy n'ont pas décrit cette amputation. Je vais prouver que les autres auteurs qui ont écrit avant mon mémoire publié en 181 o , ne l'ont aussi pour ainsi dire qu'indiquée , ou que les descriptions qu'ils en ont données, sont tellement courtes, tellement défectueuses, que cette opération était toujours considérée comme extraordinairement difficile, excessivement douloureuse et presque impraticable : il m'appartient donc, et l'on en jugera bientôt, d'avoirle premier fait convenablement etrigoureusement l'anatomie chirurgicale de l'articulation du tarse avec le métatarse, et d'avoir décrit l'extirpation en masse de tous les métatarsiens avec assez de soin , pour que l'opération soit devenue facile
et prompte , même pour des mains ordinaires; c'est depuis mon mémoire qu'elle fait définitivement partie du domaine de la médecine opératoire , dans lequel elle se trouve honorablement classée : j'ai donné dans mes cours, pendant plus de quinze ans, la preuve de la première assertion que j'avance ; la vérité de la seconde est connue de tous les praticiens; je laisse à certains écrivains le soin de faire à tort et à travers de l'érudition contre l'opinion que je viens d'émettre. Je n'ai donc jamais prétendu, je le répète, pour réfuter des insinuations malveillantes, avoir imaginé l'amputation des cinq os du métatarse en masse dans leur contiguïté; mais je crois que tous les hommes de bonne foi ne me contesteront pas l'avantage d'avoir le premier fait, convenablement, l'anatomie chirurgicale de cette articulation , d'avoir décrit rigoureusement le manuel de l'opération dont nous nous occupons, de l'avoir rendu simple, facile et familier aux chirurgiens.
Mais nous venons de le promettre , poursuivons l'histoire de l'art, pour prouver qu'avant nous l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne /frétait pour ainsi dire qu'indiquée, par les auteurs qui nous ont précédé, ou que, si Ton aime mieux, les descriptions qu'ils ont données de cette opération, sont tellement courtes, tellement défectueuses, qu'elle était toujours considérée comme extraordinai rement difficile, excessivement douloureuse et presque impraticable.
Hey a pratiqué, en 4799, l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne ; il l'a publiée en 1810. J'extrais littéralement de la dernière édition de son ouvrage, les principes qu'il établit pour la faire ; c'est le plus sur moyen de détruire de fausses insinuations -, c'est ainsi qu'il faut répondre aux détracteurs de l'École française : « Je fais une marque transversale à » la partie supérieure du pied (a mark across the upper part a of the foot) pour m'assurer de l'articulation des os du métatarse « avec ceux du tarse. A un pouce de cette marque, plus près » des orteils, je pratique une incision transversale qui intéresse )> la peau et les muscles qui recouvrent les os du métatarse. De » chaque extrémité de cette incision, j'en fais partir une autre » qui longe le côté interne et le côté externe du pied, jusqu'aux » orteils : passant alors mon couteau sous les os métatarsiens, et » les rasant pour conserver le plus de muscles qu'il m'est pos- » sible, je taille un lambeau formé par les parties molles qui h. 18
» constituent la plante du pied ; je sépare alors les quatre derniers » métatarsiens à leur union avec les os du tarse , ce qui est facile, » car ces articulations affectent une ligne droite perpendiculaire » à l'axe du pied (a slraight Une across the foot)\ je suis obligé » de diviser, avec une scie, la partie saillante du premier cunéi- )> forme qui supporte le premier métatarsien ; les artères étant » liées, je mets en contact le lambeau avec la peau qui reste » sur la partie supérieure du pied, et je le maintiens avec des » points de suture. »
Hey a-t-ii mieux fait que Garengeot et Percy? je suis loin de le penser : il dessine une marque transversale à la partie supérieure du pied, pour s'assurer de l'articulation des os du métatarse avec ceux du tarse, mais 1° à quoi bon cette ligne transversale , quand il s'agit d'une jointure oblique? 2° sur quel point de la face dorsale cette ligne siége-t-elle? quel est le lieu précis où elle commence, quel est celui où elle finit? c'est ce que l'auteur ne dit point 5 or cette ligne ne facilite en rien l'opération. Hey n'a qu'imité Chopart , en pratiquant une incision transversale sur le cou-de-pied, puis une incision longitudinale sur chacun des bords latéraux de ce membre. Mais Hey nous a-t-ii appris à faire la désarticulation? Je regrette d'être obligé de redire que cet auteur prétend que les quatre derniers métatarsiens sont sur la même ligne (a straight Une across the fooi), l'on serait tenté de croire qu'il ne les a jamais étudiés, et qu'il n'a peut-être jamais amputé dans l'articulation tarso-métatarsienne; cette idée acquiert un certain poids , lorsqu'on voit qu'à une ignorance profonde en anatomie, le chirurgien anglais ajoute que la désarticulation est facile; on dirait qu'il est étranger à la chirurgie de la Grande- Bretagne, qui tient un rang si distingué dans le monde savant.
« En disant que les quatre derniers métatarsiens se sont trouvés )> sur la même ligne , Hey semble entendre que la facette posté- )> rieure de l'un dépasse à peine celle de l'autre, et non pas, » comme on le lui a prêté , qu'ils forment une ligne complètement )> transversale. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. lï, p. 482). Vous venez de lire le texte anglais de Hey , et vous en avez lu aussi la traduction : il est donc positif que ce chirurgien place sur la même ligne les extrémités postérieures des quatre derniers métatarsiens. M. Velpeau en convient dans le passage que nous venons d'extraire de son livre :
mais le chirurgien de la Charité ajoute que Hey semble entendre que la facette postérieure de l'un dépasse à peine celle de Vautre, et non pas , comme on le lui a prêté , qu'ils forment une ligne complètement transversale. Nous avons relu un grand nombre de fois le texte de M. Velpeau; car nous ne croyons pas qu'il soit possible d'interpréter les faits d'une manière aussi étrange : d'ailleurs, si la raison , si le bon sens permettaient d'admettre l'interprétation plus que singulière du chirurgien de la Charité, Hey aurait encore prouvé qu'il ne savait pas l'anatomie, puisque, d'après cette interprétation , Hey admettrait (pour les quatre derniers métatarsiens) que la facette postérieure de Vun dépasse à peine celle de Vautre. Comme tous les praticiens instruits, M. Velpeau ne doit pas ignorer que les dispositions anatomiques dont nous nous occupons sont essentiellement différentes. Nous n'avons donc rien prêté à Hey , malgré les efforts impuissants du chirurgien de la Charité . . .
Hey scie la portion saillante du premier cunéiforme 5 sa dénudation indispensable est longue , et sa section difficile quand on veut ménager les parties molles; d'ailleurs, cette section ne fait pas disparaître toutes les inégalités de la face antérieure de la dernière rangée du tarse-, elle sacrifie l'insertion du muscle jambier antérieur : l'expérience a toujours démontré jusqu'aujourd'hui que la saillie du premier cunéiforme ne gêne point la marche; nous rejetons le mode opératoire de Hey,
M. le chirurgien-major Villermé a publié un procédé pour pratiquer l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne ; j'ai communiqué sur ce sujet , à peu près à la même époque , un mémoire à l'Académie des sciences; en lisantmon premier opuscule, on verra que je n'ai pas puisé dans le travail de mon confrère, et, en parcourant le sien, on s'assurera qu'il n'a rien emprunté à mon procédé opératoire, dont je m'occupais depuis longtemps, et que j'avais manœuvré sous les yeux de plusieurs chirurgiens; j'abandonnerais d'ailleurs encore ici volontiers la question de priorité; car il ne s'agit pour moi que de la valeur de mon mode opératoire , qui a fait définitivement entrer dans le domaine de la science l'amputation en masse des cinq métatarsiens dans leur contiguïté.
Procédé de M. Villermé. — « Il faudrait suivre à peu près le pro- » cédé suivant : circonscrire sur la face dorsale du pied un lambeau » un peu plus long vers le bord interne, à cause de l'épaisseur plus
» considérable du pied en cet endroit-, en coupant la peau un peu
» en avant de la ligne des articulations à ouvrir, et dans la direc-
» tion de cette ligne, qui est telle que son extrémité interne est
» plus antérieure; couper les tendons qui passent sur le pied;
» puis faire l'incision latérale externe, en passant sur le tubercule
» du cinquième os métatarsien , porter la pointe du bistouri sur
» l'extrémité de ce tubercule, couper le tendon du muscle grand
)> péronéo- sus -métatarsien (moyen péronier) à son insertion;
» ensuite, en tournant l'instrument autant en avant qu'en de-
» dans , et en ayant l'attention de ne pas l'éloigner du tubercule
» dont je viens de parier, on pénétrerait facilement dans l'extré-
» mité externe de la ligne des articulations du tarse avec le méta-
» tarse; les articulations ainsi ouvertes, en coupant en dedans
» leurs ligaments supérieurs, qui sont extrêmement serrés , temps
» de l'opération dans lequel on serait encore aidé en abaissant
» légèrement le côté externe de l'extrémité phalangienne du mé-
» tatarse, l'on parviendrait aisément jusqu'au deuxième os mé-
» tatarsien , qui , pour l'ordinaire , s'enfonce un peu entre les pre-
» mier et deuxième cunéiformes. Cette disposition arrêterait né-
» cessairement l'instrument. On chercherait d'abord, au niveau
» delà division des articulations, celle du deuxième os métatar-
» sien avec le deuxième cunéiforme : une fois bien assuré que le
» premier de ces os se prolonge davantage en arrière que les au-
» très, on glisserait avec beaucoup de précaution, et en ne coupant
» que peu à peu, la pointe du bistouri entre celui-ci et le troisième
» cunéiforme, afin de ne point dépasser l'articulation à ouvrir;
» puis on diviserait les ligaments supérieurs de cette articulation,
» en suivant exactement le contour sujet à varier de la surface
» articulaire de l'extrémité postérieure du deuxième os du méta-
» tarse, et on arriverait sur le premier cunéiforme qui se porte
» constamment plus en avant que les autres. Ensuite, en portant
» le bistouri en avant dans le premier espace inter-métatarsien,
» on prolongerait plus ou moins loin l'incision , et l'on écarte-
» rait un peu l'un de l'autre les deux premiers os du métatarse,
» afin de découvrir avec pius de facilité l'articulation du premier
» os métatarsien avec le premier cunéiforme, et l'on terminerait
» la section des ligaments supérieurs par celle de ceux de cette
» dernière articulation. Après il serait aisé d'abaisser la pointe
» du pied, de couper les ligaments inférieurs, en finissant par
» ceux qui unissent le deuxième os du métatarse avec le deuxième
MÉDECINE OPERATOIRE. 277
» cunéiforme, de tailler le lambeau inférieur et d'appliquer au » reste de l'opération et à ses suites les principes que l'on a w donnés, et tout ce qui a été dit de l'amputation dans le » tarse. »
M. Villermé s'est occupé plus spécialement dans son mémoire de considérations pathologiques et physiologiques; il semble n'avoir traité le manuel de l'opération que d'une manière accessoire ; il a seulement indiqué . comme on vient de le voir, un procédé dans lequel on désarticule de dehors en dedans ; il n'a établi presque aucun précepte pour exécuter ce mode opératoire ; il a oublié de lui donner pour base l'anatomie chirurgicale de l'articulation tarso-métatarsienne : il n'a pas fait cette anatomie. Percy dit, dans le rapport déjà cité : « qu'en suivant le mode » d'opérer que M. Villermé a indiqué . on éprouve, même en tenant » le fil offert pour s'y diriger, que bien qu'il paraisse direct il est » incomparablement plus long et plus difficile (que le nôtre). )> C'est ce dont M. Villermé , qui d'ailleurs l'a proposé sans pré- » tentions, n'a pas hésité de convenir, puisque, pour excuser la )) durée de son opération, il a fait observer que la plupart des » tissus qui y sont divisés étant privés de sensibilité, selon les » expériences de Haller, le malade peut rester plus longtemps » sous l'instrument, sans en souffrir davantage pour cela. » Mais on sait que des expériences faites postérieurement par Dupuylren infirment celles de Haller, qu'admet Biclxat : le chirurgien en chef de i'Hôtel-Dieu a prouvé que les torsions exercées sur les ligaments fournissent des preuves certaines de la sensibilité de ces organes fibreux , lors même qu'ils ne sont pas à l'état pathologique; j'ai répété autrefois ces expériences, et les animaux sur lesquels j'ai expérimenté ont donné tous les signes des douleurs violentes qu'ils éprouvaient : le procédé de M. Villermé , si l'on peut d'ailleurs le qualifier ainsi, est mauvais.
« Je ne parle point ici du procédé de M. Villermé , parce que ce » médecin avoue lui-même que celui de M. Lisfranc est préfé- » rable. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 4-83.) Mais pourquoi M. Velpeau, qui se targue d'une si grande érudition, et qui veut que son livre renferme tous les procédés opératoires connus jusqu'à lui, n'a-t-il pas, comme ii vient d'en convenir lui-même, donné la moindre idée de celui de M. Villermé? M. Velpeau avance, il est vrai, qu'il en agit ainsi parce que, de l'aveu même de son auteur, ce
procédé est inférieur au mien j singulier raisonnement en vérité, duquel il faudrait nécessairement conclure que toutes les fois que j'aurai imaginé un mode opératoire plus avantageux que les autres, il ne faudra pas décrire ces derniers. Mais, voyez le texte suivant : « M. Villermé et M. Lisfranc, qui en firent w l'objet (amputation des cinq métatarsiens en masse dans leur » contiguïté) d'un travail spécial présenté, en novembre 1815, » à l'Institut, crurent, en quelque sorte, l'avoir imaginée. Oh » leur doit au moins d'en avoir indiqué le manuel avec soin. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, t. II, p. 478 et 479.) On voit d'après ce texte, que M. Villermé et moi, avons indiqué le manuel opératoire avec soin; or le procédé de mon confrère serait donc important d'après cette idée, et il aurait fallu l'exposer, même avec détail 5 c'est ce que nous avons fait, comme on vient de s'en assurer : M. Velpeau n'a pas cru devoir suivre cette conduite : mais , nous le répétons, ce procédé est en effet très- défectueux -, nous venons de le prouver -, il n'est presque pas décrit par son auteur, et il n'eût pas été facile de justifier l'éloge qu'on lui a donné dans le texte précédent; on a évité d'ailleurs de mettre en regard ce mode opératoire avec le mien, qui, comme on le verra plus bas (V. p. 283), n'a eu 1 honneur, aussi de la part de M. Velpeau, que d'une simple mention. Nous nous expliquerons bientôt sur ce fait.
Louis Leblanc. — « On peut dans certains cas amputer une >> partie du pied et scier les os du métatarse , et même les sépaîj rer dans leurs articulations, comme le rapportent plusieurs » observateurs. » ( Précis d'opérations de chirurgie, 1. 1 , p. 3 10.) Voilà tout ce que dit cet auteur sur le sujet qui nous occupe; est-ce là un procédé opératoire?
A. Blandin a pratiqué plusieurs fois avec succès l'amputation dans l'articulation tarso- métatarsienne (thèse de Strasbourg 1803). M. Velpeau cite cet auteur avec guillemets. Voici cette citation : « J'incise la peau et les tendons sur le dos du pied, » en portant le tranchant du couteau d'avant en arrière, et le )) faisant glisser sur le corps des os jusqu'au lieu de leur articula- » tion, de manière à conserver un petit lambeau (dorsal)-, puis » je divise tous lés ligaments: ensuite, avec la pointe de l'in- » strument que je conduis jusqiï au-dessous du tarse à travers » l 'article , j'achève découper les brides, et j'ampute le tout
MÉDECINE OPERATOIRE. 279
)) d'un seul coup par une section transversale, en conservant, » comme à la partie supérieure , un peu de la plante du pied » pour former un second lambeau. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, t. II, p. 478.) Je demande encore s'il s'agit ici de la description d'un procédé opératoire; car on vient de le voir, A. Blandin n'a donné que quelques indications insignifiantes ; nous pouvons même dire que la science est restée après lui ce qu'elle était avant, sous le rapport du manuel opératoire.
Maissil'on croyait qu'en citant le texte de A. Blandin avec guillemets, M. Velpeau a fait une citation exacte, on serait dans l'erreur 5 voici ce texte, qui a été enjolivé, comme on va s'en assurer, par le chirurgien de la Charité : « J'incisai la peau et les tendons » (on peut voir plus haut que M. Velpeau a ajouté sur le dos du )> pied), en portant le tranchant de mon couteau un peu oblique- » ment de devant en arrière (les deux mots un peu obliquement » sont oubliés par M. Velpeau) et le faisant glisser sur le corps )> des os jusqu'au lieu de leur articulation , de manière à me con- » server un petit lambeau pour recouvrir cette partie toute ten- » dineuse (ici M. Velpeau, après avoir retranché les mots pour » recouvrir cette partie toute tendineuse, se sert du mot dorsal » entre deux parenthèses) ; ayant mis tous ces os à découvert , je » recommandai à l'aide chargé de la jambe d'assujettir fortement » le pied à l'endroit de son articulation (toute cette dernière phrase » est supprimée clandestinement par M. Velpeau); j'incisai tous » les ligaments, puis je lavai toutes les portions d'os encore adhé- )) rentes avec le tarse (cette dernière phrase est aussi supprimée » de la même manière par M. Velpeau); ensuite avec la pointe » de mon couteau, que je parvins à faire glisser dessous, j'achevai w de couper le reste des brides et j'emportai le tout d'un seul coup » par une section transversale, ayant comme à la partie supérieure » conservé un peu.de la plante du pied (on a vu que les mots au- » dessous du tarse, à travers V article, sont ajoutés par M. Vel- )> peau; ces autres mots, pour former un second lambeau, sont » encore de l'invention du chirurgien de la Charité). » Qu'en dites-vous , lecteur !
Plantade n'a aussi qu'indiqué l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne. Voici son texte, thèse de Montpellier, thermidor an XIII : « On pratique l'amputation aussi dans l'arti- » culation des os du métatarse avec le tarse, h
Il en est de même de L. C. Petit, dont on va lire le texte : « Pour amputer le pied dans l'articulation du métatarse avec le » tarse, le procédé est le même que le précédent (méthode de )> Chopart). On éprouve plus de difficultés pour pénétrer dans v les articulations, parce qu'elles ne sont pas disposées sur une » même ligne droite, parce qu'elles ont une connexion plus » serrée. » ( Thèse de L. C. Petit , 1 802. )
Vigarous : « L'usage des moyens tant internes qu'externes m ayant été continué, la ligne de séparation devenait de jour en » jour plus manifeste et plus profonde , je parvins à emporter » avec les cispaux et l'érigne une partie de l'escarre qui couvrait » les os du métatarse sur le clos du pied- peu de temps après, » l'escarre de la plante du pied se sépara aussi , et leur chute mit »à nu les os de cette partie : je n'eus plus pour en faire l'ampu- » tation qu'à désarticuler avec le bistouri les os du métatarse du » pied droit , qui tenaient encore légèrement par quelques par- » celles de ligament non encore pourries. Les os du pied gauche » furent amputés par la scie. » (Œuvres de chirurgie pratique, civile et militaire, par Vigarous, 1812.) « Vigarous eut » recours à cette amputation (celle de tous les os du métatarse » ensemble dans leur contiguïté) sur le pied gauche d'un ma- » lade en 1764. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau , t. II , p. 478.) Voyez le beau procédé opératoire I
De la Roche. — « Lorsqu'une portion considérable du pied » est encore saine, il faut sans contredit tâcher de la conserver
» et n'en séparer que les parties malades Si le mal se trouve
» dans le milieu du pied, les os du métatarse de chaque côté » étant en bon état, ii ne faut pas toucher à ceux-ci; on se con- » tentera d'enlever les os affectés, en les séparant dans leurs join- » tures, soit que le mal s'étende dans toute leur substance, soit » qu'il n'en ait attaqué qu'une portion; car quoiqu'il ne fût pas » impossible d'imaginer des instruments au moyen desquels on » put couper en travers un seul os dans le milieu du pied , cette » opération serait beaucoup plus longue et beaucoup plus dou- » loureuse que l'incision d'un os faite dans ses jointures; il n'y » aurait d'ailleurs pas grand avantage à espérer de ce que l'on » en conserverait une extrémité. Mais lorsqu'il y a un ou deux » ou trois os affectés dans une portion seulement de leur lon- » gueur à l'un ou à l'autre côté du pied , comme il convient de » sauver, le plus que l'on peut de cet organe , il faut tâcher de
» scier les os dans un endroit sain , le plus voisin qu'il sera pos- » sible de leur partie malade. » (De la Roche, Encyclopédie méthodique, part. chir. , t. I, p. 407).
« Laroche {Encyclopédie méthodique, part. chir., t. I,p. 107) » insiste sur la nécessité de conserver tout ce que l'on peut du )) pied dans les amputations. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire; par M. Velpeau , t. Il , p. 478). Ce que dit De la Roche ne ressemble nullement à un procédé opératoire.
Brasdor. — « Les anciens se servaient du ciseau et du maillet » pour faire l'amputation du pied dans le tarse ou le métatarse. » Les accidents qui suivaient celte manière d'opérer ont obligé de » l'abandonner. On a quelquefois séparé, par le moyen du bis- » touri , les os des orteils d'avec ceux du métatarse , ceux-ci » d'avec les os du tarse; mais lorsque le mal s'étend jusqu'à » l'articulation du pied avec la jambe, il est prescrit généra- » lement de couper la jambe même. Mon objet n'est point de » discuter la validité des raisons sur lesquelles ce précepte est » fondé, etc.. » (Brasdor, Mémoires de V Académie de chirurgie, t. V, p. 507.) L'auteur dont nous venons de citer le texte n'a donc qu'indiqué l'amputation dans l'articulation tarsométatarsienne.
Turner. — Encore cité par M. Velpeau : «We are told of an am- » putation between the tarsian and metatarsian bones, for a case » of sphacelus of the anterior extœmity of the foot, by Turner a » surgeon. » (Lond., Med. journal, p. 413, 1787.) Traduction de ce texte : « Nous recevons communication d'une amputation » entre les os du tarse et du métatarse pour un cas de sphacèle » de l'extrémité antérieure du pied, pratiquée par M. Turner. » (Londres, Journal de médecine, p. 413, 1787.) Est-il besoin de faire remarquer qu'il ne s'agit pas ici d'un procédé opératoire et que ce texte n'en dit pas davantage que celui de Garengeot?
J. C. Yeatman. — « Le sujet de cette observation était une » petite fiile de quatre ans, chez qui la gangrène survint au pied » gauche, à la suite d'une fièvre grave. Au bout de quelques » jours , il se forma une ligne de démarcation entre les parties » mortes et vives, vers le milieu des os du métatarse; l'on pra- » tiqua l'amputation entre les os du tarse et du métatarse, et l'on » pansa la plaie par première intention. Au bout de quinze jours » le moignon était parfaitement cicatrisé. » (Bibliothèque médi-
cale, t. LIX, p. 261 , année 1816 , cahier de novembre). On n'a donc encore ici décrit aucun procédé opératoire.
Rossi. — « J'ai aussi heureusement extirpé les os cariés du » métatarse avec l'instrument tranchant , conservant le tarse. » (Éléments de médecine opératoire; par François Rossi , t. II, art. 31 , p. 229.) Il serait inutile de dire qu'on n'a pas même indiqué ici un procédé opératoire.
Larrey. — « Si la désorganisation, résultat d'une plaie d'arme » blanche ou d'arme à feu , se borne à l'épaisseur des os du mé- » tatarse, on pourra faire l'extirpation de cette portion du mem- )) bre dans la ligne articulaire qui sépare ces deux os de ceux du » tarse ; seulement il faut se rappeler que le parallélisme de cette » ligne est interrompu . au côté interne du pied par une saillie )> carrée formée par le premier os cunéiforme dans son rapport » avec le gros métatarsien , et au côté externe , par un angle aigu » composé de la tubérosité tendineuse du cinquième os du mé- » tatarse , en sorte que pour opérer sans difficulté cette désar- » ticulation, après avoir taillé le premier lambeau sur une forme » carrée dans les téguments de la région dorsale du pied, dans le » muscle pédius, les tendons extenseurs étant coupés très-haut » et le tissu cellulaire jusqu'aux os , on doit plonger la pointe » arrondie d'un petit couteau dans le sillon articulaire qui se- » pare les os cunéiformes des trois os mitoyens du métatarse -, )> on fait remonter ensuite la pointe de cet instrument au côté » externe du dernier de ces premiers os pour séparer le sommet )> du dernier; enfin on descend plus bas en dedans dans l'inter- » valle du premier cunéiforme et de la base du grand os du mé- » tatarse, pour achever la désunion de ces deux parties du pied 5 » l'on termine l'opération en taillant obliquement en bas et en » avant le deuxième lambeau qu'on forme aux dépens du court » fléchisseur des orteils , de l'aponévrose et des téguments de la )> plante du pied, de manière à lui donner autant que possible » la grandeur et la figure du lambeau dorsal. Il est même utile » de lui laisser quelques lignes de plus dans sa longueur , pour » éviter que la cicatrice du bout du moignon ne porte sur le sol » pendant la progression. » (Larrey , Clinique chirurgicale, t. III, p. 669.) Nous avons signalé ailleurs les inconvénients des lambeaux carrés pratiqués dans le procédé qu'on vient de lire et dans lequel on commence par désarticuler, idée fort singulière, les trois métatarsiens du milieu, puis le cinquième et enfin le
premier, sans décrire les manuductions imprimées au couteau.
Tous les chirurgiens qui ont pratiqué l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne seront sans doute convaincus comme nous, que le procédé de Larrey est celui qui créerait les plus grandes difficultés à l'opérateur et le plus de douleur au malade 5 l'opération dont nous nous occupons est presque impraticable lorsqu'on attaque d'abord le second, le troisième et le quatrième os du métatarse-, car alors ils sont fortement soutenus par le premier et le dernier : ce mode opératoire est donc essentiellement mauvais.
Méthode de Fauteur. — Elle a été publiée en 1815 ; voyez mon mémoire ayant pour titre : Nouvelle méthode opératoire pour l'amputation partielle du pied dans son articulation tarsométatarsienne; méthode précédée des nombreuses modifications qu'a subies celle de Chopart, par /. Lis franc; mémoire lu à la première classe de l'Institut deFrance, le 13 mars 181 5 5 suivi du rapport fait par MM. les commissaires de la classe (Deschamps et Percy , rapporteur) ; chez Gabon , libraire, 1815. J'ai publié un second mémoire sur le même sujet dans les Archives générales de médecine , août 1823; c'est dans ces deux mémoires que je vais surtout puiser.
Il ne sera peut-être pas inutile de redire (V. les généralités) que la lame du couteau dont on se servira sera étroite , son extrémité acérée forte, et son dos épais.
Pied droit : premier temps. — Le malade est couché en supination, sa jambe débordeseulement de quelques centimètres (quelques pouces) le plan sur lequel il repose ; un aide qui comprime l'artère tibiale postérieure et la pédieuse soutient le membre ; il fixe le pied dans la rotation en dedans-, au besoin le bout en est enveloppé d'un linge. Alors le chirurgien après s'être assuré du siège du côté externe et de la région interne de l'article à l'aide des données établies page 261 , applique la paume de sa main gauche sur la face plantaire du membre, le pouce sur l'extrémité postérieure et externe du cinquième métatarsien, le doigt indicateur ou le médius contre la partie antérieure du bord interne del'articulationtarso-métatarsienne. Il prend le couteau de la main droite et il pratique de dehors en dedans sur la région dorsale une incision semi-lunaire à convexité antérieure dont les angles reposent sur les points que nous venons d'indiquer; elle s'étend jusqu'aux os 5 son centre siège à un centimètre cinq mil-
limètres environ (un demi-pouce) au devant de l'article. Si les tissus ne se rétractaient pas jusque sur le bord antérieur de la rangée antérieure du tarse, on les disséquerait ou bien l'on couperait seulement les brides qui les retiendraient.
Ce n'est donc pas pour tailler un lambeau supérieur que nous venons de pratiquer cette incision un peu au devant de la jointure ; c'est pour éviter la dénudationde la face supérieure des os : nous rejetons ce lambeau qui, réuni à l'inférieur , aurait 1 inconvénient grave de faire siéger la cicatrice en avant 5 elle heurterait contre les aspérités d'un terrain inégal, et l'usage d'un bout de pied artificiel pourrait l'irriter, la rendre très- douloureuse, et même la déchirer. Il est vrai que , placée sur la face dorsale, elle est exposée à la chute des corps durs ; on peut marcher dessus ; mais il serait inutile de dire que ces accidents seront plus rares et d'ailleurs moins à redouter que les précédents.
Deuxième temps. — Le chirurgien dont le pouce gauche n'estpas déplacé , pose la pointe du couteau sur le côté externe de l'article ; son tranchant est porté dans la direction d'une ligne qui irait se rendre sur l'extrémité antérieure du premier métatarsien: il pénètre dans l'articulation qu'il parcourt jusqu'au troisième cunéiforme, en suivant la direction de la courbe indiquée page 263; s'il était arrêté vers la jointure du quatrième os du métatarse avec le cuboïde , il y entrerait en se dirigeant suivant une ligne qui , de ce point de la contiguïté osseuse , irait sur la partie moyenne du premier métatarsien. Parvenu sur le dernier cunéiforme, l'instrument rencontre la saillie dont nous avons parlé, il l'évite en se portant à un millimètre un quart (une demi-ligne) plus près des orteils; il est ensuite placé dans la direction d'une ligne qui partant du point où il est arrêté vient se rendre sur l'extrémité antérieure et interne du quart postérieur du premier métatarsien ; il arrive sur le second. On n'oubliera pas qu'en faisant l'anatomie de l'article tarso- métatarsien , dans ce chapitre, nous avons donné la longueur du diamètre transversal de chacune des articulations que le couteau doit ouvrir. Mais en parcourant les anfractuosités osseuses, l'instrument doit-il s'y enfoncer profondément? Nous avons dit depuis longtemps dans nos cours, que toutes les foisqu'une articulation est ginglymoïdale, serrée, composée de surfaces articulaires multiples, il ne faut point tenter de la traverser sans avoir détruit tous ses moyens d'union dans toute l'étendue delà surface
par laquelle on veut y entrer. Or c'est ici surtout qu'à mesure que le couteau ouvre un point de l'article , il doit immédiatement l'abandonner, pour en entr' ouvrir un autre: si l'on enfreint cette loi des désarticulations, on éprouve des obstacles presque invincibles. Nous croyons devoir reproduire encore un précepte extrêmement important : une articulation qui pour l'anatomiste est représentée par un de surface l'est au moins par deux ou trois pour l'opérateur-, les ligaments couvrent en effet un espace plus étendu que la jointure, et ces ligaments n'adhèrent pas aux os par toute leur face interne : or l'on conçoit qu'en coupant ces moyens d'union transversalement, entre leurs deux points d'insertion, la contiguïté osseuse est trouvée; il suffit donc de promener une fois ou deux le couteau approximativement sur son siège plutôt en avant de lui que derrière lui pour le rencontrer.
Lorsque l'instrument est parvenu au second os du métatarse, il quitte l'article tarso-métatarsien pour aller attaquer son côté interne; les préceptes établis page 261 l'y conduisent; le pouce ouïe doigt indicateur y est appliqué, et le couteau y entre dans la direction d'une ligne qui, partant du point touché, irait se rendre sur la partie moyenne du cinquième os du métatarse. On peut encore recourir au principe suivant * le talon du manche de l'instrument est tenu perpendiculairement à l'horizon, le tranchant de la lame dirigé vers le tarse glisse sur la face interne et inférieure du corps du premier métatarsien parallèlement à son axe, rencontre une tubérosité qui l'arrête; c'est la tête de l'os ; alors le chirurgien le rend perpendiculaire à l'axe du pied , et continue, en sciant à le faire marcher vers la jointure : le défaut de résistance qu'il éprouve, indique qu'il y est arrivé.
Nous venons de priver le second métatarsien de l'espèce d'attelle interne que lui fournissait le premier \ nous traverserons maintenant sa triple articulation avec facilité : le ligament interosseux interne est le plus fort; c'est la clef de l'article : nous avons dit que les surfaces osseuses laissent des intervalles entre elles vers la face plantaire ; c'est de ce côté qu'il faut attaquer : l'opérateur porte la pointe du couteau entre le premier cunéiforme et le second métatarsien; pour qu'elle s'y engage, il faut qu'au moment où il presse sur elle le tranchant de l'instrument, tourné vers la jambe, soit incliné sur les orteils de manière qu'il forme avec l'axe du pied un angle à sinus antérieur de quarante-cinq degrés environ; puis, continuant de presser sur le couteau, le chi-
rurgien le relève à angle droit, en même temps qu'il l'incline sur le côté interne du pied, avec lequel il forme un angle de cinq à six degrés à sinus interne ; ainsi , à mesure que l'on divise de bas en haut et d'avant en arrière, le premier ligament interosseux, les surfaces articulaires s'éloignent 5 l'on suit l'obliquité de la paroi interne de la mortaise, et l'on n'entre pas dans l'articulation du premier cunéiforme avec le second. L'instrument , parvenu sur la face antérieure et interne de celui-ci, exécute un mouvement de rotation sur son axe, à l'aide duquel son tranchant est dirigé en dehors -, il coupe dans cette direction , arrive sur la face péronière de la mortaise 5 enfin, on le tourne vers les orteils; il agit dans ce sens et parallèlement à l'axe de la paroi externe de renfoncement osseux. On pourrait encore porter alternativement, de bas en haut et d'avant en arrière, la pointe du couteau 5 4° le long de la paroi interne , 2° le long de la paroi externe de la mortaise ; ensuite l'on réunirait les extrémités postérieures de ces deux incisions par une section transversale faite de dehors en dedans sur la face dorsale et postérieure de l'article. Mais ces deux manières d'opérer sont peut-être moins faciles que la suivante : lorsque, comme nous l'avons dit , le couteau est parvenu sur la face antérieure et interne du second cunéiforme, il sort de l'articulation pour pratiquer de dehors en dedans et de haut en bas une incision à peu près transversale, qui commence au côté externe du troisième cunéiforme , et qui vient se rendre sur l'extrémité postérieure de la précédente. Ainsi elle doit reposer sur la partie postérieure et supérieure de la mortaise -, car loi s même que l'instrument n'y pénétrerait pas , il suffit qu'il ait coupé les ligaments dorsaux qui couvrent nécessairement plus que l'article pour que celui-ci s'entr'ouvre. Si d'ailleurs un premier coup de couteau ne fournissait pas ce résultat , on en donnerait immédiatement un second et même un troisième un peu plus en avant ou un peu plus en arrière ; l'on éviterait surtout de chercher à engager la pointe de l'instrument entre les surfaces osseuses avant d'avoir coupé le trousseau ligamenteux dorsal ; car les variétés anatomiques apporteraient de grandes difficultés à l'entrée d'emblée du couteau dans la jointure 5 ses surfaces d'ailleurs, immédiatement appliquées l'une contre l'autre gêneraient singulièrement la manœuvre. En observant les principes sur lesquels nous venons d'insister, le chirurgien fera sur le côté externe de la mortaise , parallèlement à son axe , une section qui partira de F extrémité externe de la précédente ; ainsi , cet enfon-
cernent osseux sera circonscrit et entr'ouvert. Dans tous les cas , la pointe du couteau sera ensuite portée successivement de haut en bas sur le troisième et au besoin sur le deuxième ligament interosseux , dont le siège a été rigoureusement indiqué (F. YAnatomie chirurgicale): si l'opérateur peu habile n'avait pas complètement coupé le premier, la section en serait achevée de la même manière ; c'est alors que l'articulation est largement ouverte pour le passage du couteau.
Lorsqu'après la désarticulation du premier os du métatarse Ton attaque la contiguïté du second par son côté externe , l'on se crée d'énormes difficultés ; la raison de ces difficultés se trouve dans la résistance presque insurmontable que fait éprouver le premier ligamentinterosseux,c^/"de l'articulation, nous le répétons.
Nous croyons utile de recommander de presser légèrement sur le bout du pied pour faciliter la désarticulation 5 car, en général, on a la mauvaise habitude d'exercer de trop fortes pressions, de tordre et de déchirer les trousseaux ligamenteux.
11 paraît plus simple au premier coup d'œii de faire l'ablation du métatarse en continuant de procéder de dehors en dedans -, mais le raisonnement basé sur les dispositions anatomiques rejette ce procédé : il suffit d'ailleurs de l'avoir tenté pour être convaincu de ses difficultés , de ses longueurs et des souffrances du malade. 1° On ne le pratique qu'en tâtonnant 5 les praticiens exercés savent combien la lenteur des manœuvres opératoires exaspère la sensibilité, lors même que l'instrument agit sur des tissus presque entièrement privés de cette propriété vitale ; 2° les nombreux filets de nerfs logés dans les interstices des ligaments dorsaux du pied sont coupés à plusieurs reprises, et extraordinairement irrités; 3° les mouvements qu'on imprime aux os sont nécessairement transmis aux parties molles, donc il en résulte de la douleur.
Nous avons d'ailleurs déjà dit que des expériences faites par Dupuytren infirment celles de Haller, qu'admet Bichat; le chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu a prouvé que les torsions exercées sur les ligaments fournissent des preuves certaines de la sensibilité de ces organes fibreux , lors même qu'ils ne sont pas à l'état pathologique : rappellerai-je aussi que j'ai répété autrefois ces expériences , et que les animaux sur lesquels j'ai expérimenté ont donné tous les signes des douleurs violentes qu'ils éprouvaient ?
« Des tentatives nombreuses m'ont fait renoncer à pratiquer
» l'ablation du métatarse , en attaquant l'articulation par la face » plantaire : toujours le lambeau inférieur a été moins régulier, » et constamment la manœuvre opératoire s'est montrée plus » longue et plus laborieuse. » {Mémoire sur les amputations partielles du pied, par/. Lis franc. Extrait des Archives générales de médecine, août 1823.) Voici encore un texte de M. Velpeau.
« Procédé de M. Maingault. — L'idée m'étant venue en 1829 de tailler d'abord le lambeau plantaire , en glissant le couteau par ponction entre les parties molles et les os , afin de désarticuler ensuite le tarse de la plante vers le dos du pied , je la soumis bientôt à quelques épreuves sur le cadavre dans les pavillons de l'école pratique, puis à l'hôpital Saint- Antoine 5 mais, ayant trouvé la disjonction plus difficile de ce côté que par la face dorsale, j'y avais totalement renoncé sans l'avoir publiée » Nouveaux éléments de médecine opératoire; par M. Velpeau, t. II, p. 486.) On a donc vu que M. Velpeau réclame d'ailleurs sans fondement une idée que j'ai publiée en 1823 et qu'il aurait dû connaître ; car on a vu plus haut qu'il a lu mon mémoire-, je laisserais d'ailleurs à M. Maingault toute espèce de priorité pour ce procédé qui a été imaginé après 1815, et que cet auteur n'a; pour ainsi dire, qu'indiqué en le décrivant d'une manière extraordinairement inexacte.
J'ai enfin essayé de commencer la désarticulation par le côté interne de la contiguïté osseuse; après avoir traversé l'articulation du premier métatarsien avec le grand cunéiforme, j'ai attaqué la face interne de la mortaise, et j'ai achevé l'opération en continuant de procéder de dedans en dehors. Ce mode d'opérer peut réussir quoique moins facilement sur les scrofuleux ou sur les enfants quand-chez ceux-ci le couteau parcourt l'interligne des os; mais on conçoit aisément qu'il ne peut pas être mis en balance avec celui dans lequel on désarticule le second métatarsien, chez les adultes qui ne sont pas atteints de scrofule, et surtout chez les individus très-forts, lorsque cet os est privé des points d'appui que lui fournissent le premier et le troisième. Les considérations que nous venons d'établir s'appliquent à la désarticulation commencée et achevée de dehors en dedans.
Nous avons divisé la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose , les tendons extenseurs des orteils, celui du court péronier latéral , une partie des insertions du péronier antérieur et du jambier antérieur, le muscle pédieux, une portion de l'abducteur du
petit orteil , l'artère pédieuse, celle du métatarse, les veines saphènes, quelques branches nerveuses, les ligaments dorsaux, les capsules synoviales et les ligaments interosseux.
Troisième temps. — Pour terminer l'amputation, l'opérateur met le pied dans une position horizontale et dans l'attitude moyenne entre l'abduction et l'adduction ; puis il coupe les ligaments inférieurs de l'article, sur lesquels il promène largement la pointe du couteau-, il détache les tissus qui adhèrent à l'extrémité postérieure du métatarse, évite les tubérosités du premier et du dernier métatarsien ; il suit les préceptes que nous avons indiqués dans ce volume à l'occasion des lois générales des désarticulations (V. p. 17 et 18): il glisse l'instrument sous toute la rangée osseuse 5 le talon du couteau doit être un peu plus relevé que sa pointe -, cette disposition lui permettra de suivre exactement la concavité du métatarse . plus marquée en dedans qu'en dehors. Les dimensions du lambeau inférieur seront proportionnées à l'étendue de la solution de continuité qu'il recouvrira ; son bord interne aura six centimètres environ (deux pouces) de longueur, l'externe n'aura que trois centimètres environ (un pouce); d'ailleurs son extrémité antérieure sera à peu près demi -circulaire {V. dans ce volume, p. 13); en suivant les principes que nous venons d'énoncer , ses bords ne seront point échancrés; la même faute ne sera pas commise à sa base si Ton a soin, en commençant l'opération et en traversant l'article , de ne pas inciser trop bas 5 il ne faut donc pas , préalablement à la désarticulation , pratiquer sur chacun des bords latéraux du pied une incision parallèle à leur axe ; ce mode d'opérer a les graves inconvénients de prolonger la manœuvre et de multiplier la douleur.
Les parties qui entrent dans la composition de ce lambeau sont : la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose plantaire, les muscles court et long fléchisseurs des orteils , l'accessoire de ce dernier, les lombricaux, le long péronier latéral, l'adducteur, le court et long fléchisseur, et l'abducteur du gros orteil , l'abducteur et le court fléchisseur du petit orteil, les ligaments et les autres tissus fibreux plantaires que nous avons indiqués , enfin les nerfs et les vaisseaux de ce nom.
Un état pathologique peut exiger un lambeau supérieur ; il est trop facile à circonscrire pour que nous tracions des règles à ce suiet.
J'ai déjà rapporté dans mon mémoire sur l'amputation dans l'articulation métatarso-phalangienne, que j'avais vu guérir, à l'Hôtel-Dieu de Lyon , un malade chez lequel la cicatrice s'était très-bien faite sur la rangée antérieure du tarse, quoiqu'elle ne fût recouverte par aucun lambeau 5 j'ai aussi rappelé que l'on rencontrait dans les rues de Paris un mendiant dont les pieds offraient de semblables résultats : or l'opération dont nous nous occupons doit encore être pratiquée , lors même que l'on n'aurait pas de parties molles pour recouvrir les surfaces osseuses \ nous avons dit qu'il existe dans les annales de l'art d'autres faits de ce genre.
On peut opérer de la main droite sur le pied gauche : alors on commence l'incision demi-circulaire des parties molles, sur la face dorsale , au côté interne du membre -, on fait la désarticulation de dehors en dedans , en suivant les principes que nous avons indiqués.
Mais quand on possède des connaissances anatomiques exactes et qu'on a étudié l'articulation tarso-métatarsienne comme nous l'avons fait dans ce chapitre, je crois qu'il est préférable et beaucoup plus prompt, lorsqu'on a pratiqué l'incision dorsale.de promener, immédiatement après, le couteau de dedans en dehors sur la face supérieure des deux ou des trois dernières articulations postérieures des os du tarse 5 ainsi en un instant elles se trouvent toutes ouvertes, et l'on procède d'ailleurs ensuite comme nous l'avons dit plus haut.
Telle que nous venons de la décrire , l'amputation partielle du pied dans l'articulation tarso-métatarsienne est exécutée en moins d'une minute. Je viens de prouver que les auteurs qui ont écrit avant mon mémoire publié en 1815 n'ont pour ainsi dire qu'indiqué l'opération dont nous nous occupons , ou que les descriptions qu'ils en ont données sont tellement courtes, tellement défectueuses, que cette opération était toujours considérée comme extraordinairement difficile, excessivement douloureuse et presque impraticable : je porte à M. Velpeau le défi d'en citer d'autres qui aient mieux fait que ceux dont j'ai textuellement reproduit les idées ; si le chirurgien de la Charité en trouvait quelques-uns encore dans sa vaste érudition, je le prierais d'indiquer exactement les titres de leurs ouvrages et de transcrire leurs textes ; car c'est ainsi seulement qu'on fait, dans le genre qui nous occupe, de îa bonne et consciencieuse poïé-
mique; il m'appartient donc, et l'on vient d'en juger, d'avoir le premier étudié convenablement et rigoureusement l'anatomie chirurgicale de l'articulation du tarse avec le métatarse, et d'avoir décrit l'extirpation en masse de tous ces os avec assez de soin pour que l'opération soit devenue facile et prompte même pour des mains ordinaires ; c'est depuis mon mémoire qu'elle fait définitivement partie du domaine de la médecine opératoire dans lequel elle est honorablement classée. J'ai donné dans mes cours, pendant plus de quinze ans, la preuve de la première assertion que j'avance -,1a vérité de la seconde est connue de tous les chirurgiens de bonne foi ; or je laisse à certains hommes le soin de faire à leur manière de l'érudition contre l'opinion que je viens d'émettre-, j'ai prouvé quelle est la valeur de cette érudition. Qu'il me soit d'ailleurs permis de transcrire le passage suivant : a C'est )> pourquoi , après être déjà convenu deux fois que celui de vos » commissaires qui opéra le moine de Clairvaux en 1789 s'en » tira mal , quoiqu'il eût sous les yeux le pied d'un squelette et » qu'il eût répété sa leçon sur le cadavre , nous sommes en droit » de dire du chirurgien qui prétend dans ses livres avoir plusieurs » fois pratiqué cette opération ( amputation dans l'articulation » tarso-métatarsienne) à l'armée en 1793, et qui fait entendre » que ce fut toujours avec facilité et succès, ou qu'il ne s'en est » pas mieux tiré ou peut-être qu'il n'a pas opéré du tout, n'ayant » point cité de témoins ni rapporté de détails explicatifs, tels que » l'exigeraient des faits de chirurgie de cette nature. » (Rapport fait à F Institut de France , classe des sciences physiques et mathématiques* , sur un mémoire de M. Lisfranc concernant l'amputation du métatarse dans son article postérieur , extrait du procès-verbal du lermai 1815) (Deschamps et Percy rapporteur.) V. ce rapport annexé à mon mémoire.
M. Baudens conseille de pratiquer un lambeau dorsal unique afin qu'il s'applique convenablement par son propre poids sur les os mis à nu ; mais on conçoit aisément que ce lambeau sera trop mince ; que l'opéré sera soumis pendant la marche à tous les inconvénients de la privation du coussinet avantageux fourni au bout du pied amputé par des parties molles ayant une certaine épaisseur; d'ailleurs, dans le procédé dont nous nous occupons. la cicatrice siège en bas et en avant-, tous ces motifs suffisent pour le faire rejeter.
J'ai conseillé depuis quelques années de taillerie lambeau plan-
taire un peu moins épais qu'on ne le pratique ordinairement; ii s'applique ainsi avec plus d'exactitude : rappelons que nous avons proposé dans les généralités de couper à ras les os épargnés par l'instrument, les tendons siégeant sur les chairs destinées à les couvrir.
On vient de lire mon procédé opératoire que M. Velpeau n'a qu'indiqué dans son livre; après avoir lu le texte suivant, on jugera les intentions du chirurgien de la Charité.
«Procédé de M. Lisfranc. — Je ne parle point ici du procédé )) de M. ViMermé, parce que ce médecin avoue lui-même que » celui de M. Lisfranc est préférable.
» Je vais d'ailleurs donner la description du procédé que j'em- » ploie d'après mes propres essais , pour en ôter toute la respon- )> sabiiité à l'auteur.
)> Premier temps. — On se sert d'un couteau étroit et solide » pour tous les temps de l'opération. Un bon bistouri néanmoins » pourrait suffire jusqu'au moment où il ne reste plus qu'à tailler » le lambeau plantaire. Si le chirurgien est ambidextre, il com- » mence parle bord externe du pied , conduit le couteau avec la )) main droite pour le membre droit, avec la main gauche pour )> le membre gauche-, autrement on commence, dans ce dernier » cas, par le côté interne du métatarse. Un aide s'empare du bas )) de la jambe, comprime l'artère tibiale postérieure derrière la » malléole interne et la tibiale antérieure sur le cou-de-pied , en » même temps qu'il retire la peau de cette dernière partie. L'o- » pérateur reconnaît d'abord les extrémités de la ligne articulaire )) et embrasse la pointe du pied d'une main par sa face dorsale, » afin d'agir plus facilement sur tout le métatarse. De l'autre » main armée du couteau, il pratique une incision en demi-lune, » à convexité antérieure , à six lignes ou dix lignes au devant des » articulations. L'instrument est reporté dans la première inci- » sion pour diviser les tendons extenseurs et autres parties molles » qui peuvent être restées sur les os au niveau de la peau ré- » tractée, de manière aussi à ce que cette seconde incision cor- » responde à la ligne articulaire. Il importe, en arrivant au bord » du pied -, de ne pas descendre trop bas vers sa face plantaire, » attendu qu'en terminant l'opération on ne pourrait donner à la » base du lambeau principal toute la largeur nécessaire.
» Deuxième temps. — Si l'articulation n'a point été ouverte s du même trait qui a divisé les tendons, on y pénètre en por-
» tant la pointe du couteau derrière le tubercule du cinquième » métatarsien, dans le sens d'une ligne qui viendrait obliquement » en devant tomber d'abord sur la tête , puis sur la partie » moyenne , puis sur l'extrémité postérieure du premier , pour » se placer presque transversalement en arrivant au quatrième, » s'incliner de nouveau en avant au moment d'entrer dans l'arti- » culation du troisième , qu'on désunit en remettant aussitôt » l'instrument en travers.
» Le second os du métatarse oblige , en général , à ne pas aller » plus loin dans ce sens. On retire donc le couteau pour le porter, » la pointe en haut, sur le bord interne du pied, de manière à » traverser de dedans en dehors et d'arrière en avant l'articu- » lation du premier métatarsien. Le chirurgien le place aussitôt )> perpendiculairement, la pointe en bas, en tourne le tranchant )) en arrière, en arrivant au second métatarsien ou sur le côté » interne de la mortaise cunéenne ; i'enfonce vers la plante du pied » jusqu'au niveau du sommet des facettes osseuses; puis en ap- » puyant sur son manche , comme pour le faire basculer d'ar- » rière en avant , et ensuite d'avant en arrière, il divise le gro » ligament, la clef de V articulation. Le retirant de nouveau,0 » afin d'aller chercher l'articulation postérieure du second meta m tarsien, il en place horizontalement la pointe en travers sur la » face superficielle de cet os. Comme l'article n'est jamais à plus » de trois lignes en arrière, il est facile de l'entr'ouvrir , en )) coupant de demi-ligne en demi-ligne depuis l'articulation du )) milieu, déjà mise à découvert, jusqu'à ce qu'on ait rencontré » l'autre. Dès ce moment, toutes les surfaces osseuses s'écartent, » et la pointe du couteau , promenée entre elles , divise facile » ment le reste des ligaments.
» Troisième temps. — Il ne reste plus qu'à former le lambeau. » inférieur en rasant la face plantaire des os , jusqu'auprès des ar- » ticulations métatarso-phalangiennes. Ce lambeau doit être d'un » pouce plus long en dedans qu'en dehors, se terminer en biseau » et non carrément, être légèrement arrondi à son extrémité di- )> gitale et non tout à fait transversal, afin de mieux s'accommo- » der à la courbe demi-circulaire du bord dorsal du moignon. » Si l'on veut que son bord interne ne soit pas plus mince que )) l'externe, il faut, pendant qu'on le taille, avoir soin de tenir » le manche du couteau beaucoup plus élevé que sa pointe , et, » pour que la tête phalangienne des métatarsiens, celle du pre-
)) mier surtout, n'arrête point îa lame de l'instrument, il )) importe d'en incliner assez fortement et de bonne heure le » tranchant vers la peau. » {Nouveaux éléments de médecine opératoire; par M. Velpeau , t. Il, p. 483, 484 et 485.)
Ce procédé n'est vraiment pas très-mal décrit; on pourrait le comparer avec celui exposé par l'auteur. Tout ceci , comme tant d'autres choses , n'a pas besoin de commentaires.
Rappelons que nous avons rencontré à Metz, en 1813, une ankylose complète du tarse et du métatarse ; elle fut la suite d'un rhumatisme chronique. L'individu succomba au typhus régnant ; le pied était sain. Nous introduisîmes à plat la pointe du couteau au-dessous de la saillie scaphoïdienne ; nous effleurâmes les surfaces osseuses , et l'instrument alla sortir dans le point opposé à celui par lequel il était entré. Nous terminâmes le lambeau inférieur comme dans la méthode modifiée de Chopart; puis une incision demi-circulaire faite sur le tarse et commencée à la base de ce lambeau , où elle revint finir, divisa toutes les parties molles qui recouvraient le tissu osseux; il fat aisé de le scier. Une compresse fendue empêcha la scie de déchirer les chairs. Il n'est point besoin de dire que si quelques métatarsiens seulement étaient ankylosés , on les scierait après avoir désarticulé les autres.
« Anatomie chirurgicale de V articulation tarso-mêtatar- )> sienne, considérée jusqu'à Vâge de quatorze à quinze ans; » faits pratiques qui en résultent relativement à V opération. — » J'ai déjà donné ces faits anatomiques dans mon mémoire sur » l'amputation métatarso-phalangienne; ils sont extraits del'ou- » vrage de M. Serres sur l'ostéogénie ; je vais les exposer de » nouveau. Un fait très-remarquable , c'est que , quelle que soit la » petitesse des os du métatarse et des trois ordres de phalanges, » leur mode de formation est le même que celui du fémur, de )> l'humérus et de tous les autres os longs ; leurs deux bouts se )) développent séparément de leur corps et beaucoup plus tard » que lui. Il résulte de là que les extrémités articulaires des mé- » tatarsiens et des phalanges restent longtemps séparées les unes » des autres par un intervalle cartilagineux, dont l'étendue est en » raison inverse de l'âge, jusqu'à la quinzième ou la vingtième )> année, époque à laquelle l'ossification de cette partie du pied » se termine en même temps que celle des bouts des os les plus » longs de l'économie.
» Il résulte de ces dispositions que chez les jeunes sujets le
)) couteau pouvant diviser les cartilages , nous amputerons le pied » une ligne ou deux au devant du métatarse , lorsque l'état pa- » thologique nous le permettra » {Mémoire sur les amputations partielles du pied, par J\ Lisfranc; Archives générales de médecine, août 1823). J'ai déjà dit, dans les généralités , que je redoutais beaucoup les amputations pratiquées trop près des articulations, que j'y avais renoncé à cause des accidents inflammatoires très-graves et souvent funestes que j'ai vus se développer dans ces articles; aussi je n'ai cité les données anatomiques précédentes et les faits thérapeutiques qui en découlent que pour les chirurgiens qui ne partagent pas mes craintes.
En traitant de l'amputation à la méthode de Chopart, nous prouverons que jusqu'à l'âge de quatorze à quinze ans nous pouvons retrancher le pied dans la continuité du tarse sans être obligé de recourir à la scie; ainsi, la maladie exigeant l'ablation d'une partie du pied s'étend-elle au delà du métatarse ? on pourrait couper plus loin sans difficulté; mais, en procédant de la sorte, on ouvrirait les capsules articulaires appartenant aux articulations des trois cunéiformes entre eux , et à celle du dernier de ces os avec le cuboïde ; cet inconvénient n'est pas attaché à la section de la partie antérieure du premier cunéiforme quand le second métatarsien est enlevé.
Mais dans le cas de carie de l'extrémité postérieure des métatarsiens , les os que doit épargner l'instrument sont souvent assez ramollis et raréfiés , pour que le couteau puisse les couper presque aussi facilement que les parties molles \ cependant ces os n'offrent aucune érosion, et ils sont couverts à l'ordinaire par leurs cartilages (V. dans le premier volume de ma Clinique chirurgicale, p. 339, l'analyse du beau travail de M. Malespine). Il faut conclure de ce fait d'anatomie pathologique , que pendant la manœuvre le chirurgien évitera d'intéresser surtout profondément la première rangée du tarse-, nous devons néanmoins ajouter que la lésion organique dont nous venons de parler n'est pas grave en elle-même , que les observations en faveur de cette opinion ont prouvé l'assertion de M. Malespine ; « nous pourrions emprunter à notre pratique des faits assez nombreux que nous n'avions pas expliqués , et qui viendraient étayer la manière de voir de M. Malespine; parmi ces faits, rapportons les suivants : nous avions vu dans les amputations partielles du pied, par exemple, le couteau enlever quelques portions de car-
tilages et même du tissu des os que devait épargner l'opération ; nous avions vu ces os ramollis, raréfies, sans végétation et sans infiltration purulente, et nous avions conçu de grandes inquiétudes pour les malades: néanmoins la guérison avait été obtenue. » (Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié , par /. Lisfranc. )
Lorsque les os ramollis, comme nous venons de le dire, sont cariés, et que le chirurgien les trouve à cet état, contre son attente, ne pourrait-il pas, au lieu de se servir de la sc'ie ou de pratiquer l'amputation dans une autre articulation ou dans la continuité du membre, inciser derrière la carie le tissu osseux ramolli, avec le couteau , et continuer la manœuvre s'il ne rencontrait pas du pus dans les cellules osseuses? N'éviterait-il pas ainsi, même consécutivement , une seconde opération? Il nous semble, d'après les faits que nous venons de citer, qu'il devrait réussir ; le membre serait sacrifié dans une moins grande étendue. Faisons remarquer que s'il existait une diathèse , il faudrait nécessairement la combattre, et que si , comme le ramollissement dont nous nous occupons , elle était trop développée, on devrait renoncer aux idées que nous venons d'émettre. Nous avons d'ailleurs cité , en traitant des généralités , des cas dans lesquels la carie n'affectait que l'une des surfaces articulaires, quoiqu'elle siégeât dans l'articulation à laquelle ces surfaces articulaires appartenaient. J'ai cru que ces données, échappées même aux auteurs modernes , étaient assez importantes pour être consignées ici.
Pansement. — On lie les artères pédieuses, plantaires, et quelques autres branches artérielles. Voyez d'ailleurs pour l'application de l'appareil, pour la position du membre, pour les accidents , pour la manière dont la plaie se cicatrise , l'amputation à la méthode de Chopart
Avantages de l'amputation dans V articulation tarso-métatarsienne. — A l'occasion des généralités sur les amputations des membres dans leur continuité , et lorsque nous nous sommes occupé de l'amputation en masse de tous les os du métatarse sur le même endroit , nous avons signalé les accidents graves de ces opérations pratiquées trop près des articulations , il serait donc inutile de revenir sur ce point important de thérapeutique chirurgicale ;' nous avons fait aussi remarquer qu'en coupant très-loin les métatarsiens, on ne pouvait pas se servir des cisailles de Liston, que ces cisailles ne pouvaient pas non plus retrancher le premier ni même le cinquième près de leur extrémité postérieure, qu'il
n'était pas permis, à cause de l'étroitesse des espaces interosseux en arrière, de dénuder complètement les os de leurs parties molles , et qu'elles étaient alors nécessairement soumises à l'action de la scie , nouvel inconvénient excessivement grave , etc. . . ; il n'est pas inutile de reproduire ces idées , contre l'opinion de quelques chirurgiens qui semblent vouloir presque toujours proscrire l'amputation dans l'articulation tai so-métatarsienne.
L'amputation de tous les métatarsiens en masse doit être préférée à l'opération de Chopart toutes les fois que le désordre des parties molles le permet : notre méthode conserve entièrement le tarse ; le bord tibial du membre gagne quatre centimètres cinq millimètres (un pouce et demi) de longueur, et le bord péronier un centimètre cinq millimètres environ (un demi-pouce) 5 la jambe reposera donc sur une base moins courte et moins étroite, et la marche acquerra plus de sûreté et plus de promptitude; la forme du pied ne perdra pas autant de son élégance , et les moyens prothétiques seront appliqués avec beaucoup plus d'avantage.
Mais donnons encore une preuve de la bonté avec laquelle nous sommes fort souvent traité par nos aimables confrères qui vantent , qui font tant vanter la douceur de leur caractère comparée à l'âpreté du nôtre.
« En effet, dit-on , dans cette opération (amputation des cinq » métatarsiens en masse dans leur contiguïté) on conserve le » tendon du muscle jambier antérieur, que l'on enlève quand on » opère d'après la méthode de Chopart ; circonstance qui assure , » ajoute-t-on, la flexion du pied mutilé sur la jambe, l'empêche w d'être entraîné continuellement dans l'extension , et le rend ca- » pable de servir à la station et à la progression H — « Ce serait » en effet être par trop crédule de penser que , dans l'amputation » tarso-métatarsienne, le seul jambier antérieur puisse faire équi- » libre aux muscles nombreux et très-forts qui sollicitent le pied » si avantageusement dans le sens de l'extension. » {Mémoire sur Vamputation partielle du pied, lu à la séance annuelle de la société anatomique, par M. Frédéric Blandin, Nouvelle bibliothèque médicale, 1. 1, p. 212, année 1828.)
J'ai cependant écrit en 1815, qui est, je crois, antérieur à 1828, les lignes suivantes : « Les os qu'a épargnés l'instrument (dans » l'amputation tarso-métatarsienne) ne se déplaceront jamais; les )> jumeaux et les soléaires les luxeraient difficilement si leurs
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» muscles fléchisseurs, dont les fibres restent adhérentes à la ci- » catrice ou sur la face dorsale des tarsiens , ne rendaient pas » toute espèce de luxation impossible. » (Nouvelle méthode opératoire pour V amputation partielle du pied e;c. , par J. Lisfranc, p. 24 et 25; chez Gabon , libraire, 4815 )
Voilà un autre texte publié en 1823 , et qui n'est pas non plus postérieur à 1828 : « Les os du tarse ne se luxeront jamais, )> puisque les contractions des muscles jumeaux et soléaires seront » balancées par la longueur du levier (à la suite de l'amputation » dans l'articulation tarso-métatarsienne) et par l'adhérence sur » la face dorsale du moignon de tous les tendons qui s'y rencon- » trent. J'ai montré l'exactitude de ce dernier fait, sur un pied » que j'ai déposé dans le beau cabinet d'anatomie pathologique » de la Pitié 5 le sujet avait succombé à la suite d'une autre ma- » ladie après la cicatrisation entière de la plaie » [Mémoire sur les amputations partielles du pied, par J. Lisfranc; Archives générales de médecine, août 1823). Pourquoi M. Blandin n'at-il fait aucune mention de ces deux passages de mes mémoires? pourquoi a-t-il gardé le même silence dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, 1829? Je laisse au lecteur le soin déjuger cette question.
M. Edouard Laborie , chef de clinique de la Faculté de médecine de Paris, a publié en 1843 un mémoire ayant pour titre Quelques considérations sur la valeur relative des amputations partielles du pied, chez Baillière. Ce travail important, qui fait beaucoup d'honneur à son judicieux auteur, renferme des connaissances anatomiques profondes, une logique sévère, une indépendance et une loyauté malheureusement trop peu communes ; il est en effet bien des hommes qui ont donné de trop déplorables et trop funestes exemples- car. je le répète encore avec Baglivi, nam agitur de pelle humanâ. Nous allons puiser dans l'excellent mémoire que nous venons de citer.
Lorsqu'on fait l'amputation de tous les os du métatarse ensemble, on conserve une portion de l'insertion inférieure du jambier antérieur ; on épargne une plus grande étendue des tendons de l'extenseur commun et de l'extenseur propre du gros orteil; on divise aussi près de leur origine tous les tendons du pédieux ; nous avons prouvé plus haut que ces trois derniers muscles restent adhérents sur la face dorsale du moignon : l'adhérence de l'extenseur commun est facilitée par la présence du péronier an-
térieur lorsqu'il existe et auquel il est uni ; on sait encore que ce muscle péronier s'attache au cuboïde à l'aide d'expansions aponévrotiques, qu'il en est ainsi du court péronier latéral sur le cuboïde : or, lors même que contre toute espèce de notion d'anatomie pathologique on voudrait admettre que les tendons de la face dorsale du pied pourraient se rétracter jusque sur la région antérieure de l'articulation tibio- tarsienne, on vient de voir que les dispositions normales offertes par la plupart de ces tendons s'y opposeraient. Comment d'ailleurs concevoir que des cordes tendineuses coupées sur la région dorsale du pied, à neuf centimètres environ (trois pouces) au devant de cette jointure, soient capables d'éprouver un retrait qui amène sur elle les bouts résultant de cette section. Nous ne sommes pas étonné de ne trouver aucune mention de l'insertion cuboïdienne du court péronier latéral , de l'adhérence du péronier antérieur à l'extenseur commun , dans la trop faible argumentation de M. Frédéric Blandin contre l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne. Nous pouvons donc hardiment conclure des faits qui précèdent, que dans tous les cas tous les muscles de la face dorsale du pied y resteront adhérents à la suite de l'amputation des cinq os du métatarse ensemble dans leur contiguïté. Voyons maintenant si quand on opère par la méthode de Chopart, en suivant les préceptes reproduits par M. Frédéric Blandin , l'opération a les mêmes avantages. Voici, au reste, le texte de ce dernier auteur :
a Faites avec un couteau d'une médiocre longueur, et à lame )> étroite (amputation à la méthode de Chopart), une incision » courbe à convexité antérieure, s'étendant sur le dos du pied, » du bord externe au bord interne, incision qui commencera et » finira sur les extrémités de la ligne articulaire, mais qui la dé- » passera sur le milieu du dos du pied , de façon à former avec la » peau et les tendons sous-jacents un petit lambeau qui, dans la » position indiquée du pied , se rétracte promptement au delà » de la jointure » (Frédéric Blandin, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. II, p. 284-, année 1829 . Ainsi, le lambeau conseillé par M. Frédéric Blandin est celui que pratiquent en général les chirurgiens. On a vu qu'il est tellement court qu'il se rétracte au delà de V articulation qu'on va détruire : la distance à laquelle se trouve l'article tibio-tarsien du point de la face dorsale du pied, sur lequel passe l'incision semi-lunaire, n'est qu'à trois centimètres sept millimètres et demi environ
(quinze lignes) de cet article-, je demande aux physiologistes , aux opérateurs, si l'action musculaire n'est pas assez souvent capable de faire éprouver à des tendons coupés un retrait de la longueur que je viens d'indiquer; je m'en rapporte entièrement sur ce pointa leur savoir et à leur expérience. Lorsque je faisais mon cours de médecine opératoire , j'ai montré que , même sur le cadavre, cette rétraction peut avoir lieu quelquefois; jugez de ses effets sur le vivant. J'ai plusieurs fois disséqué et fait voir, dans mes cours , des pieds sur lesquels on avait pratiqué l'amputation à la méthode de Chopart; la plaie résultant de l'opération était cicatrisée depuis longtemps -, j'ai constamment trouvé les tendons fléchisseurs rétractés jusqu'au devant de l'articulation tibio-tarsienne; il est néanmoins possible qu'il n'en soit pas toujours ainsi -, mais je crois qu'alors il s'agit d'une exception.
On a proposé dans ces derniers temps de modifier l'amputation à la méthode de Chopart pour s'opposer à la rétraction des tendons; nous croyons que ces modifications doivent être rejetées; nous pensons que nous donnerons la preuve de ce rejet.
Personne n'ignore combien les chirurgiens redoutent la luxation en avant de l'astragale et du calcanéum après l'amputation à la méthode de Chopart ; bien qu'elle ne soit pas très-commune, tout le monde connaît les efforts des opérateurs pour l'éviter; nous les signalerons plus tard : lorsqu'elle a lieu, les malades marchent sur le bout du moignon, sur la cicatrice; elle se rompt; d'abord la progression est difficile; elle devient bientôt impossible sans le secours des béquilles ; il est même des malades qui réclament l'amputation de la jambe. Terminons en rappelant que les chirurgiens cités plus haut ont opéré, pour la plupart, en incisant, suivant les principes indiqués par M. Frédéric Blandin, les parties molles de la face dorsale du pied.
D'après les raisonnements et les faits qui précèdent, on partagera peut-être notre surprise en lisant les deux passages qui suivent :
« Après cette amputation (celle de Chopart) les tendons du » pied dorsaux et plantaires contractent des adhérences avec la » cicatrice, et aussi avec la tête de l'astragale et la facette du cal- )) canéum dépouillées de leur cartilage.... » « Lorsque l'amputa- )> tion tarsienne a été faite d'une manière régulière ( c'est-à-dire )> suivant le procédé indiqué plus haut par M. Frédéric Blandin), » le moignon du pied jouit de mouvements par faits et opposés de
» flexion et d'extension ; le renversement du talon est nul, et la » station et la marche s'exécutent d'une manière presque aussi » satisfaisante qu'après l'amputation tarso-métatarsienne. » (Frédéric Blandin, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , t. II, p. 285 et 290, 1829.)
Mais poursuivons la question importante que nous examinons : dans l'amputation à la méthode de Chopart, le cuboïde, le scaphoïdeet le premier cunéiforme ayant été enlevés, la face plantaire du pied a perdu presque complètement sa concavité 5 cette face manque en dehors de la saillie formée par le premier de ces os, et en dedans de celle constituée par les deux derniers; il résulte de cette fâcheuse disposition que , pour s'appliquer sur le sol, l'extrémité antérieure du calcanéum est obligée de se porter en bas, de faire exécuter à cet os, ainsi qu'à l'astragale, un mouvement de bascule à l'aide duquel la partie supérieure de ces deux portions du tarse est amenée assez fortement en avant, d'où naît le commencement de la luxation, tant redoutée par les chirurgiens. Nous dirons plus tard qu'en donnant à la bottine que portera le malade une disposition particulière, on remédie à ce dernier inconvénient . qu'on n'observe pas après l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne.
Les saillies mousses de la dernière rangée du tarse n'irritent point le lambeau; on l'y applique sans qu'il en résulte la moindre déchirure ni le plus petit clapier; mais, pour éviter ce dernier accident, disons-le par anticipation , il est indispensable que la jambe à demi fléchie repose sur son côté externe pour donner au pus un écoulement facile.
La plaie résultant de l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne a moins d'étendue que celle produite par l'amputation à la méthode de Chopart; il serait inutile de faire ressortir les avantages de cette différence en faveur de la première de ces opérations. Les surfaces articulaires métatarsiennes de la rangée antérieure du tarse ont la moitié moins de hauteur que celles de la partie antérieure du calcanéum et du cuboïde : le lambeau destiné à recouvrir les premières sera plus large et plus facile à maintenir.
Dans la méthode de Chopart, le lambeau plantaire renferme les gaines des tendons extenseurs; elles sont ouvertes; tapissées par une synoviale, elles exposent les malades à de violentes inflammations et à des fistules dont la suérfson est ordinairement
très-difficile à obtenir. L'amputation dans l'articulation tarsométatarsienne n'est point soumise à ces inconvénients. Le procédé de M. Baudens pour l'amputation de Chopart, et qui consiste à faire un lambeau dorsal unique , constitué seulement par la peau, est trop défectueux pour être adopté ; nous lui adressons les mêmes reproches qu'à un mode opératoire semblable imaginé par le même auteur à l'occasion de la désarticulation des cinq os du métatarse ensemble. Quant a celui de M. Sêdillot , il a le désavantage de ne couvrir en dehors les surfaces osseuses qu'avec de la peau ; la cicatrice qui suit l'opération siège en très-grande partie en avant et en bas , d'où résuite pour la marche de graves inconvénients : nous le rejetons aussi (V. d'ailleurs le chapitre ayant pour titre : Amputation à la méthode de Chopart) -, nous pensons donc que ces deux procédés ne peuvent pas être invoqués en faveur de cette dernière opération.
Nous arrivons à l'objection sur laquelle M. Frédéric Blandin a tant insisté pour faire rejeter l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne , lors même que les circonstances pathologiques les plus avantageuses permettent de la pratiquer. Citons encore , toujours dans l'intérêt de la science, le texte de cet auteur:
« Mais il en est autrement des surfaces osseuses mises à nu ; » orna vu en effet, qu'une membrane synoviale très-anfractueuse » et très-étendue est mise à nu dans l'amputation tarso-métatar- » sienne ? tandis que V amputation tarsienne est plus favora- » blement disposée sous ce point de vue. » (Frédéric Blandin , Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. II, p. 290, année 1829.)
Dans mon mémoire publié en août 4823 (Archives générales de médecine), j'ai déjà signalé les membranes indiquées par M. Frédéric Blandin; elles l'avaient été avant moi; mais comme nous l'avons déjà dit {V. VAnatomie chirurgicale au commencement de ce chapitre) , la synonviale qui siège entre le deuxième métatarsien et le second cunéiforme communique seulement en haut avec celle qui tapisse la mortaise qui reçoit le deuxième os du métatarse; de l'aveu des anatomistes, cette communication est très-petite, fort étroite, très-serrée : elle n'existe pas toujours; pourquoi M. Frédéric Blandin n'a-t-il pas même noté ces détails? ils sont très -importants dans la question qui nous occupe.
La disposition très-étroite et très-resserrée de la communica-
tion synoviale dont nous traitons doit rendre difficile la propagation de l'inflammation dans la jointure des deux premiers cunéiformes et dans la triple articulation antérieure du scaphoïde ; on n'a pas, que je sache, observé jusque aujourd'hui l'accident tant redouté par M. Frédéric Blandin; cependant le nombre des amputations dans l'articulation tarso-méta tarsienne a été porté assez loin pour qu'on ne les compte plus.
Si, comme on l'a proposé, on coupait avec la scie l'extrémité postérieure du corps du second métatarsien, on laisserait la tête de cet os dans la mortaise formée par les trois cunéiformes -, la synoviale du second et du troisième os du métatarse étant la même, le mode d'opérer que nous venons d'indiquer et que nous rejetons, aurait donc l'inconvénient d'étendre la surface sur laquelle on redoute l'inflammation ; car on ajouterait à cette surface celle de l'extrémité postérieure et articulaire du second métatarsien.
Mais l'amputation à la méthode de Chopart est-elle exempte des reproches sanglants adressés par M. Frédéric Blandin à l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne? On a vu dans son texte cité plus haut ce qu'en dit cet auteur; on se rappelle qu'après avoir en effet parlé de l'amputation tarso-métatarsienne sous le rapport qui nous occupe, il se sert seulement des expressions suivantes : tandis que l amputation tarsienne est plus favorablement disposée sous ce point de vue (membrane synoviale). Eh bien! lecteur, qu'en pensez-vous? C'est en 1829 que cette phrase a été écrite ; ne ferait-elle pas croire que la synoviale de l'articulation de l'astragale avec le scaphoïde , du cuboïde avec le calcanéum, n'a aucune communication avec les jointures formées par le premier et par le dernier de ces os? Si telle n'était pas la croyance de M. Frédéric Blandin, pourquoi ne s'est-il pas expliqué clairement? car dans l'amputation de Chopart, on traverse l'article astragalo-scaphoïdien et calcanéo-cuboïdien 5 or, l'articulation antérieure de l'astragale avec le calcanéum est ouverte , puisque tous ces articles communiquent entre eux 5 quelquefois même cette communication s'étend jusqu'à la contiguïté osseuse calcanéo-astragalienne postérieure 5 d'ailleurs, dans l'amputation à la méthode de Chopart, on coupe le ligament qui réunit supérieurement l'astragale au scaphoïde -, on sait que ce ligament n'est séparé de l'articulation tibio-tarsienne que par l'épaisseur de l'espèce de membrane ligamenteuse qui soutient
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antérieurement l'articulation du pied avec la jambe et qui s'implante immédiatement derrière la tête de l'os que nous venons d'indiquer. L'on opère donc très-près de l'article tibio-tarsien et à la rigueur l'inflammation peut y pénétrer. J'ai vu assez souvent des chirurgiens même déjà habiles ouvrir cette articulation en pratiquant sur le cadavre l'amputation dans ia jointure astragaloscaphoïdo-calcanéo-cuboïdienne.
Dans l'amputation tarso -métatarsienne , on opère plus loin du centre de la circulation, et sous ce rapport encore, cette opération offre moins de danger que celle de Chopart.
On a parlé des difficultés de l'amputation dans l'article tarsométatarsien ; mais je l'ai dit plus haut, j'ai prouvé dans mes cours qu'en suivant ma méthode opératoire , l'opération est devenue facile et prompte même pour des mains ordinaires.
On a prétendu que l'amputation des cinq métatarsiens ensemble dans leur contiguïté est très-douloureuse-, cette idée n'a de valeurque si l'opérateur inhabile, et ignorant les principes les plus simples de médecine opératoire, tiraille, tord, déchire les parties molles.
Pour empêcher la luxation en avant de l'astragale et du calcanéum après l'amputation à la méthode de Chopart, on a proposé dans ces derniers temps : 1° de faire le lambeau supérieur plus long ; 2U de n'inciser d'abord que les téguments sur ia face dorsale du pied , et de diviser ensuite les tendons plus près des orteils à un centimètre environ (quatre lignes) du bord postérieur de la solution de continuité qu'on vient de produire 5 3° de former le lambeau plantaire uniquement avec la peau non dédoublée de son tissu cellulaire; 4° découper les tendons fléchisseurs à ras les os épargnés par l'opération.
Donnons , comme nous l'avons promis , la preuve des inconvénients graves attachés à ce procédé : i* nous avons déjà dit dans les généralités et même dans ce chapitre combien il est désavantageux de pratiquer un lambeau supérieur et un inférieur : ii serait donc inutile de reproduire les arguments sur lesquels l'assertion que nous venons d'émettre est fondée; 2° que deviendront les tendons qu'on aura coupés à un centimètre environ ( quatre ligues) plus près des orteils que la peau? Nous croyons que les plus petits de ces tendons ne se rétracteront pas assez pour se loger sous les téguments; restés à nu , ils pourront s'exfolier; dans tous les cas , les cordes tendineuses retarderont
plus ou moins le développement et la marche rie la cicatrice ; adhérentes au bout du moignon , elles tirailleront le tissu modulaire, l'irriteront, y produiront des douleurs , pourront, l'enflammer et l'exposer à des déchirures ; 3° en faisant le lambeau plantaire avec la peau exclusivement, le malade est soumis aux résultats fâcheux déjà indiqués dans ce chapitre , et la cicatrice se trouve sur le bout du moignon dans le procédé dont nous nous occupons. D'après ce qui précède, nous n'admettons pas ce mode opératoire.
Afin de s'opposer à la luxation en avant de l'astragale et du calcanéum, Antoine Pelit pratiqua la section du tendon d'Achille en 1788 , idée qui depuis cette époque a été donnée plusieurs fins et même assez récemment comme nouvelle : au rapport de Percy, l'auteur que nous venons de nommer n'eut pas lieu d'être très-sa lis fait des résultats de sa tentative; depuis longtemps les chirurgiens l'ont rejetée.
Mais indiquons d'autres moyens destinés à prévenir l'accident dont nous traitons : pour neutraliser l'action des muscles extenseurs on met et l'on maintient la jambe dans la position à demi fléchie immédiatement après l'amputation ; ce membre repose sur son côté externe; cette position a le double avantage de fournir au pus un écoulement facile, puisque l'angle péronier de la solution de continuité en devient le point le plus déclive : j'ai cité dans mon premier mémoire un cas dans lequel l'oubli du précepte sur lequel j'insiste, occasionna, dans l'un des hôpitaux de Paris, la luxation en avant des os épargnés par l'instrument, avant même que la plaie résultant de l'opération fût cicatrisée.
On concourt encore à éviter l'accident dont nous nous occupons si les bandelettes agglutinatives, destinées d'ailleurs à soutenir le lambeau, sont fixées en arrière à douze centimètres (quatre pouces)au-dessusdu. talon et viennent se rendre au même niveau sur la partie antérieure de la jambe. Les emplâtres agglutinatifs, disposés d'après les principes établis dans le premier volume de cet ouvrage, sont infiniment préférables à la longue compresse avec laquelle on a voulu les remplacer 5 elle agit, il est vrai, dans le sens de ces emplâtres, mais avec moins d'efficacité, car elle ne s'applique pas aussi exactement; elle' n'est pas facilement contenue d'une manière convenable. Faisons remarquer que les deux derniers moyens sur lesquels nous venons ri, 20
d'insister ne suffisent pas toujours pour empêcher la déviation dont nous traitons.
Afin de rendre moins facile la luxation en avant de l'astragale et du calcanéum après l'amputation à la méthode de Chopart, on disposera la bottine du malade de manière que sa partie inférieure forme un plan incliné d'avant en arrière , et dont l'extrémité antérieure sera plus élevée de deux centimètres environ (huit lignes) que la postérieure.
Pour empêcher l'accident dont nous parlons, on a conseillé de faire porter à l'opéré , aussitôt qu'il commence à marcher, une espèce de bottine qui agit d'avant en arrière et de bas en haut sur le moignon, et qui s'oppose au mouvement de bascule que l'astragale et le calcanéum pourraient exécuter en avant. M. Charrière a imaginé un appareil ingénieux qui remplit parfaitement l'indication; mais tous les malades ne peuvent pas se procurer des moyens orthopédiques • d'ailleurs il n'est pas besoin de dire qu'ils neutralisent les mouvements du pied et qu'ils sont toujours plus ou moins visibles.
I! n'est pas possible, dans l'état actuel de la science, d'établir un parallèle pour la mortalité produite par chacune des opérations dont nous venons de nous occuper.
M. F. Blandin avance . dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. II, p. 280, que j'ai perdu deux sujets à la suite de l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne. Je prie M. Blandin de nous indiquer la source dans laquelle il a puisé ce document que je maintiens inexact : sur dix malades auxquels j'ai enlevé les cinq os du métatarse ensemble en opérant dans leur contiguïté, un seul a succombé. M. Blandin ignore-t-il que toutes les fois qu'il s'agit des intérêts de la science et des revers de ses confrères , on ne doit citer que des faits dont la véracité est bien constatée ?
Aum , d"après ce qui précède, s'écroule nécessairement l'incomplète, la pâle et la trop faible argumentation de M. Frédéric Blandin; on peut conclure hardiment que l'amputation tarsométatarsienne doit être préférée à celle de Chopart toutes les foi» que l'état pathologique le permet.
AMPUTATION A LA MÉTHODE DE CHOPART , C EST-A-DIRE DANS LES ARTICULATIONS DE LASTRAGALE AVEC LE SCAPHOÏDE, DU CALCANÉUM AVEC LE CUBOÏDE.
Anatomie chirurgicale de V articulation calcanco-cuboïdoaslragalo-scaplioïdienne considérée dans l âge adulte. — Il serait inutile de dire que cette articulation est formée : 1° par l'astragale Mtué en haut ; 2° par le calcanéum placé en bas; 3" par le scaphoïde qu'on trouve en dedans et en avant-, 4° par le cuboïde qui siège en dehors et en avant.
Quelles sont les données pour faire reconnaître la jointure dont nous nous occupons? — 4° Si l'on met le pied dans l'extension , le côté externe de l'article se trouve à trois centimètres ou trois centimètres sept millimètres et demi (douze ou quinze lignes) au devnnt de l'extrémité inférieure du péroné; 2° la face dorsale de l'articulation siège à trois centimètres environ (un pouce) de l'articulation tibio- tarsienne ; b1" enfin son côté interne se rencontre à deux centimètres cinq millimètres ou deux centimètres sept millimètres et d*-nn environ (dix ou onze lignes) au devant de la malléole interne : n'omettons pas de l'aire remarquer <|ue ces données ne sont qu'approximatives. Il en est d'autres infiniment plus importantes, les voici :
1° Riclierand a indiqué la saillie du t-caphoïde ; pour la reconnaître, l'opérateur applique les doigts indicateur et médius sur la malléole interne ; il longe le bord tibial du pied; la première tubérosité qu'il rencontre est ordinairement le scaphoïde.
2" Le pied est étendu ; on le porte en bas et dans l'adduetion -, le côté externe antérieur et supérieur de l'astragale offre alors une saillie très-appréciable indiquée ^nrDupuylren; pour la reconnaître, on divise l'espace intermalleolaire antérieur en trois parties; c'est à l'union du tiers externe de cet espace avec ses deux tiers internes qu'on applique le doigt indicateur: il suit directement la face dorsale du pied; la première éminence qu'il trouve est la tète de l'astragale, au côté externe et inférieur de laquelle existe d'ailleurs un enfoncement très-facile à sentir par la pression; cet enfoncement est borné en arrière par l'astragale et le calcanéum , en avant par le troisième cunéiforme, en dehors par le cuboïde, en dedans par le scaphoïde. 11 est à peine utile de faire remarquer
308 TRÉCIS DE
que la tubérosité osseuse dont nous parlons est d'autant plus saillante que le membre soumis aux mouvements que nous lui avons imprimés appartient à un sujet moins furt et dont les articulations ne sont pas solidement assujetties , comme chez les scrofuleuxpar exemple.
3° Le pied étant dans la position que nous venons de lui donner, nous avons conseillé d'entrer dans le côté externe de l'article, à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) derrière le tubercule postérieur du cinquième métatarsien ( V. notre mémoire publié en 1815) ; on le cherchera d'après les principes établis pour l'amputation tarso - métatarsienne : nous avons ajouté dans le même opuscule , qu'en partant de ce tubercule, le doigt indicateur longeant le côté externe du pied, s arrêtait sur la première saiiiie qu'il rencontrait : c'est le bord externe de l'extrémité antérieure de la grande apophyse du calcanéum.
4° La tête de l'astragale offre une surface articulaire très-proïongée en dedans -, il résulte de cette disposition que le scaphoïde qui la reçoit l'embrasse largement de ce côté et se prolonge assez loin vers la malléole interne; or, j'espère que maintenant, pour entrer dans l'extrémité interne de l'article, les élèves ne feront plus une incision perpendiculaire à Taxe du pied; car ils tomberaient sur le scaphoïde et ilséprouveraient desdifficultés insurmontables. II est évident qu'on doit porter le manche du couteau vers les orteils, de manière que si l'on opère sur le pied gauche, et de dedans en dehors, il forme avec l'axe de ce membre un angle à sinus antérieur et externe de quarante-cinq degrés environ ; en d'autres termes, il suit la direction d'une ligne qui, partant de la face postérieure et interne du scaphoïde, vient se rendre à l'union du tiers postérieur avec le tiers moyen du cinquième os du métatarse.
o° La face dorsale de l'articulation astragalo-scaphoïdienne s'incline vers la malléole externe à mesure qu'elle se porte en dehors; mais cette inclinaison n'est pas prise en considération-, car le couteau, pour désarticuler convenablement, ne la suit pas en arrière, surtout lorsque le pied est étendu, comme le conseillent les opérateurs.
8° Quel est, du calcanéum ou de l'astragale, celui qui fait le plus de saillie en avant? La solution de cette question est d'autant plus importante pour tous ceux qui ont longtemps fait manœu-
vrer les opérations sur le cadavre par les élèves, qu'ils doivent être convaincus, comme nous, que de la solution de cette question dépend en grande partie le succès de la désarticulation : ordinairement le caîcanéum déborde un peu l'astragale: mais une circonstance qu'on a oubliée, c'est que ces os sont à peu près sur la même ligne lorsque le pied est fléchi, tandis que si ce membre est étendu, presque toujours le caîcanéum dépasse l'astragale au moins de sept millimètres et demi environ (un quart de pouce) 5 on conçoit en effet très -facilement que la flexion du membre diminuera la saillie du caîcanéum et que l'extension produira le contraire. Pour apprécier ces données, il suffit de connaître la disposition des surfaces articulaires et de leur imprimer ces mouvements. 11 résulte des faits importants que nous venons d'énoncer, que le côté externe et antérieur de l'articulation calcanéo-cuboïdo-astragalo-scaphoïdienne est situé ordinairement à sept millimètres et demi environ (un quart de pouce) plus en avant que la région interne de cet article, quand le pied est étendu.
7° D'ailleurs, la face interne de la jointure étant trouvée, l'externe l'est, si le chirurgien fait partir du premier des points que nous venons d'indiquer une ligne qui, transversale ou mieux encore perpendiculaire à l'axe du pied, vient se rendre sur le bord péronier de ce membre; l'extrémité externe de cette ligne siège à sept millimètres et demi environ (un quart de pouce) en arrière de l'articulation cuboido-calcanéenne. Toutes ces données d'anatomie chirurgicale sont consignées dans mes deux mémoires, l'un publié en 1815 et l'autre en 1823. M. Blandin a écrit en 1829 le passage suivant :
a Méthode de Chopart. — Pour exécuter cette méthode, il faut » avant tout reconnaître le niveau de l'articulation, et pour cela, » M. le professeur Richerand a indiqué dès longtemps un excel- » lent guide, la tubérosité interne du scaphoïde, tubérosité im- )) médiatement placée en avant de la ligne articulaire. Celle règle » à elle seule suffit dans tous les cas et rend complètement inutiles •» tous les autres moyens employés dans le même but. Au reste, » il est également superflu de déterminer par des lignes, ou de » toute autre manière , la partie externe de la jointure , car la » ligne articulaire se termine sur le bord externe du pied , dans » un point qui se trouve opposé transversalement à celui de son » origine en dedans » (Frédéric Blandin, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques^ t. 11, p. 284, année 4829-,
Nous ferons remarquer que dans la même page le même auteur conseille de tenir le pied étendu pendant l'opération ; on a vu plus haut la saillie assez considérable que forme alors ordinairement au devant de l'astragale l'extrémité antérieure du calennéum. S'il est permis de commettre des fautes graves d'anatomie et de médecine opératoire, il doit être permis aussi de signaler ces erreurs, afin de faire éviter les accidents sérieux auxquels les malades seraient soumis. Nous prouverons bientôt "d'ailleurs qu'un- épuississement circonscrit du tendon «lu jambier postérieur pourrait tromper le chirurgien sur le siège du scaphoïde.
Le diamètre transversal de l'articulation astrasalo-scaphoïdienne est de trois centimètres cinq millimètres environ (quatorze lignes).
Le diamètre transversal de la jointure calcanéo-cuboïdienne offre la longueur de trois centimètres deux millimètres et demi environ ( treize lignes); mais repetons encore qu'ordinairement l'extrémité antérieure et externe du calcaneum déborde en avant de sept millimètres et demi environ (un quart de pouce) la face interne de l'article astragalo-scaphoïdo-calcanéo -cuboïdien. La jointure formée par le calcaneum et par le cuboïde doit aussi être étudiée sous le point de vue suivant : le premier de ces os présente en avant une facette articulaire concave de haut en bas; la surfice postérieure du second est concave transversalement. Il résulte de la première des dispositions que nous venons d'indiquer qu'il faut, quand le couteau traverse l'articulation dont nous nous occupons, que son tranchant soit porté en avant , et qu'il se rapproche d'autant plus de la position horizontale que le bec calcanèen est plus long.
Rappelons les saillies formées sur la face inférieure du pied par le cuboïde, le scaphoïde, le grand cunéiforme, par le premier et le cinquième métatarsien : ces saillies sont importantes à connaître lorsque le couteau pratique le lambeau plantaire, afin qu'il puisse facilement les éviter.
Examinons ma ntenant les principaux moyens d'union de l'articulation astragalo-seaphoïdo-caleaneo-cuboï.iienne.
Ligaments dorsaux, — Côte interne : expansions aponévrotiques fournies par le jambier postérieur; c'est le ligament astragalo-scaphoïdien ; face doivale : ligament supérieur et interne s'attachant au col de l'astragale et sur le scaphoïde: ligament supérieur et moyen implanté sur l'astragale, le scaphoïde et le cal-
canéum : côté externe : ligament supérieur et externe s'insérant sur le calcanéum et lecuboïde.
Ligament plantaire. — Il part du calcanéum, s'attache sur îe cubonle , le scaphoïde, et sur le deuxième et le troisième cunéiforme. J'ai fait disséquer ce ligament un très-grand nombre de fois par mes prosecteurs; je l'ai souvent disséqué moi même;, nous lui avons toujours trouvé les dispositions que je viens d'indiquer, et que n'admettent pas des anatomistes modernes.
Ligament interosseux. — Nous nous sommes convaincu par un grand nombre de dissections que ce ligament très-fort, clef de l'articulation, s'attache d'une part au calcanéum, à l'astragale, et d'autre part au scaphoïde et au cuboïde ; il correspond à renfoncement osseux déjà indiqué, et qui siège au côté externe et inférieur de la tête de l'astragale. C'est là que s'engage la pointe du couteau, et, qu'a mesure qu'elle divise ce ligament, elle ouvre largement l'article, lorsque d'aiileurs les mires liens articulaires, interne, externe et dorsaux, sont coupés.
Variétés anatomiques. — « Le tendon du muscle jambier postérieur, qui glisse entre le scaphoïde et la malléole interne, augmente souvent de volume, et forme contre celte dernière éminence osseuse une saillie qu'on a oublié de noter, et qui peut être prise pour la première ; on évitera constamment une erreur si l'on se rappelle qu'il existe entre le scaphoïde et la malléole au moins un demi- pouce d'intervalle . tandis que l'emmenée tendineuse touche presque la cheville ; ainsi, dans le cas qui nous, occupe, ce ne sera pas la première, mais bien la seconde tubérosité placée au devant de la malléole qui nous servira de guide pour pénétrer dans l'article.
Nous avons déjà signalé les variétés que les mouvements du pied impriment à l'a saillie de la grande apophyse du calcanéum; nous ferons observer maintenant que les cas dans lesquels cet os se trouve en avant sur la même ligne que l'astragale sont aux cas ordinaires comme un est à trois cents. J'ai vu des sujets chez lesquels l'extrémité antérieure du calcanéum dépassait celle de l'astragale dans l'étendue d'un demi-pouce et même plus; leur nombre est à celui de l'état normal comme un est à deux cents. M. Broc m1 -a montré un sujet sur lequel l'astragale formait au devant du calcanéum une saillie d'un tiers de pouce; je n'ai jamais rencontré cette variété très-remarquable. » (Mémoire sur Us amputations partielles du pied, par j. Lisfranc. Archives gêné-
raies de médecine, août 1823). Après la lecture des données qui précèdent , on jugera encore mieux la valeur du dernier texte de M. Frédéric Blandin (V . p. 309).
Chez les sujets dont le pied est très-conaave sur sa face plantaire, le scaphoïde forme ordinairement une saillie peu marquée au côté interne de ce membre; chez les individus dont le pied est au contraire plat, cette saillie présente un relief très considérable.
11 peut exister d'autres anomalies produites par des vices de conformation soit accidentels, soit de naissance; il suffit d'en avoir prévenu l'opérateur pour qu'il se tienne en garde contre elles; ces anomalies peuvent d'ailleurs siéger dans toutes les autres articulations, ou bien autour de ces jointures.
Cituns encore ici un texte, afin de prouver comment l'histoire est souvent écrite.
« Des anomalies peuvent changer la valeur de ces données. Le » tubercule du scaphoïde est quelquefois à peine appréciable. » Dans d'autres cas. le tendon dujambier postérieur devimt le » siège d'un os sésamoïde qui fait en grande partie disparaître la » d pression articulaire. M. Plichon a fait remarquer que le li- » gament calcanéo-scaphdidien , ou l'espèce de clef articulaire » mentionnée plus haut , peut se transformer en cartilage épiphy- » saire, et devenir complètement osseux, même chez d'assez jeunes » sujets. Il a rencontré plusieurs fois cette particularité , et en a » mis un exemple sous les yeux des professeurs de la Faculté en » soutenant sa thèse. En pareil cas, on conçoit les difficultés que •» rencontrerait le chirurgien pour terminer son opération; c'est » là sans doute ce qui avait produit l'espèce d'ankylose que M. A. » Cooper fut obligé de rompre pour terminer une amputation » partielle du pied, de même que celle qui a été relatèeparM. Fis- » fier, et qui n'eût cédé qu'à l'action de la scie, s'il acait fallu » soumettre le sujet à l'amputation pendant la vie. M. Plichon » fait remarquer en outre, et avec raison, que la tète de Vastra- » gale dépasse beaucoup plus dans certains casque dans d'autres, » le niveau de la face antérieure du calcanéum . et que l'articula- » tion calcanéo-cuboïdienne est alors moins oblique en avant» (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II. p. 489 et 490, 1839). J'ai indiqué le premier latubérosité formée parle tendon du jambier postérieur (F. mon texte, p. 3 1 i); la ihè.-e de M. Plichon a été soutenue en 1 828 ; j'ai écrit les lignes suivantes en 1823 : « l°Le ligament interosseux est très- fréquem-
» ment ossifié chez les vieillards 5 ordinairement cette ossification » cède facilement au couteau-, souvent aussi il faut de grands » efforts pour la diviser. » {Mémoire sur les amputations partielles du pied, par J. Lisfranc, Archives générales de médecine, août 1853.) J'ai donc, contre l'opinion de M. Velpeau, indiqué avant M. Plichon* chez les vieillards, l'ossification dont nous nous occupons. En lisant le texte de M. Velpeau , on voit qu'il semble croire que A. Cooper a pris pour une ankylose l'ossification du ligament interosseux dont nous traitons ; mais on peut hardiment, et sans craindre d'être taxé de partialité, soutenir que le grand chirurgien de Londres était aussi savant en anatomie pathologique que le chirurgien de la Charité. Quant à M. Fisher, que M. Velpeau vient de citer, il a écrit en 1829 (V. Nouvelle bibliothèque médicale, t. Il, p. 432). Mon texte, que j'ai reproduit p. 311. a été écrit en 1823. La question de priorité entre M. Fischer et nous est donc décidée en notre faveur, n'en déplaise à M. Velpeau. Quanta la saillie relative que forment en avant le calcanéum et l'astragale, M. Velpeau cite encore uniquement M. Plichon; nous venons de prouver que ce dernier auteur a écrit en 1828 (F. notre texte, p. 31 1 ; il date de 1823). Qu'il nous soit donc permis de payer un juste tribut d'éloges à l'exactitude avec laquelle M. Velpeau écrit l'histoire.
Historique. — « L'amputation entre le calcanéum et l'astragale » d'une part, le scaphoïde et le cuboïde de l'autre , est , comme » celle du métatarse, une opération dont on trouve quelque trace )) dans les anciens, qui appartiendrait en entier à la Fiance, si » F. de Hilden ne l'avait assez clairement indiquée, que plu- » sieurs personnes avaient positivement décrite ou pratiquée avant » Chopart, et qui, depuis sa découverte, n'a réellement été » perfectionnée que parmi nous. Il est du reste assez étrange » que l'honneur de cette opération soit resté jusqu'ici à Cho- » part, qui n'en a parlé qu'en 1787. Hecquel d'Abbeville mon- » trait cependant à Winslow, en 1746. un pied séparé du devant » de l'astragale et du calcanéum. Vigaroux disait de son côté, » en 1764. qu'il avait amputé le pied dans le tarse pour une )) gangrène. Lecat surtout y eut recours, et la conseilla formelle- » ment en 1752. Mais A. Petit, qui l'avait pratiquée deux fois )) avant 1799. n'a fait connaître ses observations qu'aptes Cho- » part. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 488.)
D'après le texte qu'on vient de lire, il est certain que l'amputation dans l'articulation astragalo-scaphoïdo-caleanéo-cuboïdienne n'appartient pas à Chopart, on s'étonne même que ce chirurgien n'en ait pas été dépossédé plus tôt 5 mais, quand on avance des assertions de ce genre, il ne faut pas seulement citer des noms, ii faut citer des textes; nous allons le faire-, Ton verra bientôt qu'avec une vraie érudition , on ne doit pas partager l'opinion de M Velpeau, et que la désarticulation médto-tarsienne doit continuer de porter le nom de Chopart.
M. Velpeau avance (vo\ez ci-dessus son texte) que F. de Hilden Va assez clairement indiquée (amputation à la méthode de Chopart') : nous avons lu avec beaucoup de soin l'ouvrage de F. de Hilden , et nous ne partageons point l'opinion du chirurgien de la Charité, parce que nous n'avons pas l'habitude de donner des interprétations forcées aux textes des anciens.
M. Yelpeau dit (voyez plus haut son texte) : Hecquet d'Ahbeville montrait cependant àWimlow, en 174tj , un pied séparé du devant de l'astragale et du caècanèum. Voici le texte invoqué par M. Yelpeau :
a Une femme d'Àbbeville, grosse de quatre ou einq mois , fut » attaquée d'une fièvre maligne; M. Hecquet. médecin de cette » ville, et digne neveu du célèbre M. Hecquet. lui ayant fait ad- )) ministrer les secours convenables à son état, elle parut guérie 5 » mais dans le temps où elle se croyait parfaitement rétablie, elle •)> fut saisie de douleurs si intolérables au pied droit, qu'elle fut » obligée d'implorer une seconde fois le secours de la médecine; » les calmants donnés à propos apaisèrent la douleur; marsie » lendemain le pied parut noir, froid et sans sentiment : on fit >? inutilement des scarifications, sur lesquelles on appliqua avec » aussi peu de succès des spiritueux. M. Hecquet reconnut aussitôt » le cas rapporté par Hippocrate. et prononça que la malade » n'en mourrait pas , mais que, le pied tomberait. En effet y nial- )) gré tous les remèdes inutiles qu'on appliqua pendant quatre » ou cinq mois sur ce pnd, le métatarse et les doigts tombèrent )) en un seul morceau , les os cunéiformes en plusieurs fois de loin » en loin , et il n'est resté que l'astragale et le calcanéum. Cette » femme a été parfaitement guérie et est accouchée à terme 5 » heureusement pour elle la nature a eu assez de force pour résis- » ter aux remèdes par lesquels on troublait si mal à propos son » opération; la lettre de M. Hecquet à M. Winslow } de laquelle
)> cette observation est tirée, fait aussi mention d'une autre «femme qui, à la suite d'une semblable maladie, perdit les » quatre dents incisives de la mâchoire inférieure, qui tombèrent )> tout d'un coup Hvec leurs alvéoles. (Histoire de l'Académie royale des sciences , p. 40 et 41 , année 1 746.) Il résulte d'abord du dernier texte qu'on vient de lire, que la malade n'a point été montrée à Winslow, comme l'avance gratuitement AI. Velpeau, mais qu'une lettre a été écrite à l'occasion de cette malade. Peuton d'ailleurs, en vérité, j'en appelle à tous les chirurgiens, comparer l'amputation, suivant la méthode de Choparl, à la chute d'un sphacèle dans lequel les orteils et le métatarse sont d'abord tombés, et ensuite les cunéiformes, le scaphoïde et le cuboïde en plusieurs fois et de loin en loin; c'est par trop fort, et je m'arrête....
Vigaroux disait de son côté, en 1764, qu'il avait amputé le pied dans le tarse pour une gangrène. (Texte de N.Velpeau ; voyez plus haut.) Citons ici le texte sur lequel est fondée cette dernière assertion de M. Velpeau
« L'année suivante, presqu'à la même époque, cette dame eut » une autre attaque de manie , mais ceile ci ne fut pas de longue » durée Elle trouva sa crise dans un érysipèie de couleur vineuse » qui se jeta brusquement sur les extrémités inférieures, et se » termina, en b en peu de temps, par une gangrène et par le )) sphacète des deux pieds. Ce sphacèle s'étendait au pied droit, » depuis le métatarse jusqu'aux orteils, et de la partie moyenne » du métatarse jusqu'aux orteils au pied gauche.
» Le seul parti qu'il convenait de prendre dans cette cireon- » stance paraissait sans doute celui d'amputer sur-le-champ dans )) la partie saine; c'était même l'avis du médecin. Mois je lui re- » présentai que l'amputation est un moyen extrême auquel on ne » doit pas légèrement recourir: on pratiqua des scarifications w sur la face dorsale du pied droit; on eut recours aux moyens » tant internes qu'externes nécessaires pour arrêter la maladie. La » ligne de séparation devenait de jour en jour plus manifeste et » plus profonde ; je parvins à emporter avec les ciseaux et Ferigne » une partie de l'escarre qui couvrait, les os du métatarse sur le » dos du pied : peu de temps apiès, l'escarre de la plante du pied » se sépara aussi, et leur chute mit à nu les os de cette partie. » Je ri eus plus, pour en faire l 'amputation . qu'à désarticuler » avec le bistouri les os du métatarse du pied droit . qui tenaient
» encore légèrement par quelques parcelles de ligaments non » encore pourries. Les os du pied gauche furent amputés par la » scie.
» Ces deux amputations ne causèrent pas la moindre douleur )> à la malade et ne furent suivies d'aucun accident. Les moi- » gnons se cicatrisèrent aisément, l'un après Y ex foliation des os » du métatarse emportés par la scie qui eut lieu dans trente— » cinq jours-, mais celui du pied gauche resta ouvert beaucoup » plus de temps. La facette de Vos cuboïde qui avait resté à » découvert s'opposait à la cicatrice par la raison qu'elle ne » s'exfolia pas, et ne pouvait même pas s'exfolier, ayant été com- » prise dans la partie sphacelée. Je me vis obligé . pour avancer » la cicatrice , d'enlever avec la gouge, de la croûte osseuse et » cartilagineuse de cet os, autant qu'il en fallut pour arriver au » vif: alors des vaisseaux sanguins pullulèrent du dedans du » tissu spongieux et la cicatrice s'acheva en quinze jours » (Vigarous, Œuvres de chirurgie, p. 250). On vient de se convaincre que Vigarous a scié les os du métatarse sur l'un des pieds, et que sur l'autre il a terminé avec le bistouri ladésarticulation de ces os presque achevée par la gangrène. Comment a-t-on donc osé prétendre qu'il a opéré dans l'articulation du calcanéum avec le cuboïde et de l'astragale avec le seaphoïde?Mais un fait très-singulier est le suivant : N'est-il pas étonnant que M. Velpeau invoque le texte de Vigarous contre Chopart, puisqu'il a invoqué déjà ce même texte contre nous à l'occasion de l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne (F. la p. 280 dans ce volume)? En vérité, c'est à ne pas y croire.
Lecat surtout y eut recours et la conseilla formellement en 1752 (texte de M. Velpeau, V. plus haut).
Voila le texte dans lequel M. Velpeau a puisé l'opinion qu'il vient d'émettre ' « On trouve des preuves de cet heureux succès » dans une observation communiquée par M. Le Cat; dans deux » différents sujets attaqués de scrofules, il a emporté à l'un le » tibia entier vermoulu et à l'autre la moitié du pied : ces opéra - « tiens n'ayant pas été pratiquées sans fruit, font assez apercevoir )) qu'on peutsouventsauver une partie en emportant le vice local, » quand l'articulation n'est point attaquée « {Prix de V Académie royale de chirurgie, t. ÏII , Majaut, p. 333, année MDCCIJX). M. Velpeau a noté la page 232 de l'ouvrage que nous venons de citer, parce qu'il en a lu la nouvelle édition avec notes publiée
MÉDECIXE OPÉRATOIRE. 317
en 1819 , et dans laquelle est le texte qui suit : « On trouve des » preuves de cet heureux succès dans le Mercure de France du » mois de décembre, seconde partie, puisque M. Le Cat , dans » deux différents sujets attaqués de scrofules, a emporté à l'un » le tibia entier vermoulu et à l'autre la moitié du pied; ces opéw rations n'ayant pas été pratiquées sans fruit font assez aperce- » voir qu'on peut souvent sauver une partie en emportant le vice » local, quand l'articulation n'est point attaquée. » Voilà donc deux textes 5 mais le second ne diffère du premier que par l'indiration du Mercure de France qui a été ajoutée en 1819 au mémoire de 3Iajaut, puisque ce mémoire, pub:ié en 1759, ne la renferme pas. Nous n'avons d'ailleurs rien trouvé qui ait trait à la question qui nous occupe dans le Mercure de France du mois de décembre 1752, chiffre annoté par M. Velpeau. Après ces explications que nous devions donner afin de dissiper les doutes qu'aurait pu concevoir le lecteur , commentons ce que nous venons de lire dans les Prix de i Académie de chirurgie.
On dit, il est vrai , que Le Cat a emporté la moitié du pied , mais jamais ces expressions n'ont pu signifier qu'on s'est servi d'un couteau et qu'on a opéré dans l'articulation de l'astragale avec le scaphoïde, du calcanéum avec le cuboïde; d'ailleurs, si l'auteur que SI. Velpeau veut gratifier de la méthode de Chopart a retranché la moitié du pied, il n'a pas attaqué l'article que nous venons d'indiquer, car personne n'ignore que cet article ne siège pas sur cette moitié de ce membre; elle est beaucoup plus près en effet de la jointure tarso-métatarsienne si l'on ne veut pas admettre qu'elle lui correspond partout. Il est donc évident que Chopart ne doit pas être dépossédé : n'en trouverait-on pas au besoin une nouvelle preuve dans le passage suivant? « M. Le Cat fait part à l'Académie des sciences et arts de Rouen m de deux observations à l'occasion de deux caries à la suite de » dépôts scrofuleux, l'une occupait toute retendue du tibia, et » Vautre la moitié du pied : ces deux maladies quoique très- » considérables , furent radicalement guéries par le moyen du » caustique » (Prix de /' Académie de chirurgie, nouvelle édition avec notes, 1819, t. III, p. 215, Goursaud). N'est-ce pas là l'explication du mot emporter employé plus haut par Majaut? Le couteau dontZe Cat s'est servi n'était-il pas un caustique? Il nous semble qu'il s'agit des mêmes observations rendues d'une manière un peu différente par deux auteurs qui ont écrit à la
même époque puisqu'ils concouraient pour le même prix 5 ils n'ont d'ailleurs cité aucune date, et Ton voit que les faits dont nous nous occupons appartiennent à Le Cat.
À la fin de la réclamation de M. Velpeau contre la priorité de Choparl existe une citation au moins inutile \ car lors même que M. A. Petit et non pas A. Petit, comme l'avance M. Velpeau, aurait, opéré en 1799 ; cette date est postérieure à celle à laquelle Chopart opéra, puisque ce fut en 1787.
Concluons donc des faits qui précèdent, que M. Velpeau a vainement tenté de déposséder Chopart
Procédé de Chopart. — « 11 fit d'abord deux incisions îatéra- » les l'une au côté interne et l'autre au côté externe du pied » depuis les articulations du calcanéum avec le cuboïde et de )> l'astragale avec le scaphoïde jusqu'à la tumeur (dont les limites » ne sont point indiquées) -, ensuite il fit une section transversale )> qui joignait l'extrémité antérieure des deux premières incisions: » le lambeau formé par ces trois incisions ayant été disséqué » jusqu'à sa base, M. Chopart coupa en travers les tendons des )> muscles extenseurs des orteils, le muscle pédieux et les liga- » rnenîs tant supérieurs que latéraux qui unissent l'astragale au » scaphoïde et le calcanéum au cuboïde; ensuite il luxa ces os en » abaissant la pointe du pied, ce qui lui donna la facilite de )) porter son bistouri entre les os et les parties molles delà plante » du pied qu'il coupa de derrière en devant de manière à former )> un lambeau inférieur un peu plus long que le supérieur » (Lafiteau , médecine éclairée par les siences physiques , etc. , journal rédigé par Fourcroy).
Richerand a conseillé le premier de faire sur la face dorsale du pied une incision demi-circulaire dont le milieu est situé à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) au devant de l'article, afin que les tissus se rétractent seulement contre sa partie postérieure-, il rejette donc le lambeau supérieur.
D'autres chirurgiens veulent que les chairs de ia face dorsale du pied soient coupées sur le point qui correspond à ia jointure.
Tous les praticiens ne donnent pas d'ailleurs la même longueur au lambeau dorsal.
Procédé attribué à Maingaiilt par M. Velpeau. — On prétend qu'il faut désarticuler en procédant de la face plantaire à ia face dorsale.
Procédé de M. Baudens* — Ce chirurgien ne fait qu'un iam~
beau dorsal, comme pour l'amputation dans l'articulation tarsométatarsienne.
Procédé de M. Sédillot . pied droit. — On commence sur le bord externe de ce membre une incision transversale qui , passant à quelques millimètres (quelques lignes) au devant de l'articulation cuboïdo-calcanéenne, se termine au milieu de la face dorsale du pied ; de ce dernier point part une seconde incision dirigée d'arrière en avant et de dehors en dedans; elle passe sur le côté interne à deux travers de doigt derrière l'article du premier métatarsien avec la prem:èrephalangc du grosorteil;elle longeensuite la face plantaire de ce membre pour venir se rendre obliquement dans l'extrémité externe de la première: on conseille de diviser obliquement en biseau de bas en haut et d'avant en arrière les téguments plantaires externes; on veut ainsi les dédoubler de leur tissu cellulaire pour faciliter la réunion immédiate ; le lambeau interne est disséqué jusqu'à sa base; on désarticule de dedans en dehors, et l'on termine la manœuvre en coupant à ras les surfaces articulaires le reste des chairs plantaires.
Procédé adopté ci modifié par fauteur : pied gauche : premier temps. — Le membre est tenu comme pour l'amputation tarsométatarsienne ; le malade est couché de la même manière- l'aide comprime avec les doigts l'artère tibiale postérieure derrière la malléole interne et la tibiale antérieure sur la partie inférieure du tibia : l'opération dont nous nous occupons se pratique avec le couteau dont nous nous sommes servi pour faire l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne. Les données que nous avons établies font reconnaît le siège de la contiguïté osseuse ; la face palmaire de la main gauche est appliquée sur la région plantaire du pied; nous couvrons avec le pouce de cette main le côté interne du scaphoïde ; nous plaçons le doigt médius ou l'indicateur contre la partie antérieure et externe de l'articulation calcanéo-cuboïdienne; m>us faisons paitir du premier de ces points une incision dorsale et semi-lunaire qui vient linir sur le dernier; le centre de cette incision siège à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce ) au devant de l'article, afin que les tissus se rétractent seulement jusqu'à sa partie postérieure; il faut, chez certains sujets, couper quelques brides celluleuses pour obtenir ce résultat ; s'il existe des adhérences anormales, on les dissèque.
Dans ce temps de l'opération nous avons divisé la peau, le tissu
cellulaire, l'aponévrose, l'extenseur commun des orteils, l'extenseur propre du gros orteil, le péronier antérieur, le court péronier latéral , le muscle pédieux , l'artère de ce nom et le jambier antérieur.
Second temps. — Le pouce est resté en position ; l'opérateur glisse le talon du couteau sur l'ongle de ce doigt; le manche de l'instrument, tourné en avant, forme avec l'axe du pied un angle à sinus externe de quarante-cinq degrés environ; ainsi le tranchant suit la direction d'une ligne qui partant du point où il est appliqué viendrait se rendre à l'union du tiers postérieur du cinquième métatarsien avec son tiers moyen; le chirurgien incise dans ce sens; aussitôt qu'il a entr'ouvert l'article, il porte son couteau transversalement et immédiatement au devant de la tête de l'astragale dont la position est indiquée p. 307 et 308 ; puis , sans l'engager entre les surfaces osseuses, il le conduit sur le côté externe du pied où il forme , le talon de la lame étant légèrement incliné vers les orteils , un angle à sinus antérieur de quatre-vingt-cinq degrés environ; il arrive ainsi vers le doigt qui marque le siège du bord péronier de l'article et qui fuit au moment où l'instrument vient immédiatement le remplacer. Aussitôt tout le pourtour de la face articulaire dorsale est entr'ouvert, la pointe du couteau est portée sous le côté externe et antérieur de la tête de l'astragale; elle s'y enfonce; son tranchant est dirigé en avant et dans la direction de l'extrémité calcanéenne antérieure (V. p. 310) ; il divise en un seul coup le ligament calcanéo-astragalo-scaphoïdo-cuboïdien; la jointure est alors largement ouverte.
Lorsqu'on possède des connaissances anatomiques exactes et qu'on a déjà acquis quelque habileté à manœuvrer les opérations sur le cadavre, on peut aussitôt que l'instrument a entr'ouvert la face dorsale de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, faire pénétrer la pointe du couteau sous le côté externe et antérieur de la tète du premier tarsien , pour donner à cet instrument les inclinaisons que nous venons d'indiquer plus haut et couper, en même temps que le ligament interosseux, les liens qui assujettissent, du côté de sa face supérieure etexterne, l'article caleanéocuboïdien. 11 n'est pas besoin de dire que cette partie brillante de la manœuvre abrège l'opération.
Troisième temps. — Arrivé à la région plantaire et promené du caicanéujp vers les orteils, le couteaumarche d'arrière en avant;
il évite les protubérances du scaphoïde, du cuboïde, du premier cunéiforme , du premier et du cinquième métatarsien. Le pied doit observer la moyenne proportionnelle entre l'adduction et l'abduction; on relève un peu plus la pointe de l'instrument que son talon ; cette dernière disposition permet de suivre exactement la concavité du tarse et du métatarse plus marquée en dedans qu'en dehors. La longueur du lambeau plantaire est proportionnée à la hauteur de la surface qu'il est destiné à recouvrir; afin qu'il s'applique mieux , il ne faut pas donner trop d'épaisseur à ce lambeau (V. d'ailleurs, pour de plus amples détails, dans ce volume, les lois générales des désarticulations).
Si l'on opérait sur le pied droit , le pouce de la main gauche occuperait la place de l'indicateur et vice versa ; l'opération serait commencée sur le côté externe du membre; pour entrer dans laface interne de l'article marquée par le doigt que nous avons indiqué , la partie moyenne du tranchant du couteau serait tournée dans la direction d'une ligne qui, partant du dernier point que nous venons de préciser, irait se rendre à l'union du tiers postérieur avec le tiers moyen du cinquième métatarsien; aussitôt que l'article serait entrouvert, on ramènerait l'instrument perpendiculairement à l'axe du pied , on le refoulerait en dehors dans cette direction jusqu'au côté externe et antérieur de la tête de l'astragale ; on le porterait ensuite, toujours sans désemparer, sur la face externe du pied ; mais alors il formerait avec Taxe de ce membre un angle à sinus postérieur de quatre-vingt-cinq degrés environ ; ainsi, les liens dorsaux de la jointure calcanéo-cuboïdienne étant coupés , cet article s'entr'ouvrirait assez pour que la pointe du couteau pût être transversalement engagée dans le côté interne de cette jointure et jusque sur sa partie inférieure; cette pointe serait perpendiculaire à l'horizon : à mesure que le chirurgien incline le tranchant de l'instrument en dedans, le ligament înterosseuxest divisé ; toutes les surfaces articulaires laissent entre elles un large intervalle à l'aide duquel le couteau peut à pleine lame arriver sur la face plantaire ; le reste de la manœuvre s'exécute comme nous l'avons indiqué plus haut.
Est-il besoin de dire que si l'on faisait un lambeau supérieur et un inférieur, il faudrait , pour pouvoir relever convenablement le premier de ces lambeaux, le disséquer, ou bien couper seulement quelques brides celluleuses ou aponévrotiques.
Anatomie chirurgicale des os du tarse considères jusqu'à Vâje ii. 2i
de quatorze à quinze ans. — Rien de plus vague que les données établies par les auteurs sur l'ossification des os du tarse; au premier aperçu , ils paraissent livrés à un ordre de développement si irrégulier qu'on avait abandonné le projet de les soumettre à quelques règles fixes. Pour que les principes établis par M. Serres sur l'ostéogénie méritent le nom de lois , il faut que cette partie du système osseux soit en harmonie avec toutes les autres; c'est ce qui existe : M. Serres a exposé comme loi fondamentale de l'ostéogénie., que tous les os se développent des parties latérales au centre ou de dehors en dedans : suivez, en effet, l'ossification des os du tarse, vous trouverez : qu'elle commence par le calcanéum, qui est en dehors, puis par l'astragale, qui est en dedans; vient ensuite le cuboïde, plus tard , le troisième cunéiforme et le noyau externe du scaphoïde , enfin , le noyau interne de ce dernier en même temps que l'ossification débute sur le second et le premier cunéiforme. La même loi s'applique aux extrémités des os du métatarse,. quoique les époques auxquelles elles s'ossifient soient si rapprochées qu'on a cru jusqu'aujourd'hui qu'elles étaient confondues. Nous ferons remarquer que le scaphoïde est extrêmement mince chez les jeunes sujets, et que son épaisseur augmente avec l'âge ; ces idées d'anatomie d'organisation sont extraites de Vouvrage de M. Serres sur les lois de l'ostéogénie. J'ai déjà prouvé que ces lois m'avaient conduit à des applications pratiques importantes ; je vais en fournir ici une nouvelle preuve : jusqu'à l'âge de douze à quinze ans, et même au delà chez les scrofuleux, les os de la rangée antérieure du tarse, le scaphoïde, les extrémités antérieures du calcanéum et de l'astragale, peuvent être aisément divisés avec le couteau ; j'en ai acquis la certitude par des essais nombreux; or, une desarticulation étant pratiquée sur le tarse chez un malade qui n'a pas dépassé l'âge de douze à quinze ans, l'instrument tranchant pourrait s'égarer en divisant les os : quand la surface de ces os est malade, il est permis, au lieu de se servir de la scie, de couper facilement avec le couteau le tissu osseux au delà de la maladie, à moins qu'il y ait plus d'avantage à opérer ailleurs et à éviter de retrancher le membre trop près d'une articulation dans laquelle une phlegmasie dangereuse et même mortelle se développerait peut-être. Si sur les adultes on a quelquefois enlevé, à l'aide de la scie et avec succès ( V. les généralités), l'extrémité antérieure de l'astragale et du calcanéum . cette opération ,
praticable avec le couteau chez les jeunes sujets, serait encore plus avantageuse.
Appréciation des méthodes et des procédés opératoires. — Les trois incisions faites par Chopart pour pratiquer le lambeau dorsal et la dissection de ce lambeau prolongent trop la manœuvre; d'ailleurs, cette méthode a l'inconvénient de fournir une cicatrice qui , siégeant plus ou moins près du centre du bout du moignon , gêne la marche 5 nous rejetons ce mode opératoire.
Nous n'adoptons pas les modifications dans lesquelles on donne au lambeau dorsal un peu plus ou un peu moins de longueur.
Lorsqu'on commence l'opération par couper les parties molles situées sur la face dorsale de la jointure , le malade est soumis a la rétraction de la lèvre postérieure de la solution de continuité jusque contre l'article tibio-tarsien, et même quelquefois sur cet article, d'où résulte une dénudation assez étendue et fort désavantageuse. Mais c'est ici le lieu de prouver que nous attaquons sans cesse nos confrères et que notre caractère est d'une grande âpreté; vous allez en juger.
Les éditeurs de Sabatier prétendent que je veux « que du » même coup qui divise la peau l'on entre dans l'articulation )> astragalo-scaphoïdienne. » Ils avancent que « rien n'est assu- » rément plus facile-, mais qui ne voit (ajoutent-ils) que les té- » guments se rétractant ensuite , les os seront nis à nu et que des )> accidents pourront en résulter? » (De la médecine opératoire, par Sabatier, nouvelle édition faite sous les yeux de Dupuytren , par L.-J. Sanson et par J.-L. Bégin, t. IV, p. Soi, 1824.) Voici mon texte : « Avec le pouce de la main gauche, nous couvrons le » côté interne du scaphoïde ; nous plaçons le doigt médius ou l'in- » dicateur sur l'articulation calcanéo-cuboïdienne; nous faisons » partir du premier de ces points une incision semi-lunaire qui » vient finir sur le dernier; la partie moyenne de cette incision )> passe un demi-pouce au devant de l article, pour que les tissus » ne se rétractent pas au delà. » (Mémoire sur les amputations partielles du pied , par J. Lis franc; Archives générales de médecine, août 1823. ) On voit que la critique est fort aisée quand on se permet de travestir les écrits de ses confrères : on trouvera d'ailleurs, dans la Revue médicale et Journal de clinique, etc. ; mars 1825 , d'autres réclamations que j'ai laites conire les mêmes auteurs et relativement à des faits du même genre.
Le procédé de Maingault est si défectueux qu'il est à peine
utile de nous en occuper : ici , il a tous les inconvénients des modes opératoires que cet auteur a publiés pour l'amputation des cinq métacarpiens et de tous les os du métatarse ensemble dans leur contiguïté.
Nous n'adoptons pas le procédé de M. Baudens : appliqué à l'amputation de Chopart , il a tous les désavantages que nous avons indiqués en traitant delà désarticulation des cinq métatarsiens en masse.
Est-il besoin de redire que le procédé de M. Sêdillot a l'inconvénient de recouvrir seulement avec la peau une assez grande étendue des surfaces osseuses dénudées, que la cicatrice fournie par ce procédé siège plus spécialement sur le bout du moignon et sur sa face plantaire ; nous avons signalé les accidents sérieux qui peuvent résulter de ces positions du tissu modulaire, en traitant des généralités et de l'amputation dans l'articulation tarsométatarsienne (V. ces chapitres).
Le procédé que nous avons adopté et modifié , et qui , comme tous les autres, n'est, comme on s'en est assuré, qu'une modification de la méthode de Chopart, doit leur être préféré : en ne faisant pas de lambeau dorsal et en opérant cependant de manière que les tissus ne laissent pas à découvert la face supérieure des os épargnés par l'instrument, le malade jouit de tous les avantages que nous avons signalés à l'occasion des généralités et de l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne : quant au mode opératoire pour désarticuler, il est basé sur une rigoureuse anatomie chirurgicale qui avait été incomplètement exposée même dans les ouvrages modernes-, il repose sur des préceptes soigneusement décrits et souvent nouveaux 5 nous croyons qu'il mérite encore ia préférence.
11 est d'ailleurs certain, répétons-le de nouveau, que l'état pathologique peut décider du choix des procédés , que si sur la face dorsale du pied les parties molles sont malades dans une grande étendue , non-seulement il n'est pas toujours permis d'en conserver de ce côté , mais encore on est quelquefois obligé de dénuder la face supérieure des os épargnés par l'instrument 5 Lorsque, au contraire, la maladie s'étend trop loin sur la région plantaire du membre , l'opérateur est forcé de tailler un lambeau supérieur et un inférieur- il faut aussi, dans d'autres cas, qu'il renonce entièrement à ce dernier-, il est enfin des circonstances dans lesquelles on ne doit prendre des chairs pour recouvrir îa
plaie que sur les parties latérales supérieure et inférieure du pied -, on peut opérer sans faire aucun lambeau 5 nous avons cité dans cet ouvrage des faits constatant qu'il est permis au chirurgien de suivre cette conduite.
Lorsque vous pratiquerez l'opération sur des sujets qui n'auront pas atteint V âge de douze à quinze ans, et même sur des scrofuleux qui auront dépassé cet âge , n'oubliez pas qu'en désarticulant vous devez ici suivre plus rigoureusement encore l'interligne articulaire , afin de ne pas faire éprouver à l'astragale et au calcanéum . quand ils ne sont pas malades , une déperdition de substance qui ne serait pas sans inconvénients 5 si , au contraire, ces os sont à l'état morbide, et si vous n'êtes pas obligé d'opérer trop près de l'articulation tibio-tarsienne , vous les couperez beaucoup plus avantageusement avec le couteau qu'à l'aide de la scie ; ce dernier instrument devient indispensable lorsque l'ossification est achevée et quand le tissu osseux n'est pas suffisamment ramolli. Nous avons dit que cette modification de Topération a réussi ; nous la recommandons quand les circonstances pathologiques l'exigent ; on a cité un cas dans lequel le sujet a succombé; mais M. Roux avait ouvert la jointure tibio-tarsienne; il s'était décidé à réséquer l'extrémité antérieure de l'astragale et du calcanéum , parce qu'en faisant l'amputation à la méthode de Chopartj il les avait dénudés trop loin.
En traitant de l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne , nous avons prouvé la supériorité de cette opération sur celle de Chopari, lorsque l'état pathologique permet de la faire; nous avons dit aussi que si la maladie s'étend trop loin, la désarticulation entre l'astragale et le scaphoïde . le calcanéum et le cuboïde, doit être pratiquée ; elle est préférable à l'amputation de la jambe.
On a cité un cas dans lequel M. F. Blandin a fait la section du tendon d'Achille immédiatement avant de pratiquer l'amputation de Chopart, sur un sujet dont le pied était maintenu dans l'extension par la rétraction de ce tendon; il a réussi.
Pansement. — On tord les artères pédieuse et plantaire ; à moins qu'il n'existe quelque anomalie , on est ainsi à l'abri de l'hémorrhagie.
On met et l'on fait maintenir dans la position aux deux tiers fléchie environ la partie du pied épargnée par l'opération: j'insiste sur ce précepte oublié même par les auteurs modernes; il
est en effet d'autant plus utile que la désarticulation vient d'être pratiquée, que le malade éprouve encore de très-fortes douleurs qui excitent beaucoup la contraction des muscles extenseurs attachés au moignon, et que l'importante précaution dont nous nous occupons concourt, si elle est continuée pendant tout le temps du pansement et pendant aussi que la jambe repose dans la position à demi fléchie , à s'opposer à la luxation en avant de l'astragale et du calcanéum. On relève le lambeau plantaire sur la surface dénudée ; on amène en avant, si besoin est, le bord supérieur et postérieur de la solution de continuité ; on applique de longues bandelettes agglutinatives; elles sont fixées en arrière à douze centimètres environ (quatre pouces) au-dessus du talon 5 elles viennent se rendre en avant au même niveau, après avoir contourné le bout du moignon; elles sont ordinairement au nombre de deux; on en place ensuite deux autres d'une longueur égale à celle des premières dont elles croisent la direction à angle droit sur la région antérieure du lambeau ; elles adhèrent aux faces externe et interne de la jambe ; ces quatre bandelettes sont assujetties par plusieurs autres, qui n'embrassant d'ailleurs que les deux tiers environ de la circonférence du membre au delà de la plaie et qui, siégeant à deshauieurs différentes, sont mises tantôt en avant et d'autres fois en arrière. Nous recommandons très spécialement de ne pas couvrir avec les emplâtres agglutinatifs les angles postérieurs de la solution de continuité, afin qu'ils ne s'opposent pas à l'écoulement des humidités qu'elle fournit; il faut aussi que ces emplâtres laissent partout entre eux des intervalles destinés à atteindre le même but ; nous avons cru devoir répéter tous ces préceptes importants trop souvent négligés par les opérateurs. Un linge fenêtre enduit de cérat jaune, de la charpie, des compresses longuettes et des circulaires de bande qui s'étendent jusque sur la partie inférieure de la jambe , complètent les pièces d'appareil mises en usage.
Les longues bandelettes aggîutinatives que nous employons ont le double avantage de mieux soutenir le lambeau plantaire et de contribuera empêcher le moignon de se luxer en avant; c'est encore pour s'opposer à cette sorte de luxation que Dupuytren recommandait très-spécialement, lorsque le malade était couché dans son lit, de mettre la jambe dans la position à demi fléchie afin de neutraliser ainsi l'action des muscles extenseurs et de fournir au pus un écoulement tacite ; car alors l'angle externe de
la solution de continuité en devient le point le plus déclive; ce grand chirurgien voulait aussi que le membre fût assujetti par deux draps plies en cravate, qui croisant sa direction à angle droit, s'attacheraient par leurs extrémités aux barres du lit.
L'amputation à la méthode de Chopart expose les sujets à l'inflammation de beaucoup dégaines tendineuses ; cette inflammation peut faire de rapides progrès et même remonter forthaut sur la jambe ; le malade court alors de grands dangers ; mais aussitôt que le chirurgien voit se développer une phlegmasie sur le moignon, il se hâte de recourir à tout l'appareil des moyens antiphlogistiques; il réussit très-souvent à conjurer l'orage. Les abcès sont ouverts le plus tôt possible , etc. : d'ailleurs, comme l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne , celle de Chopart peut guérir en une dizaine de jours ; les faits de ce genre sont rares.
Si la luxation en avant de l'astragale et du calcanéum commençait à se faire pendant l'existence de la plaie résultant de l'opération, ce qui nous paraît très-difficile à cause des précautions que nous venons d'énoncer, il faudrait se hâter de mettre en usage, pour remédier à ce grave accident, l'un des moyens orthopédiques que nous indiquerons plus tard.
Lorsque les malades commencent à marcher, on doit les voir souvent, afin de s'assurer si le moignon ne tend pas à éprouver le mouvement désavantageux de bascule dont nous nous occupons et si le tendon d'Achille ne se rétracte point ; on conseille aussi à l'opéré de fixer son attention avec le plus grand soin sur cet accident; se montre-t-il ? il faut sur-le-champ recourir à l'appareil de M. Charrière , recommandé dans le chapitre précédent; on pourrait, chez les sujets pauvres, remplacer cet appareil par une espèce de bottine dont les parties latérales et antérieures donneraient attache à des courroies qui allant d'autre part s'assujettir sur un brassard fixé au-dessous du genou, agiraient d'avant en arrière et de bas en haut sur l'astragale et le calcanéum ; elles empêcheraient la position vicieuse dont nous traitons. Mais cette position existe: elle peut offrir les trois circonstances suivantes : j'ai vu un malade auquel elle permettait de marcher assez facilement; il est des sujets qui sont forcés «le se servir de béquilles ; tantôt alors le moignon ulcéré est dans un état plus ou moins mauvais; d'autres fois la cicatrice n'est pas encore rompue.
Dans le premier des cas que nous venons de citer, il faudrait , pour empêcher surtout la maladie d'augmenter, faire porter un appareil orthopédique ; dans le second , on emploie les moyens propres à obtenir, s'il est possible, la cicatrisation de l'ulcère ; mais on n'y parvient pas, et cet ulcère ne compromet pas la vie du sujet; faut-il alors recourir à l'amputation de la jambe? (F. les généralités , dans le premier volume de cet ouvrage).
Nous venons de dire qu'il n'existe pas toujours des ulcérations ou bien que s'il s'en développe elles ne sont pas toujours incurables 5 on doit alors essayer de redresser le moignon -, le mouvement de bascule qu'il a exécuté et dans lequel il est maintenu n'at-il pas encore une trop grande étendue ? On peut le combattre victorieusement à l'aide des moyens orthopédiques ; nous y sommes parvenu sur deux sujets-, Ahsil fut chargé de faire l'appareil que nous employâmes ; nous évitâmes ainsi la ténotomie : on a répété jusqu'à satiété que si elle est bien exécutée elle est toujours innocente ; c'est là une très-grande erreur : car nous ferons d'abord observer qu'il n'en est pas ainsi même des opérations beaucoup plus simples , et nous rappellerons ensuite que chez deux malades sur lesquels nous avons pratiqué nous-même la section du tendon d'Achille à l'hôpital de la Pitié , pour d'autres cas que celui qui nous occupe , il est survenu des accidents graves et que l'un de ces malades a failli succomber. Ces faits sont consignés dans la Gazette des liôpitaux.
Mais chez la plupart des sujets la maladie a fait trop de progrès pour qu'on puisse éviter la ténotomie : aussitôt qu'elle est pratiquée on redresse le moignon ; on le maintient à cet état à l'aide de l'un des moyens orthopédiques que nous avons indiqués, et pour empêcher la récidive on continue l'usage de ce moyen. Il n'est pas besoin de dire qu'avant d'opérer il faut nécessairement s'assurer s'il n'existe pas une ankylose vraie et même fausse ou quelques déformations qui pourraient s'opposer à tout jamais au redressement de l'astragale et du calcanéum-, nous avons dû traiter avec quelque attention le dernier point de thérapeutique dont nous venons de nous occuper; il est singulièrement négligé dans les ouvrages de médecine opératoire.
Lorsqu'il existe une fausse ankylose de l'articulation tibio-tarsienne , qu'elle est susceptible de guérir , il ne faut pas faire la ténotomie avant que l'article soit à l'état normal; car si alors, quand il a pratiqué la section du tendon d'Achille, le chirurgien
ramène le moignon seulement même dans l'attitude moyenne entre l'extension et la flexion, il doit produire beaucoup de douleur -, il s'expose d'une manière presque certaine à occasionner des tiraillements, des torsions , des déchirures dont il serait inutile de signaler les dangers ; il est d'ailleurs des cas dans lesquels le redressement dont nous nous occupons pourrait être impossible, à moins que pour l'obtenir on ne laissât s'écouler un certain temps pendant lequel on perdrait presque complètement tous les bénéfices de la section du tendon d'Achille ; le tissu qui se forme entre les deux bouts de cette section et qui leur sert de moyen d'union serait trop court , puisque son développement aurait eu lieu pendant que le moignon garderait une extension plus ou moins prononcée.
DÉSARTICULATION DES TROIS CUNÉIFORMES, TANTÔT AVEC LES TROIS PREMIERS MÉTATARSIENS ENSEMBLE, D' AUTRES FOIS AVEC LES CINQ OS DU MÉTATARSE EN MASSE.
Procédé de M. Villermé. — « Il offrait (le malade) un spha- )> cèle des trois premiers orteils du pied gauche. Une gangrène, )> de l'espèce de celles qu'on appelle sèches , s'étendait sur la face » dorsale du pied jusque sur les os cunéiformes , et commençait » en cet endroit et ailleurs , à se séparer des parties vivantes , » dont elle était bien distincte dans toute la circonférence de l'es- )) carre, tant par la couleur que par le cercle inflammatoire. Ce- » lui-ci formait une espèce de bande légèrement ondée, qui pas- » sait au-dessus des second et troisième os du métatarse ; de là » il se portait obliquement dessous le pied , en dedans en arrière , )> et se continuant d?une manière flexueuse dans la même direc- » tion au côté interne , il venait finir vis-à-vis de la séparation » qui, comme je l'ai dit, se faisait sur les os cunéiformes... Con- )> sidérant que tôt ou tard il fallait nécessairement que le malade » fût débarrassé des parties mortes , voyant que la séparation ne » s'avançait pas, j'attendis encore pour que le malade fût plus en » état de supporter l'opération que je me déterminai à pratiw quer dans les os du tarse , de manière à conserver à cet infor- » tuné la partie postérieure du pied.
» La disposition anatomique des parties , les bornes et la sépa- » ration commencée du sphacèle qui devait frapper les os qui » étaient au-dessous, mais s'arrêter au delà par défaut de conti-
» nuité, me parurent alors rendre applicable le précepte de ne re- » trancher que les parties malades, et me suggéra l'idée de n'en- » lever que les trois orteils sphacélés, les trois os métatarsiens » correspondants et les trois cunéiformes avec lesquels ils s'artiw culent.
)> Je me dispenserai de rapporter le procédé suivi dans cette » amputation, pour le succès de laquelle la peau de dessous le » pied me parut pouvoir donner un lambeau suffisamment grand, » surtout en ayant soin de ménager toute celle qui était sur le » pied et à son côté externe. L'exécution de cette opération, )) dans laquelle je fus aidé par M. David, alors chirurgien sous- )> aide-major, fut extrêmement difficile. Il n'y eut pas une seule )) artériole qui donnât du sang -, le lambeau fut relevé par des )) bandelettes agglutinatives médiocrement serrées et tendant éga- » lement à rapprocher la peau du dos du pied ; le pansement fut » simple , et le tout maintenu par un bandage léger et approprié.
» Six semaines et demie après l'opération, l'amputé ayant re- )) couvre la santé et la cicatrice étant formée, à l'exception d'un )) enfoncement qui se voyait à la réunion du scaphoïde et du cu- » boïde, il fut affecté d'une fièvre adynamique à laquelle il suc- » comba au bout de peu de jours, après avoir échappé à tant de » causes délétères qui s'étaient réunies contre lui auparavant, et )) à une opération qui , sans danger pour un homme dont la » santé n'a pas été altérée , peut faire craindre pour celui dont la » vie avait été aussi fortement compromise. » (Mémoire sur les amputations partielles du pied, par L.-R. Villermè; — Journal de médecine, chirurgie, pharmacie, etc., contenant les travaux de la Société médicale d'émulation, par M. Leroux, doyen delà Faculté de médecine de Paris, p. 169, 170, 171, janvier 181 S.) Nous indiquerons plus bas comment on doit procéder pour exécuter le mode opératoire de M. Villermè.
Procédé de M. Jobert décrit par M. Laborie. — « Dans cette » désarticulation , le couteau pénètre dans l'articulation qui joint » le cuboïde aux deux derniers métatarsiens, et quittant ensuite » la limite antérieure du tarse, ouvrant i'articulation qui unit le )) cuboïde au moyen cunéiforme, il pénètre entre le scaphoïde, )> qui reste en place, et les cunéiformes, qui sont les seuls os » du tarse que l'on enlève.
)> Manuel opératoire. — Voici quels seront les principes qui » pourront guider le chirurgien : si l'on opère sur le pied droit.
)) par exemple, on recherchera la tubérosité du cinquième méta- » tarsien . et on maintiendra le pouce appliqué à plat et suivant » Taxe du cinquième métatarsien sur cette saillie osseuse. » (Pour trouver cette tubérosité, V. les principes que j'ai établis en traitant de l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne.) « Cherchant ensuite en dedans du pied la saillie scaphoïdienne, )) suivant les règles posées dans l'amputation de Ckopart, on con- » servera ce nouveau point en y appliquant l'index de la main » gauche (on appliquera l'index delà main gauche contre la par- » tie antérieure de ce nouveau point), de telle sorte que le pied » du malade repose sur la paume de cette même main, dont les » trois derniers doigts embrassent le premier métatarsien en le » contournant. Le chirurgien saisissant à pleine main un couteau » à lame étroite et médiocrement longue, dessinera sur le dos du » pied une incision courbe à convexité antérieure dont les deux » extrémités aboutiront, l'externe au-dessus du pouce (derrière » le pouce), et l'interne au-dessous de l'index (à ras le bord ra- » dial de ce doigt) 5 l'incision intéressera la peau et tous les ten- » dons. On disséquera ensuite les tissus 5 en dehors, cette dissection » ne devra pas dépasser le niveau de la ligne qui sépare les deux » doigts , tandis qu'à partir de l'espace interosseux qui règne entre » le troisième et le quatrième métatarsien , on devra disséquer » plus en arrière pour mettre à découvert les articulations des » cunéiformes avec le scaphoïde. » (Suivant la longueur qu'on veut donner au lambeau dorsal, l'incision semi-lunaire pratiquée à la partie supérieure du pied siège plus ou moins loin des facettes articulaires postérieures qu'épargnera l'instrument 5 les chairs situées au devant de l'extrémité cuboïdienne antérieure sont disséquées jusqu'à elle-, mais depuis le côté interne du quatrième métatarsien , la dissection s'étend à la face antérieure du scaphoïde; elle met à découvert dans toute l'étendue dorsale l'article cuboïdo-cunéen.)
« Ce premier temps exécuté , et le lambeau dorsal étant main- )> tenu relevé par un aide, le chirurgien, avec la pointe du cou- )) teau, ouvre les articulations du cuboïde avec les deux derniers )) métatarsiens. » (il suit les principes que j'ai indiqués à l'occasion de l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne.)
« Abandonnant alors cette partie du pied, il attaque l'articu- » lation du scaphoïde avec les cunéiformes, et pour cela il dé- » truit d'abord les ligaments dorsaux suivant une ligne légè-
» rement courbe, à convexité antérieure, limitée en dedans )> au-dessous du point où doit être resté maintenu l'index de )> l'opérateur (limitée par l'index de l'opérateur), et en dehors » à l'extrémité d'une ligne de vingt-cinq millimètres (neuf lignes » et demie) qui , partant du point de jonction des deuxième et » troisième métatarsiens , marcherait directement vers la jambe » en suivant la direction de l'espace interosseux qui sépare ces » deux métatarsiens.
» Quand ces deux sections (parties) d'articulations sont ouvertes, )) il est facile de les réunir en entamant l'articulation du cuboïde » avec le cunéiforme 5 on n'aura pas alors la crainte de détruire » les ligaments qui unissent îescaphoïde au cuboïde, commecela » aurait pu se faire si l'on avait de suite attaqué cette jointure , » après avoir mis à jour l'articulation du cuboïde avec les qua- » trième et cinquième métatarsiens.
)> L'articulation cuboïdo-cunéenne se trouve dans la direction )> d'une ligne qui , partant du milieu de l'extrémité inférieure du )> tibia , viendrait tomber sur le cinquième métatarsien au point » de réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur (antérieur.)
)> On pourra détruire cette articulation en suivant le procédé » indiqué par M. Lis franc pour détruire le côté interne de la )> mortaise dans laquelle est logée la tête du deuxième métatar- » sien. On plongera le couteau, le tranchant en haut et dans la » direction de la ligne indiquée , le dos de la lame formant avec » le pied un angle de quarante-cinq degrés (à sinus antérieur)-, » en élevant le manche du couteau, tandis que l'extrémité de la » lame reste fixe, on entrerait dans l'articulation. Ceci fait , le )> chirurgien, après avoir coupé avec la pointe du couteau les li- )> gaments interosseux et plantaires, taillera son lambeau comme )) dans les autres méthodes » [Quelques considérations sur la valeur relative des amputations partielles du pied; par M. Edouard Laborie, chez J. Baillière, 1843). Le lambeau plantaire dont nous venons de nous occuper est beaucoup plus difficile à tailler que dans la méthode de Chopart ou dans la désarticulation en masse des cinq métatarsiens 5 le cuboïde , les parties molles qui couvrent la face antérieure de cet os, gênent en effetl'opérateur ; si le couteau agissait à pleine lame d'arrière en avant , il est évident qu'il diviserait les chairs qu'il doit ménager-, il faut donc disséquer les tissus plantaires d'arrière en avant jusqu'à l'articulation tarsornétatarsienne 5 ce n'est qu'au moment où il est arrivé sur ce
point qu'on peut le manœuvrer comme s'il s'agissait de la désarticulation des cinq os du métatarse ensemble. Dans le dernier procédé que nous venons d'exposer, tous les mots, toutes les phrases qui sont entre deux parenthèses, n'appartiennent pas au texte de M. Laborie ; nous les y avons ajoutés.
Pour exécuter le procédé dont nous traitons , les données suivantes cV anatomie chirurgicale ne seront pas inutiles; elles sont applicables , pour la plupart , à la manœuvre que nous décrirons pour le procédé de M. Villermè.
Lorsque nous nous sommes occupé de l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne , nous avons fait l'anatomie chirurgicale de la jointure formée par la face antérieure du cuboïde et par le quatrième et le cinquième métatarsien (F. ce chapitre).
La direction , la position des articulations du scaphoïde avec les trois cunéiformes , du dernier de ces os avec le cuboïde ayant été indiquées à l'occasion de la manœuvre opératoire du procédé précédent , il serait inutile d'y revenir.
La facette du cuboïde qui s'articule avec celle du troisième cunéiforme est, comme elle, à peu près plane -, la longueur du diamètre antéro-postérieur de la face externe du troisième cunéiforme est d'un centimètre cinq millimètres environ (six lignes). II est important de connaître la dimension que nous venons d'indiquer , afin de ne pas porter le couteau trop loin lorsqu'il chemine dans l'interligne articulaire.
L'articulation cunéo-cuboïdienne est assujettie par un ligament dorsal très-fort , par un ligament interosseux qui s'attache à toute l'étendue des facettes correspondantes non articulaires et plus spécialement en bas où les os laissent un intervalle entre eux. Il existe encore un ligament plantaire peu développé.
Les arêtes qui séparent les trois facettes articulaires siégeant sur la face antérieure du scaphoïde sont très-peu marquées.
Article cunéo-scaphoïdien. — Deux ligaments dorsaux pour le premier cunéiforme , l'un est supérieur et l'autre interne. Un seul trousseau ligamenteux pour chacun des deux autres.
Ligament inférieur très-développé en dedans et mince en dehors. La synoviale des articulations postérieures des trois cunéiformes leur est commune.
M. Villermè n'ayant pas même indiqué la manœuvre avec laquelle on peut enlever, comme il Va fait le premier, les trois cunéiformes et les trois métatarsiens ensemble, je vais m'occuper
de cette manœuvre. J'ai imaginé te procédé suivant : Les côtés interne et externe de l'articulation du scaphoïde et des trois os cunéiformes étant reconnus à l'aide des moyens énoncés à l'occasion de la description du procédé opératoire précédent, le chirurgien, s'il opère sur le pied droit, applique son pouce de la main gauche sur le premier de ces côtés et l'indicateur sur le second; une incision semi-lunaire à convexité antérieure part de l'un deces points pour se rendre sur l'autre -, elle passe à quelques millimètres (quelques lignes) au devant de l'article cunéo-scaphoïdien , afin que les tissus divisés ne se rétractent qu'immédiatement derrière lui; au besoin ces tissus au nombre desquels on compte les tendons, sont convenablement disséqués ; on entre dans l'articulation du scaphoïde avec les trois cunéiformes en suivant les préceptes énoncés à l'occasion du mode opératoire précédent; on taille en dedans du quatrième métatarsien, et sur la face dorsale du pied, le lambeau latéro-dorsal que nous avons indiqué en traitant de l'amputation de deux ou de trois métacarpiens ensemble dans leur continuité ; on fait relever ce lambeau ; on pénètre ensuite d'avant en arrière dans le troisième espace interosseux dont le bistouri longe le bord interne; lorsqu'il est arrivé contre l'articulation formée par les deux os du métatarse entre lesquels il est logé, il détruit cette articulation en suivant les principes décrits lorsque nous avons traité de l'amputation du troisième et du quatrième métatarsien dans leur contiguïté; parvenu contre l'extrémité antérieure de la jointure cunéo-cuboïdienne, le couteau la traverse d'avant en arrière en exécutant la manœuvre indiquée lorsque nous nous sommes occupé du mode opératoire précédent. On achève ia désarticulation avec la pointe de l'intrumentet l'on taille le lambeau plantaire d'après les principes énoncés plus haut (V. d'ailleurs, dans ce volume, le chapitre ayant pour titre -.Lois générales des désarticulations).
Avantages des procédés que nous venons de décrire. — Disons avant tout que M. Villermé a le premier désarticulé les trois cunéiformes et qu'il a enlevé avec eux les trois premiers métatarsiens; il s'agissait, il est vrai, d'une gangrène, mais elle ne s'étendait pas jusqu'aux articles scaphoïdo-cunéens; il su Mi t pour s'en convaincre de consulter le texte de cet auteur ( V. dans ce volume les pages 319 et 330) ; vous y lirez aussi que M. VUlermé a fait deux lambeaux ; nous insistons sur ces faits parce que, comme on vient de s'en assurer, il ne s'agit pas ici d'un sphacèle qui a en-
vahi la jointure, qui l'a en grande partie désorganisée ce qui constituerait un cas très- différent et qui trop souvent n'a pas été distingué, comme on le sait , par certain écrivain moderne.
L'opération de M. Jobert ne diffère donc de la précédente que par l'ablation de deux métatarsiens de plus : M. Laborie a bien décrit la manœuvre que M. Jobert a mise à exécution-, c'est ce que n'a point fait M. Villermè. M. Jobert taille deux lambeaux , l'un dorsal et l'autre plantaire-, dans les généralités, et en traitant de l'amputation tarso-métatarsienne nous avons signalé les inconvénients de ces lambeaux (V. ces chapitres).
La désarticulation des trois cunéiformes est une opération avantageuse 5 exécutée d'après les principes énoncés plus haut, elle n'est pas difficile -, les synoviales ouvertes n'ont avec leurs voisines aucune communication; le pied conserve plus d'étendue que si l'on opérait à la méthode de Chopart ; à cause des dispositions anatomiques que nous avons indiquées en traitant de l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne, il serait inutile de les reproduire ici , la luxation de l'astragale et du calcanéum ne doit pas avoir lieu en avant 5 il reste en effet, sur la face dorsale du moignon assez d'insertions tendineuses ou d'adhérences détendons coupés, pour balancer l'action des muscles extenseurs. Lorsqu'on désarticule les trois cunéiformes, on ouvre un moins grand nombre de gaines de tendons que si l'on opérait dans l'articulation de l'astragale avec le scaphoïde, du calcanéum avec le cuboïde : or, quand l'état pathologique le permet, la première de ces opérations est préférable à la seconde; mais il est très-rare de trouver le cuboïMe sain lorsque la maladie exige l'ablation des trois premiers os de la rangée antérieure du tarse; il peut d'ailleurs être très-difficile de distinguer les cas dans lesquels le cuboïde ne participe pas à l'affection morbide. On dit que la saillie formée par ce dernier os ne gène point la marche ; je suis très-disposé à le croire ; on ajoute que cette dernière saillie n'est presque pas apparente; je ne partage pas cette opinion. Pour les raisons et pour les faits énoncés au chapitre dans lequel nous avons traité de l'amputation tarso-métatarsienne et pour les motifs que nous venons d'émettre, cette opération est préférable à la désarticulation des trois cunéiformes.
J'ai observé un sujet chez lequel, en pratiquant l'amputation à la méthode de Chopa rt , on épargna le scaphoïde; le lambeau plantaire fut appliqué sur lui et sur le calcanéum 5 aucun acci-
dent ne se développa ; le malade guérit et marcha très-bien. J'ai vu souvent, dans mes cours de médecine opératoire, les élèves faire ainsi cette opération par méprise ; elle n'est pas difficile. Après avoir en effet trouvé, en suivant les principes que nous avons indiqués, les côtés interne et externe des articles, on entre d'abord dans la jointure formée par le scaphoïde et par les trois cunéiformes; on attaque ensuite par son bord externe celle du calcanéum et du cuboïde. La face interne de cette dernière est à un centimètre cinq millimètres environ (six lignes) plus en arrière que l'extrémité externe de la première. Lorsqu'on n'enlève pas le scaphoïde, les synoviales ouvertes n'ont avec leurs voisines aucune communication -, la plupart des tendons fléchisseurs sont coupés plus loin de l'articulation tibio-tarsienne que dans la méthode de Chopart ; je soumets ces idées aux chirurgiens cliniques. On sait d'ailleurs que l'application d'un lambeau sur des surfaces articulaires mousses, et qui ne sont point sur la même ligne, n'a pas d'inconvénient si les enfoncements que doit remplir ce lambeau ne sont pas trop considérables et s'il peut se mouler sur eux. Hey et quelques autres chirurgiens ont enlevé seulement le cuboïde et les deux derniers métatarsiens ensemble; ils ont réussi. Pour exécuter cette opération , on pourrait suivre le procédé suivant, après s'être assuré du siège des côtés externe et interne de l'articulation postérieure du cuboïde à Faide des principes que nous avons établis en traitant, 1° de l'amputation à la méthode de Chopart; 2° de la désarticulation des trois cunéiformes ensemble : l'opérateur applique, s'il s'agit du pied droit, le pouce gauche immédiatement derrière le premier de ces points et l'indicateur derrière le second; le bistouri qui part de l'un d'eux, pour se rendre à l'autre , pratique sur la région supérieure du membre une incision semi-lunaire à convexité antérieure et destinée à circonscrire un lambeau; puis on fait sur la face dorsale du tarse et au côté externe du troisième métatarsien un lambeau latéro -dorsal d'après les principes indiqués pour l'amputation de deux ou de trois métacarpiens ensemble dans leur continuité: on dissèque ce lambeau jusqu'au troisième espace intermétatarsien ; on traverse de dehors en dedans la jointure du calcanéum avec le cuboïde en suivant les préceptes énoncés pour le pied droit , lorsque nous avons traité de la méthode de Chopart; puis le couteau entre d'avant en arrière dans le troisième espace interosseux ; lorsqu'il est arrivé à son extrémité postérieure ) on détruit l'articulation
du troisième et du quatrième os du métatarse entre eux, comme nous l'avons dit, lorsque nous nous sommes occupé de la désarticulation des deux derniers métatarsiens en masse; l'instrument parcourt ensuite d'avant en arrière la jointure cunéo-cuboïdienne d'après les données établies au chapitre ayant pour titre : Amputation des trois cunéiformes ensemble; enfin l'opérateur termine la désarticulation avec la pointe du bistouri et il dissèque lé lambeau plantaire, pour l'achever en avant.
On peut faire les lambeaux d'une autre manière ; on prolonge le latéro-dorsal jusqu'à l'extrémité postérieure de l'articulation cuboïdo-calcanéenne ; on a ainsi des chairs pour couvrir nonseulement le bord externe de la portion métatarsienne de la plaie , mais encore le même côté de sa partie Iatéro-tarsienne : après avoir désarticulé le cuboïde et taillé le lambeau plantaire , on le détache du côté interne du pied, dans toute l'étendue de son diamètre antéro-postérieur, par une incision qui vient finir ou commencer sur l'extrémité postérieure de celle qui siège entre le troisième et le quatrième os du métatarse. En traitant de l'amputation tarso-métatarsienne nous nous sommes expliqué sur les avantages et les inconvénients de la cicatrice , suivant la position du tissu modulaire*
On a quelquefois désarticulé avec succès le premier cunéiforme et le premier métatarsien ensemble. On reconnaît la présence du côté interne et inférieur de la jointure du scaphoïde avec le premier cunéiforme, en mettant en pratique les principes que nous avons établis à l'occasion de la désarticulation ensemble des trois os de ce dernier nom. Le diamètre dorso-plantaire de cette articulation est de deux centimètres sept millimètres et demi environ (onze lignes)-, nous avons indiqué ailleurs les ligaments qui assujettissent cette jointure, ainsi que les dispositions de la face interne de la mortaise qui reçoit l'extrémité postérieure du second métatarsien. Le diamètre antéro-postérieur de l'articulation du premier et du second cunéiforme entre eux, offre la longueur de deux centimètres environ (huit lignes); le pied étant étendu, cette articulation est oblique dans la direction d'une ligne qui , partant du côté interne de la malléole interne , viendrait se rendre sur la face externe de l'extrémité antérieure du troisième os du métatarse.
Les moyens d union du premier cunéiforme avec les os voisins ont été indiqués ailleurs.
La partie supérieure et externe , la région inférieure et interne de la jointure du scaphoïde avec le premier cunéiforme étant reconnues à l'aide des moyens énoncés plus haut, l'indicateur, si l'on opère sur le pied gauche, est placé immédiatement derrière le premier de ces endroits 5 le pouce est situé sur le côté diamétralement opposé; ces doigts servent de point de départ et d'arrivée au bistouri, qui pratique, comme pour l'amputation du premier métatarsien , une incision semi-lunaire à convexité antérieure et qui circonscrit un lambeau interne qui est disséqué jusqu'à sa base; on fait sur la face dorsale du pied, au côté interne du second os du métatarse, le lambeau latéro-dorsal que nous avons décrit en traitant de l'amputation de deux ou de trois métacarpiens ensemble dans leur continuité ; on traverse de haut en bas et de dedans en dehors l'articulation du scaphoïde et du premier cunéiforme, après avoir au besoin, de nouveau, reconnu cette articulation avec le pouce et l'indicateur; le couteau entre ensuite d'avant en arrière dans le premier espace intermetatarsien; il le parcourt jusqu'à son extrémité postérieure . alors il pénètre dans l'interligne formé par le grand cunéiforme et par le second os du métatarse -, il chemine dans cet interligne d'avant en arrière en suivant les préceptes établis à l'occasion de 1 amputation tarso-métatarsienne. Arrivé sur la partie postérieure de la mortaise, l'instrument exécute sur son axe un mouvement de rotation à l'aide duquel son tranchant est porté dans la direction d'une ligne qui, pariant du point où il est arrêté, irait se rendre sur la face interne de la malléole interne; engagé ensuite d'avant en arrière et de bas en haut entre les deux premiers cunéiformes, sa pointe parcourt d'avant en arrière l'interligne osseux à mesure que le manche du couteau est relevé; l'aide continue d'ailleurs de soutenir les lambeaux pendant que le chirurgien achève de détacher les os du reste des parties molles qui leur adhèrent encore.
Tai désarticulé les deux premiers cunéiformes et les deux premiers métatarsiens ensemble.
On reconnaît le siège du côté antérieur et externe de la tête de l'astragale à l'aide des moyens indiqués pour l'amputation de Chopart : si l on fait partir de ce point une ligne parallèle à l'axe de ce membre et qui se dirige en avant, le pied étant étendu, si cette ligne a la longueur de deux centimètres environ (huit lignas), son extrémité antérieure correspond à la face scaphoï-
dienne de l'articulation des deux derniers cunéiformes entre eux.
Comme dans le mode opératoire précédent, l'indicateur siège au côté externe de l'article que nous allons attaquer, le pouce est placé sur le côté diamétralement opposé; ces doigts servent encore ici de point de départ et d'arrivée au bistouri , qui circonscrit un lambeau interne à convexité antérieure ; il est disséqué jusqu'à sa base; un aide le maintient relevé , pendant qu'on pratique en dehors du second métatarsien le lambeau latéro-dorsal dont nous avons parlé plus haut.
Le chirurgien traverse de bas en haut et de dedans en dehors l'articulation postérieure du premier et du second cunéiforme avec le scaphoïde, en suivant les préceptes ci-dessus établis; le bistouri parcourt ensuite d'avant en arrière le second espace interosseux; il détruit la jointure du troisième métatarsien et du second entre eux, à l'aide des principes énoncés lorsque nous avons traité de l'extirpation de chacun de ces os ; le couteau parvient sur la paroi externe de la mortaise constituée par les trois cunéiformes-, il la traverse, comme nous l'avons dit, en décrivant la désarticulation des cinq métatarsiens ensemble-, enfin il parcourt d avant en arrière l'articulation des deux derniers cunéiformes entre eux. L'instrument agit ici d'après le mode opératoiie précédent; cette articulation est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant du côté interne de l'extrémité phalangienne du second cunéiforme , irait se rendre sur la partie antérieure et supérieure de la malléole interne; l'opérateur achève avec la pointe du bistouri de détacher les chairs qui adhèrent encore aux os. Le malade sur lequel j'ai pratiqué cette opération fut soumis à une inflammation violente qui céda heureusement aux moyens antiphlogistiques énergiquement employés : il guérit; il marcha ensuite assez bien.
Si, pour désarticuler les deux premiers cunéiformes et les deux premiers métatarsiens, on ne voulait pas tailler un lambeau interne, on en pratiquerait un dorsal, un latéro-dorsal et un plantaire , en suivant les principes que nous avons indiqués à l'occasion de la désarticulation du cuboïde et des deux derniers os du métatarse ensemble. Faisons d'ailleurs observer qu'on pourrait à la rigueur tailler un lambeau externe et un latéro-dorsal en exécutant cette dernière.
Devrait-on enlever ensemble les deux derniers cunéiformes avec le second et le troisième métatarsien? Je crois qu'il faudrait
faire deux lambeaux, l'un dorsal et l'autre plantaire; on aurait encore recours sur le métatarse à deux lambeaux latéro- dorsaux. Pour reconnaître le siège et la direction des articulations , on se servirait des principes que nous avons posés en traitant des autres désarticulations de ce genre . dont la manœuvre guiderait aussi l'opérateur dans la pratique de l'amputation dont nous nous occupons; car on traverserait la jointure postérieure des deux derniers cunéiformes, comme si Ton voulait enlever ces trois os, celle du petit cunéiforme et du grand, comme s'il s'agissait de l'ablation de celui-ci, celle enfin du moyen et du cuboïde, comme si l'on amputait ce dernier, etc.
La désarticulation , soit du second , soit du troisième cunéiforme avec son métatarsien est possible.
D'après ce que nous avons dit ailleurs il serait inutile de faire l'anatomie chirurgicale des articulations que le couteau doit parcourir; on agirait sur les espaces interosseux comme si l'on voulait enlever l'un des trois métatarsiens du milieu; on traverserait l'un après l'autre , ainsi qu'il a été dit plus haut , les jointures du métatarsien avec ses voisins; on attaquerait ensuite les articulations latérales du cunéiforme en suivant les principes énoncés ci-dessus ; on aurait préalablement fait sur le métatarse et sur le tarse deux lambeaux latéro-dorsaux. Enfin, quand on aurait ouvert l'article postérieur de cet os, on taillerait un lambeau inférieur à mesure qu'avec la pointe de l'instrument on achèverait de détacher de leurs parties molles les os qu'on sacrifie.
J'ai cru qu'il était important et même indispensable dans un ouvrage de médecine opératoire de décrire soigneusement les dernières opérations dont nous venons de nous occuper et d'en faire l'anatomie chirurgicale ; je me suis livré à ce travail difficile et minutieux devant lequel peut-être mes devanciers ont reculé, puisqu'on en trouve à peine quelques traces dans leurs livres. On ne sera d'ailleurs pas étonné de lire le passage suivant dans certaine Médecine opératoire : ce sont là du reste des opérations extemporanées , magistrales (celles dont nous traitons), si je puis parler ainsi , dont il est impossible de préciser d'avance le manuel. Il faut que le chirurgien les invente en quelque sorte chaque fois qu'il est obligé de les pratiquer.
