AMPUTATION DES QUATRE DERNIERS DOIGTS ENSEMBLE DANS LEUR CONTIGUÏTÉ

Ànatomie chirurgicale. — Depuis les quatre dernières articulations métacarpo-phalangiennes jusqu'au bord libre des commissures interdigitales , la face palmaire de la main offre une

surface presque plane , tandis que sa région dorsale présente sur le point diamétralement opposé trois enfoncements d'autant plus profonds, qu'on les observe plus inférieurement ; on les voit bien quand on écarte les doigts les uns des autres.

L'extrémité antérieure du métacarpien qui supporte le médius est de ces quatre derniers os la plus saillante en avant $ elle dépasse d'un centimètre un millimètre un quart (quatre lignes et demie) celle qui s'articule avec l'auriculaire, de deux millimètres et demi (une ligne) celle qui soutient l'annulaire, et enfin de cinq millimètres (deux lignes) celle qui appartient à l'indicateur.

Les mesures que je viens d'indiquer ne sont pas essentiellement rigoureuses. J'ai chargé M. Bachelay de les prendre sur un grand nombre de sujets , et je me suis ensuite assuré avec lui qu'elles peuvent varier d'un millimètre un quart environ (une demi-ligne), pour le cinquième métacarpien , de deux millimètres et demi (une ligne) , pour le second , d'un millimètre environ ( un quart de ligne), pour le quatrième : sur les cadavres très-nombreux que j'ai eus à ma disposition pour mes cours de médecine opératoire, j'ai observé seulement quatre sujets sur lesquels les différences que je viens d'indiquer étaient en plus tantôt de deux millimètres et demi (une ligne), tantôt de cinq millimètres (deux lignes). Ces variétés, comme celles d'une nuance moins marquée , se voient plus souvent sur le second et sur le cinquième os du métacarpe.

Voyez d'ailleurs, dans ce volume, pour l'anatomie chirurgicale de l'opération dont nous nous occupons , le chapitre ayant pour titre : Amputation de la totalité d'un doigt. Ajoutons seulement ici que l'extrémité externe de la rainure qui sépare , des doigts , la face palmaire de la main , siège à trois centimètres environ (un pouce) plus haut que l'interne.

Opération. — «Quelques auteurs anciens, divers recueils de » chirurgie militaire , et plusieurs thèses soutenues vers le com- » mencement du siècle actuel , prouvent qu'on avait déjà pra- » tiqué l'amputation de tous les doigts pris ensemble. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 406 et 407, 1839. Ainsi il paraîtrait certain, d'après ce texte, dans lequel on ne m'a pas fait d'ailleurs l'honneur de me citer, qu'on avait réellement pratiqué avant moi l'amputation en masse des quatre derniers doigts -, j'ai publié cette opération, en 1823, dans la Revue médicale; je la faisais exécuter alors depuis

plusieurs années dans mes cours de médecine opératoire. Mais pourquoi M. Velpeau , qui aime tant citer des noms propres, et qui les cite d'ailleurs si souvent avec inexactitude, n'en a-t-il cité aucun ici? C'est que les thèses dont il parle sont postérieures à mon mémoire ; c'est que ni les anciens , ni les recueils de chirurgie militaire ne se sont occupés de mon opération. Comme je l'ai déjà fait pour le procédé de M. Frank, que le chirurgien de la Charité a voulu s'approprier, je défie ce dernier de prouver la véracité de ses allégations, que je soutiens être inexactes 1 pour n'en pas dire davantage.

Méthode opératoire de V auteur. — Premier temps ; main droite : Elle est dans l'attitude moyenne , entre la pronation et la supination 5 un aide la soutient 5 il écarte le pouce ; le chirurgien , situé au devant d'elle , s'assure par les moyens indiqués dans le chapitre précédent et dans l'anatomie chirurgicale, du siège des articulations où il va pénétrer 5 saisissant à pleine main gauche les quatre derniers doigts, qu'il fait converger les uns vers les autres, et qu'il fléchit légèrement, il applique son indicateur sur le côté externe de la rangée articulaire dans laquelle il doit opérer; son pouce repose sur le côté interne de cette rangée. L'opérateur , armé d'un couteau court et étroit, en pose le talon contre ce dernier doigt -, promenant alors l'instrument de dedans en dehors, il pratique à un centimètre cinq millimètres environ (un demi-pouce), une incision semi-lunaire à convexité antérieure -, elle vient se rendre au côté opposé de l'article ; au moment où le couteau est sur le point d'y parvenir, l'indicateur, qui marque son point d'arrivée, le fuit précipitamment pour ne pas être blessé ; à cause des enfoncements et des saillies que peut présenter la surface sur laquelle on agit, on est souvent obligé de se servir de la partie de la lame située près de la pointe de ce couteau. Dans ce premier temps de l'opération , la peau et le tissu cellulaire sous -cutané doivent être seulement divisés ; l'aide, qui continue d'exercer des tractions sur les téguments , les attire au-dessus des articulations ; s'il n'y parvenait pas , il faudrait les disséquer, parce qu'ils offriraient des adhérences insolites.

Nous incisons les tissus un peu au devant des articles, dans l'idée seulement d'empêcher la peau de se rétracter trop audessus d'eux, et de mettre une partie de la face dorsale de la main à nu 5 ainsi nous n'avons pas l'intention de faire un lambeau postérieur.

Second temps. — Le pouce et l'indicateur gauches du chirurgien reprennent la place que nous leur avons primitivement donnée ; les angles de la solution de continuité dans lesquels ils sont alors situés leur permettent de reconnaître les extrémités de l'article; s'ils ne suffisaient pas aux chirurgiens peu exercés pour atteindre ce but , ils s'assureraient de nouveau de la position des bouts osseux, comme si l'opération n'était pas encore commencée.

Porté de nouveau sur le côté interne de Fartioulation , le couteau est promené aussi de dedans en dehors sur ses faces dorsale externe et interne ; il en parcourt en un ou deux traits toute l'étendue du diamètre transversal ; on peut être obligé de lui imprimer quelques larges mouvements de va et de vient 5 si , comme on l'observe assez souvent , surtout chez les sujets d'une forte et bonne constitution , les ligaments latéraux ont échappé en partie ou en totalité au tranchant de l'instrument , il faut en relever la lame afin de les couper avec sa pointe les uns après les autres ; mais alors on coule rapidement cette pointe , dans les articles, sur les interstices articulaires, et l'on procède encore de dedans en dehors ; on doit en même temps détruire le reste des capsules synoviales, les ligaments antérieurs, les tendons fléchisseurs et leurs gaines. Pour mieux exécuter la manœuvre que nous allons indiquer, le chirurgien porte en avant ses doigts de la main gauche; ils sont presque transversalement placés sur la partie moyenne des membres qu'on enlève; le pouce siège sur leur face dorsale; l'indicateur, le médius, l'annulaire et l'auriculaire sont situés sur leur région palmaire ; à mesure qu'ils continuent de les attirer en avant, ils leur impriment un léger mouvement de bascule, à l'aide duquel leurs extrémités postérieures, dirigées en haut , facilitent le glissement du couteau sous elles ; au besoin la manœuvre énoncée dans les règles 44 et 45 , est mise en usage (V. dans ce volume les lois générales des désarticulations). On évite, en les contournant, les tubérosités osseuses qu'on rencontre sur la face antérieure des os.

N'oublions pas de recommander, lorsqu'on coupe les ligaments latéraux, les antérieurs et les tendons fléchisseurs, de diriger toujours le tranchant de l'instrument un peu en avant; car s'il était porté en arrière, comme je l'ai vu très-souvent dans mes cours de médecine opératoire, il n'est pas besoin de dire qu'on dénuderait les faces latérales et inférieures des métacar- 11. 5

piens, qu'on pourrait ouvrir les troncs des artères collatérales, d'où naîtraient des accidents inutiles à signaler.

Lorsque les tissus ont été détachés des phalanges jusqu'à la rainure qui termine en avant la paume de la main, ce membre est mis dans une pronation forcée; le chirurgien, fixant alors les yeux sur la face palmaire , achève de dedans en dehors la section des tissus, ensuivant laplicature que nous venons d'indiquer-, le couteau exécute un mouvement de bascule à l'aide duquel son manche est porté en haut et en arrière.

Quand l'état morbide s'étend trop loin sur la face palmaire et qu'on est obligé de faire un lambeau dorsal plus ou moins long, il faut que les doigts soient maintenus écartés le plus possible les uns des autres par l'opérateur et par l'aide 5 celui-ci se charge des deux derniers ; alors le chirurgien , se servant du bout de la lame de l'instrument , contourne les faces latérales et dorsales des membres qu'il va enlever : il rase la partie inférieure des commissures : d'ailleurs son incision commence et finit sur les points que nous avons indiqués plus haut -, il n'est pas besoin de dire que cette incision est plus difficile et plus longue à pratiquer que la précédente ; elle exige qu'on dissèque les tissus jusqu'aux articulations 5 on obtient ainsi un lambeau postérieur, qui peut seul couvrir toute l'étendue de la solution de continuité 5 il est inutile de faire observer que dans les cas qui nous occupent, on retranche les tissus palmaires contre les articles, ou plus ou moins près d'eux : cette partie de la manœuvre est promptement achevée \ d'après ce que nous venons de dire, le lambeau dorsal offre une longueur variée.

Si l'on opère sur la main gauche , on exécute en sens inverse la méthode opératoire que nous avons décrite.

Lorsque chez les jeunes sujets (V. VAnatomie chirurgicale) la maladie ne permet pas d'amputer dans les articles, le couteau peut facilement couper les épiphyses et enlever ainsi les bouts des métacarpiens ; notre opération est donc faite alors à cinq millimètres ou sept millimètres et demi (deux ou trois lignes) de l'articulation métacarpo-phalangienne ; nous gagnons donc ainsi cinq millimètres ou sept millimètres et demi (deux ou trois lignes) de lambeau supérieur et autant (Tinférieur 5 notre avantage est doublé. Cette modification de l'opération m'appartient aussi (F. mon mémoire , Revue Médicale, 1823 ) ; on a encore voulu me la soustraire. Personne n'ignore combien la carie des extrémités

antérieures des métacarpiens est commune chez les enfants. Lorsque l'état pathologique n'aura pas envahi la face dorsale ou la région palmaire trop au delà des articles , il sera encore possible, chez les jeunes sujets, en confectionnant bien l'un ou l'autre de nos lambeaux, de recouvrir la surface dénudée.

Mais supposons que dans l'âge adulte les parties molles soient désorganisées jusqu'aux os du métacarpe -, nous n'hésiterions pas même alors d'opérer; nous avons vu guérir un homme sur lequel la gangrène avait détruit le pied jusqu'au tarse ; la rangée antérieure de ces os resta à nu -, elle se cicatrisa néanmoins parfaitement. On rencontrait autrefois assez souvent , dans les rues de Paris, un mendiant qui présentait à peu près un fait semblable ; j'ai observé à l'armée quelques cas de ce genre ; il en existe dans les annales de la science.

Lorsque les circonstances pathologiques le permettent , nous préférons le lambeau palmaire au dorsal, parce que celui-ci est trop mince , parce que , s'il est pratiqué , la cicatrice siège sur la face palmaire du membre où elle est moins à l'abri des violences extérieures que si elle était sur la région dorsale. Dans les mêmes circonstances, nous ne ferions pas deux lambeaux 5 car le tissu inodulaire se rencontrerait sur la partie moyenne du diamètre antéro postérieur du moignon où il serait exposé à l'action des corps durs.

Les avantages de notre opération sont incontestables ; au lieu de huit lambeaux fournis par l'amputation des doigts enlevés les uns après les autres , nous n'en pratiquons qu'un seul ; la solution de continuité résultant de notre méthode opératoire est beaucoup moins étendue ; l'exécution de cette méthode est infiniment plus prompte ; je l'ai d'ailleurs toujours vu pratiquer facilement sur le cadavre par des élèves même peu habiles.

Notre méthode opératoire est applicable à l'amputation de deux ou de trois doigts; un exemple suffira pour faire connaître la manœuvre dans ces deux cas.

Méthode opératoire proposée par l'auteur pour amputer les doigts médius et annulaire ensemble. Main droite. — Elle est dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination. Après s'être assuré du siège des articles, le chirurgien saisit, avec le pouce, l'indicateur et le médius de la main gauche, les doigts qu'il veut enlever; le premier est situé sur leur face dorsale, les autres sur leur région palmaire; il fléchit légèrement les membres qu'il doit am-

puter-,un aide écarte les plus voisins en même temps qu'il les met dans la flexion ; l'opérateur, conduisant le bistouri avec la main droite, en applique la pointe sur le côté interne de l'articulation métacarpo-phalangienne de l'annulaire ; il pratiquesurlaface dorsale une incision semi-lunaire s'étendant sur la région externe de la même articulation du médius 5 cette incision est d'ailleurs faite d'après les principes indiqués plus haut : aussitôt qu'elle est achevée, l'aide redresse les doigts dont il est chargé pendant que le chirurgien porte son pouce sur la face palmaire de ceux qui vont être sacrifiés , et que son médius et son indicateur sont mis sur leur région dorsale ; il pratique ensuite deux incisions latérales l'une à droite et l'autre à gauche-, la première part de l'angle externe de la plaie-, elle descend perpendiculairement sur le côté interne de la commissure située au-dessous d'elle -, elle le divise pour se rendre directement sur la face palmaire, à la hauteur de laquelle elle est partie ; la seconde solution de continuité dont nous nous occupons doit intéresser toute l'épaisseur des tissus; celle du côté opposé est faite d'après les mêmes principes. Enfin on ouvre les articles par leur région dorsale en suivant d'ailleurs les préceptes énoncés plus haut et l'on achève la désarticulation avec la pointe de l'instrument : on taille le lambeau palmaire comme nous l'avons dit dans le chapitre précédent.

On pourrait pratiquer d'abord les lambeaux dorsal et palmaire 5 on terminerait ensuite l'opération par la désarticulation : ce procédé est d'une exécution plus longue et plus difficile; il expose le chirurgien à disséquer les tissus de la face palmaire trop loin, parce que de ce côté il n'est pas aisé, à moins de se livrer à des tâtonnements, de bien reconnaître le siège des jointures; ensuite on ne peut guère relever convenablement les chairs et il est presque toujours impossible de désarticuler de dedans en dehors 5 en exécutant cette dernière manœuvre d'arrière en avant la base du lambeau gêne encore l'opérateur qui ne doit pas l'intéresser : je rejette ce procédé. Mais revenons à la désarticulation des quatre derniers doigts ensemble.

La modification suivante n'appartient pas à M. E. Gaillard, comme le prétend certain auteur moderne ; si vous lisez en effet la thèse inaugurale de ce jeune médecin (F. le n° 307, Paris, 1833), vous acquerrez bientôt la conviction que Sanson aîné a le premier proposé cette modification pour enlever les cinq orteils ensemble : après avoir fait le lambeau dorsal, on taille le palmaire 5

enfin on désarticule. Ce mode opératoire est désavantageux ; il a les inconvénients attachés au précédent, surtout lorsque la face palmaire est épaisse et recouverte par un épiderme calleux.

M. Cornuau pratique une incision circulaire. — La main est en supination -, le chirurgien assujettit les quatre derniers doigts ; il fait avec la main droite une incision demi-circulaire sur la rainure digito-palmaire ; elle intéresse la peau , les vaisseaux , les nerfs et les tendons fléchisseurs; puis la main qu'on opère est placée en pronation -, on pratique sur la face dorsale une seconde incision qui rase les commissures et qui partant de Tune des extrémités de la première vient se rendre dans l'autre ; enfin on désarticule. Est-il besoin de répéter que pour disséquer les tissus convenablement du côté de la région palmaire , il faut se livrer à des tâtonnements et faire subir au malade beaucoup de lenteur dans la manœuvre, parce que de ce côté il n'est pas facile de trouver les articles , que très-souvent, je l'ai vu sur le cadavre, les parties molles sont détachées trop en arrière; ainsi l'on a le grave inconvénient d'agrandir la plaie, de dénuder les os et de s'exposer à la lésion des troncs des artères collatérales; on éprouve d'ailleurs pour relever les chairs et pour traverser les articulations de plus grandes difficultés que celles indiquées plus haut; car dans la méthode circulaire la peau conservée constitue une sorte de manchette sans échancrure qui, épaisse et dure sur sa partie inférieure, est très-difficilement retroussée et maintenue à ce dernier état. Faisons remarquer que si l'auteur de ce mauvais procédé opératoire avait mesuré la longueur des deux lambeaux qu'il pratique, il aurait vu qu'en incisant d'abord sur la rainure digito-palmaire, et ensuite à ras, les commissures du côté dorsal, ces lambeaux sont trop longs ; ainsi que celle proposée par Sanson aîné , je rejette cette modification apportée à l'amputation des quatre derniers doigts ensemble.

Pansement. — -Huit artères sont ouvertes; on dit que, comme à la suite de l'amputation d'un seul doigt, elles cessent ordinainairement bientôt de fournirdusang, quoiqu'on n'ait recours ni à la ligature ni à la torsion des tubes artériels. J'ai observé qu'il faut moins rarement lier ou tordre les vaisseaux quand on met en usage ma méthode opératoire.

Des bandelettes agglutinatives , convenablement disposées (V. dans le premier volume de cet ouvrage l'article consacré à ces bandelettes) , un linge fenêtre enduit de cérat jaune . de la

charpie , des compresses longuettes et le bandage triangulaire de M. Mathias Mayor, sont les pièces d'appareil employées (V. dans le premier volume de cet ouvrage la supériorité du moyen de déligation chirurgicale que nous venons d'indiquer); vous serez sans doute étonnés comme nous d'apprendre que, dans un ouvrage publié en 1839, on conseille encore l'usage des circulaires de bande qui ont de grands inconvénients et que nous rejetons , nous ne saurions trop le répéter, abstraction faite des cas dans lesquels il est besoin d'exercer un certain degré de compression sur les plaies afin de mieux soutenir les lambeaux et de s'opposer à l'écoulement du sang (T. les généralités dans le premier volume de cet ouvrage).

D'après les préceptes établis à l'occasion de l'amputation d'un seul doigt en entier, il serait inutile de nous occuper ici des accidents qui peuvent se développer à la suite de l'ablation des quatre derniers ensemble; nous dirons seulement que si ces accidents surviennent quand cette dernière opération a été faite, ils sont , toutes choses égales d'ailleurs, infiniment plus violents à cause de la plus grande étendue de la plaie et du plus grand nombre de gaines tendineuses ouvertes.

L'amputation des quatre derniers doigts ensemble n'est pas souvent pratiquée , parce qu'on rencontre assez rarement, il est inutile de le dire, des circonstances pathologiques qui commandent de la mettre en usage : je l'ai faite seulement deux fois -, j'ai réussi. J'ai appris que M. Baud, professeur belge très-distingué, a exécuté ma méthode opératoire sur une jeune fille dont les quatre derniers doigts avaient été écrasés : vingt jours ont suffi pour obtenir la cicatrisation complète de la solution de continuité-, la malade n'a d'ailleurs éprouvé aucun accident.

AMPUTATION DU PREMIER MÉTACARPIEN DANS SA CONTIGUÏTÉ (c'est CELUI QUI SOUTIENT LE pouce).

Ânatomie chirurgicale. — L'articulation du trapèze et du premier métacarpien jouit d'une assez grande mobilité; il existe supérieurement entre elle et le second os du métacarpe un intervalle dont le diamètre transversal est de deux millimètres et demi environ (une ligne); cette articulation est le type de celles qu'on appelle par emboîtement réciproque.

La surface articulaire fournie par le trapèze est concave trans-

versalement , convexe d'avant en arrière ; il est inutile de dire que celle appartenant au premier métacarpien est convexe et concave en sens opposé ; la région externe du premier article carpo-métacarpien est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant de cette région, irait directement se rendre sur la face externe de la racine du doigt auriculaire -, le côté interne du même article est oblique dans la direction d'une ligne qui , partant de ce côté , va se rendre sur la partie inférieure et externe du second os du métacarpe.

Un anatomiste moderne dit seulement que l'articulation dont nous nous occupons présente une capsule fibreuse orbiculaire in^ terrompue en dehors où le tendon du long abducteur du pouce la remplace quelquefois -, cette capsule a beaucoup plus d'épaisseur en arrière qu'en avant; mais il y a encore, bien évidemment, quatre ligaments , le dorsal, le palmaire et les deux latéraux, dont l'un est interne et l'autre externe 5 il existe aussi une synoviale isolée des autres : la jointure dont nous traitons est fortifiée par les tendons du court et du long extenseur du pouce , par le long et le court abducteurs, par l'opposant, par le long et court fléchisseurs; l'artère radiale contourne la face postérieure et interne de l'article, pour aller former l'arcade palmaire profonde.

La disposition des chairs qui recouvrent le premier métacarpien , le volume plus considérable de cet os , permettent moins facilement d'attirer les parties molles du côté ou le lambeau doit être pratiqué , que s'il s'agissait du cinquième os du métacarpe.

L'opérateur s'assure du siège de l'articulation comme s'il voulait pratiquer l'amputation d'un doigt; il refoule d'ailleurs de dehors en dedans les chairs de léminence thénar; il applique le bout de son doigt indicateur sur le côté externe et antérieur de l'extrémité phalangienne du premier métacarpien; il longe ensuite cet os de bas en haut; ils sent bientôt une première tubérosité osseuse; l'article est immédiatement au-dessus d'elle, où il existe un léger enfoncement ; plus haut , et un peu plus en avant, se rencontre l'apophyse du trapèze au-dessous de laquelle siège la jointure que nous cherchons . en suivant de bas en haut la face postérieure du premier espace inter-métacarpien, on parvient à sa partie supérieure au côté externe de laquelle se rencontre l'articulation : faites partir une ligne du côté interne et supérieur du cinquième métacarpien ; elle ira se rendre perpendiculairement à l'axe du membre sur le bord externe du poignet;

l'extrémité radiale de cette ligne sera située à un centimètre deux millimètres et demi, ou bien à un centimètre cinq millimètres ( cinq à six lignes) au-dessus de la face externe de la jointure du premier métacarpien et du trapèze.

Opération : méthode dite ovalaire. — • « Pratiquez deux inci- » sions qui représentent un V, dont le sommet repose sur le » centre de la région postérieure de l'articulation de cet os avec )) le trapèze (et même à quelques millimètres, quelques lignes » plus haut)-, l'une de ces incisions descend jusque sur le côté )> externe et inférieur de la commissure métacarpienne corres* w pondante -, son extrémité inférieure siège sur la première pha- )> lange du pouce ; l'autre se termine à la même hauteur sur la )> face radiale de cette phalange 5 une division demi -circulaire » des tissus réunit en bas et en avant les deux solutions de conti- )> nuité dont nous venons de nous occuper ; sa très-légère con- » vexité est inférieure -, cette réunion serait également opérée si , » sans désemparer, et après avoir pratiqué l'incision latérale et )> interne, le bistouri contournait le pouce d'arrière en avant, pour » aller se rendre dans la partie inférieure de l'incision externe.

)> La désarticulation est ensuite faite d'arrière en avant : l'in- » strument glisse sous l'os qu'il rase le plus possible , et qu'il dé- » tache complètement des parties molles au niveau du point , où » inférieurement , les deux incisions ont été réunies 5 pendant la )) désarticulation et ce dernier temps de la manœuvre, un aide )> écarte au besoin les bords latéraux de la plaie (Premier volume » de cet ouvrage, p. 742). »

Les auteurs veulent que la partie supérieure des deux incisions latérales s'étende à cinq millimètres (deux lignes) environ au-dessus de l'articulation trapézo-métacarpienne 5 un écrivain moderne conseille de prolonger ces deux incisions jusqu'à l'apophyse styloïde du radius -, c'est là au moins de la superfétation. Les derniers préceptes que nous venons d'indiquer sont destinés à faciliter la désarticulation ; mais ils ont l'inconvénient d'agrandir la plaie, d'augmenter l'étendue et la difformité de la cicatrice; j'ai prouvé sur le cadavre , où la rétractilité des tissus est beaucoup inférieure à celle observée sur le vivant , que ces préceptes ne sont pas d'une indispensable nécessité.

Procédé de M. Malgaigne. — On pratique une incision verticale qui commence à douze millimètres (cinq lignes environ) au-dessus de l'articulation du trapèze avecson métacarpien-, elle s'étend à

trois centimètres (un pouce) au-dessous; Vincision ovalaire vient tomber sur le tiers inférieur de la première solution de continuité. Dans les procédés que nous venons de décrire , la main est dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination -, un aide écarte les quatre derniers doigts du pouce qui , saisi à pleine main gauche par l'opérateur, est porté dans une forte abduction.

Procédé de l'auteur. — Le pouce qui va être sacrifié est appliqué contre la face antérieure du métacarpien le plus voisin-, dans cette position on fait mieux saillir au côté externe les chairs de Féminence thénar ; on suit d'ailleurs, pour atteindre ce dernier but, les principes établis dans le premier volume de cet ouvrage, page 735. Un aide soutient tous les doigts 5 le chirurgien, après s'être assuré du siège de l'articulation, comme nous l'avons dit à l'occasion de la méthode ovalaire , tient son bistouri en première position -, il en plonge la pointe sur la face dorsale de l'article , à l'union des deux tiers internes avec le tiers externe de son diamètre transversal ; lorsqu'il est arrivé sur les os, il les contourne de dedans en dehors ; il rase la région interne de la jointure; il la circonscrit ensuite de dehors en dedans pour traverser les parties molles le plus possible vers ce côté ; continuant à refouler les chairs , il promène l'instrument de haut en bas en longeant le métacarpien, jusqu'à deux millimètres et demi environ (une ligne) au-dessous du niveau de la première commissure inter- métacarpienne; ainsi le lambeau externe est achevé; un aide le maintient relevé.

Le chirurgien refoule les tissus de la face dorsale en dedans avec son indicateur gauche ; tenant encore le bistouri en première position , il engage sa pointe dans l'angle supérieur et postérieur de la solution de continuité; il contourne l'article de dehors en dedans; cette pointe va sortir dans l'angle antérieur et supérieur de la plaie ; afin qu'elle embrasse la moindre épaisseur possible des parties molles palmaires, l'opérateur les repousse du côté cubital; il suit, pour les détacher de l'os, jusqu'audessous de la commissure inter-digitale , les principes énoncés dans le chapitre ayant pour titre : Amputation du premier métacarpien dans sa continuité (V. tome premier, p. 755).

Lorsque le métacarpien a été dénudé , comme nous venons de le dire , on achève l'opération par sa désarticulation : appliqué sur la région externe de la jointure, le tranchant de l'instrument affecte la direction d'une ligne qui, partant de cet endroit, vien-

drait directement aboutir à la face externe de la racine du doigt auriculaire; à mesure que le bistouri chemine, il change de direction ; il suit successivement celle de plusieurs autres lignes qui, des points où il arrive , iraient se rendre directement encore sur les côtés externes et inférieurs 1° du cinquième, 2° du quatrième, 3° du troisième, 4° du second métacarpien; ainsi, l'article est traversé et l'opération terminée.

M. Velpeau applique à l'amputation du premier métacarpien dans l'article , le procédé de Le Dran père , pour l'amputation du premier ou du cinquième métatarsien dans sa continuité (V. dans le premier volume de cet ouvrage, page 796). Il propose d'ailleurs un autre mode opératoire que voici :

Procédé de M. Velpeau. — Une incision dorsale s'étend de l'apophyse styloïde du radius , à la commissure des deux premiers doigts ; cette incision passe sur l'articulation qu'on va sacrifier; elle divise les téguments, le tendon du long extenseur, et une partie du premier muscle interosseux. Je voudrais bien savoir ce que devient le court extenseur dont il n'est pas question: un aide écarte les bords de la solution de continuité ; l'opérateur ouvre le côté interne de la capsule -, il luxe Vos ; il glisse l'instrument derrière lui ; il l'enlève ensuite, en coupant les parties molles d arrière en avant, et de dedans en dehors

Procédé modifié par l'auteur. — Si le chirurgien n'est pas ambidextre, la main gauche est dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination; on met au contraire la droite en supination forcée; un aide soutient et écarte les quatre derniers doigts; le chirurgien, situé en face du membre qu'il va opérer, saisit le pouce avec la main gauche; le bistouri est tenu en troisième position ; son manche est perpendiculaire à l'horizon ; sa pointe est en haut; son tranchant est perpendiculairement appliqué sur la partie moyenne de la première commissure interdigitale; l'opérateur, le faisant agir largement, plutôt en sciant qu'en pressant, arrive directement sur la région supérieure de l'espace intermétacarpien; il a eu grand soin de faire toujours marcher le talon et le bout de l'instrument sur la même ligne , afin que les parties molles ne soient pas coupées plus haut sur la face palmaire que sur la région dorsale ; remarquez bien que nous n'avons indiqué à dessein aucun moyen de reconnaître préalablement l'article : car ici ces moyens sont absolument inutiles ; en voici la preuve :

Faites ensuite exécuter au couteau , sans le déplacer d'ailleurs, un léger mouvement de rotation sur son axe , à l'aide duquel son dos se trouve dans la direction d'une ligne qui, partant du point où son tranchant repose , irait se rendre sur l'extrémité inférieure et externe du second métacarpien -, pressez alors sur l'instrument ; imprimez -lui de légers mouvements de va et de vient-, il pénètre dans l'article; vous le sentez, vous le voyez ; pendant qu'il chemine , luxez doucement , légèrement , si vous ne voulez pas tordre et déchirer les tissus ; servez-vous surtout de sa pointe , afin qu'il n'échancre pas la base du lambeau -, à mesure d'ailleurs que la désarticulation s'achève, relevez son talon presque à angle droit 5 portez sa pointe contre le côté externe de la tête de l'os que vous enlevez; dirigez son tranchant en avant; abaissez ensuite son manche en coupant en demi-cercle au-dessous et derrière l'extrémité osseuse.

Après la dernière manœuvre que nous venons d'indiquer, le bistouri, horizontalement placé, est presque parallèle à l'axe de l'os qu'on sacrifie; son tranchant est tourné vers lui; pratiquez alors , le long de cet os , une incision qui lui soit parallèle, et qui , pour en détacher en grande partie les chairs de l'éminence thénar, le contourne légèrement avec vitesse et descend jusqu'à l'articulation métacarpo-phalangienne: ainsi vous acquerrez une grande facilité pour faire le lambeau externe ; à peine serez-vous obligé de le refouler de ce côté , et vous ne pourrez pas l'échancrer.

L'instrument est enfin glissé à pleine lame entre les surfaces articulaires qui offrent un très-grand écartement; il longe le côté antérieur et externe du métacarpien , après que cet os a été ramené parallèlement à l'axe de son voisin ; on évite soigneusement de lui imprimerie moindre mouvement de rotation sur son axe; car sans cette condition, certains points de la peau, plus tendus que les autres, résisteraient moins à l'action du bistouri, seraient coupés plus tôt , d'où résulteraient nécessairement des perforations, des dentelures, des échancrures, des inégalités sur ce lambeau; à mesure qu'on le termine, on relève le manche de l'instrument , afin d'achever la section des tissus en une sorte de demi-cercle.

Nous avons conseillé de faire arriver le bistouri directement , de la partie moyenne du diamètre transversal de la première commissure interdigitale, à la partie supérieure de l'espace interosseux ; car si l'instrument, quand il s'agit de la main gau-

che, oblique en dedans, il glisse sur le second métacarpien , et peut ouvrir son articulation. Je n'ai pas besoin de dire les malheurs qui doivent résulter de l'ouverture d'un article voisin, dont la synoviale n'est pas isolée ; si au contraire le bistouri se porte en dehors, il tombe sur la saillie osseuse, formée dans l'intervalle intermétacarpien , par le côté interne du premier os du métacarpe , d'où naissent beaucoup de difficultés , des tâtonnements et des dangers pour trouver la jointure dans laquelle on désire pénétrer.

On voit donc qu'il faut bien se garder de suivre le précepte de tel auteur moderne , qui veut qu'on rase cV avant en arrière, le bord cubital de l'os . jusqu'au carpe ; suivant ce même auteur, il faudrait encore prolonger de quatre à six lignes , Vincision des téguments sur ses faces dorsale et palmaire (du carpe), vers le poignet. Nous avons prouvé qu'il était inutile d'agrandir ainsi la solution de continuité ; ajoutons que l'écrivain dont nous venons de parler donne seulement le précepte suivant pour commencer à pénétrer dans l'article -, voici son texte : (L'opérateur) ouvre V article en inclinant le bistouri en dehors. Ne dirait-on pas que la médecine opératoire est au onzième siècle ?

Appréciation des procédés opératoires que nous avons décrits. — L'ovalaire est de tous ceux que nous avons indiqués le plus long et le plus difficile à pratiquer ; j'en appelle aux chirurgiens les plus habiles et aux professeurs qui ont fait exécuter par des élèves l'opération sur le cadavre; pour beaucoup de ces jeunes gens, elle est d'une difficulté presque insurmontable 5 elle a encore le très-grave inconvénient de ne pas fournir aux humidités de la plaie un écoulement facile. On a singulièrement vanté la beauté de la cicatrice; mais on a oublié que, siégeant exclusivement sur la face dorsale de la main , suivant les uns depuis le niveau de la première commissure interdigitale jusqu'à cinq millimètres environ (deux lignes) au-dessus de l'article caipo-métacarpien , et suivant un autre chirurgien, même jusqu'à l'apophyse styloïde , elle a plus de longueur que dans tous les autres procédés sur la région postérieure du membre qui en est la partie la plus fréquemment soumise aux regards : je rejette la méthode dite ovalaire ; si je l'adoptais, je préférerais le procédé de M. Malgaigne , lorsque les tissus ne seraient pas malades dans une trop grande étendue.

Notre premier procédé est mauvais chez les sujets maigres

dont le système musculaire est peu développé ; chez ceux dont les parties molles indurées ou adhérentes ne peuvent pas être convenablement refoulées, il est à peine utile de le dire, le lambeau n'aurait alors ni assez d'épaisseur ni assez de largeur. Ce mode opératoire est d'une exécution très-prompte et trèsfacile ; mais sous ce rapport , comme sous celui de la régularité de son lambeau , notre second procédé est préférable.

La méthode de Le Dran, appliquée par M. Velpeau à l'amputation du premier métacarpien dans sa contiguïté, fournit un lambeau très-régulier; mais elle est trop longue à exécuter. Si les tissus sont adhérents, indurés, ce procédé est avantageux.

Le procédé de M. Velpeau a l'inconvénient de donner trop d'étendue à la plaie et à la cicatrice qui en est le résultat 5 malgré sa longueur, les bords de cette plaie rendent la désarticulation beaucoup plus difficile que dans tous les autres modes opératoires; nous en avons donné la preuve sur le cadavre; d'ailleurs le procédé du chirurgien de la Charité ne serait point applicable dans les cas très-nombreux où les parties molles ne jouissent pas partout de leur intégrité et d'une assez grande mobilité; je le rejette.

Le procédé que j'ai modifié est le plus prompt , le plus facile à exécuter; quelques secondes suffisent : nous l'avons déjà dit, les recherches ordinairement si nécessaires et même indispensables, pour reconnaître l'article préalablement à l'opération, sont inutiles ici ; la régularité du lambeau de ce mode opératoire égale celle des procédés les plus avantageux sous ce rapport; demi-circulaire et siégeant en partie sur la face palmaire et sur la région dorsale, la cicatrice est belle; les yeux ne mesurent ordinairement que la moitié de son étendue, parce que , pour la voir dans toute sa longueur, il faudrait nécessairement que le membre fut porté de l'attitude moyenne entre la pronation et la supination dans l'une ou dans l'autre de ces positions; personne n'ignore que si une ligne est divisée en deux portions égales , que si chacune de ces portions est vue isolément , cette ligne paraîtra moins longue que si les deux bouts de chacun de ses fragments sont juxtaposés.

Pansement. — Lorsqu'on a bien étudié les rapports de l'artère radiale avec la partie supérieure du premier espace intermétacarpien et avec l'articulation du premier os du métacarpe et du trapèze , quand on se rappelle les flexuosités de cette ar-

tère, il est difficile d'admettre qu'elle ne soit pas coupée, quelles que soient les précautions mises en usage ; si elle donne du sang, on la soumet à la ligature, ou mieux encore à la torsion; j'ai vu sur deux sujets les deux bouts résultant de la section de cette artère exiger l'emploi de l'un de ces moyens : quant aux autres vaisseaux artériels , tels que les deux collatérales et la dorsale du pouce , l'on croit qu'en réappliquant exactement le lambeau et en le comprimant à l'ordinaire , ils cessent de fournir du sang 5 cette idée n'est pas exacte; il est en effet, je l'ai observé quelquefois, des cas dans lesquels lhémorrhagie continue ou se montre plus tard; ce doit être surtout lorsque l'arcade palmaire superficielle offre des anomalies ; on sait combien la circulation est active dans la paume de la main ; si d'ailleurs on applique le lambeau quand les artères donnent encore, lors même que Ton serait assez heureux pour que le sang cessât de couler, il est évident qu'il en existera toujours alors une certaine quantité entre les chairs; elle pourra s'opposer à îa réunion immédiate primitive de la plaie , et déterminer quelquefois des accidents fort graves : je conseille donc, avant de mettre les surfaces dénudées en contact , de tordre tous les vaisseaux qui continuent de donner. J'ai toujours suivi ce dernier précepte à l'hôpital de la Pitié , et j'ai prouvé aux élèves qui fréquentent ma clinique qu'on n'observait presque jamais d'hémorrhagies dans ma division pendant et après le pansement des plaies.

Lorsque la solution de continuité est réunie , on maintient les chairs en contact à l'aide de bandelettes agglutinatives convenablement disposées suivant les localités , et d'après les principes établis à l'occasion de ce moyen contentif ( V. dans le premier volume de cet ouvrage) : un linge fenêtre enduit de cérat jaune, de la charpie , des compresses longuettes et le bandage triangulaire de M. Mathias May or sont les autres pièces d'appareil dont on fait usage.