AMPUTATION D'UN OU DE PLUSIEURS OS DU TARSE ENSEMBLE
Moreau de Bar a enlevé assez souvent un seul tarsien ; il est allé le chercher au milieu des os sains ; il a employé pour son ablation tantôt un simple instrument tranchant , d'autres fois une tarière, dans quelques circonstances enfin des couronnes étroites de trépan : nous pensons qu'on doit préférer le couteau , autant qu'il est possible ; nous regrettons que ce chirurgien n'ait pas fait connaître comment il a procédé dans la plupart des cas et que ce qu'il a écrit sur les autres soit extraordinairement incomplet. Percy nous a dit avoir assisté à plusieurs opérations du genre de celles dont nous nous occupons.
On sait que Ferrand, Desault, Laumonier, Mauduyt. Daniel, Aubray,, Morand, Boyer, Percy, Larrey, etc. , ont enlevé l'astragale avec succès à la suite de certaines luxations. Nous avons cité dans le premier volume de cet ouvrage, pages 648 et 649, deux sujets chez lesquels la même opération a été pratiquée trèsheureusement. J'ai vu les deux malades; l'un fut opéré par M. Manec et l'autre par M. Rognetia. L'astragale carié et non luxé a été entièrement extirpé avec la gouge par Moreau; en traitant des resections nous citerons d'autres faits du genre précédent et de celui-ci.
Pour extraire avec le moins de difficultés possible l'os qui nous occupe , il faut bien connaître la manière dont cet os s'articule avec ceux de la jambe, avec lescaphoïde et le calcanéum (T. dans ce volume YAnatomie chirurgicale de ces deux premières jointures) ; examinons la troisième. Bien que dans tous les cas de luxation on doive faire une opération irrégulière et dont la manœuvre ne peut pas être indiquée à l'avance , cependant les données que nous établissons viennent, il n'est pas besoin de le dire, beaucoup en aide au chirurgien.
Il existe deux articulations astragalo-calcanéennes, Tune postérieure et l'autre antérieure; elles sont séparées par une échancrure profonde plus marquée en dehors qu'en dedans. Dans la première de ces articulations la facette astragalienne est concave; celle du calcanéum, convexe ; l'étendue du diamètre antéro-postérieur de cette articulation est en dehors de trois centimètres cinq millimètres environ (quatorze lignes); il offre en dedans deux centimètres environ (huit lignes) de longueur: ce côté de
l'article est presque horizontal; il présente une légère convexité postérieure et interne; la moitié antérieure du bord externe de l'articulation dont nous traitons forme avec l'horizon un angle à sinus antérieur et inférieur de quarante degrés environ ; la moitié postérieure de ce même bord forme avec l'axe du membre un angle à sinus postérieur et inférieur de dix degrés environ ; mais ce dernier interligne articulaire n'est pas parallèle à l'axe du pied; il suit la direction d'une ligne qui, partant du centre du bord postérieur de la facette articulaire calcanéenne, se dirige d'arrière en avant et de dedans en dehors , vient passer à neuf millimètres environ (trois lignes et demie) au-dessous de la malleolle externe, pour se porter légèrement en avant et en dedans, après avoir dépassé cette tubérosité osseuse. Pour simplifier l'étude de l'articulation astragalo-calcanéenne postérieure, nous avons étendu ses parties latérales sur sa région postérieure, et nous avons fait occuper à chacune d'elles une des moitiés de cette région.
Le bord antérieur et interne de l'article postérieur du calcanéum et de l'astragale offre la longueur de trois centimètres environ (un pouce); il est oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans ; il forme avec l'axe du membre un angle à sinus pos= térieur et interne de quarante-cinq degrés environ.
L'articulation antérieure de 1 astragale et du calcanéum est constituée par deux facettes ; celle qui appartient au dernier de ces os est concave; celle qu'on observe sur le premier est convexe; il existe au côté interne du pied entre les deux articles dont nous traitons un espace interosseux dont le diamètre antéro-postérieur est d'un centimètre environ (quatre lignes); ce diamètre est oblique d'avant en arrière et de haut en bas; il forme avec l'axe du pied un angle à sinus postérieur et inférieur de quarante-cinq degrés environ ; or, lorsque le couteau aura parcouru dans toute sa longueur le diamètre postéro- antérieur de l'articulation postérieure de l'astragale et du calcanéum, on relèvera son tranchant de la quantité que nous venons d'indiquer; quan I il aura franchi l'espace interosseux dans la direction que nous lui avons donnée, il arrivera sur la partie postérieure et interne de l'articulation astragalo-ca'canéenne antérieure.
La face interne de la moitié postérieure de cette dernière articulation a la longueur de deux centimètres environ (huit lignes); elle est inclinée d'arrière en avant et de haut en bas ; elle forme
MÉDECINE OPERATOIRE. 343
avec l'axe du pied un angle à sinus postérieur et inférieur de vingt-cinq degrés environ.
La moitié antérieure de l'articulation antérieure du calcanéum et de l'astragale est oblique d'arrière en avant et de bas en haut; elle forme avec l'axe du pied un angle à sinus antérieur et inférieur de quinze degrés environ-, d'ailleurs cette articulation est oblique d'arrière en avant et de dedans en dehors; elle forme avec l'axe du pied un angle à sinus interne et postérieur de dix degrés environ. Vers la réunion de la moitié antérieure et de la moitié postérieure de cet article, existe une légère dépression à convexité externe; la partie antérieure de cette jointure n'offre pas la même largeur chez tous les sujets.
Mais l'articulation antérieure de l'astragale et du calcanéum présente souvent deux facettes sur le dernier de ces os : l'une est postérieure; son diamètre postéro- antérieur offre la longueur de deux centimètres environ (huit lignes); Je même diamètre de l'autre, qui est antérieure, est d'un centimètre deux millimètres et demi environ (cinq lignes) : ces deux dernières facettes sont séparées par une échancrure interne dont la profondeur et le diamètre antéro-postérieur sont de sept millimètres et demi environ (trois lignes). Dans le cas qui nous occupe, le plan sur lequel roule la tète de l'astragale présente d'ailleurs les inclinaisons que nous avons indiquées plus haut.
L'articulation antérieure du calcanéum et de l'astragale déborde en avant la postérieure de deux centimètres environ (huit lignes); elle est située à son côté antérieur et interne.
L'articulation astragalo-caicanéenne postérieure s'étend du côté interne du calcanéum au côté externe de cet os; sa direction est oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans; elle forme avec l'axe du pied un angle à sinus postérieur et interne de quarante-cinq degrés environ; cet article a la longueur de trois centimètres cinq millimètres environ ( quatorze lignes ) , dans le dernier sens que nous venons d'indiquer. La jointure calcanéoastragalienne antérieure siège au côté interne de la face supérieure du calcanéum; elle n'occupe en dedans que le tiers environ du diamètre transversal de cette face; la facette articulaire calcanéenne qui entre dans la composition de cette articulation repose, dans la plus grande partie de sa longueur, sur un prolongement osseux, qui forme au côté interne du pied une saillie dont l'épaisseur est d'un centimètre un millimètre un quart en-
viron (quatre lignes et demie), et le relief de sept millimètres et demi environ (trois lignes).
Nous avons traité des moyens d'union de l'astragale avec le scaphoïde lorsque nous nous sommes occupé de l'amputation à la méthode de Chopart; nous étudierons dans le chapitre suivant la jointure tibio-tarsienne ; faisons donc seulement ici la syndesmologie des articulations postérieure et antérieure de l'astragale avec le calcanéum. Il existe sur la face dorsale du pied, au devant de l'articulation tibio-tarsienne, un enfoncement osseux , borné en avant par le cuboïde et le scaphoïde , en dehors par la grande apophyse du calcanéum , en dedans par le col et par la tête de l'astragale , en arrière par le corps de ce dernier os ; en traitant de l'amputation de Chopart , nous avons dit comment on reconnaît le siège de cet enfoncement : son plus grand diamètre estl'antéro-postérieur-, il se dirige de dedans en dehors et d'avant en arrière \ il forme avec l'axe du membre un angle à sinus postérieur et externe de quarante-cinq degrés environ 5 son bord interne est concave; l'externe, convexe; le point où la concavité dont nous venons de parler se prononce davantage est celui qui correspond à l'union du col de l'astragale avec le corps de cet os; c'est dans l'espace interosseux dont nous traitons que se trouve le ligament calcanéo-cuboïdo-astragalo-scaphoïdien, qui, s'attachant au cuboïde et au scaphoïde , plonge sous l'astragale entre son col et son corps, et va s'insérer largement sur sa face inférieure audevant de l'article astragalo-calcanéen postérieur et au côté externe de la jointure antérieure du même nom ; il s'implante aussi dans une grande étendue sur les points correspondants du calcanéum ; ses insertions se portent même plus en avant pour le dernier de ces os. Une synoviale tapisse la première de ces jointures ; elle est fortifiée en arrière par la gaine fibreuse du jambier postérieur, par celle du fléchisseur commun des orteils et du fléchisseur propre du gros orteil. Cette articulation est encore soutenue par deux petits ligaments, dont l'un est externe et l'autre postérieur.
La jointure astragalo-calcanéenne antérieure est assujettie par le ligament astragalo-scaphoïdo-calcanéo-cuboïdien , qui peut devenir cartilagineux et même osseux, comme nous l'avons dit en nous occupant de l'amputation à la méthode de Chopart.
Lorsqu'on extrait l'astragale à la suite d'une luxation, on coupe le reste de ses adhérences , tantôt à droite , d'autres fois à gauche ; on profite pour attaquer le ligament interosseux des in-
tervalles favorables que les os peuvent laisser entre eux ; si ces intervalles n'existent pas , on essaye de les produire en imprimant des mouvements convenables , soit au pied , soit au tarsien qu'on veut enlever : bien qu'il s'agisse d'un état anormal, l'anatomie chirurgicale est encore ici très-avantageuse. Est-il besoin de dire qu'on doit opérer, autantquepossible, avant le développement des accidents inflammatoires résultant de la luxation. Le chirurgien tâchera d'éviter la section des tendons.
Chez les malades dont la guérison a été obtenue , l'astragale ayant été extrait, le calcanéum s'est ordinairement soudé aux os de la jambe ; en d'autres termes, une fausse ankylose s'est formée ; quoique les opérés aient été entièrement privés des mouvements de l'articulation tibio-tarsienne, ils ont néanmoins marché avec beaucoup de facilité. Stevens a enlevé l'astragale à un sujet chez lequel l'article du pied avec la jambe ne perdit pas sa mobilité.
Si l'accident qui exige l'opération , si la manœuvre destinée à extraire l'astragale ont rompu , déchiré ou coupé un très-grand nombre ou la totalité des tendons fléchisseurs du pied , il est certain que la rétraction du tendon d'Achille est possible lorsque le chirurgien n'use pas des précautions nécessaires pour l'empêcher.
Un malade opéré par Desault succomba deux mois après l'opération -, il fut atteint d'une fièvre grave 5 la fausse ankylose était presque entièrement formée. D'après les faits contenus dans les annales de l'art , il est évident qu'en général l'extraction de l'astragale réussit dans les cas de luxation ; on trouve en effet les succès infiniment plus nombreux que les revers 5 nous croyons qu'on devra d'autant plus compter sur la guérison qu'on aura énergiquement employé les moyens antiphlogistiques préalablement même au développement des accidents inflammatoires. Il serait d'ailleurs inutile de recommander de prendre en considération la constitution du sujet , la perte de sang qu'il a éprouvée , la localité qu'il habite et une épidémie qui pourrait exister.
Moreau a enlevé entièrement l'astragale carié , et qui n'avait été nullement déplacé-, il se servit de la gouge parce que le péroné sain ne permit pas de luxer le pied.
Arbeij a vu extirper le troisième cunéiforme et le cuboïde; Jaeger a enlevé ensemble l'astragale et le scaphoïde; Heurnius a pratiqué l'extraction du troisième cunéiforme et du cuboïde :
son malade est guéri. En traitant de la resection des os du tarse, nous citerons des faits analogues à ceux que nous avons rapportés dans ce chapitre.
Mais bien que l'extraction d'un ou de plusieurs tarsiens constitue souvent une opération plus ou moins irrégulière, il faut néanmoins, quoi qu'en dise certain auteur moderne, établir quelques données pour reconnaître le siège de ces os, la position et la direction de leurs articulations. Voulez-vous extirper le cuboïde? cherchez l'extrémité postérieure ducinquième métatarsien, d'après les principes établis pour l'amputation dans l'articulation tarso- métatarsienne; cherchez aussi le côté externe et antérieur de la tête de l'astragale, le bord externe de la grande apophyse du calcanéum , le côté externe et supérieur du scaphoïde et l'extrémité antérieure de l'espace înterosseux . borné en avant et en dedans par ce dernier os , en avant et en dehors par le cuboïde, en dehors par le calcanéum , en dedans par le col et la tête de l'astragale , en arrière enfin par le corps du premier tarsien. Pour faire toutes ces recherches, on se rappellera les données énoncées à l'occasion de la méthode de Chopart. Quant aux moyens d'union du cuboïde avec les os voisins, quant à la direction désarticulations qu'il concourt à former, le chirurgien trouvera les préceptes dont il aura besoin, en étudiant les chapitres dans lesquels nous nous sommes occupé de la désarticulation des deux derniers métatarsiens ensemble, de l'amputation à la méthode de Chopart, de l'extirpation du cuboïde, du quatrième et du cinquième os du métatarse en masse.
La plupart des principes que nous venons d'exposer, la saillie du scaphoïde, celle qui résulte de la contiguïté du premier cunéiforme et du premier métatarsien, le point le plus saillant de la face dorsale du pied , l'extrémité postérieure des espaces intermétatarsiens et les malléoles guideront encore le chirurgien, pour extirper les autres os du tarse ; la direction de leurs articulations^! manière dont on peut détruire ces articles , ont été indiquées dans les chapitres précédents, où nous nous sommes occupé de la désarticulation, soit d'un seul, soit de plusieurs tarsiens, en même temps que nous avons enlevé aussi avec eux un ou plusieurs métatarsiens. Nous avons du insister sur tous les préceptes qu'on vient de lire: car ils ont été essentiellement négligés dans les ouvrages anciens et modernes.
Voudrait-on enlever ensemble le scaphoïde, le cuboïde et les
trois cunéiformes? l'opérateur traverserait l'articulation tarsométatarsienne, d'après les principes que nous avons établis; seulement , au iieu de faire l'incision semi- lunaire sur la face dorsale du métatarse, il la pratiquerait sur le tarse; puis il désarticulerait à la méthode de Chopart ; le couteauglisserait ensuite d'arrière en avant sous les os que nous avons nommés; il les détacherait entièrement du pied. Le chirurgien pourrait dénuder de ses parties molles les extrémités postérieures des deux derniers métatarsiens, et les scier avec les précautions convenables; il pourrait aussi emporter, de la même manière, une portion de la tête de l'astragale ; il appliquerait enfin les bouts postérieurs des métatarsiens, sur les deux premiers os du tarse: j'ai pratiqué cette opération seulement sur le cadavre où elle fournit de très-beaux résultats. Je laisse à la sagacité des praticiens le soin de la rejeter ou de l'adopter. Ce mode d'opérer, que j'ai imaginé et que j'ai fait depuis longtemps exécuter par mes élèves, est consigné dans mon mémoire sur les amputations partielles du pied ( V. Archives générales de médecine, août 1823).
AMPUTATION DANS L'ARTICULATION TIBIO-TÀRSIENNE.
Lorsqu'on ne donne pas une interprétation forcée aux écrits d'Hippocrale . de F. deHilden et de Scultet , il est certain que ces auteurs n'ont point indique cette opération. Brasdor a vu pratiquer cette désarticulation; il a suivi le malade; la plaie ne fut pas longue à se cicatriser; le sujet vécut douze ans après avoir été opéré ; la cicatrice du moignon demeura toujours intacte. Rossi dit avoir désarticulé le pied en totalité. Je n'ai jamais adopté cette opération; j'ai montré souvent, il est vrai, dans mes cours de médecine opératoire, un homme qui marchait bien à l'aide d'une bottine ingénieuse qu'il avait imaginée et confectionnée lui-même; cet homme, dont le pied manquait entièrement, avait perdu aussi Tune des malléoles; mais je n'ai jamais invoqué ce fait en faveur de l'amputation tibio-tarsienne-, je l'ai fait voir dans le but seulement d "enhardir les opérateurs à pratiquer l'amputation sur le tiers inférieur de la jambe 5 Vacca l'avait déjà alors tentée avec un succès très-remarquable, puisque de jeunes chirurgiens , venant de Pise , nous assuraient avoir connu un dragon qui , à l'aide d'une bottine qu'on ne savait pas nous décrire, marchait facilement ; il faisait, disait-on, sans in-
convénient , cinq ou six lieues après avoir été soumis à la dernière opération que nous venons d'indiquer, et dont la guérison fut promptement obtenue.
Les saillies formées par les malléoles sont très-considérables ; l'interne offre deux centimètres environ (huit lignes) de longueur en avant, et un centimètre cinq millimètres (six lignes) en arrière:, l'externe a, de ce côté, trois centimètres cinq millimètres environ (quatorze lignes) -, ainsi , non-seulement ces saillies gêneront beaucoup la marche et l'empêcheront peut-être , parce que, nous le répétons, elles sont très-développées ; et parce qu'aussi, comme on vient de le voir, la hauteur à laquelle elles se terminent présente, pour chacune d'elles, une très-grande différence 5 remarquez encore que la malléole tibiale est coupée en biseau aux dépens de son bord postérieur, et la péronéale aux dépens de l'antérieur, d'où résultent, sur ces deux apophyses, une espèce de pointe en avant pour la première , et une disposition semblable en arrière pour la seconde. N'oubliez pas aussi que le bord antérieur de celle-ci , dont une portion portera plus spécialement sur les parties molles, est assez tranchant. Brasdor objecte, il est vrai, que les extrémités osseuses dont nous nous occupons, ne tardent pas à s'arrondir avec toute l'étendue du bout du moignon 5 mais en supposant que cet arrondissement invoqué par le membre de l'Académie royale de chirurgie puisse assez bien se développer pour faire disparaître les objections que nous venons d'énoncer , il est certain, pour tous les physiologistes et pour tous les anatomo-pathologistes, qu'il faudrait laisser s'écouler un temps fort long avant qu'on eût obtenu cet heureux résultat 5 remarquez encore qu'on ne doit pas comparer les phénomènes qui se développent sur le bout des os, à la suite de l'amputation dans leur continuité , aux phénomènes qui ont lieu sur les malléoles, n'ayant éprouvé aucune déperdition de substance \ d'ailleurs, si quand la tête de l'humérus a abandonné depuis longtemps la cavité glénoïde, si, lorsqu'il en est ainsi de l'extrémité supérieure du fémur, relativement à la cavité cotyloïde , ces cavités se rétrécissent d'abord, deviennent moins profondes et finissent ensuite par disparaître complètement, il est évident que l'extrémité articulaire inférieure du tibia doit être soumise à la même loi qui exercera nécessairement aussi une très-grande influence sur la malléole interne : Que deviendra l'externe ? elle appartient à un os différent; c'est le péroné; bien qu'il soit fixé
à la facette tibiale externe et inférieure , il ne devra presque pas éprouver cette influence , surtout sous le rapport de son raccourcissement, d'où résultera, je crois, que le bout inférieur de cet os acquerra une saillie relative, d'autant plus marquée, que la cicatrisation de la plaie aura davantage vieilli. Nous répétons que de l'inégalité normale de longueur des malléoles sur le moignon , devra naître plus de difficultés, peut-être même de l'impossibilité pour marcher.
D'après ce que nous avons dit de la hauteur à laquelle les fibres musculaires accompagnent inférieurement les tendons des muscles delà jambe (F. l'amputation au tiers inférieur de ce membre), il est certain que , contre l'articulation tibio-tarsienne et au delà , presque tous ces tendons sont dépourvus de chairs , qu'en général le tissu cellulaire est fort rare sur le même point, qu'il y existe un très-grand nombre de gaines tendineuses , et que tout enfin y concourra au retardement de la cicatrice , qui , d'ailleurs , personne ne l'ignore , n'est pas aussi avantageuse sur un plan osseux, inégal, étendu, encroûté de cartilages, et sur lequel on coapte plus ou moins difficilement les tissus destinés à le recouvrir. Tout le monde sait encore que les grandes surfaces articulaires soumises longtemps au contact de l'air, peuvent largement et profondément s'exfolier, et que sans cette dernière condition, il suffit du séjour prolongé du pus pour produire le même effet 5 on conçoit aussi que le bout du moignon n'est matelassé que par des parties molles très-minces, circonstances qui, réunies à la configuration du bout de ce moignon, doivent au moins en général gêner beaucoup la marche et exposer, surtout dans les premiers temps, à des inflammations, à des déchirures non-seulement du tissu inodulaire , mais encore de quelques points de la peau exempts de cicatrice.
Terminons en rappelant que les synoviales des articulations tibio-tarsienne et péronéo- tibiale communiquent entre elles, il serait inutile de dire que cette disposition expose l'opéré à une phlegmasie articulaire. Je comprends à la rigueur qu'avant l'adoption de l'amputation de la jambe sur son tiers intérieur à une distance variée des malléoles (nous nous sommes expliqué ailleurs à cet égard) , quelques chirurgiens aient pu faire des efforts pour introduire dans la pratique la désarticulation du pied en totalité; car toutes les fois qu'avant l'heureuse rehabilitation dont nous venons de parier, nous étions obligé , ce dernier membre
étant seul malade, de pratiquer une amputation à quelques travers de doigt au-dessous de l'articulation du genou, nous taisions cette opération avec beaucoup de regret-, mais aujourd'hui que grâces aux progrès toujours croissants de notre belle science, on est en général convaincu qu'on doit opérer sur le tiers inférieur de la jambe, depuis qu'on a aussi acquis la conviction qu'avec la jambe artificielle de M. Mille, perfectionnée par M.Charrière, les malades marchent facilement, masquent presque complètement leur difformité, et puisque encore il est prouvé que cette opération est plus heureuse que celle faite dans le lieu d'élection, qu'elle doit l'être beaucoup plus que la désarticulation du pied en totahtéà laquellesontd'ailleursattachés tous les autres inconvénients graves que nous venons de signaler, nous n'hésitons pas à rejeter cette dernière opération 5 notre opinion est bien arrêtée sur ce point important de thérapeutique chirurgicale. Mais lorsque le pied a été presque complètement désarticulé par un accident . qu'il reste peu à faire pour achever son extraction, et qu'on peut tailler un ou plusieurs lambeaux plus ou moins convenables, nous admettons l'opération que nous venons de rejeter-, nous pratiquerions alors comme M. Baudens, la section des malléoles et de la partie postérieure de la mortaise qu'elles concourent à former. Je viens de citer une exception extraordinairement rare dont je n'ai pas du m'occuper dans les généralités de cet ouvrage,
Examinons maintenant si la section des malléoles doit engager les chirurgiens à adopter l'amputation tibio-tarsienne lorsqu'on opérerait, l'article étant intact; ce n'est pas notre opinion; car on ne ferait disparaître que les inconvénients produits par la présence de ces malléoles; les autres subsisteraient et suffiraient encore pour proscrire l'amputation de la totalité du pied : nous n'avons la prétention d'imposer nos convictions à personne; c'est parce qu'elles pourraient ne pas être partagées par tous les opérateurs que nous allons nous occuper de cette opération comme si elle était généralement admise.
Anatomie chirurgicale. — Nous avons indiqué plus haut la longueur respective des malléoles : l'espace intermalléolaire antérieur offre la largeur de trois centimètres six millimètres un quart environ (quatorze lignes et demi) ; lorsque le pied est fortement étendu sur la jambe, la portion de la face supérieure de l'astragale qui dépasse le tibia en avant est d'un centimètre sept millimètres et demi environ (sept lignes). L'espace intermalléolaire pos-
MÉDECINE OPÉRATOIRE. Soi
térieur est de trois centimètres deux millimètres et demi (treize lignes)-, l'interligne articulaire antérieur est légèrement convexe en avant -, le postérieur présente la même disposition en arrière et se trouve situé à sept millimètres et demi (trois lignes) plus bas que l'antérieur; ils sont d'ailleurs tous les deux presque perpendiculaires à l'axe du pied , la moitié externe de la face supérieure de l'astragale est un peu inclinée de dehors en dedans-, elle est plus élevée que l'interne de trois millimètres environ (une ligne un quart j; il existe entre ces deux moitiés une faible dépression. Les facettes articulaires latérales de l'astragale sont concaves; les faces correspondantes des malléoles convexes : examiné dans l'endroit ou il a le plus d'étendue, le diamètre antero-postérieur de la malléole externe a deux centimètres sept millimètres et demi environ (onze lignes) de longueur; le même diamètre de l'interne est de trois centimètres cinq millimètres environ (quatorze lignes)-, le bord postérieur de la malléole interne se dirige d'arrière en avant ; il forme avec l'axe de la jambe un angle à sinus supérieur et postérieur de quatorze à quinze degrés environ ; l'extrémité antérieure du bord inférieur de cette tubérosité osseuse descend à cinq millimètres environ (deuxlignes) plus basque la postérieure; près de la partie moyenne de ce bord est une échancrure peu profonde ; le bord antérieur de l'apophyse dont nous nous occupons est très-legèrement incliné d'avant en arrière; le bord antérieur de la malléole externe se dirige aussi dans le même sens ; il forme avec Taxe de la jambe un angle à sinus supérieur et antérieur de trente-cinq degrés, environ; il est presque demi-circulaire; l'extrémité inférieure de la saillie osseuse que nous examinons présente une pointe mousse dont le diamètre antéro-posterieur est de sept millimètres et demi environ (trois lignes). Arrondi et légèrement incliné d'arrière en avant , le bord postérieur de cette saillie forme avec l'axe de la jambe un angle à sinus supérieur et postérieur de huit à dix degrés environ ; le côté interne et inférieur de l'articulation tibio-tarsienne est à un centimètre environ (quatre lignes) au-dessus da même côte appartenant à l'article calcanéoastragaiien ; tandis que l'intervalle qui existe entre les faces externes de ces mêmes jointures est seulement de sept millimètres et demi environ (trois lignes).
Les moyens d'union de l'articulation tibio-tarsienne sont les suivants : Le ligament pèronéo-calcanèen s'implante sur le soni~
met de la malléole externe, et s'attache en bas, un peu en arrière, au côté externe du calcanéum. Le ligament péronéo-astragalien antérieur s'insère sur le bord antérieur de la malléole externe et sur l'astragale au devant de la facette externe de cet os. Le ligament péronéo-astragalien postérieur naît de l'excavation siégeant en dedans et en arrière de la malléole externe \ ce ligament va s'implanter ensuite sur la face postérieure de l'astragale, immédiatement au-dessous de la poulie cartilagineuse de cet os: il est très-fort. Le ligament latéral interne est très-développé; il s'étend du sommet de la malléole interne à la face interne de l'astragale , à son tubercule postérieur et inférieur, au bec de la petite apophyse calcanéenne , et au col de l'astragale. Les trousseaux ligamenteux antérieurs et postérieurs que nous avons indiqués, concourent à assujettir l'articulation tibio-tarsienne en avant et en arrière 5 il existe encore sur chacune de ces faces de l'article , des fibres accolées à la synoviale et s'étendant du tibia au tarse. Les tendons qui passent devant et derrière la jointure servent aussi de moyens d'union à la contiguïté osseuse , ainsi que leurs gaines fibreuses • celles de ces gaines et les tendons qui couvrent les ligaments latéraux externes et interne atteignent le même but.
Répétons que la synoviale de l'articulation tibio-tarsienne communique avec celle de l'article péronéo-tibial inférieur.
Opération. — « La manière de procéder serait celle-ci : Les » précautions ordinaires étant prises, on couperait les téguments )> autour et au-dessous de la jointure , et après les avoir fait re- » lever, on inciserait les téguments (il s'agit évidemment ici d'une )> faute d'impression, on doit lire les ligaments) latéraux du )> pied, en faisant glisser le tranchant du couteau de bas en » haut , entre les deux malléoles et l'astragale. Il serait facile en- )> suite de désarticuler le pied et d'achever le retranchement de » cette partie par la section des tendons et des portions de liga- » ments qui n'auraient pu être entamés. » {De la médecine opératoire, par R. B. Sabatier, t. IV, p. 552.) Par ces mots, on couperait les téguments autour et au-dessous de la jointure. Sabotier a-t-il voulu dire qu'on doit diviser les téguments tout près des malléoles ; je ne le crois pas : cet auteur met ici en usage la méthode circulaire; il me semble difficile, qu'avec son excellent jugement, il n'ait pas conservé, puisqu'il le pouvait, une longueur suffisante de peau.
M. Velpeau pratique deux incisions semi-lunaires, situées l'une sur la face dorsale du pied , l'autre derrière l'article , au-dessus du talon ; le centre de chacune de ces incisions doit être à trois centimètres ou à trois centimètres sept millimètres et demi environ (douze ou quinze lignes) en avant et en arrière de la jointure; deux autres incisions demi-circulaires, siégeant chacune sur l'une des faces latérales du pied et se réunissant par leurs extrémités aux angles antérieur et postérieur des premières , passent à trois centimètres environ (un pouce) au-dessous des malléoles; on dissèque les quatre lambeaux qui viennent d'être circonscrits ; l'auteur de ce procédé ne décrit pas la manœuvre pour désarticuler ; il veut qu'on réunisse d'avant en arrière , afin que les angles de la plaie renferment les extrémités inférieures des malléoles.
Rossi fait deux lambeaux, l'un interne et l'autre externe. M. Baudens pratique , sur les bords latéraux du pied deux incisions qui , partant de l'implantation du tendon d'Achille au calcanéum , vont se réunir^ en devenant demi-circulaires , à quelques millimètres (quelques lignes) des commissures des orteils • il circonscrit ainsi un lambeau supérieur en forme de guêtre! N'oublions pas de rappeler que l'auteur de ce procédé recommande d'inciser en dedans, moins près de la face plantaire qu'en dehors, afin d'éviter de faire entrer, dans la composition du lambeau , les fibres appartenant à des muscles de la plante du pied ; les chairs sont disséquées jusqu'à l'article et au-dessus des saillies des malléoles 5 on divise ensuite les ligaments situés sur la partie antérieure de l'articulation dont l'interligne est mis à découvert ■ On applique alors la scie sur cet interligne ; elle marche transversalement d'avant en arrière, de manière à couper les malléoles et le bord postérieur de la mortaise du tibia; l'instrument agit ainsi, afin d'égaliser les surfaces. D'après ce que nous venons de dire, la portion des os incrustés de cartilages n'est conservée qu'en avant; elle forme à peu près le tiers de la surface osseuse dénudée.
Se servant de nouveau de l'instrument tranchant , le chirurgien divise d'avant en arrière les trousseaux ligamenteux et les autres parties molles ménagées par la scie; la section du tendon d'Achille termine l'opération. On conseille d'ailleurs de conserver la plus grande longueur possible de ce tendon.
On tord l'artère pédieuse et la tibiale postérieure. Il serait inu- "• 23
tile de dire qu'avant et pendant l'opération , un aide comprime la crurale. Soumis à son propre poids, le lambeau s'applique sur la surface dénudée. M. B anciens met la suture en usage.
Quand les chairs destinées à couvrir la plaie auront été relevées, et qu'on ne sciera pas les malléoles, je conseille de procéder à la désarticulation , d'après les principes qui suivent : elle sera exécutée ainsi avec beaucoup de promptitude et une grande facilité ; j'en ai donné la preuve dans mes cours de médecine opératoire. S'agit-il du pied gauche? le pouce est situé au-dessous de la malléole interne, l'indicateur contre l'extrémité inférieure de l'externe ; la face palmaire de la main correspond à la région plantaire du membre. Le chirurgien , armé du couteau dont nous nous sommes servi pour pratiquer les amputations partielles du pied, applique le talon de l'instrument derrière la malléole interne et dans la direction du bord postérieur de cette saillie osseuse; coupant toujours les chairs jusqu'aux os, il contourne le sommet de cette saillie; il remonte le long de son bord antérieur ; il parcourt en avant l'espace intermalléolaire -, il descend le long du bord antérieur de la malléole péronière ; il circonscrit son extrémité inférieure ; puis il suit son bord postérieur pour se rendre, toujours sans désemparer, au point d'où il est parti. Pendant toute la manœuvre, on lui imprime de larges mouvements de va-et-vient; en indiquant la longueur des malléoles, celle de leurs bords, les dispositions de leurs sommets et celles des espaces intermalléolaires antérieur et postérieur, nous avons assez indiqué les inclinaisons , les raanuductions auxquelles le couteau doit être soumis (V. YAnatomie chirurgicale). Lorsqu'on suit les préceptes que nous proposons , un instant suffit pour que le pied soit abattu , ou bien qu'il ne tienne à la partie postérieure de la jambe que par quelques tissus étroits et dont la section est facilement achevée d'avant en arrière. Dans le mode opératoire que nous venons d'exécuter, nous avons coupé les tendons des extenseurs des orteils , des péroniers, du jambier antérieur, des fléchisseurs des orteils, du jambier postérieur, les ligaments latéraux, externes, interne, antérieur, postérieur, le tendon d'Achille et la capsule articulaire.
Le choix des procédés n'est pas difficile ici; celui de Sabatier, si cet auteur coupe, comme nous le croyons , à une certaine distance des extrémités inférieures des malléoles, est préférable au
mode opératoire de M. Velpeau; ce dernier chirurgien fait quatre lambeaux , dont l'application sur la surface dénudée est inexacte et fournit un trop grand nombre de cicatrices plus spécialement situées sur le bout du moignon. La méthode de M. Baudens est préférable à celle de Sabatier ; le tissu inodulaire siège plus convenablement et le lambeau s'applique infiniment mieux.
M. de Lignerolles a proposé d'opérer dans l'articulation astragalo-calcanéenne , d'enlever la totalité du pied , abstraction faite de T 'astragale; j'ignore si ce chirurgien a décrit cette opération. Si je devais îa pratiquer, je mettrais en usage les préceptes suivants : Je ferais partir de l'extrémité inférieure et postérieure du tendon d'Achille deux incisions , dont l'une longerait le bord interne du pied , et l'autre le côté externe de ce membre ; en les terminant et en les réunissant sur la face dorsale, à un centimètre cinq millimètres environ (un demi-pouce) en arrière des orteils, je les rendrais demi-circulaires 5 je disséquerais ensuite le lambeau en rasant les os , en avant, en arrière et sur les côtés «, jusqu'au delà de l'article que je voudrais attaquer; ce lambeau serait maintenu relevé par un aide 5 j'aurais reconnu préalablement la face interne de la jointure astragalo-scaphoïdienne ; j'aurais trouvé l'interstice osseux situé contre la face externe de la tête de l'astragale, d'après les principes indiqués à l'occasion de l'amputation de Chopart; la jambe reposant perpendiculairement sur le pied , il serait facile de constater le siège de la partie antérieure et externe de l'articulation calcanéo-astragalienne 5 elle est placée à deux millimètres et demi environ (une ligne) au devant de cette tubérosité osseuse , et à un centimètre* environ (quatre lignes) au-dessous d'elle.
La jambe conservant la position que nous venons de lui donner, la face postérieure de l'article astragalo-calcanéen est à un centimètre cinq millimètres environ (six lignes) derrière la jointure tibio-tarsienne.
Je traverserais d'abord de dedans en dehors l'articulation scaphoïdo-astragaléenne 5 pour diviser ensuite dans la plus grande étendue possible le ligament astragalo-scaphoïdo-calcanéo-cuboïdien ; un fort bistouri longerait le côté externe de la tête de l'astragale 5 la position de cette saillie osseuse a été précisée à l'occasion de la méthode de Chopart ; l'instrument suivrait d'ailleurs le grand diamètre de l'espace interosseux dont nous avons encore indiqué le siège et dont nous avons décrit la direction en faisant
l'anatomie chirurgicale, applicable à l'extraction du premier tarsien.
Pour couper les tendons qui glissent sur le côté externe de l'article, les ligaments latéraux qui s'attachent au calcanéum et la moitié des postérieurs qui s'implantent sur ce dernier os, pour diviser la capsule articulaire, entr'ouvrir la face externe de la jointure et la moitié correspondante de sa région postérieure , le bistouri passerait sous la malléole péronière , qu'il contournerait à la distance que nous avons indiquée en traitant de l'extirpation de l'astragale-, il suivrait d'ailleurs , pour ouvrir la portion de l'article dont nous nous occupons, les directions que nous avons énoncées dans le même chapitre-, puis l'instrument continuant à marcher de dehors en dedans, entr'ouvrirait le reste de la face postérieure de l'article dont la direction et l'inclinaison ont été décrites lorsque nous avons traité de l'extraction du premier tarsien. Le chirurgien attaquerait ensuite le côté interne de l'articulation au-dessous de la malléole tibiale et à la distance que nous avons énoncée dans ce même chapitre -, il couperait les fibres ligamenteuses qui s'insèrent sur le calcanéum ainsi que les tendons siégeant de ce côté ; le bistouri ouvrirait la capsule articulaire d'arrière en avant; il suivrait la direction des articulations calcanéo-astragaliennes , antérieure et postérieure , et l'inclinaison du côté interne de l'espace interosseux qui sépare en dedans ces deux articles. Rappelons que toutes ces directions ont été précisées à l'occasion de l'extirpation de l'astragale. Est-il besoin de répéter, qu'en agissant sur les faces externe postérieure et interne de l'article , le bistouri ne pénétrerait pas profondément dans les articulations? on le ferait au contraire cheminer à mesure qu'il aurait divisé la capsule articulaire : lorsque la manœuvre que nous venons de décrire a été exécutée, l'opération est ordinairement terminée 5 mais si les os adhéraient encore entre eux par quelques parties molles , leur écartement permettrait facilement de les couper, surtout d'avant en arrière.
La méthode opératoire dont nous venons de nous occuper, ne permet pas aux malléoles de reposer sur la semelle de la chaussure, et sous ce rapport, l'amputation de la totalité du pied, abstraction faite de l'astragale, est avantageuse-, mais le bord saillant et presque tranchant des deux tiers de la circonférence de la facette articulaire inférieure et postérieure de l'astragale ne fatiguerait-il pas beaucoup la peau qui le recouvrirait? ce
lambeau ne pourrait-il pas être irrité , enflammé et même perforé par la marche? Il appartient à l'expérience seule déjuger définitivement cette dernière question. L'opération proposée par M. de Ligner olles doit être soumise à une objection qui nous paraît plus sérieuse encore : si vous examinez, en effet, avec attention les rapports de distance existant entre les articulations tibio-tarsienne et calcanéo-astragaliennes, vous acquerrez la conviction que ces articles sont très-rapprochés les uns des autres, surtout en dehors, et qu'on doit beaucoup redouter la propagation de l'inflammation de la plaie dans la première de ces jointures ; vous hésiterez peut-être alors à pratiquer l'amputation astragalo-calcanéenne. Il serait inutile de signaler ses autres inconvénients, relativement à la minceur du lambeau, à la présence des tendons , etc. ( V. l'amputation dans l'articulation tibio-tarsienne.)
AMPUTATION DANS L'ARTICULATION TIBIO-FÉMORALE.
Nous croyons que les anciens n'ont pas indiqué cette opération. Brasdor, Hoin et J. L. Petit la préconisèrent beaucoup; mais ils essayèrent en vain de la faire entrer dans le domaine de la pratique. Quelques autres chirurgiens ont renouvelé plus tard les mêmes efforts; ils n'ont pas été plus heureux. Les inconvénients de l'amputation dont nous nous occupons sont les suivants :
1° Elle met à découvert de larges surfaces cartilagineuses qu'il n'est pas toujours permis de recouvrir entièrement, parce qu'on manque des chairs nécessaires; lors même qu'on pourrait tailler convenablement ces chairs, elles seraient plus ou moins difficiles à maintenir en place ; lorsque , ce qui n'est pas rare , il se développerait trop d'inflammation , ou quand la phlegmasie deviendrait fort intense, le malade serait exposé à la dénudation du moignon ; on sait que les surfaces articulaires appartenant au bout d'un os, offrant surtout un grand volume, peuvent plus spécialement se nécroser ; la nécrose offre des profondeurs variées ; la chute des parties mortes se fait ordinairement beaucoup attendre ; il en résulte souvent des inégalités considérables sur l'extrémité du moignon ; elles exigent qu'alors on se serve delà scie.
2° Le bout du moignon n'est pour ainsi dire couvert que par
les téguments , quand on met en usage un mode opératoire convenable 5 ce moignon n'est donc pas matelassé par des chairs destinées à favoriser la marche ; lorsqu'on a recours au moyen de prothèse sur lequel il repose, la peau peut être irritée, enflammée et déchirée -, pourquoi ces inconvénients ne pourraient-ils pas se montrer à la suite de l'amputation dans l'articulation tibiofémorale , puisqu'on les observe assez souvent même au genou sur les sujets soumis à l'amputation de la jambe, au lieu d'élection? Cependant, dans ce dernier cas, les conditions sont infiniment moins défavorables que dans le premier, où il s'agit d'un condyle interne plus long que l'externe et qui est taillé en biseau de dedans en dehors.
3° Je n'ai jamais vu pratiquer et je n'ai jamais fait la désarticulation de la jambe-, mais je demeure convaincu qu'en général les lambeaux, de quelque nature qu'ils soient, se cicatrisent moins facilement avec les surfaces articulaires très-étendues qu'avec la plaie résultant d'une amputation dans la continuité du membre. Je crois donc qu'ordinairement la guérison sera plus longue et plus difficile à obtenir à la suite de la première de ces opérations. 4° Quand on a pratiqué l'amputation dans l'articulation tibiofémorale \ les malades peuvent-ils marcher avec une jambe de bois et appliquer le bout de leur moignon sur ce moyen de prothèse? « On l'accuse (l'opération dont nous traitons), et ce » reproche est celui sur lequel on a le plus insisté , de laisser les » malades après la guérison dans le même état que ceux qui ont » été amputés de la cuisse , c'est-à-dire de les mettre dans l'obli- » gation de marcher avec un cuissart, au lieu d'une jambe de » bois. J'avoue que cette crainte m'a longtemps arrêté. Mais » enfin il est inutile de la combattre maintenant ; les malades » dont j'ai relaté l'observation sont là pour la réduire à sa juste «valeur. » (Nouveaux éléments de Médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 523). Mais on lit les passages suivants dans le même ouvrage : « Un homme adulte , amputé dans le » genou, a été rencontré dans les rues de Paris, par M. Dezei- » mens, en 1829. Cet individu marche librement, mais avec un » cuissart et sans user de son moignon comme point d'appui » sur le membre artificiel. M. Bourgeois m'a dit avoir observé » un cas tout à fait semblable à Étampes. » (Nouveaux éléments de Médecine opératoire, par M.Velpeau, t. II, p. 519.) Ne s'agitt-il pas là d'une contradiction utile à signaler , dans l'intérêt de la
science? nous avons cru, d'ailleurs, que nous devions puiser nous-même aux sources indiquées par M. Velpeau, et nous avons acquis la conviction qu'à l'occasion des malades de J.-L. Petit , Delaroque , Smith, Gignoux, Sabatier, on ne s'est pas expliqué sur la question de savoir si ces malades ont marché le bout de leur moignon appliqué sur une jambe de bois -, ainsi , ces faits doivent être considérés comme non avenus sous le rapport qui nous occupe. On peut donc hardiment conclure que tous les opérés ne peuvent pas appuyer le bout de leur moignon sur le moyen de prothèse dont ils se servent pour marcher, et que probablement un grand nombre d'amputés peuvent être rangés dans cette catégorie, d'après les arguments et les données anatomiques exposés dans ce chapitre.
5° L'amputation dans l'articulation tibio-fémorale expose les sujets à de très -grands dangers 5 il existe en avant et sur les côtés du moignon un profond et large impasse synovial dans lequel des inflammations terribles doivent souvent se développer -, elles se propagent au loin sur la cuisse , gagnent quelquefois même le bassin ; elles entraînent presque toujours après elles la perte des malades. La connaissance , surtout de cet impasse synovial , aurait dû mettre un frein à la déplorable témérité des opérateurs qui ont osé préférer l'amputation de la jambe dans sa contiguïté , à celle dans la continuité de ce membre , à trois ou quatre travers de doigt au-dessous du genou 5 erreur profonde et funeste tellement démontrée aujourd'hui, qu'il serait inutile de la combattre. Mais examinons maintenant une question non moins importante , celle de savoir, quand le chirurgien peut choisir, s'il doit opérer sur la cuisse ou bien dans l'article tibio-fémoral.
On a dit qu'à la suite de l'amputation de la cuisse , à quelque hauteur qu'elle soit pratiquée, le point d'appui du cuissart ne peut avoir lieu que sur l'ischion 5 que les fonctions de la hanche sont très-gênées, qu'après la désarticulation de la jambe, au contraire, le bout du moignon reposant sur le moyen de prothèse, la cuisse jouit de tous ses mouvements. Il est facile de répondre à l'écrivain nommé plus haut, qu'il a oublié, comme nous l'avons déjà fait remarquer, les deux sujets cités par lui - même , et qui sont obligés de marcher avec un cuissart 5 d'ailleurs, il est un assez grand nombre de guérisons (Voyez plus haut) dans lesquelles on n'a pas dit si les malades marchaient avec une jambe de bois , comme lorsqu'ils se servent du
genou; ainsi donc, il faut le redire, les opérés ne peuvent pas toujours employer ce dernier moyen 5 répétons que le condyle interne du fémur est plus long que l'externe (V. YAnatomie chirurgicale ) , que sa partie inférieure et interne est coupée en biseau de dedans en dehors ; cette dernière circonstance sera nuisible à la marche pendant un temps assez long, et la première devra exiger que constamment le fémur repose seulement sur l'un de ses condyles lui offrant un point d'appui étroit; redisons aussi que si une nécrose arrive , le bout de l'os présente des inégalités ; il faudrait souvent se servir de la scie ; il peut s'agir alors d'une amputation dans la continuité ; répétons encore que les escarres osseuses ne doivent pas être rares à la suite de la désarticulation de la jambe.
M. Velpeau forme deux catégories des sujets sur lesquels on a obtenu la guérison après les avoir soumis à la désarticulation de la jambe ; il en met quatorze dans la première ; elle n'en renferme que treize ; lisez son texte; il faut d'ailleurs la réduire à douze, car l'un des malades dont parle J.-L. Petit n'a pas été suivi par ce chirurgien ; on ne sait point ce que ce malade est devenu.
On a avancé que dans l'amputation de la cuisse on trouve dans la plaie une grande aponévrose d'enveloppe et ses lames concentriques , des muscles nombreux et épais; on a dit que le fémur se dénude très-facilement, que l'action de la scie sur cet os produit des ébranlements désavantageux , que les parties molles dont nous venons de nous occuper sont unies par beaucoup de tissu cellulaire , que toutes ces circonstances d'organisation exposent davantage à l'inflammation : on aurait pu ajouter que le bout du cylindre osseux se nécrose dans certains cas et retarde la guérison ; on a objecté encore qu'à la cuisse les artères à lier sont nombreuses ; mais n'existe-t-il pas un tissu cellulaire très -abondant siégant dans l'espace poplité et dans les replis de la membrane synoviale? M. Velpeau ne sait-il pas qu'il y a des tendons , des gaines fibreuses , des bourses synoviales et un surtout fibreux très-considérable autour de l'articulation du genou? Ce sont là, si je ne me trompe, de grands foyers d'inflammation. A-t-on oublié qu'il existe des muscles contre la plaie , et qu'il est des procédés opératoires dans lesquels elle en renferme? A-t-on oublié le terrible impasse synovial signalé plus haut? C'est une cause beaucoup plus puissante de phlegmasie funeste. Quant à l'ébranlement du fémur, produit par la scie lors des amputations dans la continuité du membre , je
n'y crois point, quand surtout ce membre est convenablement soutenu ; c'est une illusion des temps passés qu'on ne devrait pas reproduire. On parle de la dénudation du cylindre osseux ; je soutiens qu'elle est fort rare lorsque l'opération est bien faite et que le malade est soumis à des pansements convenables ; j'ai fourni la preuve de cette assertion à ma clinique de l'hôpital de la Pitié-, je demeure convaincu que les grandes surfaces cartilagineuses sont plus souvent exposées à la nécrose. Il semblerait, en lisant certain livre , qu'à la suite des amputations les muscles seuls peuvent se rétracter sous l'influence de mauvais pansements ou d'une inflammation trop forte pour permettre de les soutenir et d'empêcher leur rétraction , etc. . . 5 mais tous les praticiens savent que la peau dédoublée de chair musculaire, étant mal assujettie ou abanbonnée à elle-même , est susceptible aussi d'un grand rétrait 5 il peut être de plusieurs centimètres ( plusieurs pouces) : parmi les faits de ce genre que nous possédons, nous en avons cité un très-remarquable dans les généralités de cet ouvrage -, personne n'ignore encore que ces téguments, placés dans les circonstances que nous avons indiquées, se renversent souvent en dedans , et qu'alors leur face interne peut devenir adhérente avec elle-même. Certain auteur moderne, aux objections duquel nous venons de répondre, auraitil oublié qu'il existe des artères articulaires assez grosses , lorsqu'il avance gratuitement que dans l'amputation tibio-fémorale un seul vaisseau un peu volumineux, doit être lié? La torsion de quelques branches artérielles , en plus ou en moins , à la suite des opérations du genre de celles dont nous traitons, ne me paraît d'ailleurs pas une cause capable d'influer sur le rejet ou l'adoption de l'une ou de l'autre de ces opérations. D'après les faits qui précèdent, je conclus que l'amputation de la cuisse dans sa continuité , n'étant pas aussi dangereuse que la désarticulation de la jambe , qu'à la suite de celle-ci les malades ne pouvant pas toujours marcher sur le bout du moignon, la première de ces amputations doit être préférée à la seconde ; ma conclusion est d'autant plus admissible, que, fondée d'abord sur le raisonnement, elle l'est ensuite sur les faits, contre la brutalité desquels viendront surtout échouer les idées préconçues et les esprits sans logique. M. Velpeau cite trente sujets sur lesquels la désarticulation delà jambe a été pratiquée: suivant lui, vingt de ces sujets seraient guéris ; mais il faut en défalquer un de ce nombre , car J.-L. Petit ne dit pas ce que ce sujet est devenu \ il ne s'agit donc
que de dix-neuf malades guéris, et nous aurions désiré, dans l'intérêt de la question qui nous occupe , que le chirurgien de la Charité eût cité le nom du chirurgien américain qui lui a communiqué deux observations de guérison ; mais tenons compte toutefois de dix-neuf succès : dix sujets sont morts 5 on a donc perdu un peu plus d'un malade sur trois 5 or la mortalité est plus considérable que celle des amputations des membres faites dans les hôpitaux de Paris, où cette mortalité est d'un sur quatre, et dans laquelle sont comptés tous les amputés, quelles que fussent les chances de guérison qu'ils présentaient ; ainsi il ne serait pas très-rationnel d'avancer que, sur les trente individus mentionnés plus haut, la plupart des morts n'offrait aucune chance de succès. Je préfère , je le répète, à la désarticulation de la jambe, l'amputation de la cuisse dans sa continuité. Mais, je l'ai déjà dit en traitant de l'amputation dans l'articulation tibiotarsienne, je n'ai pas la prétention d'imposer mes convictions à personne , et je vais m'occuper de la désarticulation de la jambe comme si je l'adoptais.
Anatomie chirurgicale. — Comme tant d'autres choses, elle a été oubliée par certain auteur moderne. Le condyle interne du fémur déborde l'externe , en bas , d'un centimètre deux millimètres et demi environ (cinq lignes), et en arrière d'un centimètre environ (quatre lignes) $ ces condyles sont moins convexes en avant qu'en arrière $ encroûtés de leurs cartilages ils s'étendent jusqu'à sept millimètres et demi environ (trois lignes) de la face postérieure du fémur -, l'interne forme en dedans une saillie beaucoup plus considérable que celle constituée en dehors par l'externe ; ces deux tubérosités osseuses sont séparées en arrière par une échancrure dont le diamètre transversal est d'un centimètre six millimètres un quart environ (six lignes et demie), et dont le diamètre antéro-postérieur offre deux centimètres cinq millimètres environ (dix lignes) de longueur; un peu plus près de l'extrémité inférieure que de la supérieure de cette échancrure, existe un enfoncement qui croise sa direction à angle droit et qui présente la profondeur d'un centimètre environ (quatre lignes). Les condyles du fémur se réunissent en avant pour former une espèce de poulie 5 la portion de la trochlée siégeant sur le condyle externe a la largeur de deux centimètres sept millimètres et demi environ (onze lignes)-, celle qui appartient au condyle interne n'est au contraire que de deux centimètres environ (huit lignes).
La partie externe de la poulie fémorale est plus saillante en avant que l'interne, de deux millimètres et demi environ (une ligne); elle remonte à cinq millimètres environ (deux lignes) au-dessus de cette dernière ; un peu moins profonde en haut et au milieu qu'en bas , la dépression qui sépare les deux surfaces dont nous venons de nous occuper, sur le dernier de ces points, a un centimètre environ (quatre lignes) de profondeur: les deux condyles sont d'ailleurs coupés en biseau : l'interne au dépens de sa face externe , l'externe au dépens de sa face interne.
La tubérosité interne du fémur, plus développée que l'externe, et formant une saillie considérable en dedans de cet os , présente en bas un enfoncement au-dessus duquel siège une éminence osseuse. La tubérosité externe otfre un tubercule facile à reconnaître , surtout chez les sujets maigres ; le premier de ces tubercules est à un centimètre deux millimètres et demi environ (cinq lignes) au-dessus de la face interne de l'article 5 le second se trouve à la même distance de la région externe de- la jointure.
La face postérieure de la rotule présente une crête articulaire qui répond à la gorge de la poulie fémorale -, sur chacun des côtés de cette crête existe une facette légèrement concave , qui se moule sur le condyle fémoral, qui lui correspond et qui offre les dimensions de ce condyle.
L'extrémité supérieure du tibia présente deux facettes articulaires horizontales, légèrement concaves-, leur plus grand diamètre est l'antéro-postérieur ; il n'est pas besoin de dire qu'elles s'articulent avec les condyles du fémur. Plus longue et moins large que l'externe, l'interne est plus profonde que celle-ci 5 la différence est au milieu de deux millimètres et demi environ (une ligne); cette dernière n'a d'ailleurs que cinq millimètres environ (deux lignes) de profondeur dans le même point.
Les deux facettes dont nous nous occupons sont séparées par une éminence conoïde offrant deux tubercules aigus à son sommet; cette éminence est l'épine du tibia; elle siège à deux centimètres sept millimètres et demi environ (onze lignes) derrière la partie antérieure de cet os ; on la trouve à deux centimètres environ (huit lignes) au devant de la région tibiale postérieure ; devant et derrière elle, existe un enfoncement en forme de gouttière : l'antérieur a quatre millimètres environ (une ligne et demie) de profondeur; celle du postérieur est de six millimètres un quart environ (deux lignes et demie) ; ces deux dépressions sont raboteuses.
La tubérosité interne du tibia est plus volumineuse que l'externe-, celle-ci est un peu plus saillante en arrière que la première ; ces deux tubérosités sont séparées du côté poplité par la continuation de l'échancrure postérieure que nous avons indiquée; on trouve entre elles, en avant une surface triangulaire dont la base est en haut et dont le sommet se termine inférieurement sur la tubérosité antérieure du tibia ; cette tubérosité siège à cinq centimètres environ (un pouce huit lignes) de l'extrémité supérieure de cet os ; du côté externe de cette tubérosité part une ligne saillante se prolongeant en haut et en arrière, finissant sur une éminence très-développée chez certains sujets, et qui peut être reconnue par le toucher 5 la partie supérieure de cette dernière saillie osseuse est située à six millimètres un quart environ (deux lignes et demie) au-dessous de l'article tibio-fémoral, qu'on rencontre d'ailleurs à un centimètre environ (quatre lignes) audessus de l'extrémité supérieure du péroné.
On trouve dans l'articulation du genou deux cartilages interarticulaires, concaves en haut, très-minces du côté du centre de l'extrémité supérieure du tibia -7 très-épais à la circonférence de cette extrémité ; ces cartilages semi-lunaires augmentent la profondeur des cavités glénoïdes; l'interne est beaucoup moins étendu que l'externe. Les cartilages semi-lunaires sont attachés au tibia chacun par un ligament antérieur et par un postérieur. Les moyens d'union de l'articulation du genou sont les suivants : Ligament latéral externe. Il s'attache à la tubérosité externe du fémur, à la réunion des cinq sixièmes antérieurs avec le sixième postérieur de cette tubérosité 5 il va directement s'insérer à la face externe de la tête du péroné \ il ressemble à une corde tendineuse. L'article tibio-fémoral est encore fortifié en dehors par le tendon du biceps , par la bandelette du fascia lata, qui s'implantantau tubercule antérieur du tibia, fournit au bord externe de la rotule une expansion se confondant avec le tendon du muscle vaste externe. Ligament latéral interne , large, mince, aplati, il s'attache sur la partie postérieure de la tubérosité interne du fémur, se dirige en bas et un peu en avant, s'élargit à mesure qu'il chemine et s'insère largement au bord interne et à la face antérieure du tibia ; il est recouvert par les tendons qui forment la patte d'oie et qui glissent sur lui à l'aide d'une synoviale 5 il couvre le tendon antérieur du demi-membraneux ; il envoie des prolongements jusque sur la tubérosité interne du tibia et sur la
synoviale. Il serait inutile maintenant de faire remarquer que les ligaments dont nous venons de nous occuper sont situés très en arrière sur les faces latérales de l'articulation- j'insiste parce que les jeunes opérateurs croient les avoir coupés lorsqu'ils n'ont incisé qu'au devant d'eux et qu'ils éprouvent, alors même qu'ils les ont en partie divisés, de grandes difficultés pour continuer la désarticulation. Ligament postérieur : il forme pour chacun des condyles une enveloppe fibreuse recouverte par les muscles jumeaux ; cette enveloppe est fortifiée en dedans par une expansion aponévrotique venant du demi-membraneux. Lorsque le sésamoïde du jumeau externe existe, on le trouve dans la partie externe de l'espèce de capsule fibreuse dont nous traitons -, sur le centre de la face postérieure de l'articulation du genou siègent des fibres ligamenteuses , dont les unes , dirigées de bas en haut et de dedans en dehors, viennent du demi-membraneux, dont les autres partent des tendons du poplité et des jumeaux. Il est enfin des trousseaux ligamenteux qui , s'insérant au-dessus des condyles du fémur, vont se rendre au tibia -, quelques-unes des bandes fibreuses dont nous avons parlé s'attachent à la circonférence des cartilages interarticulaires. Ligament rotulien inférieur : il est large et épais, presque triangulaire-, il s'implante sur l'extrémité inférieure de la rotule: cette insertion s'étend à un centimètre deux millimètres et demi ou un centimètre cinq millimètres (cinq ou six lignes) plus haut, à la face antérieure de cet os-, il va gagner la partie la plus saillante et la plus inférieure' de la tubérosité antérieure du tibia sur laquelle il s'insère -, beaucoup de tissu cellulaire siège derrière lui 5 il y existe aussi une bourse synoviale qui peut communiquer avec celle de l'articulation du genou ; le ligament dont nous nous occupons offre des variétés de longueur suivant les sujets; elles sont telles quelquefois que, si la jambe est dans l'extension, on peut faire exécuter à la rotule des mouvements fort étendus de rotation sur son axe. Vous trouverez des faits très-remarquables de ce genre dans le Traité des maladies des os rédigé par Richerand sous les yeux de Boyer. Ligament rotulien supérieur : il est formé par les tendons réunis des muscles droit antérieur, vaste interne et vaste externe, dans l'épaisseur desquels la rotule s'est développée, de telle sorte que le ligament rotulien inférieur est la continuation de la réunion de ces tendons. 11 existe encore sur la partie antérieure de l'articulation tibio-fémorale une grande en-
veloppe aponévrotique fournie par l'aponévrose fémorale , par le fascia lata, par la patte d'oie, par le tendon du vaste interne et du vaste externe ; elle s'attache sur le tibia. On trouve enfin deux ligaments appartenant à la rotule; l'un est interne et l'autre externe -, insérés sur toute l'étendue des bords latéraux de cet os , ils vont s'implanter d'autre part à la partie postérieure de chacune des tubérosités fémorales ; ces ligaments sont larges et minces ; ils adhèrent intimement à la capsule synoviale.
Ligaments croisés ou interosseux. — Au nombre de deux , ils sont presque entièrement logés dans la profonde échancrure située entre les condyles. V antérieur naît du condyle externe-, il s'implante sur la partie antérieure de l'épine du tibia : \e postérieur s'attache sur le condyle interne et vient se fixer d'autre part sur la partie postérieure de l'épine que nous venons d'indiquer-, il part de ces deux ligaments un faisceau fibreux qui va sur le cartilage interarticulaire externe.
Mais en traitant la question importante de savoir si l'amputation dans l'articulation tibio-fémorale doit être admise ou rejetée, nous avons pris en grande considération retendue de la membrane synoviale et le tissu adipeux abondant qui entoure l'article; lisez les passages suivants, ils contribueront peut-être beaucoup à vous faire partager notre opinion, « 5° synoviale. C'est de toutes les synoviales celle qui est la plus considérable et la plus compliquée. En suivant son trajet, à partir du bord supérieur de la rotule , elle présente : 1° derrière le tendon des extenseurs, un vaste cul- de-sac remplacé quelquefois par une capsule synoviale distincte , située entre le fémur et le tendon des extenseurs. Chez un grand nombre de sujets , cette synoviale communique avec celle du genou par une ouverture plus ou moins considérable. Lorsque la communication existe , un rétrécissement ou un étranglement circulaire est le vestige de la séparation. De chaque côté de la rotule , la synoviale s'étend au-dessous des muscles vaste externe et vaste interne , et s'élève quelquefois à un pouce et demi ou deux pouces au-dessus des surfaces articulaires : le prolongement du vaste externe est beaucoup plus considérable que celui du vaste interne. L'existence de ces deux prolongements explique la formation des saillies qui existent sur les côtés et au-dessus de l'articulation , dans l'hydropisie du genou ; et l'étendue plus grande du prolongement externe explique le volume plus considérable delà saillie externe dans le même cas. 2° La synoviale ,
examinée dans l'échancrure intercondylienne , enveloppe les ligaments croisés sans s'interposer entre eux, les accolle ainsi l'un à l'autre, sans revêtir leurs faces contiguës, elle revêt également les ligaments latéraux.
3° Au-dessous de la rotule, la synoviale tapisse le ligament rotulien, au niveau duquel elle est soulevée par le tissu adipeux sousrotulien , là elle fournit une gaine à un cordon-fibreux très-grêle qui naît de ce tissu adipeux et va se fixer à la partie antérieure de l'espace intercondylien , immédiatement derrière la trochlée. C'est ce petit repli qu'accompagne souvent un prolongement du tissu adipeux qu'on appelle ligament adipeux. Quelquefois le prolongement connu sous le nom de ligament adipeux n'existe pas -, d'autres fois il est multiple. J'ai vu un repli du même genre , étendu de la portion de synoviale qui revêt le tendon des extenseurs à la partie du fémur située au-dessus de la trochlée. Il n'est aucune synoviale qui soit pourvue d'un aussi grand nombre de petits prolongements chevelus qui en hérissent pour ainsi dire la surface interne chez certains sujets 5 il se rencontre plus spécialement autour de la rotule et des cartilages interarticulaires. C'est à ces prolongements que Clopton Havers a donné le nom de franges synoviales. On a considéré comme un muscle particulier tenseur de la synoviale quelques fibres profondes du triceps qui s'y insèrent (V. triceps crural, Myologie).
Tissu adipeux sous- synovial. — L'abondance de ce tissu à l'articulation fémoro-tibiale nous engage à insister sur la disposition qu'il présente. On le rencontre surtout derrière le ligament rotulien 5 là, il forme une couche extrêmement épaisse, remplissant l'intervalle qui sépare le ligament rotulien de la synoviale. Cette masse adipeuse, qui soulève le ligament rotulien dans l'extension du genou, et qui , dans la flexion, s'enfonce dans le vide qui se fait dans cette attitude entre les condyles du fémur et le tibia 5 cette masse, dis-je, est placée en dehors de l'articulation entre le ligament rotulien et la synoviale qu'elle soulève. Si on l'examine du côté de l'articulation, on voit que cette masse adipeuse présente plusieurs prolongements qui sont assez analogues aux appendices graisseux de l'épiploon. Ces appendices sont tous recouverts par un repli de la synoviale, et c'est un de ces appendices , qui soutenu par un faisceau fibreux , va se fixer dans l'espace intercondylien , sous le nom de ligament adipeux de la rotule, ligament quelquefois multiple qui n'a d'autre but que
d'attirer la masse adipeuse entre le tibia et le fémur pendant la flexion du genou et de la maintenir en place pendant l'extension. On trouve encore une grande quantité de tissu adipeux derrière le tendon du triceps, au-dessus des condyles où il comble l'intervalle qui sépare ce tendon de la partie correspondante du fémur. Enfin , des flocons adipeux se rencontrent tout autour des condyles 5 on en trouve encore dans l'échancrure intercondylienne, de même qu'autour des insertions des ligaments croisés.
Cette graisse , que l'on observe même chez les individus réduits au marasme, mais qui est alors plus séreuse et comme infiltrée, ne remplit nulle part plus évidemment que dans l'articulation du genou l'usage de combler les intervalles que laissent entre elles , dans certaines attitudes , les surfaces articulaires. » (Traité d: Anatomie descriptive, par J. Cruveilhier, 1843. t. I, p. 536, 537, et 538.)
Opération. — Quand on pratique l'amputation dans l'articulation tibio-fémorale , doit-on enlever la rotule? beaucoup de chirurgiens se prononcent pour la négative, a On crut bien faire en la laissant (la rotule), parce qu'elle était saine ; elle incommoda beaucoup dans les pansements, de sorte qu'on délibéra plus d'une fois , si l'on l'emporterait , ce qu'on ne fit pas ; cette faute, si c'en est une, me fit penser que dans cette opération , il faut emporter la rotule qui étant continuellement tirée en haut par les muscles extenseurs de la jambe et n'étant plus retenue en bas par son ligament, est toujours tremblante toutes les fois qu'elle cesse d'être soutenue par l'appareil. » (Traité des maladies chirurgicales par J.-L. Petit, t. III, p. 200.) Je crois que l'autorité de cet illustre chirurgien doit être ici d'un grand poids -, il est vrai qu'il cite un seul fait 5 mais pourquoi ce fait se rattacherait-il plutôt à l'exception qu'à la règle générale? Personne n'ignore que, pendant les pansements, le contact de l'air, celui des instruments, des pièces d'appareil sollicitenttrop fréquemment et produisent ; ainsi que l'inflammation, la contraction des muscles-, on conçoit donc aisément que la rotule peut être au moins souvent soumise aux mouvements indiqués par J.-L. Pe^:dans l'observation rapportée par M. Baudens , cet os est remonté de six centimètres environ (deux pouces) 5 chez le malade opéré par Hoin, cette ascension ne fut que de deux travers de doigt. Je pense que les trois muscles qui se réunissent pour former le ligament rotulien supérieur sont d'autant plus puissants pour agir désa-
vantageusement sur la plaie, que leur action s'exerce sur la rotule qui . largement adhérente à la peau , pratique sur elle de bas en haut une traction infiniment plus considérable que si son ligament supérieur avait été coupé ; ne sait-on pas que dans la plupart des cas, soit parce qu'on manque de chairs, soit parce que l'inflammation les fait rétracter ou bien empêche le chirurgien de s'opposer à cette rétraction, le bout du moignon reste dénudé et la cicatrice ne s'achève qu'à l'aide d'un large tissu inodulaire -, or en laissant subsister la rotule, le raisonnement démontre qu'on s'exposera davantage aux accidents graves dont nous nous occupons $ pourquoi d'ailleurs épargnerait-on cet os? son existence n'augmenterait pas la puissance des muscles sur la cuisse ; il reste donc à mettre en balance le très-grand désavantage résultant de sa présence, sous le rapport de l'action musculaire sur la plaie, avec l'inconvénient de prolonger l'opération de quelques instants , pour détacher la peau recouvrant la face antérieure de la rotule et pour couper le ligament rotulien supérieur. Je le ré* pète, je n'ai jamais pratiqué, je n'ai jamais vu faire l'amputation dans l'articulation tibio-fémorale; je n'ai suivi aucun sujet soumis à la désarticulation de la jambe; mais si, contre mon opinion, et en me soumettant à celle de plusieurs de mes confrères , j'étais condamné à exécuter cette opération , parce que d'ailleurs le malade m'aurait choisi pour l'opérer, j'enlèverais la rotule ; cette ablation serait fondée sur les raisonnements que je viens d'établir, et auxquels je pourrais ajouter que si cet os , comme dans l'observation de M. Baudens, présente la même mo~ bilitè que dans l'état normal, il me paraît difficile qu'il n'exerce pas, même après la guérison de la plaie, des tractions fort désavantageuses sur la cicatrice ; car , nous le répétons , les trois muscles qui concourent à la formation du ligament rotulien supérieur agiront avec beaucoup plus d'inconvénient sur la peau qui recouvre la rotule que sur celle en contact avec le bout supérieur résultant de la section de ce ligament.
La présence de l'angle inférieur delà rotule, de l'extrémité supérieure du péroné , des tubercules situés sur les tubérosités du fémur, la tubérosité antérieure du tibia, le ligament rotulien inférieur, les saillies formées par les bords externe et interne des condyles fémoraux, l'éminence osseuse qu'on rencontre à la partie supérieure , antérieure et externe du tibia , les bords latéraux des condyles de cet os , sont des guides certains 11. 24
pour faire reconnaître à l'opérateur le siège de la jointure fémorotibiale.
« Procédé de Hoin. — Le procédé de Hoin, décrit avec soin » par Brasdor, le seul qui soit indiqué par les auteurs français, » et qui consiste à traverser V article d'avant en arrière, au-des- » sous de la rotule pour finir en taillant un large lambeau aux » dépens du mollet, offre plus d'un inconvénient. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 525.) Voilà le texte de Brasdor qui a décrit, dit-on, avec soinle procédé de Hoin. « M. Hoin ayant saisi et soulevé la rotule, en- » fonça , sous cet os , du côté extérieur et dans le vif, un bistouri » avec lequel il fit , d'un seul trait , la section du gros ligament » qui attache le tibia à la rotule, sous laquelle il glissa ensuite » deux doigts pour diviser les parties latérales de la capsule (en » faisant fléchir la jambe à mesure) et ensuite les ligaments » croisés -, il acheva l'opération en coupant de biais ce qui restait » sain , de manière qu'il eût à ramener entre les deux condyles » une languette de chairs , dans laquelle était comprise l'artère » poplitée. » (Mémoires de V Académie royale de chirurgie, nouvelle édition avec notes, t. V, année 4819, p. 509.) Il serait inutile d'indiquer ici l'exactitude avec laquelle M. Velpeau a rendu le procédé de Hoin. Le premier de ces deux chirurgiens semble ignorer que, pour faire de la bonne érudition, il faut la puiser à sa source et interpréter d'ailleurs convenablement les faits.
Procédé de Léveillè. — Cet auteur conseille de tailler un lambeau unique aux dépens de la région antérieure de la jambe.
Procédé de Rossi. — Deux lambeaux latéraux , l'un interne et l'autre externe.
Procédé de M. Smith. — Ce chirurgien pratique deux lambeaux : le premier est antérieur, le second est postérieur.
M. Blandin veut qu'on commence l'opération par la confection du lambeau postérieur -, il perfore ce lambeau pour le passage des ligatures et pour faciliter l'écoulement du pus.
Procédé de M. Cornuau. — On fait une incision circulaire à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de l'articulation ; elle s'étend jusqu'aux os; les chairs disséquées sont relevées au niveau de l'article. La désarticulation est ensuite pratiquée.
Le procédé de M. Velpeau est le même que le précédent , avec cette différence ? que le chirurgien de la Charité divise seulement
la peau ; il a soin , en la disséquant , de conserver la plus grande épaisseur possible de tissu cellulaire sous-cutané.
Procédé de M. Baudens. — Le mode opératoire ovalaire que ce chirurgien met en usage pour l'amputation de la jambe dans sa continuité , est celui qu'il adopte pour la désarticulation de ce membre -, mais il le soumet aux modifications suivantes : Deux incisions semi-lunaires partent de la crête du tibia à trois travers de doigt au-dessous du ligament rotulien inférieur, et sont ramenées de bas en haut sur l'espace poplité , à deux travers de doigt plus bas que l'extrémité inférieure de ce ligament-, la peau est relevée et disséquée jusqu'au niveau de la jointure; on désarticule ensuite.
M. Sedillot fait un ovale en sens opposé de celui de M. Baudens ; il en prolonge la petite extrémité jusque vers la rotule.
On a conseillé de tailler un lambeau antérieur assez court et un lambeau postérieur beaucoup plus long et très-large.
uippréciation des procédés que nous avons décrits. — Est-il besoin de rappeler que l'état pathologique ne permet pas toujours de mettre en usage le mode opératoire auquel on donnerait la préférence et que l'opérateur est trop souvent forcé de prendre où il peut les lambeaux destinés à recouvrir la surface dénudée ; nous nous sommes déjà plusieurs fois occupé de ce point important de thérapeutique (V. surtout les Généralités).
Dans le procédé de Hoin , le bord antérieur de la plaie se rétracte primitivement assez haut et laisse l'os à découvert ; la rétraction consécutive de ce bord augmente beaucoup cet inconvénient ; le lambeau postérieur est difficile à maintenir, etc. 5 ce mode opératoire est mauvais; le dernier reproche que nous venons de lui adresser nous fait aussi rejeter le procédé qui consiste à pratiquer un lambeau antérieur court, et un postérieur plus long et plus large.
Lorsque l'état pathologique permet de le mettre en usage , le procédé de Léveillè mérite de fixer l'attention des praticiens ; en taillant aâsez long le lambeau antérieur unique , conseillé par ce chirurgien , ce lambeau est facilement maintenu en place 5 on peut faire entrer des chairs musculaires dans sa composition; la cicatrice résultant de l'amputation , siège sur les parties latérales et postérieure du moignon ; elle ne gêne pas la marche -, les humidités de la solution de continuité trouvent un écoulement facile.
Si, comme M. Blandin, on commence l'opération par prati-
quer le lambeau postérieur, on prolonge inutilement la manœuvre ; cette conception opératoire n'est pas heureuse. Notre confrère a conseillé avec raison de perforer ce lambeau pour faciliter l'écoulement du pus , et afin d'engager les ligatures dans cette perforation , qui ne permettra pas d'ailleurs aux humidités de la plaie de s'en écouler aussi librement que s'il s'agissait d'un lambeau antérieur.
Les lambeaux antérieur et postérieur de Smith font séjourner le pus dans la solution de continuité ; le postérieur est difficilement maintenu sur la surface de la plaie ; la rétraction consécutive et très-commune de ces lambeaux met l'os à découvert dans une plus ou moins grande étendue; d'où naissent beaucoup de lenteur dans la marche de la cicatrice , et un large tissu inodulaire situé sur le bout du moignon; il serait inutile de signaler ses inconvénients.
Le procédé de Rossi est essentiellement mauvais ; car la racine des deux lambeaux siège sur les extrémités du diamètre le plus étendu de la surface dénudée ; je crois qu'il serait très-difficile de soutenir ces lambeaux , et je pense qu'une dénudation considérable de l'os deviendrait alors inévitable. Si ce procédé a l'avantage de donner au pus un écoulement facile , il a , comme le précédent, le grave inconvénient de fournir une cicatrice située presque entièrement sur le bout du moignon.
On reproche , à juste titre, au mode opératoire de M. Cornuau , de faire siéger le tissu inodulaire sur le centre de l'extrémité tibiale du fémur ; nous n'admettons pas ce procédé.
Le procédé de M. Velpeau a l'inconvénient de celui de M. Cornuau; comme lui, il ne donne d'ailleurs pas au pus un écoulement facile; la peau recouvrant seule le fémur, le matelasse beaucoup moins avantageusement que les muscles. Nous nous sommes expliqué sur ce point (F. les Généralités , dans le premier volume de cet ouvrage) ; ce procédé n'est pas avantageux.
Le mode opératoire de M. Sedillot retient le pus à la surface de la solution de continuité ; nous croyons qu'il n'est pas admissible.
Le procédé de M. Baudens serait préférable à tous les autres , si cet auteur appliquait sur l'extrémité inférieure du fémur des chairs plus épaisses ; ce mode opératoire a d'ailleurs le grand avantage de couvrir très-exactement la surface dénudée; en portant en effet en arrière le lambeau antérieur qui constitue son principal mérite , la cicatrice se trouve sur ce côté du moignon ;
les humidités de la plaie s'écoulent assez facilement -, les tissus peuvent être mieux soutenus sur l'os volumineux qu'ils sont destinés à recouvrir. Ce procédé est avantageux.
Mais le mode d'opérer pour pénétrer dans l'article tibio-fémoral et pour le traverser, n'a pas été décrit; il est seulement indiqué dans les ouvrages de médecine opératoire ; nous proposons de mettre en usage le procédé suivant :
Jambe gauche. — Le malade est couché en supination; la cuisse déborde de six à neuf centimètres (deux ou trois pouces) le plan sur lequel il repose; un aide tient, dans la position à demi fléchie, le membre qui doit être enlevé; le chirurgien qui concourt à le soutenir, place la face palmaire de sa main sur sa région postérieure et supérieure ; il est situé au devant du genou. Après avoir reconnu , par les moyens énoncés plus haut, le siège de la jointure qu'on trouverait plus facilement si elle était presque entièrement dénudée de ses parties molles, il applique le pouce immédiatement au-dessous de la réunion des faces postérieure et interne de l'articulation; l'indicateur ou le médius est mis sur le côté opposé, mais à un centimètre environ (quatre lignes) plus haut ; le talon saillant d'un couteau droit, fort et de moyenne longueur, commence, à ras le premier des doigts que nous avons indiqués, une incision demicirculaire à convexité antérieure; l'instrument marche d'abord de dedans en dehors et d'arrière en avant , puis transversalement, et enfin d'avant en arrière, en remontant légèrement pour se rendre immédiatement au-dessus de l'index; ainsi, sans désemparer et d'un seul trait, les trousseaux ligamenteux latéraux, le ligament rotulien inférieur, le surtout fibreux antérieur sont coupés ; la capsule articulaire est largement ouverte avec les régions latérales et antérieure de l'article. L'opérateur doit alors s'occuper de la section des ligaments croisés ; il ne faut pas les attaquer en rasant la face supérieure du tibia, parce que l'épine de cet os gênerait beaucoup la manœuvre ; coupés d'ailleurs trop loin de leur insertion supérieure, ils resteraient en grande partie dans la solution de continuité, où ils nuiraient à la cicatrice; on devrait donc les diviser une seconde fois , afin de s'en débarasser. Pour détruire ces ligaments, ne portez pas la pointe du couteau horizontalement et surtout de haut en bas , en arrière , entre les surfaces articulaires ; la manœuvre serait difficile ; les trousseaux ligamenteux lui échapperaient souvent , et vous pourriez blesser
l'artère poplitée , comme je l'ai vu plusieurs fois dans mes cours de médecine opératoire ; il faut au contraire porter le bout de l'instrument de bas en haut et presque perpendiculairement dans la profonde échancrure qui sépare les deux condyles du fémur, et le promener transversalement de gauche à droite dans cette échancrure 5 un ou deux coups de couteau suffisent pour que les liens interosseux dont nous nous occupons soient coupés. Les extrémités osseuses laissent alors entre elles un écartement qui permet à l'instrument de traverser de champ l'article d'avant en arrière , pour attaquer les fibres ligamenteuses postérieures , ainsi que les chairs situées de ce côté.
Pansement. — « Augenou,une seuleartère un peu volumineuse » est divisée; la torsion, la compression, en sont presque aussisûres, » aussi faciles que la ligature. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 524. ) Je préfère lier la poplitée , et j'ai déjà dit plus haut qu'il existe des artères articulaires assez grosses qu'on doit tordre ; quant au second moyen proposé par l'auteur dont je viens de transcrire le texte , gardez-vous bien de le mettre en usage ; jugez de la pression énorme que vous seriez obligé d'employer; jugez des inconvénients graves et peut-être même funestes attachés à cette pression-, jugez des hémorrhagies auxquelles le malade serait exposé. Lorsque de grandes erreurs sont commises par des hommes dont la position scientifique est élevée , l'intérêt de la science et de l'humanité exige nécessairement qu'elles soient combattues et renversées. Mais après avoir dit qu'une seule artère un peu volumineuse est divisée, M.Velpeau s'exprime , un peu plus loin , ainsi qu'il suit : « Après avoir lié ou » tordu l'artère poplitée , et les branches moins importantes qui » peuvent le réclamer, l'opérateur ramène vers lui toute la peau » disséquée... » (loco citato, p. 527). Vous le voyez, lecteur! l'auteur que nous venons de citer n'admet plus haut l'existence que d'une seule artère un peu volumineuse, et cependant les articulaires sont assez grosses.
On doit tenter d'obtenir la réunion immédiate primitive ; car si malheureusement les chairs, de quelque nature qu'elles soient, étaient incomplètement rapprochées ou bien abandonnées à ellesmêmes, on les verrait presque immédiatement se raccourcir d'une manière effrayante , et le bout de Fos resterait à découvert dans une^trop grande étendue; d'ailleurs en plaçant de la charpie sur une large plaie, le malade serait encore davantage exposé à Tin-
flammation terrible dont nous nous sommes occupé au commencement de ce chapitre.
Lorsqu'on a mis en usage la méthode circulaire , je crois qu'il faut réunir la plaie de telle sorte que l'un de ses angles soit antérieur et l'autre postérieur ; cette disposition permettra au pus de s'écouler moins difficilement que si les angles dont nous venons de parler étaient latéraux , ou qu'en d'autres termes , la réunion eût lieu en travers.
Dans tous les cas , des bandelettes agglutinatives convenablement disposées assujettiraient les chairs destinées à recouvrir la plaie (F. dans le premier volume de cet ouvrage, le chapitre ayant pour titre Bandelettes agglutinatives). Nous l'avons dit, et les auteurs sont en général d'accord sur ce point , l'un des grands inconvénients de la désarticulation de la jambe est la rétraction des parties molles , d'où résulte la dénudation de l'extrémité inférieure du fémur dans une étendue variée -, afin de prévenir cet accident et d'y remédier autant que possible , nous conseillons d'appliquer, immédiatement après l'opération , un bandage roulé sur la cuisse suivant les principes établis lorsque nous avons traité des généralités j pour les mêmes raisons nous préférons ici les circulaires de bande au bandage triangulaire de M. Malhias Mayor. 11 est bien entendu qu'un linge fenêtre enduit de cérat , de la charpie et des compresses longuettes seraient recouverts par ces circulaires.
AMPUTATION DANS L'ARTICULATION COXO-FÉMORALE.
Anatomie chirurgicale considérée dans Vâge adulte. — Environnée par un grand nombre de muscles que nous indiquerons bientôt, l'articulation coxo-fémorale est très-profondément située-, souvent inaccessible au toucher à cause d'un engagement, sa partie antérieure est la plus rapprochée de la peau ; en cherchant de ce côté on essayera d'en constater le siège, tandis qu'un aide imprimera quelques mouvements au membre 5 mais , nous le répétons, la tuméfaction rendra ordinairement toute recherche inutile; d'ailleurs le malade éprouvera de violentes douleurs. Pour les chirurgiens qui ne sont pas beaucoup exercés aux opérations , la donnée que nous venons d'indiquer est insuffisante , lors même que l'article est à l'état normal-, je me suis assuré, dans mes cours de médecine opératoire , qu'avec cette donnée seule ,
les élèves étaient très-embarrassés pour constater le siège de la jointure. Voici les préceptes que j'ai établis, depuis longtemps , pour atteindre facilement ce but-, je les ai consignés dans mon Mémoire sur un nouveau procède opératoire pour pratiquer l'amputation dans F articulation coxo- fémorale (Archives générales de médecine, 1823).
Faites partir de la région inférieure et antérieure de l'épine iliaque antérieure et supérieure une ligne de trois centimètres sept millimètres et demi (un pouce et quart) de longueur; elle descend parallèlement à l'axe de la cuisse ; de sa partie inférieure part une seconde ligne d'un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) d'étendue ; elle se porte transversalement en dedans -, son extrémité interne repose sur la face antérieure et externe de la tête du fémur.
L'épine antérieure et inférieure de l'os des iles étant reconnue, une ligne longue d'environ un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce), qui en partira et qui descendra parallèlement à l'axe du membre , arrivera sur la partie supérieure de l'article.
On s'assurera de la position de la branche horizontale du pubis , et autant que possible de son épaisseur-, puis on trouvera l'épine pubienne ; une ligne longue de six centimètres sept millimètres et demi (deux pouces et quart) se portant transversalement en dehors , partira du côté externe de cette saillie osseuse ; une autre ligne de sept millimètres et demi (un quart de pouce) de longueur partant , à angle droit , de l'extrémité externe de la première, et descendant parallèlement à l'axe du membre, finira sur l'articulation.
Cherchez le grand trochanter-, faites partir, du côté externe antérieur et supérieur de cette apophyse , une ligne d'un centimètre cinq millimètres (un demi -pouce) de longueur, remontant parallèlement à l'axe du membre ; si une autre ligne part à angle droit , ou transversalement , de l'extrémité supérieure de la première , si elle se dirige en dedans , si elle a trois centimètres (un pouce) d'étendue, son bout interne repose sur la face externe de la tête du fémur. Cette donnée est peu sûre -, le col de l'os est en effet tantôt très-court , d'autres fois fort long ; on peut d'ailleurs examiner celui du côté opposé : ce col forme aussi avec l'axe du fémur des angles très-variés suivant les sujets-, j'ai observé que plus il était court, plus il était épais, et plus aussi il s'éloignait de l'angle droit, circonstances propres à favoriser les
luxations, à préserver des fractures, et à éclairer dans les cas difficiles le diagnostic de ces maladies. Ces données sont consignées dans mon mémoire publié en 1823.
Il était très-important d'entrer dans tous les détails que nous venons d'énoncer, puisque, 1° si nos incisions commencent audessous de l'article , il faudra ensuite les prolonger en haut-, de là beaucoup plus de douleur, et une perte de temps dont le chirurgien doit être ici plus avare que dans toute autre circonstance ; 2° si nos incisions sont très-près de l'abdomen , notre plaie , déjà très-vaste , aura encore une plus grande étendue , sera plus rapprochée du péritoine, et exposera davantage à l'inflammation de cette membrane séreuse : la régularité des lambeaux, la promptitude et la facilité de la manœuvre exigent que les solutions de continuité ne soient pratiquées ni trop en dedans ni trop en dehors de la tête de l'os : les règles que je viens d'établir n'ont pas, je lésais, une précision mathématique, mais je sais très-bien aussi que la tête du fémur est volumineuse , qu'elles me la feront toujours trouver, et que j'aime infiniment mieux, dans les cas de tuméfaction , connaître à deux millimètres et demi près (une ligne) le point que je cherche sur cette tête, que de n'avoir aucune donnée pour constater l'endroit où elle siège. Je laisse aux trois auteurs qui ont d'ailleurs assez souvent travesti mes idées, le soin d'appeler ces préceptes un échafaudage de lignes : un grand concours d'élèves de toutes les écoles de l'Europe et du Nouveau-Monde, beaucoup de praticiens nationaux etétrangers ont adopté avec une sorte d'enthousiasme , je ne crains pas de le dire , la méthode linéaire que j'ai généralisée et appliquée à la médecine opératoire; ils m'ont largement dédommagé des colères dont j'ai été l'objet, quand je me suis permis d'écraser les obliqueries.
Le grand trochanter se dirige en haut et en arrière ; il se recourbe un peu de dehors en dedans ; plus ou moins rapproché de la tête du fémur, selon la longueur du col de cet os, il forme au-dessus du niveau de la face postérieure de ce dernier une saillie d'un centimètre sept millimètres et demi ou deux centimètres (sept ou huit lignes) 5 ainsi il sera facile de dégager le couteau lorsqu'il rencontrera cette apophyse.
Le petit trochanter situé sur la face interne du fémur, y présente une éminence d'un centimètre cinq millimètres environ (six lignes) 5 la hauteur à laquelle il s'élève offre d'ailleurs quelques variétés suivant les sujets; son bord supérieur, long d'un
centimètre cinq millimètres environ (un demi-pouce), forme un angle presque droit avec Taxe de l'os 5 son bord inférieur, ordinairement de la longueur de trois centimètres environ (un pouce), forme avec l'axe du fémur un angle à sinus supérieur de cinquante degrés. Que l'on ne taxe point ces détails de futilités, car lorsqu'on les connaîtra, il deviendra très-facile de donner au couteau les directions convenables pour qu'il contourne bien l'apophyse aussitôt qu'il l'aura rencontrée.
Mais n'omettons pas d'indiquer ici une disposition extrêmement importante de l'artère crurale : on sait qu'elle suit la direction d'une ligne oblique qui , partant à peu près de la partie moyenne de l'espace placé entre la symphyse du pubis et l'épine antérieure et supérieure de l'os coxal , viendrait se rendre , en passant par l'anneau du troisième adducteur, entre les deux condyles du fémur un peu plus près de l'interne que de l'externe.
Cette artère se trouve supérieurement à l'union des deux tiers externes de la face antérieure de la tête fémorale avec le tiers interne; elle ne devient parallèle à l'axe de l'os qu'à neuf ou douze centimètres (trois ou quatre pouces) au-dessous du ligament de Fallope , suivant la longueur de la cuisse. L'artère profonde naissant de la crurale au-dessus ou au-dessous du petit trochanter , est située au côté externe et postérieur de la fémorale dont elle suit le trajet jusqu'à quatre centimètres cinq millimètres (un pouce et demi) au moins au- dessous du trochantinien : ces vaisseaux laissent entre eux et le col du fémur trois centimètres sept millimètres et demi (quinze lignes) d'intervalle. C'est cette belle disposition anatomique qui nous permet , dans notre méthode opératoire, de contourner le col de l'os sans blesser ces artères et de les faire comprimer ensuite avant qu'elles aient été ouvertes et que le lambeau interne soit achevé.
La capsule articulaire embrasse assez étroitement une partie de la tête du fémur , et se moule en quelque sorte sur son col ; fortifiée par quelques expansions aponévrotiques , elle offre des difficultés presque insurmontables aux opérateurs inexpérimentés; S. Cooper en cite un exemple remarquable , où l'on mit presque une demi-heure pour achever la désarticulation : on évitera ces longueurs , si l'on coupe ce ligament circulairement , dans presque toute sa circonférence, non pas sur le col , mais bien au delà de la partie moyenne de la tête du fémur. Ce n'est qu'au moment où les principaux moyens d'union d'un article ginglymoïdal ou
énarthrodial sont divisés , que le chirurgien doit essayer d'introduire son couteau entre les surfaces articulaires ; alors seulement elles offrent l'écartement nécessaire. Si la capsule était divisée sur le col de l'os ou très-près de lui , la portion de ce ligament qui recouvre la tête ne permettrait pas de la déboiter , à moins qu'on n'exerçât des efforts , qu'on pratiquât des torsions que la saine chirurgie repousse. Ces efforts seraient même quelquefois impuissants.
Lorsqu'on aura suivi les préceptes que nous venons de donner, l'article sera assez largement ouvert pour que la pointe du couteau puisse facilement diviser sur la tête de l'os et vers le côté interne et supérieur de l'articulation , le ligament interarticulaire fixé d'une part à l'échancrure cotyloïdienne , et d'autre part au sommet de la tête du fémur.
La cavité cotyloïde n'est pas ordinairement assez profonde pour loger complètement la tête, osseuse qu'elle est destinée à recevoir 5 mais dans quelques cas le rebord de cette cavité s'avance même presque jusque sur la partie supérieure du col de l'os ; le toucher fait apprécier cette variété; elle exige que le couteau, en divisant le ligament capsulaire , rase le rebord de l'enfoncement cotyloïdien; car, sans cette précaution , on encourrait les inconvénients signalés plus haut. Nous ferons d'ailleurs remarquer que toujours le principe que nous venons d'établir doit être suivi , parce qu'on emportera ainsi une plus grande étendue de la capsule-, on s'exposera peut-être moins aux fistules qui peuvent s établir 5 c'est surtout lorsque la tête du fémur est très-ovoïde , trèsallongée , comme je l'ai vu souvent , qu'il importe de couper très-haut le ligament orbiculaire.
Le malade étant couché en supination, la tubérosité ischiatique déborde en avant de trois centimètres sept millimètres et demi environ (quinze lignes) la cavité cotyloïde; si l'on ne connaît pas ce rapport de distance , souvent le couteau , porté très-près du bassin , sera arrêté par cette saillie de l'ischion , lorsque , dans les procédés à lambeaux latéraux, il achèvera la désarticulation en divisant les parties molles qui , en arrière font encore adhérer le fémur au bassin, et en agissant à pleine lame transversalement de dedans en dehors.
Chez les sujets difformes , dans les cas de fracture du col du fémur , et toutes les fois qu'une luxation existera, c'est au génie chirurgical qu'il appartient de saisir avant ou pendant la manœu-
vre opératoire , les anomalies nombreuses qui viennent la faciliter ou la compliquer.
Les muscles qui entourent l'articulation coxo-fémorale sont, le couturier , le droit antérieur , oublié par certain écrivain moderne , le fascia lata , les fessiers , le pectine , le grêle interne , le psoas et l'iliaque réunis, le troisième adducteur, le pyramidal, les jumeaux, les obturateurs , le carré, le demi-tendineux, le demi-membraneux et le biceps.
Opération: Morand paraît s'être occupé le premier, en 1738, de la désarticulation du fémur -, en 1739 Wolher et Puthod présentèrent à l'Académie de chirurgie deux essais sur le même sujet. Disons, en passant, que ces deux derniers auteurs ont fait avec un grand talent l'anatomie comparative des articulations scapulo-humérale et coxo-fémorale , à une époque à laquelle on n'avait encore guère songé à suivre cette excellente méthode. En 1743, Ravaton proposa cette amputation dans un cas de fracture du fémur et du grand trochanter 5 mais sa proposition fut rejetée par tous les autres consultants. En 1748, Lalouette soutint la nécessité de tenter la désarticulation du fémur :ergo fémur in cavitate cotyloideâ aliquando amputandum. Dans la même année, Lacroix, chirurgien de l'Hôtel-Dieu d'Orléans, enleva complètement le fémur, qui, à la suite d'une gangrène, n'adhérait au bassin que par le ligament rond et le grand nerf sciatique. Enfin, notre illustre académie royale de chirurgie pensa que cette désarticulation était digne de fixer les méditations des praticiens, et dans l'année 1756, elle proposa la question suivante pour sujet de son grand prix annuel : dans les cas où V amputation de la cuisse dans son articulation avec Vos de la hanche paraîtrait Vunique ressource pour sauver la vie à un malade, déterminer si Von doit pratiquer cette opération , et quelle serait la méthode la plus avantageuse de le faire. Aucun mémoire n'ayant satisfait les vues de cette société savante , elle proposa et remit la même question au concours en 1759. Barbet fut couronné 5 ce chirurgien n'indique aucun procédé opératoire dans les cas où l'articulation est entourée de ses parties molles; il conseille seulement de séparer le fémur de l'os des iles lorsqu'il n'y adhère que par une très-petite quantité de tissu. Goursaud a publié en 1758 un mémoire sur cette opération. Moublet se prononça en 1759 , avec une érudition consommée et un talent très-distingué en faveur de la désarticulation du fémur. Quarante-
quatre chirurgiens concoururent pour le prix de l'Académie ; trente admirent la possibilité de cette opération et ne se laissèrent pas arrêter par la considération du manuel effrayant (Morand). On fit des essais sur le cadavre; on expérimenta sur des animaux. Sabatier cite l'observation de François Gois , opéré par Pérault : ce malade fut affecté en 1773 d'une gangrène qui détruisit presque toutes les parties molles placées autour de l'article ; il restait peu de chose à faire pour en opérer la séparation totale. Pérault la pratiqua ; la cicatrisation fut obtenue. Dix-huit mois après , un chirurgien de première classe à l'armée de l'Ouest, Poutier, a vu la cicatrice bien consolidée , dit Sabatier ; elle ne s'est jamais ouverte. Gois exerçait en 17931e métier de cuisinier dans une auberge de Sainte-Maure, département d'Indreet-Loire ; il était marié , et de son mariage était né un enfant bien portant.
Pott dit qu'il ne se décidera jamais à la pratiquer que sur le cadavre (désarticulation du fémur). Callisen reste dans un doute philosophique. Bilguer et Tissot ont défendu avec beaucoup de chaleur l'opération dont nous nous occupons, en la comparant à l'amputation faite à la partie supérieure de la cuisse : la postérité les a jugés.
La désarticulation du fémur semble avoir été ensuite, pour ainsi dire, oubliée jusque vers le commencement du dix-neuvième siècle. Réduit trop souvent à la triste nécessité de détruire pour conserver, le chirurgien philanthrope doit toujours suivre cet axiome précieux et sage : melius est anceps experiri remedium quàm nullum. Ce précepte s'applique surtout à l'opération dont nous traitons; c'est, en effet , à une heureuse audace chirurgicale que doivent déjà la vie un assez grand nombre de malades voués , par leurs grandes mutilations à une mort certaine ; il est, je crois, peu d'opérateurs aujourd'hui qui n'admettent pas l'amputation de lacuisse dansl'article, quand elleconstitue le seul moyen de sauver le sujet. Lors même que les observations de succès dont nous nous occuperons plus bas n'existeraient point , les faits que nous avons déjà cités suffiraient pour enhardir le chirurgien-, son courage serait encore fortifié par des opérations au moins aussi graves pratiquées heureusement dans d'autres localités : ne sait-on pas que l'opération césarienne a réussi , que Laumonier a enlevé un ovaire squirrheux d'un volume très-considérable? La femme a guéri ; le bras et l'omoplate ont été enlevés ; la guérison a eu lieu.
Morand rapporte qu'un soldat fut soumis à l'amputation des deux jambes et des deux bras 5 les moignons thorachiques étaient si courts, que l'individu ne pouvait rien tenir entre eux et le tronc ; cependant , tout mutilé qu'il était , il jouissait d'une bonne santé. Larrey cite plusieurs exemples de l'ablation de la moitié des extrémités supérieures et inférieures, sur le même sujet, sans qu'aucun dérangement fatal soit survenu dans leurs fonctions. Ces faits n'étaient pas très-rares , il y a vingt-cinq ou trente ans , dans l'asile consacré à nos braves qui ont versé leur sang pour la défense de la patrie : je les ai vus. Je laisserais ici une grande lacune , si j'omettais de rapporter l'une des plus belles conquêtes de la chirurgie française : c'est la résection des côtes et de la plèvre , pratiquée par Richerand , l'un de mes maîtres -, le malade succomba, il est vrai ; mais sa perte fut causée par la récidive du cancer : il est donc démontré, pour tout esprit juste et dégagé de prévention , que l'opération en elle-même a réussi , et qu'elle ne contribuera pas peu à illustrer le dix-neuvième siècle. L'étude approfondie du système artériel , celle non moins suivie des moyens hémostatiques, ne permettait pas au chirurgien de redouter l'hémorrhagie , quand il pratiquait la désarticulation du fémur, même avant l'époque à laquelle nous avons prouvé qu'il était facile de comprimer l'artère crurale dans l'épaisseur du lambeau interne , avant de la diviser et d'achever de le tailler.
Citons les succès de l'amputation dans l'articulation coxo-fémorale -, il est évident que les revers sont infiniment plus nombreux ; mais, nous ne saurions trop le redire , avec les anciens et les modernes , on doit préférer d'employer un moyen incertain , plutôt que d'abandonner un malade voué à une mort certaine, si ce moyen n'est pas mis en usage : Brovnrigg a obtenu une guérison complète ; la partie supérieure de la cuisse du malade avait été fracturée par une balle le 29 décembre 1812 , près Mérida , en Espagne ; le blessé vivait, bien portant, en 1820àSpalding. Larrey opéra , à Witepsk , un Russe dont la partie supérieure de la cuisse avait été brisée vers le grand trochanter; au vingt-cinquième jour la plaie était guérie , abstraction faite des points d'où les ligatures avaientété retirées; malheureusement les provisions manquèrent, et le malade succomba le vingt-neuvième jour. Après la bataille de Mojaïsk , le même praticien désarticula le fémur à un dragon français , qui fut ensuite vu à Orcha , en parfaite santé , par un chirurgien militaire, qui en fit son rapport à Larrey, Rush a pra-
tiqué cette opération avec succès en Allemagne. M. Baffos a opéré un enfant de sept ans : la plaie guérit ; le sujet mourut trois mois après , en proie à une maladie scrofuleuse ; la cavité cotyloïde était remplie de chairs spongieuses, et l'os coxal carié. Guthrie a réussi , en Belgique, sur un soldat français , que nous avons vu parfaitement rétabli à Paris. Il est quelques autres cas dans lesquels Larrey aurait probablement guéri ses malades , si des marches forcées , des maladies épidémiques ne s'y étaient pas opposées ; mais,*en saine logique, ces dernières observations ne doivent pas être définitivement comptées. MM. A. Cooper, Mulder, A. Blandin (chez deux malades); M. Mïllengen(id.)', M. Perret, Delpech, M. Bandens , Wedermeyer, Bryce , Orthon , Mayo, Hysern, Motte, Syme, etc. , ont pratiqué heureusement l'amputation dans l'articulation coxo-fémorale. Le dernier de ces auteurs a mis en usage mon procédé opératoire. Bossi cite une observation dans laquelle la gangrène sépara complètement le fémur du bassin ; le malade guérit.
En traitant des généralités , et à l'occasion de l'amputation de la cuisse dans sa continuité, nous avons déjà dit que cette dernière opération devait être préférée à la désarticulation du fémur, lors même qu'on était obligé de la faire immédiatement au-dessous du petit trochanter : la plaie aura alors moins d'étendue; elle siégera plus loin du tronc ; la station sur les tubérosités ischiatiques sera plus facile , et la difformité ne sera pas aussi apparente, Nous ne rappellerons pas ici les pièces d'anatomie pathologique sur lesquelles on a vu la carie n'affecter que l'une des deux extrémités osseuses appartenant à une articulation ; nous avons cité des faits de ce genre à l'occasion des généralités. J'ai ouvert récemment un cadavre dont la tête du fémur était cariée ; cette maladie n'avait point envahi la cavité cotyloïde ; l'os coxal était sain.
Méthode de Bavaton. — Le sujet est couché sur le côté opposé à la maladie; l'opérateur, armé d'un long bistouri droit, fait une incision longitudinale étendue du grand trochanter à la partie moyenne de la cuisse; cette incision intéresse les tissus jusqu'à l'os. La cuisse est portée en avant ; le bout du cylindre osseux fracturé est saisi et attiré un peu en dehors par la main gauche du chirurgien; il fend le périoste, le pince pour V élever et travail- 1er entre lui et Vos ; à mesure qu'il dissèque et qu'il avance, il trouve une nouvelle facilité à séparer cette membrane et les
chairs qui lui sont adhérentes . Il est, moralement parlant, impossible de finir cette pénible opération sans percer le périoste dans quelque endroit ; mais il faut que ce ne soit jamais du côté où glisse V artère crurale. Parvenu à la capsule articulaire, l'opérateur fait tirer parallèlement à Taxe du membre, le bout de l'os par un aide; on touche l'articulation 5 le bistouri, conduit sur le doigt indicateur, ouvre le côté externe de la capsule, coupe le ligament plat, saisit la tête du fémur, la contourne et continue de diviser les tissus pour détacher entièrement le fragment supérieur de la fracture. C'est alors seulement que Ravaton applique en diligence un tourniquet à la partie supérieure de la cuisse ; cet instrument serait mal assujetti suivant cet auteur, s'il n'était pas soutenu par deux chefs de bande partant de circulaires faits autour du tronc; ces deux chefs passent sous l'instrument compresseur, le contournent en avant, et reviennent sur l'abdomen pour s'y fixer. Enfin on ampute circulairement à la partie moyenne de la cuisse, les chairs qu'on a détachées du fragment inférieur, après avoir pratiqué l'incision longitudinale indiquée plus haut.
Procédé de Lalouette. — Une incision part de la partie supérieure et externe du grand trochanter, et va se rendre à la tuberosité ischiatique ; cette incision divise toute l'épaisseur des chairs et met l'articulation à découvert ; le siège de celle-ci étant reconnu , un aide porte le membre dans la rotation en dedans ; la région postérieure et externe de la capsule, le ligament triangulaire sont coupés avec un bistouri boutonné : puis la cuisse est fortement fléchie, ramenée sur le pubis pour luxer la tête du fémur ; on traverse alors l'article, et le couteau longeant le côté interne du membre, taille un lambeau interne long de quatre travers de doigt environ.
Procédé de Moublet. — Le membre est placé dans la demiflexion ; on fait, à deux ou trois travers de doigt au-dessous du ligament de Fallope , une incision cruciale de la longueur de neuf à douze centimètres (trois ou quatre pouces) -, avec une grosse aiguille dont la pointe est enfoncée dans l'incision externe à quatre centimètres cinq millimètres (un pouce et demi) de l'artère crurale , on traverse en passant sous le vaisseau le grêle antérieur et le pectine; l'instrument sort dans l'incision externe; on a soin de ne pas trop raser l'os , dans la crainte qu'on ne coupe la ligature, quand plus tard on en séparera les chairs avec le couteau; Moublet fait le nœud du chirurgien , qu'il serre médiocrement ;
par-dessus ce premier nœud , il met une petite compresse sur laquelle il pratique un second nœud simple qu'il fortifie par un troisième ou par une petite rosette. Après s'être assuré que l'artère n'offre point de pulsations au-dessous de la iigature , l'auteur applique un couteau sur le côté interne de la cuisse , à trois centimètres environ (un pouce) plus bas que le petit trochanter -, son manche est un peu incliné vers l'articulation ; l'instrument, rasant le fémur, divise les parties molles de bas en haut, jusqu'à l'article 5 le lambeau est relevé ; ensuite une incision un peu plus que demi-circulaire, partant du trochantinien , vient se rendre de dedans en dehors au trochanter; à mesure qu'elle le dépasse, elle est dirigée légèrement en bas pour éviter la ligature ; elle s'étend jusqu'au fémur; alors des positions successivement convenables sont données à la cuisse pour faciliter la section de la capsule , de quelques autres parties molles environnant l'article, et du ligament triangulaire -, puis l'opérateur traverse la jointure, dissèque les chairs antérieures jusqu'à l'incision transversale ; son bistouri agit de haut en bas , de dedans en dehors , et rase l'os le plus possible; enfin, pour détacher entièrement la cuisse du bassin , les tendons des muscles fessiers sont divisés de dedans en dehors.
Procédé de Larrey. — Ce praticien lie préalablement l'artère crurale le plus haut possible , d'après le conseil donné par Volher et Puthod; Ensuite il plonge perpendiculairement, d'avant en arrière , à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) audessous du pubis , un couteau étroit qui passe entre le fémur et les muscles qui s'attachent au petit trochanter ; l'instrument sort au côté diamétralement opposé ; alors il longe d'abord l'os , et après l'avoir parcouru quelques millimètres (quelques lignes), il se porte obliquement en dedans pour terminer le lambeau interne à neuf centimètres environ (trois pouces) plus bas; ce lambeau est relevé; la face interne de l'article est à découvert; toutes les artères qui donnent du sang sont sur-le-champ liées; puis on attaque le côté interne de l'articulation ; les ligaments orbiculaire et triangulaire étant coupés, on la traverse; on contourne le grand trochanter, et l'on termine l'opération en taillant le lambeau externe semblable , autant que possible , à l'interne.
Larrey a décrit un autre procédé de son invention. — Incision circulaire de la peau ; elle commence et finit au-dessous du grand trochanter; on taille ensuite le lambeau interne en divisant les ». 35
tissus de dehors en dedans ou bien de dedans en dehors, selon que les parties sont plus ou moins intactes : on désarticule de dedans en dehors; on achève l'opération par le lambeau externe; Je couteau, qui glisse de haut en bas le long du fémur, termine la section des chairs dans ta première solution de continuité.
Pendant que M. Baffos pratique la désarticulation du fémur, un aide comprime l'artère crurale sur le pubis. Ce praticien a mis en usage le procédé de Larrey. « Barbet, Pèrault , » M. Baffos n'ayant eu en quelque sorte qu'à terminer ce que la » nature avait commencé , n'ont point par conséquent de pro- » cédé qui puisse être décrit. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. Ii, p. 545.) texte de M. Baffos : « Je fis choix du procédé de M. Larrey qu'il a mis lui-même en » pratique trois ou quatre fois. » [Bulletin de la Faculté de médecine, t. III, p. 71 , 1814.) Voilà encore une preuve de l'exactitude avec laquelle M. Velpeau fait l'histoire de la science : on sait que M. Baffos a opéré sur un enfant scrofuleux qui n'était pas affecté de gangrène.
Procédé d'Abernethy. — Compression de l'artère au pli de l'aine; section circulaire d'abord de la peau, puis des muscles à quelques centimètres (quelques pouces) au-dessous de l'article; ligature de tous les vaisseaux artériels qui fournissent du sang; on dissèque ensuite les parties molles autour du fémur; les chairs sont maintenues relevées; puis l'on coupe circulairement le ligament capsulaire; on divise le triangulaire; ainsi la désarticulation est promptement achevée. Graefe. qui croit ce procédé nouveau, lui donne la préférence sur tous les autres.
Veitch a modifié le mode opératoire précédent de la manière suivante : ce chirurgien propose de commencer l'opération comme nous venons de le dire; mais avant de scier le fémur, il veut que, pour laisser trois à six centimètres (un à deux pouces) d'os saillant, on dissèque et l'on refoule en bas le bord inférieur de la plaie, ce qui d'ailleurs ne peut pas produire de douleur. II nous semble qu'il serait plus simple de ne pas couper le cylindre osseux. Veitch le divise, pour se débarrasser du poids de la cuisse, et afin de pouvoir mieux imprimer lui-même à la partie supérieure de l'os, les mouvements destinés à favoriser sa désarticulation ; mais quand on met en usage la méthode d'Abernethy ces mouvements douloureux sont inutiles.
Procédé de Béclard. — L'artère est comprimée comme nous
venons de le dire-, le chirurgien fait relever les bourses du malade; il met la cuisse sur laquelle il va opérer dans la demi abduction-, il se place à son côté externe; après avoir reconnu le siège du grand trochanter, il plonge un long couteau inierosseux de dehors en dedans à trois centimètres (un pouce ) au-dessus du sommet de cette saillie osseuse; l'instrument qui rase l'os autant que possible . va sortir sur le point diamétralement opposé du membre ; ensuite le couteau longe la face antérieure du fémur de haut en bas et jusqu'à neuf centimètres environ (trois pouces) au-dessous de l'article où il termine le lambeau antérieur.
Quelques chirurgiens préfèrent tailler ce lambeau en pratiquant une incision semi-lunaire qui divise les tissus de dehors en dedans ; elle part du côté interne et supérieur de la cuisse au niveau de l'articulation pour se rendre au côlé externe du membre et à la même hauteur : elle s'étend à toute l'épai>seur des parties molles, qu'on dissèque ensuite jusqu'à la tète de l'os. Ce mode d'opérer est beaucoup plus long que le précédent.
Mais continuons la description du procédé de Bêclard : le couteau divise transversalement la face antérieure de la capsule et quelques autres parties molles pouvant encore la recouvrir; les surfaces articulaires s'éloignent l'une de l'autre ; le ligament triangulaire est coupé; le couteau contourne d'avant en arrière la tète du fémur -, transversalement et horizontalement placé, il descend appliqué contre l'os jusqu'à neuf centimètres environ (trois pouces) au-dessous de l'article où il achève de détacher le membre du bassin; ainsi un lambeau postérieur est formé.
Certain auteur moderne dit que Bêclard achevait l'opération par la désarticulation du fémur; je crois que cet écrivain est dans l'erreur; car quelques jours avant la publication de mon mémoire, Bêclard me montra sur le cadavre son procédé tel que je l'ai décrit dans mon opuscule. On a encore avancé que ce chirurgien commençait l'opération par un lambeau postérieur et externe; on a dit qu'il taillait les chairs de dedans en dehors, qu'il faisait ensuite de la même manière un lambeau antérieur et interne.
Procédé de Dupuytren, premier temps. — Compression de l'artère comme ci-dessus. A la faveur de quelques mouvements imprimés à la cuisse , les mains appliquées sur l'articulation pourront reconnaître le siège de sa partie antérieure; c'est de ce point que le chirurgien, placé au côté externe du membre,
fait partir une incision demi-circulaire qui descend à neuf centimètres (trois pouces) plus bas, qui remonte ensuite sur le côté externe et postérieur de la cuisse jusqu'à la tubérosité ischiaque. La peau se rétracte et c'est au niveau de cette rétraction que les muscles sont coupés dans toute leur épaisseur.
Nous pensons que la section isolée des téguments prolonge l'opération et fait souffrir inutilement le malade: la division de la peau et des muscles en même temps est plus prompte, moins douloureuse et tout aussi avantageuse. On se sert de la main droite pour la cuisse gauche et vice versa.
Deuxième temps. — L'opérateur change le couteau de main; il fait partir la seconde incision du point où a commencé la première, et cette seconde incision qui a la même longueur et la même forme que la précédente , finit sur l'endroit où celle-ci s'est terminée 5 elle passe sur les côtés antérieur , interne, et posttérieur du membre.
Troisième temps. — Les lambeaux externe et interne sont disséqués jusqu'à l'article-, on les maintient relevés 5 on coupe circulairement la .capsule articulaire \ puis on divise le ligament triangulaire : enfin , le couteau traverse la jointure; l'opération est achevée. J'ai recueilli ce procédé aux leçons de médecine opératoire faites à la Faculté de médecine de Paris, par Dupuytren; Je l'ai décrit tel qu'on vient de le lire, dans mon mémoire publié en 1823 (Archives générales de médecine). Mais Dupuytren , renonçant peut-être au mode opératoire dont nous venons de nous occuper, en a décrit un autre dans ses leçons orales ; le voici : « Le chirurgien se place en dedans du membre et se sert, s'il est ambidextre , de la main droite pour le membre droit, de la main gauche pour le membre gauche. L'artère crurale est fortement comprimée sur la branche horizontale du pubis par un aide. L'opérateur soutient lui-même la cuisse et l'incline plus ou moins dans la flexion, l'extension ou l'abduction. Il fait en dedans une incision semi-lunaire à convexité dirigée inférieurement , qui commence auprès de l'épine iliaque antéro-supérieure et finit auprès de la tubérosité de l'ischion, ne divise d'abord que la peau qu'un aide retire aussitôt , coupe sur-le-champ les muscles dans le même sens , taille ainsi un lambeau interne long de quatre à cinq pouces, le fait relever , attaque la capsule, traverse l'articulation et termine en formant le Jambeau externe. » (Le-
çons orales de Clinique chirurgicale de Dupuytren , etc., t. IV, p. 363, et 364, 1834.)
Les éditeurs de Sabotier proposent de pratiquer deux lambeaux, l'un postérieur et externe , l'autre antérieur et interne; on pe ut les tailler en faisant agir le couteau soit de dedans en dehors , après avoir traversé les tissus, soit de dehors en dedans, et dans ce dernier sens de bas en haut.
Procédé de Plantade. — Deux incisions longitudinales sont pratiquées l'une sur le côté interne et l'autre sur le côté externe de la cuisse; elles partent du niveau de l'article ; elles descendent parallèlement à l'axe du membre ; une incision transversale réunit leurs extrémités inférieures ; ces trois incisions circonscrivent un lambeau antérieur dont la longueur est de neuf à douze centimètres environ (trois ou quatre pouces) ; le chirurgien rase le fémur en disséquant ce lambeau jusqu'à l'articulation qu'il traverse d'avant en arrière pour terminer l'opération en faisant un lambeau postérieur très-court.
Procédé de M. Manec. — Le couteau est plongé au milieu de l'espace situé entre l'épine iliaque antérieure et supérieure et le grand trochanter ; il contourne les faces antérieure et interne du col de fémur pour ressortir au devant de la tubérosité ischiatique ; il taille ensuite un lambeau antérieur et interne ; ce lambeau est relevé et tantôt alors l'auteur de ce procédé traverse sur-le-champ l'article de dedans en dehors pour couper ensuite les chairs du côté opposé; d'autres fois il pratique , comme Moublet, une incision demi-circulaire qui , marchant de dedans en dehors, part du trochantinien pour se rendre au trochanter ; enfin il désarticule après avoir disséqué les tissus jusqu'à la jointure. M. Lenoir veut qu'une incision demi-circulaire commencée en dedans à la base du lambeau finisse en dehors et en avant; elle s'étend jusqu'à l'os. Dans le procédé de M. Manec on peut, comme je l'ai conseillé (V. mon mémoire publié en 1823), faire comprimer l'artère crurale dans l'épaisseur du premier lambeau avant qu'il soit achevé et qu'elle soit divisée.
M. Ashmead pratique de bas en haut et de la peau vers les parties profondes un lambeau antérieur et interne semblable à celui indiqué dans le mode opératoire précédent; il met l'artère à découvert ; elle est liée ; il coupe ensuite les muscles ; il les dissèque jusqu'à l'article, qu'il traverse d'avant en arrière pour tailler un très-petit lambeau postérieur.
Procédé de Deîpech. — Ligature préalable de l'artère crurale au-dessous du ligament deFallope. "Cet auteur plonge le couteau, comme Larrey . contre la face interne du col du fémur; il traverse toute l'épaisseur de la cuisse: il pmtique un lambeau interne assez long pour couvrir toute l'étendue de la surfa-e de la solution de continuité résultant de l'opération » l'extrémité inférieure de ce lambeau offre une coupe oblique très-allongée, afin qu'il s'adapte mieux; puis l'opérateur désarticule en procédant de dedans en dehors et pendant que la cuisse est portée de ce dernier côté. Ensuite le membre est ramené parallèlement à Taxe du tronc. Enfin une incision semi-lunaire, faite de la peau vers l'os et à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessous de la jointure , pour que les tissus ne se rétractent qu'immédiatement au-dessous d'elle , achève l'opération.
A. Blandin tailla en 1795 deux lambeaux latéraux ; le couteau agit de, bas en haut et de la peau vers l'os; ensuite la désarticulation fut pratiquée; on coupa en arrière des parties molles qui adhéraient encore au bassin 5 enfin on donna aux lambeaux , en les réséquant, une longueur convenable. L'artère crurale avait été liée préalablement à l'amputation dans l'articulation coxo-fém orale.
Le procédé de Guthrie est le même que celui des éditeurs de Sabatier, avec cette différence que le chirurgien anglais divise d'abord la peau seulement et coupe ensuite les muscles au niveau de sa rétraction.
M. Kerst pionge un couteau interosseux au côté interne de l'article qu'il ouvre quelquefois; il taille un grand lambeau interne; il désarticule de dedans en dehors, et il termine l'opération par un petit lambeau externe. Compression de l'artère sur la branche horizontale du pubis.
« Procède de V auteur (M. Velpeau.) — \° Incision postéro- » externe en demi-lune, au niveau du grand trochanter; 2° in- » cision antéro-interne, pour lambeau cutané, qu'on relève dans » l'étendue de deux pouces ; 3° section des chairs d'avant en ar- » rière ; 4° section demi-circulaire de la capsule près du bord » cotyloïdien; ort luxation , division du ligament interne; 6" sc- » parat'mn du membre en arrière. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 5o0.) Nous citons le texte de M. Velpeau, parce que nous craignons de n'en pas bien saisir le sens : par ces mots , 1° Incision postéro-externe en
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demi-lune au niveau du grand trochanter, cet auteur indique qu'il fait un lambeau postéro-externe , puisqu'il incise, comme on vient de le voir, assez loin de l'article; ce lambeau est-il formé par la peau seulement ou bien renferme-t-il aussi des muscles? M. Velpeau ne s'explique pas sur ce point : par ces autres mots, 2Q Incision antèro-internepour lambeau cutané qu'on relève dans l'étendue de deux pouces , il s'agit évidemment d'un lambeau trop court pour couvrir la solution de continuité s'il existait seul; d'ailleurs la position, la direction des lambeaux imaginés par cet auteur sont les mêmes que celles indiquées par les éditeurs de Sabatier et par Guthrie.
Procédé de M. Baudens. — Un long et large lambeau antérieur est circonscrit ; on le dissèque en rasant le fémur jusqu'à l'articulation coxô-fémorale ; elle est ensuite traversée d'avant en arrière ; les chairs de la partie postérieure du membre sont cou^ pées à un centimètre cinq millimètres environ (un demi-pouce* au-dessous de l'article , afin qu'elles ne se rétractent qu'à so! niveau. M. Baudens a d'ailleurs appliqué la méthode dite ovalairi à l'opération dont nous nous occupons.
Procédé de M. Cornuau. — Le sujet est couché sur le côté opposé à la maladie : le chirurgien, situé derrière l'articulation coxo-femorale, pratique une incision commençant à trois centimètres (un pouce) au-dessus du grand trochanter et passant sur la région externe et postérieure du membre pour aller se rendre au-dessous de l'ischion; une incision semblable est faite sur la face interne de la cuisse. Ces deux solutions de continuité n'intéressent que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; les muscies sont ensuite coupés, le plus profondément possible, au niveau de la rétraction des téguments ; on désarticule de dehors en dedans ; puis le couteau glisse au côté interne et postérieur du membre, pendant qu'un aide continue d'écarter les bords de la plaie. L'instrument longe le fémur et achève, à une hauteur convenable, la section des chairs siégeant en dedans et en arrière entre les deux premières incisions. Ce procédé a été décrit d'une manière tellement obscure, que je n'ai pas la certitude de l'avoir bien compris.
Procédé de M. Scoutetten. — L'incision externe et postérieure est pratiquée comme dans le mode opératoire précédent; puis le couteau partant de son angle postérieur en fait une seconde à peu près semblable en dedans et en avant ; elle va se rendre
à la partie supérieure de la première. Dans tout son trajet , l'instrument divise les chairs le plus profondément possible -, enfin on désarticule , et le couteau marchant de haut en bas , achève en arrière la section des chairs au niveau de l'extrémité inférieure des deux premières incisions réunies.
Procédé de l'auteur; cuisse gauche, premier temps. — Les tubérosités ischiatiques du malade débordent légèrement le plan sur lequel il est couché en supination. La main droite, en pronation , dirigera le couteau -, un aide tient le membre dans l'extension et dans l'attitude moyenne entre l'adduction et l'abduction , s'il est possible -, le chirurgien se place au côté externe et un peu au devant de l'article. Les données établies p. 375 et 376 lui en font connaître le siège-, c'est sur l'extrémité interne de la ligne qui part à angle droit, de celle qui descend de l'épine antérieure et supérieure de l'os des iles, qu'il plonge perpendiculairement un long couteau interosseux dont la lame est étroite et épaisse ; son tranchant inférieur doit être dans la direction d'une ligne qui, partant du point ponctionné , irait se rendre au sommet du grand trochanter; la pointe de l'instrument pénètre sur la tête du fémur; elle en contourne la face externe ; mais il est indispensable que, à mesure qu'elle s'enfonce davantage , le manche du couteau soit relevé et porté en dehors de manière qu'incliné de ce côté et en haut, il forme avecl'horizonun angle de cinquante degrés environ, et avec Taxe du tronc un autre angle à sinus supérieur de quarantehuit degrés environ; elle va sortir à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessous de la tubérosité ischiatique où les yeux de l'opérateur la précèdent ; afin que les tissus de la région postérieure de la cuisse soient plus facilement embrassés par l'instrument, un aide ou le chirurgien les saisit et les refoule vers le côté externe. Au moment où la ponction que nous venons de décrire est pratiquée, le couteau forme toujours avec l'horizon l'angle déjà indiqué ; son tranchant inférieur suit alors la ligne dans la direction de laquelle nous l'avons placé , descend , contourne le grand trochanter plutôt en sciant qu'en pressant ; il longe ensuite le fémur dans l'espace de six centimètres environ (deux pouces) et termine le lambeau externe et postérieur ; mais si le malade est maigre , on doit faire ce lambeau d'après les principes que nous avons énoncés en décrivant le procédé opératoire que nous avons recueilli aux leçons faites à la Faculté de médecine par Dupuytren. Les éditeurs de Sabatier ont oublié ,
je ne veux pas en rechercher le motif, d'indiquer dans leur ouvrage publié en 1824 , le passage suivant : « On peut faire ce lambeau externe , d'après les principes que nous avons énoncés en décrivant le procédé indiqué au cours de médecine opératoire donné à la Faculté. » [Mémoire sur un nouveau procédé opératoire, pour pratiquer V amputation dans l'articulation coxofémorale , par J. Lis franc , Archives générales de médecine , juin 1823, p. 178.)
Le lambeau dont nous nous occupons renferme la peau , le tissu cellulaire, les muscles fascia lata, petit et moyen fessier, les quatre cinquièmes du diamètre transversal du grand fessier, et ordinairement une petite partie du muscle demi-tendineux , demi-membraneux et de la longue portion du biceps 5 on y trouve les artères fessières, sciatique et circonflexe externe ; les tendons des muscles pyramidal, carré, jumeaux et obturateur interne en font souvent partie, ainsi que le grand nerf sciatique.
Au moment où ce lambeau est achevé , on le relève -, les aides mettent leurs doigts sur les artères qui donnent du sang 5 comme tous les chirurgiens le conseillent , elles sont liées sur-le-champ , et l'on procède ensuite à la confection du second lambeau : le dernier précepte que nous venons d'indiquer s'applique à tous les modes opératoires.
Second temps. — Le chirurgien , après avoir refoulé avec sa main gauche les parties molles en dedans , plonge la pointe du couteau au-dessous de la tête du fémur , au côté interne de son col ; l'un des tranchants est dirigé en haut , l'autre directement en bas ; mais on aura grand soin que instrument, incliné sur le ventre , forme avec l'horizon un angle de soixante degrés environ 5 alors le couteau contournera le col de l'os -, il ira sortir sans rencontrer le bassin dans l'angle postérieur et supérieur de la solution de continuité ; puis la pointe de l'instrument étant devenue perpendiculaire à l'horizon, le tranchant du couteau longera le fémur dans l'étendue de six centimètres environ (deux pouces); il évitera le petit trochanter en se portant légèrement en dedans (V. YAnatomie chirurgicale)] enfin, il achèvera le lambeau interne en divisant les muscles en biseau aux dépens de leur face interne. Ce lambeau est aussi long que l'externe. « N'omet- » tons pas d'indiquer qu'un aide introduit profondément ses » doigts dans la solution de continuité , aussitôt que les parties » molles détachées du fémur le lui permettent, et qu'alors le pouce
» de la même main étant appliqué sur la peau qui recouvre la » face supérieure et interne de la caisse, cet aide comprime les » artères crurale et profonde avant qu'elles aient été ouvertes, et » que par conséquent le lambeau soit achevé. » {Mémoire sur un nouveau procédé opératoire , pour pratiquer l'amputation dans l'articulation coxo- fmi orale , par/. Lisfranc; Archives générales de médecine , 1 823.) On voit que j'ai appliqué à la désarticulation du fémur, pour mettre le malade à l'abri de l'hémorrhagie, le procédé en usage depuis longtemps, lorsqu'on pratique l'amputation du bras dans l'article 5 cette idée m'a été suggérée par les données d'anatomie chirurgicale que j'ai consignées dans ce chapitre 5 elles ont échappé aux auteurs qui ont écrit avant la publication de mon mémoire en 1823 -, je professais alors depuis longtemps ces données dans mes cours de médecine opératoire; mais il faut, dans l'intérêt de la science, citer encore ici un texte : « coupe (M. Lisfranc) tous les tissus sans s'écarter de l'os fémoral, jusqu'à ce qu'il rencontre le petit trochanter, contourne cette saillie osseuse, prescrit à un aide d'embrasser la racine de ce second lambeau en enfonçant son pouce dans la plaie, et de comprimer ainsi l'artère. ^(Nouveaux élément 's de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 549, 1839.) En vérité, c'est à ne pas y croire : quelle que soit la cause à laquelle tient cette profonde erreur, elle n'en est pas moins excessivement grave; car il est évident que si le pouce, comme le suppose gratuitement M. Velpeau, siège dans la plaie pendant que les autres doigts seront à l'extérieur, la compression pourra échouer, à cause de la trop grande épaisseur des tissus, tandis quelle est toujours sûre lorsqu'elle est pratiquée suivant les préceptes indiqués dans mon mémoire et dans cette page. Le chirurgien de la Charité me fait aussi lier les artères après avoir fait les deux lambeaux : en lisant mon opuscule , on acquerra encore la conviction que cet homme a travesti mes idées-, car je dis positivement dans cet opuscule, comme tous les chirurgiens le conseillent, on les lie sur-le-champ (les artères) avant de procéder à la confection du second lambeau. Le lambeau interne comprend les muscles couturier, droit antérieur, psoas et iliaque réunis, les adducteurs , le givle interne, le pectine , le vaste interne, le plus ordinairement, le demi-tendineux , le demi-membraneux , le biceps et le grand nerf sciatique; on trouve encore dans ce lambeau l'obturateur externe, les nerfs cruraux, l'artère fémorale, la profonde , la circonflexe
interne, l'obturatrice, les honteuses superficielles, les aponévroses, la saphène interne, la peau et le tissu cellulaire. Tous les vaisseaux qui fournissent du sang étant liés, un aide maintient les deux lambeaux relevés.
Troisième temps. — Le chirurgien saisit avec la main gauche îe fémur près de son extrémité supérieure, afin de soutenir la tête de cet os pendant qu'il pratiquera sur elle la section de la capsule articulaire : je n'ai pas besoin de dire que si une fracture siégeait très-haut, cette main serait à peu près inutile pour faciliter la manœuvre : le tranchant du couteau est porté perpendiculairement sur le côté interne de la tête du fémur, qu'il circonscrit autant que possible, pour bien diviser le ligament orbiculaire et quelques autres tissus échappés lors de la confection des lambeaux ; il ne faut pas tenter de pénétrer entre les surfaces osseuses à mesure qu'on ouvre l'article 5 on doit, au contraire, je l'ai toujours recommandé dans mes cours de médecine opératoire, couper sur le ligament capsuîaire comme si l'on voulait laisser une parlie de la tête du fémur dans la cavité cotyloïde; alors l'article est assez largement ouvert pour que la pointe du couteau puisse diviser sur la tète de l'os le ligament triangulaire dont nous avons indiqué la position ( V. VAnalomie chirurgicale). Rappelons que nous avons conseillé ailleurs de couper le plus près possible de la cavité cotyloïde, afin de sacrifier une plus grande étendue de la capsule articulaire. Enfin, la pointe de l'instrument devient perpendiculaire à l'horizon ; il est porté au côté interne de l'article; il fait de dedans en dehors la section du reste de la capsule , et de quelques faisceaux musculaires qui, dans les cas où la cuisse est volumineuse, n'ont pas été embrassés par le couteau.
Si Ton opère sur la cuisse droite , l'on se sert de la main gauche ; la droite peut encore conduire l'instrument 5 mais alors il est indispensable que le chirurgien soit placé contre le tronc du côté de l'article qu'il va attaquer.
Nous avons indiqué l'attitude la plus commode du membre, pour pratiquer l'opération ; nous ferons maintenant observer que notre mode opératoire est applicable quelle que soit la position de la cuisse.
Analomie chirurgicale de Varliculation coxo-fèmorale chez les enfants. — Je l'ai décrite dans mon mémoire publie en 1823-, elle a été oubliée par des auteurs modernes. M. Serres démontre
dans son ouvrage sur les lois de l'ostéogénie, que le grand trochanter reste à l'état cartilagineux jusqu'à l'âge de cinq ans , qu'à cette époque il se développe un noyau osseux très-isolé et placé au milieu du cartilage qu'il doit envahir pour sa formation , que son développement marche ensuite d'une manière très-lente ) et qu'à dix ans il est encore séparé du fémur : or, avant la onzième année , le grand trochanter pouvant être facilement divisé par le couteau, notre procédé opératoire sera plus facile; l'instrument embrassera , d'ailleurs, une plus grande épaisseur des chairs. Des essais faits à l'amphithéâtre de l'École Ànatomique des hôpitaux civils, ont prouvé que jusqu'à quinze ans l'on obtenait souvent les mêmes résultats.
Ce n'est que de la quatorzième à la quinzième année qu'il paraît une épiphyse sur le petit trochanter; elle ne-se réunit à l'os ordinairement que vers l'âge de vingt ans ; jusqu'à cette époque il est inutile de contourner cette saillie osseuse ; l'opération sera donc plus prompte.
Depuis Kerkring, on a continué de désigner par des noms particuliers les éléments qui composent l'os coxal ; ces éléments , au nombre de trois , sont l'iléon , l'ischion et le pubis ; l'iléon se forme le premier, vient ensuite l'ischion, du troisième au quatrième mois , puis , sur la fin de cette dernière époque , le pubis ; Ces os restent longtemps isolés les uns des autres par des cartilages très-épais : ils convergent tous vers le centre de la cavité cotyloïde , où leur réunion s'effectue $ circonstance que M. Serres a observée le premier; cette réunion a rarement lieu avant la quinzième année. Abstraction faite des didelphes, les anatomistes n'ont donc admis, comme on vient de le voir, que trois pièces dans la composition de l'os coxal et de la cavité cotyloïde : M. Serres a prouvé que tous les animaux et l'homme ont le bassin composé du même nombre d'éléments; seulement le rapport et le développement d'une quatrième pièce osseuse offre des variétés très-remarquables ; ainsi , souvent la cavité cotyloïde de l'homme est composée de quatre pièces: la quatrième, arrondie, occupe tantôt un intervalle laissé en haut de la cavité par la réunion des trois autres; d'autres fois, élancée hors de cette cavité, elle vient se porter à la partie interne du pubis , au point de jonction des muscles pyramidaux : or, il est évident que si la carie affectait la cavité cotyloïde , son état presque tout cartilagineux permettrait d'enlever aisément la maladie de l'os , que si , au con-
traire, le tissu osseux était sain, Ton devrait, par le toucher, bien s'assurer du lieu où siège le pourtour de cette cavité , afin que le couteau l'évite , car il lui ferait éprouver une déperdition de substance ; sa pointe pourrait encore facilement pénétrer dans le bassin, à travers les cartilages.
Le coi du fémur, toujours très-court chez les enfants, forme par conséquent avec l'axe de l'os un angle qui s'éloigne davantage de l'angle droit 5 il existe cependant toujours un intervalle assez grand entre l'artère et le col du fémur, pour que le couteau ne blesse point ce vaisseau, lorsque l'on fait le lambeau interne comme dans notre procédé.
Mais nous avons dit, p. 376 , que, pour trouver l'articulation coxo-fémorale , l'on faisait descendre une ligne de la partie inférieure de l'épine antérieure et supérieure de l'os des iîes, que, longue de trois centimètres sept millimètres et demi (un pouce et quart), elle était parallèle à l'axe du membre, que de la partie inférieure de cette première ligne en partait une seconde à angle droit, et qui se dirigeait en dedans dans l'étendue d'un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) : chez les enfants, cette règle présente les variétés suivantes extraites des leçons sur l'anatomie comparative des âges , par M. Serres.
A cinq ans, la première ligne a sept millimètres et demi (un quart de pouce) ; la seconde, cinq millimètres, environ (deux lignes).
A dix ans, la première offre deux centimètres (huit lignes) de longueur -, la seconde , neuf millimètres environ ( trois lignes et demi).
A quatorze ou quinze ans, la première est longue de deux centimètres sept millimètres et demi (onze lignes)-, la seconde d'un centimètre (quatre lignes).
Quel est le moyen le pins sûr pour suspendre le cours du sang pendant l'opération? — Les chirurgiens ont depuis longtemps rejeté le procédé de Bavaton; il serait inutile de dire combien il est dangereux; celui de Moublet n'est pas plus admissible que celui de Le Bran père , lorsque ce chirurgien pratiqua le premier l'amputation dans l'articulation scapulo-humérale (F. mon mémoire sur cette amputation).
Quand on lie immédiatement l'artère crurale le plus haut possible , avant de commencer la désarticulation , on pratique évidemment une double opération 5 nous rejetons cette méthode, à
moins que l'on ne soit obligé de tailler un lambeau antérieur et que l'on ne puisse pas comprimersur la brandie horizontale du pubis ; la compression est, en effet, impossible chez quelques sujets dont l'abdomen est très-développé; elle gène, d'ailleurs, plus ou moins l'operateur pendant la manœuvre. N'omettons pas de faire remarquer que l'on peut comprimer avec les doigts les artères iliaque, primitive, l'iliaque externe , et même la partie inférieure de l'aorte, lorsque les individus sont maigres. Mais toutes les fois qu'on pratiquera, soit des lambeaux latéraux, soit des lambeaux postérieur et externe, et antérieur et interne, en divisant les tissus de dedans en dehors, je crois que le mode de compression que j'ai imaginé, et que j'indique en décrivant mon nouveau procède, rendra l'opération beaucoup plus sûre -, je n'hésite pas à lui donner la préférence-, on se rappelle les dispositions anatomiques que j'ai énoncées. Comprimer l'artère seulement aussitôt que le lambeau interne est achevé, c'est exposer le malade à périr ou à faire une très-grande perte de sang, dont les résultats peuvent plus tard devenir funestes. Si, comme nous l'avons dit plus haut, on soulevait la peau après avoir circonscrit le lambeau antérieur pour découvrir l'artère, la lier, la couper au dessous de la ligature, et diviser ensuite profondément les muscles, jusqu'au niveau del'artiele, on prolongerait beaucoup la manœuvre; l'opération serait moins sûre, et l'on s'exposerait à une hémorrhagie considérable fournie par l'artère profonde.
Appréciation des modes opératoires. — Les inconvénients de la méthode de Ravaton sont tellement grands sous tous les rapports que je crois devoir m'abstenir de les discuter; le procédé de Moublet marche à peu près sur la même ligne ; je n'ai cité ces modes opératoires que comme faits historiques.
Je rejette la méthode dite ovalaire , elle t'ait séjourner le pus à la surface de la plaie; elle est d'une exécution longue, difficile surtout lorsqu'il existe beaucoup de tuméfaction , de l'induration, ou bien une fracture siégeant assez haut sur le fémur; cette méthode est essentiellement mauvaise; pour partager eette opinion il suffit d'avoir vu les grandes d fficultés éprouvées par les élèves, lorsqu'ils desarticulent, après avoir pratiqué un premier lambeau, les chairs du côté opposé recouvrant la partie de l'article qui leur correspond; il faut, alors, que ces jeunes chirurgiens fassent éprouver à la cuisse des mouvements extrêmement étendus , qui tiraillent, déchirent, et qui sur le vi-
vant seraient excessivement douloureux; sans ces mouvements la désarticulation serait presque impossible, jugez donc des difficultés de la méthode dite ovalaue : elle exige , tout le monde le sait, qu'on attaque le ligament orbiculaire dans un point où la plaie est fort étroite. Toutes les fois que l'état pathologique le permettra on taillera deux lambeaux; j'aime mieux les faire latéraux, parce qu'ils fournissent au pus un écoulement très» facile , circonstance extraordinairement importante quand il s'agit de la vaste et profonde plaie dont nous nous occupons. J'en ai donné la preuve sur le cadavre; ces lambeaux s'appliquent bien sur la surface dénudée qu'ils sont destinés à recouvrir; on les y maintient exactement.
Les lambeaux antérieur et interae , postérieur et externe , fournissent aux humidités de la plaie un écoulement un peu moins favorable que les précédents; il est facile de les maintenir en place.
11 vaut mieux pratiquer les lambeaux de dedans en dehors, que de les tailler en faisant, agir l'instrument de la peau sur les parties profondes ; le premier de ces modes d'opérer est beaucoup plus prompt que lesecond, et quand il est exécuté d'après les principes établis à l'occasion des lois générales des désarticulations, il fournit des résultats aussi avantageux que le dernier; mais rappelons que chez les sujets maigres, les chairs, taillées d'abord par ponction et ensuite par incision, sont ordinairement trop minces au roté externe et inférieur de l'article*
Lorsqu'on fait les lambeaux en divisant les tissus, des téguments vers l'os, on prolonge inutilement la manœuvre, si l'on coupe d abord la peau et ensuite les muscles, au niveau de la rétraction de l'enveloppe tégumenteuse; car en incisant celle ci sur la même ligne que les faisceaux musculaires , la manœuvre marche plus rapidement, et à l'aide de pansements convenables on évite toute espèce de dénudation.
Je conseille, lorsqu'on pratiquera deux lambeaux, de les tailler avant d'attaquer la jointure; alors il deviendra infiniment plus facile de couper le ligament orbiculaire et de mieux assujettir le fémur ; alors on pourra diviser la capsule sans imprimer des mouvements à l'os; la section sera faite en un seul coup plus ou moins circulaire du couteau, et assez largement pour que l'opération soit très-promptement achevée. Si, au contraire, après avoir taillé les chairs d'un côté seulement , vous voulez ouvrir l'articulation , il faut que vous impri-
miez des mouvements étendus à la cuisse • est-il besoin de répéter qu'ils sont très-douloureux et inutiles dans les cas de fracture très-élevée , qu'il n'est pas facile de manier le membre, à cause de son volume et de sa longueur, que le plus ordinairement le chirurgien ne peut point le manœuvrer seul , qu'il a besoin du concours d'un aide dont l'intelligence n'est pas toujours satisfaisante? D'ailleurs, quand la tête fémorale est sortie de la cavité cotyloïde, le couteau éprouve encore, dans la plupart des cas, des difficultés pour passer entre les surfaces articulaires. Lorsqu'on pratique le second lambeau en suivant le procédé dont nous nous occupons, il est difficile de le tailler convenablement , à moins qu'on ne soit aidé par un chirurgien qui a l'habitude des opérations 5 car il faut que la cuisse désarticulée soit soutenue convenablement.
Fait-on deux lambeaux latéraux en divisant les tissus de dehors en dedans, avant de désarticuler? on doit nécessairement changer le couteau de main, et se servir de la gauche pour tailler le second; c'est là un très- grave inconvénient pour les chirurgiens qui n'ont pas beaucoup exercé cette main; nous nous sommes expliqué à cet égard dans les généralités.
Le lambeau antérieur seul a l'avantage de s'appliquer par son propre poids sur la solution de continuité; il s'y maintient trèsbien 5 mais il est trop mince pour remplir la cavité cotyloïde et les autres enfoncements de la plaie : le même reproche est mérité par les procédés dans lesquels les chairs destinées à recouvrir la surface dénudée ne sont que cellulo-tégurnenteuses.
Nous avons dit ailleurs qu'en général deux lambeaux sont préférables à un seul , que ce dernier peut avoir l'inconvénient de ne pas s'appliquer convenablement sur la surface dénudée, qu'il y est difficilement maintenu ; ces considérations nous font rejeter ici le lambeau latéral interne unique , et à plus forte raison le latéral externe , à cause des dispositions anatomiques de ce côté; on ne pratiquera donc ce lambeau que si l'état pathologique l'exige impérieusement; car, faut-il le redire encore, il est des cas dans lesquels il décide en dernier ressort du choix du mode opératoire. On pourrait rencontrer des sujets sur lesquels on serait forcé , ce que les auteurs semblent avoir oublié, de tailler seulement en arrière les parties molles destinées à s'appliquer sur la solution de continuité. Mais lorsqu'on fait un seul lambeau , il faut , si les circonstances le permettent ,
couper les tissus, quand déjà ils ne l'ont pas été , assez bas du côté opposé pour qu'ils ne se rétractent pas trop haut ; alors tantôt le couteau marche comme dans l'amputation circulaire des membres; d'autres fois, suivant l'indication, on pratique avec le bistouri une incision plus ou moins demi-circulaire ; nous croyons que deux lambeaux de longueur inégale sont préférables à un seul. |
Nous rejetons les procédés à lambeaux antérieur et postérieur, à moins que l'état des parties ne les commande ; le pus forme un cloaque entre leurs surfaces. La méthode circulaire, qui est d'une moins facile et d'une moins prompte exécution , mérite le même reproche -, elle ne doit être pratiquée que si la maladie remonte trop haut dans toute la circonférence du membre pour ne pas permettre de tailler convenablement un ou plusieurs lambeaux. Pansement. — On lie les artères crurale et profonde ; on tord, si déjà elles ne l'avaient pas été, l'obturatrice, l'ischiatique, des branches de la fessière, de la honteuse interne et les honteuses superficielles, etc. Quand la ligature préalable et immédiate de la crurale et au besoin de la profonde a été faite, nouscroyons inutile de la pratiquer une seconde fois, comme le conseillent quelques chirurgiens, à moins que les liens ne soient posés trop bas et qu'ils ne puissent nuire à la formation de la cicatrice, distinction qui n'a pas été établie , comme tant d'autres choses, dans certain ouvrage moderne. On a avancé que si la suture des plaies est utile, on doit surtout l'appliquer quand on a désarticulé le fémur ; nous la rejetons ; nous nous sommes expliqué sur ce point important de thérapeutique en traitant des moyens de réunion des solutions de continuité récentes et des bandelettes agglutinatives : nous mettrions donc ces dernières en usage en suivant, plus rigoureusement ici qu'ailleurs, les préceptes sur lesquels nous avons insisté et que beaucoup de chirurgiens ignorent malheureusement. Un linge fenêtre enduit de cérat, de la charpie, de larges compresses longuettes constituent , avec des circulaires de bande embrassant l'extrémité inférieure du tronc, la partie supérieure du bassin et le siège de l'opération . les autres pièces d'appareil mises en usage. Nous ne conseillons pas les bandages de MM. Mathias May or et Rigal de Gaillac; ils n'exerceraient point sur les lambeaux une compression suffisante pour aider à les soutenir et pour leur exacte coaptation dans les enfoncements de la solution de continuité,
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AMPUTATION , RÉSECTION , EXTIRPATION DES OS MAXILLAIRES INFÉRIEUR ET SUPÉRIEUR.
Suivant les indications, tantôt on enlève seulement une partie plus ou moins étendue du tissu osseux et sans intéresser ses articulations -, d'autres fois une ou plusieurs de ses articulations sont détruites, et la scie agit néanmoins ailleurs sur le corps du même os 5 il est enfin des cas dans lesquels cet os est complètement sacrifié. Il serait inutile de rappeler que les opérations dont nous nous occupons ont été désignées par certains auteurs sous le nom d'amputations, et par d'autres sous celui de résections. Nous pourrions établir facilement ici une longue polémique sur ces deux dénominations \ mais nous la croyons oiseuse, et nous nous en abstenons.
