AMPUTATION, RESECTION DE L'OS MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

« Âcoluthus, médecin de Breslau, rapporte , dans les Mémoires de l'Académie des Curieux de la Nature , qu'une femme âgée d'environ trente ans, vint, en 1693, de Pologne en Silésie, pour chercher du secours contre une maladie particulière du sinus maxillaire. Quelque temps après l'extraction d'une dent de la mâchoire supérieure du côté gauche, il était survenu une petite tumeur dans l'alvéole ; elle fit des progrès tels, qu'en deux ans elle avait acquis le volume de deux poings. Cette tumeur occupait presque toute la caviié de la bouche , et soulevait extérieurement la joue à un degré de distension qui en faisait craindre la rupture. La mâchoire inférieure était béante ; les lèvres ne pouvaient se rapprocher ; et enfin, dans l'espace de quelques semaines, l'augmentation de la tumeur fut si rapide, qu'on désespéra de cette pauvre femme , menacée ou de périr par suffocation , ou de faim ou de soif, par l'impossibilité de boire et de manger. C'est cette situation urgente qui détermina à lui donner un prompt secours. La masse de la tumeur était très-dure ; elle remplissait la plus grande partie de la voûte du palais, et comprenait dans son centre toutes les dents supérieures du côté gauche. Pour pouvoir opérer dans cette circonstance, on agrandit préalablement la bouche par une incision transversale à la joue, qui commençait à la commissure des lèvres. Au moyen de cette incision, on attaqua , avec un bistouri courbe , la tumeur à la partie extérieure de sa circonférence ; elle avait la rénitence d'un cartilage fort dur, et cédait à peine au tranchant de l'instrument et aux efforts de la main qui le conduisait. On parvint néanmoins à emporter trois ou quatre dents avec une assez grande portion de l'os maxillaire supérieur. Cette extirpation ne s'étendait qu'à la moitié extérieure de la tumeur; il fut impossible de cerner l'autre portion qui remplissait la fosse palatine; on n'en vint à bout que par parties et à diverses reprises. L'opération fut longue et laborieuse, et, suivant l'expression de l'observateur , l'une des plus cruelles qu'il ait jamais vues. On appliquait, selon que le besoin l'exigeait, le cautère actuel tant sur les orifices des vaisseaux qui auraient pu donner lieu à hémorrhagie , que sur les chairs fongueuses. Cette dernière circonstance fait voir que ce n'est pas dans une seule fois qu'on a poursuivi l'éradication de cette tumeur, et que c'est en différents jours

qu'on est parvenu à l'effet désiré par l'usage répété des moyens efficaces. Peu après les premières opérations, la maladie eut un aspect qui fit juger favorablement du succès-, le fer et le feu furent employés successivement à diverses fois ; il n'y eut enfin d'excroissances qu'au seul endroit où la tumeur avait pris naissance, Une recherche attentive y fit reconnaître quelques portions d'os attaquées derarie, dont l'extraction fut suivie d'une prompte et heureuse guérison. » Mémoires de V Académie royale de chirurgie, nouvelle édition avec notes , 1819, t. V, p. 163 et 164. En lisant certain auteur, qui dit seulement qu' Acoluthus a pratiqué la reseiction de l'os maxillaire supérieur, on croirait qu'il s'est servi de la scie ou de la gouge et du maillet, et qu'il a fait l'opération comme on l'exécuterait actuellement ; mais on vient de s'assurer que le bistouri et le feu ont été seulement employés; ce dernier moyen a été mis en usage à plusieurs reprises et à des époques différentes, ce qui influe singulièrement sur la question de priorité. Si les bornes de cet ouvrage nous le permettaient , nous prouverions qu'avant M. Gensoul on n'avait pas décrit ni exécuté un procédé opératoire régulier pour amputer une grande étendue de l'os.

Ruysch n'enleva pas, en même temps qu'une tumeur, l'os maxillaire supérieur carié, comme le prétend l'un de nos érudits modernes (voyez Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, t. IV, p. 381) : après l'ablation de la fongosité, le tissu osseux fut seulement brûlé. Camper cite un sujet qui perdit complètement l'un des os maxillaires : il ne succomba pas. Nous avons montré récemment à l'hôpital de la Pitié un homme qui paraissait avoir un cancer, et chez lequel l'administration de l'iodure de potassium à l'intérieur fit détacher la moitié inférieure environ de l'un de ces deux os. Planque, David, Beaupréau, Klein, Deschamps, ont pratiqué la resection de la mâchoire supérieure. Desault semble seulement l'avoir proposée.

Quanta l'ablation complète de l'os, il est certain qu'elle n'a pas été faite par les anciens-, je crois qu'elle appartient à M. Gensoul , qui l'a placée parmi les opérations régulières , de l'aveu même des auteurs modernes : ainsi l'on doit considérer comme non avenues les réclamations de Dupuytren et de M. Lizars. Rappelons en passant que ce dernier a eu la singulière et fort extraordinaire idée de lier préalablement la carotide primitive; il a fait deux fois cette ligature; il paraît qu'il n'avait pas

beaucoup étudié les artères qu'on peut ouvrir pendant l'opération ; peut-être aussi ce chirurgien craint-il trop les effusions sanguines. « Mais il me semble qu'on s'abuse de part et » d'autre sur l'importance d'une pareille dispute (la question » de priorité). On a fait de tout temps l'excision de quelques » portions de la mâchoire supérieure ; de nos jours on est allé » plus loin ; c'est du plus au moins , et voilà tout : quand même » l'os eût été enlevé en totalité , ce qui n'est pas facile à prou- )> ver, le fait n'en mériterait pas pour cela le titre d'invention. )) Ce débat ne vaut donc pas la peine qu'on s'y arrête davan- )> tage. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. Il , p. 627). Voilà encore une preuve de la robuste logique du chirurgien de la Charité : c'est incroyable! mais vous venez de le lire : l'opérateur qui a enlevé la totalité de l'os maxillaire supérieur n'a rien inventé, par cela même qu'avant lui on avait réséqué quelques portions de cet os; d'après ce sublime raisonnement, l'amputation dans l'articulation scapulohumérale, dans l'article coxo-femoral , dans les jointures temporo-maxillaires, ne constituent pas des inventions, parce qu'on avait antérieurement amputé partiellement l'humérus, le fémur ou la mandibule. Ce serait du plus au moins, et voilà tout. Telle est, nous le répétons, l'opinion de M. Velpeau.

Ânatomie chirurgicale. —Toutes les articulations des os maxillaires supérieurs constituent des sutures; on n'y trouve pas les dentelures très- développées qu'on rencontre sur les os du ci âne. L'article formé par le malaire et par le maxillaire supérieur est un des plus solides de l'économie; le dernier de ces os s'articule avec le frontal, l'os propre du nez. l'ethmoïde, le palatin, l'unguis, le cornet inférieur, le Vomer, le maxillaire supérieur du côté opposé, les dents, le sphénoïde et le malaire.

La fente sphéno-maxillaire est située en dehors de l'os maxillaire supérieur ; l'extrémité antérieure de cette fente siège à deux centimètres (huit lignes) de la face antérieure du bord orbitaire inférieur; une ligne qui partirait du centre de l'échancrure que forment inferieurement et antérieurement, par leur juxtaposition, le malaire, le maxillaire supérieur, et qui se porterait directement en arrière, irait se rendre sur l'extrémité antérieure de la fente sphéno-maxillaire. La partie antérieure de l'apophyse ptérygoïde s'applique contre la mâchoire supérieure. Nous avons indiqué dans le chapitre précédent la position du canal de Stènon

qui vient finir dans ia bouche, au niveau de la seconde dent molaire supérieure.

En pratiquant l'amputation de l'os maxillaire supérieur, il est difficile de blesser le tronc de ia maxillaire interne -, mais l'on peut ouvrir un assez grand nombre d'autres vaisseaux artériels qui sont heureusement petits et dont la plupart ne donnent pas de sang ; car on est à peine obligé d'en tordre ou d'en lier deux ou trois à la suite de l'opération. Ces vaisseaux sont la coronaire labiale, la buccale, la fasciale transverse, la sus-maxillaire, lasous-orbitaire, la nasale, les temporales profondes, la palatine supérieure, la sphéno-palatine, etc. 11 n'est pas besoin de dire que s'il survenait une hémorrhagie,on comprimerait l'artère carotide primitive.

Opération. — Beaucoup de chirurgiens veulent que le malade soit opéré assis: nous avons signalé ailleurs les inconvénients de cette position ; ie patient doit suivant nous affecter celle que nous avons indiquée en traitant de l'amputation de la mâchoire inférieure.

Méthode de M. Gensoul. — Première incision : Elle descend du grand angle de l'œil ; elle va se rendre sur la lèvre supérieure, qu'elle divise à la hauteur de la dent canine. Seconde incision : Elle part du niveau de ia base du nez; elle se porte directement en arrière ; elle s'arrête à neuf millimètres (quatre lignes environ) au devant du lobe de l'oreille. Troisième incision : Elle commence à douze ou treize millimètres (cinq lignes environ) en dehors du petit angle de l'orbite0, elle se termine dans l'extrémité externe ou postérieure de la seconde t, ainsi un lambeau quadrilatère est circonscrit ; on le dissèque ; un aide le maintient relevé.

On divise ensuite avec la gouge et le maillet l'arcade orbitaire externe contre la suture qui réunit l'os de la pommette à l'apophyse orbitaire externe du coronal; on coupe la portion de l'arcade zygomatique appartenant au malaire 5 on se sert d'un large ciseau mis au-dessous du grand angle de l'œil, et l'on fait la section de l'unguis et de la portion orbitaire de l'ethmoïde; puis l'instrument attaque l'articulation de l'apophyse montante avec le coronal et l'os propre du nez. On emploie le bistouri pour diviser et disséquer les parties molles qui font adhérer l'aile nasale au maxillaire supérieur-, on arrache au besoin la première dent incisive du côté de l'opération. On conseille de glisser en dédolant d'avant en arrière entre les os maxillaires un ciseau avec lequel

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on désarticule , dit- on . très-promptement ces os. Afin de couper le nerf maxillaire supéiieur. on introduit cet instrument à plat entre les chairs et le plancher de l'orbite: on le fait ensuiie agir de haut en bas et d'avant en arrière; il pénètre dans le canal sous-orbitaire, où il divise le nerf de ce nom ; on presse de haut en bas sur la portion de la mâchoire supérieure qu'on veut enlever: on l'abaisse; on la détache des apophyses ptérygoïdiennes; enfin, on coupe avec des ciseaux les parties molles qui adhèrent encore à l'os qu'on sacrifie ; on a soin dinciser le voile du palais à ras son bord antérieur; il continue ainsi d'être tendu entre les deux prolongements ptérygoïdiens.

Un jeune operateur voulut engager la scie à chaînette à l'aide d'une aiguille courbe dans la partie antérieure de la fente sphénoïdale; il avait conçu le projet de scier d'arrière en avant; mais les dispositions morbides des tissus firent échouer les tentatives auxquelles il se livra pour atteindre ce but : ces tentatives avaient parfaitement réussi sur le cadavre.

Toutes les fois que j'ai pratiqué la resection ou l'amputation de l'os maxillaire supérieur, j'ai employé les cisailles de M. Colombat; je suis toujours parvenu, sur l'homme vivant et sur le cadavre, à diviser facilement, promptement et franchement, sans fêlure , le bord alvéolaire supérieur et le plancher des fosses nasales ; je crois que cet instrument est préférable au précédent et surtout à la scie : il a l'avantage de ne pas attaquer la cloison des fosses nasales lorsque les circonstances pathologiques le permettent; s'il est besoin de couper cette cloison , on se sert très-avantageusement de longs et forts ciseaux. J'ai eu quelquefois recours aux cisailles pour faire la section du tissu osseux au dessous de l'angle orbitaire externe du frontal et sur l'arcade zygomatique; on peut encore diviser avec elles d'avant en arrière les os situés au devant de l'extrémité antérieure de la fente sphénoïdale; j'ai fait agir très-avantageusement aussi cet instrument au-dessus de la base de l'apophyse montante, sur l'unguis et sur l'ethmoïde. Ainsi l'opération a été plus prompte et le malade n'a pas été soumis aux ébranlements et aux douleurs occasionnés par la gouge et par le maillet; il a été soustrait aux fêlures et aux esquilles que peuvent produire les derniers instruments dont nous nous occupons. Si les os étaient trop durs, on serait nécessairement forcé de les préférer. Lorsqu'on laisse subsister le plancher de l'orbite , quand on coupe au-dessous de la base de l'apo-

physe montante et du malaire, il faut employer la gouge et le maillet, à moins qu'on n'ait à sa disposition une petite scie quadrilatère dont on se sert seulement en avant.

J'ai rencontré quelques cas dans lesquels la maladie s'étendait plus ou moins loin sur la voûte palatine et dans l'autre fosse nasale ; j'ai quelquefois alors été obligé de couper, avec les cisailles de Colombat, le plancher de cette fosse à ras le sinus maxillaire, du côté opposé à celui où l'os devait être sacrifié. Il est bien convenu qu'il faut aussi diviser d'avant en arrière et aune hauteur convenable toute l'étendue du diamètre antéro-postérieur de la cloison des fosses nasales.

M. Gensoul a enlevé, avec l'os maxillaire supérieur, le malaire, une partie de l'unguis, du palatin et del'ethmoïde ; il a sacrifié aussi le cornet inférieur et l'une des apophyses ptérygoïdiennes : les malades sont guéris. L'opération dont nous nous occupons est simple, facile et prompte, lorsque l'opérateur est guidé par des connaissances anatomiques exactes et par des principes chirurgicaux rigoureux : cette opération a quelquefois été pratiquée en deux ou trois minutes. Il est d'ailleurs certain qu'on peut amputer avec succès une très-grande étendue du maxillaire supérieur siégeant au côté opposé à celui qu'on extirpe entièrement. Puisque Camper a observé un sujet qui survécut quoique la totalité de ia mâchoire supérieure fût tombée, pourquoi l'art n'aurait-il pas imité la nature: il a réussi : MM. Rogers. Syme, Gulhrie, Georgi et Warren ont fait cette resection. Je l'ai déjà dit dans le chapitre précédent, les vastes plaies de la face sont réellement privilégiées; j'ai enlevé ou réséqué beaucoup d'os maxillaires supérieurs-, les malades n'ont pour ainsi dire jamais eu de fièvre; ils se sont levés le lendemain ou le surlendemain de l'opération pour se promener. Les nombreux et brillants succès de mon ami M. Gensoul suffiraient d'ailieurs seuls pour justifier l'innocuité presque constante de l'ablation partielle ou totale du maxillaire supérieur. En tenant compte ici de ia récidive du cancer, nous ressemblerions à quelques hommes sans logique qui ne veulent pas admettre une méthode opératoire nouvelle parce qu'elle peut être suivie de cette récidive-, ces simples et bonnes gens semblent ignorer qu'on peut adresser le même reproché à toutes les opérations à l'aide desquelles on détruit des carcinomes, et que si malheureusement leurs arguments prévalaient, on ne devrait jamais opérer cette maladie;

elle n'est pas toujours la cause exigeant la soustraction de l'os maxillaire supérieur. Est- il besoin de dire qu'il est des circonstances dans lesquelles on est obligé d'avoir recours à l'autoplastie, de réséquer, en pratiquant une incision en V, une certaine étendue du lambeau; sur quelques sujets on peut être forcé d'en faire deux. Mais à moins que la déperdition de substance ne soit considérable, que le malade ne doive perdre beaucoup de salive, que l'air pénétrant dans l'intérieur de la bouche ne puisse y produire trop d'irritation, à moins encore que la perte des tissus ne soit très-petite et très-facile à réparer, ne vous hâtez pas de faire la génoplastie. Elle peut être en effet inutile; car il est des cas malheureux dans lesquels le cancer récidive avant la cicatrisation de la plaie-, d'ailleurs, nous avons déjà cité quelques observations, nous en rapporterons plus tard un grand nombre, constatant que, abandonnées aux soins de la nature, des solutions de continuité, même très-larges, se sont parfaitement cicatrisées: elles n'ont laissé après elles que des cicatrices presque linéaires. N'oublions pas de nous occuper ici d'une question fort importante et qui a échappé surtout aux hommes fameux dont nous avons souvent signalé dans cet ouvrage le talent distingué et la bonne foi scientifique : Louis l'a dit à l'Académie royale de chirurgie, l'opérateur doit s'attacher trèsspécialement à ménager autant que possible les tissus, lorsqu'ilest obligé de pratiquer une opération ; mais il est des états morbides qui exigent le sacrifice de ce principe, tout important qu'il est ; ces idées s'appliquent spécialement à la resection de l'os maxillaire supérieur; on veut souvent en conserver une trop grande étendue; alors on coupe trop près du mal; on néglige d'appliquer le feu, et presque toujours la récidive du cancer se montre : j'ai observé beaucoup de faits de ce genre en suivant mes maîtres à une époque à laquelle on n'osait pas réséquer convenablement le tissu osseux; j'ai moi-même essuyé des revers avant la découverte de M. Gensoul; son expérience l'a conduit, comme moi, à cette importante conclusion , qu'il est préférable de sacrifier une grande étendue de l'os paraissant sain, et que si le maxillaire est malade assez loin , on doit l'amputer et non pas le réséquer : ces préceptes sont applicables à toutes les localités; mais je crois qu'ils se rattachent plus particulièrement encore à la resection de la moitié de la mâchoire supérieure.

La paralysie de la face se développe ordinairement sur le côté

opéré ; je ne l'ai jamais vue ne pas disparaître même au bout d'un temps assez eoui l. : ai je besoin (je dire que la mastication s'exécute parfaitement sur le point opposé \ qu'il se développe encore ici, pour remplacer l'os autant (pie possible, un tissu inodulaire épais et d'une grande consistance. Les parties osseuses épargnées par l'opération se rapprochent ; l'ouverture provenant de la déperdition de substance diminue aussi peu à peu d'une manière vraiment étonnante; la voix, d'abord très - nasonnée, le devient plus tard infiniment moins-, on peut lui rendre son type normal à l'aide d'un obturateur convenablement disposé. J'ai observé quelques malades chez lesquels la cloison nasale ayant été conservée, l'odorat du côté de l'opération était tantôt obscur, incomplet, d'autres fois nul; chez les sujets que j'ai pu suivre assez longtemps , je l'ai vu se rétablir entièrement à quelques nuances près. La déglutition est facile. J'ai opéré des malades sur lesquels les plaies de la face sont guéries en quatre ou cinq jours. La guérison des solutions de continuité siégeant sur les parties molles à l'intérieur de la bouche se fait ordinairement attendre pendant deux septénaires environ ; quant aux os, on obtient ordinairement leur cicatrisation au bout de vingt-cinq à trente jours. La difformité résultant de l'opération est infiniment moins apparente qu'on pourrait ie croire, lorsqu'on ne l'a pas observée; on conçoit qu'elle est d'autant plus prononcée qu'on a enlevé une plus grande étendue de l'os maxillaire supérieur ou bien qu'on a extrait complètement cet os. Quand on a pu ménager l'apophyse montante, l'arcade zygomatique, le plancher de l'orbite, on ne voit sur la joue qu'une très-légère dépression sillonnée par une ou plusieurs cicatrices linéaires ressemblant à ceiles portées par quelques-uns de nos braves blessés en défendant le sol de la patrie.

Mais il existe d'autres procédés opératoires : nous allons nous en occuper ; nous indiquerons encore comment on doit faire le premier pansement ; nous tracerons aussi la règle de conduite du chirurgien consécutivement à l'opération.

M. Syme a pratiqué sur la joue une incision cruciale dont l'un des angles partait de la commissure labiale du côté de la maladie: dissection des quatre lambeaux; ils sont maintenus écartés : ablation du sarcome volumineux à l'aide d'un fort scalpel, dé la scie et des ciseaux.

On fait au devant du canal de Stenon une incision parai-

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Ièle à Taxe de la face, lorsqu'on veut enlever seulement la paroi antérieure du sinus maxillaire supérieur; le volume considérable de la tumeur pourrait exiger que cette première incision fût en T, dont la branche devrait être située au-dessus ou bien au-dtssous du conduit salivaire parotidien.

Procédé deM. Velpeau. — Incision intéressant toute l'épaisseur des parties molles et partant de la commissure labiale du côté de la maladie pour aller se rendre entre V angle orbilaire externe et le pavillon de l oreille ; cette incision passe au devant du canal de Slenon; il n'est donc pas blessé : on dissèque les chairs en avant et en arrière pour mettre l'os à découvert dans l'étendue exigée par l'état pathologique; ce mode opératoire est avantageux lorsqu'on ne doit pas enlever l'apophyse montante ni la portion interne du plancher de l'orbite ; car, si ces derniers points osseux devaient être sacrifiés, on ne pourrait pas les dénuder de leurs parties molles; il ne serait pas en effet permis de refouler suffisamment en dedans et en haut le bord antérieur de la solution de continuité. Si les tissus étaient indurés, la seule incision que nous venons d'indiquer serait insuffisante pour découvrir los convenablement.

Procédé de l'auteur. — Si Ton devait faire l'extirpation complète de l'os maxillaire supérieur, ou bien si les tissus qui recouvrent cet os étaient indurés , on pourrait mettre en usage le mode opératoire de M. Syme ou celui de M. Gensoul; mais le premier de ces procédés a l'inconvénient d'exposer beaucoup à la section du canal de Stenon; il fournit d'ailleurs quatre cicatrices dont la présence doit être prise en grande considération; je crois que ce mode opératoire ne peut être employé que si le volume considérable de la tumeur ne permet pas d'en adopter un autre. Quant à celui du chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Lyon , on évite, il est vrai, le canal de Slenon; mais il en resuite trois cicatrices. Notre procédé occasionne moins de difformité ; il permet tout aussi facilement que les autres de mettre l'os à découvert ; il consiste en deux incisions ; les voici :

Première incision. — Elle intéresse toute l'épaisseur des parties molles; elle part de la commissure labiale du côté de la maladie; elle va finir directement au niveau de l'angle orbitaire externe du coronal, à un centimètre cinq millimètres environ (un demi-pouce) en arrière de cet angle; cette incision, qui passe au devant du canal de Stenon, ne peut pas le blesser.

Seconde incision. — Elle commence au bord libre de la lèvre supérieure; elle va se rendre dans la narine antérieure, du côté de lamaladie;elle contourne ensuite l'ailedu nez de ce mêmecôté,et remonte parallèlement à l'axe de la face jusqu'à deux millimètres et demi ou cinq millimètres environ (une ligne ou deux) au-dessus de l'apophyse montante de l'os maxillaire supérieur. Le lambeau disséqué est relevé sur l'orbite et sur le front. Le reste de l'opération est exécuté comme nous l'avons dit plus haut.

D'après les idées qui précèdent, je crois que le procédé de M. Velpeau est préférable , lorsque les tissus ne sont pas indurés, et qu'on n'enlève pas l'apophyse montante ni le côté interne du plancher de l'orbite 5 je pense aussi que mon mode opératoire mérite la préférence, quand on extirpe complètement la moitié de la mâchoire supérieure, et même avec elle l'os malaire, l'une des apophyses pterygoïdes et une partie du palatin, de l'unguis, de i'ëtbmoïdè ; toutefois je dois répéter ici que Tétat pathologique exige assez souvent que la manœuvre soit notablement modifiée, et je conçois qu'alors les procédés de mes deux savants confrères MM. Gensoul et St/me, peuvent être d'une grande valeur. Redirai-je que si pendant l'opération l'écoulement du sang fatigue beaucoup le malade, que s'il tousse beaucoup aussi, il faut la suspendre un instant, l'asseoir sur ses tubérosites ischiatiques, le faire gargariser et cracher, à moins qu'il n'existe une hémorrhagie exigeant impérieusement que l'os soit enlevé le pluspromptementpossible. Les scies à molettes, le trépan me paraissent inutiles-, lorsque cependant il s'agit de détruire un point très-limité et carié de l'os, ce dernier instrument peut être employé. La petite serpette conseillée par M. Velpeau est souvent avantageuse. D'après ce que nous avons dit en traitant de la resection du maxillaire intérieur, il serait superflu de rappeler que, si le bord alvéolaire supérieur est seul malade , on peut mettre en usage la tenaille incisive dont nous avons parlé.

La partie antérieure de la voûte palatine est-elle le siège de l'affection morbide? faut-il l'enlever? la maladie s'étend-elle même jusqu'à sa partie postérieure? on pratique sur la ligne médiane une incision qui part du bord adhérent de la lèvre supérieure , et qui, parallèle à l'axe de la face, finit sur le bord libre de cette lèvre divisée dans toute son épaisseur; les chairs sont disséquées à droite et à gauche, à une distance convenable : la cloison des fosses nasales est coupée d'avant en arrière, soit dans

un point seulement, soit dans toute l'étendue de son diamètre antéro-postérieur, suivant l'indication. Après avoir arraché les dents, si besoin est. l'une des branches de la cisaille est engagée dans le nez. l'autre dans la bouche : En un seul coup la section de l'os est faite: on procède de la même manière pour le côté opposé. Si la division osseuse s'étend jusqu'au voile du palais, on détruit avec des ciseaux courbes sur le plat, les adhérences de ce voile avec le palatin ; si au contraire on a coupé moins loin , les deux incisions pratiquées sur la voûte palatine se réunissent en arrière pour former un V dont la base est en avant; alors, il est à peine utile de le dire, l'opération est terminée. Je l'ai vu sur le cadavre, on est quelquefois obligé, pour extraire la pièce d'os sacrifiée , de lui imprimer quelques mouvements de bascule qui peuvent être convertis en mouvements de rotation sur son axe.

Il est inutile de faire remarquer que si la maladie ne siège que dans l'une des fosses nasales , il faut en respecter la cloison. J'ai quelquefois été obligé, en me servant d'un fort scalpel tranchant sur sa convexité, de détruire dans une grande étendue la paroi interne malade du sinus maxillaire. Mais je ne saurais trop répéter que, pour éviter la répullulation de l'affection morbide, il est indispensable, quand on n'a pas divisé les tissus sains assez loin d'elle, et lorsque surtout on n'a pas la certitude entière que tout le mal a été enlevé > de recourir à l'application plus ou moins répétée du cautère actuel. Le sang coule-t-il alors en certaine quantité? il éteint presque ce cautère, devenant ainsi incapable d'atteindre le but qu'on se propose-, il faut donc nécessairement attendre que la plaie ait cessé de saigner pour cautériser avec succès. J'insiste sur tous ces préceptes, malheureusement trop négligés par beaucoup de chirurgiens, et oubliés même par des auteurs modernes.

Quelle que soit d'ailleurs la mâchoire sur laquelle on opère, les circonstances qui suivent peuvent se présenter. Il existe une tumeur volumineuse sur l'un de ces os tuméfié; on enlève cette tumeur ; le tissu osseux exostosé n'est pas carié ; il n'offre aucune végétation à l'extérieur; comme mon illustre maître Dupuylren, on s'assure, à l'aide du trépan exfoliatif, qu'il n'en renferme pas à l'intérieur : faut-il néanmoins le sacrifier, à cause de son augmentation assez considérable de volume? J'ai vu le grand chirurgien que je viens de nommer ne pas suivre ce précepte; chez plusieurs sujets il rugina la surface osseuse sur laquelle avait re-

posé la tumeur; il cautérisa fortement cette surface avec le feu ; cette méthode a trois fois été mise en usage sous mes yeux, et trois fois elle a obtenu le plus heureux succès; l'obésité de l'os a peu à peu diminué pour disparaître ensuite complètement; des applications locales fondantes et quelques amers à l'intérieur furent seuls employés : les malades n'étaient pas scrofuleux. J'ai rencontré quelquefois, à l'hôpital de la Pitié, où nous accumulons à dessein un très-grand nombre de maladies chroniques, des faits du genre de ceux que je viens de citer; je n'avais pas oublié les excellents préceptes du chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Paris; je les ai mis en pratique: grâces aux progrès toujours croissants de notre belle science, j'ai appliqué des sangsues sur l'apophyse mastoïde, lorsque l'exostose était douloureuse; j'ai eu aussi recours aux cataplasmes émollients laudanisés: j'ai administré l'iodure de potassium à l'intérieur; l'élément inflammatoire ayant disparu, on a pratiqué sur l'affection morbide et autour d'elle des frictions avec la pommade d'iodure de plomb; ces moyens combinés en ont fait justice. Dupuytren disait d'ailleurs que, si la maladie du tissu osseux s'aggravait, il deviendrait plus tard facile d'enlever ce tissu. Il est bien entendu qu'on n'attendrait pas alors un trop grand développement du mal, qui, comme on le sait, marcherait lentement au moins dans le principe.

Des faits excessivement nombreux attestent la puissance de la médication que nous venons d'indiquer contre l'exostose; nous en avons consigné quelques-uns dans le premier volume de la Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié. Si les bornes de cet ouvrage nous le permettaient, nous pourrions ici en citer beaucoup d'autres ; analysons celui qui suit :

Un homme âgé de quarante ans portait une exostose volumineuse siégeant sur la tempe et sur la branche maxillaire du même côté: douleurs lancinantes; cataplasmes émollients laudanisés; vingt sangsues sont appliquées sur l'apophyse mastoïde ; j'administre l'iodure de potassium à l'intérieur; régime approprié : cessation de l'état douloureux; la pommade d'iodure de plomb remplace le topique émollient et narcotique : la tumeur, qui a d'abord diminué de volume, abandonne bientôt la fosse temporale, et aujourd'hui il n'en reste plus sur la branche de la mandibule : le malade est encore en ce moment dans ma division à l'hôpital de la Pitié, où l'on a vu l'année dernière une exostose considérable

de la paroi antérieure du sinus maxillaire supérieur disparaître presque complètement sous l'influence des mêmes moyens thérapeutiques.

Mais je l'ai avancé souvent dans ma clinique, défiez-vous des signes dits toujours caractéristiques du cancer; je pourrais encore consigner ici un très-grand nombre d'observations; en voici une :

Un malade âgé de cinquante cinq ans environ fut soumis l'année dernière à une fracture du corps de l'os maxillaire inférieur; traitée dans un autre hôpital que le nôtre, elle ne se consolida pas ; il s'établit une fausse articulation; bientôt des fistules se montrèrent; des végétations nombreuses se développèrent; les deux fragments se tuméfièrent beaucoup; cette tuméfaction s'étendit au loin sur la branche maxillaire la plus voisine de la solution de continuité osseuse; les parties molles adjacentes y participèrent à un haut degré; suppuration abondante, fétide, ichoreuse, douleurs lancinantes, qui depuis longtemps privaient presque complètement le malade de sommeil ; elles ont résisté aux narcotiques employés à l'intérieur , aux évacuations sanguines locales répétées, aux cataplasmes émollients laudanisés et à Thydrochlorate de morphine administré parla voie de l'absorption cutanée, après qu'on avait fait une érosion sur la peau : il se forme tout à coup pour ainsi dire, sur la tumeur principale et contre le siège de ia fracture, une seconde tumeur du volume d'une petite noix ; elle est de couleur un peu violacée ; elle n'augmente pas la caloricité delà peau; on croit qu'elle renferme l'ichor du cancer : averti par des faits antérieurs . je reste dans un doute philosophique; j'ouvre cette petite tumeur : au grand étonnement de beaucoup de personnes qui n'avaient lu que le commun des martyrs, il sortit du pus blanc, onctueux, homogène, bien lié, en d'autres termes il sortit du pus louable des anciens. Les douleurs cessèrent dans la soirée du jour même de l'ouverture de l'abcès; elles se sont reproduites quelquefois, mais toujours faibles, parce que les matières purulentes, d'ailleurs peu abondantes, ne s'écoulaient pas librement à l'extérieur ; aussitôt en effet que, par les moyens appropriés, leur écoulement était devenu facile, ces douleurs se dissipaient immédiatement ; bientôt les parties molles sont revenues à leur état normal, abstraction faite du point trèslimité où siège une fistule et où elles n'offrent d'ailleurs qu'un très-léger engorgement; la branche maxillaire présente son vo-

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lume ordinaire ainsi que le corps de l'os, sauf les bouts des fragments où se montre un petit renflement osseux. Il est maintenant facile de conclure que si nous n'avions pas agi avec beaucoup de prudence, que si nous avions fait ici de la chirurgie stationnais ou rétrograde, tant vantée aujourd'hui, nous aurions pratiqué à tort sur notre malade la resection de la moitié environ du corps de la mandibule et la désarticulation de cet os d'un côté. Le sujet de cette observation est encore en ce moment dans notre division à l'hôpital de la Pitié. On acquiert actuellement la certitude qu'il n'existe aucun symptôme de cancer.

Pansement. — On tord ou bien on lie les artères que nous avons indiquées (voyez dans ce chapitre YÀnatomie chirurgicale) ; répétons que l'hémorrhagie n'est ordinairement fournie que par deux ou trois de ces artères: on est étonné, lorsqu'on pratique l'opération pour la première fois, de voir des malades perdre une aussi petite quantité de sang ; cependant, redisons-le, M. Lizars a deux fois lié la carotide primitive préalablement à la resection de l'os maxillaire supérieur , idée erronée sur laquelle nous nous sommes déjà expliqué.

S'il existe dans la solution de continuité quelques saillies osseuses capables d'irriter les chairs destinées à la recouvrir, on les résèque à l'aide des tenailles incisives; on réunit par première intention ; on donne la préférence à la suture entortillée. La plaie se cicatrise promptement à l'extérieur; mais elle suppure assez longtemps à l'intérieur; afin que les malades soient incommodés le moins possible par les matières purulentes, afin qu'ils ne les déglutent pas , on doit faire souvent dans la bouche , et doucement, des injections d'eau de guimauve; elles ont le double avantage d'agir comme moyen émollient et de nettoyer la surface dénudée,. Est il besoin de dire que les douleurs de tète seraient combattues par des pédiluves sinapisés et par un demilavement purgatif ; au besoin on appliquerait à nu sur les pieds et sur la partie inférieure des jambes, en forme de bottines, des cataplasmes émollients qu'on laisserait séjourner vingt-quatre heures; ils feraient d'abord fonction de bain de pieds, et bientôt la fermentation acide s'y développant, ils agiraient un peu à la manière des smapismes, sans exciter trop le système nerveux souvent déjà très-irrité par l'opération ; une saignée générale spoliative, pratiquée au bras, peut devenir fort utile. Lorsque les phénomènes d'irritation siégeant à la tête résistent, que

l'innervation n'est pas trop prononcée , quand l'évacuation sanguine que nous venons d'indiquer ne l'a pas augmentée, on fait ordinairement avec beaucoup de succès la phlébotomie au pied 5 mais elle estdérivative, et Ton n'extrait que quatre-vingtdix à cent vingt grammes (trois ou quatre onces) de sang , suivant l'indication.

Si quelques points de la solution de continuité de la lèvre ou de la joue ne s'étaient pas cicatrisés par première intention, si l'on craignait la rupture de la cicatrice encore trop récente, on aurait, recours à des bandelettes agglutinatives ; elles concourraient avec une mentonnière dont l'exacte application devrait être soigneusement surveillée, à neutraliser les effets désavantageux des mouvements des muscles de la face et plus spécialement de ceux de la mandibule ; durant le sommeil ou bien lorsqu'ils se réveillent, et dans les moments où les sujets oublient leur plaie, ils peuvent se livrer à des bâillements dont on connaît tous les dangers sous le rapport de la déchirure du tissu inodulaire. Quel que soit d'ailleurs le procédé opératoire qu'on a mis en u>age pour réséquer ou pour amputer l'un des os maxillaires, il faut, toutes les fois que la lèvre et la joue ont été divisées dans toute leur épaisseur et surtout dans une grande étendue, ne pas permettre au malade de se livrer à la mastication avant que la cicatrice ait acquis assez de solidité et qu'il se soit écoulé au moins six à huit jours depuis l'opération. Pendant le temps que je viens d'indiquer, on nourrira donc le sujet avec du bouillon, du lait, des potages féculents, qu'on portera profondément dans la bouche et presque jusqu'à l'isthme du gosier à laide du biberon conseillé plus haut; on recommandera soigneusement à l'opéré d'avaler en se livrant aux moindres efforts possibles -, mais il n'est pas rare, surtout chez les vieillards, de voir se développer promptement une assez grande faiblesse qui peut même inspirer des craintes sérieuses ; une alimentation plus substantielle devient alors indispensable, puisque d'ailleurs lecanal intestinal esten bon état; on se hâte de faire prendre des viandes hachées et accommodées de manière qu'elles puissent couler par le bec du biberon.

Nous avons déjà dit combien étaient puissants, et pi us spécialement à la faee, les efforts de réparation rie la nature agissant seule pour remédier à des déperditions de substance ou pour les faire disparaître complètement : on ne se hâtera donc pas de recourir m, ai

aux obturateurs destinés à s'opposer aux déviations des aliments et au nasonnement de la voix.

Après nous être occupé de l'amputation et de la resection des os maxillaires, traitons des opérations que les auteurs désignent spécialement sous le titre de resection. Répétons que nous pourrionsencore nous livreràde longuesdiscussionssurce titreetmanifester notre étonnement de voir ces auteurs l'appliquera l'ablation complète du péroné, du radius, etc. ; mais toutes ces discussions nous paraissent peu importantes ; nous consentons d'ailleurs volontiers à suivre les errements de nos devanciers , et la mode , cette reine du monde , nous comptera ici au nombre de ses sujets.

RESECTION DES OS DANS LEUR CONTINUITÉ OU DANS LEUR CONTI- GUÏTÉ; ABLATION COMPLÈTE DE QUELQUES-UNS DE CES OS.

On pratiquait quelques resections du temps de Galien : on lit dans Hippocrate qu'il mettait cette opération en usage dans les fractures compliquées de dénudation des os; on s'en est plus spécialement occupé vers la fin du siècle dernier; c'est alors qu'elle a été sérieusement et généralement étud ée et qu'elle s'est honorablement classée dans le domaine de la science. Les instruments dont on se sert ordinairement sont le trépan, le maillet, la gouge, les cisailles, les tenailles incisives et des scies de différentes espèees; on emploie très-souvent les appareils destinés aux fractures, ainsi que des plaques glissées entre le tissu osseux et les parties molles, afin d'épargner ces dernières II serait inutile de dire que si l'on craint la lésion d'un vaisseau important , on se rend maître du sang à l'aide des moyens indiqués à l'occasion de l'amputation des membres. Il est bien entendu que des bistouris ou des couteaux sont indispensables; on a d'ailleurs à sa disposition tout ce qui est nécessaire pour une grande opération.

Règles générales pour la résection des os et pour leur extirpation. — On conseille, avant de pratiquer l'opération, de connaître rigoureusement l'état des os et celui des parties molles; il faut encore savoir si les nerfs et les vaisseaux importants pourront être ménagés : ces préceptes sont beaux en théorie , mais quand on les applique à la pratique, on rencontre trop souvent d'immenses difficultés; je demeure convaincu qu'on trouve assez fréquemment sur le point où l'on opère des désordres plus étendus en s urface et en profondeur qu'on ne l'avait d'abord pensé; j'ai vtt

des cas dans lesquels des chirurgiens ont été forcés de remplacer par l'amputation la résection qu'ils avaient déjà commencée $ on. a d'ailleurs beaucoup discuté la question de savoir si la première de ces opérations doit être préférée à la seconde. En considérant celle-ci en général , il n'est pas permis de lui adresser les reproches très-sérieux qu'elle mérite dans certaines localités , à l'occasion desquelles nous émettrons plus tard notre opinion.

Les incisions destinées à mettre l'os à découvert pour constater son état, pour le réséquer ou pour l'extirper, doivent offrir une longueur convenable, afin que le chirurgien puisse manoeuvrer librement; on se gardera bien de les faire trop étroites ou trop courtes , à moins que des organes importants n'empêchent de leur donner les dimensions nécessaires : il suffit d'avoir exercé quelque temps la chirurgie pour être convaincu de la supériorité des préceptes que je viens d'indiquer et qui s'appliquent à un grand nombre d'autres opérations. On évite surtout la lésion des nerfs et des vaisseaux volumineux, ainsi que la dénudation des tendons. Répétons que leur exfoliation doit être extraordinairement rare quand ils ne sont pas baignés par le pus (Voyez dans cet ouvrage les généralités). Les incisions dont nous traitons varient suivant les localités et l'état pathologique.

Lorsque l'os a été mis à découvert par les solutions de continuité que nous venons de pratiquer sur les parties molles , le chirurgien recherche avec la plus scrupuleuse attention l'étendue de la maladie osseuse -, il peut être obligé d'agrandir les incisions ; il se sert de la sonde cannelée pour s'assurer des points sur lesquels la rarie s'est propagée et du ramollissement très-souvent trop développé qui siège derrière elle: afin de bien constater cet état dans les cms difficiles, et pour ne pas pratiquer une opération inutile et presque toujours mortelle, l'opérateur emploie quelquefois la gouge et le maillet. 11 est des nécroses et même des caries qui s'étendent au loin sur le corps des os longs, et cependant tout semblait indiquer qu'elles étaient fort limitées.

Mais il est des circonstances dans lesquelles une plaie assez étendue a dénudé l'os-, elle siège près des vaisseaux et des nerfs volumineux du membre ; c'est du côté de cette plaie que le chirurgien commencera l'opération. La solution de continuité doit alors être agrandie : il serait inutile de recommander d'agir avec beaucoup de prudence et de ménagements, afin d'éviter, en les écartant , les organes importants que nous venons d'indiquer. Si

des fistules existent et qu'elles ne se rencontrent pas sur le trajet de ces organes, on incise sur ces fistules.

Pendant les nombreuses années que j'ai fait manœuvrer les opérations sur le cadavre, j'ai rencontré assez souvent des sujets sur lesquels existaient des maladies graves des os; j'avais depuis peu quitté les armées, où le père de la chirurgie militaire (Percy) vantait beaucoup les resections ; nous examinions ces sujets avec soin; en d'autres termes, nous employions pour bien connaître l'état morbide tous les moyens d'investigation indiqués par l'art; nos élèves étaient présents; nous faisions ensuite fanatomie pathologique des tissus que nous venions d'étudier aussi sérieusement que si l'opération avait dû être pratiquée sur le vivant ; le plus ordinairement, nous avions porté un bon diagnostic; mais, dans des circonstances qui n'étaient pas très-rares nous acquérions la triste conviction que la maladie des parties molles ou celle de los aurait exigé qu'après avoir tenté la resection de cet os, on la convertît en une amputation.

Pour préserver les chairs de l'action de la scie, on les couvre avec des compresses ou bien avec du carton; on met entre elles et l'os tantôt le bout d'une attelle courte, soit en bois, soit en carton, tantôt, si l'indication le permet, le manche d'un couteau.

On ménage autant que possible les insertions des muscles. Répétons qu'on poursuit la maladie jusque dans ses derniers retranchements ; une portion très-mince de l'os peut suffire aux implantations musculaires.

Vous opérez sur le corps d'un os long; d'autres fois, vous enlevez complètement cet os: essayez de conserver le périoste; vous pratiquerez , il est vrai , une opération très-longue et très-difficile au moins dans la plupart des cas; mais si vous réussissez, un nouvel os peut se développer chez les enfants, il peut se former sur les adultes un tissu fibreux offrant des avantages, surtout dans certaines localités, parce qu'il siège dans le point où le tissu osseux , dont les deux bouts ne peuvent pas se cicatriser entre eux, a été soumis à une dépeidition de substance. La dissection assez étendue de l'enveloppe fibreuse des os ne me sourit guère lorsque les sujets ont dépassé l'âge de quatorze à quinze ans. Nous avons dit. à l'occasion, de la resection et de l'amputation de la mâchoire inféiieuie, que le tissu de remplacement dout nous venons de parler se développe dans la bouche , bien que le pé-

rioste ait été sacrifié. J'ai trouvé ce tissu entre l'extrémité postérieure de la première phalange <lu petit orteil et le métatarsien correspondant, dont j'avais autrefois enlevé la moitié sans ménager son enveloppe fibreuse qui peut d'ailleurs être malade.

Lorsqu'on résèque seulement l'une des extrémités osseuses appartenant à une articulation, il faut, si l'on peut, manœuvrer la scie, de manière à donner au bout d'os résultant de la section la disposition la plus convenable pour qu'il s'applique mieux sur la surface articulaire qu'on a ménagée.

Une articulation peut présenter deux ou plusieurs autres os du côté où la resection va être pratiquée; si la maladie s'étend à une égale hauteur sur tous ces os, il est évident qu'on doit les couper sur la même ligne ; on est souvent obligé de suivre cette règle, bien qu'on rencontre des conditions essentiellement différentes 5 car, si l'on agissait autrement, on s'exposerait à des déviations du membre , parce que les extrémités osseuses ne s'adapteraient pas convenablement. Le dernier principe que nous venons d'énoncer serait transgressé dans les cas où l'on n'aurait pas à craindre cette déviation , et s'il ne s'agissait pas des membres inférieurs.

Les trajets fistuleux ne sont pas rares dans les parties molles recouvrant les os qu'on doit réséquer ; il existe fréquemment dans l'épaisseurdeces parties des évasementsdecestrajets, qui, comme eux. sont tapissés par un tissu muqueux accidentel dont l'épaisseur est même souvent assez considérable : enlevez soigneusement ce tissu avec des ciseaux courbes sur le plat: sacrifiez aussi, autant que le permettent les localités, tous les autres paraissant de trop mauvaise nature-, sans ces importantes précautions qui semblent avoir été oubliées, vous auriez à combattre des fistules très-difficiles à guérir; ces fistules pourraient être incurables; votre malade jouirait peu des bénéfices de l'opération et fréquemment succomberait. Si les préceptes sur lesquels je viens d'insister avaient été suivis, je demeure convaincu qu'on ne trouverait pas dans les annales de l'art un aussi grand nombre de sujets sur lesquels la suppuration a été interminable.

Lorsque les tissus indurés ne sont ni cancéreux ni squirrheux , que leur ramollissement n'est pas trop marqué, ils reviennent à l'état normal; l'écoulement du sang, l'inflammation, la suppuration produisent cet heureux retour : voyez mon ouvrage de Clinique chirurgicale , où j'ai traité plus longuement cette ques-

tion que dans le premier volume du Précis de médecine opératoire. Mais n'oubliez pas surtout que vous devez combattre par les antiphlogistiques, et plus spécialement par des applications de sangsues, les phlegmasies aiguës qui peuvent compliquer la solution de continuité. Négligez-vous cette indispensable précaution? faites-vous comme tant d'opérateurs, la chirurgie du simple cataplasme ? vous avez bientôt la douleur de voir se développer de longues et profondes escarres qui enlèvent tout espoir de guérison lorsqu'on n'ampute pas plus haut ; il serait inutile de dire que la soustraction du membre expose alors à de très-grands dangers ^ j'ajouterai que presque toujours, jusqu'aujourd'hui, j'ai vu réussir les moyens thérapeutiques ordinaires que je viens d'énoncer.

Personne n'ignore combien les membranes synoviales exposent aux inflammations, combien aussi elles favorisent le développement des fistules si difficiles à guérir 5 je conseille, lorsqu'on opérera sur une articulation , d'enlever ces membranes dans la plus grande étendue possible. Depuis que j'ai suivi ce principe encore oublié par les auteurs, les resections que j'ai pratiquées ont été plus heureuses. Si celle de l'extrémité inférieure du fémur a fait tant de victimes, c'est que dans la jointure de cet os avec le tibia existe une synoviale d'une effroyable dimension. Voyez dans ce volume l'anatomie chirurgicale de l'articulation du genou; vous la trouverez dans le chapitre ayant pour titre : Amputation dans V article tibio- fémoral.

Après les resections on doit surtout redouter les accidents inflammatoires, le séjour du pus entre les parties molles, dans leur épaisseur et à la surface des extrémités osseuses ; je crois que les auteurs qui ont écrit sur les opérations dont nous nous occupons ont laissé ici une très-grande lacune, car, grâces à l'alliance heureuse de la médecine et de la chirurgie, tant négligée,, de nos jours, il m'avait semblé, même autrefois, que si le sujet n'était pas trop faible, on pourrait, avant ie développement de l'inflammation, mettre en usage les antiphlogistiques parmi lesquels les évacuations sanguines tiennent le premier rang, quand on sait convenablement les manier. (Voyez les généralités dans le premier volume de cet ouvrage.) J'ai mis plus tard ces idées en pratique-, l'expérience m'a prouvé qu'elles ont beaucoup de valeur-, si les émissions de sang n'étaient pas permises, à cause de la faiblesse du malade, si l'on craignait qu'elles ne déterminas-

sent la résorption purulente, parce que le pus est déjà sécrété par des surfaces récemment dénudées, on pou rrait employer la formule «le Al. Serres d Uzès. pour l'onguent mercuriel. (Voyez les généralités dans le premier volume de cet ouvrage; voyez surtout, dans le tome 1er de ma Clinique chirurgicale, le chapitre ayant pour titre : Quelques considérations sur les hernies.) Le moyen que nous préconisons est un des pluspuissants pouréteindre surtout les phlegmasies aiguës.

On a conseille, dans tous les cas, de réunir la plaie après l'opération, et d'appliquer les bouts osseux l'un contre l'autre. Ce conseil est excellent lorsqu'on pratique la resection sur le corps des os longs et qu'on veut obtenir la réunion des deux extrémités osseuses entre elles ; mais si vous opérez sur une jointure, ce principe ne me paraît pas avantageux; le raisonnement en fournit la preuve, et l'expérience me l'a d'ailleurs démontré. Je l'ai déjà dit dans les généralités de cet ouvrage, j'ai vu beaucoup de sujets chez lesquels des balles, des biscaïens ou des boulets avaient largement ouvert l'articulation du coude, et brisé, en plus ou moins grand nombre et dans une plus ou moins grande étendue, les os entrant dans la composition de cet article. Par défaut de soins généralement, et je crois malheureusement conseillés, les bords de la plaie étaient restés à une certaine distance; les liquides n'avaient pas pu séjourner dans la solution de continuité, qui offrait un aspect très-avantageux, et qui marchait franchement vers la guérison , assez promptement obtenue, lorsqu'on mettait en usage plus tard les moyens que nous allons indiquer. En comparant l'état de ces blessures à celles de la même localité, et dont on avait rapproché les bords, j'observai une immense différence ; car dans ces dernières, l'inflammation était très développée; la suppuration abondante ne s'écoulait pas avec facilité à l'extérieur; une fièvre ardente existait; les sujets succombaient très-souvent ; tandis que dans les premières , presque toujours les malades guérissaient. Je conclus de ces faits très- nombreux, qu'on voit fréquemment aux armées, qu'il ne fallait pas réunir; j'ai suivi cette méthode pour les cas de resection que je viens de signaler; j'ai attendu le dégorgement des tissus, et le développement des bourgeons charnus, comme dans la réunion immédiate consécutive pour les plaies ordinaires ; j'ai réuni alors , mais avec toutes les précautions nécessaires , pour

donner aux matières de sécrétion de la blessure un écoulement facile: les succès ont dépassé mes espérances. Nous avons analysé, dans les généraliies de cet ouvrage, l'observation d'un jeune homme dont la jointure cubito-humé aie fui largement ouverte p;ir une scie qui fit éprouver une déperdition de substance à l'humérus et au cubitus. Nous suivîmes les principes que nous venons d'indiquer : le malade guérit sans aucun accident, et l'articulation du coude ne perdit pas tous ses mouvements. Par la méthode que nous adoptons, on obtiendra aussi souvent la fausse ankylose que si l'on suivait les conseils généralement donnés.

Lorsque le sujet est faible, n'oubliez pas d'administrer l'iodure de potassium à l'intérieur, aussitôt que l'état fébrile a disparu, et que le canal intestinal permet l'usage de ce précieux médicament, dont j'ai démontré à l'hôpital de la Pitié la remarquable et puissante action pour guérir des ulcérations rebelles qui n'étaient néanmoins pas dues à des causes spécifiques. L'agent thérapeutique dont nous nous occupons a aussi très-souvent l'avantage de combattre victorieusement les indurations, qui ne sont pas toujours fondues sous l'influence de l'écoulement sanguin , de la suppuration , de l'irritation et de l'inflammation normale produits par la plaie. On ne négligera pas. lorsque les tissus indurés ne seront pas enflammés, de pratiquer des frictions avec la pommade d'iodure de plomb, et d'établir plus tard , au besoin , la compression à laide de l'agaric et des circulaires de bande -, il serait inutile de recommander de faire cette compression de manière qu'elle ne gênât pas l'écoulement à l'extérieur des humidités de la plaie.

Si l'on n'adoptait pas mes idées, et si, dans tous les cas, le pus séjournait, on pratiquerait les contre-ouvertures convenables, et souvent Ton serait obligé de diviser les cicatrices dans une étendue variée suivant l'indication. J'ai cru devoir insister beaucoup sur les principes qu'on vient de lire, parce que je suis convaincu que les traités d'opérations sont très pauvres de médecine, et que les moyens locaux destinés à conduire les malades à guérison y sont très-souvent exposés au moins avec une négligence remarquable. Veut-on obtenir une fausse articulation ? aussitôt que l'état inflammatoire et les douleurs le permettent, on imprime aux os réséqués des mouvements d'abord légers, peu nombreux , et ensuite plus étendus et plus multipliés.

II se présente ici une question qui me paraît importante, et que je crois ne pas devoir passer sous silence. Dans les cas même de carie, nous l'avons dit dans les généralités de cet ouvrage, l'un des deux bouts articulaires qui se correspondent est-il seulement malade? Ces bouts sont d'ailleurs larges. Faut-il réséquer uniquement celui qui est le siège de l'affection morbide? Je n'ai pas fait un assez grand nombre de resections dans les articulations, pour que mon opinion soit bien arrêtée à cet égard ; mais j'ai vu beaucoup de plaies articulaires ; je me suis convaincu que dans celles où toutes les extrémités osseuses avaient été enlevées par la cause vulnérante, il se développait moins d'accidents, et que toutes choses égales d'ailleurs, la guérison était plus franchement et plus promptement obtenue, bien que dans celles-ci les os n'offrissent pas des conditions plus avantageuses que dans les autres. Je laisse à la sagacité des praticiens le soin de méditer ces idées : une longue expérience peut seule les sanctionner ou les faire rejeter. Il serait facile d'émettre des raisonnements, des hypothèses pour défendre la proposition que nous venons d'énoncer; nous nous en abstiendrons : la nature et les bornes de cet ouvrage nous les interdisent.

Lorsque, dans la résection des os , la position qu'on leur donne, les mouvements qu'on leur imprime, ne suffisent pas pour les faire saillir convenablement, on peut se servir de tenailles, de pinces, de crochets-mousses, de leviers, destinés à obtenir le résultat désiré.

Lesannalesde l'art fournissentlapreuvequeles fistules sont trèscommunes à la suite des resections : la négligence qu'on apporte à enlever le plus possible les synoviales, en est certainement une cause nous le répétons : cette assertion est si vraie que, dans les désarticulations, on conseille de ne pas ménager ces membranes, afin d'éviter plus sûrement ces fistules. En réunissant la plaie , le pus séjourne davantage, et personne n'ignore que le séjour des matières purulentes fait naître plus facilement le tissu muqueux accidentel , et plus facilement aussi les trajets fistuleux. Les cartilages articulaires épargnés ne contribuent-ils pas aiors à la complication qui nous occupe ? Mais je crois que cette complication prend très-souvent sa source dans les indurations que le chirurgien ne s'attache pas assez à dissiper, et que trop fréquemment il ne sait pas combattre (Voyez, pour leur traitement, dans mon ouvrage de clinique chirurgicale, le chapitre ayant pour

titre : Tumeurs blanches). Les opérateurs, ayant peut-être trop présente l'idée d'une articulation normale qui n'existe plus, ménagent en général trop les fistules : je pense que si ces fistules déterminent surtout des accidents notables, il faut très-sérieusement s'en occuper, et ne pas les abandonner aux soins de la nature comme on le fait presque toujours. On sonde le trajet fistuleux; existe-il des portions osseuses nécrosées? s'en est-on bien assuré? sont-elles mobiles? on fend largement ce trajet; car ici un léger debridement pourrait être nuisible s'il existait une pseudarthrose (Voyez les généralités dans le premier volume de cet ouvrage). On extrait les fragments osseux frappés de mort Nous avons d'ailleurs prouvé, à lhôpital de la Pitié, que des fistules déjà assez anciennes sont quelquefois guéries sous linfluence seulement des injections faites avec la décoction de racine de guimauve. Les liquides astringents sont souvent fort utiles: nous recommandons plus spécialement d'abord l'infusion et ensuite la décoction de quinquina, dont nous avons obtenu des sucrés qui paraissaient inespérés, lorsqu'à la suite de quelques desarticulations, des suppurations profondes persistaient, et avaient résisté à un grand nombre de moyens. J'ai guéri des trajets fistuleux très-étendus , et dont l'organisation muqueuse accidentelle était complète, en la détruisant, ou bien en l'irritant convenablement par le cautère actuel pénétrant jusque dans le fond du foyer; mais si ce trajet est étroit, il fiudra nécessairement que ce cautère soit mince-, ainsi, comme nous l'avons dit déjà plusieurs fois, il ne contiendra pas une suffisante quantité de calorique : rappelons que, pour éviter ce grave inconvénient, il faut que le métal cautérisateur présente, à une distance convenable de son extrémité cautérisante, un renflement assez développé pour qu'il cède à cette extrémité la chaleur nécessaire (Voyez les générantes). Disons en passant que ce moyen nous a réussi pour détruire des fistules des bourses ayant résisté aux agents théra-r peutiques ordinaires. Vous n'emploieriez pas la cautérisation actuelle à la suite des resections, si elle devait intéresser les os, ou si le trajet fistuleux aboutissait dans une large cavité. Pourraiton toucher cette cavité avec le nitrate d'argent fondu?

S'agit-il de l'articulation coxo-fémorale , de la tibio-fémorale? on laisse la cuisse et la jambe un peu fléchies après l'opération, si l'on adopte notre méthode de pansement ; mais dans tous les cas, il faut maintenir ces membres étendus lorsqu'on réunit la plaie :

à moins que les circonstances pathologiques ne s'y opposent . on doit mettre en usage les pièces d'appareils convenables pour maintenir les os dans la plus grande immobdité possible; car le chirurgien n'oublie ici aucune des ressources de l'art pour obtenir la cicatrisation des surfaces osseuses entre elles; on aura donc recours aux moyens contentifs destinés aux fractures. On a conseillé l'inamovible : ii est essentiellement mauvais dans les cas de resection, où le malade a plus spécialement besoin qu'on surveille avec beaucoup d'attention la coaptation exacte des fragments; cet appareil doit alors, suivant nous, être proscrit. Voyez le premier volume de notre ouvrage de Clinique chirurgicale; suivez les hôpitaux ; comparez l'empirisme de certains hommes qui emploient toujours, et quand même, le bandage amidonné , à la conduite éclectique et raisonnée d'autres chirurgiens, vous partagerez bientôt notre opinion. Ajoutons à ce que nous avons ditplushautquesi l'extrémité inférieure du fémur était seule enlevée, cet os pourrait ne pas se cicatriser aussi facilement avec la partie articulaire non réséquée du tibia. A-t-on affaire à l'article tibio-tarsien ? faut-il, comme je viens de le lire dans les auteurs modernes, tenir le pied étendu? l'ankylose a lieu et le poids du corps ne peut être transmis à la base de sustentation que par le tiers antérieur de ce membre; circonstance très-incommode, et qui d'ailleurs, longtemps après l'opération, peut déterminer des douleurs sur l'endroit où elle a siégé. Le pied sera donc mis et maintenu dans l'attitude qui lui permettra après laguérison de reposer sur le sol par toute l'étendue de sa face plantaire. A-t-on opéré sur les articulations radio-carpienne, cubito-humérale, scapulo-humérale? doit-on dans tous ces cas, comme on l'a écrit même récemment, placer le poignet, le bras ou l'avant-bras, dans la position à demi fléchie? cette position est certainement la plus avantageuse pour le dernier de ces membres; mais elle ne saurait convenir ni au premier, ni au second : la main est donc mise et soutenue dans l'attitude moyenne entre la flexion et l'extension; l'humérus doit rester dans l'adduction aux trois quarts environ ; c'est aux membres thoraciques seulement qu'on a conseillé , avec beaucoup de raison , de tenter d'obtenir une fausse articulation à l'aide des moyens appropriés. Quand on a réséqué sur le corps des os, on le tient immobile.

Lorsque la guérison est récente , nous ne saurions trop recom-

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mander, s'il s'agit du membre abdominal, de faire porter au malade une genouillère, une guêtre convenablement matelassée, destinées à fortifier ce membre, à empêcher l'engorgement sur le point opéré, à faciliter la marche, et à neutraliser autant que possible les effets douloureux et dangereux trop souvent produits par un faux pas, et d'autres causes de ce genre.