RESECTION APPLIQUÉE AUX FRACTURES

Hippocrate et probablement ses devanciers pratiquaient la resection des os, lorsque, dans les cas de fractures, ils avaient traversé les chairs ; les praticiens de ces temps fort reculés avaient sans doute posé des indications pour faire ces opérations ; mais le père de la médecine garde le silence à cet égard. La doctrine hippocratique a été adoptée par Ceise* Galien , Tagaull, Guy de ChauHac, Fabrice de Htldan et d'Aquaperulente, Paré, etc.. M. A. Séverin et Paul d'Égine donnèrent plus d'extension aux idées des chirurgiens qui les avaient précédés. Enfin Polt a écrit ex professo un ouvrage important sur le sujet qui nous occupe : on sait qu'en traduisant cet ouvrage Lassus l'a enrichi de notes. Si le chirur^it-n peut acquérir la certitude, que des esquilles sont détachées complètement des chairs, il doit en faire ordinairement l'extraction; si au contraire, il n'a pas cette certitude, si , à plus forte raison , il sait qu'elles adhèrent aux parties molles, il faut qu'il les respecte, à moins qu'elles n'occasionnent des inflammations graves résistant à tout l'appareil des moyens antiphlogistiques; A. Paré a vu ces esquilles se cicatriser avec lecorpsdel'os: j'ai montré des pièces d anatomie pathologique constatant le même fait : les poi tionsosseuses qui continuent de vivre et qui entrent dans la composition ducal, le rendent plus avantageux. Les saignées générales, d'abord spoliatives et ensuite dérivatives. manquent rarement de prévenir les phlegmasies: j'en ai fourni de nombreuses preuves à l'hôpital de la Pitié, où l'on sait que les fractures compliquées guérissent presque toujours sans accident. Nous en avons cité quelques exemples dans le premier volume de cet ouvrage, à l'occasion des causes des amputations des membres ; on verra aussi, en lisant cet article, la manière dont peuvent se comporter les esquilles frappées de mort. Lorsqu'on est obligé de les extraire il faut assez souvent débrider les plaies , avec la précaution d'éviter les nerfs et les vaisseaux importants, et d'o-

pérer loin d'eux s'il est possible. On donne la préférence aux incisions parallèles à l'axe des membres 5 d'autres fois, le débridement est fait, soit dans la direction des fibres musculaires, soit dans celle des os. S'agit-il des côtes ou de la boîte osseuse du crâne, par exemple ? on ménage la plèvre ou la dure-mère.

Les deux fragments oubien l'un d'eux seulement peuvent, après avoir traversé les parties molles, se montrer à l'extérieur dans une étendue variée 5 ont-ils partout conservé leur péiioste? on renonce à leur resection , à moins, ce qui me paraît difficile à croire , que leur réduction ne soit impossible; souvent il est inutile de débrider la plaie , et si ce debiidement devient indispensable, il me semble qu'en lui donnant la longueur convenable il doit remplir l'indication. Est-il besoin de dire qu il est pratiqué d'après les principes que nous venons d'indiquer, et d'après ceux établis dans cet ouvrage à l'occasion des plaies d'armes à feu. On met en usage la thérapeutique énoncée dans cet article. Tantôt on incise les chairs sur l'une des extrémités osseuses seulement, d'autres fois sur les deux, ; le volume considérable du tibia exige en général de plus longues incisions: j'ai réduit avec succès des fragments, salis par de la terre , après les avoir nettoyés.

Mais ces fragments sont-ils dépourvus de leur périoste, il faut en pratiquer la résection ; il est quelquefois nécessaire de débrider pour s'assurer de l'étendue de ladenudation dont nous nous occupons; on coupe l'os un peu au delà des points dénudés; d;ms les cas contraires on ménage le plus possible sa longueur; ah'n de le faire mieuxsoi tir des parties molles, on lui imprime un mouvementde bascule convenable; on préserve les chairs de l'action de la scie par l'emploi des moyens énoncés plus haut;un ou plusieurs aides soutiennent très-solidement le membre au-dessus de l'opération; on fait assujettir soit avec les doigts, soit avec une foite et courte pince, le bout du cylindre osseux qu'on va enlever; s'il n'est pas trop volumineux, on le re:-èque avec la tenaille incisive, ou bien avec les cisailles de Liston ou de Colombat. Nous avons déjà dit que les blessures très-graves des doigts guérissent souvent sans qu'on ait recours à l'amputation; cette idée s'applique ordinairement aussi à la resection des phalanges. Lorsqu'une portion d'un os long a été réséquée et qu'elle n'était pas très-étendue, on a parlé de sa régéuéres?ence ; je n'y crois pas; mais, comme on l'a dit, il peut se former entre 1» s deux bouts du cylindre osseux un tissu modulaire très-dur, fibreux, assez volu-

mineux, que j'ai eu occasion d'observer sur des cadavres; on avait probablement, pendant la vie, réséqué le tissu osseux, il nous serait facile de citer ici des faits nombreux à l'appui des principes que nous venons d'énoncer; nousnous en abstiendrons; car il nous semble supeiflu de corroborer ces principes par ces faits, que les bornes de cet ouvrage ne nous permettent pas d'exposer. Nous avons cru aussi qu'il était au moins inutile d'appliquer à chacun des os en particulier les préceptes dont nous nous occupons ; nous pensons que les règles générales que nous venons d'établir suffisent, et qu'en nous y arrêtant nous avons indiqué une marche philosophique à l'opérateur doué des connaissances anatomiques et physiologiques nécessaires. On a dit que si les os s'échappent de la plaie au moindre mouvement, que s'ils présentent des pointes, que s'ils sont fêlés, dénudés, il faut recourir à la resection . nous n'admettons pas ces principes; car personne n'ignore que cette opération produit du raccourcissement, et qu elle l'augmente s'il existe ; nous avons prouvé, à l'hôpital de la Pitié, qu'on peut empêcher les fragments desortir dans unegrande étendue à travers la solution de continuité pratiquée sur les chairs; il est possible, en d'autres termes, qu'ils n'y forment qu'une légère saillie; la fracture ne se consolide pas moins; la déperdition de substance déterminée sur l'os par la nécrose , qui ne survient pas d'ailleurs toujours, est très-petite et infiniment préférable à celle beaucoup plus considérable occasionnée par la scie.

Quant aux fragments très-aigus qui pourraient irriter les chairs, nous suivrons la même conduite ; car l'irritation qu'ils pourront occasionner pourra aussi être combattue victorieusement par les moyens antiphlogistiques, tandisque si nous réséquons, nousnuirons aux fonctions du membre; si cependant il existait des pointes osseuses minces, nous les couperions.

Je n'attache pas à la fêlure des os, dans le cas de fracture, l'importance que lui donnent les chirurgiens engénéral;jenecroispas, d'après un assez grand nombre de faits observes dans ma pratique, qu'elles doivent constituer une cause de resection dont on ne calcule pas suffisamment ici les très -graves inconvénients, surtout quand la fente osseuse est longue.

J'ai vu souvent des os largement dénudés , mais pourvus de leur périoste d'ailleurs sain ; je n'ai pas observe la nécrose, bien qu'ils soient demeurés à découvert. Parmi les observa-

lions nombreuses de ce genre que j'aurais pu citer, j'en ai indiqué une très-remarquable dans le premier volume de cet ouvrage. Nous ne remplirions pas la tâche que nous nous sommes imposée en écrivant cet ouvrage , si nous ne signalions pas ici une hérésie chirurgicale consignée dans le livre de certain auteur moderne, qui veut toujours réséquer la crête du tibia, lorsque la fracture de cet os est oblique et quand il existe une plaie, parce que, dit-il, cette crête laisse souvent sous la peau, après la consolidation, une pointe, une crête qui blesse sans cesse les malades. Il est possible, et nous n'en doutons même pas, que des faits de ce genre s'observent fréquemment dans la division chirurgicale de notre savant confrère ; mais nous ne les avons pas encore aperçus dans la nôtre : nous lui demandons permission de ne pas suivre les errements qu'il a conseillés. Voyez, dans les généralités surles resections les appareilsdestinés à maintenir les fragments en contact après l'opération.

Fractures non consolidées. — A quelle époque de leur existence les fractures ne sont-elles plus susceptibles de se consolider? Cette question importante doit être sérieusement examinée : Personne n'ignore qu'en général ces solutions de continuité guérissent en quarante jours; que celles siégeantsur la jambe, lacuisse, le bras, et offrant la disposition oblique, exigent un temps un peu plus long; on sait que les malades attendent ordinairement deux mois la guérison de la fracture du col du fémur 5 j'ai vu quelques sujets chez lesquels cette solution de continuité ne guérit qu'au bout de cinq mois $ j'ai montré un fait de ce genre, il y a plusieurs années, dans ma division à 1 hôpital de la Pitié. J'ai observé des malades sur lesquels les os de la jambe ou le fémur fracturés ne se sont consolidés qu'après quatre-vingts ou cent jours; il ne faut donc pas trop se hâter de porter un pronostic défavorable et ne pas lever trop tôt aussi l'appareil destiné à maintenir la coaptation des fragments. Disons en passant que l'induré de potassium administré à l'intérieur est très-avantageux dans les cas qui nous occupent. Faisons encore remarquer qu'on ne doit pas désespérer de la guérison d'une fracture, lors même que depuis longtemps elle a été produite, et qu'abandonnée aux soins de la nature, les bouts osseux n'ont pas été en contact : deux hommes, âgés d'une trentaine d'années environ , s'étaient fracturés l'olécrane transversalement 5 la solution de continuité siégeait vers la moitié du diamètre longitudinal de cette apophyse;

496 MtÊCIS DE

chez l'un de ces sujets, la maladie avait été méconnue depuis quinze jours; l'écartement ordinaire existait entre les deux fragments ; nous appliquâmes, à l'époque que nous venons d'indiquer, le bandage unissant des plaies en travers . guérison sans difformité le soixante-sixième jour : sur le second malade, qui nous dit avoir continué ses travaux, nous ne garantissons pas ce fait, la solution de continuité osseuse datait de vingt et un jours; aucun appareil n'avait étéappliqué ; nous eûmes recours à celui que nous venons d'énoncer; le sujet fut guéri sans écartementen soixantequinze jours. Nous avons naguère observé un autre cas de ce genre. Une fracture bien constatée du col du fémur avait été méconnue et existait depuis quarante jours; la malade était jeune encore et douée d'une excellente constitution; je tentai les hasards; je la soumis au double plan incliné d'oreiller conseillé par Dupuytren; je surveillai moi même et je fis soigneusement surveiller cet appareil par mes aides et par deux personnes très-intelligentes de la maison; après soixante-quinze jours de traitement, la guérison fut obtenue ; il y avait sept millimètres et demi (trois lignes) de raccourcissement.

Quoi qu'en dise un chirurgien essentiellement étranger aux connaissances médicales, M. Wright a guéri des fractures qui n'étaient pas consolidées, non-seulement parce qu'il a maintenu les fragments immobiles, mais bien encoie parce qu'il a combattu victorieusement par la compression l'irritation et le gonflement du membre ; tous les praticiens instruits qui ne font pas de la chirurgie un art purement mécanique, savent que ces complications peuvent s'opposer à la formation du cal. L'iodure de potassium administré à l'intérieur concourra aussi beaucoup, comme je l'ai observé, à obtenir la guérison ; il sera aussi fort utile dans les cas d'amaigrissement du membre et de grand affai blissement général du sujet. Si les bornes de cet ouvrage me le permettaient, je citerais des faits très-remarquables de ce genre. Dans le but de remédier à une fracture non consolidée de l'avantbras, Rust conseilla l'usage de l'appareil de Baillif; le malade fut très-étonné d'être guéri, lorsqu'au bout de trois mois, il leva cet appareil dans l'intention de le renouveler. Avec le bandage inamovible dont l'invention a été si injustement contestée dans ces derniers temps à M. Seutin* MM. Thiemj, Bêrard jeune. Macdowel et Velpeau ont obtenu la guérison de fractures dont la non-consolidation se faisait attendre depuisfortlongtemps. Je crois

que le dernier moyen contentif dont nous nous occupons doit être surtout rejeté lorsque le membre sur lequel il est appliqué est susceptible d'exécuter sous son influence un retrait notable , parce qu'alors, quoi qu'on en ait dit, quelques précautions qu'on prenne, l'espèce de boîte dans laquelle ce membre est renfermé devient trop large 5 l'immobilité absolue des fragments est impossible.

Pour remédier ou pour guérir les fractures non consolidées , on a proposé d'ailleurs un assez grand nombre de moyens dont nous allons successivement nous occuper : ceux destinés à obtenir la guérison de la maladie sont presque tous plus ou moins dangereux ; il en est même qui peuvent devenir mortels : le chirurgien ne devra donc pas se décider à les mettre en pratique avant de s'être bien assuré de leur indispensable nécessité; l'expérience montre en effet que dans des cas nombreux, pour ne pas dire dans la plupart, les malades peuvent, à l'aide d'appareils convenables que nous indiquerons bientôt, se servir très-avantageusement deleurmembre. La resection n'est pasadmise quand il s'agit du radius ou du cubitus- il en est ainsi du tibia ou du péroné. On avait pratiqué à FHôtel-Dieu l'amputation de la jambe dans le lieu d'élection sur un homme qui n'avait pas dit s'être fracturé autrefois ce membre; j'en fis l'anatomie pathologique après sa soustraction ; je trouvai une fracture non consolidée du corps du tibia; cette fracture, qui paraissait être transversale, permettait aux bouts des fragments de s'appliquer l'un contre l'autre. Il existait une pseudarthrose. Le péroné, comparé autant que possible à celui du côté opposé, paraissait avoir plus que doublé d'épaisseur. Cet homme avait d'ailleurs parfaitement bien marché antérieurement à la maladie qui exigea l'ablation de la jambe.

MOYENS CONTENTIFS DESTINÉS A REMÉDIER AUX PSEUD ARTHROSES ; CUISSARDS, BRASSARDS ET AUTRES APPAREILS ORTHOPÉDIQUES.

J'ai montré à l'hôpital de la Pitié un enfant âgé de douze ans, sur lequel existait une fracture non consolidée siégeant assez près de l'extrémité supérieure du tiers inférieur de la jambe-, cet enfant ne pouvait marcher qu'à cloche-pied ou avec une béquille; les fragments inférieurs jouissaient d'une mobilité extraordinaire; ils pouvaient être presque retroussés sur les supérieurs; la resection me paraissant seule devoir réussir, et le sujet me semblant 11. 32

trop faible pour y être soumis, je priai M. Jung-Absil, mécanicien très-distingué, d'imaginer un appareil pour faire marcher notre malade. Une bottine contenant des lames de fer minces et légères fut confectionnée; un point d'appui fut pris sur toute l'étendue de la jambe, plus spécialement sur les tubérosités du tibia et sur l'ischiatique ; cet excellent appareil, que je ne saurais trop conseiller, réussit au delà de toutes mes espérances; le sujet se livra à la progression avec une assurance et une légèreté presque incroyables; plusieurs fois, en présence des élèves qui suivaient ma clinique, il courut à toutes jambes, comme si jamais l'un de ses membres n'avait été fracturé; du pied appartenant à la jambe malade il frappait violemment le sol à coups redoublés sans le moindre inconvénient. Dans l'intérêt de cet enfant et dans celui de la science, nous l'avons fait séjourner un mois à l'hôpital à dater du moment de la première application de son appareil, dont l'heureux succès ne s'est point démenti. On cite l'observation d'un soldat qui soutenait très-avantageusement, avec une bottine dure, son tibia et son péroné, non consolidés à la suite d'une fracture.

Si la pseudarthrose siège à la partie supérieure du fémur ou de l'humérus, les caustiques et la rugination, le séton ou la resection seraient d'une application difficile et pourraient y devenir extraordinairement dangereux; les faits ont d'ailleurs prouvé qu'alors la fausse ankylose apporte une faible gêne aux mouvements du membre.

Lorsque la pseudarthrose se rencontre sur l'os de la cuisse plus bas que nous venons de le dire, ordinairement les malades ne peuvent marcher qu'à l'aide de béquilles, bien qu'ils fassent usage d'un cuissard; il en est d'autres au contraire qui peuvent faire de l'exercice même facilement à pied avec ce moyen et sans besoin de se servir d'une canne. M. Seulin nous a dit connaître un sujet qui, portant une fausse articulation siégeant à la partie supérieure du fémur, marche, quoi qu'il fasse usage d'une machine orthopédique fort imparfaite. Un tailleur était affecté d'une pseudarthrose à la région moyenne de la cuisse; il se livrait facilement à l'exercice à pied (Sallzmann). Sue, Larrey et Sanson ont vu des faits de ce genre. Le malade du premier de ces auteurs se servait d'un bâton. Le témoignage de Boyer vient encore en aide à ces idées ; mais les moyens orthopédiques doivent nécessairement d'autant mieux réussir que la fracture sera moins

oblique, ou qu'en d'autres termes, sa direction sera perpendiculaire à l'axe de l'os, que les extrémités osseuses se correspondront par de larges surfaces , qu'elles seront embrassées par des muscles leur adhérant dans une grande étendue , qu'elles ne seront pas soumises pendant la marche à des puissances musçulaires qui, agissant sous des angles assez ouverts sur elles, pourront les dévier, qu'elles seront enveloppées par un tissu fibreux plus développé, plus fort, plus solide et plus serré.

Lorsque les fausses articulations se montrent au bras, à l'avantbras , l'orthopédie y réussit infiniment mieux que sur les membres abdominaux. Champion a fait confectionner des brassards en coutil dont l'action est aidée par de petites baleines; il en a obtenu de très-grands avantages. Briot a employé avec succès deux gouttières en tôle et convenablement matelassées; elles embrassent chacune la moitié de la circonférence du membre-, des tresses, fixées sur elles et destinées à les assujettir, sont très-facilement serrées ou desserrées à volonté par les personnes qui en ont le moins d'habitude. J'ai vu Percy mettre en usage très-heureusement les moyens de ce genre qu'adoptait Larrey et auxquels il donnait des éloges mérités. On a recours en Allemagne à l'appareil de Baillif dont on se loue beaucoup. J'ai connu dans mon cours de médecine opératoire un jeune chirurgien étranger qui était affecté d'une fracture non consolidée à la région moyenne de l'humérus; il portait un brassard en cuir léger et fortifié par des baleines minces et étroites; il se servait de son membre avec la plus grande facilité; ce membre jouissait d'une force très-développée; on eût dit qu'il n'était pas le siège d'une pseudarthrose. En méditant tous ces faits qui sont toutefois peu nombreux pour la cuisse au-dessous de sa partie supérieure et un peu au-dessus de son extrémité inférieure, en se rappelant que la plupart des autres moyens destinés à combattre la nonconsolidation de la fracture sont dangereux, et qu'ils peuvent même devenir mortels, nous en donnerons la preuve, il est certain qu'on ne doit pa> se décider légèrement à recourir à des opérations ; il faut, pour les pratiquer, qu'elles soient impérieusement commandées par les mauvaises dispositions de la fausse articulation ou par la position sociale et morale du sujet.

Frottement des fragments. — Il est des malades chez lesquels, nous l'avons déjà dit, la fracture ne se consolide pas à cause de la faiblesse générale; les médicaments toniques, et surtout l'io-

dure de potassium administré à l'intérieur, un régime fortifiant , peuvent obtenir la guérison. La compression exercée par l'appareil affaiblit , amaigrit quelquefois singulièrement les tissus sur lesquels elle porte ; cette cause suffît , dans quelques cas, pour empêcher la formation du cal; Earle. S. Cooper , Dupuytren, Boyer, Pelletan, ont observé des faits de ce genre ; ils ont vu que la consolidation des os n'était pas alors impossible, lorsqu'on faisait abstraction de l'appareil. Mais il faut que les moyens toniques , locaux et généraux soient mis en usage pour faciliter la circulation et la nutrition du membre; il est indispensable que ce membre soit placé et contenu de manière qu'il n'exécute pas des mouvements assez étendus, pour empêcher ou pour détruire le travail de consolidation que des mouvements très-légers facilitent beaucoup en donnant de l'activité au système musculaire, en avivant les fragments : on aura soin de donner à l'os fracturé la situation la plus avantageuse pour que ses fragments se déplacent le moins possible; on essayera alternativement l'extension, la position à demi , ou au quart fléchie ; voyez, pour de plus amples détails, dans mon ouvrage de clinique chirurgicale, le chapitre ayant pour titre : Quelques considérations sur les fractures et sur leur traitement : il serait inutile de recommander de mettre transversalement sur le membre des draps plies en cravate s'attachant aux barres du lit, et destinés à maîtriser ce membre ; lorsque le malade est visité souvent par le chirurgien et qu'il est surveillé par des personnes intelligentes et attentives , que le plan sur lequel il repose offre constamment une disposition convenable , on peut espérer un succès; car on ne saurait croire que presque toujours, même si la fracture est récente, on trouve le lendemain le sujet dans la position où il a été mis la veille ; cependant on a employé seuls les moyens simples que nous venons d'indiquer; on rencontre quelquefois des malades dont la docilité n'est pas très-louable; on pourrait alors encaisser leur membre dans une espèce de boîte , sans le comprimer, et qui en empêcherait néanmoins suffisamment les mouvements nuisibles. Faisons remarquer que dans les cas où la fracture sera oblique . que dans ceux où il existera un chevauchement notable , il nous paraît très-difficile, si ce n'est impossible, d'obtenir un résultat avantageux.

Les moyens que nous venons d'exposer échouent-ils? le chirurgien doit mettre les frottements en usage; ils ont l'avantage

de détruire, d'éloigner des surfaces osseuses des caillots qui peuvent exister entre les fragments et s'opposer ainsi quelquefois à leur consolidation, favorisée par l'excitation, par l'espèce d'avivement produits à l'aide des frictions exercées sur les bouts osseux. S'agit-il des membres inférieurs? D'après White, on fait porter un cuissard au malade; on lui conseille de marcher, et, comme ce praticien, on obtient quelquefois la guérison même d'une pseudarthrose de la cuisse. Percy nous a dit avoir observé deux succès semblables, l'un à l'union du tiers inférieur du fémur avec son tiers moyen, l'autre près de la région supérieure du tibia. Pelletan parlait dans ses leçons d'une faussse articulation siégeant sur l'extrémité inférieure du tiers supérieur de la cuisse; elle se consolida de la même manière. Mon père me racontait souvent l'histoire d'un homme qu'il me montra guéri, et chez lequel il avait obtenu un succès analogue à la partie moyenne du dernier membre que nous venons d'indiquer. La pseudarthrose datait de cinq mois. Les os avaient été cassés transversalement : un cuissard fut mis en usage : le sujet marcha d'abord avec des béquilles, puis avec une canne, ensuite sans ce point d'appui. On s'assura, au bout de trois mois, que la fracture n'existait plus.

Boyer n'admet pas le frottement des fragments exercé par le chirurgien : il n'est pas de praticien qui ne l'ait vu échouer ; il échoue presque toujours , surtout lorsque l'appareil a été employé pendant un temps convenable. Nous dirons cependant que Vogel, Sanson , Delpech,Parrish, Dérécagnaix, citent des cas de réussite ; j'ai obtenu moi-même un succès : il s'agissait d'un enfant de douze ans dont la partie inférieure de l'humérus était fracturée depuis quatre mois : les moyens contentifs ordinaires avaient été jusqu'alors inutilement mis en usage. Ne croyez pas que le frottement des bouts des fragments l'un contre l'autre soit toujours innocent : si ce frottement est léger, il est extraordinairement rare, d'après les faits soumis à mon observation, qu'il réussisse; je dirai même que je ne crois guère à une réussite , si l'on n'a préalablement et convenablement employé la thérapeutique indiquée plus haut et destinée à la consolidation : or , quoi qu'on en puisse dire , les mouvements imprimés aux os doivent donc être assez étendus , assez multipliés , assez fréquemment répétés pour qu'ils puissent produire l'effet heureux qu'on en attend ; ils sont capables d'occasionner beaucoup d'irritation, beaucoup de douleur, beaucoup d'inflammation et des abcès ; circonstances qui pourront même

menacer la vie des malades. Je sais bien qu'à l'aide des moyens àntiphlogistiques on ferait souvent avorter les phlegmasies; mais je dois néanmoins recommander ici d'employer avec prudence la manœuvre dont nous venons de nous occuper. Les petits ou les très-larges vésicatoires doivent ils être mis en usage? J'ai peu confiance en ce topique qui ne paraît pas d'ailleurs devoir être nuisible, s'il n'est pas appliqué sur des points œdémateux ou indurés; car il pourrait déterminer des inflammations aiguës rebelles, trop souvent suivies de gangrène. Est-il besoin de dire qu'au moment où Ton présume que les fragments ont été suffisamment avivés, il faut s'opposer par les moyens appropriés aux mouvements capables d'empêcher ou de détruire la formation du cal.

N'oublions pas de rappeler que le vice scrofuleux , le virus syphilitique neutralisent très-fréquemment les efforts de la nature pour la formation du cal : un enfant était affecté depuis six mois d'une fracture transversale et non consolidée siégeant à la partie moyenne de la cuisse: cet enfant était strumeux : j'eus recours à l'iodure de potassium administré à l'intérieur; la complication générale disparut ; la constitution du sujet se rétablit, et deux mois suffirent pour obtenir la guérison de la solution de continuité osseuse. Un homme âgé de trente-cinq ans environ portait une fracture des deux os de la jambe à la région moyenne de ce membre : sa santé générale était très-bonne; le malade avait été plusieurs fois affecté de syphilis ; on ne croyait pas à l'existence du virus vénérien , parce que les symptômes produits par la dernière infection avaient disparu depuis quinze ans environ -, il ne s'en montrait aucune trace au moment où nous vîmes le sujet; mais la fracture avait lieu déjà depuis huit mois; elle avait résisté à l'usage des appareils dont le membre avait d'ailleurs été dépourvu pendant quelque temps ; le cuissard avait échoué , ainsi que la marche à l'aide des béquilles ; on avait eu recours inutilement aux toniques et à une alimentation très-substantielle , ainsi qu'aux frottements des fragments ; ce membre n'était guère amaigri ; il n'existait ni œdème ni induration; la solution de continuité des os semblait être à peu près transversale. Je proposai les mercuriaux unis aux sudorifiques; on n'employait pas alors l'iodure de potassium; ma proposition, rejetée d'abord avec une très-grande perte, fut adoptée quelques semaines après. Je réappliquai un appareil convenable , surveillé par moi-même avec la plus scru-

pileuse attention. Les médicaments que je viens d'indiquer furent mis en usage pendant trois mois et demi ; nous eûmes soin d'augmenter graduellement , surtout la dose du deutochlorure de mercure administré d'après la formule de Dupuytren ; nous suspendîmes de temps en temps notre médication; nous soutînmes la constitution du sujet par un régime tonique et non excitant : guérison au bout de quatre-vingt-dix jours. Dans les fractures dont le cal s'est fait longtemps attendre , la cause qui en a retardé la formation peut encore exister au moins jusqu'à un certain point pendant la convalescence; d'ailleurs le séjour prolongé au lit a presque toujours occasionné de la faiblesse qui concourt aussi à ralentir les progrès de l'achèvement de la cicatrice osseuse : il faut donc que dans les cas qui nous occupent , les malades marchent quelque temps avec prudence; le cuissard et le brassard peuvent alors devenir nécessaires. Le chirurgien s'assure, à l'aide de toutes les précautions indiquées par l'art, de l'état de consolidation de l'os; car, bien qu'il l'ait trouvé convenable, ce précepte s'applique à tous les cas, il faut qu'à dater du moment où l'appareil est levé et lorsque surtout le sujet commence à se lever, à marcher, le chirurgien examine la cicatrice osseuse; sans cette condition, les déviations du membre pourraient se produire môme dans les circonstances qui sembleraient devoir en préserver mieux les malades. J'insiste sur les principes que je viens d'établir, parce que j'ai observé assez souvent l'accident dont nous nous occupons, parce que s'il est aperçu au moment où il se développe, il est très-facile d'y remédier, et parce qu'enfin plus tard, quand le cal s'est beaucoup soliditié, il devient impossible de le redresser ou de faire disparaître le chevauchement; ces préceptes s'appliquent plus spécialement aux fractures obliques : il n'est pas besoin de dire que les faits dont nous traitons sont infiniment moins communs aux membres thoraciques que sur les abdominaux.

Lorsque la fracture siège chezun sujet scorbutique, il faut attaquer de très- bonne heure la complication générale, par les moyens appropriés; mais on attend toujours que la fièvre ait disparu. Prenez garde aux appareils serrés même à l'ordinaire ^rappelezvous qu'ils agissent sur des tissus dont vous devez redouter la gangrène à cause du scorbut : exercez au moins, dans le principe , une compression assez légère , si vous voulez éviter de grands

malheurs. Richerand nous recommandait souvent ces excellents préceptes à l'hôpital Saint-Louis.

On a vanté l'appareil inamovible; nous nous sommes expliqué sur ce sujet dans le chapitre précédent.

Caustiques et rugination. — Hewson mit les fragments à découvert , appliqua sur leurs bouts la potasse caustique et guérit son malade: il s'agissait d'une fausse articulation située à la jambe. Earle , agissant sur l'humérus . rugina et cautérisa ensuite de la même manière-, il échoua. M. Hulse réussit en mettant en usa^e des injections irritantes ; M. May or de Lausanne nous a dit avoir obtenu laguériscn d'une pseudarthrose du fémur, après qu'il eut glissé dans une canule un mandrin dont la température était à quatre-vingts degrés Reaumur. M. Lehmann employa avec succès le beurre d'antimoine sur le tibia. M. Barthélémy veut qu'on porte sur l'os, à l'aide d'une canule, une espèce de râpe destinée à le racler. Edfond a dénudé les fragments de leur périoste dans l'étendue de trois centimètres (un pouce); ils s'enflammèrent; le malade guérit trois mois après. Les résultats heureux que nous venons de citer ne sont pas nombreux; je suis convaincu que la somme des revers l'emporte de beaucoup sur eux , parce que j'ai observé un assez grand nombre de ces revers, et parce que, de quelque nature qu'ils soient, on sait que les chirurgiens aiment infiniment peu, en général, les publier; cependant Morganè a dit qu'ils instruisent souvent davantage que la guérison des malades. On conçoit d'ailleurs facilement que si l'on opère en parcourant un trajetfistuleux, il n'est pas certain que le caustique soitappliquésurles extrémités osseuses; il peut brûler profondément les parties molles, intéresser les nerfs et les vaisseaux i mportants; la chute de la portion nécrosée de l'os peut encore se faire longtemps attendre et ne pas se porter aisément à l'extérieur: le premier des reprochesquenousvenonsd'énoncer peut aussi être adressé au procédé de M. Mayor. Les opérateurs qui mettent à découvert les deux bouts osseux avant la cautérisation , la pratiquent mieux , sont moins exposés aux inconvénients de la nécrose; mais la plaie résultant de 1 opération gêne beaucoup l'applicatjon exacte d'un appareil ; des accidents graves la compliquent assez souvent. Quant à la rugination faite à la faveur du trajet tistuleux , il nous semble qu'il doit être difficile . s'il n'est pas impossible , de l'exécuter convenablement. Lorsque les fragments sont préalablement dénudés , cette manœuvre nous paraît

moins avantageuse que la resection. Les moyens dont nous venons de nous occuper sont aujourd'hui rarement employés ; leur usage offre des dangers; leurs succès, nous le répétons, sont rares et fort douteux. Dupuytren émettait autrefois dans ses leçons orales, l'opinion que nous établissons.

Selon. — Ansiaux , M'Dowel , Earle et Lombard échouèrent sur l'humérus 5 Brodie , Wardrop obtinrent des succès incomplets-, les fractures non consolidées siégeaient sur le fémur 5 j'ai vu Percy réussir dans un cas de pseudarthrose numérale; Pelletan ne fut pas aussi heureux. Après avoir limé les surfaces osseuses, mon savant premier maître M. Viricel eut recours au séton; le sujet mourut quelques jours après. M. Seerig a perdu un opéré. M. Weinhold a vu le moyen dont nous nous occupons produire la carie . qui gagna le bassin où se formèrent des collectionspurulentes; le malade périt: l'opération avaitété pratiquée près de la cavité cotyloïde. Mis en usage sur l'humérus, sur l'avantbras, sur le fémur et sur la jambe, le séton a réussi, d'après les faits rapportés par Physick, M'Dowel, Stanfield. Doltldorf. Portai, Delpech, Mott, etc. : mais on vient de s'assurer qu'il peut occasionner la mort. Les chirurgiens pensent assez généralement que la resection lui est préférable, il est tiès-difiicile. dans la plupart des cas , de mettre convenablement le séton 5 les accidents qu'il peut déte. miner sont les phlegmasies, la gangrène, les abcès , les fusées de pus , la carie , une fièvre ardente , l'infection ou la résorption purulente.

Resection. Nous avons déjà dit que cette opération est très-dangereuse; les faits qui suivent en fournissent la preuve : on verra bientôt que beaucoup de malades ont succombé : or, elle ne devra être pratiquée que dans les circonstances énoncées dans le chapitre ayant pour titre : Moyens contentifs destinés à remédier aux pseudarthr oses. Rodgers a réussi une fois; Liston, idem , Fricke, id. -, Dupont, id. : Langenbeck, id. (humérus): Andrew, id.(bras);A.Dw&o*".s,id.(tibiaJ iFaivre, id.Jd. ; Harris,\d., id. ; White, id. , id. ; Fricke , id. (avant- bras) : fnglis, id. , id. : Ciltadini, id., id. -, Holscher, id., id. , Moreau fils, id. (fémur); Molt, id., id. ; Viguerie. id., id. ; Dupuytren, id., id. ; Pezerot, id., id. ; Callisen. deux succès.

Insuccès : Gable, une fois (fémur) ;mort); Cline . idem, id. ; Halgout, id. , id. (mort); Boyer, id. (bras) (mort); Dupuytren, id. (mort); Hewson , id. (mort); Ansiaux, id.;

Moreau. id.; Warmuth, id. (avant-bras)-, Harris, id. , id, La résection devra être plus spécialement pratiquée, lorsqu'il existera des hydatides dans les bouts des fragments , que la nécrose ou la carie y siégera , et que la pointe plus ou moins acérée d'un os sera enfoncée dans l'épaisseur des muscles, y déterminera beaucoup de douleur, gênera la marche et ne permettra guèrel'application d'un cuissard ou d'un brassard. En faisant l'opération dont nous nous occupons, on convertit la pseudarthrose en une fracture récente compliquée d'une solution de continuité assez étendue sur les parties molles ; on voit trop souvent alors se développer des érysipèles, des phlegmons intenses, une suppuration abondante, la carie, la nécrose, la phlébite et l'infection purulente, dont on connaît tous les dangers. J'ai pratiqué la resection pour un cas de fracture non consolidée, située sur la région moyenne de l'humérus ; j'ai trouvé autour des fragments un tissu fibreux, épais , très-dur et très-serré, qui m'a paru plus spécialement formé accidentellement 5 il maintenait les bouts osseux rapprochés l'un de l'autre. Lorsque j'eus pénétré entre eux, il rendit difficile leur saillie à l'extérieur, malgré les mouvements de bascule que je leur imprimai 5 il fallut, pour les scier facilement , détacher de leurs extrémités ce tissu qui leur adhérait dans la longueur de quatre centimètres cinq millimètres et demi environ (un pouce et demi); l'artère brachiale, les nerfs médian et cubital, enveloppés au moins en partie par la production fibreuse que nous venons d'indiquer, furent assez difficilement évités-, j'employai malheureusement, après l'opération, le bandage inamovible; le malade n'éprouva aucun accident, grâces à l'usage des moyens antiphlogistiques et surtout desr évacuations sanguines générales; mais la consolidation des fragments n'eut pas lieu ; les cas de ce genre ne doivent pas, je crois, être rares, quand on a recours à ce bandage ; car je le répète , beaucoup de chirurgiens n'aiment pas publier leurs insuccès. N'oublions pas de rappeler que M. Flaubert a perforé les deux bouts osseux; il a engagé dans cette perforation un fil de métal à l'aide duquel il les a maintenus dans un contact très-régulier : guérison.

La resection sera d'autant plus dangereuse que les incisions auront plus de longueur et offriront une plus grande profondeur; circonstance qu'on rencontrera plus spécialement à la cuisse; j'ai vu assez souvent faire ces incisions à l'occasion de l'opération dont nous traitons , ou bien pour pratiquer l'extraction

de séquestres siégeant dans ie fémur ; les résultats funestes que j'ai observés m'ont tellement étonné sous le rapport de leur nombre, presque incroyable, que je ne sais pas en vérité si je me déciderais, dans les cas les mieux arrêtés par les praticiens, à opérer sur cet os.

Opération: jambe. —On pratique sur la face antérieure et interne du tibia une incision parallèle à son axe; elle porte dans une égale étendue sur chacun des fragments ; les muscles des régions postérieure et externe du membre sont successivement détachés de l'os-, on commence par le premier de ces points; l'instrument rase cet os avec beaucoup de soin , afin d'éviter l'artère tibiale postérieure 5 chez les sujets doués d'embonpoint et dont les faisceaux musculaires sont volumineux, l'incision longitudinale que nous venons d'indiquer peut devenir insuffisante pour dénuder le cylindre osseux ; il faut quelquefois alors la convertir en L-, on pourrait inciser obliquement de haut en bas, et d'avant en arrière, de manière que la plaie , suivant l'indication, formât avec l'axe du membre des angles variés : ce procédé me semble peu avantageux -, cette idée est basée sur des essais que j'ai tentés dans l'amphithéâtre de l'importante école anatomique des hôpitaux civils de Paris. On pratique sur le péroné une incision parallèle aussi à son axe : on pénètre entre les péroniers latéraux et les muscles extenseurs des orteils ; en dénudant l'os on tâche d'éviter la lésion de l'artère péronière. Un auteur moderne prétend que la resection du péroné n'a pas besoin d'être aussi complète-, qu'un cal (dit-il), s'établisse dans la solution de continuité de ce dernier (le tibia), et le péroné se consolidera inévitablement à son tour. Étrange et singulière idée: car l'on conçoit très-facilement qu'après avoir réséqué les deux fragments du tibia, on peut trouver sur ceux appartenant au péroné des conditions tellement désavantageuses que même dans une opération bien faite, toute espèce de consolidation y devient absolument impossible ; M. Velpeau paraît avoir oublié qu'il a avancé qu'il pouvait exister une carie, une nécrose, des hydatides : les faits n'ont pas d'ailleurs démontré que, le cal s'etant développé sur le tibia, il se forme nécessairement sur le péroné, lors même que les deux extrémités des fragments n'y présenteraient pas les conditions lâcheuses que nous venons d'indiquer -, il existe donc, à cet égard , au moins de l'incertitude 5 j'en appelle à tous les chirurgiens : or, le principe que je combats est erroné.

Fémur. — Nous avons déjà dit que sur la partie supérieure du membre la pseudarthrose n'offre pas de très-grands inconvénients; nous pensons qu'il serait trop dangereux de pratiquer cette opération au-dessus du niveau de l'extrémité inférieure du grand trochanter ; je crois qu'il ne faut pas la faire contre la capsule articulaire du genou ; car l'inflammation pourrait pénétrer dans l'articulation tibio-fémorale , d'où naîtraient des dangers dont il est inutile de signaler l'immense gravité. Le malade est couché sur le côté opposé à celui qui est le siège de l'opération. Ai-je besoin de dire qu'on opère à des hauteurs différentes suivant l'indication.

L'incision est pratiquée sur une ligne qui, partant de la région externe du grand trochanter, descend parallèlement à l'axe de l'extrémité pelvienne; à cause de la situation profonde de l'os, de l'épaisseur considérable des faisceaux musculaires qui l'embrassent, il faut que cette incision ait, comme dans la moitié supérieure de la jambe , une longueur plus considérable que sur les autres localités ; si pendant la manœuvre on s'apercevait qu'elle est trop courte on l'agrandirait. On divise la peau, le fascia sous-cutané, le fascia lata et le muscle triceps ; la partie inférieure du membre est portée en arrière et en dedans ; un aide écarte les bords de la solution de continuité; quand les fragments ne font pas une saillie suffisante, le chirurgien essaye de les saisir avec le pouce et le doigt indicateur qu'il tâche de glisser sous eux et à leur côté interne; dans tous les cas il dénude leurs bouts àl'aidedu bistouri; lorsqu'il opère sur le tiers inférieur du membre, il n'oublie pas le voisinage de l'artère et de la veine fémorales. Mais dans quelle étendue cette dénudation doit-elle avoir lieu ? Certain auteur moderne la conseille de la longueur de trois centimètres (un pouce) pour chacun des fragments; or, si le malade guérit, voilà dans les circonstances les plus heureuses un raccourcissement de six centimètres (deux pouces); supposez maintenant que la puissance fracturante ait déjà fait éprouver au tissu osseux une assez notable déperdition de substance à cause des esquilles qu'elle a produites ; supposez encore , ce qui ne doit pas être très-rare , comme à la suite des amputations , que les extrémités réséquées par la scie ne soient soumises même qu'à une nécrose ordinaire; je le demande , avec de pareils principes . que deviendra ce malheureux membre ; ainsi donc , à moins qu'il n'existe un état pathologique grave et qui exige impérieusement le sacrifice que

l'on conseille, je pense, avec tous les chirurgiens cliniques et logiques, que ce sacrifice doit être beaucoup moindre et toujours basé sur l'état des fragments. Si par exemple la fracture était transversale, quelques millimètres (quelques lignes) seulement de ces fragments devraient être enlevés. D'après les préceptes que je viens d'établir on aura fait de la chirurgie rationnelle ; on aura saisi les indications et l'on aura rejeté la chirurgie empirique trop souvent meurtrière.

Après avoir dénudé un fragment, on dénude l'autre, à moins que la présence du premier ne gêne la manœuvre ; on enlève ensuite celui qui est le plus commode à scier; on met d'ailleurs en usage les précautions indiquées à l'occasion des généralités (voyez dans ce volume le chapitre ayant pour titre Resection des os, etc.).

Os de T avant-bras. — Lorsque la pseudarthrose ne siège que sur le radius ou sur le cubitus, la resection doit être rejetée -, nous le répétons, le membre exécute alors ses mouvements presque comme à l'état normal ; il a pour ainsi dire conservé toutes ses forces, à moins que le tissu osseux n'ait éprouvé dans toute son épaisseur une déperdition de substance assez considérable et que néanmoins remplace d'une manière vraiment étonnante un tissu fibreux accidentel. J'ai trouvé, dans mes laboratoires d'opérations chirurgicales, un sujet qui avait perdu, je n'ai jamais su comment, quatre centimètres (un pouce et tiers) de ia partie moyenne du corps du radius 5 en palpant le membre avant de l'avoir incisé, et sans lui imprimer des mouvements de rotation sur son axe, il était extraordinairement difficile de reconnaître la solution de continuité de l'os 5 mais on pouvait la constater à la faveur de ces mouvements. Un fait très-remarquable était le suivant ; les manuductions imprimées au fragment inférieur dans le sens que nous venons d'indiquer étaient transmises presque complètement au supérieur à l'aide de la substance intermédiaire fibreuse, dure, épaisse, ressemblant à un cylindre osseux par son volume, et paraissant en faire un levier continu. Personne n'ignore que si les deux fragments sont appliqués l'un contre l'autre, ie membre exécute encore mieux ses fonctions.

Lorsque la fausse articulation siège sur les deux os de l'avantbras. on incise sur les points où chacun de ces os est plus superficiellement placé : on commence par le cubitus, ordinairement moins difficile à réséquer que le radius, à cause de la présence

de l'artère radiale et des tendons qui vont s'insérer sur le pouce.

On pratique sur le côté interne et postérieur du cubitus une incision parallèle à l'axe du -membre : son milieu repose sur la maladie ; sa longueur est de six à neuf centimètres (deux ou trois pouces), et même davantage suivant l'épaisseur de i'avant-bras ; les bords de la solution de continuité sont disséqués; un aide les écarte ; le membre est fléchi; on détache avec précaution les chairs adhérant à toute la circonférence de l'os sur lequel on opère; on fait saillir les extrémités osseuses, en mettant en pratique les autres moyens énoncés ailleurs; on emploie la scie, on s'occupe ensuite du radius. Je préfère opérer d'abord d'un côté et puis de l'autre; est-il besoin d'observer qu'ainsi la manœuvre est plus prompte et plus facile? Tentez des essais sur le cadavre, et je n'hésite pas à croire que vous partagerez mon opinion encore avantageuse sous le rapport de l'hémorrhagie.

On incise parallèlement à l'axe du membresur la partie externe et un peu postérieure du radius; puis l'on suit les préceptes que nous venons d'énoncer. Quant au tissu fibreux situé entre les deux bouts des fragments, nous ne pensons pas, comme certain auteur moderne, qu'on doive le détacher des chairs placées derrière lui et y passer une petite attelle destinée à le soulever. Ces singulières manœuvres font perdre trop de temps ; il vaut donc mieux couper ce tissu à son milieu dans toute son épaisseur et dans toute sa circonférence; qui ne voit pas d'ailleurs qu'en laissant attachée même une petite bride aux deux bouts des fragments, elle peut les empêcher de saillir convenablement à l'extérieur et gêner beaucoup l'action de la scie? Tout le monde sait que l'opération est plus difficile à pratiquer vers l'extrémité supérieure du membre, où je la ferais encore moins qu'ailleurs, ainsi qu'à sa partie inférieure, à cause de la présence en haut du tendon du biceps et des masses musculaires considérables, et parce qu'en bas, comme nous l'avons déjà dit, l'artère radiale et les cordes tendineuses qui appartiennent au pouce ne sont pas faciles à écarter. Après s'être mis en garde contre les écoulements sanguins, on nettoie la plaie; on suit d'ailleurs la conduite que nous avons indiquée en traitant des règles générales sur la resection des os. Chez les enfants, la cisaille de Liston ou celle de Colombat peut suffire pour réséquer les bouts des fragments.

Humérus. — . Répétons qu'à la partie supérieure du membre

îa pseudarthrose offre infiniment moins d'inconvénients que sur les autres points du bras, qu'en opérant près de la tête de l'humérus on rencontre de très-grandes difficultés auxquelles fut soumis le malade de Dupuylren; la fausse articulation n'était pas guérie quatre mois après l'opération, qui exigea une incision de dix-huit centimètres (six pouces), intéressant toute l'épaisseur du deltoïde; elle fut suivie d'accidents graves : je rejette la resection faite sur le quart supérieur de l'humérus, bien que le nerf radial soit situé en ce point au côté interne de l'os-, il le contourne à l'union de son tiers supérieur environ avec son tiers moyen, pour se porter sur son côté postérieur et externe jusqu'à l'extrémité supérieure de son tiers inférieur où il se dirige en avant 5 une branche nerveuse considérable s'engageant dans l'épaisseur du muscle triceps siège beaucoup plus près du bord antérieur de ce muscle que de son bord postérieur-, il résulte de ces importantes dispositions anatomiques que si la pseudarthrose se rencontre à la partie moyenne du bras , et que si , comme on le conseille , on incise sur sa région externe, il ne faudra pas oublier que l'angle inférieur de l'incision pourrait intéresser le tronc nerveux dont nous venons de parler ; il faut que le bistouri marche avec de grandes précautions; il ne diviserait donc pas seulement les téguments, le tissu cellulaire, l'aponévrose et quelques rameaux nerveux. Il ne serait d'ailleurs pas difficile d'épargner la veine céphalique en la disséquant avec soin, afin de l'écarter. Au-dessous du tiers moyen environ de l'humérus , le nerf radial , comme nous venons de le dire, est situé assez en avant pour qu'on puisse inciser derrière lui-, la branche postérieure de ce nerf est d'ailleurs logée en plus grande partie dans l'épaisseur du triceps et sur sa face postérieure jusqu'à cinq millimètres environ (deux lignes) audessus de la mortaise destinée à recevoir l'olécrane ; si l'on ne voulait pas attaquer la fausse articulation en dehors, on inciserait sur la région inférieure et moyenne du triceps brachial, afin d'éviter le nerf cubital en dedans, et en dehors la branche nerveuse radiale que nous avons indiquée -, on dit que si alors l'incision parallèle à l'axe du membre ne suffisait pas , on devrait l'agrandir en coupant les tissus, soit en avant, soit en arrière, ou bien dans ces deux directions; mais en établissant ce principe, certain auteur moderne ne s'est pas rappelé la position des deux nerfs dont nous venons de parler. Le bistouri ne descendra d'ailleurs jamais assez bas pour s'approcher trop de la jointure cubito-humérale ou pour

l'intéresser. A quelque hauteur qu'on opère on contournera lentement l'humérus -, ainsi l'on évitera l'artère , la veine brachiale et le nerf médian -, on épargnera en haut le radial et en bas le cubital.

Oncourberal'humérusconvenablement pourfaire saillir les fragments; on mettra en usage les autres principes indiqués pour faciliter cette saillie, pour dénuder les bouts osseux et pour les réséquer : il serait inutile de revenir sur ces principes.

Clavicule. — La pseudarthrose siégeant sur cet os peut être fort tolérable et peut même n'entraîner avec elle aucune incommodité. M. Velpeau dit avoir observé un sujet chez lequel cette maladie datait de l'enfance ; elle existait des deux côtés; cet homme n'en était pas gêné, et se livrait sans peine aux travaux les plus pénibles. Bouchet a cité un malade dont la clavicule manquait presque dans l'étendue de sa moitié 5 le bras n'avait rien perdu de la facilité et de la force de ses mouvements. Ces faits me paraissent fort extraordinaires 5 ils heurtent violemment les idées physiologiques émises sur les fonctions de l'os dont nous nous occupons. J'ai vu un assez grand nombre de luxations non réduites et incurables, soit de l'extrémité scapulaire, soit de l'extrémité sternale de la clavicule, et je n'ai jamais vu encore jusqu'aujourd'hui, surtout dans la dernière de ces luxations, que le membre n'ait pas perdu plus ou moins de son énergie : j'ai observé trois enfants sur lesquels la fracture de la clavicule, ayant siégé sur sa partie moyenne, s'était cicatrisée et portée en haut, de manière que l'os formait, non pas un arc de cercle, mais bien un triangle dont le sommet était le point le plus élevé et remontait dans l'étendue de quatre centimètres cinq millimètres (un pouce et demi) : chez ces enfants, le bras était moins fort que celui du côté opposé. J'ignore si avec l'âge les forces ont pu se développer.

La pseudarthrose exige-t-elle impérieusement une opération basée sur les principes indiqués dans ce volume, le chirurgien pratique sur la région antérieure et supérieure de l'os une incision qui en suit la direction et qui n'est pas horizontale, comme le dit certain auteur moderne-, car la clavicule n'est pas perpendiculaire à l'axe du tronc. L'opérateur doit surtout redouter la lésion du plexus brachial, de l'artère sous-clavière et plus spécialement encore de la veine de ce nom. 11 faut porter l'épaule fortement en arrière et en bas, à mesure que le tronc étendu est dirigé en avant, afin de faire saillir les fragments:

pour mieux atteindre ce but, on se sert des doigts, comme nous l'avons dit ailleurs 5 mais on emploie aussi au besoin un levier, un crochet-mousse , ou mieux encore , une forte et courte pince avec laquelle on saisit l'une après l'autre les extrémités des fragments.

A îa suite de l'opération dont nous venons de nous occuper, on devra craindre beaucoup l'inflammation de la plèvre et son décollement produit parle séjour du pus : je crois qu'il est important, pour prévenir, pour faire avorter ou pour combattre la phlegmasie, d'employer sur-le-champ les évacuations sanguines, si l'état du pouls , si celui des forces le permettent , et si le malade n'a pas perdu trop de sang. Les mêmes préceptes s'appliquent à tous les cas dans lesquels on aura, contre notre opinion, opéré trop près d'une articulation. Je pense d'ailleurs que les saignées préventives ne seraient pas nuisibles après l'opération pratiquée dans d'autres localités; car, il faut le répéter, ici le chirurgien redoute surtout, à la suite de la resection des os. les érysipèles, les phlegmons, la phlébite, les fièvres ardentes produites par ces accidents, et les réactions si dangereuses qu'on observe trop souvent sur les viscères et plus spécialement sur le canal intestinal.

Quant au séjour du pus et aux fusées des matières purulentes, nous ne saurions trop recommander les pansements fréquents , sans toutefois imprimer aux fragments des mouvements dangereux : des pressions douces , une position convenable concourront beaucoup à l'écoulement des humidités de la plaie.

Côtes. — J'ai observé une pseudarthrose des côtes siégeant à droite sur le sixième et le septième de ces os ; la fausse articulation existait à la partie moyenne environ de leur grand diamètre ; elle avait été produite par une cause externe -, elle datait de six ans; le sujet respirait fort librement; il éprouvait seulement un peu de douleur lorsque , soumis à une assez forte pression, les quatre fragments osseux qui paraissaient d'ailleurs être mousses , et dont les extrémités semblaient un peu renflées, étaient refoulés en dedans. Cet homme me disait qu'il ne pouvait pas , sans souffrir, appliquer sa poitrine sur le bord d'un parapet, quand il regardait dans la Seine.

A moins que les extrémités osseuses ne présentent des lésions organiquesinquiétantes, on ne doit pratiquer ici aucune opération -, nous dirons plus tard comment le chirurgien doit se comporter 11. n

lorsqu'il rencontrera ces lésions sur les côtes : Les observe-t-on sur les phalanges , sur les métacarpiens, sur les métatarsiens, sur les os du carpe ou du tarse, sur l'os hyoïde, sur la trachéeartère, sur le larynx, sur le sternum, sur les vertèbres et sur le bassin? nous indiquerons bientôt à l'opérateur la conduite qu'il doit suivre.