AMPUTATION , RÉSECTION , EXTIRPATION DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR

En parcourant les annales de l'art, on est étonné de voir combien les chirurgiens ont tardé de pratiquer l'amputation de l'os maxillaire inférieur : les faits suivants démontrent la vérité de l'idée que nous venons d'énoncer. Hippocrate cite l'observation d'un sujet qui perdit une grande étendue de la mandibule 5 il n'en résulta presque aucun accident, et la perte de l'os nécrosé détermina une difformité légère. Schmucker dit que la moitié de la mâchoire inférieure tomba ; la nécrose en fut la cause 5 la mastication devint impossible. Guernery a observé un cas dans lequel le même os fut entièrement nécrosé. Cet os se reproduisit 5 la malade put mâcher. Walker parle d'un nègre chez lequel il ne resta que le menton proprement dit. Sur le sujet cité par Belmain, les deux tiers de la mandibule furent sacrifiés. Rayger rapporte l'observation d'une femme dont la moitié droite de la mâchoire fut extraite 5 il n'y eut pas de régénérescence osseuse 5 il existait à sa place des gencives assez charnues. Il y avait peu de difformité ; cette femme était vieille et ridée. Wy a vu un malade qui perdit la presque totalité de l'os dont nous nous occupons, et qui vécut longtemps après cet accident. On trouve deux faits de ce genre dans le journal de Desault. On lit dans les Éphéméiides des curieux de la nature ? sixième année , le fait suivant : De

maxillœ inferioris basi cariosâ sublatâ, et callo , primùm in carlilaginem mox mulato, renato(Job, Paul Warffbainius). Bertrand, Journal de Médecine, t. LXXI , l'auteur d'une thèse soutenue à 1 École de Médecine de Pans, en 1776, JEtheus, Skenkii , obs. lib. 1 , ob. 3 , de maxillis , Ekeberg , Mémoires de l'Académie de Suède, année 17o7, vol. XVIII , Decker > exercitationes practicœ , Percy , Journal de Médecine , t. LXXXVI , Boulet, même ouvrage, t. LXXXVII, rapportent des cas de nécrose et de régénérescence de plusieurs parties de la mâchoire inférieure dans une étendue vraiment étonnante (novum os renatum est). Presque tous les sujets dont nous venons de nous occuper n'ont éprouvé , pour ainsi dire , après leur guérison , aucune gêne, et la difformité a été légère. Parmi eux est un enfant qui faillit périr et qui mâcha difficilement. La mastication fut impossible chez le malade de Schmucker. Dangerville cite des cas dans lesquels, à la suite de déperditions de substance de la mâchoire, elle a pu bien exercer ses fonctions. Si une tuméfaction souvent propagée au loin , si les frais d'une longue et abondante suppuration , si les opérations pratiquées pour extraire les séquestres ne peuvent déterminer la mort, n'est-on pas en droit de redouter peu l'amputation que des états pathologiques exigent impérieusement? D'ailleurs, les désordres considérables que produisent les corps mis en mouvement par la poudre à canon et dont il est plusieurs exemples dans la retraite paisible consacrée à nos braves, ne devaient-ils pas faire espérer que le succès serait encore moins douteux, lorsqu'une main habile, guidée par des connaissances anatomiques profondes , substituerait à une solution de continuité inégale, contuse, déchirée, à lambeaux irréguliers et souvent trop courts, une plaie régulière pratiquée d'après des principes certains et avec tous les ménagements que comporterait une opération de ce genre? On savait en effet depuis longtemps que , dans les blessures par arme à feu , la mâchoire inférieure avait éprouvé de grandes déperditions de substance , et que cependant, en général , les blessés n'avaient pas succombé. Platér a vu une jeune fdle dont une portion de la mandibule fut aétruite par un projectile ; elle guérit ; la mastication devint facile. Boijer cite un sujet sur lequel la roue d'un moulin emporta la mâchoire inférieure ; la mort ne suivit pas cet accident. Schmucker rapporte qu'un boulet de canon enleva entièrement cet os : guérison. Larrey parle d'un soldat chez lequel le même

projectile détruisit la mandibule presque complètement. On obtint un résultat aussi heureux.

3fesue a conseillé l'excision partielle de la mâchoire dans les cas de carie ; Runge dit que son père coupa une partie de cet os pour enlever un sarcome 5 mais ces chirurgiens n'ont indiqué aucun procédé opératoire. Bordenave croyait toute opération impossible, lorsque, dans son mémoire inséré parmi ceux de notre illustre Académie, il s'exprimait en ces termes : « Des maux de cette nature paraissent donner des bornes à l'art et augmenter sans aucune ressource le nombre des misères auxquelles l'homme est sujet. » Cette opinion fut adoptée par l'Académie royale de chirurgie, et, malgré les idées qui précèdent, pendant longtemps on n'amputa, on ne réséqua pas la mâchoire inférieure. C'est donc à Dupuytren qu'était réservée la gloire de la remettre en pratique en 1 812, et de décrire le premier, des procédés opératoires pour faire l'amputation ou, si l'on veut, la résection de la presque totalité du corps de l'os maxillaire inférieur. Cette opération brava les criailleries et les calomnies qui ne l'épargnèrent pas alors 5 elle prit bientôt un rang très-élevé dans le domaine de la science, et constitua une grande conquête chirurgicale qui s'est beaucoup agrandie 5 on le verra bientôt. Depuis l'heureuse époque que nous venons de citer, le praticien n'est plus exposé à gémir sur la triste destinée des victimes dont les derniers moments remplis d'horreur faisaient naître dans l'âme du médecin, spectateur impuissant de scènes déchirantes, une mélancolie profonde d'où le retiraient à peine des succès réitérés obtenus sur d'autres maladies.

Les cas dans lesquels il faut pratiquer l'amputation ou la résection de l'os maxillaire inférieur ne sont malheureusement pas rares 5 il suffit, pour se convaincre de cette triste vérité, de suivre les hôpitaux de Paris et surtout celui de la Pitié. Bien que nous nous soyons très-spécialement occupé dans le premier volume de cet ouvrage des causes des amputations, nous croyons devoir revenir ici sur quelques-unes de ces causes , qui ne nous paraissent pas avoir été suffisamment étudiées. Trop souvent abandonnés pour ainsi dire et plus souvent encore confiés aux soins empiriques et meurtriers des charlatans, les cancers des lèvres et des joues envahissent la mâchoire inférieure et exigent des opérations d'autant plus difficiles et périlleuses, qu'il faut ordinairement sacrifier une grande étendue de parties molles et que

des ganglions lymphatiques nombreux peuvent même être engorgés au loin.

Les kystes osseux indiqués par J. Hunter et dont Bordenavê semble s'être occupé, kystes sur lesquels Dupuytren a jeté de vives lumières , productions organiques accidentelles que M. Am. Forget a traitées avec un talent distingué dans sa thèse inaugurale, nécessitent très-souvent l'amputation de l'os maxillaire inférieur, lorsqu'elles ne sont pas attaquées de bonne heure et victorieusement combattues par les moyens appropriés; nous ne saurions donc trop les recommander à l'attention des praticiens.

Quant aux tumeurs charnues offertes par l'os maxillaire inférieur et qui exigent son amputation, on a exagéré en avançant qu'elles commencent toujours à se développer dans le canal dentaire inférieur. J'ai pratiqué fort souvent l'opération dont nous nous occupons; l'anatomie pathologique m'a démontré que ces tumeurs sont beaucoup plus communes, il est vrai, dans le conduit osseux, mais qu'elles siègent aussi à l'extérieur sur un assez grand nombre de sujets.

Dirai je que si ces tumeurs charnues prennent naissance dans le canal dentaire inférieur, ordinairement une dent devient douloureuse ; elle s'ébranle; on l'arrache, ou bien elle tombe spontanément pour ainsi dire; elle est bientôt remplacée dans son alvéole par des chairs qui font saillie à l'extérieur; une ou plusieurs autres dents voisines éprouvent ensuite le môme sort que la première ; des phénomènes semblables se montrent dans les cavités où elles étaient implantées; la tuméfaction de l'os augmente; son tissu s'altère davantage; la maladie fait de rapides progrès; l'amputation ou la résection de la mandibule est alors déjà devenue la seule ressource pour soustraire le sujet à un événement funeste. Aussitôt qu'apparaît l'état morbide dont nous venons de nous occuper, il faut sacrifier, suivant l'indication, un plus ou moins grand nombre de dents voisines de celle que la végétation charnue a chassée de son alvéole ; il faut, avec la gouge et le maillet, creuser profondément jusque dans le canal dentaire et s'assurer avec un stylet recourbé qu'on y est parvenu ; il faut attaquer la production organique accidentelle jusque dans ses derniers retranchements et porter même ensuite le plus profondément possible dans la solution de continuité un cautère rougi à blanc et de forme convenable; afin que la partie qui en pénétrera dans le tissu osseux ne perde pas trop de calorique, U

sera indispensable que ce cautère en rondache présente, non loin du point qu'il doit cautériser, un renflement destiné à conserver le degré de chaleur nécessaire à une cautérisation suffisante. on pourrait se servir d'une tenaille .incisive comme celle que j'ai prié M. Charrière de nous faire; avec cet instrument, on embrasserait l'os assez profondément pour en enlever la portion sur laquelle la tumeur s'implante-, en procédant ainsi, j'ai réussi sur plusieurs sujets. M. Am. Forget a indiqué une de mes observations dans sa thèse inaugurale déjà citée. Si le diamètre antéropostérieur de la maladie était trop étendu, deux ou trois applications de l'instrument deviendraient nécessaires. Maison a avancé que la tenaille incisive ne réussissait pas chez les vieillards et même chez les adultes à cause de la dureté de l'os ; qu'il pouvait aussi résulter de son emploi des fêlures s'étendant au loin; j'ai tenté sur le cadavre un très-grand nombre d'essais, et je considère ces objections comme non avenues, à moins que l'opérateur n'ait le poignet trop faible. On a ajouté que les dents de la seconde dentition pouvaient faire échouer l'opération ; nous ne partageons pas cette opinion-, car si l'instrument les saisit, il est facile de le dégager delà solution de continuité qu'il a déjà produite, de le réappliquer un peu plus haut, d'emporter alors le tissu osseux au-dessus de ces dents, de les arracher ensuite et puis d'appliquer la tenaille incisive à la profondeur convenable; ainsi, nous en convenons, le procédé opératoire est d'une plus longue exécution que si la complication dont nous traitons n'avait pas été rencontrée ; mais il est très-difficile de ne pas convenir aussi que ce procédé offre moins de longueur et plus de sûreté pour le malade que l'emploi de la gouge et du maillet.

Lorsqu'après la déperdition de substance que nous venons de faire éprouver à l'os, la plaie s'est cicatrisée, lorsque d'ailleurs un certain laps de temps s'est écoulé, cette déperdition de substance est ordinairement remplacée en quelque sorte par un tissu inoduiaire fibreux dont la Consistance est plus développée que celle des gencives. La difformité est donc moins grande que ne l'ont pensé les chirurgiens qui n'ont pas étudié ce point important d'anatomie pathologique.

S'agit-il des tumeurs charnues nées à l'extérieur du canal dentaire inférieur, nous ne parlerons pas des épulis simples que Pierre de Beyro traitait imprudemment avec l'acide nitrique, et que notre A. Paré extirpait pour en brûler ensuite la racine ; nous

dirons seulement que ce fut à l'aide du bistouri et du cautère actuel dont la supériorité est bien établie danslesprix de l'Académie, que Brouillard détruisit une tumeur volumineuse de cette nature et qui occupait le centre de la mâchoire. N'oubliez pas que si vous devez agir sur un espace assez limité , que si vous devez vous servir d'un cautère mince, il faudra qu'il offre le renflement déjà plusieurs fois indiqué , et sur lequel nous avons beaucoup insisté en traitant des généralités 5 car sans cette condition , l'instrument, nous ne saurions trop le redire, ne conserverait pas le calorique nécessaire pour brûler assez profondément. L'anatomie pathologique démontre que chez un très-grand nombre de sujets, les tumeurs dont nous nous occupons ne s'insèrent pas seulement au périoste, mais encore à une certaine profondeur dans le tissu osseux très-souvent raréfié; il est même des circonstances où tous les préceptes indiqués ayant été mis en usage, la maladie récidive ; il est alors indispensable de recourir à la tenaille incisive que nous préférons , on le sait , à la gouge et au maiilet.

Le séjour prolongé du pus dans les abcès résultant de fluxions, de caries dentaires a peu d'inconvénients quand il s'agit de l'os maxillaire supérieur; ici en effet, les matières purulentes abandonnées à leur propre poids tendent à s'éloigner du fond des alvéoles, à filer plus facilement le long du collet des dents et à sefaire jourinférieurementàtravers le tissu gengival; ici encore n'existe pas un canal dentaire : mais si Ton a affaire aux dents inférieures, on rencontre des conditions esssentiellement différentes de celles que nous venons d'énoncer; la sécrétion de la membrane pyogénique croupit dans le fond alvéolaire, l'altère, le carie, ouïe nécrose, passe d'une cavité dans une autre et peut s'étendre au loin; aussi le chirurgien inexpérimenté est-il trop souvent étonné de voir un très- grand nombre de dents dépourvues de leurs principaux soutiens; singulièrement ébranlées et devenues mobiles, ces dents se déchaussent et bientôt elles tombent; il se développe fréquemment des fongosités fort graves qui, suivant les divers états qu'elles peuvent présenter, doivent être détruites le plus promptement possible à l'aide de l'un des moyens conseillés plus haut. Il faudra donc se hâter d'ouvrir les collections purulentes; car si, comme l'observation l'a d'ailleurs malheuseusement démontré, elles pénètrent dans le canal dentaire inférieur, elles peuvent y produire de très- grands ravages parmi

lesquels on compte la tuméfaction de la mandibule, sa dégénérescence, sa nécrose et les fungus dont nous avons signalé les dangers.

Les fistules résultant de la carie dentaire , de l'inflammation du périoste alvéolaire offrent encore moins de danger pour l'os maxillaire supérieur que pour l'inférieur; elles peuvent bien, il est vrai, pénétrer dans le sinus maxillaire ; mais alors même l'état morbide est moins sérieux que si elles débouchent dans le canal dentaire.

L'inflammation du périoste alvéolaire peut être victorieusement combattue par les antiphlogistiques ou par les amers et par Fiodure de potassium administré à l'intérieur. Il faut d'ailleurs dans tous les cas conserver au pus l'issue la plus facile ; si le trajet fistuleux siège surtout sur la mandibule et qu'il persiste, il est prudent d'arracher ladent cariée. Disons en passant que l'élément inflammatoire ayant disparu sous l'influence des injections émoifientes et des autres moyens appropriés , on guérit souvent les caries légères en injectant sur elles d'abord l'infusion et ensuite la décoction de quinquina; j'ai fréquemment obtenu des succès de ce genre; je les citerai avec détail dans l'ouvrage que je publierai bientôt, et qui aura pour titre Chirurgie pratique faisant suite àla clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié. J'ai cru devoir insister un peu sur les états pathologiques dont je viens de m'occuper, puisque par cela même qu'on les avait négligés ou qu'ils avaient été empiriquement traités, ils étaient devenus , au rapport de beaucoup de malades sur lesquels j'ai amputé la mâchoire, la cause incontestable des altérations organiques qui exigeaient le sacrifice d'une plus ou moins grande étendue de l'un des os maxillaires.

Anatomie chirurgicale.— Personne n'ignore que chez les enfants, sur les adultes et même chez les vieillards, l'angle formé par la branche de la mandibule avec son corps, offre des variétés trèsremarquables sur lesquelles il serait inutile d'insister. Ce corps est plus épais à son milieu qu'à ses extrémités $ ses parties latérales sont plus basses que son centre chez les sujets privés de leurs dents surtout depuis longtemps; le diamètre vertical de la mâchoire inférieure diminue plus ou moins d'étendue suivant îa profondeur des alvéoles; j'ai vu des vieillards sur lesquels ce diamètre avait été réduit des deux tiers; la densité de l'os est plus considérable en bas qu'eu haut; on n'oubliera pas d'ailleurs

qu'après le rocher, la mandibule et le fémur constituent le tissu le plus dur du squelette humain.

La profondeur des alvéoles fait nécessairement varier la hauteur à laquelle on rencontre le canal dentaire inférieur parcouru par une artère et par un nerf assez volumineux; pratiquée par la scie la section de ce nerf est très-douloureuse; je ne l'ai jamais vu déterminer le moindre accident sur le grand nombre de sujets que Dupuytren a opérés en ma présence , et sur ceux très-nombreux que j'ai opérés moi-même. Quant au vaisseau, l'expérience m'a prouvé qu'il fournit rarement une quantité inquiétante de sang ; un petit fosset en bois ou bien un morceau de cire m'ont d'ailleurs toujours suffi pour en arrêter l'écoulement.

Personne n'ignore la résistance offerte à la scie par les dents ; il serait donc inutile de recommander d'arracher celles sur l'alvéole desquelles les traits de l'instrument doivent porter. Lorsque ces dents semblent manquer complètement , l'opérateur doit se défier des racines plus ou moins masquées par le tissu de la gencive. Il faut qu'avant l'opération il recherche soigneusement ces débris dentaires : si, quand il opérera, il lui reste des doutes, il incisera le tissu gingival, et si ces doutes ne sont pas dissipés, il sera convenable de diviser l'os un peu plus loin. J'ai vu très-souvent, dans mes cours de médecine opératoire, les élèves négliger les préceptes dont nous nous occupons; les racines dentaires que rencontrait alors la scie fournissaient de trèsgrandes difficultés , d'ailleurs fort longues à vaincre.

Lorsque la dent arrachée par l'opérateur se casse . et qu'il n'est pas possible d'en extraire la portion restée dans l'alvéole, il faut encore ici scier l'os en arrière d'elle, suivant les indications.

Divisée en deux saillies supérieurement par l'échancrure sigmoïde , la branche de la mâchoire présente en arrière son condyle s'articulant avec le temporal et en avant l'apophyse coronoïde destinée à l'insertion du muscle crotaphite ; le plus grand diamètre du condyle est le transversal ; il se prolonge davantage en dedans qu'en dehors; il a la longueur de deux centimètres quatre millimètres environ (neuf lignes et demi); ce condyle convexe est d'ailleurs recourbé sur lui-même d'arrière en avant; son diamètre antéro-postérieur offre sept millimètres et demi environ (trois lignes).

Dans la plupart des cas , l'apophyse coronoïde siégea la hau-

teur du condyle , ou bien un peu plus bas que lui ; mais il n'est pas rare de rencontrer des sujets sur lesquels la première de ces saillies osseuses dépasse de un et même de deux centimètres (un tiers à deux tiers de pouce) le niveau de la seconde ; j'ai indiqué le premier ces variétés anatomiques qui, il n'est pas besoin de le dire, compliquent l'opération lorsque l'état pathologique ne permet pas d'abaisser suffisamment la mandibule et de faire saillir au-dessous de l'arcade zygomatique l'apophyse antérieure de la branche de la mâchoire. Personne n'ignore que cette apophyse est cachée derrière cette arcade quand la bouche n'est pas assez largement ouverte.

11 existe six centimètres sept millimètres et demi ( deux pouces trois lignes) entre le sommet de l'apophyse coronoïde et le bord inférieur de la mâchoire ; il y a six centimètres (deux pouces) de ce bord à la partie supérieure du condyle.

La profondeur de la cavité glénoïde est d'un centimètre (quatre lignes) -, le côté externe du bord antérieur de cette cavité est plus saillant que le bord postérieur; l'enfoncement glénoïdien, dont le diamètre transversal est de deux centimètres deux millimètres et demi ( neuf lignes) est situé au-dessous et en avant du conduit auditif externe dont il n'est séparé vers sa partie postérieure que par une lame osseuse très-peu épaisse. Dirigé d'arrière en avant, de bas en haut, et de dedans en dehors, il forme, avec l'axe de la face, un angle à sinus supérieur et externe de quarante degrés environ -, il est borné en dedans et en arrière par le prolongement styloïdien et par son chaton qui n'existe pas constamment; quand l'apophyse vaginale manque, il n'est isolé du trou carotidien que par un tissu osseux mince et peu saillant ; l'espace qui constitue cette séparation n'est que de cinq millimètres environ (deux lignes); on sait que dans ce trou pénètre l'artère carotide interne; un peu plus en arrière, au côté interne et postérieur, à un centimètre deux millimètres et demi (cinq lignes) de l'apophyse styloïde, se rencontre le trou déchiré postérieur, livrant passage au nerf de la huitième paire, au spinal, au glosso-pharyngien et à la veine jugulaire interne. Le trou p^tit rond par lequel pénètre l'artère méningée moyenne, dans la boîte osseuse du crâne, est situé en avant et au côté interne de l'article dont il est distant d'un centimètre (quatre lignes). Le trou ovale par lequel passe le nerf maxillaire inférieur, siège à un millimètre environ (un quart de ligne) en arrière et en dedans de la der-

nière ouverture dont nous nous sommes occupé. Le trou grand rond par lequel sort le nerf maxillaire supérieur, se trouve à un centimètre cinq millimètres (six lignes) en avant et en dedans de la cavité glénoïde; il existe entre le côté interne et postérieur de cette cavité , et l'apophyse ptérygoïde , un intervalle de deux centimètres cinq millimètres environ (dix lignes). Le trou stylomaxillaire donnant passage à la portion dure de la septième paire, se voit immédiatement derrière la base de l'apophyse styloïde.

Un ligament latéral externe recouvert par la peau , s'applique sur les deux synoviales de l'article et sur le cartilage interarticulaire 5 ce ligament part de l'espèce de tubercule siégeant à l'union des deux racines de l'apophyse zygomatique : il va s'attacher au côté externe du col du condyle; il couvre toute l'étendue de la face externe de la jointure. Les auteurs désignent sous le nom de ligament latéral interne, une bande fibreuse partant de l'épine du sphénoïde et allant se fixer sur l'éminence placée en dedans de l'orifice du canal dentaire inférieur. Le ligament stylo-maxillaire est constitué par une bandelette aponévrotique qui , s'implantant sur l'apophyse styloïde, s'insère au côté interne de l'angle de la mâchoire inférieure.

Les muscles qui environnent l'os maxillaire inférieur et qui peuvent être coupés lorsqu'on pratique les opérations dont nous nous occupons, sont les suivants : \° Le masséter contenant un grand nombre de lames fibreuses et s'attachant à toute l'étendue de laface externe de labranche de la mâchoire, ainsi qu'à l'arcade zygomatique etaux fibres aponévrotiques inférieures du crotaphite. 2° Le temporal : il s'insère dans la fosse de ce nom, et il s'implante largement sur l'apophyse coronoïde; son tendon est trèsfort et très-résistant sous l'action de l'instrument tranchant; il n'est pas rare de rencontrer un faisceau musculaire qui, partant de la partie inférieure de la dépression temporale dont nous venons de parler et de l'espèce de crête qui la termine inférieurement , vient se rendre à la lèvre interne du bord antérieur de la branche maxillaire; ce muscle est indiqué dans l'anaiomie de M. Cruveilhier. Répétons que l'écartement des mâchoires fait saillir le sommet de l'apophyse coronoïde au-dessous de l'arcade zygomatique ; mais n'oublions pas de dire que la longueur anormale de cette apophyse, que son état pathologique et l'impossibilité de déprimer la mandibule peuvent s'opposer à l'abaisse-

ment dont nous traitons 5 la section du tendon du crotaphite est alors nécessairement moins facile et moins sûre. 3° Le ptérygoïdien interne : Winslow le nomme à tort masséter interne; car il s'attache dans une petite étendue de la face interne de la branche de la mâchoire; il occupe seulement en effet l'espace compris entre l'angle de cet os et le sillon destiné au petit nerf mylohyoïdien ; cette insertion est tendineuse-, mais lorsque le tissu osseux a beaucoup augmenté de volume, sous une influence morbide, l'opérateur est très-étonné de rencontrer ce muscle infiniment plus large et plus développé; cet état pourrait aussi tenir à un surcroît de nutrition ; cette épaisseur musculaire que j'ai souvent rencontrée m'embarrassa un peu la première fois que je la trouvai; un développement assez considérable des artères massétérines l'accompagnait. 4° Les deux muscles génioglosses s'insèrent sur les apophyses géniennes supérieures, siégeant au milieu de la face postérieure du corps de l'os maxillaire inférieur, quand on ampute une portion seulement de cet os, le trait de scie agissant sur l'alvéole d'une incisive moyenne, épargne l'un des muscles dont nous nous occupons ; ce muscle surfit pour empêcher la langue de se porter dans le pharynx. 5° On trouve encore à droite et à gauche les muscles génio-hyoïdiens et les extrémités antérieures des digastriques. 6° Les mylo-hyoïdiens, les constricteurs supérieurs du pharynx et lesbuccinateurs se rencontrent sur les parties latérales de la mandibule. 7° Comme ces deux derniers, le peaucier, le triangulaire des lèvres , etc., siègent sur la face externe de la mâchoire.

Artères : L'état pathologique peut changer plus ou moins leur position normale; cet état peut aussi les rapprocher davantage du tissu osseux : d'après les faits que j'ai observés dans les cas nombreux ou j'ai opéré, je crois que ces dernières circonstances doivent être fort rares. Artère carotide externe : Lorsque la tête n'est tournée ni à droite ni à gauche, ce vaisseau et le bouquet anatomique de Riolan dans lequel il passe sont couverts par le bord postérieur de la branche de la mâchoire; si l'on incline au contraire la face du côté opposé à l'opération, les rapports du tube artériel changent d'une manière très-remarquable et fort importante : j'insiste sur ces rapports que j'ai indiqués depuis longtemps dans mes leçons cliniques; la carotide externe s'éloigne alors intérieurement de la mandibule ; elle forme avec la branche de cet os un triangle dont la base est en bas, et dont

le sommet siège à un centimètre huit millimètres environ (sept lignes et demie) au-dessous du lobe de l'oreille ; la longueur de ce triangleestordinairementdetroiscentimètres environ (un pouce). Le diamètre antéro-postérieur de la base de cet interstice artériel osseux est d'un centimètre huit millimètres environ (sept lignes et demie) 5 la partie moyenne de ce diamètre offre un centimètre deux millimètres et demi environ (cinq lignes) de longueur; on trouve vers son sommet quatre millimètres environ (une ligne et demie) ; quand la mâchoire est fermée, il y existe six millimètres (deuxligneset un quart) ; au-dessus du triangle dont nous venons de nous occuper, l'artère carotide marche le long du bord postérieur de la branche maxillaire jusque vers son condyle, elle est séparée de l'os dans tout ce trajet par la parotide dans l'épaisseur de laquelle elle chemine. L'artère temporale est presque immédiatement appliquée sur le côté externe de l'articulation temporomaxillaire; elle est sous-cutanée au-dessus de l'arcade zygomatique. Plus volumineuse, la maxillaire interne naît au niveau du condyle maxillaire, croise sa direction, rampe sur sa face interne et arrive sous le bord inférieur du ptérygoïdien externe-, elle est séparée du bord postérieur de la branche maxillaire par une cloison fibreuse et par une couche mince de la parotide 5 d'ailleurs, disons-le par anticipation, le bistouri s'arrête lorsqu'il arrive vers l'extrémité inférieure et interne du condyle maxillaire; on ouvre ensuite la partie antérieure et externe de l'article, après avoir divisé le tendon du crotaphite: le nerf dentaire inférieur a déjà été coupé-, on incise de haut en bas les deux tiers de l'insertion postérieure du ptérygodien externe; on n'arrive pas ainsi sur le vaisseau dont nous nous occupons ; puis on imprime à la branche de la mâchoire, pour l'enlever complètement, des mouvements de rotation sur son axe; si cette dernière manœuvre intéresse les artères temporale et maxillaire interne, elles se trouvent tordues etne fournissent pas de sang; enprocédantdelasorte, je n'ai jamais vu s'en écouler par ces vaisseaux. Lorsqu'elle abandonne le condyle, la maxillaire interne longe la face externe du ptérygoïdien externe pour se porter en haut et en dedans jusque près du sommet de la fosse zygomatique. La dentaire inférieure est divisée quand on opère sur le canal osseux ou bien au-dessusde lui : comme pour toutes les artères de ce genre, l'état pathologique peut influer sur son développement. La maxillaire externe est quelquefois aussi volumineuse que la carotide externe:,

elle suit à peu près la direction du corps de la mandibule ; elle en est séparée par la glande sous-maxillaire; elle rampe ensuite sur le bord inférieur et sur la face externe de l'os, au devant du masséter. La sous-mentale naît de la faciale au devant de la glande sous-maxillaire ; elle longe le bord inférieur de la mâchoire jusqu'à la symphyse du menton -, elle est située entre le ventre antérieur du digastrique et le mylo-hyoïdien. Je signale cette circonstance parce que, en circonscrivant le lambeau, le bistouri ne doit intéresser que la peau et le tissu cellulaire souscutané ; s'il pénétrait trop profondément, l'artère dont nous nous occupons pourrait être lésée; l'hémorrhagie pourrait être difficile à arrêter avant qu'on eût fait la section de la mandibule et qu'on l'eût détachée, dans une suffisante étendue, des chairs qui adhèrent à son côté interne; les mêmes préceptes s'appliquent à la portion de la maxillaire externe située entre la glande sousmaxillaire et le bord inférieur de la mâchoire. Nous indiquerons seulement les labiales supérieure et inférieure: nous dirons en passant que souvent elles ne sont pas aussi faciles à tordre ou à lier que le pensent quelques chirurgiens ; elles se rétractent en effet assez fréquemment trop profondément dans les tissus ; mais heureusement cette disposition favorise la cessation de la perte de sang lorsque ces vaisseaux sont soumis même pendant un temps assez court à la compression exercée avec le pouce et l'indicateur. L'artère linguale est loin de l'os maxillaire inférieur; elle longe la grande corne de l'os hyoïde-, elle l'abandonne pour plonger dans l'épaisseur du tissu de la langue. Lorsque les tumeurs exigeant l'opération sont volumineuses , ce vaisseau peut être ouvert ; j'ai observé quelques faits de ce genre. Rappelons de nouveau que l'état morbide peut non-seulement augmenter ou diminuer le volume des tubes artériels indiqués par les anatomistes, mais encore qu'il est des cas dans lesquels de très-petites artères deviennent assez grosses : d'après les données extraordinairement importantes qui précèdent et celles qui vont suivre , on sera peutêtre étonné de ne pas trouver l'anatomie chirurgicale de l'amputation de l'os maxillaire inférieur dans certain ouvrage publié par un homme fameux, tant vanté naguère par la coterie; je n'oserais pas dire que cette anatomie manquait dans les livres antérieurement écrits, et qu'il fallait alors la faire. M. F. Clerc, qui appartient à notre école, vient de s'en occuper dans son excellente thèse inaugurale avec un talent fort distingué ; ce jeune chirurgien

est Tune des espérances de la chirurgie de Lyon, déjà si remarquable par les hommes qui l'ont autrefois exercée et par ceux qui ,1a cultivent aujourd'hui avec tant de succès. Au-dessus du triangle que nous avons indiqué plus haut, la carotide externe s'enfonce dansla glande parotide qui la sépare ainsi par une petite partie de son épaisseur du bord maxillaire postérieur, il faut le redire.

La glande parotide est presque immédiatement en rapport avec toute l'étendue pour ainsi dire du bord postérieur de la branche maxillaire; elle en est séparée seulement par une aponévrose assez mince, mais solide. Le tissu glanduleux contourne en arrière et en dedans le col du condyle et s'étend jusqu'à l'apophyse styloïde. Répétons que les artères maxillaire interne et temporale sont situées dans son épaisseur-, qu'ainsi ces vaisseaux se trouvent en contact médiat avec le tissu osseux ; vers le condyle ils en sont éloignés de cinq millimètres ou sept millimètres et demi (deux ou trois lignes); se prolongeant sur la face externe du masséter, le tissu glanduleux fournit en avant le canal de Stenon, situé à un centimètre cinq millimètres et demi, ou un centimètre cinq millimètres (cinq ou six lignes) au-dessous de l'arcade zygomatique; il suit d'ailleurs la direction de deux lignes qui, partant de son origine, vont se rendre l'une sur la partie inférieure du lobe de l'oreille du même côté , et l'autre au bout du nez.

En sortant du trou ovale, le nerf dentaire se place entre les deux muscles ptérygoïdiens; à mesure qu'il chemine il devient en rapport avec la face interne de la branche de la mâchoire et la région externe du muscle ptérygoïdien interne:; la bandelette fibreuse qui part de l'épine du sphénoïde pour aller se rendre à la saillie osseuse située en avant de l'orifice du canal dentaire l'assujetit contre l'os jusqu'à son entrée dans cet orifice. Le nerf lingual siège entre les deux muscles ptérygoïdiens presque aussitôt après sa sortie du crâne ; ensuite il va se loger entre le ptérygoïdien interne et la branche de l'os maxillaire : puis il contourne le bord antérieur de ce dernier muscle dans l'endroit de son insertion sur la mandibule; il gagne le bord supérieur de la glande sous-maxillaire ; on le voit bientôt contre la glande sublinguale; enfin il pénètre dans l'épaisseur de la langue à l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de cet organe ; dans un point de son trajet, il est donc appliqué sur la face interne de la branche maxillaire ; il est même quelquefois assez difficile de l'en

détacher; lorsque siulout les tissus morbides sont très-voluminenx, on est obligé de le sacrifier avec eux; mais sa section n'offre pas des inconvénients graves; car le malade n'est alors soumis qu'à la perte de la sensibilité gustative de Tun des côtés de la langue dans lequel les hypoglosses, les glosso-pharyngiens continuent d'exercer leurs fonctions; une portion du lingual fut trouvée sur la grosse tumeur que j'enlevai en désarticulant d'un côté et en sacrifiant la moitié de la mâchoire sur l'un de mes anciens internes, M. Baud; il éprouva l'accident que je viens d'indiquer; on verra plus loin que le temps en a fait justice : je n'ai d'ailleurs observé que deux fois la section du tronc nerveux dont nous nous occupons; d'où je conclus que cette section peut être presque toujours évitée. En sortant du trou stylo-mastoïdien le nerf facial est embrassé par la parotide; lorsqu'il a parcouru l'espace d'un centimètre deux millimètres et demi ou d'un centimètre cinq millimètres (cinq ou six lignes), il se divise en deux branches : La temporo-faciale croise le condyle dont une couche assez mince du tissu parotidien la séparé : les divisions de cette branche sont situées à leur origine entre la peau et le masséter. La branche cervico-faciale forme, avec le bord postérieur de l'os, l'angle que constitue avec lui la carotide externe : circonstance heureuse pour épargner cette portion de la septième paire dans l'opération.

La partie supérieure et latérale du pharynx est en contact immédiat avec la mâchoire inférieure vers son angle ; l'un des faisceaux du constricteur s'attache à cet os ; d'où naissent des difficultés pour éviter dans l'opération de perforer ce canal musculo-membraneux à la région antérieure duquel la tumeur est quelquefois plus ou moins adhérente, comme je l'ai observé.

Manuel opératoire. — Amputation ou résection 1° du bord supérieur, 2° du bord inférieur, 3° du centre, 4° de l'un des côtés , 5° de la totalité du corps de la mâchoire inférieure ; 6° amputation ou résection de la moitié de la mandibule en désarticulant d'un côté ^ la scie agit quelquefois près de la symphyse du menton et à la partie moyenne de la branche maxillaire; il est des cas dans lesquels on applique cet intrument sur le col du condyle; chez deux sujets j'ai coupé le corps de l'os contre la première molaire et j'ai pratiqué la désarticulation du côté opposé; ces deux opérations ont été suivies de succès ; 7° enfin en conseille l'ablation complète de la mâchoire inférieure.

MÉDEGîp: OPÉRATOIRE. -M 7

Résection du bord supérieur de la mâchoire inférieure. — Le sujet ouvre largement la bouche ; les dents qui pourraient gêner l'action des instruments sont arrachées-, l'opérateur et au besoin l'aide écarte le plus possible les lèvres, leurs commissures et les joues des points sur lesquels ils vont agir; on se sert de la tenaille incisive déjà indiquée dans ce chapitre; on enlève successivement par portion toutes les parties malades de l'os ; si l'on ne pouvait pas diviser le tissu osseux avec cette tenaille, il faudrait se servir de la gouge et du maillet.

Dans le cas où la maladie occuperait une assez grande étendue du diamètre vertical de l'os, l'usage de la tenaille incisive ou bien de la gouge et du maillet deviendrait difficile. Devrait-on alors inciser toute l'épaisseur des joues, depuis les commissures labiales jusqu'aux bords antérieurs des branches maxillaires? On aurait ainsi ses coudées plus franches , et si l'état pathologique l'exigeait, on emploierait la scie: au besoin, on mettrait l'os à découvert de haut en bas dans une étendue convenable en disséquant les parties molles qui siègent sur sa face antérieure-, au lieu d'inciser sur les joues où la cicatrice serait plus apparente , il vaudrait mieux mettre en usage le premier procédé de Dupuijtren. Voyez le chapitre ayant pour titre : Amputation ou resection du centre du corps de Vos maxillaire inférieur. Ce procédé est préférable à celui de M. Barlon, qui consiste à diviser d'abord les chairs depuis la partie supérieure de la lèvre inférieure jusqu'au menton, et ensuite parallèlement au bord inférieur de la mandibule. Je crois que s'il s'agit d'un cancer, la resection de son bord supérieur expose beaucoup plus à la récidive que la section faite à droite et à gauche de la maladie dans toute l'étendue des diamètres vertical et antéro-postétïeur de l'os. M. Walther et plusieurs autres chirurgiens ont enlevé avec succès le bord supérieur de la mâchoire inférieure; nous l'avons réséqué nous-mème très-heureusement. M. Roux, de Sain t-Maximin, pense que cette opération est très-avantageuse. Les scies à molettes peuvent devenir utiles, ainsi que le trépan exfoliatif.

Resection du bord inférieur du corps de la mandibule. — On pratique à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessous de ce bord une incision semi-lunaire dont le diamètre transversal offre un peu plus d'étendue que la maladie; on dissèque les parties molies jusqu'à la hauteur convenable; un aide les maintient relevées: on se sert ensuite soit de la gouge et du maillet, soit de u. 27

la scie quadrilatère décrite dans les généralités; des pinces, de petites tenailles incisives peuvent devenir utiles , ainsi que la rugine.

J'ai rencontré quelques sujets chez lesquels la table antérieure de la paitie moyenne du corps de l'os maxillaire inférieur était malade, tandis que la postérieure était saine. J'ai pratiqué sur la ligne médiane, avee, un histouri. une incision qui. partant du bord libre de la lèvre inférieure, allait se rendre à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessous du menton. Les chairs? divisées dans toute leur épaisseur, ont été disséquées à droite et à gauche dans une étendue convenable; la maladie de l'os ayant élé ainsi mise parfaitement à découvert et les lambeaux étant maintenus écartés par un ai<ie. quelques traits de scie ont suffi pour emporter le mal. La section du tissu osseux peut offrir alors des irrégularités, des pointes , des saillies dont on fait justice soit avec la tenaille incisive, soit avec une rugine, ou bien encore avec une petite lime. Delpech a aussi enlevé seulement la table externe delà mâchoire, l'interne étant saine. Ii peut devenir utiiede mettre en usage les différentes espèces de scies à molette ; mais je crois qu'il ne faut pas dénuder l'os de ses parties molles en arrière avant de l'avoir scié (Voyez l'article ayant pour titte : Amputation ou résection du centre du corps de l'os maxillaire inférieur). Il serait inutile de dire qu'on est quelquefois obligé de recourir aux moyens autoplastiques.

N'omettons pas de rappeler que pour faciliter la manœuvre des instruments sur l'os et pour les faire agir plus sûrement, on doit enlever préalablement, au moins dans une certaine étendue, les sarcomes un peu volumineux qui s'implantent sur le tissu osseux.

Résection ou amputation du centre du corps de Vos maxillaire inférieur. — Dupuytren a imaginé deux procédés opératoires; le nom de cet illustre chirurgen a encore été oublié ici par certain écrivain moderne; cet historien fidèle et prétentieux a cru aussi ne pas devoir citer ma thèse inaugurale , dans laquelle ces procédés ont été décrits pour la première fois en i8l3, d'après les leçons orales du chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu. Nous nous sommes expliqué dans les généralités (V. le premier volume de cet ouvrage) sur la position donnée au malade quand on pratique les opérations dont nous nous occupons.

Premier procédé de Lupuylren* — Premier temps. Un aide

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 41t

comprime avec les doigts les artères maxillaires externes audessus du bord inférieur de la mâchoire et au devant des masséters. L'opérateur se place à !a droite du sujet; il tient un bistouri ordinaire de la main droite; il saisit avec le pouce et l'indicateur de la gauche le côté droit de la lèvre inférieure qu'il amène en haut et en avant et qui forme ainsi avec la face un angle de quarante-cinq degrés environ. Un second aide soutient cette lèvre de la même manière du côté opposé. Une incision occupant toute l'épaisseur des chairs part de la partie moyenne du bord labial libre et va se rendre sur le bord inférieur de l'os; alors le chirurgien, abandonnant les tissus qu'il soutient, porte l'indicateur et le médius sur le dernier point que nous venons d'indiquer; il les fait ensuite glisser directement en bas; la première saillie osseuse qu ils rencontrent est i'os hyoïde; c'est -là qu'ils restent pour marquer le lieu sur lequel cette incision doitse terminer. Depuis l'endroit où elle sVst instantanément arrêtée jusqu'à celui où elie finit, elle n'intéresse que la peau . le tissu cellulaire et le muscle thoraco- facial. On dissèque à droite et à gauche parallèlement à l'axe du cou; on n'oublie pas que les téguments sont très-adhérents au bord inférieur de la mandibule, que leurs adhérences sont très-serrées surtout chez les sujets maigres, et que si l'on n'use pas de beaucoup de précautions l'enveloppe legumenteuse est facilement perforée : j'ai vu commettre très-souvent cette faute dans mes cours de médecine opératoire par des élèves même déjà assez habiles. Je conseille aux jeunes opérateurs de méditer les principes que j'ai établis dans le premier volume de cet ouvrage sur les règles générales de l'amputation et de l'extirpation des tumeurs. De ia dissection que nous venons de pratiquer résultent deux lambeaux latéraux maintenus écartés par un aide et dont les bords adhérents siègent au delà de la maladie. Le périoste est coupé sur la face antérieure de l'os et sur ses bords dans les endroits où doit agir la scie; si des dents s'y rencontrent, on les extrait pour les raisons énoncées dans ce chapitre à l'occasion de l'anatomie chirurgicale ; cet arrachement ne doit être pratiqué qu'après la confection des lambeaux; car c'est alors seulement qu'on peut mieux juger dans la plupart des cas de l'étendue de la maladie, et qu'on ne s'expose pas à enlever inutilement une dent qui siégeraitsur elle; circonstance qui, il n'est pas besoin de le dire, exigerait qu'on en arrachât un peu plus loin une autre et qu'on multipliât des douleurs très-violen-

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tes. Afin d'éviter î action dé la scie sur les chairs situées à la partie postérieure de la mâchoire, Dupuylren avait d'abord conseillé de traverser de part en part le plancher de la bouche en rasant l'os en arrière avec un bistouri et en le dénudant de ses parties molles de ce côté ; il voulait qu'on glissât ensuite une espèce de spatule en bois dans la perforation qu'on avait pratiquée : il renonça bientôt à ces préceptes-, car les ayant mis en usage chez un sujet qui perdit une grande quantité de sang pendant le temps exigé pour la section de l'os des deux côtés et qui faillit périr d'hémorrhagie. il pensa qu'entre deux inconvénients il est préférable de choisir le moindre. Après avoir divisé le tissu osseux, la scie intéresse, il est vrai, les chairs situées derrière lui ; mais la lésion qu'elle y détermine n'est pas profonde ; elle constitue, nous en convenons, une plaie par déchirure, par dilacération 3 mais i'on conçoit que souvent cette plaie siège sur des parties malades qu'il faut enlever; lors même qu'elles seraient saines , le bistouri passerait derrière elles en achevant de détacher l'os ; ainsi il ne resterait qu'une solution de continuité produite par un instrument tranchant. Ai-je besoin de dite que dans ce mode d'opérer on ne sacrifierait en plus que deux millimètres et demi ou cinq millimètres (une ou deux lignes) de tissu, et que ce sacrifice aurait lieu seulement dans deux points très-limités, ceux qui correspondraient aux traits de scie ?

Second temps. Quelle est la position la plus avantageuse de l'os pour pratiquer sa section? On a avancé qu'en appliquant la mâchoire inférieure contre la supérieure elle serait mieux assujettie; mais lorsqu'elle est dans cette attitude, il me paraît très-difficile, pour ne pas dire impossible, d'éviter l'arcade dentaire supérieure ou le bord alvéolaire de ce nom ainsi que les parties molles. Abaissez-vous fortement la mandibule? vous la portez trop en arrière; vous vous créez beaucoup de difficultés, et la scie divise les chairs dans une grande et même dangereuse étendue : d'ailleurs , le temps de l'opération dont nous nous occupons est d'autant plus facile que le menton offre une saillie plus considérable : on sait qu'il est des sujets chez lesquels cette saillie est remplacée par une dépression de la face. Faites des essais sur le cadavre, et vous acquerrez bientôt comme nous la conviction que la position la plus convenable de la mandibule est celle dans laquelle les os maxillaires laissent en avant entre eux, les dents existant, deux centimètres deux millimètres et demi en-

MÉDECINE OPERATOIRE. 421

viron (neuf lignes). L'opérateur et l'aide fixent très-bien la mâchoire inférieure , chacun de son côté, en plaçant le doigt indicateur et le pouce sur son bord inférieur et sur la partie supérieure et interne de l'arcade dentaire. Aussitôt que la section osseuse est pratiquée à droite , par exemple, on en saisit la lèvre antérieure avec une forte pince 5 la portion d'os qu'on doit enlever est ainsi mieux soutenue ; on la porte en avant et en dehors, et la seconde division de cette portion d'os est plus facilement exécutée que la première-, d'où naît pour tous les cas le précepte important qui suit : commencer à faire agir la scie sur le point où la mâchoire offre le plus de saillie. N'oublions pas de recommander au chirurgien qui assujettit la mandibule de l'attirer en avant, parce qu'ainsi les deux eondyles seront amenés sur la racine antérieure de l'apophyse zygomatique et le relief du menton sera notablement augmenté ; j'insiste sur tous ces principes ignorés par les auteurs modernes : on se sert de la scie quadrilatère: cet instrument est dirigé d'avant en arrière et légèrement de bas en haut; la tête est portée dans la plus forte extension possible sans qu'il en résulte toutefois de la gêne dans la respiration. On a conseillé à l'opérateur de se placer en arrière ; nous avons essayé aujourd'hui même cette position en répétant l'opération sur le cadavre; nous ne lui avons trouvé qu'un avantage, c'est celui d'exiger le déplacement du chirurgien, qui, on selerappelle , est situé d'abord à la droite du sujet. Un écrivain moderne, inventeur à la suite, veut qu'on dirige (la scie) de haut en bas ou de bas en haut , selon qu'il paraît plus commode. Mais avec un peu d'intelligence, on comprend aisément qu'en suivant ces préceptes il faut nécessairement, pour ne pas diviser profondément les chairs, se servir presque exclusivement du bout de l'instrument, manœuvre pour ainsi dire impraticable et d'une excessive lenteur : voyez d'ailleurs pour le maniement de la scie les préceptes établis dans le premier volume de cet ouvrage à l'occasion des généralités. On a craint que si l'opérateur reste à la droite du malade, le bout de l'instrument ne heurte contre la voûte palatine -, mais on n'a pas mesuré la saillie formée par la mâchoire inférieure , et l'on n'a pas suivi les principes que nous venons d'énoncer; nous en avons montré longtemps la supériorité dans nos cours de médecine opératoire. Quand on devra enlever une assez grande portion de l'os et qu'il ne sera pas possible d'appliquer les bouts des moignons l'un contre l'autre, cet os

sera scié perpendiculairement à son axe; ainsi les extrémités résultant desa section s'appliqueront moins désavantageusement sur les chairs. Dans les circonstances opposées, la scie coupera le tissu osseux des deux côtés en biseau, aux dépens de sa face postérieure, de manière que l'incision fasse avec l'arc maxillaire un angle de trente-cinq à quarante degrés Lorsqu'on a procédé comme je viens de le dire, les bouts des moignons s'appliquent l'un contre l'autre dans toute leur étendue ; ou fixe des fils sur les dents voisines, et l'on maintient cette très-exacte coaptation ordinairement suivie d'un fort beau cal. J'ai vu obtenir cet heureux résultat par Dupuytren : je l'ai obtenu moi-même : j'ai montré à ma clinique de l'hôpital de la Pitié un fait de ce g»*nre sur une malade couchée dans la division de M. Serres. Comme tant d'autres choses , un écrivain moderne a oublié ces modes différents pour diriger la scie ; il les ignorait sans doute, ainsi que la plupart des préceptes suivants. Vous avez enlevé une assez grande portion du centre du corps de l'os maxillaire inférieur ; les deux bouts osseux ont déjà au moins de la tendance à se porter en dedans et en arrière ; si pour rétrécir la plaie, pour mieux appliquer vos lambeaux, pour les empêcher d'être tirailles, vous refoulez ces deux bouts d'os, si même, étranger aux intentions que je viens d'indiquer, vous appliquez un bandage qui jusqu'à un certain point produit l'effet dont nous nous occupons, prenrz-y garde : la base de la bmgue sera portée en arrière-, le malade éprouvera d'abord beaucoup de gêne dans la respiration, et 1 asphyxie surviendra peut-être, bien que les principes pour soutenir cet organe soient suivis; nous nous en occuperons bientôt.

M. Rigal, de Gaillac, a imaginé de tenir les deux moignons écartés l'un de l'autre . en plaçant entre eux un corps étranger, tel qu'une plaque ou un coin de plomb ou d'ivoire : j'ai trèssouvent pratiqué l'opération dont nous nous occupons, et je n'ai jamais vu survenir l'accident dont il s'agit lorsqu'on n'a pas commis les fautes que j'ai indiquées. Je crois donc que le procède du chirurgien distingué de Gaillac est inutile ; je pense même qu'il pourrait produire dans la plaie une irritation dangeieuse; il ne serait pas d'ailleurs très-facile à fixer, surtout si les dents manquaient.

Lorsqu'on pratique l'amputation d'une assez grande étendue 4u centre du corps de F os maxillaire inférieur, les parties molles

doivent souvent être plus ou moins largement sacrifiées , l'état pathologique ne permettant pas de les conserver; nous avons fréquemment enlevé tous les tissus s'étendant du bord libre de la lèvre inférieure au bord inférieur de la mandibule : à l'aide du procédé de M. Roux, de Siiint-Maximin , et de ia modification que nous avons apportée à ce procédé , applicable d'ailleurs quand le menton existe, nous avons pris sur les régions latérales et antérieure du cou, après les avoir disséquées , des parties molles suffisantes pour réparer très-bien la déperdition de substance- cette réparation est plus facile quand le centre de l'os manque ; car alors la mâchoire a perdu son relief normal. Nous reviendrons sur ces préceptes lorsque nous nous occuperons de l'autoplastie appliquée à la face. Mais, personne ne l'ignore, lorsque le chirurgien opère, il est guidé par l'idée de sacrifier les tissus d.ms la moins grande étendue poî-sibie; il est des circonstances dans lesquelles ce précepte peut faire commettre des fautes nulle part indiquées 5 en voici un exemple : Pendant que M. Serres, de Montpellier, était à Paris, je pratiquai sous ses yeux l'opération dont nous nous occupons : je sciai l'os sur les points où il était sain et des deux côtés, un peu au devant des commissures labiales ; j'appliquai sur ses deux bouts les lambeaux disséqués au-dessous de la mâchoire et sur les parties latérales et antérieure du cou ; la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le muscle thoraco-facial les constituaient ; ils avaient les dimensions convenables. J'eus recours à la suture entortillée ; mais bientôt les deux extrémités osseuses produisirent de la rougeur, des excoriations, des escarres sur les chairs qui leur correspondaient ; ils les traversèrent maigre toutes les précautions mises en usage avant et pendant l'accident; il s'aggrava; la nécrose se montra; les perforations s'agrandirent; des flots de salive s'écoulèrent à l'extérieur ; une grande faiblesse se développa; l'appétit devint nul ; le sujet succomba. Depuis ce trop malheureux fait, j'ai toujours réséqué la mâchoire inférieure assez loin pour que ses deux bouts ne correspondissent point à des parties molles minces, et je n'ai pas eu à déplorer jusqu'aujourd'hui un seul événement funeste.

Troisième temps. Pour achever de détacher les tissus morbides, le procède n'est pas toujours le même. Les parties molles sontelles saines derrière l'os, ou bien la maladie les a-t-elle envahies dans une petite étendue? la pièce osseuse peut être attirée en avant ; on lui imprime d'ailleurs un léger mouvement de bascule

121 PRECIS i)L

qui permet au bistouri de s'introduire d'avant en arrière dans la voie pratiquée par la scie et de traverser cette voie facilement ; il vient de la parcourir ; il exécute sur son axe un mouvement de rotation à l'aide duquel son tranchant devient parallèle à i'axe de l'os dont il suit la courbure jusqu'au côté opposé en le rasant ie plus possible, à moins que l'état pathologique ne s'y oppose : ainsi , en un instant l'opération est achevée. Il est des cas trop nombreux dans lesquels l'affection morbide s'étend jusqu'à la base de la langue ; il peut exister d'ailleurs une tumeur volumineuse : il n'est pas permis de suivre les principes que nous venons d'établir ; ils seraient dangereux et même impraticables : il faut, au contraire , faire écarter la langue par les doigts d'un aide 5 il se sert quelquefois d'une spatule; le chirurgien concourt avec l'indicateur et au besoin le médius à éloigner cet organe. Les principes généraux que nous avons émis dans les généralités pour la dissection des tumeurs subissent ici une exception : les tissus sont en effet divisés de haut en bas dans presque toute l'épaisseur du plancher de la bouche; l'opérateur ne doit pas oublier, pendant la manœuvre, les règles que nous avons tracées dans le même chapitre. Aussitôt que la maladie est suffisamment détachée, que le bistouri peut être introduit d'avant en arrière entre les portions d'os résultant de l'action de la scie, on l'y glisse : procédant toujours avec une certaine lenteur, toujours aussi précédé par les doigts de la main gauche qui lui indiquent les tissus qu'il doit sacrifier, ceux qu'il doit épargner , il contourne la masse morbide et il vient sortir sur le côté opposé ; à mesure que l'instrument chemine, on imprime aux parties qu'on enlève les mouvements convenables de bascule. La manœuvre pouvant être d'une très-difficile exécution et d'une assez grande lenteur, à cause de la proximité de Tos hyoïde qui a même quelquefois contracté des adhérences avec le tissu morbide , un ou deux aides appliquent l'indicateur sur les vaisseaux qui fournissent une trop grande quantité de sang. J'ai rencontré des sujets chez lesquels , après avoir envahi une partie de l'os , la maladie s'en éloignait pour le laisser ensuite parfaitement intact, pour se porter toujours dans l'intérieur de îa bouche, à une certaine distance de lui, à droite ou à gauche et plus ou moins loin. Ai-je besoin de dire que si l'état pathologique s'étend peu dans la dernière direction que nous venons d'indiquer, le bistouri, après avoir parcouru . comme nous l'avons avancé plus haut .

l'interstice osseux formé par la scie, longe la face postérieure du bout de la portion restante de l'os , contourne la tumeur, préalablement circonscrite à une profondeur convenable sur le plancher de la bouche : on verra bientôt que le précepte dont nous venons de nous occuper ne doit pas toujours être suivi.

La présence d'une masse morbide volumineuse peut avoir beaucoup distendu les parois de la bouche , comme nous l'observâmes sur le premier malade opéré en 1812 par Dupuytren ; elles ne doivent pas être réséquées: car l'action musculaire , le motus tonicus de Stalh, l'irritabilité hallerienne , la contractilité de tissu de Bichat, les ramènent suffisamment sur eux-mêmes.

Dupuytren a. imaginé un autre procédé que j'ai décrit dans ma thèse inaugurale, et que le même homme a aussi indiqué pour deux raisons bien connues, sans l'attribuer à son auteur. Ce procédé diffère du premier par un plus grand nombre d'incisions : l'opération est commencée comme dans le mode opéra toire précédent 5 on pratique ensuite deux autres incisions qui , longeant, suivant nous, à droite et à gauche de la partie inférieure du bord inférieur de la mâchoire, viennent se rendre à angle droit dans la première solution de continuité ; une grande étendue de la cicatrice est ainsi moins apparente que si les deux plaies latérales siégeaient, comme l'enseignait Dupuytren, sur la face antérieure du corps de cet os 5 ces plaies peuvent s'étendre jusqu'à ses branches ; on dissèque les quatre lambeaux. Dans ce procédé , applicable à l'amputation de la totalité du corps de la mandibule , on évite la lésion de l'artère maxillaire externe ; en la refoulant en arrière et en commençant la division des tissus au devant d'elle.

Pour faciliter la manœuvre, il faut quelquefois diviser la tumeur en deux parties, afin de pouvoir les attaquer plus avantageusement l'une après l'autre.

« Un sarcome siégeait sur la moitié droite environ du corps de la mâchoire inférieure 5 il partait de son extrémité antérieure un prolongement volumineux qui, sans adhérer au reste de l'os, s'étendait presque jusqu'à la dernière dent molaire du coté opposé ; en pratiquant l'opération, on devait nécessairement appliquer la scie à quelques lignes en dehors de la symphyse du menton, puisque la dégénérescence du tissu osseux s'arrêtait à cette symphyse. On sait que pour détacher la tumeur des parties naoWes saines qui l'environnent, le bistouri entre dans la bouche

par l'écartement qu'offrent les deux bouts d'os résultant de la section ; l'opérateur se serait créé de grands obstacles s'il avait commence par faire mai cher s» »n bistouri de droite à gauche, entre le maxillaire et le carcinome, si après avoir contourné les tissus morbides de ce côté, il avait longé leur partie postérieure jusque vers la liirne médiane d'où il était parti ; l'etrottesse de la solution de continuité, la mâchoire n'ayant encore éprouvé aucune déperdition de substance, l'abondance de l'écoulement du sang, la difficulté ou l'impossibilité de saisir, de lier ou de tordre les artères ouvertes, auraient singulièrement prolongé la manœuvre. Je divisai la tumeur de part en part vis-à-vis du point où l'os avait été scié: j'attaquai ensuite d'abord le côté droit de la maladie;. je sciai l'os une seconde (bis à un centimètre cinq millimètres (un demi pouce) au-dessus de son angle inférieur, et j'enlevai avec les tissus malades qui l'environnaient toute rétendue de la portion que je venais de séparer par mes traits de scie; alors j'eus mes coudées franches; je n'étais plus gêné par le corps de la mandibule; j opérais dans une large plaie, et je pus disséquer avec beaucoup de facilité le côté gauche delà tumeur, que j'avais d'abord à dessein épargné. » (Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié, par J. Lisfranc, t. 1er, p. 408 et 409.)

Lorsquen pratiquant la résection du centre du corps de l'os maxillaire inférieur on ne doit sacrifier qu'une petite étendue des parties molles qui le recouvrent, on fait une incision en F, dont le sommet est en bas; cette incision offre une largeur et une longueur variées suivant l'état pathologique : n'oublions pas de dire que si la déperdition de substance était trop large, on rétrécirait trop la bouche; d'ailleurs, pour rapprocher les bords de la solution de continuité, il faudrait plus ou moins tirailler les tissus, les appliquer fortement sur le bout des moignons qu'ils refouleraient; d'où naîtraient les accidents graves que nous avons signalés.

M. Gensoul rejette l'incision longitudinale faite contre le centre du corps de l'os maxillaire inférieur; il préfère cette incision pratiquée sur l'un des côtés; il croit qu'en ne suivant pas son procédé, le tissu modulaire attire la lèvre en bas, déprime le menton de formation nouvelle. Nous ne partageons pas l'opinion de notre savant confrère; car il nous semble que son mode opératoire n'évitera pas les inconveniens dont nous venons de nous occuper.

M. Rûux fait une incision semi-lunaire à convexité inférieure?

MÉDECINE OPÉRATOIRE. m

son centre correspond à l'os hyoïde; ses deux angles siègent au dessous du bord libre de la lèvre inférieure.

M. Malgaigne détache de haut en bas la lèvre inférieure en détruisant avec le bistouri !es liens qui la fixent à l'os maxillaire inférieur 5 la dissection est prolongée jusqu'au-dessous du bord inférieur de cet os ; on forme ainsi une espèce de lambeau inférieur qui est refoulé vers la partie antérieure du cou.

Quel que soit d'ailleurs le procédé opératoire auquel on aura recours, on n'oubliera pas d'épargner, s'il est possible, au inoins l'une des apophyses génis; les attaches des muscles génio-glosses n'étant pas entièrement coupées, la langue ne pourra pas se porter en arrière, gêner la respiration ou déterminer l'asphyxie. Lorsque les deux faisceaux musculaires dont nous venons de parler ont été divisés ainsi que les insertions des digastriques. des hyo-glosses et d'une partie des niylo-hyoidiens, l'accident formidable dont nous nous occupons serait-il très-commun? Je le pense, d'après les faits que j'ai observés. M. Ulrich a conseillé, pour l'éviter, de conserver le périoste; celte idée n'est guère praticable; d'ailleurs on dénuderait l'os, on l'exposerait singulièrement à la nécrose; il doit être extraordinairement rare de trouver saine la membrane fibreuse qui l'enveloppe. Delpech saisit la pointe de la langue avec une érigne double conliée à un aide; puis il coupe les adhérences de cet oruane à l'os maxillaire inférieur; après avoir fait la resection de la mâchoire, il passe un fil dans l'épaisseur des muscles de -la région sus-hyoï<lienne ; si la suture entrecoupée est pratiquée , ce lil embrasse aussi les lambeaux cutanés , on le fixe au contraire sur l'une des aiguilles quand on a recours à la suture entortillée. Le professeur de Montpellier traversa avec un iil d'or la pointe de la langue, dans une circonstance particulière; ce fil fut assujetti sur les dents voisines; il divisa peu à peu les tissus dans lesquels il était engagé. Certain auteur moderne adopte l'idée qu'au moment où l'on doit inciser les parties molles situées derrière l'arc maxillaire, un aide saisit la langue avec la main garnie d'un linge; d'abord cet aide gène la manœuvre, et puis cette manœuvre n'est pas sûre ; carl'organe peut être doué d'une très-grande furce quand il se rétracte; je m'en suis assure pendant et après quelques-unes de mes opérations; je demeure donc convaincu que dans la plupart des cas le moyen dont nous nous occupons est infidèle et dangereux.

Toutes les fois que dans l'amputation ou la resection de la mandibule on coupe les muscles génio-glosses, il faut donc préalablement se rendre maître des mouvements en arrière de la langue ; or , après avoir pratiqué les lambeaux et la double section de î'os, on traverse cet organe près de sa pointe et sur la ligne médiane avec une aiguille enfilée d'un long fil ciré et composé au moins de quatre brins; on le confie à un aide; on évite ainsi l'usage de f érigne qui aurait inutilement fait une première piqûre; quand l'opération est terminée, ce fil pourrait être difficilement et peut-être peu sûrement fixé sur les dents; elles manquent d'ailleurs assez souvent ; d'autresfois elles ne sont pas en position ou en nombre suffisant : mais n'attachez pas le lien dont nous nous occupons sur l'une ou sur plusieurs des aiguilles dont on se serait servi pour la suture entortillée , car les mouvements de la langue nuiraient singulièrement à la cicatrice. Nous adressons le même reproche à l'anse de fil qui vient embrasser une étendue convenable de la portion tégumenteuse des lambeaux ; nous sommes étonné qu'avec sa sagacité, Delpech ait employé de pareils procédés. îl faut assujettir le lien sur des épingles mises à la partie antérieure du bonnet solidement fixé ; ce moyen m'a toujours réussi; on continue son usage jusqu'au moment où l'on s'est assuré que la langue a contracté les adhérences nécessaires avec les tissus qui l'environnent.

Quoique toutes les précautions aient été prises pour que le sang ne pénètre pas dans l'arrière-gorge, toujours jusqu'aujourd'hui je l'y ai vu couler en plus ou moins grande quantité; il incommode singulièrement le malade qu'il fait tousser et dont il gêne souvent beaucoup la respiration ; ce liquide est même quelquefois en partie dégluté; les accidents qu'il détermine sont fréquemment augmentés par des mucosités; on conçoit aisément qu'il pourrait à la rigueur occasionner l'asphyxie , si, quand l'opérateur voit que le sujet en est notablement tourmenté, M n'avait pas la précaution de suspendre l'opération, de lui donner une position convenable, de l'engager à cracher davantage et de le faire gargariser.

Si la langue s'était portée en arrière , si le malade était menacé d'asphyxie , si cette terrible complication avait lieu parce qu'on aurait négligé les précautions indiquées plus haut, faudrait-il, comme M. Lallemand ; pratiquer la trachéotomie? Cette opération ne me semble indispensable que dans les cas où un caillot

MÉDECINE OPËR&TOïBE 429

sanguin ayant pénétré dans le larynx n'en pourrait sortir que par une voie artificielle, que dans ceux où il s'agirait d'un spasme de ce canal; car le refoulement de la langue en arrière sera toujours victorieusement combattu par l'application d'une érigne : quand on manque de cet instrument, on plonge profondément dans le pharynx et sur les parties latérales du larynx les doigts indicateur et médius , à l'aide desquels on porte d'autant plus facilement les tissus en avant qu'on y a pratiqué une large déperdition de substance; ces doigts auraient encore l'avantage de solliciter le vomissement dont on connaît l'heureuse influence sur la respiration ; ils provoqueraient aussi la toux dont personne n'ignore les effets salutaires dans les cas qui nous occupent ; des sujets opérés par MM. Schuster , Begin et Ehrmann ont été affectés d'asphyxie.

Pansement. — On tord, et au besoin on lie les artères sousmentale, sous-linguale, et fort rarement la ranine. Nous avons dit dans ce chapitre combien il est difficile d'employer la ligature ou la torsion quand il s'agit de la coronaire labiale ; répétons que la compression exercée avec les doigts arrête l'hémorrhcigie; mais il exi.ste sur la partie antérieure de la base de la langue un grand nombre de petits vaisseaux souvent développés insolitement par la maladie : lorsque l'affection morbide s'étend jusqu'à eux et que le bistouri les intéresse, ils peuvent fournir beaucoup; on parvient quelquefois assez difficilement à les tordre ou bien à les lier : le sang continue-t-il de couler? on exerce la compression avec de l'agaric et le doigt indicateur appliqué sur ce moyen hémostatique; j'ai toujours ainsi jusqu'aujourd'hui réussi à l'arrêter; je conçois néanmoins qu'on peut être forcé d'appliquer le cautère actuel; ordinairement la solution de continuité représente un cône dont la petite extrémité plonge sur l'os hyoïde; c'est là que siège presque constamment Thémorrhagie ; c'est là qu'elle se montra chez le premier malade opéré par Dupuytren ; 11 y porta d'abord inutilement le feu ; le cautère . avant d'arriver sur la source du sang, était éteint par le liquide que laissait s'amasser dans une sorte d'impasse la disposition des tissus : cet accident aurait déconcerté peut-être un chirurgien moins habile que Dupuytren , qui n'hésita pas de porter l'indicateur et le médius sur la base de la langue; il la ramena en avant, et convertit ainsi en une surface plane facile à cautériser l'extrémité conique de la plaie; à l'instant même le sang cessa de couler.

L'artère dentaire inférieure peut en fournir lorsqu'elle est divisée avec le canal qui la renferme : un fosset en bois ou bien un morceau de cire à mouler suffit pour arrêter l'écoulement sanguin ; j'ai vu quelques sujets chez lesquels, après le pansement , le sang était fourni en assez grande abondance par les petits vaisseaux situés sur la partie antérieure de la base de la langue ; cet écoulement sanguin devenant inquiétant, je fis appliquer sur son siège quelques plaques d'agaric convenablement taillées; un aide exerça sur elles pendant un quart d'heure une compression peu forte, et l'hémorrhagie cessa; cet agaric a été enlevé tantôt le soir même du jour de l'opération, d'autres fois le lendemain.

On réunit par première intention; on met en usage la suture entortillée dont nous avons, je crois, démontré la supériorité, contre l'opinion de Delpech, sur la suture à points séparés ; voyez les généralités dans le premier volume de cet ouvrage.

Lorsqu'on a réséqué une assez grande étendue du corps de l'os, qu'on a été obligé de réparer sur la face une large déperdition de substance, le diamètre antéro-postérieur de la bouche est souvent trop diminué, et la langue, qui a déjà de la tendance à se porter en arrière ne peut pas, dans le principe, y être refoulée : attirée en avant, elle vient s'appliquer sur la partie supérieure de la plaie; elle la déprime, et, sous ce rapport, elle fait perdre à l'opération un de ses grands avantages ; elle peut nuire d'ailleurs singulièrement à la cicatrisation de la solution de continuité sur la ligne médiane; il faut nécessairement alors que la langue soit maintenue en haut à l'aide du lien qui est aussi destiné à l'empêcher de se porter en arrière. Lorsqu'on n'a plus rien à craindre de ce côté, que la lèvre artificielle est cicatrisée , que l'organe a contracté les adhérences nécessaires , on l'abandonne à lui-même. Un fait remarquable est le suivant: il avait d'abord perdu en partie son droit de domicile dans la cavité bucale; plus tard il l'y reprend.

J'ai opéré un sujet auquel j'ai enlevé une grande étendue de l'arc maxillaire ; les chairs étaient malades au loin; il fallut sacrifier la totalité de la lèvre inférieure; le sujet guérit avec une bouche ronde , on eût dit de celle d'un requin ; il ne perdait d'ailleurs pas de salive . quoique la partie inférieure de la face fut trèsdéprimée d'avant en ai riere.

Les bouts des moignons peuvent se nécroser comme à la suite

de l'amputation des membres dans leur continuité ; on se comporte ain>i que nous l'avons dit ailleurs.

Il se développe quelquefois des angines à la suite de l'amputation, de la resection de la mandibule; on doit les combattre par tout l'appareil des moyens antiphlogistiques. à moins que la faiblesse du sujet ne s'y oppose; on leur associe les révulsifs sur le canal intestinal, les dérivatifs, etc.

J'ai vu quelques sujets cbez lesquels, sans qu'il se fût manifesté une inflammation dans le pharynx ou dans le larynx, des mucosités filantes ressemblant pour ainsi dire à de la glu, se formaient dans l'amère-gorge : la respiration devenait bruyante; si l'art ne vient pas alors promptement en aide au malade, il succombe bientôt asphyxié. 11 faut garnir l'indicateur, et souvent aussi en même temps le médius, d'un linge à demi usé; on porte rapidement ces doigts au-dessus du larynx et autour de lui; on les retire brusquement: ils entraînent avec eux ces mucosités; il faut assez ordinairement recommencer cette manœuvre à deux ou trois reprises pour en débarrasser complètement le sujet qu'on fait surveiller: au besoin on répète, à des intervalles plus ou moins éloignes, l'usage du moyen que nous venons d'indiquer.

Les cicatrices se rompent quelquefois, ou bien elles n'ont pas lieu dans une certaine étendue : en quelque endroit que cet accident survienne , on essaye les bandelettes agglutinatives : on ne se hâte pastmp de recourir à une opération aûii de faire disparaître la difformité ; car très-souvent la nature se suffit à elle-même pour y remédier complètement; j'en pourrais citer ici un grand nombre d'exemples, si les bornes de cet ouvrage le permettaient. En voici un très-remarquable : j'avais reparé toutes les parties molles comprises entre le bord libre de la lèvre inférieure et la partie inférieure du menton : la maladie s'étendant à quatre centimètres (un pouce et tiers) en dehors de la commissure droite, il fallut sacrifier une partie de la joue de ce côté ; la réunion par première intention avait parfaitement réussi; mais ce succès était très-récent: le sujet s'endormit, et bien qu'il portât une mentonnière, il bâilla en se réveillant; rupture jusqu'à la bouche de toute l'étendue de la cicatrice génale ; hemonhagie qui était arrêtée par l'interne de garde lorsque j'arrivai à l'hôpital; les bandelettes agglutinatives ne purent pas maintenir en contact les bords de la solution de continuité ; nous attendîmes, et peu à peu

4g& i'KÉOKS Di:

la cicatrisation marchant d'arrière en avant atteignit l'ouverture

buccale par les seuls efforts de la nature.

Quand le bord libre du lambeau siège inférieurement, il n'est pas rare de voir la cicatrice manquer dans un ou plusieurs de ses points par où la salive s'écoule plus ou moins abondamment ; s'il n'existe pas quelque déperdition de substance, ne vous alarmez pas; car j'ai toujours observé jusqu'aujourd'hui qu'une légère compression appliquée de bonne heure sur le trajet fistuleux le guérit même promptement; mais nous avions fait chez un malade un grand lambeau; il était très-mince à son centre et inférieurement, à cause du mauvais état des parties molles; il se gangrena en ce dernier point; heureusement l'escarre se borna bientôt; il en résulta néanmoins une ouverture dans laquelle on pouvait engager le bout de deux doigts ; nous attendîmes : elle diminua au moins d'un tiers ; cette diminution demeura stationnaire ; nous opérâmes, et nous eûmes recours à la suture entortillée. On comprend aisément que nous rafraîchîmes les bords de la fistule, et que pour la fermer nous fûmes obligé de disséquer la peau du cou. dans une certaine étendue. Dès le second jour les aiguilles avaient déjà déchiré les tissus qu'elles embrassaient; nous crûmes que nous allions entièrement échouer , cependant les lèvres de la plaie n'étaient pas trop écartées ; nous établîmes la compression; un trajet fistuleux étroit exista; nous le cautérisâmes avec le nitrate d'argent fondu taillé en forme de crayon; nous comprimâmes alors plus spécialement encore; peu de jours suffirent pour obtenir une complète guérison. On lira à la lin de ce chapitre une observation très-remarquable du genre de celle que nous venons d'indiquer. Si les cicatrices étaient largement ou complètement détruites , le malade serait soumis à une grande perte de salive dont on connaît tous les inconvénients ; il faudrait sur-le-champ employer le menton artificiel pourvu d'une éponge, et dont se servent avantageusement plusieurs de nos braves que j'ai vus aux Invalides.

Lorsque le boulet a enlevé la mâchoire dans une plus ou moins grande étendue, on est fréquemment obligé de réséquer les extrémités trop inégales des bouts des portions restantes des os; la même conduite peut être nécessaire pour ies'parties molles ; les succès observés dans les cas de ce genre par les chirurgiens militaires doivent engager à pratiquer l'opération , bien qu'il ne soit pas permis de faire des J-imbeaux . ou de leur donner assez

d'étendue, meliùs est anceps experiri remedium quàm nullum. On peut souvent pratiquer avantageusement l'autoplastie, primitivement ou consécutivement.

On a déjà vu dans ce chapitre que les anciens ont aperçu un phénomène très-remarquable que nous ne devons pas oublier ici : lois même qu'on a réséqué la moitié de la mâchoire en désarticulant d'un côté , et surtout quand le centre en a été sacrifié . quoique dans une grande étendue, il se forme un tissu inodulaire fort large et très-épais ; il sert ordinairement de point d'appui au moignon $ il remplace en quelque sorte la portion d'os enlevée; il remédie ainsi beaucoup à la difformité-, il rend la mastication moins difficile. Nous avons eu occasion de disséquer ce tissu sur des sujets morts plusieurs années après l'opération ; nous l'ayons trouvé fibreux.

Après les opérations dont nous traitons, des paralysies de la face ne sont pas rares à cause de la division des nerfs destinés aux mouvements: nous traiterons' ce point important de physiologie pathologique lorsque nous nous occuperons de la resection et de la désarticulation de la mandibule d'un côté.

Que deviennent ies articulations temporo-ï;:^ èulte

de la résection de la mâchoire inférieure.' J'ai suivi un grand nombre de malades longtemps après qu'ils avaient été opérés: s* les deux bouts d'os s'étaient réunis entre eux', ces articulations conservaient leur état normal: dans les circonstances opposées, cet état subsUtait souvent: mais j'ai vu quelquefois la luxation incomplète; je ne l'ai jamais rencontrée complète ; je ne crois à sa possibilité que dans les cas où elle est déterminée par i'iustrument vulnérant qui enlève une portion considérable de la mandibule. Nous parlerons plus loin des effets que produit l'opération sur la mastication, sur la déglutition et sur la parole.

On a recommandé de mettre une rnèche dans le point le plus déclive de la solution de continuité afin de faciliter l'écoulement du pus-, malgré toutes les précautions, cette mèche est ordinairement insufflante ; il faut pratiquer fréquemment des injections dans la bouche pour la nettoyer et pour empêcher le malade de dégluter les matières de sécrétion de la plaie.

Nous ne plaçons pas de la charpie dans la cavité buccale i elle aurait l'inconvénient de refouler les lambeaux en avant, le& bouts d'os en dehors et la langue en arrière.

On fait boire le malade à l'aide a'un biberon k long bec #à il. 28

gomme élastique; afin que la déglutition ait lieu avec le moins de mouvement et de douleur possible , on le porte profondément dans la bouche; mais il ne doit jamais atteindre l'isthme du gosier; car il solliciterait des envies de vomir, des vomissements . dont personne n'ignore les inconvénients et même les dangers.

Appréciation des modes opératoires indiqués. — M. Gensoul nous l'avons dit plus haut, n'évite pas par son procédé la difformité à laquelle il veut soustraire le malade. Le mode opératoire de M. Roux a l'inconvénient grave de gêner la manœuvre pendant qu'on emploie la scie ; il expose d'ailleurs presque certainement, à léser profondément les parties molles avec cet instrument : nous le rejetons ; il est suivi d'une longue cicatrice. L'incision en V n'est praticable que si les chairs doivent être sacrifiées très-bas, et que si ce sacrifice ne doit pas avoir trop d'étendue en largeur; quand on opère comme M. Malgaigne, le lambeau refoulé inférieurement gêne aussi beaucoup l'action de la scie qui l'entame souvent ; nous donnons la préférence au premier procédé de Dupuytren ; il produit une simple cicatrice linéaire presque inappréciable; c'est, de tous ceux dont nous venons de nous occuper, celui dans lequel on manie plus facilement la scie et qui ne permet pas de blesser les lambeaux avec cet instrument. Nous n'admettons pas le second procédé du même auteur : il est d'une plus longue exécution ; il fournit des cicatrices trop étendues.

Amputation ou resection de la totalité du corps de la mâchoire inférieure ; Vétat pathologique exige quelquefois que les traits de scie portent sur la partie inférieure de la branche maxillaire, tantôt d'un seul côté, d'autres fois des deux. — On fait sur le bord inférieur de l'os une incision qui en occupe toute l'étendue et qui dépasse de trois à quatre millimètres (une à deux lignes environ) les angles inférieurs de cet os; on dissèque un lambeau supérieur qui est maintenu relevé sur la face ; on scie le corps de la mâchoire contre ses branches : si elles étaient malades inférieurement, deux incisions qui leur seraient parallèles descendraient sur elles et viendraient se rendre dans la première; ces deux dernières incisions longeraient leur région externe à trois ou quatre millimètres (une ou deux lignes environ) au devant de leurbord postérieur, afin d'éviter plus sûrement l'artère carotide externe; l'os serait coupé à la hauteur indiquée par l'état pathologique.

Voici un autre procédé : une seconde incision parallèle à l'axe de la face, part sur la ligne médiane du bord libre de la lèvre inférieure et vient se rendre sur la solution de continuité horizontale décrite dans le mode opératoire précédent-, les deux lambeaux supérieurs sont disséqués et maintenus relevés.

Le premier procédé de Bupmjtren est applicable à la resection de la totalité du corps de l'os maxillaire; mais il faut que l'incision parallèle à l'axe de la face descende plus bas, et que les lambeaux latéraux soient disséqués plus loin sur le cou , que si le centre seulement de la mandibule devait être sacrifié.

En prolongeant en arrière les incisions horizontales du second mode opératoire de Dupuytren, on peut enlever complètement le corps de la mâchoire et au besoin la partie inférieure de ses branches : nous avons décrit plus haut ces deux procédés.

Appréciation. — Quand on fait un seul lambeau supérieur, l'opération est plus longue et plus difficile 5 ce lambeau gêne beaucoup l'application de la scie . qui souvent l'intéresse même assez profondément.

Les deux lambeaux supérieurs permettent de relever mieux les chairs-, ils facilitent donc le maniement de la scie, et ces chairs sont moins exposées à être blessées par elle; bien que ce procédé fournisse une cicatrice plus étendue que le précédent, nous le lui préférons.

Quand il s'agit d'enlever seulement le corps de la mâchoire, le premier mode opératoire de Dupuytren est le meilleur pour les raisons que nous avons énoncées plus haut.

Amputation ou resection de la moitié droite ou gauche du corps de Vos maxillaire inférieur, et quelquefois d'une plus ou moins grande étendue de la branche de cet os; procédé de M. J. Cloquet. — Incision horizontale : elle part de l'une des commissures des lèvres-, elle va se rendre directement sur le bord antérieur du masséter ou bien derrière la mandibule, suivant qu'on doit sacrifier une plus ou moins grande étendue de l'os -, on se sert du bistouri ou des ciseaux de .4. Dubois. Deux autres incisions parallèles à l'axe de la face commencent, l'une dans la partie antérieure delà première, et l'autre sur son extrémité postérieure ; elles se terminent à angle droit au-dessous de la mâchoire. Le lambeau inférieur est disséqué de haut en bas. On veut que les chairs siégeant à la région interne de l'os en soient détachées préalablement à la section de cet os -, voilà une étonnante

hérésie chirurgicale ; il semblerait en vérité qu'on n'a jamais tenté l'opération qui nous occupe 5 car s'il en était autrement, on saurait qu'on ouvre, surtout en arrière, des vaisseaux qui fournissent une hémoi rhagie pouvant devenir mortelle pendant qu'on résèque la mandibule des deux côtés. Le lambeau inférieur a le très-grave inconvénient de fournir une cicatrice trop étendue et de donner au pus une issue difficile. Si Ton objectait que l'écoulement du sang peut être arrêté par les doigts d'un aide appliqués sur les artères lésées, nous répondrions que ces doigts seraient ordinairement insuffisants; ils seraient au moins beaucoup exposés à l'action de la scie. Si Ton ouvrait malheureusement l'unedes divisions de la carotide, on ferait comprimer ce vaisseau; maison sait que le bout supérieur du tube artériel pourrait donner une grande quantité de sang. On fait ainsi qu'il suit la section du tissu osseux-, aprèsavoirdiviséla mâchoire en avant et en avoir ensuite détaché les parties molles jusqu'au point où Ton doit la pratiquer en arrière, on glisse derrière ce point, si l'on craint la lésion des artères, soit une plaque de carton, soit une espèce d'attelle, afin de les mettre à l'abri de l'action de la scie ; nous rejetons celle à chaînette dans la crainte de l'hémorrhagie ; quant à celle en crête de^coq, elle est très-difficile à manier : nous ne l'adoptons pas.

Procédé de M oit. — Ligature préalable de l'artère carotide ; nous nous expliquerons bientôt sur ce point très- important de médecine opératoire. Incision à convexité inférieure et postérieure; elle commence au niveau du condyle; elle se termine près du menton, au-dessous delà commissure des lèvres; dissection du lambeau supérieur, qu'on maintient relevé; seconde incision partant de l'extrémité supérieure de la première et finissant à l'angle de la mâchoire ; on dissèque le lambeau inférieur ; on divise l'os d'abord en avant et puis en arrière, plus ou moins loin, suivant l'état pathologique; on évite le nerf lingual; lorsque la scie est appliquée au-dessus du canal dentaire inférieur, il ne faut pas oublier de couper le nerf dentaire préalablement à la section osseuse.

Procédé de Fauteur. — Incision partant du bord libre de la lèvre inférieure , descendant parallèlement à l'axe de la face au bord inférieur de los, longeant ce bord d'avant en arrière jusqu'à trois ou quatre millimètres (une à deux lignes environ) au delà de l'angle de la mâchoire ; dissection du lambeau ; section d'abord de la partie antérieure de l'arc osseux; on évite,

s'il est possible, les apophyses génis. puis on coupe en arrière en se servant toujours de la scie quadrilatère déjà plusieurs fois indiquée; on enlève la maladie. Ce procédé est plus simple que les précédents; il donne au pus un écoulement facile; la cicatrice qui en résulte offre relativement peu d'étendue.

Procédé de M. Malgaigne. — Quand la maladie se prolonge beaucoup en arrière et moins en avant, on pratique une incision semi-lunaire étendue de l'oreille au menton en suivant la branche et la base de Vos; le lambeau disséqué est maintenu relevé. Ce procédé est avantageux pour les raisons énoncées à l'occasion du mode opératoire précédent.

On a conseillé de n'enlever que la peau et les muscles cutanés; mais en donnant au lambeau une aussi petite épaisseur, il est évident que la dépression de la face sera beaucoup plus marquée, qu'ainsi la difformité sera infiniment plus grande; on sacrifiera d'ailleurs facilement et largement les nerfs, d'où naîtront des paralysies dont la guérison consécutive se fera probablement toujours attendre; les mouvements du lambeau devront être moindres. Dans toutes les opérations que j'ai pratiquées, j'ai conservé aux parties molles le plus d'épaisseur possible ; constamment jusqu'aujourd'hui je m'en suis applaudi; le raisonnement et l'expérience viennent donc à l'appui des idées que j'ai émises. Terminons en faisant remarquer que le canal de Stenon est sûrement évité lorsque le bistouri agit derrière les muscles sur lesquels ce canal repose.

Pour le pansement, pour les accidents qui accompagnent ou qui suivent l'opération , voyez le chapitre ayant pour titre : Amputation ou résection du centre du corps de Vos maxillaire inférieur.

Amputation ou resection de la moitié de la mâchoire inférieure en désarticulant d'un côté; la scie peut agir quelquefois près de la symphyse du menton et sur la partie moyenne de la branche maxillaire ; il est des cas dans lesquels on applique cet instrument sur le col du condyle; chez deux sujets , fai coupé le corps de Vos contre la première molaire, et fai pratiqué la désarticulation du côté opposé; ces deux opérations ont été suivies de succès — Mais examinons avant tout avec une tiès-scrupuleuse attention la question suivante : |)oil-on lier le carotide piéalablemeni à l'opération ? Les chirurgiens ne sont p »int d'accord sur ce. point important de médecine opératoire : en parcourant le*

438 PRECIS DK

annales de l'art, vous acquerrez la conviction que des opérateurs ont pratiqué la ligature du tube artériel que nous venons d'indiquer (Alott, Graeff, Wallher, Gensoul, Cussack, etc.), et que d'autres ont renoncé à cette idée : il est incontestable, qu'en l'adoptant , on fait une double opération ; on multiplie donc ainsi les douleurs : personne n'ignore qu'un lien appliqué sur une artère, surtout près du tronc, expose le malade à des hémorrhagies trop souvent mortelles: ne croyez pas, d'ailleurs, que ce lien mis sur le tube artériel- carotidien vous mette toujours à l'abri des écoulements sanguins abondants : les vaisseaux de la tête sont très- nombreux et très-volumineux 5 ils ont entre eux des communications très-multipliées; ils sont très-près du centre de la circulation ; elle y est fort active ; ces faits ânatomo-physiologiques servent à expliquer les hemorrhagies fournies par les bouts supérieurs des artères, lorsqu'on pratique la désarticulation de l'une des branches de la mâchoire ; je n'ai jamais encore lié la carotide, soit avant, soit pendant, soit après l'opération dont nous nous occupons-, mais plusieurs de mes confrères m'ont appris que l'expérience avait malheureusement confirmé l'existence de l'accident que je viens d'énoncer ; ils ne sont parvenus à maîtriser l'écoulement du sang qu'avec de très-grandes difficultés. D'après les arguments que nous venons de soumettre aulec** teur, je conclus qu'il faut, autant que possible, éviter délier l'artère carotide primitive; je crois qu'il est des sujets chez lesquels il n'est besoin de se rendre maître du sang que sur l'artère carotide externe.

Quels seront donc les cas dans lesquels on renoncera à la ligature préalable des vaisseaux? C'est quand la tumeur ne sera pas assez volumineuse pour les avoir trop déplacés-, c'est lorsqu'ils ne seront pas embrassés par des tissus morbides qu'on devra enlever, ou bien par une tumeur érectile, dont il serait trop dangereux et même impossible de les séparer. Cette distinction , qui a échappé aux auteurs, me paraît importante. Si d'ailleurs la temporale, la maxillaire interne et la carotide externe étaient lésées, un aide comprimerait la carotide primitive, et les vaisseaux blessés seraient ensuite liés. On peut rencontrer des circonstances très-douteuses dans lesquelles il n'est pas possible de savoir jusqu'où la tumeur et les indurations qui l'avoisinent s'étendent; les mêmes doutes peuvent exister sur les anomalies très-notables de position des artères: je pense qu'alors on sai-

MÉDECINE OPERATOIRE. 439

sirait bien l'indication en mettant à découvert ia carotide primitive préalablement à l'opération et en passant sous elle un lien qui ne serait serré qu'au besoin. La resection de la mâchoire inférieure et sa désarticulation d'un côté semble avoir été pratiquée en 1820 pour la première fois par M. Palmi. Depuis cette époque , cette opération a été faite un si grand nombre de fois , qu'on ne les compte plus aujourd'hui.

Procédé de M. Velpeau. — « Opérant pour un sarcome w chez un vieillard , je commençai par une incision horizontale » prolongée de la commissure labiale gauche au sommet de Va- » pophyse mastoïde correspondante, et que je transformai en in- » cision en T, à Vaide d'une incision verticale descendue jusqu'à » la grande corne de Vos hyoïde; j'eus ainsi deux lambeaux >) triangulaires que je disséquai et renversai l'un en avant, l'autre » en arrière. Après avoir scié l'os près de la symphyse, j'allai le » dégarnir des parties molles en arrière et en-dessous. En ayant )> soulevé l'angle, isolé la branche, j'en coupai le col du condyle )) avec la molette plane de M. Martin. Le fragment put dès lors » être séparé en dedans, abaissé et emporté avec le sarcome, qui » se prolongeait d'ailleurs sous la langue et jusque auprès du pha- )> rynx. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 615.) Ainsi, vous venez de lije qu'une incision partant de la commissure labiale gauche et allant se rendre au sommet de Vapophyse mastoïde correspondante est horizontale : horizontale! !! Nous serions d'ailleurs désireux de savoir de quel endroit de sa prétendue incision horizontale le chirurgien de la Charité fait descendre son incision verticale : la longueur de la grande corne de l'os hyoïde n'étant pas indivisible , il aurait fallu , je crois, déterminer encore le point de cette apophyse où cette incision finit. Nous rejetons le procédé de M. Velpeau; il est d'une trop longue exécution; il fournit une cicatrice trop étendue et située en grande partie sur un lieu trèsapparent de la face.

Procédé de M. Mott. — Incision semi-lunaire à convexité postérieure-, elle commence au devant de l'oreille, à la hauteur du condyle; elle se termine vers le menton, au-dessous de la commissure des lèvres; on relève en haut et en avant la peau, une grande partie du masséter et de la parotide. Seconde incision : elle naît de l'extrémité supérieure de la première; elle descend au-dessous de l'oreille ; elle se rend vers le bord antérieur

du muscle sterno-cléido-mnstoïdien au niveau de l'angle maxillaire; section de la mâchoire d'abord en a\ant et puis immédiatement au-dessous de sa bifurcation supérieure. L'auteur recommande encore ici d'épargner le nerf lingual et de couper le dentaire inférieur avant d'exercer des tractions sur la portion d'os qu'on enlève. On reproche avec raison à ce procédé déjà indiqué plus haut la lenteur dans son exécution , l'étendue des cicatrices qui le suivent et dont Sa plus grande partie siège sur la face où, i! n'est pas besoin de îe dire, elle est très- apparente. Nous n'adoptons pas ce procédé.

Le mode opératoire du chirurgien de la Charité pourrait permettre !a désarticulation si, d'après la singulière idée de son auteur, on pratiquait une troisième incision qui, abaissée du devant de V oreille , va se rendre sur V extrémité mastoïdienne de la première plaie.

Procède de Graeff. — Première incision étendue de là commissure labiale au bord postérieur de la branche maxillaire : seconde incision serni-iunaire destinée à circonscrire une portion de peau malade; elie commence et va finir dans les angles de la précédente : troisième incision ; elle naît de l'extrémité postérieure des deux autres solutions de continuité; elle se termine directement au-dessus du condyle; elle passe près du conduit auditif; l'os est mis à découvert en dehors; on le scie à son milieu; on le détache des parties molles qui lui adhèrent en dedans; enfin, on le désarticule. La joue reste perforée; cette perforation donne quelquefois issue à de la salive ; elle est de deux travers de doigt. On n'a pas eu recours aux moyens autoplastiques, qui auraient dû réussir.

Premier procédé de M, Cussack. — Première incision : elle s'étend de la commissure labiale au bord inférieur de la mâchoire. Seconde incision : elle part de Y arcade zygomatique; elle va se rendre à l'angle inférieur de la mandibule. Troisième incision . elle commence dans l'extrémité inférieure de la première pour aller finir dans l'angle inférieur de la seconde; le lambeau est maintenu relevé: l'apophyse coronoïde détachée de l'os devient facile à enlever; on désarticule de dehors en dédans.

Al. Cussack ayant remontré une tumeur très-volumineuse, mit en usage le procédé que nous venons de décrire, avec cette différence que, l'os fut scie en deux endroits avant sa désarticulation.

Deuxième procédé de M. Cussack. — La joue était perforée; l'os avait été soumis à une solution de continuité. Première incision qui vient de la commissure lobiale, se rendre dans l'ouverture que nous avons indiquée. Seconde incision naissant de l'extrémité postérieure delà première et finissant sur le bord inférieur de la mandibule. Troisième incision : elle part de l'angle antérieur de la première; elle se termine à la hauteur de la seconde: de ces trois solutions de continuité résuite un lambeau quadrilatère dont le bord adhèrent est en bas; il est disséqué jusqu'à sa base; on le maintient abaissé ; section de l'os sur une alvéole dont la dent manquait; deux autres incisions circonscrivirent sur la joue l'ulcération de la tumeur; elles vinrent aboutir en arrière et en haut. Cinquième incision faite dans la direction de la cavité gléno'ide : elle réunit les deux précédentes ; on dissèque les parties molles; la mâchoire présente un grand nombre de fissures; ie tissu osseux est enlevé par morceaux.

Les trois incisions du premier procédé de M. Cussack prolongent trop l'opération ; la seconde de ces trois incisions commençant au 'devant de l'articulation temporo-maxiliaire, rend la désarticulation plus difficile ; l'auteur n'a indiqué aucun procédé opératoire pour couper facilement l'insertion du crotaphite sur l'apophyse coronoïde, qui , nous le rappelons, était détachée du reste de l'os : en désarticulant de dehors en dedans, la partie inférieure de la temporale est nécessairement blessée , et la maxillaire interne n'est pas toujours à l'abri de l'instrument. M. Cussack n'indique pas si sa seconde incision passe au devant du bord postérieur de la branche maxillaire, ou sur lui , ou bien derrière lui . ce point est capital sous le rapport du siège de la carotide externe : nous rejetons le mode opératoire de cet auteur. Le deuxième procède de M. Cussack exige cinq incisions; il est trop compliqué. Nous avons plusieurs fois rencontré l'état pathologique qui s'est offert à l'auteur : nous avons fait une incision qui , partant du bord libre de la lèvre inférieure . est venue se rendre parallèlement à l'axe de la face, immédiatement audessous du bord inférieur de l'os maxillaire inférieur ; elle a longé ce bord jusqu'à l'angle inférieur de la mandibule; elle est remontée sur la branche maxillaire en cheminant à deux millimètres et demi à cinq mi limètres (une liiine ou deux) au devant de sa partie postérieure; elle a fini immédiatement audessus de l'extrémité supérieure et moyenne du condyle, en

Ut PRÉCIS bh

avant de l'artère temporale, dont les battements permettent de sentir facilement la présence \ ainsi , la portion supérieure de la carotide externe est évitée, et la contractilité de tissu attire la lèvre cervicale de la plaie en arrière de la mandibule. Si les tissus étaient trop adhérents, on les détacherait avec le bistouri; on a vu que notre incision est faite en un seul temps. Après avoir disséqué le lambeau semi-lunaire, nous pratiquons sur lui une incision en V à l'aide de laquelle nous enlevons la perforation de la joue et les tissus malades 5 nous réunissons par première intention la solution de continuité résultant de cette perforation; nous employons la suture entortillée. L'état pathologique pourrait exiger que cette dernière incision fût perpendiculaire à l'axe de la face au lieu de lui être parallèle ou à peu près ; pour faire alors éprouver à la joue une déperdition de substance, l'instrument agirait d'avant en arrière et partirait de la bouche plus ou moins au-dessus ou au-dessous de la commissure labiale ; mais afin que dans les cas graves on pût mieux et plus facilement reparer la perte des tissus, le centre de notre première incision semi-lunaire s'étendrait à des hauteurs différentes sur le cou suivant les indications ; on prendrait ainsi dans cette région une suffisante étendue de parties molles, comme dans tant d'autres circonstances , pour restaurer complètement la lèvre inférieure ou le bas de la joue. Le second procédé de M. Cussack est essentiellement mauvais.

Procédé de l'auteur. — On pratique depuis le bord libre de la lèvre inférieure jusqu'à la partie supérieure et moyenne du condyle une incision semi-lunaire à convexité inférieure et postérieure 5 nous venons de décrire rigoureusement cette incision dans le paragraphe précédent ; il est donc inutile d'y revenir; le lambeau semi-lunaire est maintenu relevé : on lui donne le plus d'épaisseur possible, afin de conserver les mouvements de la joue et de diminuer la dépression de la face ; nous nous sommes expliqué sur la présence d'une dent ou de sa racine dans le point où l'on doit scier l'os ; nous avons indiqué la position qu'on donne à la mâchoire et la manière dont on manie la scie: voyez pour tous ces détails, dans ce chapitre, l'article ayant pour titre : Resection ou amputation du centre du corps de Vos maxillaire inférieur. Après la section de la mâchoire pratiquée plus ou moins en avant suivant l'état pathologique, l'opérateur glisse le bistouri d'avant en arrière dans la division osseuse 5 afin d'en écarter les

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 44o

bords et de faciliter le passage de l'instrument, le chirurgien d'un côté et un aide de l'autre exercent des tractions d'arrière en avant et de dedans en dehors sur chacun des fragments 5 le couteau divise les parties molles situées sur la face postérieure du corps de l'os en le rasant le plus possible, si les circonstances pathologiques le permettent; il marche ainsi jusque contre la branche de la mâchoire. La maxillaire externe peut être ouverte une seconde fois ; la sous-mentale et la sublinguale fournissent du sang dont l'écoulement est arrêté par les doigts d'un élève placés sur elles. Quand la tumeur s'étend au loin sous la base de la langue, on suit les préceptes établis à l'occasion de l'article que nous venons de citer. Est-elle très-volumineuse? alors la ranine et la linguale elle-même peuvent être lésées ; on opère près du cœur; les vaisseaux sont blessés à une petite distance de la carotide externe ; le jet des colonnes de sang est tellement fort, et il frappe la main de l'opérateur avec une telle violence, que s'il n'en a pas l'expérience , il peut croire un instant à la blessure de la division du tronc carotidien : le doigt indicateur siège sur la face inférieure et interne de la branche de la mandibule ; il reconnaît la présence des deux artères carotides et il mesure approximativement leur profondeur; il sent l'insertion du ptérygoïdien interne sur la mâchoire-, le couteau coupe à ras le tissu osseux; on tâche d'éviter le nerf lingual; l'instrument monte ensuite, toujours guidé par le même doigt, le long du canal dentaire jusqu'à son orifice supérieur indiqué par une saillie osseuse; l'artère et le nerf dentaires sont divisés ; le bistouri continue de remonter jusqu'à deux millimètres et demi environ (une ligne) au-dessous du niveau de la partie inférieure de l'échancrure séparant les deux apophyses de la mâchoire inférieure dont il ne s'éloigne pas ; ainsi l'instrument s'est arrêté contre le trépied artériel formé en dehors par la faciale transverse déjà ordinairement coupée , en arrière par la maxillaire interne et par la temporale située presque complètement de ce côté. La partie supérieure de la carotide externe longe le bord postérieur de la mandibule. Pour éviter l'hémorrhagie fournie par le second de ces vaisseaux qui , appliqué pour ainsi dire immédiatement sur l'os , croise sa direction , rampe sur sa face interne , et arrive sur le bord inférieur du ptérygoïdien externe, il faut pénétrer dans l'articulation temporo-maxillaire d'avant en arrière et de dehors en dedans en suivant les principes que nous indiquerons plus loin : on divise ensuite de haut

en bas, de dehors en dedans et à ras l'os les deux tiers de l'épaisseur de ce dernier faisceau musculaire; on en tord le reste pour le déchirer, ainsi que les parties de la capsule articulaire qui ont échappé à l'instrument-, on a préalablement fait la section du tendon du crotaphite : nous avons mis en usage aujourd'hui même encore sur des cadavres, cette manœuvre que nous avions employée sur le vivant et qui nous avait réussi : elle a été couronnée d'un plein succès; la maxillaire interne a été parfaitement tordue.

Si l'on ne voulait pas suivre le procédé que nous venons d'indiquer, Pinstrument ne s'arrêterait pas dans l'endroit que nous avons énoncé; il remonterait au contraire jusqu'au condyle ; alors la maxillaire interne devrait être sacrifiée ; il serait toujours guidé par l'indicateur, qui s'assurerait d ailleurs de la présence de ce condyle, de celle des apophyses ptérygoïde, styloïde et vaginale. Mais 'nous avons déjà parlé de la désarticulation: comment doit-elle être alors pratiquée? La faciale transverse et la maxillaire interne ont déjà été coupées : ne nous en rapportant pas aux notes que nous avions recueillies autrefois, nous avions prié deux de nos élèves les plus distingués , MM. Boyer et Bachelay , de disséquer en place l'artère temporale sous nos yeux, et nous avons acquis la conviction sur un grand nombre de sujets que cette artère passe entre le conduit auditif externe et le condyle maxillaire; on la trouve à l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur du diamètre antéro-postérieur de cette éminence osseuse : en désarticulant d'avant en arrière et de dehors en dedans jusque vers le vaissseau , comme je l'ai fait souvent sur le vivant et plus souvent encore sur le cadavre, on ouvre assez largement l'article pour luxer complètement la mâchoire; avec des ciseaux mousses on coupe la partie interne de la capsule et l'insertion maxillaire du ptérygoïdien externe; car on ne doit plus craindre la lésion de la maxillaire interne; on imprime ensuite à la portion d'os qu'on enlève des mouvements de rotation sur son axe, et l'opération est terminée sans que l'artère temporale soit blessée : voyez pour tous ces détails l'anatomie chirurgicale : nous y avons aussi indiqué la direction de la jointure que «luit parcourir le bistouri; cette jointure est d'ailleurs très-f;ici e à reconnaître: elle sié-ie au devant du Conduit auditif externe, denière l'arcade zygoniiitique: en faisant mouvoir la mandibule .on la voit et Ton peut constater sa position par le toucher. On a conseillé de dés-

articuler de dedans en dehors, et de se servir d'un bistouri boutonné; on a dit qu'avec la précaution de bien constater, à l'aide de l'indicateur, la présence de l'apophyse styloïde et de son chaton les onranes importants situés en dedans ou en avant de ces saillies osseuses ne pouvaient pas être lésés. Nous pensons qu'en attaquant la jointure, comme nous venons de le dire, on se crée des difficultés et que l'on s'expose à blesser l'artère temporale; on coupe d'ailleurs toujours la maxillaire interne.

Mais n'oublions pas de recommander encore, avant de désarticuler, de faire avec des ciseaux mousses la section du tendon du crotaphyte s'insérant sur l'apophyse coronoïde ; ainsi la désarticulation devient facile et plus sure : quand la bouche est iermée, le sommet de cette apophyse est ordinairement caché derrière l'arcade zygomatique; il remonte à des hauteurs variées (Voyez YAnatomie chirurgicale)-, en abaissant plus ou moins la mandibule, suivant les sujets, on fait descendre le prolongement osseux avec la corde tendineuse qui s'y implante; l'arcade n'apporte alors aucune gêne à la manœuvre : sur un malade dont l'apophyse antérieure de la branche de la mâchoire offrit une longueurinsolite très-considérable, j'éprouvai d'abord des difficultés qui me paraissaient insurmontables et qui allaient me forcera diviser l'arcade zygomatique. lorsque j'imaginai et je mis en pratique le procédé indiqué p. 449; il ne faut pas couper le tendon du muscle temporal de dehors en dedans avec le bistouri; car l'on pourrait blesser les artères temporales; on s'exposerait à une hémorrhagie difficile à arrêter.

La tumeur peut être très-adhérente à la joue , l'avoir singulièrement amincie, et s'être même emparée d'une partie de son épaisseur. La dissection du lambeau est alors longue et fort difficile ; le chirurgien doit lui prêter beaucoup d'attention, afin de ne pas perforer les chairs destinées à recouvrir la surface dénudée ; j'ai opéré quelques cas de ce genre dans la plupart desquels il fallut lier des vaisseaux multipliés et insolitement développés à cause du surcroît de nutrition produit par la présence d'un sarcome.

Lorsque la tumeur se porte profondément en arrière , qu'on l'attire en avant et en bas, le pharynx suit ce mouvement ; l'écoulement du sang, les mucosités et l'étroitesse de la cavité dans laquelle on opère peuvent masquer ce conduit musculo-membraneux ; c'est alors que le chirurgien , s'il n'était pas guidé par

le toucher , serait exposé à commettre une grande faute en portant le bistouri dans sa capacité.

Jl est des malades chez lesquels la tumeur adhère intimement à la face antérieure du pharynx -, il faut disséquer ces adhérences avec le bistouri , et quelquefois même avec des ciseaux mousses et courbes sur le plat, pendant qu'un aide attire les tissus en avant et leur imprime les mouvements convenables de bascule : mais afin de ne pas perforer le conduit musculo-membraneux , l'opérateur glisse dans sa capacité l'indicateur, et au besoin le médius-, il applique ces doigts sur la face postérieure de sa paroi antérieure , pour mesurer jusqu'à un certain point l'épaisseur des tissus qui les sépare de l'instrument. En suivant les préceptes nouveaux qu'on vient délire, j'ai plusieurs fois mis à découvert avec succès plus de la moitié de la face antérieure du canal musculo-membraneux dont nous nous occupons. M. Forget a indiqué, dans sa thèse inaugurale, des faits de ce genre recueillis dans ma division à l'hôpital de la Pitié : l'un des piliers antérieurs du voile du palais était envahi par la maladie chez un sujet que j'ai opéré; ce pilier a été enlevé sans accident.

Si l'on rencontrait une masse morbide excessivement volumineuse, qu'après la section de l'os elle gênât trop la manœuvre et qu'elle ne permît pas de disséquer sûrement la partie postérieure de la tumeur, il faudrait, dans le cas où l'on ne jugerait pas convenable d'enlever la portion supérieure de cette tumeur, pratiquer une double section sur la mâchoire , afin de pouvoir se débarrasser d'une suffisante étendue de la maladie pour faciliter la manœuvre. Nous avons déjà dit plus haut qu'on devait quelquefois diviser les tissus malades d'avant en arrière en deux portions, qu'on s'occupait d'abord de l'ablation de l'une, et qu'on faisait ensuite facilement justice de l'autre. Dans la double section osseuse , on aura soin de conserver en arrière une branche de levier assez longue pour qu'on lui imprime les mouvements nécessaires à l'incision des chairs et à la désarticulation.

Comme chez une malade que j'ai opérée, un sarcome d'une grande dimension peut siéger en même temps sur la mâchoire et sous le muscle sterno- mastoïdien , le soulever et le renverser plus ou moins en arrière; afin d'éviter la lésion des carotides, de la huitième paire, du grand sympathique, des nerfs laryngés, des vaisseaux thyroïdiens , de la jugulaire interne, on doit, s'il est

possible, pour détacher la tumeur, donner la préférence à l'énucléation : voyez d'ailleurs, dans le premier volume de cet ouvrage, le chapitre ayant pour titre : Règles générales pour l amputation et pour V extirpation des tumeurs.

Nous l'avons dit dans le chapitre que nous venons d'indiquer , quand on soulève la tumeur, qu'on la porte en avant, les vaisseaux suivent ordinairement ses mouvements-, on s'exposerait beaucoup à les blesser si un aide ne les soutenait pas, et ne les empêchait pas de céder trop aux tractions exercées sur eux.

La tumeur repose quelquefois jusque sur l'os hyoïde , qu'elle embrasse dans une plus ou moins grande étendue; elle descend même aussi quelquefois jusqu'au larynx; on verra bientôt qu'elle peut s'étendre le long de ce canal; il est évident qu'alors le diamètre vertical du lambeau doit nécessairement avoir plus de longueur; ai-je besoin de dire que la dissection est longue et trèsdifficile pour détacher les tissus morbides de l'os hyoïde, du larynx et de la membrane thyro-hyoïdienne , comme je l'ai fait sur quelques sujets dont j'ai obtenu la guérison, sans qu'ils aient été soumis à une phlegmasie des voies aériennes.

J'ai rencontré un sujet chez lequel un cancer très-développé ayant altéré très-profondément la partie postérieure du corps de l'os en même temps que sa branche, et descendant le long de la carotide primitive , ne me permit pas d'enlever la totalité de la maladie : après avoir extirpé la masse morbide qui siégeait sur les gros vaisseaux du cou, et qui avait épargné les gaines artérielles, je trouvai le long de ces vaisseaux, entre eux et la huitième paire de nerfs , le grand sympathique et la jugulaire interne , des indurations qui leur adhéraient et qu'il*ne fut pas possible de détruire par la dissection ni par la ligature ; j'avais cependant mes coudées franches, puisque la tumeur charnue avait déjà été enlevée avec la moitié de la mâchoire en désarticulant d'un côté. Le moral du malade était mauvais; déjà deux fois son courage l'avait abandonné sur le lit de misère qu'il avait fui pour éviter l'opération ; enfin il s'y décida; il la subit avec courage. Porté dans son lit, il était indifférent sur son propre état; il n'avait pas perdu trop de sang: la pâleur augmenta; il refusa les boissons qu'on lui offrait; une sueur générale, froide, visqueuse, se manifesta; le pouls s'affaiblit ; aucun symptôme de phlegmasie ne se montra ; le sujet succomba, malgré l'emploi des moyens appropriés, dansla soirée du lendemain de l'opération. L'autopsie fut pratiquée avecle

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plus grand soin ; nous ne trouvâmes pas la moindre lésion organique. L'innervation, d'abord trop exaltée et ensuite trop affaiblie, avait donc fait succomber le malade.

Le cancer peut s'étendre jusque dans le fond de la fosse zygomatique: faut-il l'y poursuivre? J'ai été obligé, chez un malade sur lequel j'avais désarticulé la mâchoire d'un côté, de vider complètement cette fosse des parties molles morbides qui la remplissaient j il ne survint d'abord aucun accident ; mais il se développa le troisième jour une inflammation des méninges. Tout l'appareil des moyens destinés à combattre cette grave maladie furent mis en usage : le sujet succomba au bout de quelques jours. Autopsie : inflammation des membranes du cerveau, de ce viscère lui-même; épanchement séreux, très prononcé dans la boîte osseuse du crâne. Dirai-je aussi qu'ayant enlevé une tumeur fibreuse trèsvolumineuse qui paraissait siéger seulement dans la fosse temporale , je poursuivis un prolongement assez considérable de cette tumeur jusque dans la fosse zygomatique, où il fallut encore détruire toutes les parties molles qui y siégeaient ? Aucun accident : la plaie était presque complètement cicatrisée lorsque le malade fut soumis " à des symptômes morbides cérébraux qui ne s'étaient encore jamais montrés avant ni après l'opération, temps pendant lequel la liberté entière des fonctions intellectuelles existait : aucune douleur de tête, aucun trouble dans la vision n'avait eu lieu : le sujet a succombé six heures après le développement des accidents encéphaliques que nous venons d'indiquer. Autopsie : épaississement de la portion de la duremère recouvrant le rocher sur lequel siègent des érosions : phlegmasie ancienne de cette portion de cette membrane 5 ramollissement du cerveau dans le point qui lui correspond : tous les autres viscères sont sains.

Un fait remarquable est le suivant : Un malade portait un cancer de la mâchoire inférieure s'étendant sur l'une des branches de cet os, qui semblait avoir beaucoup augmenté de volume, jusque vers sa partie supérieure-, elle paraissait d'ailleurs n'avoir éprouvé aucune solution de continuité. Je pratiquai l'incision semi-lunaire, pour scier la mandibule près de son centre et la désarticuler d'un côté; la peau était saine; je trouvai la branche maxillaire vermoulue; cette altération s'étendait à i'échanciure qui sépare l'apophyse coronoïde du condyle. L'état osseux que je viens d'indiquer était enveloppé par une espèce de coque très-

indurée et constituée par les parties molles; cette induration que j'enlevai avait porté à croire à la continuité de l'os. Je fis l'extraction des deux apophyses qui étaient malades fort haut; il n'est pas besoin de dire que je sacrifiai aussi une grande étendue du corps de la mandibule.

La bouche est quelquefois fermée; d'autres fois iî n'est pas permis de l'abaisser suffisamment pour dégager l'apophyse coronoïde de derrière l'arcade zygomatique; répétons aussi que, sur un sujet dont cette apophyse était très-longue et très- rapprochée du condyle, comme chez les carnassiers, j'éprouvai des difficultés qui paraissaient insurmontables, pour couper l'insertion inférieure du crotaphite; j'attaquai le côté antérieur et externe de i articulation temporo-maxilîaire; je luxai facilement; je pus alors abaisser suffisamment la mandibule pour faire avec promptitude et facilité la section du tendon du muscle temporal.

L'un de mes meilleurs élèves, M. V. Band , a été soumis à la résection et à la désarticulation de la moitié droite de la mâchoire inférieure : j'ai pratiqué cette opération le 10 janvier 1835; l'opéré partit de Patis le 10 février suivant, douze jours après sa guéri son. Je vais exposer ici les phénomènes très-remarquables que ce médecin distingué a observés sur lui-même depuis la dernière époque que j'ai indiquée : quoique je les connusse déjà et que je les eusse observés avec lui. au moins pour la plupart, j'ai prié M. Baud, qui exerce maintenant la médecine à Meudon, et que je vois souvent, de me les fournir, afin que je pusse les consigner plus fidèlement dans cet ouvrage; ces documents suffiront, je crois, aux chirurgiens . pour leur donner une idée exacte de beaucoup d'accidents qui accompagnent la résection et la désarticulation de l'un des côtés de l'os maxillaire inférieur. Voici la lettre que M. Baud m'a écrite: « Lorsque je quittai Paris , le côté gauche de la figure était beaucoup plus volumineux que le droit, sur lequel avait porté l'opération ; cette différence de volume tenait moins à la perte de substance subie par ce dernier côté, qu'à l'entraînement de la portion restante de l'os maxillaire , qui n'obéissait plus qu'aux muscles siégeant à gauche, dans les mouvements de la mâchoire inférieure nécessités par la mastication, le rire, le parler, etc. ; cet os, au lieu d'être porté directementdehaut en bas, était très-obliquement attiré en bas et à gauche ; le même défaut d'action se faisait observer dans les muscles destinés à mouvoir l'aile du nez , la peau du menu 29

ton et la commissure labiale du côté droit-, en un mot, il y avait paralysie complète du mouvement de toute la partie droite de la face.

La paupière inférieure droite n'exécutant pas son mouvement d'ascension vers l'œil , il ne pouvait être , même pendant le sommeil, recouvert que dans l'étendue de ses deux tiers environ.

La sensibilité des téguments était altérée; le toucher pratiqué sur toute la région faciale droite, à partir du bord inférieur de l'orbite jusqu'au sillon cervico-maxillaire, me donnait une sensation que je ne puis mieux comparer qu'à celle éprouvée par l'attouchement du velours ; la sensibilité spéciale de l'œil était légèrement diminuée. Je n'ai rien remarqué du côté de la narine ni de l'oreille.

Le sens du goût a été particulièrement altéré : un morceau de sucre placé entre la joue droite et la partie correspondante de la langue me semblait parfaitement insipide $ mais je percevais très-distinctement alors la sensation générale fournie par le corps dur et anpuleux ; M. Lisfranc avait enlevé une partie assez étendue du ner-f lingual avec la tumeur. Ce fait vient à l'appui de l'opinion des physiologistes qui regardent la portion lingunle de la cinquième paire comme le nerf spécial de la sensation du goût.

L'œil droit était habituellement larmoyant. Lorsque je me livrais à un exercice même léger, la joue droite se couvrait de sueur comme si la sécrétion avait acquis plus d'activité de ce côté.

Un phénomène très-remarquable fut l'impassibilité absolue de la moitié droite de ma figure , quand quelque passion triste ou gaie venait se peindre sur ses traits; je ne riais, je ne pleurais littéralement que du côté gauche : le droit semblait alors une moitié de masque appliquée sur un visage pendant le jeu de la passion. Ce fait rentre parfaitement dans la théorie que Charles Bell a développée sur les fonctions de la cinquième paire de nerfs, théorie basée, du reste, sur des expériences qui ont une parfaite ressemblance avec celle que j'ai fournie : le manque d'expression que je viens d'indiquer ne résultait pas seulement de l'immobilité des muscles , mais encore , si je puis m'exprimer ainsi , de la non-concordance de la circulation capillaire des téguments avec les sensations affectives: quand ma joue gauche rougissait ou pâlissait sous l'influence d'émotions contraires, l'autre conser-

vait une constante coloration d'un rouge bleuâtre; cette coloration tenait sans doute à la gêne de la circulation veineuse. Si je n'exprimais plus de ce côté mes émotions, je dois dire, qu'en échange, ma joue droite semblait être devenue le siège de toute ma sensibilité affective; j'éprouvais en elle seule le mouvement d'expansion de la joie, le mouvement de constriction de l'appré-* hension; une peine subite me produisait dans la bouche et la langue une sensation absolument analogue à celle d'un acide; ce phénomène sera surtout compris de tous ceux qui portent de vastes cicatrices; c'est une sorte de transposition du cœur pris dans son acception décentre affectif.

Onze années se sont écoulées depuis mon opération; à peine me reste-t-il quelques traces des nombreuses lésions fonctionnelles que je viens de décrire : le retour vers l'état normal s'est opéré graduellement, lentement, comme a du sans doute se faire le travail d'organisation, de vivification des cicatrices nerveuses.

La moitié gauche du maxillaire inférieur est continue par sa surface de section avec une forte et épaisse bande fibreuse développée à la place qu'occupait la moitié droite de cet os, et adhérente par son autre extrémité à la surface glénoïdienne du temporal ; cette moitié gauche de la mandibule se meut avec toute la régularité, je dirai même avec toute l'énergie de la mâchoire normale. La sensation tactile et celle spéciale de la langue sont à peu près ce qu'elles étaient avant mon opération; il me reste encore quelque chose d'anormal dans la myotilité du côté droit de la face; les mouvements des muscles de ce côté ne peuvent pas en quelque sorte s'isoler, se détailler comme à l'état normal ; ils semblent participersolidairement aux contractions que chacun d'eux doit subir séparément : ainsi , quand je veux rapprocher l'une de l'autre les paupières de l'œil droit , je ne puis y parvenir qu'en contractant simultanément tous les muscles qui se rendent de la joue à l'aile du nez et à la commissure des lèvres; d'où résulte un mouvement souvent répété de cette joue ; on le prendrait facilement pour un tic nerveux.

Aujourd'hui même , et sans doute autant que dureront mes cicatrices, elles s'associeront à toutes mes impressions morales un peu vives; j'y éprouve des sensations physiques variées analogues à celles que nous ressentons dans l'état normal vers le cœur.

Pour pratiquer la longue et laborieuse dissection exigée par

l'affreuse maladie dont j'étais affecté, M. Lisfranc s'est servi alternativement du bistouri et des ciseaux : j'ailimie , d après la malheureuse expérience que j'ai fa i te de l'action de ces deux instruments, qu'on s'est trompé lorsqu'à l'occasion de l'opération du bec-de-lièvre on a avancé que le dernier produisait moins de douleur que le premier; celui-ci limite en quelque sorte la sensation douloureuse à la ligne qu'il suit dans les tissus 5 mais l'autre, au contraire, occasionne à une grande distance du point qu'il divise une sorte de frémissement beaucoup plus intolérable que la sensation déterminée sur le lieu où ses tranchants agissent.

La voix, la parole, la déglutition , sont normales; la mastication s'exécute parfaitement du côté opposé à l'opération. V. Baud, D. M. P. »

J'ai vu, chez la plupart des sujets auxquels j'ai réséqué la moitié de la mâchoire inférieure en désarticulant d'un côté, que le bout antérieur du moignon s'était porté un peu en dedans et en arrière ; circonstance qui ne gênait nullement les mouvements de l'os ni la mastication. D'après ces seuls documents très-remarquables, il est facile de conclure, contre le pédantisme des hommes qui ne se livrent pas à la pratique de l'art de guérir, que les médecins possèdent des connaissances anatorniques et physiologiques profondes : j'ai observé avec quelques nuances, sur les sujets que j'ai soumis à des opérations ou genre de celle de M. Baud, les faits intéressants dont il nous a donné l'analyse. Nous ne sommes d'ailleurs pas étonné qu'un auteur moderne ne se soit nullement occupé de ces faits; il les ignore sans doute comme tant d'autres choses. Mais lisez le texte suivant : «Procède de M. Cusack, attribué à M. Lisfranc.» (Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, t. Il, p. 617.) Nous venons de décrire notre procédé opératoire et celui de l'auteur qu'on nous oppose; pour faire le lambeau, il a recours à trois incisions; nous en faisons une seule. M. Cusack incise au devant de l'articulation temporo-maxillaire; nous incisons sur son milieu; notre incision passe à deux millimètres et demi à cinq millimètres (une ligne ou deux) au devant du bord postérieur de la branche de la mâchoire . afin d éviter la carotide externe et pour se rendre sur l'angle inférieur de l'os ; M. Cusack ne dit rien des rapports de son incision avec ce vaisseau. Ce chirurgien conseille simplement de désarticuler de dehors en dedans ; nous attaquons l'articulation d'avant en arrière et de l'extérieur

à l'intérieur: pour éviter l'artère temporale, notre bistouri parcourt seulement les deux tiers antérieurs de la partie supérieure de la jointure; on s'est assuré d'ailleurs que nous avons décrit plusieurs modifications importantes apportées au mode opératoire dont nous nous occupons, que ces modifications nous appartiennent et qu'elles ont échappé àM. Cusack. OnvoitdoncqueM. Velpeaa est resté encore fidèle à ses louables habitudes. Nous donnons la préférence à notre procédé opératoire.

Les amputations ou les resections dont nous venons de traiter font déjà depuis longtemps partie du domaine de la médecine opératoire. J'en ai pratiqué soixante ; je n'ai perdu que six malades; il est difficile de citer une autre grande opération qui compte des succès plus nombreux. Un auteur moderne dresse une statistique des guérisons et de la mortalité qui suivent la résection ou l'amputation de la mandibule; il a, je crois, grandement raison de la dire incomplète; j'ai cru d ailleurs qu'il était inutile de la vérifier; je ferai seulement remarquer que les faits qui m'appartiennent ont été indiqués dune manière extraordinairement inexacte; il suffit pour s'en convaincre de parcourir les annales de l'art. Si les bornes de cet uuvrage me le permettaient , je consignerais ici un grand nombre d'observations trèsremarquables; je m'en tiendrai à la suivante.

« Hôpital de la pitié. M. Lisfranc. Énorme osléo-sarcome de la mâchoire inférieure ; amputation du maxillaire inférieur avec désarticulation dun côté, guérison. — Dans le cours des deux années qui viennent de s'écouler, de fréquentes occasions se sont présentées à M. Lisfranc d'enlever des portions plus ou moins étendues du maxillaire inférieur; et si nous avons négligé de livrer à la publicité les nombreux succès obtenus par le chirurgien de la Pitié , c'est que nous nous reposions dans la confiance qu'il existe déjà dans la science, sur ce point, une masse de faits assez imposante pour créer une conviction à tous les chirurgiens consciencieux, habitués à calculer les avantages et les désavantages immédiats ou éloignés d'une opération avant de l'entreprendre. Cependant , comme on vient d'observer ailleurs et de publier d'autres faits de nature à jeter des doutes sur ce point de la science, nous choisissons entre toutes les autres l'observation suivante, pour la soumettre à l'examen des esprits impartiaux. Ils retremperont leurs convictions dans cet exemple d'une guérison qui se soutient depuis près d'un an , malgré la

gravité peu ordinaire de l'affection à laquelle elle a mis un terme inespéré. Ce fait intéresse d'ailleurs à plus d'un titre les amis de la science.

La femme Marie, âgée de trente-huit ans, d'un tempérament lymphatico-sanguin, a toujours joui d'une excellente santé avant la manifestation des premiers symptômes de la maladie qui l'amène à l'hôpital. A vingt-trois ans, sans cause connue, quelques douleurs se firent sentir dans la partie postérieure de la rangée dentaire inférieure gauche. Les quatre dernières moîaires, qui en semblaient surtout le point de départ, fuient enveloppées de fongonsités continues à la gencive 5 on en fit l'extraction \ depuis cette époque, les végétations s'accrurent d'une manière lente, mais continue, et ce côté de la face resta sujet à des fluxions qui se reproduisaient tous les quatre ou cinq mois. Treize ans plus Aard (septembre 1837), l'engorgement s'était étendu aux parties molles voisines du point primitivement affecté. Un abcès se forma dans la joue près de l'angle de la mâchoire ; on y lit avec le bistouri une ouverture qui resta fistuleuse. Au mois de mars 1839, un nouvel abcès s'ouvrit à peu de distance du premier, et il en sortit plusieurs petits fragments osseux. Abstraction faite des accidents locaux , la malade jouissait dune santé parfaite, et ne se rappelle avoir éprouvé de douleurs lancinantes à aucune époque.

Avril 1839. A son entrée dans nos salles, elle présente l'état -suivant : tumeur hémisphérique du volume de la tête d'un fœtus a terme, s'étendant en hauteur depuis le niveau de la pommette gauche jusqu'au larynx, et transversalement depuis l'apophyse ^mastoïde et les apophyses transverses des premières vertèbres cervicales jusqu'à la symphyse du menton , et même à quelques lignes par delà, car elle cesse seulement vis-à-vis la seconde incisive droite.

Cette énorme masse morbide semble faire corps avec l'os maxillaire inférieur ; elle adhère partout à la joue et a envahi plus de la moitié du plancher de la bouche. Elle repousse le pharynx en arrière et en bas, et si cet organe n'est pas fondu avec elle, au moins doit-il lui être étroitement appliqué \ en ce point même sa muqueuse est un peu molle et tomenteuse au toucher. L'adhérence à l'os hyoïde est manifeste. L'articulation temporomaxillake est encore libre 5 il s'en faut tout au plus de quatre lignes qu'elle ne soit envahie. La peau qui recouvre la tumeur,

sillonnée par de très-grosses veines variqueuses , est ulcérée vers son centre dans une étendue de dix à douze lignes, et une sonde introduite par cette solution de continuité pénètre sans peine dans la cavité buccale en traversant la masse morbide. Celle-ci donne la sensation d'une coque osseuse, interrompue en certains points où l'on trouve une résistance bien moindre et une sensation mal définie de fluctuation. Un pus fétide , assez épais , coule peu abondant par la solution ulcéreuse de la joue.

La langue, fortement refoulée à droite, n'a souffert aucune altération organique. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien , appliqué sur la partie postérieure et inférieure de la tumeur qui le porte fortement en dehors, lui adhère intimement; il est compris dans un pli fortement tendu que forme la peau dans la même direction que le muscle lui-même. On cherche en vain les battements des carotides au-dessus du niveau de l'os hyoïde. N'omettons pas d'observer que la tumeur s'avance veis l'apophyse mastoïde et les apophyses transverses des deux ou trois vertèbres cervicales, mais n'a pas contracté d'adhérences avec elles. La respiration est peu gênée, la mastication impossible , l'articulation des mots très-confuse.

Après cette description, il est inutile de faire ressortir les énormes difficultés que devait offrir cette opération, si même elle était jugée praticable; et quelle que fût la confiance de M. Lisfranc dans des succès récents encore , les hommes consciencieux comprendront les doutes qui lui vinrent en face d'une telle entreprise; ils apprécieront les motifs qui le déterminèrent à faire pour un malade de l'hôpital ce que tous les jours on fait pour les malades de la pratique privée, à s'éclairer des conseils de quelques-uns de ses confrères. MM. Marjolin, Serres etBIandin répondirent à l'appel philanthropique du conseil des hôpitaux, M. Lisfranc leur adjoignit MM. Robert et Pinel Grandchamp. L'opération fut jugée présenter de très-grandes difficultés, et on n'y conclut que dans la conviction que la malade était menacée d'une mort très-prochaine. « Notre conscience était rassurée, dit le chirurgien de la Pitié ; nous n'hésitâmes plus; nous mîmes cependant quelques jours d'intervalle entre cette consultation et l'opération , et ces jours furent employés à faire des essais sur le cadavre. Ces essais, nous avons pour habitude de nous y livrer toutes les fois que nous sommes près d'entre-

prendre des opérations insolites, et quoi qu'en aient dit certaines personnes, plus d'une fois nous y avons trouvé d'heureuses modifications aux procèdes ordinaires, toujours au moins nous en avons rapporté plus de confiance dans notre entreprise. Dans îe cas qui nous occupe, nous avions projeté, si la section de l'os maxillaire ne nous donnait pas assez d'écartement pour disséquer la tumeur en dedans jusqu'à ses dernières limites , nous avions projeté, dis-je . d'enlever le menton par un second trait de scie. Dans la prévision qu'arrivés sous la base de la langue, la tumeur gênerait nos manœuvres, nous avions aussi formé ie projet d'y faire une section transversale, à un demi-pouce au devant du pharynx, et d'enlever d'abord la mâchoire avec tout ce qui lui resterait adhérent: enfin nous avions trouvé un procédé très-simple pour faire la section du crotaphite sans nous exposer à ouvrir les artères temporales. »

C'est encore dans ces recherches sur le cadavre que M. Lisfranc a déterminé d'une manière plus précise les rapports de la carotide externe avec l'os maxillaire inférieur; au lieu de s'appliquer immédiatement contre le bord postérieur de la branche de cet os, l'artère marche à une distance de plusieurs lignes et ne lui devient contiguë qu'à un travers de doigt au-dessous du lobule de l'oreille : fait important dont il est inutile de déduire les conséquences chirurgicales.

L'opération fut faite !« 24 juillet 1839, en présence et avec l'aide de MM Robert, Pinel-Grandchamp et Chassaignac: je ne crois pas pouvoir mieux faire que de rapporter les termes dans lesquels elle a été décrite par le chirurgien lui-même.

1° Jncisision à la peau. Le lambeau est disséqué de bas en haut avec beaucoup de peine à cause de son peu d'épaisseur et des adhérences fibreuses qu'il a contractées en certains points, ceux surtout où existent d'anciennes cicatrices. Quand ce premier temps a été terminé , on avait déjà tordu quinze artères sous-cutanées, considérablement développées. Jugez de l'impatience, des craintes qu'un tel début devait nous inspirer pour le moment où nous porterions l'instrument tranchant sur les parties profondes! mais nous étions rassuré parce que des mains exercées tordaient les vaisseaux à proportion qu'ils étaient ouverts, sans qu'il nous fut besoin d'interrompre nos manœuvres. Après nous être bien assurés par la vue , et surtout par le toucher, du point où l'os finissait d'être malade , nous fîmes l'ex-

traction de îa canine droite qui en marquait la limite , et aussitôt nous divisâmes l'os en ce point à l'aide d'une scie. Notre doigt put alors être porté dans le pharynx, et nous sentîmes avec bonheur que cet organe ne se déplaçait que peu quand on tirait en dehors la mâchoire et avec elle ia tumeur. Dissection du plancher de la bouche, faite à peu de distance en deçà de ia ligne médiane à gauche; ligature de l'artère linguale. Une érigne implantée dans la langue servait à la maintenir et à l'empêcher de se renverser en arrière sur le larynx, comme on en a plusieurs exemples. Négliger cette précaution, serait s'exposer à voir le malade s'asphyxier, d'autant plus que nous n'avons jamais vu la petite plaie qui en résulte entraîner le plus petit inconvénient.

Arrivés sur le pharynx, nous le trouvâmes très-aminci, collé contre la face interne de la tumeur; cependant, grâce à la précaution que nous prîmes d'en faire la dissection avec des ciseaux, lentement, et en quelque sorte coupant lame par lame le tissu cellulaire, nous terminâmes cette partie difficile de notre opération, sans faire subir au pharynx aucune perte de substance.

Section des muscles ptérygoïdiens à leurs insertions maxillaires. Ici nous avions h redouter la lésion des carotides-, nous avons éludé la difficulté en faisant porter la tumeur fortement en avant et en dehors, pendant que, d'autre part, les doigts de M. Robert, appliqués largement sur le trajet de ces vaisseaux que nous avions mis à découvert en disséquant la partie inférieure de la tumeur, les maintenaient en place, en même temps qu'ils les indiquaient à l'opérateur. Le moment était venu de couper le crotaphite à son insertion maxillaire, et de désarticuler l'os afin de pouvoir attirer plus facilement en avant et en bas la partie supérieure de la tumeur. Au lieu de diviser les fibres musculaires avec le bistouri, des superficielles aux profondes, nous procédâmes de manière à éviter sûrement la section des artères temporales, qui n'échappent guère au tranchant quand on suit le premier procédé; nous employâmes les ciseaux, et nous divisâmes le muscle le plus près possible de son insertion à l'apophyse coronoïde, que nous avions fortement basculé en bas audessous de l'arcade zygomatique. Nous recommandons aux chirurgiens ce procédé que nous avons employé ici pour la première fois, et que nous avons trouvé dans nos essais sur le cadavre. Nous reprîmes alors le bistouri, et, rasant l'os d'avant en arrière, nous arrivâmes à son condyle. A la première traction

que nous exerçâmes sur lui , il se détacha de sou coi , complète ment vermoulu; nous le laissâmes là provisoirement pour continuer l'isolement de la tumeur. Celle-ci fut attirée fortement en avant, les gros vaisseaux étant toujours maintenus immobiles, et, par surcroît de prudence, au lieu de l'instrument tranchant nous glissâmes derrière eile nos doigts, et déchirant lame par lame les adhérences cellulo-fibreuses qui la retenaient encore contre la partie antérieure et latérale de la colonne , contre la portion mastoïdienne du temporal, etc., etc., nous la sentîmes tomber brusquement dans nos mains; nous avions détruit lentement, et en explorant avec attention tous les points où devait agir l'instrument, les adhérences avec le sterno-cléido-mastoïdien et le larynx.

Nous revînmes au condyle; tout le monde sait les difficultés que présente son extraction dans les cas où une balle a brisé le col qui le soutient. Avec des connaissances anatomiques certaines, on y parvient cependant très-méthodiquement et sans hésitation ; nous ie saisîmes par son court pédicule, et; le tirant fortement à nous, nous fîmes d'un seul coup pénétrer notre bistouri dans l'articulation d'avant en arrière, et derrière lui sont presque immédiatement accolées la maxillaire interne, la temporale et la terminaison de la carotide externe. Saisissant donc le condyle lui-même avec le pouce et l'index, nous l'en éloignâmes par un mouvement de bascule, et ii nous devint facile d'en achever sans encombre l'isolement.

Pansement. — La malade, rapportée à son lit, fut laissée sans pansement trois quarts d'heure environ , pour donner au spasme des petits vaisseaux le temps de cesser et permettre de manifester leur présence dans la plaie. Après nous être ainsi prémunis, le plus complètement possible contre toute crainte d'hémorrhagie , nous procédâmes au rapprochement des bords de cette immense solution de continuité: la plaie centrale du lambeau, car M. Lisfranc avait enlevé toute la portion ulcérée, fut réunie par douze points de suture entrecoupée. Le même genre de suture fut employé depuis l'extrémité supérieure de la plaie jusquau-dessous du menton-, enfin, pour obtenir une cicatrice le plus linéaire possible, on se servit d'épingles pour l'extrémité droite de la plaie dans toute la hauteur de la lèvre , de son bord libre à la base de la mâchoire. Sur l'une d'elles est fixé un fil qui embrasse dans son anse les tissus placés sous la langue , et a pour

MÉDECINE OPERATOIRE. 459

destination de maintenir cet organe en place. Afin d'épargner toute compression au lambeau , si mince que nous avions à redouter le sphacèle, pour tout appareil nous laissâmes pendre audevant un linge fin, fixé au bonnet de la malade, et on lui recommanda d'incliner sa tête à gauche pour éviter les tiraillements.

Anatomie pathologique. — La tumeur, considérée en masse, a la forme d'un ovale, ayant aux deux extrémités de son plus grand diamètre, dune part le col et le condyle, séparés comme on îe sait 5 de l'autre, la portion saine du corps de l'os sur laquelle a porté la section. Pour n'avoir plus à m'occuper de ces deux objets, ajoutés à la tumeur comme des espèces d'appendices, je dirai du premier qu'd se dégage de la masse ostéo-sarcomateuse brusquement, sans transition. Long de trois à quatre lignes, il supporte le condyle atrophié comme lui-même, et plus que lui coloré en bleu; coloration qui indique, à travers le cartilage d'encroûtement parfaitement sain, l'état d'injection, d'infiltration sanguine en quelque sorte du tissu spongieux. En vain cherche-t-on à côté de lui l'apophyse coronoïde ; elle est confondue dans la tumeur et lui appartient assez intimement pour qu'on ne puisse l'en séparer dans la description. Si nous revenons à l'autre extrémité, nous ne trouvons rien de fort intéressant sous le rapport anatomique; mais sous le rapport chirurgical tout nous intéresse. La surface de section indique un état parfaitement normal de l'os, et cet état existe encore dans une longueur de quatre lignes avant que commence le renflement morbide. Le périoste en semble seulement un peu épaissi ; à sa face postérieure ou interne sont insérés les muscles géniens, complètement sains. Le plus grand diamètre de la tumeur s'étend du condyle à la surface rie section ; il est de six pouces et quart, et la circonférence qui passe par ses deux extrémités est de quinze pouces. Sous de telles dimensions, une tumeur pleine pèserait trois ou quatre fois plus que celle-ci ne pèse : nous en verrons dans un instant la cause.

Avant toute préparation , la tumeur fait naître l'idée d'une coque osseuse très-mince , transparente dans plusieurs points . revêtue d'une membrane épaisse formée tant par le périoste hypertrophié que par les quelques fibres musculaires pales, clairsemées qui représentent en avantlemasseter, eben arrière les muscles du plancher de la bouche, par des brides cellulo-fibreuses et par des filets nerveux très-nombreux qui ne semblent avoir subi aucune désorganisation et qui appartiennent à la septième paire ,

cette coque, osseuse en plusieurs endroits, est interrompue et remplacée par l'enveloppe membraneuse dont nous venons de parler, et qui par places a la consistance cartilagineuse : disposition qui rappelle parfaitement celle du crâne d'un fœtus de quatre mois. Cette description porte surtout sur les faces antérieure, postérieure et inférieure de la tumeur. Sa partie supérieure, celle que nous pourrions nommer alvéolaire, mérite d'être décrite à part: elle forme, elle, une masse compacte. Recouverte par la muqueuse gingivale épaissie, pâle et très-adhérente aux tissus subjacents avec lesquels elle se confond, elle garde la trace des alvéoles représentées par de légers enfoncements; trois incisives sont encore à leur place. Quand on incise cette portion de la tumeur, elle crie, et résiste comme le squirrhe , et donne les sensations de lamelles osseuses disséminées dans son épaisseur. Etudiée dans sa texture intime, elle offre une masse blanc grisâtre traversée par des intersections fibro-osseuses, et laissant suinter, quand on la presse, un liquide roussâtre mêlé de grumeaux blancs; on n'y découvre pas de traces de vaisseaux : toutefois, à son centre, elle est creusée d'une cavité à parois plus molles et rougeâtrescontenant une sorte de détritus grumeleux colorf>en rouge; une autre cavité est remplie d'un pus épais et de couleur foncée. Des alvéoles, il n'existe, et tiès-incomplètes encore, que celles des (\(iux incisives gauches ; les autres semblent disséminées en débris dans la masse morbide.

La partie de la tumeur dont je viens de donner l'examen formait la saillie du plancher de la bouche; elle répond, ai-je dit, à la région alvéolaire de la mâchoire. L'autre partie, dont il me reste à donner la description et qui est formée par la portion basilaire du corps de l'os et par sa branche, constitue une coque osseuse dont j'ai déjà décrit l'extérieur: lintérieuren est partagé en une foule de cavités régulièrement arrondies, de diamètres trèsvariés, depuis celui d'un grain de chènevis à celui d'une trèsgrosse noix. Ces sortes de kystes, à parois ostéo-cartilagineuses, sont tous tapissés par une membrane blanche compacte, épaisse, qui n'est peut-être que la membrane médullaire du tissu spongieux transformée. lis contiennent un liquide filant très-limpide dans les uns, rouge noirâtre dans les autres, et comme mélicérique. Quelques stries bleuâtres rampant sur la face interne des plus volumineuses d'entre ces locules semblent appartenir à des veinules.

Enfin, pour compléter cette description, je dirai qu'il n'existe nulle trace du canal dentaire ni du faisceau nervoso-vasculaire qui le parcourt ; que le nerf lingual est resté en partie sur la tumeur, où je n'ai pu retrouver l'hypoglosse, qui probablement aussi a été coupé ; que la glande sublinguale est restée adhérente au lieu qu'elle occupe normalement et semble complètement saine ; enfin que l'on cherche en vain des traces de la glande sousmaxillaire.

Je laisse aux lecteurs à tirer les conséquences de cette description-, je dirai seulement que l'altération organique, bien plus avancée dans la partie alvéolaire de la tumeur, semble avoir débuté par là et non par le canal dentaire. La même conséquence m'a semblé ressortir de la dissection de quatre ou cinq autres pièces du même genre 5 je n'en conclurai cependant pas que toujours les choses se passent ainsi; mais au moins me sera-t-il permis de croire que l'ostéo-sarcome de la mâchoire inférieure part bien plus souvent des alvéoles que ne le peneent ceux qui ont écrit qu'il débute toujours dans le canal dentaire.

Je reprends le fil de mon observation et je vais me borner à indiquer les points saillants, les seuls capables d'intéresser les praticiens, qui ont vu assez souvent le travail de cicatrisation pour que je ne les ennuie pas de détails surannés.

Dès le deuxième jour, il existait sur tout le voisinage des bords de la plaie une rougeur éry^pélateuse peu intense, et le lambeau présentait à son bord inférieur une teinte bleuâtre, telle que celle qui annonce la gangrène. En effet, malgré l'application du chlorure d'oxyde de sodium, il se détache, du quatrième au cinquième jour, du lambeau une escarre formant une bandelette qui s'étend depuis le niveau du lobule de l'oreille jusqu'au-dessous du menton, et a quatre ou cinq lignes de largeur. Il est à remarquer que cette gangrène a frappé la partie du lambeau placée sous la perforation centrale, comme si elle résultait de l'isolement presque complet de cette même partie; quanta l'érysipèle, il a disparu sous l'influence de l'axonge. L'état général est toujours resté des plus satisfaisants.

Au 1er août, on avait enlevé les dernières épingles. Une petite collection purulente s'est formée dans la cavité glénoïde du temporal: c'est ce que nous avons toujours vu-, on a soin de l'évacuer fréquemment par des pressions ménagées. Le lambeau adhère presque partout aux tissus subjacents; mais la chute de l'escarre

a laissé un vide dont j'ai déjà indiqué les dimensions en décrivant l'escarre elle-même. Le fond en est presque partout ouvert dans la cavité buccale. Les aliments et la salive passeraient presque en totalité par cette grande fistule , si on n'avait soin de la remplir de charpie. On a d'ailleurs recours à la compression et aux bandelettes agglutinatives pour faciliter le rapprochement des bords.

Quatorzième jour. La malade a commencé à se lever et même à sortir : elle reprend sa coloration et son embonpoint. La mastication est encore impossible , mais on y supplée par des viandes hachées; l'articulation des mots commence à être passablement distincte.

La fistule résultant de la gangrène d'une partie du lambeau se rétrécit progressivement d'une manière très-sensible. M. Lisfrane attend beaucoup des efforts de la nature. Par analogie avec d'autres cas de réparation sponianée des déperditions de substance dont il a été témoin . il espère sinon une oblitération complète, au moins une grande diminution, et il se contentera de favoriser ces efforts réparateurs par des pansements appropriés. S'il faut d'ailleurs recourir à une opération pour achever ce que la nature laisserait inachevé, on la fera avec d'autant plus de sécurité qu'on sera plus éloigné de la première opération, pour des raisons faciles à comprendre. Je ne dois pas omettre de dire qu'à cette époque la langue tendait à s'engager par sa pointe entre les bords de la fistule et à faire saillie au dehors de la moitié de son étendue antéro postérieure. La compression et le rétrécissement progressif de la fistule firent disparaître cette disposition.

Mois d'octobre. La fistule qui d'abord était assez large pour permettre l'introduction de quatre doigts réunis, permettraitmaintenant à peine l'introduction de l'extrémité de l'indicateur ; mais cet état depuis quelques jours reste stationnaire. II est évident qu'on n'a plus rien à attendre des efforts de la nature: un temps assez long nous sépare d ailleurs de la première opération ; l'état local et l'état général de la malade sont assez satisfaisants pour qu'il soit permis de tenter un effort définitif.

Enlever le tissu inoduîaire dans toute l'étendue de la fistule , détruire son organisation muqueuse accidentelle, en rapprocher les bords par la suture : telle était la marche à suivre. Cette opération ne fut pas aussi facile qu'il paraît au premier coup d'œil ; l'opérateur avait à agir dans une sorte d'infundibulum résultant

de l'enfoncement de la joue vers la cavité buccale . sur des tissus excessivement durs, et il fallut, avec une petite planchette introduite dans la bouche, repousser en dehors les lèvres de la fistule que rien n'avait pu empêcherde se replier sur elles-mêmes de dehors en dedans 5 douze épingles furent nécessaires pour mettre en contact les bords saignants de la plaie qu'on venait de substituer à la fistule, et qui présentait une étendue double au moins. Dès le second jour une rougeur de tous les tissus environnant les épingles . nous annonça le début d'un érysipèle. Au troisième jour, cet adversaire obstiné de toute opération chirurgicale était définitivement établi et avait anéanti toute chance de réunion par première intention. Les épingles commençaient à couper la peau: elles furentenlevées. etoncontinualesapplications fréquemment renouvelées de l'axonge. L'érysipèîe ne tarda pas à s'éteindre: mais il restait une fistule dont les dimensions différaient peu de ce qu'elles avaient été un mois après la première opération. C'était à désespérer le chirurgien, s'il n'eût eu déjà, et sur la malade elle-même et sur un grand nombre d'autres sujets, l'occasion d'observer tout ce que peut la nature livrée à elle-même pour la réparation des déperditions de substance siégeant surtout à la face. En effet, comme si cette tentative avortée eût ranimé la vitalité des tissus , ils recommencèrent à marcher de la circonférence au centre avec plus d'énergie que jamais, et vers le milieu du mois de novembre , de cette grande solution de continuité, il ne restait plus qu'une petite fistule admettant à peine une sonde de femme dans sa capacité. La guérison fût complétée par l'introduction entre ses bords du nitrate d'argent taillé en forme de crayon et de la compression , et, à la fin de décembre, Marie put rentrer dans sa province après avoir été présentée à l'Académie de médecine.

Cette femme était bien moins défigurée qu'on ne pourrait le croire à priori. La mastication se faisait suffisamment avec ce qui lui restait de la mâchoire à droite, et elle articulait les sons, sinon comme avant son opération, au moins de manière à se faire comprendre sans peine.

22 mai 1840. Marie vient d'écrire à Tune de ses amies d'hôpital : elle la prie d'exprimer sa reconnaissance à M. Lisfranc; elle ajoute que sa santé n'a fait que s'améliorer, et que son opération excite l'admiration des médecins de sa province qui avaient pu apprécier toute la gravité de sa maladie. V. Baud, Gazette

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des Jiùpitaux. 27 juin 1810. J'ai vu la malade, il y a deux ans environ; la guérison s'est parfaitement soutenue: le bout antérieur de la portion restante de l'os maxillaire inférieur était légèrement refoulé en arrière; cette femme m'assura qu'elle mâchait tiès-bien du côté où la mandibule avait été épargnée par l'opération; il n'existait aucune trace de la paralysie de la moitié gauche de la face; la parole était aussi nette, aussi franche, aussi distincte qu'avant le développement de la maladie; la langue avait recouvré d'ailleurs ses facultés : déglutition très-facile, vision excellente des deux côtés où les paupières exécutent parfaitement leurs fonctions : santé très-bonne ; l'opérée a pris de l'embonpoint.

Mais n'oublions pas de dire que la resection de la moitié de la niâchoireinférieureet sa désarticulation d'un côté a été quelquefois tellement heureuse, que des malades, sans nous consulter d'ailleurs, ont quitté leur lit le lendemain ou le surlendemain de leur opération et se sont promenés; ils avaient la liberté entière de toutes leu^s fonctions intellectuelles. M. V. Baud a fait une partie de billard vingt-quatre heures aptes avoir été opéré ; tout extraordinaire qu'il est, ce dernier fait n'en est pas moins vrai ; je l'ai vérifié; son auteur l'a dit à tout le monde. Les plaies très-étendues de la face jouissent d'un avantage précieux. Je lésai vues en effet produite rarement un mouvement fébrile un peu prononcé sur le grand nombre de malades que j'ai soumis à la resection, à l'amputation, à la désarticulation d'un côté de l'os maxillaire inférieur. J'ajouterai que les phénomènes morbides consécutifs ont été d'autantmoinsdéveloppés que les sujets, d'ailleurs adultes, étaient moins avancés en âge ; je n'ai perdu pour ainsi dire que des vieillards.

Mais « Larrey cite un militaire qui. au siège d'Alexandrie, eut la face emportée par un coup de boulet, etchtz lequel les os maxillaires supérieur et inférieur, furent détruits; il a vécu dix-huit ou vingt ans aux Invalides. » (Extrait des procès-verbaux de l'Académie royale de médecine, \o octobre 1829). Occupons-nous de l'ablation complète de la mandibule.

Amputation de la totalité de Vos maxillaire inférieur. — Wal~ ther> à Bonn, et ensuite Graeff , à Berlin, ont pratiqué cette opération avec succès ; le premier de ces chirurgiens a lié préalablement les deux artères carotides primitives.

Opération : Une incision part de la partie moyenne et supérieure du condyle droit; elle descend sur la branche maxillaire

jusqu'à l'angle de l'os; eile est située à deux millimètres et demi ou cinq millimètres (une ligne ou deux) au devant du bord postérieur de cette branche ; elle chemine ensuite de droite à gauche: eile va se rendre à l'angle du côté opposé ; dans ce dernier trajet, elle longe la partie inférieure de la mandibule. Elle finit au devant de l'oreille-, elle est terminée d'après les principes de celle pratiquée à droite. On conseille de disséquer le lambeau, de le renverser sur la face, de détacher de la mâchoire les chairs qui lui adhèrent en arrière et de la désarticuler : ce procédé est une des plus grandes monstruosités dont la médecine opératoire soit entachée: car il est indispensable alors, pour éviter un écoulement sanguin mortel, de lier avant tout les deux artères carotides primitives: il serait inutile de signaler ici les très-graves inconvénients attachés à ce mode d'opérer. D'ailleurs. l'os entier ne permettrait pas de ménager aussi facilement les deux divisions carotidiennes que si cet os avaitété scié près de sa partie moyenne : le sang pourrait" être fourni par les bouts supérieurs des vaisseaux divisés: il gênerait beaucoup l'opérateur-, il exposerait le malade à périr d'hémorrhagie. il est donc infini mentpreferabie de couper la mâchoire près de son centre . de s'occuper d'abord d'enlever, d'après les préceptes établis plus haut, le côté sur lequel les muscles génio-glosses ne s'insèrent pas. Pendant la manœuvre destinée à cette moitié de l'opération, on ne serait pas obligé de s'opposer au retrait de la langue en arrière. On procéderait ensuite à l'ablation de l'autre moitié de la mandibule. Il serait inutile de dire que le chirurgien serait encore ici dirigé par les principes indiqués dans le chapitre ayant pour titre : Amputation ou resection de la moitié de la mâchoire inférieure en désarticulant d'un coté.

Mais si vous avez négligé de pratiquer parallèlement à l'axe de la face une seconde incision qui, partant du bord libre de la lèvre inférieure, vient se rendre près de la partie moyenne de la première et intéresse toute l'épaisseur des chairs, vous éprouverez des difficultés pour soulever convenablement le lambeau ; il échappera difficilement à l'action de la scie. J'ai souvent montré sur le cadavre, dans mes cours de médecine opératoire. la vérité de ces deux dernières assertions: ai-je besoin de dire que l'incision parallèle dont nous nous occupons, et à laquelle nous donnons la préférence, facilite beaucoup la dissection des tissus destinés à recouvrir la solution de continuité: circonstance h. 30

devant être prise en grande considération, lorsque surtout la peau est très-adhérente à la tumeur; ces idées ont échappé aux auteurs modernes.

On a dit que l'asphyxie pouvait être déterminée non -seulement par le refoulement de la langue en arrière , mais encore parce que l'os hyoïde, ayant perdu les liens qui l'unissent à la mâchoire, permet à toutes les parties molles de s'appliquer sur le larynx, sur l'œsophage ; on a ajouté qu'à la rétraction de ces tissus vers ce côté se joint la pression atmosphérique qui l'augmente. Quoi qu'il en soit de cette explication , je crois que si la mâchoire a été enlevée en totalité, le lien place près de la pointe de la langue, coin nie nous l'avons dit plus haut, pourrait être insuffisant-, je préférerais alors le passer profondément dans l'épaisseur de la région antérieure de la base de cet organe. Si l'on craignait que le fil fixé sur des épingles attachées au bonnet du malade ne remplît pas l'indication, si l'on redoutait le même inconvénient, parce que ce fil viendrait embrasser une ou plusieurs aiguilles destinées à la suture pratiquée sur la lèvre inférieure, il faudrait, comme l'a mis en usage dans ma division l'un de mes anciens internes dont le nom m'échappe, solidement fixer sur la tête de l'opéré une espèce de cerceau dont la convexité dépasserait le front en avant de plusieurs centimètresfplusieurs pouces)-, lelien protecteur du sujet contre l'asphyxie serait noué sur la partie moyenne de ce demi-cercle, que j'ai vu parfaitement réussir dans plusieurs cas. Les efforts considérables de la langue pourraientils déplacer ie moyen dont nous nous occupons? ces efforts auraient à peu près le même inconvénient sur les épingles fixées au bonnet du malade ou sur les aiguilles entrant dans la composition de la suture -appliquée sur la plaie labiale. Apiès l'opération et lorsqu'un peu de temps s'est écoulé depuis qu'elle a été pratiquée , la douleur est moins vive et en général le spasme est infiniment moins prononce; je conclus de ces idées que le chirurgien doit alors être exempt de toute espèce de crainte-, mais s'il en avait, quoiqu'elles fussent légères, il aurait fait confectionner préalablement un appareil orthopédique convenable, qui mettrait le sujet plus sûrement à l'abri d'un événement funeste. Je n'ai d'ailleurs jamais vu, et je n'ai jamais ouï dire que le lien placé dans l'épaisseur de la langue, et fixé sur l'un des points que nous avons indiqués , ait permis à cet organe de déterminer l'asphyxie»