RESECTION APPLIQUÉE AU CAL VICIEUX

Disons en passant que les vices de conformation des membres n'ont jamais été aussi communs à la suite des fractures que depuis l'empirique usage du bandage inamovible -, l'étude trop peu sérieuse qu'on fait depuis quelque temps des appareils destinés à maintenir la coaptation des fragments produits par les solutions de continuité des os, les mauvais exemples qu'on observe dans plusieurs de nos hôpitaux, l'oubli ou la négligence des importants préceptes émanés des illustres écoles de J.-L. Petit, de Desault et de Dupuytren concourent aussi à ces malheurs; mais nous prouverons plus tard que dans les cas mêmes où déjà le cal a un peu vieilli, et que surtout dans ceux où il est encore récent, l'art possède de très-puissants moyens pour le redresser. Dupuytren a souvent fait de belles leçons cliniques sur ces idées trop peu cultivées. Les opérations dont nous allons nous occuper dans ce chapitre sont adoptées par des chirurgiens et rejetées par d'autres; il en est parmi ces derniers qui proscrivent ici la resection avec une sorte d'indignation; nous croyons que cette divergence d'opinrons n'existerait pas si l'on avait su distinguer les états pathologiques et saisir les indications ; nous nous expliquerons bientôt sur ce point litigieux de ia science.

Paul d'Êgine préconise la resection; Guy de Chauliac la proscrit; Hêvin partage son opinion. On soumit Ignace Loyola à la resection de la partie saillante d'un bout du fémur; on la pratiqua au-dessus du genou. Gardeil fit scier les os de l'avantbrasà l'un de ses neveux; l'opération fut exécutée sur une ancienne fracture; elle réussit parfaitement. Wasserfuhr coupa avec la scie un fémur dont les deux bouts résultant d'une fracture formaient par leur réunion un angle très -considérable; on dit qu'on a réséqué sur chacun des deux os de la jambe quatre travers de doigt de la longueur de ces os, qui, s'étant consolidés, à la suite d'une solution de continuité , faisaient ensuite éprouver des douleurs intolérables : guérison. D'après M. Oesterlen, on

pratiqua la resection de sept millimètres et demi (trois lignes) des parties externe et interne des deux extrémités osseuses après qu'on eut rompu le cal. M. Riecke employa la scie, la gouge et le maillet pour détruire un raccourcissement de vingt quatre centimètres (huit pouces) siégeant sur le fémur : guérison après huit mois de traitement. Les fragments résultant d'une fracture du tibia s'étaient réunis en formant un angle assez aigu ; Warren enleva une portion de cet angle et put redresser l'os. MM. Barton et Cîêmot ont pratiqué des opérations de ce genre sur le fémur. 11 existe sans doute dans la science d'autres faits que ceux dont nous venons de donner l'analyse , mais ils ne sont pas nombreux: ici comme dans tant d'autres circonstances, on a dû passer sous silence un grand nombre de revers pour les motifs que nous avons déjà plusieurs fois franchement indiqués : nous croyons donc que, dans les cas où le cal est ancien, très-volumineux et bien achevé, il n'est pas permis de se décider à opérer; car il faut inciser largement et profondément les parties molles et attaquer ensuite ce cal avec la scie ; on fait éprouver aux deux bouts d'os consolidés une déperdition du substance assez considérable; on se sert enfin quelquefois de la gouge et du maillet; c'est là sans doute une très grande opération, une opération très-grave «uneopération qui pourra souvent êtresuivied'un événement funeste. Nous pensons que, si dans les circonstances que nous venons de citer le cal n'offre pas l'état pathologique fâcheux que nous avons indiqué sui les extrémités des fragments pour justifier leur resection quand il s'agit d'une pseudarthrose , il faut rejeter entièrement l'opération, à moins que le sujet ne se trouve dans la position sociale ou morale énoncée au même chapitre; autrement nous demanderions, comme Hévin* s'il existe des malades qui voudraient se soumettre à cette opération et si un chirurgien consciencieux se déciderait à la pratiquer : Guy de Chauliac plaint fort peu un philosophe qui, s'étant fait opérer, succomba; il ne sut pas demeurer clopinant.

Mais le membre dont la fracture s'est consolidée présente quelquefois sur le siège de cette fracture guérie, avec un raccourcissement qui n'.est pas trop prononcé, une tuméfaction assez volumineuse siégeant sur toute la circonférence de la consolidation osseuse; elle offre ici plus de développement; elle en présente la beaucoup moins; tantôt cette tuméfaction est douloureuse, d'autres fois on la trouve indolente. S'agit-il d'une tumeur for-

mée par l'os, par les fragments vicieusement réunis, par une altération morbide osseuse? elle doit être prise en grande considération : on est trop fréquemment dominé par cette croyance-, on pense d'ailleurs qu'elle est très-fondée, puisque partout, abstraction faite de sa superficie , la tumeur est dure comme du silex-, n'agissez pas légèrement 5 défiez-vous des parties molles fortement indurées et donnant par le toucher la consistance que nous venons d'énoncer 5 elles peuvent alors adhérer intimement au tissu osseux, faire corps avec lui et partager essentiellementson immobilité. J'ai souvent fourni la preuve de ces dernières idées à ma clinique de l'hôpital de la Pitié, où, à l'aide des moyens appropriés, j'ai fondu des indurations siégeant sur les chairs; j'ai montré que la consolidation des fragments résultant de la fracture n'avait presque pas augmenté le volume de l'os, et n'y avait produit que des saillies à peine appréciables. Fréquemment ces indurations peuvent être l'unique cause de la suppuration sécrétée dans un membre fracturé, et dont la solution de continuité osseuse est depuis longtemps guérie 5 les chirurgiens qui n'ont pas beaucoup étudié l'anatomie pathologique sont trop disposés alors à admettre la présence des esquilles : parmi les faits nombreux que je pourrais citer , qu'il me soit permis d'analyser le suivant : un officier de l'ancienne armée portait à la cuisse une fracture consolidée depuis longtemps et résultant d'une balle reçue sur le champ de bataille ; le membre était assez fortement tuméfié, surtout lorsque du pus fourni par plusieurs fistules n'en sortait pas librement ; on sondait ces fistules ; on ne sentait aucune pièce osseuse ; je conseillai à ce malade de renoncer aux opérations que son grand courage lui faisait ardemment désirer. Autant qu'il m'en souvient, M. Alquier, médecin distingué du Val-de-Grâce, était présent-, médecin ordinaire de notre officier, il partagea entièrement notre opinion qu'il avait d'ailleurs déjà émise l'un des jours précédents : deux chirurgiens attachés aux hôpitaux de Paris furent appelés après nous 5 ils décidèrent qu'il fallait, à l'aide de profondes et longues incisions, rechercher les esquilles, les extraire et guérir le malade qui adopta cette proposition avec beaucoup de joie. On devait opérer le lendemain -, le sujet, très-bien portant d'ailleurs et d'une excellente constitution , succomba pendant la nuit, en proie, je crois me le rappeler, à une apoplexie foudroyante. Autopsie : aucun fragment osseux, aucune esquille n'existent à la cuisse. M. Alquier &cxm-

serve la pièce d'anatomie pathologique. Les faits du genre de ceux que je viens de rapporter ne sont pas rares -, je conseille aux jeunes chirurgiens de les méditer profondément-, ils pourront ainsi éviter un grand nombre de fautes, soit qu'ils aient l'intention de pratiquer la resection , soit qu'ils renoncent à cette opération 5 car, si l'on croit avoir affaire à un cal vicieux^ volumineux, on l'abandonne pour ainsi dire aux soins de la nature; les indurations des parties molles augmentent, la suppuration devient plus abondante, les tissus peuvent dégénérer et le sujet succomber 5 tandis que si au contraire on emploie pendant quelque temps comme pierre de touche les moyens destinés à résoudre l'engorgement, souvent, je le répète, on obtient un heureux résultat ; il est même des sujets chez lesquels, à mesure qu'on diminue les indurations, la suppuration est moindre , et, lorsque ces indurations ont disparu , la source des matières purulentes peut se tarir complètement. Voyez, pour de plus amples détails et pour la thérapeutique , dans le premier volume de mon ouvrage de clinique chirurgicale , le chapitre ayant pour titre : Si les fistules peuvent produire les indurations qui les entourent, souvent les indurations peuvent aussi entretenir les fistules. J'ai cru devoir insister sur ces idées; car il est très-important, dans l'état actuel de nos sciences, de saisir, autant que possible, dans un ouvrage de médecine opératoire, toutes les occasions de prouver l'alliance heureuse, je ne saurais trop le répéter, de la médecine à la chirurgie. Les bornes de mon livre ne me permettent pas de citer le grand nombre de guérisons que j'ai obtenues par les moyens thérapeutiques mis en usage contre les indurations très-dures et assez fréquemment fistuleuses , embrassant le cal développé à la suite d'une fracture dont la consolidation paraissait très-vicieuse et l'était cependant peu.

Mais si , comme nous l'avons dit , on doit pratiquer très-rarement la resection du cal très-vicieux dont nous venons de traiter, il est des cas dans lesquels il ne faut pas hésiter à faire l'opération-, car alors elle est presque toujours extrêmement simple et suivie de guérison : occupons-nous de ces cas heureux.

On voit quelquefois, à la suite des fractures consolidées, des pointes , des angles osseux proéminants sous les parties molles, et pouvant produire des douleurs souvent assez violentes ; elles sont surtout déterminées par des pressions-, on observe quelquefois aussi de la rougeur, des excoriations, des ulcérations et par-

fois des escarres. Les solutions de continuité résultant de la cause que nous examinons sont en général difficiles à guérir, et résistent fréquemment aux moyens thérapeutiques , si la médecine opératoire ne vient pas en aide au malade. Lorsque ces éminences osseuses accidentelles offrent les inconvénients que nous indiquons, il faut les mettre à découvert à l'aide d'une incision et de la dissection: on les enlève ensuite avec un trait de scie : mais quand la difformité n'est pas douloureuse, n'incommode pas, comme je l'ai vu sur un grand nombre de sujets , on doit la respecter; on suivrait cette conduite chez les malades dont les bouts d'os seraient exostosés et feraient éprouver de la douleur à cause de leur tuméfaction ; ils pourraient alors être le siège d'une exostose ordinaire dont il serait possible de dissiper l'état douloureux, d'arrêter le développement ou de diminuer le volume ; la résolution de la maladie peut même devenir complète. Voyez, pour la thérapeutique, dans la clinique chirurgicale de lhôpital de la pitié , le chapitre ayant pour titre Exoslose.

Opération. — S'agit-il de pratiquer la resection d'un os lorsque le cal très-déveîoppé est le siège dune carie, d'une nécrose ou bien d'hydatides? les organes importants que le chirurgien doit ménager sont quelquefois déplacés; l'opérateur doit apporter tous ses soins à reconnaître ce déplacement s'il est possible: des indurations peuvent embrasser des neifs et des vaisseaux volumineux, gêner beaucoup la manœuvre et exposer à leur blessure; il faut employer les moyens appropriés pour tâcher de résoudre ces indurations avant d'opérer; on choisit d'ailleurs, comme nous l'avons avancé à l'occasion des pseudarthroses résultant des fractures, le point du membre où l'on ne craint pas de produire des lésions graves : on met l'os à découvert au-dessus et au dessous de l'endroit où il est malade; on résèque d'abord d'un côté pour dénuder ensuite et réséquer de l'autre. En procédant ainsi, la manœuvre est plus facile et plus prompte que si l'on découvrait le cylindre osseux dans les deux points que nous venons d'indiquer, pour se servir de la scie après cette double dénudation. Est-il besoin de dire qu'en enlevant une trop grande longueur de l'os, on raccourcirait trop le membre, et qu'alors son amputation serait préférable.

Mais veut-on enlever, sans détruire la continuité du cylindre osseux, une ou plusieurs saillies formées par le cal, ou bien encore un bout de fragment qui proémine soit au-dessus, soit au-dessous

de ia cicatrice de Fos? On suit ici le principe que nous venons d'établir relativement au siège des organes importants ; il faut quelquefois convertir, soit en-incision en T, soit en incision en V, suivant les indications, la solution de continuité longitudinale que nous avons conseillée plus haut. Dans le cas simple dont nous nous occupons la plaie n'est pas grave, il est vrai, mais elle ne guérit pas aussi facilement que paraissent le croire quelques chirurgiens qui ne me semblent pas prendre en assez grande considération la lésion du tissu osseux ; chez la plupart des sujets elle ralentit les phénomènes de la cicatrisation ; ces plaies, d'ailleurs, n'exigent pas de soin particulier; disons seulement qu'on les réunit par première intention; si la réunion manque , l'os, mis d'abord à découvert, peut se nécroser; il serait superflu de faire observer qu'ici les appareils pour les fractures sont essentiellement inutiles.

KESECTIONS APPLIQUÉES AUX LÉSIONS ORGANIQUES DES OS SIÉ- GEANT, SOIT DANS LA CONTINUITE. SOIT DANS LA CONTIGUÏTÉ DE CES OS.

Les plaies des jointures et les autres maladies des articulations, bien qu'elles n'intéressent pas le tissu osseux, peuvent cependant être assez graves pour exiger la resection desextrémités articulaires.

Pour pratiquer cette opération, dans le dernier cas que nous venons d'énoncer, et lorsqu'il s'agit de lésions organiques des os, le chirurgien est forcé de mettre en usage des méthodes et des procédés opératoires variés, suivant l'état pathologique et les indications qui en découlent : ici les incisions longitudinales suffisent, et là il faut pratiquer un lambeau ; d'autres fois on en fait plusieurs. Nous avons dit dans les généralités quels sont les instruments employés par l'opérateur.

Le genre de resection dont nous nous occupons s'applique non-seulement aux membres , mais encore au crâne et sur les os du tronc qui seront indiqués.

Crâne. — Abstraction faite du bistouri, de ciseaux ordinaires, de pinces à disséquer et à torsion, les instruments dont on se sert sont le trépan, la rugine, la gouge et le ciseau, Postéotome, différentes espèces de scies à moleites, et celle de M. Heine: on pratique les incisions convenables; répetons que dans la plupart des cas on est obligé de comprimer le pourtour de la solution de continuité, afin d'empêcher le sang de couler. Richler et Duvcmey ont conseillé de ruginer le tissu os-

mO PRÉCIS DE

seux avec un morceau de verre -, ce moyeu est mauvais. S' agit- il d'une carie ou d'une nécrose superficielle? on emploie la rugine ; le chirurgien en embrasse le manche à pleine main droite , tandis qu'il applique le pouce, les doigts indicateur et médius sur le plat de la partie tranchante de l'instrument 5 il racle la maladie pour la détruire entièrement : les signes de sa destruction sont la rougeur pointillée de l'endroit sain de l'os sur lequel on est arrivé, l'aspect sablé de cet endroit, la disparution en un mot de la couleur jaunâtre ou livide qui existait, l'absence enfin des autres symptômes qui font reconnaître les états morbides que nous combattons 5 mais il est souvent très-difficile de connaître la profondeur de l'affection morbide ; quand il s'agit de la carie , le tissu osseux peut être très-raréfié et assez ramolli au-dessous d'elle sans que toutefois il ne lui soit pas permis de revenir à l'état normal. Voyez sur ce point, dans ce volume, les idées de M. Malespine; lisez encore, pour de plus amples détails, dans le tome 1er de la Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié, le chapitre ayant pour titre : Note sur la nécrose et sur la carie. Quand il existe du ramollissement situé derrière la partie osseuse malade , il ne faut pas employer trop de force dans la manœuvre: je l'ai vu sur le cadavre, on pourrait sans cette précaution blesser les méninges et la masse encéphalique. La portion cariée peut être assez étroite et exiger que l'instrument dont on se sert soit étroit, afin que les parties saines de l'os n'éprouvent pas une déperdition de substance au moins inutile 5 pour la même raison, cet instrument doit avoir aussi quelquefois une forme particulière accommodée à celle de l'affection morbide: si la maladie est profonde, le moyen dontnous nous occupons ne suffira pas pour l'enlever lorsqu'il s'agira surtout d'une pièce osseuse nécrosée ; on a alors conseillé de mettre en usage le ciseau ou la gouge sur laquelle on frappe avec le maillet-, il est évident qu'en procédant ainsi, on peut facilement imprimer au cerveau des ébranlements fort dangereux, et produire des fêlures excessivement graves 5 on manie d'ailleurs ces instruments avec peu de sûreté sous le rapport de la profondeur à laquelle on veut pénétrer. A l'imitation de ses devanciers, Dupuytren mettait la trépanation en usage ; il faisait le plus tôt possible abstraction de la pyramide de la couronne , dont on pourrait commencer d'ailleurs à frayer la voie avec un trépan exfoliatif de largeur convenable, et qui pénétrerait très-peu profondément; j'ai montré, dans mes

cours de médecine opératoire , qu'avec de la patience et beaucoup d'adresse , cette pyramide n'est pas toujours indispensable. Le chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu recommandait spécialement de faire marcher l'instrument très-lentement, et dans les cas de nécrose d'arrêter sa marche aussitôt qu'au lieu de fournir un détritus sec pulvérulent , grisâtre ou jaunâtre , il en donnait un autre humide et rougeâtre -, il est facile ensuite d'enlever à l'aide du levier la partie malade cernée par l'opération. J'ai vu cet illustre opérateur mettre en pratique les préceptes que je soumets aux méditations du lecteur : ils réussissaient parfaitement. Mais Dupuytren ne ressemblait pas à des hommes de nos jours, trop portés à émettre des diagnostics certains dans des cas souvent très-douteux; aussi commettent-ils assez fréquemment des fautes sérieuses; le chirurgien que je viens de nommer insistait sur l'impossibilité de connaître la profondeur du mal dans beaucoup de circonstances : il recommandait de faire marcher la couronne de trépan tant que le détritus sec pulvérulent grisâtre ou jaunâtre que nous avons indiqué continuait de se montrer. On doit user de toutes les précautions nécessaires pour éviter la lésion des méninges; nous nous occuperons ailleurs de ces précautions. Dupuytren ajoutait que dans les circonstances où l'on devait y compter le moins, il fallait quelquefois sacrifier toute l'épaisseur de la boîte osseuse du crâne ; il voulait encore que dans les nécroses produites par les plaies de tête , on se hâtât de débarrasser le malade de la pièce osseuse frappée de mort ; car, si l'on oublie ce précepte, l'affection morbide peut s'étendre jusque sur la dure-mère; du pus s'y accumule avec assez de rapidité, d'où naissent bientôt des accidents très-graves dont il est très-souvent impossible d'arrêter les progrès quand on a commis l'imprudence de temporiser. Une mort prématurée a empêché Dupuytren d'écrire; je crains qu'il nait emporté ces idées dans la tombe, d'où je me plais de les exhumer pour sa gloire et en faveur de l'humanité ; nous avons déjà prouvé, dans nos écrits, que nous savons rendre à César ce qui appartient à César.

On a mis le cautère actuel en usage- mais si ce dangereux moyen peut produire, l'observation l'a démontré, l'inflammation des méninges, lorsque, dans la cautérisation actuelle des parties molles extérieures au crâne , le feu n'intéresse que la superficie de ces os, quels effets funestes ne pourra-t-il pas occa-

sionner, quand ces os seront brûlés profondément? Ce moyen est déplorable. Je crois qu'il ne doit pas même être appliqué sur les apophyses mastoïdes, malgré toute leur épaisseur. D'ailleurs , dans l'état actuel de la chiruigie, on enlèvera certainement avec les instruments tout ce que le feu aurait détruit-, le malade sera exposé à des accidents infiniment plus rares. Nous laissons aux hommes dominés par des opinions préconçues, celle d'admettre l'action spécifique du feu, à laquelle nous osons nous permettre de ne pas croire. La médecine aurait bien davantage fleuri, si beaucoup de médecins n'avaient pas admis comme rigoureusement démontrées des idées fondées sur de puériles , de futiles et d'absurdes hypothèses : imitant la marche sûre suivie dans les autres sciences exactes, proscrivons donc à tout jamais des errements condamnés par la raison , et qui , déshonorent , je ne crains pas de le dire, notre noble profession. On sait d'ailleurs, quand on met en usage l'instrument tranchant, jusqu'où il peut s'étendre, tandis que, si l'on applique le feu, il est impossible de reconnaître la profondeur à laquelle il va pénétrer : les bons esprits n'ont-ils pas déjà fait une ample justice des prétentions de quelques chirurgiens modernes, qui mesurent à un cinquantième de ligne près, l'étendue de l'action des cautères? Je le dis , dans l'intérêt de la science, et parce que, quand il s'agit de la vie des hommes, j'ai toujours dit la vérité, on croirait que ces chirurgiens sont étrangers à toute espèce de connaissances d'anatomie générale et d'anatomie pathologique. Le feu doit agir et agit effectivement à des profondeurs variées surtout lorsqu'il existe un état morbide dont il n'est pas possible de connaître partout la nature intime et la plus ou moins grande humidité; on peut y rencontrer, en effet, des tissus très-durs, et d'autres très-mous: il en est de secs, il en est d'humides; il y a trop souvent des foyers contenant des liquides. J'ai vu Pelletan appliquer quatre fois à IHôtei-Dieu, le cautère actuel sur l'apophyse mastoïde : l'inflammation des méninges a fait succomber trois malades ; elle a été constatée par l'autopsie; bien que lusage du feu n'eût pas été ménagé, que la carie ne fût pas très -profonde, elle n'avait pas été complètement détruite. Le quatrième sujet survécut-, l'affection morbide de l'os ne guérit néanmoins pas; le malade sortit plus tard de 1 hôpital; je le perdis de vue. Lorsque je suivais Dupuylren. il attaquait la carie mastoïdienne avec 1 instrument tranchant; il éprouvait sans doute des revers produits

quelquefois par des méningites, et beaucoup plus souvent encore par la trop grande étendue du mal; mais des succès assez nombreux couronnaient ses opérations.

La scie de M. Martin, ou Lostéotome de M. Heine ont remplacé les moyens que nous venons d'indiquer; on peut, à l'aide de ces instruments, enlever une partie seulement, ou bien la totalité de l'épaisseur de l'-os. La scie de M. Charrièfe peut encore être mise en usage. Pour manier l'instrument de M. Heine, il faut beaucoup d'habitude; car on lit dans la Gazette médicale de Paris qu'il fallut une heure et demie pour extraire avec lui une nécrose du front.

A-t-on sacrifié toute l'épaisseur de l'os, on ne réunit pas la plaie par première intention , et je crois qu'aucune contestation ne peut être établie à cet égard; mais si l'on a excisé seulement une partie de cette épaisseur, les uns veulent tenir en contact les bords de la solution de continuité; les autres pensent qu'il faut les maintenir à une certaine distance. Un de mes élèves les plus distingués, M. Edouard Margot, a publié dans la Revue médicale de Paris, août 1826, sûr les plaies des parties molles extérieures au crâne, avec ou sans inflammation sous aponévrotique, un mémoire dont les idées et les faits ont été recueillis à ma Clinique de l'hôpital de la Pitié; un court extrait de ce mémoire nous semble devoir être donné ici : « La plupart des auteurs conseillent de tenter la réunion immédiate dans les plaies de tête, intéressant les parties molles extérieures du crâne, quelque soit d'ailleurs l'instrument qui les a produites : on excepte cependant celles dont les bords ont été violemment contus, et sont réduits en une espèce de oouillie. Nous savons que quelquefois ce mode de traitement réussit, et qu'en peu de jours on obtient la guérison sans accident : mais dans un grand nombre de cas , l'on voit la réunion ne se faire que superficiellement, le pus séjourner dans le fond de la plaie, irriter les tissus, s'infiltrer, et produire des inflammations du cuir chevelu, souvent très-dangereuses. Nous pensons , d'après M. Lis franc , que jamais on ne doit recourir à la réunion immédiate des bords d'une solution de continuité . siégeant sur la partie des téguments du crâne, habituellement recouverte de cheveux : par ce moyen, le praticien que nous venons de citer, a constamment évité ces engorgements inflammatoires; dans plusieurs cas . nous avons vu la déchirure d'un commencement de cicatrice, faire avorter l'accident dont il

s'agit, lorsqu'il était dans son début, et menaçait d'envahir le pourtour de la plaie. Parmi le grand nombre d'observations que nous possédons, il nous suffira d'en donner quelques-unes , qui viendront à l'appui de l'opinion que nous avançons- établissons, auparavant, les préceptes donnés par M. Lisfranc, pour le traitement local des solutions de continuité des parties molles extérieures du crâne.

Après avoir fait raser et absterger avec soin le pourtour de la plaie, comme le conseillent tous les chirurgiens , si les bords sont dans un très-grand degré d'écartement, M. Lisfranc les fait rapprocher à l'aide de bandelettes agglutinatives, sans toutefois les mettre en contact immédiat : il laisse deux ou trois lignes d'intervalle entre eux. Une mèche formée avec quelques brins de charpie, est interposée entre les lèvres de la solution de continuité; elle devra s'étendre jusqu'à son fond, et ne pas la remplir trop exactement; sans cette précaution, elle comprimerait les bords de la solution de continuité, empêcherait l'écoulement du pus , et produirait l'accident qu'on veut éviter. Une compresse fenêtrée, enduite de cérat, puis de la charpie et un bandage approprié , complètent l'appareil. •

S'il advient que les lèvres de la plaie se tuméfient, deviennent douloureuses, les bandelettes agglutinatives seront enlevées 5 on se bornera à l'usage de la petite mèche de charpie, qu'on recouvrira d'un cataplasme émollient, mis entre deux linges. Le même pansement doit être continué tant que les symptômes inflammatoires locaux sont trop développés. Le praticien devra, après la disparition des accidents , reprendre l'usage des agglutinatifs, avec les précautions indiquées. On devra attendre que les bourgeons charnus soient bien développés, pour cesser l'emploi de la mèche. On panse alors à plat. Une compresse fenêtrée, enduite de cérat, de la charpie et un bandage, sont les seuls moyens mis en usage. Il est vrai que cette manière de traiter les plaies des téguments du crâne, est moins prompte à procurer la guérison, puisqu'on les fait suppurer de dix à douze jours ; mais aussi en se comportant de la sorte, le malade n'a aucun accident à redouter. » Des faits sont cités à l'appui des idées qu'on vient de lire, et l'on trouve encore à la fin du mémoire dont nous nous occupons , un assez grand nombre d'observations précédées par les réflexions suivantes :

« On vient de voir, d'après ces observations , auxquelles nous

pourrions en réunir plusieurs autres , qu'en ne mettant pas en contact immédiat les bords d'une solution de continuité siégeant sur les parties molles extérieures du crâne . on évite les inflammations sous-aponévrotiques, assez fréquentes quand on suit une pratique opposée; mais toujours le médecin n'est pas appelé aussitôt que la plaie vient d'être produite : souvent les malades ne se présentent que lorsque les bords de la plaie offrent déjà une cicatrice superficielle, et sont le siège d'un étranglement inflammatoire plus ou moins intense. Comment traitera-ton cette complication? La plupart des praticiens conseillent de recourir au débridement de la plaie. Cette pratique offre de trop graves inconvénients pour qu'elle ne doive pas être abandonnée comme méthode générale. On ne doit, d'après M. Lisfranc, recourir à ces incisions , que lorsqu'on n'aura pas d'autres moyens thérapeutiques à mettre en usage, ou lorsqu'ils auront complètement échoué. En effet, ces débridements pratiqués sur des tissus enflammés, tissus doués d'une exquise sensibilité, déterminent des douleurs atroces 5 ils donnent lieu à des solutions de continuité très-longues à guérir, et pour qu'ils réussissent , il faut qu'ils aillent jusqu'aux os, qui ainsi sont dénudés. Cette dénudation est loin d'être sans inconvénients -

La thérapeutique chirurgicale sera encore redevable à M. Lisfranc d'avoir établi des préceptes qui, presque toujours, éviteront de recourir à l'emploi des moyens que nous venons d'indiquer. La plupart des praticiens , en effet, emploient les saignées générales contre l'accident qui nous occupe. Voici ce que conseille M. le professeur Boyer, dans son Traité des maladies chirurgicales , tome V, page 45 : « La véritable cause de cette » inflammation et des accidents qu'elle entraîne, est la piqûre » ou la section imparfaite de quelque filet nerveux 5 mais à cette » cause se joint souvent un embarras gastrique , une disposition » bilieuse. La diète, les saignées de bras et de pied , les fomen- » tations émollientes et anodines, les vomitifs, lorsqu'il y a état » saburral, les légers laxatifs , et surtout le tartre stibié en lavage , » calment les accidents et font disparaître l'inflammation: ce- » pendant celle-ci se termine quelquefois par suppuration; il » survient alors un abcès fort étendu en largeur. Si malgré les » moyens indiqués il faut avoir recours à l'opération indiquée et » pratiquée par Pigrai, elle consiste à faire une incision dans » laquelle on comprend les nerfs piqués ou coupés incomplète-

» ment. Elle doit être perpendiculaire à la direction du nerf et » pénétrer jusqu'à l'os. » Il est difficile que l'étranglement inflammatoire disparaisse sous l'influence de ces médicaments 5 chacun sait que la saignée générale, qui réussit si bien dans les inflammations des organes parenchymateux, comme le cerveau , le poumon , est bien moins avantageuse contre les phlegmasies des tissus membraneux, qui sont plus immédiatement sous l'influence de la circulation capillaire ; toutefois, lorsque le sujet est fort et robuste, et que les accidents sont très-développés, il faut toujours, avant la saignée locale, préalablement recourir à la phlébotomie -, sans cette précaution, l'évacuation sanguine locale, quelque abondante qu'elle soit, produit presque toujours une réaction fébrile plus ou moins intense.

Sur vingt cas d'inflammation sous-aponévrotique des parties molles extérieures du crâne, suite de plaies, nous avons vu M. Lisfranc réussir dans dix-huit, et les enlever avec une grande promptitude. Dans les deux circonstances où les antiphlogistiques échouèrent , les débridements purent encore être pratiqués à temps, et les malades guérirent. Voici la manière dont le praticien que nous venons de citer se comporte :

Dès qu'il est appelé auprès du malade, il déchire la cicatrice qui maintient réunis les bords de la solution de continuité, y fait placer la petite mèche de charpie dont nous avons parlé, la recouvre d'un cataplasme émoîlient entre deux linges, prescrit la diète , des boissons délayantes, des pédiluves synapïses: si le canal intestinal n'est pas phlogosé, il 'administre l'huile de ricin ou un demi-lavement dans lequel il fait dissoudre quatre gros de sulfate de soude. Mais si le ventre est douloureux , la langue rouge, la soif plus développée que dans l'état normal, il proscrit ces purgatifs; bien entendu que si la gastro-entérite est intense, elle doit être attaquée en même temps par des sangsues à l'épigastre.

Jamais M. Lisfranc n'administre les vomitifs; ils ont l'inconvénient de porter les fluides à la tête dans les efforts nécessaires pour produire le vomissement. Si l'individu est fort, sanguin, il fait pratiquer, au bras ou au pied, une saignée de trois palettes-, puis, immédiatement après, il fait appliquer quinze ou vingt sangsues (sur les apophyses mastoïdes) qu'il laisse saigner pendant deux ou trois heures. Si l'inflammation persiste le lendemain, et que le pouls n'ait pas trop faibli, on doit réci-

diver l'application des sangsues, peut-être même la saignée générale , qui alors sera moins copieuse. Nous ferons, du reste, observer que les évacuations sanguines doivent être proportionnées aux forces du malade et à l'intensité de l'inflammation. Nous allons d'ailleurs citer quelques observations qui donneront mieux la mesure de l'emploi des moyens antiphlogistiques. Au reste, une fois que l'inflammation sous-aponévrotique est enlevée, M. Lis franc traite la solution de continuité des parties molles extérieures du crâne d'après les principes établis précédemment. » Lorsqu'une plaie siégera sur le tissu osseux, les principes qui viennent d'être établis devront encore être plus spécialement suivis. Certain auteur moderne, qui se targue de faire complètement l'historique de la science et qui , comme nous l'avons prouvé, est un des historiens les plus inexacts, n'a pas même mentionné le travail qu'on vient de lire. N'oublions pas de recommander d'enlever avec le couteau lenticulaire, ou bien avec la rugine, les inégalités osseuses pouvant résulter de l'opération. Tout le monde sait d'ailleurs que si le point de nécrose est mobile , et qu'il existe un peu d'intervalle entre ce point et les parties vivantes de l'os, on peut se servir avantageusement d'un ou de plusieurs leviers pour extraire la plaque nécrosée. On dit, et nous l'avons répété dans les généralités . que dans le Midi de la France , en Angleterre et en Allemagne, la réunion immédiate primitive des plaies réussit très-bien. Serait-il permis dans ces localités de transgresser les préceptes que nous avons énoncés?

Les malades peuvent perdre une très-grande étendue de la boîte osseuse du crâne, survivre sans qu'il en résulte beaucoup d'inconvénients; on lit dans le mémoire de Quesney (Académie royale de chirurgie) des faits très-remarquables de ce genre. La Peyronnie, David, Souliè , Verduc, Viricel, Boucheront observé des cas dans lesquels il s'agit de la perte du quart ou du tiers et même de la moitié de la voûte crânienne . On trouve dans Celse l'idée de pratiquer ces déperditions de substance. Percy nous les recommandait souvent; il nous rapportait un grand nombre d'observations de succès. J'ai vu Dupuylren enlever, à l'Hôtel-Dieu . chez un jeune homme de dix-huit à vingt ans , la moitié supérieure des deux pariétaux nécrosée à la suite d'une violente contusion sur la partie supérieure de la tête : le pus était abondamment fourni par quatre fistules ; l'intelligence du malade n'avait subi aucune altération : à l'aide d'une sonde can-

nelée et de la palpation , on s'assurait de la mobilité des pièces osseuses. Une incision cruciale fut pratiquée 5 on en disséqua les lambeaux jusqu'à leur base s'étendant un peu moins loin que la maladie, dans presque toute leur circonférence- les os furent ainsi mis à découvert; on les enleva en trois portions, avec des leviers et de fortes pinces; on fut quelquefois obligé d'employer des efforts assez considérables; on eut soin de faire soutenir par des aides les parties osseuses voisines sur lesquelles l'affection morbide ne siégeait pas -, il s'écoula une très-grande quantité de sang veineux; elle aurait effrayé un chirurgien moins exercé que Dupuytren; il savait, et il nous en fournit ici la preuve, qu'une très-légère pression exercée par les pièces d'appareil ordinaire (linge fenêtre, charpie, compresses, quelques circulaires de bande), suffit au moins ordinairement pour arrêter ces sortes d'hémorrhagies : ces pièces d'appareil sont incapables de nuire aux fonctions cérébrales. Aucun accident. Guérison. Le premier malade que vit mon père , lors de son début médical , dans le département de la Loire , portait une plaie de tête trèsgrave; la moitié supérieure du pariétal droit était brisée en esquilles : le sujet avait perdu connaissance ; il respirait à peine ; le pouls offrait une excessive lenteur : face pâle et décolorée. La plaie existait déjà depuis douze heures : saignée spoliative abondante et répétée ; révulsifs sur les membres abdominaux , sur le canal intestinal , etc. Le lendemain l'état s'est aggravé : extraction d'abord de quelques fragments osseux ; mais on observe un épanchement sanguin en nappe : l'élève de Desauït a la hardiesse d'enlever le reste de ces fragments ; il arrive ainsi heureusement aux limites de cet épanchement -, le blessé guérit. Dans tous les cas on se sert de la rugine, du couteau lenticulaire et au besoin des autres instruments que nous avons indiqués , lorsqu'à la suite de l'ablation des pièces malades, il existe des saillies, des angles osseux plus ou moins prononcés, qui nuiraient aux fonctions du cerveau et qui , appliqués sur la dure-mère , ne seraient pas sans danger.

Un fait remarquable, et cependant bien connu des chirurgiens cliniques, est le suivant : le pus fourni par la boîte osseuse du crâne, à l'occasion de la nécrose et de la carie , a beaucoup moins d'inconvénient à la surface de la dure-mère que les matières purulentes sécrétées à la suite des violences extérieures , ayant déterminé une nécrose récente: d'où naît une distinction fort importante; la

voici : Nous l'avons dit plus haut, hâtez-vous d'opérer, s'il s'agit du dernier cas dont nous nous occupons -, ne vous pressez pas lorsque vous aurez affaire au premier, à moins que des accidents n'exigent une autre conduite; on a vu assez souvent les efforts de la nature suffire pour débarrasser le sujet des pièces osseuses frappées de mort ; c'est quand elles ne sont pas trop étendues. Un malade couché en ce moment dans notre division à Ihôpital de la Pitié offre un exemple de ce fait. Ne soyez d'ailleurs pas étonné de la rareté de l'inflammation de la dure-mère après l'ablation de larges portions d'os affectées de nécrose par une cause interne; on conçoit en effet très-facilement que si cette membrane a été longtemps en contact avec le pus, elle a dû perdre une grande partie de sa susceptibilité sous l'influence de l'air atmosphérique, des pièces d'appareil, et qu'elle est beaucoup moins disposée aux phlegmasies ; c'est ainsi qu'on peut expliquer l'absence ordinaire, sur la plaie, de cette grave complication, lorsqu'on a réséqué des côtes et quand on a pratiqué, comme Genouville et Boyer, des opérations effrayantes sur le sternum. En traitant de la trépanation, nous reviendrons sur plusieurs des idées renfermées dans ce chapitre.

Mais lorsque nous avons conseillé d'opérer de bonne heure sur les os du crâne dans les cas de plaie de tête, nous avons bien compris, ne perdez pas de vue cet important principe, qu'on devait avoir la certitude entière de l'existence delà nécrose; car, les os du crâne et ceux situés dans d'autres localités peuvent pendant fort longtemps être baignés par ie pus et devenir fort tard le siège du développement de bourgeons charnus et vasculaires sur lesquels se forme la cicatrice. Les anciens disaient qu'alors il se faisait une ex foliation insensible. Nous avons analysé, dans les généralités de cet ouvrage, l'observation très-remarquable d'un homme dont la face interne et le bord antérieur du tibia restèrent longtemps dénudés dans une grande étendue; le malade guérit sans exfoliation. Je pourrais rapporter ici beaucoup de faits de ce genre ; ils sont communs dans la pratique.

Face, — Abstraction faite des resections pratiquées sur l'orbite, presque toutes les excisions exécutées sur la face permettent d'employer lu besoin le ciseau ou la gouge, le trépan et les différentes espèces de scie; on peut même, si l'indication l'exige, recourir au cautère actuel. On tente pour ainsi dire toujours la réunion des plaies ; elle est indispensable quand on a confectionné d'assez larges lambeaux ; car. abandonnés à eux-mêmes ou plus ou moins ii. 34

mal soutenus, ils peuvent se rétracter d'une manière fort extraordinaire 5 d'où résultent des difformités difficiles ensuite à combattre. On a conseillé de mettre sur-le-champ en usage l'anaplastie : ce précepte est avantageux lorsqu'on a soumis la face à une grande déperdition de substance qui ferait courir des dangers au malade, si elle subsistait : dans les circonstances différentes, je pense qu'il faut remettre cette opération à un autre temps -, car on a vu, et nous avons montré souvent à l'hôpital de la Pitié, que la nature se suffit pour réparer entièrement de larges déperditions de substance ou des échancrures profondes. Nous avons déjà cité dans cet ouvrage un fait remarquable de ce dernier genre-, nous en possédons d'autres. Il existe en ce moment dans ma division un homme chez lequel, j'ai enlevé la paupière inférieure et toutes les parties molles situées au-dessous d'elle jusqu'au bord inférieur de l'os malaire : pansementsimple : aucun accident; cette paupière est presque entièrement réparée. Mais arrêtons-nous-, nous nous occuperons plus tard d'un grand nombre de malades chez lesquels, sans le secours de l'art, des plaies fort étendues sont guéries et ont fourni des cicatrices presque linéaires. Ainsi donc, quand on se hâte trop de mettre en usage l'autoplastie, on peut la pratiquer inutilement-, d'ailleurs, si l'on attend, et que la réparation dont nous venons de parler ne puisse pas s'achever, il reste moins à faire pour le chirurgien ; le cancer peut récidiver avant la cicatrisation de la solution de continuité pratiquée pour l'enlever ; si l'on avait retardé l'anaplastie, le sujet n'y aurait pas été soumis en pure perte. Nous ne répétons pas ici le précepte général voulant qu'on ne ferme pas la partie la plus déclive des incisions, lorsqu'on craint le séjour des matières purulentes.

Resection de Vos maxillaire inférieur. — Voyez dans ce volume la page 402.

Résection de Vos maxillaire supérieur. — Voyez dans ce volume la page 467.

M. Dieffenbach a réséqué, avec une tumeur cancéreuse, presque tous les os qui entrent dans la composition des narines et de lorbite ; j'ai enlevé entièrement chez un malade la voûte pala Une, les os propres du nez, la sous cloison , la cloison des fosses nasales, et à droite et à gauche une assez grande étendue des os maxillaires supérieurs ; f ai pénétré profondément dans leurs sinus : j'ai ménage l'orbite; comme dans le cas de H. Dieffenbach,

j'ai opéré pour un sarcome -, afin de rendre mon opération plus sûre, j'ai appliqué le feu ; le malade est guéri -, l'antre profond que j'avais pratiqué s'est rétréci d'une manière vraiment extraordinaire ; je voulais en fermer l'ouverture antérieure et faire la rhinoplastie ; ma proposition fut rejetée; le sujet préféra un obturateur et un nez artificiel constitué par une substance inorganique. J'avais réuni inferieurement les bords de la solution de continuité; la réunion était impossible plus haut. Ces sortes d'opérations sont irrégulières-, le manuel en est basé sur l'état pathologique. On dissèque ordinairement deux lambeaux après qu'une incision parallèle à l'axe de la face a été pratiquée sur la ligne médiane; elle intéresse toute l'épaisseur du bord libre de la lèvre supérieure ; ainsi l'opérateur peut plus facilement mettre les os à découvert.

Arcade zygomalique. — Brisée dans une plus ou moins grande étendue par une balle, les chirurgiens militaires l'ont souvent enlevée en partie ou en totalité. Loyseau a fait l'opération dont nous nous occupons. J'ai excisé cette arcade cariée chez une jeune fille âgée de dix huit à vingt ans; on pratique immédiatement; au-dessous d'elle une incision dont la longueur est à peu près en rapport avec celle de la maladie; on dissèque de bas en haut la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; les chairs sont maintenues relevées; on divise à l'aide du bistouri, qu'on a soin de ne pas porter trop profondément dans la crainte des hémorrhagies, les fibres musculaires et aponévotiques s'insérant sur l'arc osseux. On pourrait se servir de la scie à chaînette ou de la gouge et du maillet, etc.; il est infiniment préférable de mettre en usage les cisailles de Colombat ou de Liston ; sur un sujet de quarante ans et affecté de carie, j'ai été obligé d'extirper l'os malaire avec cet arc osseux; j'ai prolongé mon incision en dedans.

On ne compte plus les cas dans lesquels, après avoir fait une incision en T ou en V, on a emporté la paroi antérieure du sinus maxillaire supérieur; quelquefois aussi on sacrifie en même tempsl'os malaire, Vapophyse zygomaiique et le plancher de Vorhite , soit en partie, soit en totalité.

Orbite. — A l'occasion de la fistule lacrymale, nous traiterons de la destruction partielle de ïelhmoïde, de Vapophyse montante et de l'os unguis. Si la carie siégeait seulement sur l'apophyse dont nous venons de parler, si cette maladie avait résisté aux médications internes, s'il n'était pas permis de la détruire avec. la rugine, si surtout elle menaçait de faire des progrès, on pra-

tiquerait parallèlement à son axe une incision qui, partant de son extrémité supérieure et intéressant toute l'épaisseur des parties molles, s'étendrait dans la longueur de quelques millimètres (quelques lignes) sur sa base-, on disséquerait, on écarterait les bords de la plaie. Lorsque cette dernière manœuvre est trop difficile, on prolonge l'angle supérieur de la solution de continuité en le portant en dehors sur le sourcil , avec la précaution toutefois de ne pas le faire arriver jusqu'à la branche frontale de la cinquième paire qu'il pourrait intéresser. La gouge et le maillet achèvent ensuite l'opération; je m'en suis servi chez un malade; ils m'ont très-bien réussi.

Arcade sus-orbitaire. — On pratique un lambeau semi-lunaire à convexité inférieure dont le bord libre repose sur le rebord orbitaire; on dissèque en bas légèrement les parties molles ; puis on détache les chairs en haut; un aide les soutient. On pourrait faire siéger en bas le bord adhérent de ces chairs ; mais alors l'écoulement du pus serait moins facile. On tâche d'épargner la branche frontale de la cinquième paire; enfin, on attaque l'os, soit avec la tenaille incisive qui peut ménager le nerf, soit avec la scie en champignon de M. Martin; quelques chirurgiens ne craignent pas d'employer la gouge et le maillet pour détruire les angles , les saillies que peut présenter le tissu osseux après avoir éprouvé la déperdition de substance que nous venons de lui faire subir : je ne partage pas leur opinion ; car je redouterais beaucoup ici les ébranlements communiqués à l'encéphale; je préférerais encore les tenailles incisives , de courtes, étroites et néanmoins fortes cisailles.

Bord inférieur de l'orbite. — Il doit être fort rarement malade seul; presque toujours le corps du maxillaire supérieur participe à l'affection morbide. Une incision légèrement semi-lunaire à convexité inférieure est située à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessous de l'orbite; ses angles s'étendent jusque sur les extrémités inférieures des régions latérales externe et interne de cette cavité; on dissèque le lambeau supérieur; il est maintenu relevé ; au besoin on détache de l'os les chairs inférieures dans une petite étendue; on glisse une spatule entre le plancher de l'orbite et les parties molles qui le recouvrent; on voit jusqu'où la maladie s'étend; avec la jgouge et le maillet, on coupe le tissu osseux audessous du bord orbitaire inférieur; ensuite on se sert du même instrument pour diviser ce bord à droite et à gauche ; on achève le

MÉDECINE OPERATOIRE. 533

reste de l'excision à l'aide des cisailles. J'ai procédé ainsi avec succès à l'hôpital de la Pitié sur une malade affectée de carie. Un cal trop volumineux de la pommette fut réséqué par Sêverin; Bordenave fit l'extraction de plusieurs séquestres siégeant dans les deux os malaires; il réussit : est-il besoin de dire qu'en excisant le bord inférieur de l'orbite, et le plancher orbitaire dans une plus ou moins" grande étendue , on est quelquefois obligé de sacrifier l'un de ces derniers os? Les annales de l'art fournissent la preuve de la possibilité de cette opération.

Resection , rugination de Vos hyoïde, du larynx et de la trachée artère. — Les fistules de la partie supérieure du cou ne sont point rares; elles résistent trop souvent à tout l'appareil des moyens ordinaires; elles sont fréquemment alors entretenues par la carie ou par la nécrose de l'os hyoïde, qui est quelquefois seulement dénudé en un de ses points par le trajet fistuleux; j'ai vu sur ce point un peu de tuméfaction du périoste qui était légèrement ramolli ; le tissu osseux peut participer à cette tuméfaction.

Les fistules dont nous nous occupons sont parfois entretenues par une cause interne. J'ai rencontré dans ma pratique des sujets que j'ai guéris en mettant en usage tantôt les anti-scorbutiques, tantôt les médicaments amers ou l'iodure de potassium , d'autres fois les mercuriaux unis aux sudorifiques : je recommande ces médications aux praticiens. Quand la maladie résiste, on incise les parties molles sur une sonde cannelée ; au besoin on résèque alors les prolongements de l'os avec de forts ciseaux ou bien avec les cisailles; dans d'autres circonstances, on emploie la rugine ; il faut enlever, à l'aide de ciseaux courbes sur le plat, les petites fongosités qu'on rencontre quelquefois , ainsi que le tissu muqueux accidentel s'il offre un peu d'épaisseur ; dans le cas contraire, on se sert du nitrate d'argent fondu; de la charpie, des liquides irritants l'excitent , ou bien encore on y applique le protonitrate acide liquide d'hydrargyre. J'ai souvent guéri ces trajets fistuleux en procédant, comme je viens de le dire, sur des malades qui les portaient depuis très-longtemps et qui s'étaient livrés aux soins de chirurgiens trop timides ; les antiphlogistiques feraient ordinairement bientôt justice des accidents inflammatoires qui pourraient se développer dans les voies aériennes et qu'on redoute, je crois, beaucoup trop : jamais jusqu'aujourd'hui je ne les ai vus survenir.

Sâ4 PRÉCIS DE

Au rapport de J.-L. Petit, un séquestre produit par la maladie syphilitique et existant avec une fistule aérienne menaçait de tomber dans la trachée artère ; afin de l'en empêcher, on se servit d'un fil pour l'attacher jusqu'à sa chute ; on mit ensuite en usage des tentes en charpie recouvertes , imbibées de cire et de cacao fondu. Si l'on soupçonnait sur le larynx l'existence d'une pièce qui dût s'en détacher et qui otf'iît une prise suffisante* on devrait nécessairement se hâter pour l'assujetiir , d'imiter la conduite signalée plus haut. Serait-il plus prudent de recourir à une opération, de détacher cette pièce, de disséquer au besoin la peau, afin de pouvoir fermer la fistule en maintenant la plaie réunie à l'aide de la suture entortillée? Je laisse aux chirurgiens le soin de méditer des idées; mais si la nécrose était très-étendue , si elle n'était pas mobile , je pense qu'on ne devrait pas se décider à pratiquer une opération sans y avoir très -mûrement réfléchi et sans s'être éclairé des lumières de quelques habiles confrères.

Une fistule siégeait entre deux anneaux de la trachée sur un malade dont parle Marchetli; on dilata le trajet fistuleux à l'aide d'une éponge-, une petite rugine fut introduite dans les voies aériennes; on racla lés cartilages malades avec cet intrument; on détruisit la carie ; guérison. La phthisie laryngée est presque toujours mortelle; je sais que fréquemment des tubercules pulmonaires la compliquent ; mais si, après s'être assuré de l'absence de ces tubercules, on traite un sujet dont la première de ces maladies n'est pas très-avarieéé, je crois que la médecine opératoire doit lui venir en àiiie; en pratiquant la laryngotomie, on peut attaquer, avec la rugine et au besoin avec lecaustique, les ulcérations et les caries. Je pense que les chirurgiens sont trop timides dans le cas qui nous occupe, et je répète ce que j'ai dit souvent a ma clinique , qu'il est permis de tenter tous les moyens rationnels , lorsqu'ils constituent pour le malade la seule planche de salut.

Sternum. :L— Spongieux , assez large , situé sur la partie antérieure du thorax, l'une des localités de' prédilection des maladies syphilitiques consécutives, cet os doit être fréquemment le siège de fractures avec esquilles , d'exostoses et de carie; on y observe quelquefois même la nécrose : il peut cacher du pus derrière lui, et y receler des corps étrangers qui restent quelquefois dans son épaisseur. La chirurgie militaire nous en offre des exemples : les annales de la science démontrent qu'on pratiqua de grandes

opérations sur le sternum dans des temps fort reculés. Galien en fit la resection. « Un jeune homme, s'exerçant à la lutte, reçut un coup au sternum dont les suites furent d'abord négligées. Au bout de quatre mois il survint un abcès qui s'ouvrit et se cicatrisa assez facilement. Une nouvelle tumeur parut quelque temps après; elle s'abcéda, s'ouvrit lentement, et l'ouverture resta fistu!euse. Le maître du malade appela en consultation plusieurs médecins, au nombre desquels se trouva Galien : on convint généralement que le sternum était carié; maison n'osait pas entreprendre d'enlever la carie, dans la crainte de pénétrer dans la cavité de la poitrine et d'intéresser quelques-unes des portions qui y sont maintenues. Galien assura que la chose était possible, et promit de l'exécuter, ajoutant d'ailleurs que le succès dépendrait de l'état dans lequel se trouveraient les organes situés au-dessous de la carie : il découvrit en effet cette dernière, et fut fort satisfait de voir qu'elle ne s'étendait pas jusqu'au point que les artères et les veines parcourent sous le sternum : cependant, après avoir ôté la portion d'os malade, il trouva le péricarde altéré et le cœur à nu. Cette circonstance lui fit augurer défavorablement des suites de son opération; néanmoins le malade guérit complètement. » De Lamarlinière fit, avec un levier, l'extraction de quatre pièces du sternum. Ravalon a observé un malade qui reçut à bout portant une balle dans la poitrine ; lé sternum est peiforé; on extrait des esquilles, de la bourre du pistolet, des portions de vêlement, une demi-palette de sang épanché : accidents excessivement graves-, on désespère presque du malade; le projectile est trouvé le treizième jour; guérison. Pcrcy nous citait souvent des observations de ce genre; il a aussi enlevé des pièces considérables du sternum. Larrexj nous racontait à Metz qu'il avait excisé presque la moitié de cet os. Genouvilîe etBoyeren ont réséqué pour ainsi dire la totalité.

S'agit- il d'une carie superficielle? on l'enlève avec la ruginè' après avoir incisé convenablement les parties molles. Quand elle' est plus profonde , on se sert de la gouge et du maillet. Des scies de différentes espèces pourraient être mises en usage j pour détruire le reste des points cariés, on a conseillé l'application du feu : je crains l'action de ce moyen sur les plèvres. On emploie le trépan pour perforer le sternum et donner issue à des matières purulentes. Duverney prétend qu'on doit laisser en place la pièce cernée et détachée par cet instrument , cette idée

n'a aucune valeur. Les scies à molettes sont préférables lorsqu'on veut sacrifier une plaque osseuse plus étendue; mais la trépanation jouit d'une grande supériorité, toutes les fois qu'on veut pénétrer dans le médiastin antérieur.

Pour exciser des pièces plus ou moins considérables du sternum , la gouge et le maillet peuvent suffire. J'ai vu Dupuytren appliquer quelques couronnes de trépan et faire sauter ensuite avec la gouge et le maillet les ponts qui les séparaient. Les leviers peuvent être très-utiles. Lorsque les fistules pénétrent dans la poitrine, que des matières purulentes sont situées derrière l'os, on doit moins craindre la lésion de la plèvre ; car elle en est souvent détachée dans une assez grande étendue , et elle a acquis une épaisseur considérable. La plaie n'est pas réunie par première intention-, on en rapproche seulement les bords, mais de manière à fournir au pus un écoulement très-facile. Rappelons que pour les cartilages costaux on peut se servir de la scie à chaînette ou des cisailles de Colombat.

Vertèbres. — La situation trop profonde du corps des vertèbres et de leurs apophyses transverses ne permet pas d'y appliquer les moyens chirurgicaux. J'ai vu Dupuytren exciser deux fois l'apophyse épineuse de la septième vertèbre 5 il la trouva malade après avoir extirpé des tumeurs volumineuses siégeant à la partie postérieure du cou. Les apophyses épineuses et les lames de plusieurs vertèbres avaient été enfoncées sur un sujet que cet accident rendit paraplégique ; Smith enleva ces apophyses et ces lames : guérison 5 disparition de la paralysie. Cline, Wickham^ Thyrell. etc., ont pratiqué cette opération.

Après avoir mis à découvert les parties osseuses que nous venons d'indiquer, on se sert de la tenaille incisive ou bien de la cisaille pour les apophyses épineuses. On emploie les scies à molettes quand il s'agit des lames des vertèbres. Pour éviter la moelle épinière , il ne faut pas diviser l'os trop près des apophyses transverses.

L'excision des apophyses épineuses n'est pas, en général, une opération grave; mais, en réséquant les lames vertébrales, on s'expose toujours plus ou moins à la lésion de la moelle, et il peut se développer même des accidents inflammatoires trop souvent funestes. On ne tente pas d'obtenir la réunion par première intention.

Côtes. — La resection de ces os a été très anciennement pra-

tiquée. Galien en fait mention ; il paraît que de temps immémorial elle est en usage chez les Indiens . qui nous ont fait connaître par l'un de nos chirurgiens de marine le trocart explorateur dont nous nous servons aujourd'hui , et qui apprirent aux chirurgiens de l'armée anglaise à raccoutrer les nez , lors de la guerre contre Tippoo Saïb. Larrey , Leyacher, Ferrand. Pelletan, Percy , Dubois, Boyer, Dupmjtren, Richeranà ont fait la résection dont nous nous occupons. Deux côtes furent réséquées par Suif; on dit, et je ne le crois guère, qu'on pouvait porter le poing dans la poitrine -, on fit l'ablation d'une portion du poumon gâté ; guérison. L'excision des côtes et de la plèvre fut pratiquée par Richerand sous les yeux de Dupuytren , qui lui servit d'aide, et qui, émerveillé de l'opération, nous en exposa les détails le lendemain : on sacrifia, dans l'étendue de plusieurs centimètres (plusieurs pouces), la partie moyenne de quatre côtes ; la plèvre était devenue très-épaisse, on l'enleva 5 on vit le péricarde à nu -, tout annonçait que le sujet devait guérir, lorsque, après quelques mois, le cancer récidiva; je visitai alors le malade ; il succomba. La resection ou l'excision des côtes a encore été exécutée par Soranus , Arcœus , Duverney , Sèverin , David , J .-L. Petit , Desault, Jœger, etc. . etc. ... Moreau extirpa ensemble une partie du sternum, le cinquième et le sixième cartilage des côtes à droite. M. Clôt, l'un des chirurgiens dont s'honorent le plus nos sciences, et qui a porté le flambeau de la chirurgie en Egypte, a excisé chez un premier sujet la sixième, chez un second la septième , chez un troisième la huitième côte ; il a réussi. M. Textor a réséqué la dixième, affectée de carie. M. Waren a opéré la sixième et la septième , cariées ; les malades ont tous guéri.

Malgré les succès dont elle est assez souvent suivie, la resection des côtes n'en est pas moins une opération sérieuse et grave j les malades peuvent porter fréquemment sur ces os des caries ou des nécroses qui ne les incommodent pas beaucoup ; c'est alors qu'il faut renoncer à l'opération 5 on la rejetterait encore s'il existait une carie sur la colonne vertébrale, et des tubercules dans le poumon. On suivrait la même conduite tant qu'on n'aurait pas guéri un épanchement siégeant dans la plèvre et lorsque le sujet serait trop faible. Mais n'oublions pas que dans la plupart des cas l'affection morbide est due à une cause interne qu'on doit s'attacher très-spécialement à combattre . avant d'em-

ployer les instruments tranchants. Jeciterais ici un grand nombre de faits, si l'étendue de cet ouvrage me le permettait 5 en voici deux : Un homme âgé de quarante ans , avait plusieurs fois contracté la maladie syphilitique; la quatrième et la cinquième côte droite s'exostosèrent d'abord, et se carièrent ensuite vers leur partie moyenne; le diamètre antéro-postérieur de la maladie paraissait être de six centimètres (environ deux pouces); la santé générale fléchissait ; l'affection morbide locale s'aggravait, et déjà quelques chirurgiens avaient proposé une opération à cet homme. J'employai i'iodure de potassium à l'intérieur; je fis appliquer des sangsues autour du point malade, car l'élément inflammatoire y existait; plus tard, on pratiqua des frictions avec la pommade d'iodure de plomb; j'agrandis à plusieurs reprises et à des époques différentes les quatre trajets fistuleux, pour donner au pus un écoulement facile; bientôt la tuméfaction osseuse diminua; au bout de vingt- cinq jours elle sembla avoir complètement disparu. À mesure que nous obtenions ces succès, les matières purulentes devenaient beaucoup moins abondantes; enfin deux mois s'étant écoulés , la source en fut complètement épuisée, les iistules se cicatrisèrent : depuis quatre années la guéiïson ne s'est pas démentie. Un enfant scrofuieux âgé de dix à onze ans, et qui vient encore à la consultation publique de l'hôpital de la Pitié, nous demanda des soins il y a environ trois mois pour une maladie siégeant sur le milieu de la cinquième et de la sixième côte droite. Tuméfaction des parties molles et du tissu osseux, carie de ce tissu, suppuration extrêmement abondante, poitrine bonne; mais la constitution du sujet est singulièrement affaiblie, son canal intestinal exécute d'ailleurs mai ses fonctions; le pus ne séjourne pas. Nous avons déjà prouvé (Voyez mon ouvrage de Clinique chirurgicale) qu'administré d'abord à très-petite dose, I'iodure de potassium, loin de fatiguer les organes digestifs, en rétablit au contraire les fonctions , lorsque ces organes ne sont pas le siège d'une phlegmasie chronique bien caractérisée; nous avons souvent démontré à l'hôpital de la Pitié l'importance des préceptes que nous émettons : nous avons suivi ce précepte chez le sujet dont nous nous occupons; il a pris d'abord seulement, matin et soir, cinq centigrammes du précieux médicament que nous venons d'indiquer; il a été parfaitement toléré; déjà, lorsqu'au bout de huit jours , nous avons revu le malade, sa digestion et son appétit commençaient à redevenir bons. Nous doublons la

dose du moyen thérapeutique; tous les septénaires environ, nous l'augmentons graduellement, et cette augmentation finit par être de trois, ou de quatre décigrammes par huitaine. Digestion excellente; constitution bonne-, grand développement des forces; diminution des deux tiers de la suppuration après deux mois de traitement; point de tuméfaction sur le lieu malade, presque pas de douleurs sous l'influence d'une pression même assez forte, troisième mois : Tune des fistules est complètement fermée depuis quinze jours, l'autre fournit à peine quelques gouttelettes de pus dans l'espace de vingt-quatre heures. L'enfant a recouvre d'ailleurs toute sa gaieté, et toute son agilité.

Concluons des raisonnements et des faits qui précèdent que la resection des côtes guérit assez souvent , nous le répétons : qu'elle ne constitue point, quand on n'enlève pas la plèvre, une opération trop sérieuse et trop grave; mais qu'avant de pratiquer cette opération, il faut avoir épuisé tous les moyens fournis parla thérapeutique ordinaire, qui compte tant de succès, lorsque les malades, soustraits à l'aveugle et meurtrier empirisme , sont confiés aux soins d'un chirurgien clinique. On n'oubliera pas encore que si la carie et la nécrose sont bénignes, que si elles ne font pas de progrès, que si le sujet en est seulement incommodé, il ne faut pas opérer. On n'aura donc recours à l'instrument tranchant que dans les circonstances opposées à celles que nous venons d'énoncer.

Opération. — 11 est à peine utile de dire que le malade est couché sur le ventre, si l'affection morbide siège en arriére; en supination, si elle se rencontre en avant, et sur le côté opposé, quand on attaque une des régions latérales du thorax : afin de mettre en relief le plus possible le point sur lequel on va manœuvrer, la partie sur laquelle le décubitus de la poitrine a lieu doit reposer sur un oreiller roulé sur lui-même, faisant une assez grande saillie, sans toutefois incommoder trop le sujet, assujetti par des aides; car ici ses mouvements seraient fort dangereux. Au moyen d'une incision longitudinale convenablement prolongée en avant et en arrière, suivant l'étendue du mal . on met la côte malade à découvert; les bords de la solution de continuité doivent être disséqués; mais afin que le chirurgien ait ses coudées franches, il faut que le bistouri dépasse l'affection morbide en avant et en arrière de trois centimètres, ou quatre centimètres cinq millimètres (un pouce ou un pouce et demi) ; cette

étendue sera d'autant plus augmentée que le diamètre antéropostérieur de la maladie sera plus court ; sans cette précaution, nous ne saurions trop le redire, la manœuvre serait singulièrement ralentie ; elle deviendrait même dangereuse. Une incision en T et quelquefois une incision cruciale, est indispensable pour pouvoir attaquer franchement l'affection morbide plus étendue et la poursuivre jusque dans ses derniers retranchements.

On conseille pour diviser la côte d'employer la scie en crête de coq : on ne s'étonnera pas d'avoir vu que je n'ai pour ainsi dire pas mentionné cet instrument ; car je suis convaincu qu'il est très-difficile à manier , même pour les hommes habiles , que les autres chirurgiens ne savent guère s'en servir , et que dans certains cas, il peut devenir dangereux entre leurs mains. La scie à chaînette est préférable ; on emploie encore avantageusement celle à molette plane ou bien en forme de champignon. Le sécateur mis en usage pour faire l'anatomie pathologique de la poitrine , serait très-utile ; on conçoit aisément que pour manœuvrer dans les espaces intercostaux, il faut nécessairement que ses lames soient plus étroites; mais alors, afin qu'elles aient assez de force et qu'elles ne se brisent pas , elles doivent offrir un peu plus d'épaisseur; en allongeant de quelques centimètres seulement le levier qu'elles constituent , l'opérateur pourra déployer une somme de force plus considérable. Mais il faut éviter la plèvre lorsqu'elle n'estpas cancéreuse, ou qu'une autre affection morbide ne Ta pas trop profondément altérée ; car alors on devrait nécessairement la sacrifier : au rapport de Boial , Galien ne l'intéressait pas, lors même qu'il enlevait complètement une côte; Herrîssant Touvrit; le malade ne succomba pas. A moins qu'il ne s'agisse d'enlever des fragments osseux produits par une fracture récente, il est extraordinairement rare , je m'en suis assuré sur le cadavre, que cette membrane n'ait pas acquis beaucoup d'épaisseur ; tous les anatomo-pathologistes savent que cette épaisseur est assez souvent vraiment étonnante. Les plaques cartilagineuses sont alors assez communes ; on les voit quelques fois osseuses. Lorsque je faisais manœuvrer les opérations, on nous fournissait beaucoup de sujets dont les côtes étaient malades; je n'ai pas laissé échapper l'occasion de m'assurer de l'état dans lequel était la séreuse tapissant les parois thoraciques : dans la plupart des cas , je pourrais dire même presque toujours, elle était déjà détachée du tissu costal, ou bien ses adhérences avec lui étaient faibles; on

les détruisait facilement-, toujours je l'ai trouvée plus ou moins épaissie; mais je dois faire remarquer ici que dans certaines circonstances très-peu communes, les adhérences de la plèvre à l'os étaient extraordinairement intimes, très-solides . et que le décollement de cette membrane devenait impossible; il fallait nécessairement la déchirer , bien qu'elle ne fût pas cancéreuse , ni trop épaisse , et que son tissu ne se trouvât pas trop profondément altéré par une autre maladie que le cancer. Les faits d'anatomie pathologique que je viens d'esquisser sont très-nombreux; on sait que pendant plus de quinze ans j'ai fait tous les jours , durant huit ou dix heures, manœuvrer les opérations sur le cadavre à presque toute la génération chirurgicale actuelle ; on conçoit dès lors combien j'ai dû observer de faits de la nature de ceux dont nous nous occupons. Ces faits expliquent pourquoi la plèvre est si peu souvent perforée ou enlevée , lorsque la maladie est ancienne, et quand surtout elle est constituée par la carie, et plus spécialement encore par la nécrose.

L'artère intercostale longe ordinairement le bord inférieur de la côte: mais j'ai dit ailleurs qu'elle se divise, plus fréquemment qu'on ne le pense généralement, en deux branches à peu près égales, plus ou moins près de l'angle costal, et qu'alors, un vaisseau assez volumineux longe le bord supérieur du levier osseux.

Pour éviter la plèvre, on conseille de raser avec beaucoup de soin les bords de la côte ; on n'inclinera jamais le bistouri du côté de l'espace intercostal dans lequel on opère ; cet instrument marchera toujours guidé par l'indicateur ; il ira très-lentement ; aussitôt que le couteau sera arrivé sur le bord osseux , l'opérateur essayera avec le doigt de dégager ce bord des parties molles qui lui adhèrent, de parvenir doucement sur la plèvre, et de le glisser, s'il est possible, entre la côte et la membrane séreuse; comme je l'ai montré sur le vivant et surtout sur le cadavre, la manœuvre réussit ordinairement; l'artère intercostale est ménagée et ne fournira du sang que pendant la section de l'os ; le malade en perdra donc beaucoup moins : le temps de la manœuvre opératoire qui consiste à détacher la plèvre . sera commencé du côté du bord costal supérieur ; mais si l'on était forcé de continuer l'usage du bistouri, aussitôt qu'il serait arrivé, conduit toujours , nous ne saurions trop le répéter , par l'indicateur, sur la partie postérieure du rebord costal , on cesserait de s'en servir : ce doigt ne suffit-il pas pour opérer le décollement de la plèvre? on a con-

seillé de mettre en usage le bout d'une sonde mousse recourbée 5 Je préfère alors un déchaussoir offrant la même forme. Cet instrument est infiniment moins dangereux ; il n'est pas besoin de dire qu'on doit encore ici procéder très-lentement, et j'ai vu sur le cadavre que ce décollement, une fois commencé par l'instrument, peut être sûrement achevé avec le doigt auquel la faculté tactile donne une immense et incontestable supériorité ; il faut que l'ongle ne soit ni trop long ni trop court; car, dans le premier cas, il pourrait couper facilement les tissus; dans le second, il pourrait aussi être d'une faible utilité. Le déchaussoir que nous venons de proposer a encore l'avantage de servir de levier pour attirer la côte en avant , tandis qu'au besoin on en met un autre en usage pour achever la manœuvre dont nous nous occupons. Il est bien entendu qu'on détache la plèvre avant de scier l'os , et que pour mettre la membrane séreuse à l'abri de l'action de la scie ou de la cisaille , on glisse derrière cet os un corps étranger convenablement disposé. La scie à chaînette est très-commodément employée; mais lorsqu'on ouvre la plèvre, l'air pénètre brusquement dans la poitrine et détermine des phénomènes fie suffocation imminente; on les fait disparaître, soit en appliquant les lambeaux sur la plaie, soit en y mettant la main, soit en la recouvrant avec une large compresse enduite de cératet par-dessus laquelle on place d'autres pièces d'appareil.

Lorsque la maladie occupe Tune des trois dernières côtes , il ne s'agit plus d'éviter la plèvre, mais bien le péritoine : l'extrémité antérieure des deux flottantes est libre; on les soutient le mieux possible pendant la manœuvre; c'est ici que le sécateur est surtout avantageux. M. Velpeau prétend qu'il est inutile de les diviser en avant. Ce précepte plus que singulier ne nous étonne pas; car cet auteur, peu accoutumé peut-être à réfléchir, n'a pas songé que la maladie peut siéger t es loin du bout costal flottant, et qu'alors il serait ridicule et essentiellement nuisible d'enlever une grande étendue d'os sain , et de produire une plaie trop large, dont il serait inutile de signaler les dangers sous le double rapport des accidents inflammatoires, de la suppuration et de l'affaiblissement des parois abdominales.

11 est des sujets chez lesquels l'opération fait couler beaucoup de sang; il est très-difficile de saisir les artères et surtout de les tordre ou de les lier; on tamponne la plaie; l'hémorrhagie est ainsi presque toujours arrêtée. Si l'on réunissait la solution de

continuité par première intention, on s'exposerait aux phlegmasies, au séjour du pus, aux fusées purulentes, dont on connaît tous les dangers ; on panse donc à plat, comme le disent les pathologistes; moins la plèvre est épaisse, plus on doit redouter le développement des accidents inflammatoires; ils sont d'ailleurs d'autant plus à craindre qu'on a pénétré dans la capacité de la poitrine, qu'on a mis à découvert ou qu'on a sacrifié une plus grande étendue de la membrane séreuse qui tapisse les parois thoraciques. Je crois que si le malade n'a pas perdu trop de sang les évacuations sanguines artificielles préventives pourraient être fort utiles; mais si la carie des côtes est superficielle, la rugine suffira ordinairement pour l'enlever ; on trouve dans les annales de l'art des exemples de l'efficacité de ce moyen ; on y voit aussi que dans quelques circonstances cette maladie a été détruite par l'application du feu, dont l'action dangereuse peut s'étendre jusqu'à la plèvre et même au poumon.

Bassin. — On peut pratiquer la resection sur plusieurs des os qui entrent dans sa composition.

Coccyx. — Chez des sujets maigres et dont le système musculaire est peu développé, cet os, n'étant presque pas protégé par les parties molles, est beaucoup plus facilement atteint lorsque des violences extérieures agissent sur lui ; les chutes, etc., peuvent en produire la fracture, la nécrose ou la carie ; des causes internes suffisent quelquefois pour déterminer ces deux dernières maladies. « Il est bon d'avertir que les chutes sur les fesses ont quelquefois des suites très-graves, lorsque, par une pudeur excessive, les malades cachent cet accident, ou se refusent à l'examen du chirurgien. C'est ainsi que la sœur d'un acteur célèbre dans le genre tragique, n'ayant point voulu se laisser visiter, malgré la douleur qu'elle ressentait dans la région du coccyx , eut un dépôt purulent, à l'ouverture duquel on trouva cet os fracturé et caiié aussi bien que l'extérieur du sacrum. » Leçons du Cen Boyer sur les maladies des os, rédigées en un traité complet de ces maladies; par Bicherand , t. 1er, p. 166, 1803. J ai vu plusieurs malades chez lesquels la fracture de l'os dont nous traitons a été méconnue, bien que les sujets se soient livrés aux investigations de leurs médecins; ces erreurs me semblent découler du peu de gravité qu'offrent en général les chutes sur les fesses, et de la faible attention que les chirurgiens leur donnent. C'est en introduisant l'indicateur dans le rectum que, surtout chez les

personnes grasses, on constate mieux les solutions de continuité du coccyx. J'ai deux fois, après avoir ouvert un abcès , fait l'extraction d'une esquille complètement isolée de l'os dont nous nous occupons et lui appartenant -, elle était baignée par la matière purulente : dans une autre circonstance, et toujours à la suite d'une chute sur les fesses , j'ai réséqué avec succès la moitié inférieure environ du coccyx nécrosé ; l'opération a réussi, J'avais opéré une fistule à l'anus; la plaie ne guérissait pas-, je cherchai un grand nombre de fois inutilement si le trajet fistule ux ne s'étendait pas au-dessus de mon incision -, enfin un stylet me permit de constater que ce trajet communiquait avec le prolongement coccygien; j'étendis mon incision jusque sur le point osseux carié-, je dénudai l'os et j'en retranchai les deux tiers avec les cisailles de Colombat. M. Van Orismoori rencontra une carie du coccyx en pratiquant une opération de fistule à l'anus ; il fit une incision qui , située sur la partie moyenne du diamètre transversal de cet os, occupa toute l'étendue de son diamètre longitudinal; une seconde incision transversale passa sur l'extrémité inférieure de la première ; on dénuda le tissu osseux de ses parties molles , et le prolongement caudal dont nous nous occupons fut détaché du sacrum : le malade guérit promptement. Il faut se tenir en garde contre les inflammations graves pouvant se développer dans le tissu cellulaire du bassin, s'étendre au loin et devenir funestes ; on observe quelquefois ces inflammations à la suite d'une opération de fistule à l'anus simple aboutissant même à une petite hauteur dans l'intestin et étant située à l'extérieur près de l'orifice inférieur du rectum.

Lorsqu'on veut pratiquer la resection ou l'ablation complète du coccyx, le malade est couché sur le ventre auquel correspond un oreiller; les fesses et les cuisses sont écartées ; une incision longitudinale faite sur la partie postérieure de l'os part de son articulation avec le sacrum ; elle s'étend à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessous de son sommet-, elle suffit ordinairement pour permettre de dénuder le tissu osseux, d'en exciser une portion ou de l'enlever entièrement -, on aurait recours au besoin à l'incision de M. Omenoort (voyez plus haut). Nous avons dit que pour la resection la cisaille de Colombat est préférable ; on la remplace quelquefois parla tenaille incisive. 11 peut devenir utile, pendant qu'on opère, de tenir l'indicateur dans le rectum. A moins qu'on ait incisé un trajet fistuleux, que le sacrum ne soit malade,

qu'on ait été obligé de le ruginer ou de le cautériser avec le feu, on tente la réunion immédiate de la plaie , on a soin de n'en pas fermer la partie inférieure qui fournira ainsi au pus un écoulement très-facile. J'ai touché desfemmes chez lesquelles une fracture ou peut-être aussi une luxation du coccyx avait permis à cet os de se porter très-fortement en avant : on le sentait plus volumineux à l'aide du doigt introduit dans le vagin ; il offrait une concavité antérieure beaucoupplus marquée qu'à l'ordinaire ; il jouissait d'une très-grande solidité dont j'acquérais la preuve en pressant fortement d'avant en arrière. Faudrait-il le réséquer alors, dans la crainte qu'il ne fût un obstacle à l'accouchement?

Sacrum. — D'après les lois de l'ostéogénie de M. Serres, cet os se développe de dehors en dedans : les deux pièces marchant l'une sur l'autre pour se réunir restent quelquefois à une certaine distance, phénomène remarquable et attribué par les anciens à une perforation à travers laquelle le rectum formait une hernie.

Champeaux cite l'observation d'une jeune fille qui fit une chute d'un lieu très-élevé sur une roue de charrette. Une incision convenable indiquée par l'état pathologique fut pratiquée ; on enleva beaucoup de portions d'os qui étaient presque toutes complètement détachées; on se servit d'une tenette ; le sujet guérit au bout de quelques mois. Un malade portait une carie à la partie postérieure et inférieure du sacrum; Pelletan pratiqua une incision en T, disséqua les lambeaux jusqu'à leur base; la maladie fut ainsi mise à découvert -, on l'emporta en grande partie à l'aide de la rugine; on appliqua le feu pour en détruire le reste; on pansa à plat la solution de continuité. Un mois après l'opération, tous les points nécrosés par le cautère actuel étaient tombés : aucun accident; des bourgeons charnus et vasculaires de bonne nature se développèrent ; ils devinrent la base d'une belle cicatrice dont l'achèvement se fit attendre assez longtemps.

On peut enlever inférieurement toute l'épaisseur du sacrum dansl'étendued'un centimètre cinq millimètres à deux centimètres environ (six à huit lignes) sans intéresser la portion complètement fermée du canal sacré. Près des régions latérales de l'os dont nous nous occupons et au-dessus du point que nous en avons indiqué, existent les trous sacrés situés à droite et à gauche, siégeant en avant et en arrière ; ils laissent entre eux l'intervalle de deux centimètres (huit lignes). Sur la ligne médiane se rencontrentles fausses apophyses épineuses, d'autant moins saillantes qu'on les observe 11, 35

plus inférieurement. La queue de cheval, les nerfs qu'elle fournit en avant et en arrière, doivent encore être pris en considération ainsi que les vaisseaux par lesquels ils sont accompagnés 5 les trous sacrés se rencontrent à peu près à la partie moyenne de l'espace placé entre le bord externe du sacrum et ses apophyses épineuses; l'intervalle qui les sépare de ces apophyses est d'un centimètre cinq millimètres environ (six lignes). On voit d'après ces courtes données d'anatomie chirurgicale qu'abstraction faite de son extrémité inférieure et de ses fausses apophyses épineuses , il n'est pas facile, comme le prétend certain écrivain moderne, d'attaquer l'os dont nous nous occupons. Lorsqu'on a dénudé convenablement sa partie inférieure, on peut se servir de la scie à molette ou de celle en champignon ; on emploie aussi la rugine, la gouge et le maillet. Les apophyses épineuses sont réséquées avec les cisailles ou les tenailles incisives; mais quand il s'agit de détruire les lames qui en partent, les scies dont nous venons déparier méritent la préférence.

Si Ton a affaire à des pièces osseuses nécrosées, que leur assez grande mobilité permet d'extraire, une incision longitudinale peut suffire : on est souvent obligé d'avoir recours à celle en T ou bien à la cruciale ; pour extirper la nécrose on se sert tantôt de leviers, d'autres fois de fortes pinces; il est des cas dans lesquels la gouge et le maillet sont utiles.

Tubêrosités ischiatiques . — On pratique une incision cruciale ; on enlève la portion malade de l'os avec la scie à molette ou bien avec celle en champignon. Maunoir a attaqué la tubérosité ischiatique cariée dans une grande étendue; deux cautères rougis à blanc furent appliqués; on eut recours au tamponnement. La pièce osseuse, nécrosée par l'action du feu , fut soumise à de fréquents ébranlements; ils suffirent à son extraction, à la fin du deuxième mois ; elle était du volume d'un petit œuf de poule; guérison. Un homme avait parié avec un de ses amis qu'il casserait un noyau de pêche en s'asseyant violemment sur lui; il résulta de cette mauvaise plaisanterie , malheureusement trop usitée à la campagne, une contusion et une douleur très -forte, bien que cet homme se fût livré plusieurs fois antérieurement à cet exercice sans le moindre inconvénient ; les accidents persistèrent; ils résistèrent aux évacuations sanguines locales copieuses fréquemment répétées, aux cataplasmes émollients laudanisés, aux bains entiers, chauds, etc.; un abcès phlegmoneux se forma;

MÉDECINE OPÉRATOIRE. Ul

on l'ouvrit sur-le-champ ; mais la source du pus ne tarissait pas; le médecin du malade se décida enfin à porter une sonde cannelée dans le foyer purulent 5 il reconnut l'existence de la carie sur la tubérosité ischiatique. Le sujet n'était pas scrofuleux ; il affirmait n'avoir jamais contracté la maladie syphilitique ; son tempérament était bilioso-sanguin 3 santé générale d'ailleurs très-bonne. La fistule résista à la thérapeutique ordinaire ; la suppuration restait assez abondante; le malade souffrait en marchant , et surtout lorsqu'il s'asseyait. Après m'être assuré, à l'aide d'une sonde cannelée, que la carie ne s'étendait pas trop loin, je fis une incision cruciale, dont je disséquai les lambeaux jusqu'à leur base-, je liai et je tordis plusieurs vaisseaux fournissant beaucoup de sang; je coupai à ras la tubérosité osseuse, et, seulement dans une partie de leur étendue, des insertions musculaires; je mis ainsi la maladie parfaitement à découvert; elle ne pénétrait pas très-profondément; j'employai pour la détruire la gouge et le maillet; j'aurais donné la préférence à la scie en champignon ou à celle à molette si j'avais dû sacrifier une assez grande portion de l'os. Bien que je n'eusse pas enlevé toute la partie tuméfiée de cet os , je n'eus pas recours au feu ; les instruments tranchants avaient fait complètement justice des points cariés; je réunis par première intention; je ne fermai néanmoins pas l'angle le plus déclive de la solution de continuité, afin de donner à ses humidités un écoulement facile. Guérison six semaines après l'opération.

Crête iliaque. — Sa position assez saillante l'expose aux fractures et aux contusions suivies de carie et de nécroses pouvant d'ailleurs être occasionnées par des causes internes ; on a dit que les abcès situés profondément dans la fesse ou bien sur la fosse iliaque interne perforent quelquefois cette fosse en y produisant l'une des maladies que nous venons d'indiquer, et qui me semble d'ailleurs, dans beaucoup de circonstances, avoir été la source première de la collection purulente. A l'occasion d'une fracture , Manne pratiqua des incisions convenables ; il fit l'extraction d'esquilles appartenant à l'os coxal ; il se servit du trépan pour relever des pièces osseuses enfoncées et contre lesquelles le levier avait échoué. De Lamartinière veut qu'on applique le trépan sur la fosse iliaque externe pour donner issue au pus situé à l'intérieur du bassin; Boucher a suivi cette conduite; Weidmann a observé un séquestre siégeant sur l'un des os des iles ; une coque

osseuse nouvelle renfermait ce séquestre 5 on ne rencontrait aucun cloaque autour de cette régénérescenee. Theden avance qu'on pratiqua avec le trépan l'extraction d'une balle située dans le bassin. Leautê a fait, au rapport de Le Bran, la resection de la crête iliaque; son opération a été couronnée de succès. Les cas dans lesquels nos chirurgiens militaires ont extrait des esquilles produites par des projectiles ayant agi sur le corps de l'os coxal ou sur son bord supérieur ne sont point rares; je pourrais en citer ici un grand nombre. Chez le malade qui tout récemment a reçu un coup de fusil près du bois de Meudon , M. Victor Baud a enlevé un fragment osseux assez considérable provenant de cette crête : la balle avait d'ailleurs labouré la paroi de l'abdomen dans l'étendue de neuf centimètres environ (trois pouces) ; on s'en assurait par le siège de son ouverture de sortie. Appelé en consultation, j'adoptai l'opinion de M. Baud sur l'emploi des évacuations sanguines locales : le blessé est guéri .

Lorsqu'on veut enlever une esquille, on y parvient très-souvent en débridant le trajet produit par le projectile; d'autres fois la direction, l'étendue, le nombre des incisions est commandé par l'état pathologique.

Veut-on agir sur la partie moyenne de la fosse iliaque externe ou bien près de ce point? on fait une incision cruciale; aussitôt que Los est convenablement découvert, on applique une ou plusieurs couronnes de trépan suivant l'indication; au besoin on mettrait en usage la scie à molettes ou celle en champignon.

S'agit- il d'enlever une assez grande partie de la crête iliaque ? on pratique à son niveau une incision qui en suit la direction, et dont la longueur déborde la maladie en avant et en arrière dans l'étendue de deux centimètres environ (deux tiers de pouce) ; on dissèque la lèvre inférieure de la solution de continuité à la hauteur exigée par l'état pathologique; on procède de la même manière pour le bord supérieur de la plaie; mais on n'oublie pas la présence du péritoine, et l'on a recours àl'énucléation aussitôt qu'il est possible de la mettre en usage. A moins qu'on ne résèque très-bas , il nous paraît fort difficile de blesser l'artère circonflexe externe ou antérieure, dont certain auteur moderne semble craindre la lésion; il a oublié la circonflexe iliaque ou iliaque postérieure; ce vaisseau parvient contre l'épine antérieure et supérieure de l'os desiies; il se divise alors en deux branches, l'une antérieure s'engageant dans l'épaisseur des muscles de l'abdomen,

l'autre postérieure longeant ia crête iliaque. On évite ce tube artériel et la première de ses divisions en rasant le tissu osseux le plus possible ; quant à la seconde, il nous paraît presque impossible de l'épargner. L'os étant dénudé convenablement, on metdes compresses épaisses ou bien une plaque de bois, de carton, sur sa face interne, afin de préserver le ventre de Faction de ia scie; on a conseillé celle en crête de coq; nous préférons la quadrilatère; elle agit de dehors en dedans. Si, malgré les précautions qu'on aurait prises, a pièce osseuse adhérait encore à quelques parties molles après sa section, on les couperait à l'aide des ciseaux courbes sur le plat.

Lorsque la crête iliaque est malade dans une petite étendue , nous pensons qu'il faut enlever l'affection morbide avec la scie à molettes; nous croyons que la gouge et le maillet pourraient à la rigueur produire quelques fêlures. Des essais tentés sur le cadavre nous ont prouvé que la tenaille incisive et même les cisailles sont assez souvent très-avantageuses ; c'est surtout lorsque le tissu osseux est raréfié; nous avons dit ailleurs que si alors il n'est pas trop ramolli, que si ses cellules ne contiennent pas de pus, ce dont on peut s'assurer avant l'opération, il ne ralentit pas les phénomènes de la cicatrisation. V. les Généralités dans le premier volume de cet ouvrage; V. aussi pour de plus amples détails, dans le tome premier de ma Clinique chirurgicale, le chapitre ayant pour titre Note sur la nécrose et la carie.

Mais afin de donner aux matières purulentes un écoulement facile, on peut pratiquer à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessous de la maladie, l'incision que nous avons faite plus haut le long de la crête iliaque. Ce mode opératoire est surtout préférable chez les sujets maigres; je ne l'adopterais pas s'il existait beaucoup d'embonpoint; les chairs seraient alors difficilement relevées ; elles gêneraient la manœuvre pour dénuder la face interne de l'os ; cette gêne deviendrait d'autant plus grande, que le diamètre antéro-postérieur de la solution de continuité serait plus court.

En réunissant la plaie par première intention, on s'exposerait au séjour du pus et aux fusées purulentes ; je crois qu'il est nécessaire de laisser entre les bords de la solution de continuité un écartement convenable , pour donner un écoulement facile à ses humidités. On se tiendra en garde contre les inflammations du péritoine.

mo PRÉCIS DE

Pubis. — J'ai cité dans ma thèse de concours pour l'agrégation une observation appartenant à Desault, qui fit l'extraction d'un fragment de cet os. J'ai vu Dupuytren extirper une esquille volumineuse résultant d'une fracture de la branche horizontale du pubis : cette esquille offrait la longueur de trois centimètres (un pouce) ; elle avait l'épaisseur d'un centimètre (un tiers de pouce); l'extraction de cette portion d'os tarit la source abondante du pus fourni par deux fistules : la guérison fut exempte de toute espèce d'incommodité. On pratiqua une incision perpendiculaire à l'axe du bassin ; on ménagea les nerfs et les vaisseaux cruraux; ils furent écartés avec le doigt indicateur. Maret enleva six centimètres (deux pouces) du pubis affecté de fracture: cette pièce osseuse était détachée ; le sujet garda la position horizontale ; on maintint la cuisse fléchie et écartée afin de s'opposer à la diminution de la capacité pelvienne: on dit que le cal se forma et remplaça la portion d'os perdue ; on ajoute que le malade guérit assez promptement. Je crois que la déperdition de substance n'intéressait pas ici toute l'épaisseur du tissu osseux ; car s'il en eût été autrement, on ne conçoit guère qu'une régénérescence de six centimètres (deux pouces) ait pu avoir lieu; la position donnée au tronc et au membre abdominal me semble donc avoir été au moins inutile.

RESECTIONS APPLIQUÉES AUX MEMBRES SUPÉRIEURS POUR COMBATTRE LES LÉSIONS ORGANIQUES.

Elles se pratiquent sur le corps des os ou sur leurs extrémités articulaires; on extirpe quelquefois complètement ces os.

S'agit-il de leur corps ? a-t-on affaire à un cancer ? dans la crainte de la récidive , on donne la préférence ordinairement à la désarticulation; mais lorsque le malade est affecté de carie, que cette affection morbide a résisté à la thérapeutique ordinaire, qu'elle compromet la vie du sujet, qu'elle n'est pas trop étendue, que les parties molles n'offrent pas un état trop mauvais, il faut tenter en général la resection de l'os : on ne doit pas opérer très -près d'une articulation qui pourrait s'enflammer. Cette opération est, il est vrai, plus longue et plus difficile à exécuter que l'amputation, mais je ne la crois pas ordinairement aussi dangereuse, d'après quelques faits soumis à mon observation.

elle a d'ailleurs l'immense avantage de conserver le membre jouissant plus ou moins de ses fonctions. On sait qu'il n'est pas impossible d'obtenir la cicatrisation entre eux des deux bouts osseux résultant de la resection. Les idées dont nous venons de nous occuper s'appliquent à la section de toute l'épaisseur de l'os; on y renoncerait s'il fallait lui faire éprouver une déperdition de substance dans une trop grande longueur.

L'opération serait infiniment moins grave si l'on ne sacrifiait qu'une partie de l'épaisseur du tissu osseux ; on opérerait lorsque toutes les probabilités seraient en faveur de l'existence d'une carie , n'envahissant pas l'os dans toute sa circonférence et dans toute son épaisseur ou bien à une trop grande profondeur. On nous objectera sans doute qu'alors le diagnostic n'est pas certah;; nous répondrons que nous venons de le dire 5 nous ajouterons que le malade aura couru de nombreuses chances de conserver son membre , et que si l'on est quelquefois obligé de l'amputer, on évitera d'autres fois le violent chagrin de l'avoir sacrifié quand ce pénible sacrifice pouvait être évité.

La resection du corps des os a été trop longtemps oubliée : la chirurgie moderne l'a heureusement retirée de cet oubli. Les belles opérations pratiquées par Champion , Moreau , Percy , Pelletan, Dupuijtren, M. A. Petit, etc.. etc., en fournissent la preuve : mais prenez garde ici, comme dans tant d'autres circonstances, à des exagérations de principes qui compromettent les intérêts des malades et de la science.

La resection s'exécute sur les os longs, courts et plats : répétons que tantôt on enlève leur tissu plus ou moins superficiellement , que d'autres fois on en sacrifie toute l'épaisseur, et que dans ce dernier cas le cylindre osseux peut recouvrir sa continuité. Comme la carie, la nécrose est d'abord attaquée à l'aide des moyens généraux et locaux fournis par la thérapeutique ordinaire; l'art en triomphe alors assez souvent 5 d'ailleurs, tel os qu'on croit nécrosé ne l'est pas toujours. V. , dans le premier volume de cet ouvrage, les Généralités; V. aussi, pour plus de détails, dans le tome premier de la Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié, le chapitre ayant pour titre Note sur la carie et la nécrose. Il n'est pas toujours facile de connaître la largeur et la profondeur de la nécrose. Cette maladie marche ordinairement avec beaucoup de lenteur-, elle détermine en général peu d'accidents. Avant de l'attaquer il faut que le se-

questre ou ie fragment osseux nécrosé soit devenu mobile; on renonce même quelquefois à l'opération lorsque l'affection morbide est trop profonde, qu'elle n'incommode pas trop le sujet. Enfin , on n'a pas recours à la resection lorsque la maladie offre une très-grande étendue et que l'état des parties molles est excessivement mauvais.

Quant à la resection des bouts articulaires des os, elle est plus avantageuse sur les membres thoraciques que sur les abdominaux ; elle réussit d'autant mieux en général qu'on la pratique moins près du tronc; il n'est pas de jointure des extrémités supérieures et inférieures où elle n'ait pas été faite ; il ne paraît pas certain qu'on la mît en usage du temps d' Hippocrate ; les anciens l'exécutaient. White l'a beaucoup vantée ; on s'en occupa très-sérieusement en Angleterre au milieu du dix-huitième siècle , à l'occasion des luxations dans lesquelles les bouts articulaires avaient passé à travers les chairs. B. Bell, Gooch, Kirkland, Park, Keer, insistèrent sur cette opération et firent de grands efforts pour son adoption : Bourbier émit la même opinion en France vers l'année 1776; Manne adopta cette opinion ; mais le retranchement des extrémités articulaires n'est pratiqué que dans les circonstances où leur réduction est impossible malgré les débridements mis en usage. On suivrait cette conduite lorsque les bouts osseux offriraient des lésions traumatiques trèsgraves.

Park considérant la resection dans l'article en général , pensa d'abord qu'on pouvait y avoir recours dans toutes les jointures ; bientôt il amenda notablement cette idée; Moreau opéra avec succès et fit adopter par beaucoup de chirurgiens l'excision dont nous nous occupons; Champion l'a pratiquée très - heureusement. M. Si/me, Jeffray, Crampton, Percy et quelques autres praticiens l'ont vantée : j'ai suivi pendant plus de quinze ans la pratique publique et privée de Dupuytren, je ne l'ai pas vu exécuter une seule fois cette opération sur les grandes jointures ; j'y ai assisté souvent aux armées; elle a presque toujours été mortelle quand il s'agissait de l'article tibio-fémoral et tibio-tarsien ; je l'ai pratiquée deux fois sur la première de ces jointures ; les malades sont morts. Si l'on parcourt les annales de l'art, on n'y trouve pas très-nombreuses les observations de guérison; on voit d'ailleurs assez fréquemment que les membres n'ont pas été fort utiles , que des fistules se sont établies et que dans beaucoup de

circonstances elles sont devenues incurables. Quant aux revers, ils sont en petit nombre -, mais nous l'avons dit , et il faut encore ici franchement le répéter, les a-t-on signalés avec autant de soin que les succès ? je ne le crois pas. Des statistiques ont prouvé que dans les hôpitaux de Paris on guérit trois amputés sur quatre -, je désirerais savoir si la resection est aussi heureuse -, car s'il en était autrement je la rejetterais; il me semblerait en effet plus rationnel et plus humain de préférer l'ablation du membre qui ferait succomber moins souvent les malades -, il faudrait donc, pour décider la question très-sérieuse qui nous occupe, établir sur une fort longue échelle une bonne statistique qui , suivant nous, n'existe pas encore : l'opinion d'un grand nombre de chirurgiens cliniques n'est pas définitivement fixée sur ce point très-important de médecine opératoire ; quant à nous, nous restons dans un doute philosophique relativement aux excisions des extrémités articulaires pratiquées dans les jointures du poignet, du coude, du bras avec le scapulum, du bassin avec le fémur, du tibia avec le tarse-, nous rejetons la tibio-fémorale ; voici d'ailleurs les raisonnements qu'on a émis pour et contre la resection des bouts articulaires des os.

On a reproché à la resection la difficulté , la lenteur et les douleurs de la manœuvre ; on a puérilement répondu à cette objection dans un ouvrage moderne, en alléguant qu'il appartient au chirurgien habile de surmonter les difficultés du manuel dans les resections et d'en abréger la durée. Personne n'ignore , il est vrai , que l'adresse de l'opérateur doit être prise en certaine considération : mais tous les praticiens savent aussi que ces difficultés exigent toujours plus de temps; ainsi M. Velpeau a encore raisonné ici à sa manière.

On a dit que la resection expose à ne pas enlever complètement la carie. Après être convenu , toutefois , que les deux objections dont nous venons de nous occuper ne manquent pas de force , M. Velpeau prétend que le chirurgien doit savoir s'il peut ou non emporter tout le mal. J'en appelle à tous les médecins : est-il toujours possible d'établir un diagnostic certain ? Nous connaissons un chirurgien qui tout récemment a réséqué l'extrémité inférieure nécrosée d'un péroné ; il croyait à une carie.

Dans la resection, les parties molles sont très-souvent malades -, elles peuvent fournir alors une suppuration très-abondante; les plaies ordinairement assez étendues guérissent presque toujours

avec beaucoup de lenteur ; la guérison se fait quelquefois attendre même plusieurs années. La phlébite, la résorption purulente sont plus à redouter qu'à la suite de l'amputation siégeant sur des tissus sains dont la cicatrisation est obtenue infiniment moins lentement dans la plupart des cas. Voici le texte de M. Velpeau : « Une fois les os enlevés, les tissus environnants, quelque altérés qu'ils soient, reviennent le plus souvent à leur état naturel, i) Ainsi , d'après ces étonnants principes , toutes les altérations de tissus doivent être suivies le plus souvent du retour à leur état normal ; je m'arrête! ! ! Mais tous les chirurgiens savent que les indurations non squirrheuses et qui ne sont pas trop ramollies peuvent revenir à leur état primordial. Voyez les Généralités dans le premier volume de cet ouvrage -, Voyez , pour de plus amples détails, le tome premier de la Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié. On a avancé que les artères, les veines et les nerfs principaux étant ménagés, l'excision des os doit avoir sur l'ensemble de la constitution une influence moins désavantageuse que la soustraction du membre. Voilà une proposition qui me paraît fort hasardée; j'en appelle à tous les chirurgiens cliniques; je rejette cette proposition. On a dit que certains malades guérissent d'ailleurs très-promptement , puisque M. Syme en cite qui se servaient de leurs membres au bout de quelques semaines : mais que signifient, en saine logique, ces mots certains malades? étaient- ils nombreux? Non sans doute. Cette manière de raisonner est donc encore propre à son auteur.

S'agit-il de la resection? le membre est raccourci; on observe fréquemment son immobilité ; il offre quelquefois des déviations; quelquefois aussi il perd en grande partie l'usage de ses fonctions. Mais il faut convenir cependant qu'il peut se former sur les os réséqués un tissu nouveau qui remplace jusqu'à un certain point l'article, et permet très-souvent des mouvements volontaires assez étendus. Il est néanmoins alors des cas dans lesquels ces mouvements sont presque nuls , malgré toutes les précautions qu'on a prises : ces cas sont ceux où des inflammations , des douleurs violentes ont impérieusement empêche le praticien de mouvoir à temps et convenablement le membre; idée qu'un chirurgien moderne semble ne pas avoir comprise. Quand l'opération sera bien faite et qu'on aura employé l'appareil convenable, il est d'ailleurs évident qu'on évitera les déviations; quelle que soit la difformité des membres thoraciques, ils seront toujours plus

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 55o

utiles qu'un moignon; il n'en serait pas de même, quoi qu'en dise M. Velpeau, si elle existait sur les extrémités pelviennes. Lisez le texte de cet auteur : « Enfin , quelque difforme qu'on le » suppose, ce membre sera toujours propre à un plus ou moins )> grand nombre d'usages dont le malade serait fâché d'être privé. » Or, suivant ce texte , lorsque la jambe formerait un angle trèsconsidérable avec l'axe du fémur , elle faciliterait la marche ! ! ! D'après ce qui précède , il est aisé de conclure que les resections pratiquées dans les articulations indiquées plus haut ont besoin d'être sanctionnées par l'expérience; nous le répétons donc, il faut établir une bonne et large statistique. On emploie les instruments que nous avons déjà indiqués. La scie ordinaire est quelquefois mise en usage.

Nous avons avancé que les désordres morbides pouvaient s'étendre trop loin , et qu'alors l'opérateur renonçant à la resection devait faire l'amputation du membre. Il serait donc inutile de recommander d'avoir à sa disposition les appareils convenables. Un chirurgien militaire ouvrit l'artère poplitée en manœuvrant pour pratiquer l'excision de l'extrémité inférieure du fémur. La cuisse fut immédiatement amputée : le malade guérit.

Resection appliquée aux os de la main. — Elle se fait sur le corps de ces os, ou sur leurs extrémités articulaires. On les extirpe quelquefois complètement.

Sur le corps des phalanges. — Nous l'avons déjà dit en traitant de l'amputation des doigts dans leur continuité ou dans leur contiguïté, il faut surtout à la main conserver le plus possible; un léger prolongement, un petit crochet, peuvent être utiles. M. Heine cite un cas dans lequel il a enlevé le milieu d'une première phalange : il s'est servi de son ostéotome. Viguerie a vu deux malades dont l'un perdit le premier et l'autre le second de ces os. On panse la plaie comme une fracture ; il se forme un tissu fibreux accidentel qui réunit les deux extrémités osseuses; et, à une époque plus ou moins éloignée, le membre recouvre à des degrés variés l'usage de ses fonctions. Déjà en 1671, Lembert conseillait de découvrir l'os sur l'un de ses deux côtés, de le mortifier; il dit qu'après la chute du point nécrosé , le doigt en partie conservé ne perd pas tous ses usages.

Opération. — S'agit-il d'une nécrose? on élargit au besoin parallèlement à l'axe de l'os les trajets fistuleux ; on saisit avec

o5t> PRÉCIS DE

de fortes pinces les points osseux nécrosés; on les extrait : on a eu soin d'éviter les tendons et de les écarter. A-t-on affaire à la carie? on se comporte de la même manière pour la mettre à découvert; seulement, les incisions s'étendent jusqu'au delà des limites du mal; est-elle superficielle? on emploie la rugine ; estelle trop profonde, assez étendue, et les trajets fistuleuxn'offrentils pas une position avantageuse? on incise parallèlement à l'axe de l'os du côté dorsal près de son bord externe ou interne : on contourne le cylindre osseux; on a la précaution de détacher, de ménager et d'éloigner les cordes tendineuses, nous le répétons; puis, avec les cisailles de Liston ou bien avec celles de Colomb at , on fait l'excision de la phalange à une distance convenable : je rejette l'usage de la scie à chaînette et de la cultellaire,àmoins que les premiers instruments que nous venons d'indiquer ne soient insuffisants à cause de la trop grande résistance qu'ils pourraient à la rigueur rencontrer. Disons qu'au besoin on glisserait une plaque mince de bois entre l'os et le tendon ; car on se trouve quelquefois dans des circonstances où il devient absolument impossible de se procurer les instruments auxquels nous donnons la préférence. N'oublions pas de rappeler que si l'on opère très-près des articulations voisines , on s'expose à y produire des inflammations dont il serait inutile de signaler les dangers; nous rejetons alors l'opération. Nous pensons qu'en pratiquant deux incisions latérales au lieu d'une seule, comme on le conseille, la dénudation de la phalange sera beaucoup plus facile. La phalangette est très-courte; on ne la résèque point si son extrémité inférieure n'est pas seule malade.

Sur les extrémités des phalanges ; extraction complète de Vun de ces os. — Lorsqu'on ne peut pas réduire l'extrémité supérieure luxée de la première phalange du pouce, on la résèque : on suit la même conduite quand cette partie de l'os est trop profondément altérée. Cette opération fut pratiquée heureusement par Gooch : Bobe l'a faite; il a obtenu un beau résultat. M. Evans en a cité deux succès. M. Textor a réussi.

Vigaroux a pratiqué l'extirpation de la seconde phalange nécrosée de l'indicateur : l'os s'est régénéré; trente jours ont suffi pour la guérison. Le malade a conservé en grande partie les fonctions de ce doigt.

Il est des sujets chez lesquels, nous le dirons à l'occasion des

métacarpiens , on résèque ces os en même temps qu'on excise l'extrémité supérieure des phalanges. L'expérience démontre encore que, grâce à la formation du tissu accidentel dont nous avons parlé, et malgré le raccourcissement qui a nécessairement lieu, les doigts, redisons-le, sont très-utiles et jouissent souvent d'une assez grande mobilité.

On a conseillé, pour désarticuler la première phalange et pour en réséquer l'extrémité postérieure , de pratiquer sur l'un des côtés latéraux de l'article une simple incision longitudinale, d'écarter les tendons, de détruire la jointure et de scier l'os. Ce procédé est très-défectueux , surtout quand il s'agit des articulations métacarpo-phalangiennes dumédiusetde l'annulaire; je le rejette; je me suis assuré sur le cadavre que le suivant est infiniment préférable : faites sur chacune des faces latérales de l'article une incision parallèle à l'axe du membre , ne craignez pas de lui donner beaucoup d'étendue : si vous devez exciser les deux extrémités articulaires, le milieu de ces incisions siège sur l'articulation; vous en disséquez les bords jusqu'aux tendons extenseurs et fléchisseurs : vous coupez à droite et à gauche , et en partie seulement en avant et en arrière, les liens articulaires-, il devient facile alors de luxer les os et d'éloigner les cordes tendineuses avec le pouce et l'indicateur; au besoin, on disséquerait légèrement à l'aide de la pointe du bistouri, et l'on réséquerait d'après les principes indiqués plus haut. Si l'on devait enlever l'autre extrémité de la phalange , et même le bout de celle qui correspond à cette dernière extrémité , il suffirait de prolonger convenablement en bas les deux solutions de continuité latérales que nous avons conseillées. On procéderait d'ailleurs comme il a été dit. J'ai imaginé depuis longtemps le mode opératoire que je viens de décrire. On a proposé de couper le corps de l'os avec les cisailles de Liston ou bien avec la scie à molettes plane, et de terminer par la désarticulation. En émettant cette singulière idée, on n'a certainement pas vu qu'alors la destruction de l'article deviendra d'autant plus laborieuse que l'extrémité articulaire offrira un bras de levier très-court, très-difficile à saisir, à faire mouvoir; en transgressant ainsi un principe général important de médecine opératoire , on se créera donc gratuitement de grandes difficultés. Nous ne sommes pas étonné que certain auteur moderne adopte cette méthode. M. Friche a fait trois fois la resection de l'extrémité supérieure de la première phalange du pouce et de celle de

son métacarpien 5 il a conservé les tendons j il a réussi. Le pouce a continué à jouir d'une partie de ses fonctions.

Quand on veut enlever complètement une phalange , on pratique les deux incisions latérales que nous avons indiquées 5 elles s'étendent à cinq millimètres ou sept millimètres et demi (deux ou trois lignes) au-dessus et au-dessous des articles qu'on va sacrifier. Après avoir convenablement disséqué les tissus et écarté les tendons, on désarticule des deux côtés en suivant les principes énoncés plus haut ; on achève ensuite de détacher l'os du reste des parties molles qui lui adhère encore.

Sur le corps des métacarpiens. — Lorsqu'on opère sur le métacarpien du pouce , on pratique le long du bord radial de sa face dorsale une incision parallèle à son axe -, on contourne le cylindre osseux en dehors et en dedans avec la précaution de ménager les tendons. La cisaille de Liston ou de Colombat sert à la resection de l'os. C'est l'instrument le plus commode. Le procédé opératoire dont nous venons de nous occuper pourrait être employé si l'on voulait réséquer le métacarpien de l'indicateur, ou bien encore celui appartenant à V auriculaire; il n'est pas besoin de dire que dans le premier cas on inciserait sur la face dorsale près du bord radial , et dans le dernier sur la face postérieure contre la région cubitale -, mais on s'étonne en voyant des auteurs modernes conseiller le même procédé pour les métacarpiens du médius et de Vannulaire; ils n'ont pas probablement réfléchi que les dispositions anatomiques sont ici très-différentes \ le mode opératoire doit être alors d'une immense difficulté : M. Malgaigne propose avec beaucoup de raison de faire partir de chacun des angles de la première solution de continuité une petite incision perpendiculaire à l'axe du membre 5 on obtient ainsi un lambeau quadrilatère qu'on renverse sur le côté opposé 5 la manœuvre devient infiniment moins difficile. La scie à molettes peut être utile 5 nous avons indiqué les inconvénients de la cisaille de Liston , si l'on n'a pas préalablement détaché et mis à l'abri de cet instrument les chairs situées sur la face antérieure de l'os et à ses côtés. V. dans le premier volume de cet ouvrage le chapitre ayant pour titre Amputation en masse du second, du troisième , du quatrième et du cinquième métacarpien dans leur continuité. On a d'ailleurs oublié que les lames de cet instrument seront souvent trop larges pour pénétrer dans la partie supérieure des espaces interosseux.

V. dans ce volume l'anatomie chirurgicale pour la désarticulation des métacarpiens. La scie à chaînette serait alors indispensable. Nous rejetons la resection faite très-près de l'articulation, à cause des inflammations violentes et dangereuses qui pourraient se développer dans la contiguïté osseuse.

Sur les extrémités articulaires des métacarpiens; extraction complète de ces os. — Troccon semble avoir le premier établi des règles fixes pour extirper les extrémités articulaires des métacarpiens. Wardrop a excisé la tête du second os du métacarpe. M. Textor a réséqué le bout supérieur du troisième métacarpien; il a enlevé avec lui le grand os affecté de carie. Champion fit la section de la moitié inférieure du cinquième métacarpien; le doigt recouvra la liberté de ses mouvements ; le même auteur a vu la resection de l'extrémité inférieure du deuxième et du cinquième os du métacarpe ne pas être suivie de la perte des mouvements de l'index et de l'auriculaire :1a phalange peut se cicatriser avec le bout osseux résultant de la resection.

En traitant de la resection de l'extrémité supérieure des premières phalanges, nous avons avancé qu'on étaitquelquefoisobligé de faire en même temps celle des métacarpiens : on pratique alors sur l'article métacarpo-phalangien les deux incisions latérales indiquées plus haut-, répétons que leur partie moyenne siège sur cet article: on dissèque; on éloigne les tendons; on désarticule comme nous l'avons dit ailleurs; on résèque ensuite les bouts osseux d'après les principes qui ont déjà aussi été exposés. Si l'on devait épargner la phalange, les angles inférieurs des deux incisions latérales s'étendraient moins sur elles ; mais il faut cependant qu'ils descendent assez bas afin que l'opérateur puisse sans trop de difficulté contourner l'articulation. Il n'est pas besoin de faire remarquer que la hauteur à laquelle remontent ces deux incisions latérales est basée sur la longueur de la portion osseuse qui doit être enlevée.

Veut-on réséquer seulement l'extrémité supérieure des quatre derniers métacarpiens? on pratique, d'après le procédé de M. Malgaigne , les incisions indiquées à l'occasion du corps de ces os; on dissèque, on écarte les tendons; on relève le petit lambeau quadrilatère; on fait saillir la tête de l'os, on la retranche. En prolongeant très-haut et très-bas une seule incision, elle pourrait suffire pour les métacarpiens de l'indicateur et de l'auriculaire ; mais ce procédé faciliterait moins la manœuvre que le

précédent; il aurait d'ailleurs l'inconvénient de fournir une cicatrice plus étendue.

Pour le premier métacarpien , le procédé de M. Malgaigne serait encore plus commode.

Troccon proposa le premier en 1816 l'extraction du premier métacarpien en conservant le pouce. M. Roux a pratiqué trois fois heureusement cette opération : le doigt de son premier malade sembla d'abord avoir presque complètement perdu ses usages; mais il les recouvra ensuite peu à peu en très-grande partie; il exécuta des mouvements assez étendus : M. Blandin a également réussi. M. Gensoul a cité un succès de ce genre-, j'en ai obtenu un.

Opération. Incision parallèle au bord radial de l'os. Elle commence à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) audessus de l'articulation supérieure ; elle se termine à la même distance au-dessous de l'article inférieur ; on dissèque avec précaution les chairs entourant la jointure carpo -métacarpienne; on ménage le tendon du long et court extenseur, celui du long fléchisseur; on sacrifie le grand abducteur ; un aide maintient écartés les bords de la plaie ; le bistouri pénètre dans le côté externe de la contiguïté osseuse; il en divise les liens à mesure que le chirurgien imprime à l'os des mouvements convenables; il la traverse; l'opérateur saisit l'extrémité de cet os avec le pouce et l'indicateur; il la soulève; l'instrument passe à son côté interne; on continue ensuite de le faire marcher le long du cylindre osseux qu'on dénude jusqu'à l'articulation métacarpo-phalangienne; l'opposant est nécessairement sacrifié ; mais en détruisant cette dernière articulation d'après lesprincipes indiqués plus haut et en achevant d'extraire le premier métacarpien , on ménage le court abducteur et le court fléchisseur s'insérant sur le côté externe de la première phalange ; on use des mêmes ménagements pour l'adducteur s'implantant sur la région interne de cette phalange.

Il est facile d'éviter l'artère radiale; on est rarement obligé de recourir à la torsion ou bien à la ligature des vaisseaux; on réunit par première intention; nous donnons la préférence aux bandelettes agglutinatives ; on matelasse la main avec de la charpie ; on applique des compresses longuettes et des circulaires de bande; ces pièces d'appareil maintiennent le pouce étendu.

Si la maladie ne pénètre pas jusque dans les articulations du premier métacarpien , répétons qu'on conseille de ne pas atta-

quer ces jointures et de réséquer l'os près de l'affection morbide : quand l'excision est faite à ras. des articles, elle expose à des accidents inflammatoires très-violents dont nous avons plusieurs fois signalé les, dangers : nous préférons alors la désarticulation.

M. Dielz a extirpé le métacarpien de l'indicateur, et ce doigt a été conservé; on peut aussi enlever les os du métacarpe qui soutiennent le médius et l'annulaire sans sacrifier ces digitations de la main.

Pour extraire les trois derniers os dont nous venons de nous occuper, on a conseillé (le procédé est le même pour chacun d'eux) de pratiquer sur la face dorsale du métacarpien, le long de son tendon extenseur, une incision parallèle à l'axe du membre ; elle s'étend depuis l'extrémité inférieure des os de l'avantbras jusqu'à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) au-dessous de l'article métacarpo-phalangien : on dénude la contiguïté osseuse en suivant les principes exposés plus haut-, on coupe avec la pointe du bistouri les parties molles assujettissant l'article métacarpo-carpien ; on se conforme autant que possible aux préceptes indiqués dans ce volume à l'occasion de la désarticulation de l'os; on tâche de luxer sa tête; on la soulève avec un levier, avec une pince ou mieux encore avec le pouce et l'indicateur 5 on achève ensuite la division des liens articulaires ; l'instrument glisse le long du métacarpien; il arrive à l'articulation inférieure qu'il détruit à l'aide des précautions ci-dessus énoncées; ainsi l'opération est terminée. M. Blandin pense que la jointure métacarpo-phalangienne doit être attaquée la première; ce procédé est préférable à celui'de Troccon; on détruira en effet plus facilement l'article métacarpo-carpien en terminant la manœuvre; car alors le métacarpien, presque complètement détaché des parties molles qui lui adhèrent, pourra être largement saisi par l'opérateur, qui lui imprimera ainsi assez facilement les mouvements convenables pour rendre la désarticulation beaucoup moins lente et beaucoup moins difficile ; on a encore proposé ici de donner la préférence à la resection si la maladie ne s'étend pas trop loin. Répétons de nouveau que nous rejetons cette opinion quand l'excision du cylindre osseux est faite très-près de la jointure; redisons aussi que ce rejet est basé sur la crainte bien fondée de voir se développer des accidents inflammatoires qui deviennent souvent même funestes.

J'ai pratiqué une fois l'extirpation du métacarpien soutenant le 11. 36

médius; j'ai conservé ce doigt. La main a été matelassée avec de la charpie et des compresses-, j'ai appliqué des circulaires de bande 5 j'ai maintenu le médius étendu; le malade est guéri ; mais ce doigt s'est enfoncé assez profondément dans l'espace intermétacarpien. Je pense que pour éviter cet inconvénient ou bien pour le rendre moindre, il faudrait de très-bonne heure serrer les pièces d'appareil , sans qu'il en résultât toutefois des tiraillements douloureux sur les articulations carpo-métacarpiennes voisines. On diminuerait ainsi le diamètre transversal de l'espace interosseux, surtout à sa partie inférieure-, il me semble alors difficile que la première phalange puisse s'y enfoncer et trop raccourcir le doigt: je crois qu'en exerçant d'ailleurs de temps en temps, et lorsque la douleur le permettrait, de légères tractions de haut en bas pour le ramener dans ce dernier sens , on concourrait à éviter l'inconvénient grave dont nous nous occupons; l'intervalle intermétacarpien se rétrécirait encore peu à peu davantage ; le tissu fibreux accidentel que nous avons déjà plusieurs fois indiqué se formerait et servirait . avec les deux extrémités osseuses , de point d'appui très-convenable et fort avantageux au doigt médius qui devrait ainsi recouvrer plusfaci ement et beaucoup mieux ses fonctions. Ces idées sont essentiellement théoriques; le raisonnement démontre qu'elles ne sont pas dénuées d'une certaine valeur. Seront-elles sanctionnées par l'expérience? Je laisse aux chirurgiens cliniques le soin de les 'méditer.

11 serait inutile de rappeler que les dispositions anatomiques de la paume de la main exposeront les malades aux inflammations par étranglement; que les communications des membranes synoviales pourront concourir à propnger au loin cette complication : à moins que le sujet n'ait perdu beaucoup de sang, je pense que les émissions sanguines préventives et locales faites sur la partie postérieure et inférieure de l'avant- bras rempliraient parfaitement l'indication ; il est inutile de dire que l'extraction du troisième ou du quatrième métacarpien , en conservant le médius ou l'annulaire, est loin d'offrir les avantages de cette opération, exécutée sur le premier ou sur le second os du métacarpe. Ces idées sont basées sur l'utilité relative des différentes dlgitations de la main. Je ne sais pas en vérité s'il ne serait pas aussi avantageux de sacrifier ces doigts avec leurs métacarpiens: c<\v s'ils sont épargnés , ils ne recouvreront pas toujours toutes leurs fonctions , et pourront même gêner plus ou moins le malade ; ils

doivent constituer souvent une difformité plus apparente que s'ils n'existaient pas. Il est permis d'adresser ces reproches à l'extirpation du cinquième os du métacarpe, en conservant le doigt auriculaire. Occupons-nous du manuel de cette opération.

Pour la pratiquer, on fait sur la face dorsale ; près du bord cubital , une incision qui , partant de l'extrémité inférieure du cubitus , va se rendre sur le côté interne de la première phalange du doigt auriculaire, à l'union de la moitié supérieure de cette phalange avec sa moitié inférieure. Le bistouri contourne l'os-, on a la précaution de ménager les tendons destinés à étendre et à fléchir le doigt. Un aide écarte les lèvres de la solution de continuité, et les porte vers le bord radial; l'instrument longe le métacarpien jusqu'à la jointure métacarpo-phalangienne ; ii attaque les articulations en suivant les préceptes énoncés dans l'article précédent. Si le cylindre osseux tient encore à l'économie par quelques parties molles, on les coupe. Le procédé de M. Malgaigne décrit dans ce volume, page 558, nous semble préférable, quel que soit le métacarpien qu'on doit extirper.

Resection appliquée aux os de V avant-bras. — Elle se fait sur leur corps ou sur leurs extrémités articulaires ; on extirpe quelquefois complètement Vun de ces os. — 11 existe assez souvent un grand nombre de fistules; le membre est fortement tuméfié, induré; la sonde arrive sur les os dénudés depuis trèslongtemps -, on pense que ces os ont augmenté de volume -, ne croyez pas qu'il s'agisse toujours alors d'une nécrose -, car l'expérience m'a fréquemment démontré qu'en fondant l'engorgement des parties molles à l'aide des moyens appropriés, l'avant-bras revient à sa grosseur normale; les trajets fistuleux guérissent par cela même que des indurations ne les entretiennent plus. Nous avons néanmoins été assez souvent obligé d'employer, pour les faire disparaître, des injections et la compression-, ces agents thérapeutiques avaient échoué lorsque les chairs étaient en mauvais état. La dénudation osseuse, que nous sommes aussi parvenu à guérir, n'était donc ici entretenue que par la maladie des parties molles.

Il n'est pas rare de rencontrer des sujets chez lesquels l'état morbide dont nous venons de nous occuper existant, on croit avoir affaire à une nécrose même très-étendue en surface et en profondeur; on est dans l'erreur. J ai vu assez souvent ie membre se détuméfier ; quelques petites portions osseuses frappées de

mort se portèrent à l'extérieur, et les malades guérirent. Voyez pour de plus amples détails, et surtout pour la thérapeutique, dans le premier volume de la Clinique chirurgicale de l'hôpital delà Pitié, les chapitres ayant pour titres : 1° Note sur la carie et la nécrose; 2J Si les fistules peuvent produire les indurations qui les entourent, souvent les indurations peuvent aussi entretenir les fistules. J'ai cru devoir reproduire ici toutes ces idées, parce qu'en rappelant les souvenirs de ma jeunesse , je demeure convaincu qu'on a quelquefois à tort réséqué ou amputé des membres lorsqu'il aurait été possible d'éviter ces opérations. Je n'ai pas seulement été conduit par des succès thérapeutiques à émettre les principes sur lesquels j'insiste; car j'avais vu fréquemment dans mes laboratoires, où je faisais manœuvrer les opérations, un assez grandnomb'redesujetsdontlesmembressemblaient être essentiellement compromis, et demander même leur soustraction ; nous en faisions l'examen avec soin , et nous nous assurions que dans beaucoup de cas les os étaient fort peu malades. Il faut donc tirer de ces faits la conclusion importante qui suit : Si le chirurgien trouve malheureusement trop souvent le tissu osseux plus profondément affecté qu'il ne le pensait, il le rencontre trèssouvent aussi atteint d'une maladie infiniment moindre qu'il ne l'avait cru. Ai-je besoin de dire que presque toujours , employée comme pierre de touche, une bonne et rationnelle thérapeutique permettra d'établir le diagnostic? Ainsi, les membres pourront être soustraits à l'action du couteau dans beaucoup de circonstances. Sur le corps des os : cubitus. — Ruland rugina tous les jours cet os affecté de carie. Le maiade guérit. « La figure 2 montre Tos cubitus découvert qui étant noir , inégal et entièrement corrompu, fut tiré sans bruit et sans douleur avec les dents de la pincette )> (Scultet, Arsenal de chirurgie). «Puisque dans le chiffre 29 amputés, se trouvent comprises trois resections suivies de mort, je suis en droit de comprendre parmi les amputés tous ceux a qui j'ai fait subir de semblables opérations. Or le nombre s'élève à dix résections, savoir : de la tête de l'humérus, trois ; de l'acromion , un : du corps du cubitus , quatre pouces, un 5 du radius , partie moyenne , trois pouces et demi, un 5 du corps de l'humérus , trois à quatre pouces , deux; du corps de la mâchoire inférieure, deux à trois pouces , deux » (Baudens, Gazette médicale de Paris 1838). « Si l'un des os seulement est carié, que la maladie n'occupe qu'une surface de deux pouces et peut-

être plus, on pourra se contenter de l'excision de l'os malade, parce qu'alors la courbure qui résulte de l'opération est nulle ou peu considérable, et qu'elle ne saurait gêner considérablement les mouvements de l'extrémité. « M. le professeur Dupuytren m'a fait part du cas d'un militaire qui avait perdu une portion assez considérable de toute l'épaisseur du corps du cubitus, sans qu'il se soit opéré de changement dans la forme du bras » (Chainpion , thèse n° 41 , Paris , 1815 ). Dupuytren nous a montré le sujet dont parle Champion. Les plaies d'armes à feu siégeant sur l'avant-bras sont communes aux armées 5 j'ai vu plusieurs sujets chez lesquels l'état pathologique exigeait la resection ou l'extraction de six à neuf centimètres (deux à trois pouces) du corps du cubitus ou du radius. On avait soin jusqu'à la guérison d'empêcher par des appareils appropriés le membre de se courber , de s'incliner du côté de l'opération ; le tissu inodulaire fibreux que nous avons déjà si souvent indiqué se formait-, on était très-étonnë d'observer une difformité fort légère et de voir les opérés se servir de leur avant-bras qui n'avait guère perdu de ses forces ni de ses mouvements.

Si la maladie de l'os en occupe seulement la superficie , on la met à découvert à l'aide d'incisions convenables: on rugine le tissu osseux; d'autres fois on met en usage ces leviers pour enlever les plaques frappées de mort : lorsque ces moyens ne suffisent pas, on emploie la scie en champignon -, on fait éprouver au cylindre osseux la moindre déperdition de substance possible ; on a d'ailleurs soin de ne laisser aucune trace de l'affection morbide. La gouge et le maillet peuvent devenir utiles, mais ils sont dangereux.

S'agit-il d'un séquestre renfermé dans un os nouveau, est-il court, une seule ouverture permet-elle d'arriver jusqu'à lui? on agrandit, au besoin , cette ouverture avec le trépan exfoliatif : on pourrait recourir à la scie à molette concave. L'os frappé de mort est saisi à l'aide de très-fortes pinces et même d'espèces de tenailles que j'ai vu employer par Dupuytren : on exerce sur cet os des tractions combinées ; on parvient souvent ainsi à l'extraire. II est des circonstances dans lesquelles le chirurgien doit ouvrir largement l'étui osseux. Existe-t-il plusieurs ouvertures séparées par des sortes de ponts? on conseille de les faire sauter avec la gouge et le maillet, dont nous signalons les dangers une fois pour toutes sur les os longs et minces : on met quelquefois en usage

une ou plusieurs couronnes de trépan ou bien Postéotome de M. Heine. On vante la scie en crête de coq , celle à molette et celle dite articulée. Pour se servir de cette dernière, on la conduit avec un stylet tlexible sous la portion d'os qu'elle doit diviser; il entre dans la gaîne osseuse par une de ses ouvertures , il en sort par une autre : il est bien convenu que cette pièce osseuse est d'abord sciée à droite et ensuite à gauche. Le séquestre n'est pas toujours complètement détaché ; c'est alors surtout que les leviers deviennent fort utiles, et qu'on peut être obligé d'ouvrir presque toute l'étendue de la caverne où il est logé. J'ai vu quelquefois ce séquestre se briser à cause de ses adhérences -, ce qu'il en restait n'était guère susceptible d'être extrait sans qu'on occasionnât d'assez grands désordres ; dans cette occurrence . il faut ordinairement attendre ; l'inflammation et la suppuration , suivant l'opération, détachent les portions osseuses frappées de mort qu'on n'aurait pas extraites.

On ne réunit pas par première intention; car il est très-rare que l'os et les chairs soient dans des conditions convenables: celles-ci ne pourraient pas d'ailleurs remplir la caverne osseuse et s'y adapter convenablement ; il faut donc qu'alors la plaie suppure; les parois de l'étui dans lequel l'os mort était logé reviennent singulièrement sur elles-mêmes ; ainsi la capacité très-considérable de cet étui diminue beaucoup; des bourgeons charnus s'y développent, et tandis que son fond s'élève ses bords s'affaissent et se rapprochent 5 le membre perd de son volume. On remplit de charpie la solution de continuité; des bandelettes de linge cératé couvrent le pourtour de la plaie; j'ai vu se développer à la suite de l'extraction d'un séquestre siégeant dans le tibia une tumeur érectile située dans la cavité formée par l'os nouveau; une forte compression en fit justice; guérison : elle s'est parfaitement soutenue. Je crois que si, lorsqu'on ne craint plus les accidents inflammatoires, on comprimait le membre avec la précaution de ne pas s'opposer à l'écoulement du pus, ce membre acquerrait une conformation moins désavantageuse.

Ne croyez pas qu'une augmentation très- considérable du volume de l'os et l'existence de plusieurs fistules avec des signes caractéristiques de nécrose indiquent toujours la présence d'un séquestre. Un jeune homme , appartenant à une famille distinguée du faubourg Saint-Germain , éprouvait depuis fort longtemps des douleurs sourdes et profondes dans l'épais-

seur du tibia plus que doublé de grosseur ; trois fistules se montraient 5 les chairs étaient indurées. Nous sentîmes , à l'aide de la sonde, M. Double et moi, une pièce osseuse mobile ; j'incisai les parties molles ; je trouvai la face interne du tibia et la crête de cet os nécrosées dans l'étendue de neuf centimètres (trois pouces) et à la profondeur d'un centimètre (quatre lignes) -, j'enlevai la nécrose : sous l'influence de pansements appropriés et de l'iodure de potassium administré à l'intérieur, la guérison a été obtenue même assez prompUmnent; l'os est revenu presque complètement à son volume normal. J'ai montré à l'hôpital de la Pitié deux sujets offrant des cas de ce genre: je les ai soumis à l'opération et aux moyens que je viens d'indiquer : ils sont guéris ; mais le tibia de l'un de ces sujets est resté très-volumineux.

Lorsque le cubitus est malade dans toute son épaisseur et que l'indication de le réséquer existe , on a conseillé d'enlever une certaine étendue des chairs si elles sont en trop mauvais état. On propose d'ailleurs de pratiquer deux longues incisions légèrement semi-lunaires, à concavité correspondante et dont le grand diamètre est parallèle à l'axe de lavant-bras: ces incisions siègent l'une sur la face postérieure et l'autre sur la région antérieure de ce membre ; on en dissèque les bords jusqu'au côté externe tiu cylindre osseux. N'est-il pas trog gros et trop dur? on l'excise avec les cisailles de Liston on de Colombat; on pourrait se servir de la scie à chaînette ou bien de celles à molette plane, en crête de coq, etc. La première section de l'os est faite du côte ou il est le plus mobile 5 atin de préserver les chairs de l'action de l'instrument, on les couvre à l'aide des moyens déjà plusieurs fois indiqués.

On a dit que si l'on ne croyait pas devoir scier l'os dans toute son épaisseur, il fallait en casser la partie située vis-à-vis de la voie de la scie : on place alors dans cette voie une plaque métallique ou bien encore un élévatoire.

A laide de pièces d'appareil convenables on empêche autant que possible la diminution du diamètre transversai de l'espace interosseux et la courbure du membre du côté opéré, comme nous l'avons déjà dit.

Tous les tissus circonscrits par les deux incisions légèrement semi-iunaires dont nous venons de nous occuper sont nécessairement sacrifiés; c'est là sans contredit un inconvénient trèsgrave sous le rapport des fonctions du membre ; une incision

longitudinale pratiquée sur la face dorsale, près du bord cubital . nous semble infiniment préférable , dùt-elle avoir une trèsgrande longueur; car elle ne ferait éprouver aux parties molles aucune déperdition de substance.

Veut-on renoncer à cette dernière incision? on en pratique une en V dont le sommet est inférieur : il repose sur le bord interne du cubitus; ainsi les chairs ne sont nullement sacrifiées 5 ce mode opératoire mériterait la préférence si l'os était trop volumineux et sj l'avant-bras offrait trop de développement.

Sur le corps du radius. — La résection de son tiers moyen a été pratiquée par M. Baudens à l'occasion d'une plaie d'arme à feu. M. Flameng a fait son excision dans un cas de nécrose : la scie à chaînette se brisa deux fois ; on dit qu'un tissu fibrocartilagineux remplaça la portion d'os enlevée; opéré en 1826, le malade est mort en 1832 : la pièce remarquable d'anatomie pathologique qu'il a fournieaété conservée. M.Saint-Hilaire cite une opération de ce genre.

Ce que nous avons dit dans l'article précédent relativement au cubitus s'applique au radius; mais il n'est pas besoin de faire observer qu'en opérant pour réséquer ce dernier os, l'instrument agit sur le côté externe de l'avant-bras.

Extirpation complète du radius. — M. Butt a pratiqué cette opération avec succès. Après avoir reconnu le siège de l'articulation huméro-radiale , on place le membre dans la position à demi fléchie; une incision part de la région externe de cet article ; elle vient se rendre directement suiTextrémité inférieure de ros ; il est embrassé vers sa partie moyenne par une moins grande épaisseur de chairs : c'est là que les bords de la plaie sont disséqués, écartés et refoulés autant que possible vers le cubitus; c'est là encore que le radius est divisé d'après les principes exposés ailleurs ; cette division permet de l'enlever ensuite plus facilement que s'il formait un levier continu : on dissèque les deux fragments l'un après l'autre de leur extrémité libre à leurs bouts articulaires qu'on détache. Si la désarticulation offrait trop de difficulté, on prolongerait légèrement et transversalement en arrière les angles supérieur et inférieur de l'incision longitudinale; on faciliterait ainsi beaucoup la manœuvre. Si la trop grande épaisseur ou bien l'induration des parties molles ne permettait pas de découvrir l'os convenablement , si, en d'autres termes, lincision longitudinale et la dissection des chairs

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ne suffisaient pas pour les mettre à l'abri de Faction de la scie , on les inciserait transversalement dans une étendue convenable , d'un côté seulement ou des deux , suivant les indications : ainsi la section osseuse serait beaucoup simplifiée.

En supposant que l'état pathologique eût trop augmenté le volume de l'os et ne permît pas d'en pratiquer la section préalablement à la désarticulation , il faudrait renoncer à cette section et commencer à désarticuler parla partie supérieure.

Deux grandes articulations sont ouvertes 5 leur ouverture est heureusement large 5 mais vous devez cependant redouter une phlegmasie-, je pense qu'on pourrait l'éviter ou la faire avorter en se hâtant de recourir aux évacuations sanguines locales , abondantes et répétées suivant les indications. V. dans le premier volume de ma Clinique chirurgicale , le chapitre ayant pour titre : Considérations sur les évacuations sanguines en général.

Sur les extrémités inférieures du radius et du cubitus ( articulation radio- carpienne). — D'après M. Bobe, M. Saint-Hilaire a pratiqué, en 1800, la resection des bouts carpiens du radius et du cubitus qui, luxés, faisaient à travers les chairs déchirées une grande saillie-, il réussit. Suivant Champion, Clémot, de Rochefort, a contesté cette opération. Moreau l'a faite. M. Hublier a opéré un cas de ce genre 5 les tendons extenseurs et fléchisseurs n'avaient pas été rompus ; on les écarta ; on dénuda les cylindres osseux du reste de leurs parties molles ; les os furent ensuite réséqués; on pla#ça la main dans une position convenable ; aucun accident grave ne se développa : guérison : les doigts ont pu exécuter leurs fonctions presqu'à l'ordinaire ; mais il faut dire que Cooper a pratiqué, vers le milieu du siècle dernier, la resection dont nous nous occupons 5 elle doit nécessairement être faite lorsqu'à la suite de luxations , il n'est pas possible de réduire bien qu'on ait largement débridé, et quand les extrémités osseuses sont trop profondément altérées.

Doit-on exciser les bouts carpiens du radius et du cubitus lorsqu'il s'agit de la carie, de la nécrose, d'un ostéosarcome? Les chirurgiens ne sont pas d'accord sur ce point; la plupart même rejettent alors l'opération. Si, en effet, les deux premières de ces maladies ne siègent que sur les os de l'avant-bras , elles déterminent assez rarement des accidents qui exigent leur excision; s'étendent-elles sur le carpe? elles y occasionnent presque toujours des phénomènes morbides tellement graves qu'il n'est pas

permis de tenter la conservation du membre ; ces phénomènes ont d'ailleurs envahi les parties molles : quelques chirurgiens , parmi lesquels on compte Moreau, Malagodie,Jœger, Roux, etc. , ont cependant fait dans des cas de lésion organique la resection dont nous traitons. Tantôt alors un seul des bouts osseux a été réséqué , d'autres fois la scie les a emportés ensemble. Les deux premiers de ces auteurs ont réussi chacun une fois. Moreau a opéré deux malades ; il en a perdu un ; le second est assez bien guéri, Sur deux sujets, M. Roux en a perdu un : voyez les admirables succès et jugez des revers qu'on a dû passer sous silence. Voici d'ailleurs les modes opératoires qu'on a proposés.

Procédé de M. liouœ.— Deuxincisionslongitudinales parallèles à l'axe de l'avant-bras ; elles s'étendent jusque sur l'articulation; l'une siège sur le côté antérieur et externe du membre , l'autre sur sa région antérieure et interne; elles doivent ménager les nerfs et les vaisseaux importants qu'elles longent. Deux autres incisions transversales: elles partent de l'angle inférieur des premières pour aller se rendre directement en "arrière contre les tendons extenseurs et dans le point où ces tendons recouvrent la jointure -, on dissèque de bas en haut deux lambeaux qu'on renverse sur la face postérieure de l'avant-bras ; ils sont triangulaires; on épargne les cordes tendineuses; ensuite on les détache à leur tour; on les retire des coulisses où elles sont logées; on les écarte le plus possible; on pénètre dans le côté interne et postérieur de l'article ; on dénude la face antérieure du cubitus; on la scie après avoir mis au-devant d'elle une plaque destinée à préserver les chairs de l'action de l'instrument; un aide porte ensuite fortement le poignet en dehors; on détruit l'articulation radio-cubitale; aussitôt qu'on a exécuté la manœuvre que nous venons d'indiquer, la main est renversée en sens opposé, c'est-à-dire en dedans; alors on éloigne aussi les tendons; le bistouri traverse le côté externe et postérieur de la jointure ; on se comporte ensuite comme pour l'extrémité inférieure du cubitus. Si les os du carpe sont malades, on les enlève dans l'étendue exigée par l'état pathologique.

J'ai fait des essais nombreux sur le cadavre; je me suis assuré que la resection du radius est moins difficile lorsqu'il est séparé du cubitus. Quand on a disséqué préablement les deux lambeaux, il est plus facile d'écarter les tendons extenseurs. Lorsque la résection du bout cubital est faite , les difficultés pour éloigner

les cordes tendineuses qui recouvrent l'extrémité radiale inférieure sont moindres.

Procédé de Dubled. — Incisions longitudinales : l'une siège sur le côté interne du cubitus , l'autre sur le bord externe du radius; parallèles à l'axe du membre, ces deux incisions viennent se rendre sur l'articulation radio-carpienne dont la région interne est d'abord attaquée. Les lèvres antérieure et postérieure de la plaie sont disséquées jusqu'à la face externe du cubitus-, le ligament latéral interne est divisé ; la main est fortement portée en dehors : on détruit la jointure radio-cubitale ; on achève la dénudation de l'extrémité inférieure du cubitus ; on la résèque en suivant les principes indiqués plus haut; on procède ensuite à la resection du radius ; on se conforme aux mêmes préceptes, avec cette différence que le poignet est incliné en dedans; l'incision longitudinale siégeant le long du radius n'est faite qu'après la resection du cubitus.

Procédé de M. Velpeau. — Deux incisions longitudinales sur chacun des bords de l'avant-bras : l'une commence à la racine du pouce et l'autre à l'extrémité supérieure du dernier métacarpien; elles vont se rendre à six centimètres (deux pouces) audessus des apophyses styloïdes du radius et du cubitus ; elles sont réunies sur la face postérieure de V avant-bras par une section transversale ; on dissèque de haut en bas un lambeau qui est renversé sur la face dorsale de la main ; ainsi toute la région postérieure de l'article est mise à découvert; on désarticule. Les parties molles situées sur la face palmaire de la jointure sont détachées des cylindres osseux de bas en haut; les chairs sont protégées par une plaque de bois ou de carton; enfin on résèque ensemble le radius et le cubitus. L'auteur propose la suture pour maintenir en contact les bords de la solution de continuité : il pense qu'une douce pression rapproche du fond de la plaie la face antérieure de son lambeau : il croit qu'il n'est pas impossible de voir les tendons extenseurs reprendre leur action sur les doigts.

M. Bonnet, de Lyon, pensant qu'après la resection on ne peut guère compter sur les mouvements du poignet, croit qu'il est inutile de conserver les tendons qui leur sont plus particulièrement destinés. Jl conseille donc de couper ceux des deux radiaux externes et du cubital postérieur en arrière, ainsi que ceux du grand palmaire et du cubital antérieur en avant.

57c2 PRÉCIS DE

Appréciation. — Le procédé de M. Roux est beaucoup moins difficile que celui de Dublcd, dont l'exécution me paraît presque impraticable lorsqu'il s'agit d'un état pathologique même assez peu prononcé; dans le mode opératoire de M. Velpeau, on coupe les tendons de la face dorsale de l'article ; ce chirurgien dit, il est vrai, qu'il n'est pas impossible de voir ces tendons recouvrer leurs fonctions-, mais cette idée constitue une de ces illusions paternelles dont la raison a bientôt fait justice. La méthode de M. Bonnet est la plus facile 5 nous lui donnons la préférence.

Sur les extrémités supérieures du radius et du cubitus; sur le bout inférieur de V humérus (coude). — Wainmann enleva l'extrémité inférieure de ce dernier os luxé et ayant traversé les chairs. Park conseilla cette opération en 1781 contre les maladies organiques. Moreau la pratiqua en 1782; son exemple fut suivi par Percy , qui l'adopta avec une sorte d'enthousiasme; il ïa fit exécuter sous ses yeux par beaucoup de chirurgiens militaires. Depuis cette époque un assez grand nombre de praticiens l'ont pratiquée.

Procédé de Park. — Incision longitudinale parallèle à l'axe du membre et siégeant sur sa face postérieure ; elle commence à six centimètres (deux pouces) au-dessus de l'olécrane ; elle finit à la même distance au-dessous de cette apophyse; le chirurgien de Liverpool fit écarter les bords de la solution de continuité; mais éprouvant trop de difficulté pour luxer en arrière l'extrémité inférieure de l'humérus, il réséqua l'olécrane, glissa une plaque contre la face antérieure du premier de ces cylindres osseux, et se servit ensuite de la scie pour réséquer six centimètres environ (deux pouces) de l'os du bras.

Par/cpense que s'il s'agissait d'un état pathologique ayant tuméfié l'articulation , il faudrait pratiquer immédiatement au-dessus de la jointure une seconde incision transversale qui croiserait à angle droit la première, d'où résulterait une solution de continuité cruciale. Les quatre lambeaux en seraient disséqués; ainsi toute l'étendue de la face postérieure de l'article étant mise à découvert, on y pénétrerait largement et l'on pourrait réséquer l'extrémité de l'humérus et les deux os de l'avant-bras.

Procédé de Moreau. — Deux incisions latérales : l'une sur le côté interne et l'autre sur le côté externe du bras; elles intéressent toute l'épaisseur des parties molles ; elles sont parallèles à l'axe du membre ; elles partent des épicondyles pour remonter à

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six ou neuf centimètres (deux ou trois pouces) au-dessus. Troisième incision : elle est transversale 5 elle rase le sommet de î'olécrane; elle réunit intérieurement les deux premières. Un lambeau quadrilatère est disséqué 5 on le relève 5 on entre dans l'articulation d'arrière en avant et par ses côtés 5 contournant l'extrémité inférieure de l'humérus, le bistouri arrive sur sa partie antérieure avec les précautions convenables 5 on y met une plaque de métal ou de bois et l'on résèque en suivant les préceptes indiqués ailleurs. Si la maladie siégeait sur le radius et sur le cubitus, on prolongerait en bas et dans l'étendue nécessaire les deux incisions latérales 5 un lambeau inférieur assez court serait détaché de l'os ; on l'abaisserait 5 on dénuderait les cylindres osseux 5 on en pratiquerait ensuite la resection.

Procédé de Manne. — Première incision semi- lunaire siégeant à la partie postérieure et inférieure du bras : seconde incision de même forme située sur la région supérieure et postérieure de l'avant-bras : deux autres incisions longitudinales parallèles à l'axe du membre ; Tune est placée en dedans et l'autre en dehors -, elles se réunissent aux extrémités des deux premières; on enlève les chairs circonscrites par les quatre solutions de continuité; on traverse l'article , et l'on dénude les os avec les précautions convenables ; on les résèque pendant qu'on écarte les parties molles avec une bande passée derrière elles, et à l'aide de laquelle il semble qu'on doit exercer des tractions d'arrière en avant.

M. Sédillot conseille avec raison de réunir par leurs extrémités les deux incisions semi-lunaires de Manne ; on évite ainsi les latérales.

Procédé de Dupuytren. — Deux incisions latérales : l'une au côté externe et l'autre au côté interne et un peu postérieur de l'article,, afin d'éviter le nerf cubital-, ces deux solutions de continuité s'étendent à six centimètres environ (deux pouces) audessus et au-dessous de la jointure. Troisième incision : elle est transversale ; elle aboutit dans les' deux autres ; elle passe sur le sommet de l'olécrane; un lambeau supérieur et un inférieur sont disséqués ; le premier est relevé ; le second est abaissé ; leur longueur relative varie suivant l'état pathologique-, car il est des cas dans lesquels les solutions de continuité latérales remontent ou descendent plus que nous ne l'avons dit.

Situé entre l'olécrane et.l'épicondyle, le nerf cubital est soidécouvert ; on le détache pour le porter en

dedans et en avant • pendant qu'on désarticule et qu'on résèque, il est confié à un aide qui le maintient dans cette position avec une sonde recourbée. L'olécrane est scié-, on pénètre ensuite dans l'article par ses régions latérales et par la postérieure ; le reste de l'opération s'exécute comme il a été dit ailleurs (extrait ducoursde médecine opératoire professé par Dupuijtrenen\8Q9).

Procédé de Jeffray. — On pratique les deux incisions latérales indiquées plus haut : la scie à chaîne embrasse l'os; elle le divise sans qu'il soit besoin de faire la section des muscles; le nerf cubital est aussi ménagé.

« Procédé de V auteur A. (M. Velpeau). — Le malade est couché » sur le ventre ou sur le côté sain. Un aide comprime l'artère » numérale et soutient les parties molles du bras. Une autre per- » sonne maintient l'avant-bras. Le chirurgien , armé d'un bis- » touri droit et placé en dehors , fait une première incision lon- )> gue de deux pouces su-r le bord externe de l'humérus , corn- » mençant et finissant sur l'épicondyle, et se prolongeant en » haut de manière à séparer le muscle brachial antérieur de la » portion externe du triceps. Une seconde division est ensuite » pratiquée sur le bord interne du bras, de telle sorte que son » extrémité inférieure tombe plutôt sur le côté de l'olécrane que » sur l'épitrochlée , afin de ne pas toucher au nerf cubital. Après » avoir réuni ces deux premières plaies, au moyen d'une incision » transversale qui tranche en même temps le tendon du triceps , » le lambeau est facile à disséquer et à relever. Un aide s'en » empare, et, si l'extrémité des os de l'avant-bras paraît saine, » on s'occupe aussitôt de la resection de l'humérus. Dans le cas » contraire, il faut prolonger par en bas les incisions latérales, » et former un lambeau inférieur semblable au premier.

» B. Deuxième temps. — Aussitôt que le nerf cubital est dé- » couvert, on l'isole des brides qui le fixent entre l'épitrochlée et » l'olécrane , puis , pendant que l'avant-bras est étendu autant » que possible , on le porte au devant de la tubérosité interne de » l'humérus, comme il a été dit tout à l'heure. Dès lors l'opéra- » teur retire en avant les chairs non divisées , et fléchit un peu le » membre ; sépare la face antérieure de l'os avec la pointe du » bistouri des fibres charnues , passe au devant de l'humérus la » plaque de bois, fait agir la scie, embrasse l'extrémité supé- » rieure du fragment osseux qu'il veut enlever, en sépare tous » les tissus à mesure qu'il le renverse d'avant en arrière et de

» haut en bas, coupe les ligaments antérieur, latéral externe, » latéral interne et postérieur.

» C. Troisième temps. — Si la resection du cubitus et du ra- » dius doit être effectuée, il détache jusqu'au-dessous du mal la » fin du muscle brachial antérieur ainsi que du biceps, et ter- » mine en divisant les os d'un trait de scie d'avant en arrière ou » d'arrière en avant, selon que paraît l'exiger ou le rendre plus » commode l'état des parties fdans ce cas aussi , il vaudrait mieux » ne point désarticuler l'humérus , et arriver de suite à la section » du radius et du cubitus. Si les os de l'avant-bras sont parfai- » tement sains, on a peine à comprendre que l'excision de l'olé- » crâne puisse être utile. Lorsqu'ils sont malades, l'opération est » nécessairement plus longue et plus grave , et semble même » n'offrir que très-peu de chance de succès lorsqu'il faut les resé- )> quer au-dessous de la tubérosité bicipitale du radius, puisque » alors on détruit l'attache des deux principaux muscles fléchis- » seurs du membre. L'artère brachiale, séparée de l'humérus » par un muscle épais, n'est jamais difficile à éviter. Elle courrait » bien plus de risques s'il fallait descendre sur l'avant-bras jus- » qu'au niveau de sa bifurcation. Il est d'une grande importance » de scier le cubitus et le radius au-dessus de l'insertion du » brachial antérieur, du biceps surtout. Cependant M. Syme » semble avoir porté la resection au delà du tendon de ces muscles » chez quelques malades qui n'en ont pas moins conservé les » usages de la main.

» D. Quatrième temps. — Après avoir enlevé les ose, lié les » vaisseaux, nettoyé , régularisé la plaie, constaté qu'il ne reste » rien d'altéré, V avant-bras est ramené dans V extension (dans

» l'extension !!! ) -, les deux lambeaux sont rapprochés l'un

» de l'autre, puis réunis par deux ou trois points de suture, et » fixés de la même manière par leurs bords aux parties molles » antérieures. Des gâteaux de charpie , quelques compresses » graduées, un bandage de Scultet , des coussins et deux attelles » minces, ou un appareil inamovible , maintiennent les surfaces » en contact et la totalité du membre dans l'immobilité la plus » complète. » ( Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau , t. n, p. 696 et 697. ) Voilà, je crois, ce qu'on pourrait se permettre d'appeler une invention à la suite ; lisez en effet les modes opératoires précédents, et vous partagerez sans doute notre opinion.

Appréciation des procédés opératoires. — La déperdition de substance que Manne fait éprouver aux tissus situés sur la région postérieure de l'article rend son procédé en général essentiellement mauvais , puisqu'il faut qu'alors l'avant-bras soit mis dans l'extension -, une ankylose plus ou moins incomplète doit avoir lieu ; les bouts d'os peuvent d'ailleurs se cicatriser entre eux 5 on sait qu'on a grand besoin des chairs pour mettre le membre dans la position à demi fléchie environ ; «cette position est très-convenable pour faciliter les usages du membre: nous rejetons ce procédé. Le mode opératoire de Jeffray soumet une certaine épaisseur des parties molles à l'action de la scie ; car deux incisions latérales étant seules pratiquées, il ne nous semble guère possible que l'os soit suffisamment dénudé 5 on a vu plus haut que Park ayant fait seulement ces deux incisions, ne put achever l'opération qu'après avoir réséqué l'olécrane; ainsi donc le mode opératoire de Jeffray ne me paraît devoir être exécuté que sur le cadavre, et encore y présente-t-il de très-grandes difficultés 5 j'en appelle aux chirurgiens qui ont pratiqué la resection du coude , et même à ceux qui ont fait l'amputation dans cette articulation 5 voyez-en l'anatomie chirurgicale. Les quatre lambeaux de Park ne sont pas avantageux , à cause d'abord de la lenteur qu'ils apportent à la manœuvre , et parce qu'ensuite ils permettent d'obtenir moins facilement la cicatrisation de la plaie. Les procédés de Moreau et de Dupuytren sont préférables-, il serait inutile de signaler les avantages des lambeaux fournis par ces procédés. La conservation du nerf cubital est un grand bienfait.

On a beaucoup reproché à Dupuytren la resection de l'olécrane ; on peut certainement l'éviter sur le cadavre 5 mais si, comme le chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu , on avait opéré sur le vivant, on serait convaincu que l'état pathologique rend au moins souvent la destruction de l'article extraordinairement laborieuse sans cette resection \ j'en appelle encore ici aux praticiens -, ainsi donc essayez de ne point couper l'olécrane , et si vous rencontrez de trop grandes difficultés, sciez cette apophyse.

Mais quel que soit le mode opératoire auquel on a recours, il faut que le sujet soit couché sur le ventre 5 cette position est plus commode que le décubitus sur le côté opposé à celui où on opère. En traitant des généralités, nous avons démontré les inconvénients attachés en général aux opérations faites lorsque les malades sont assis.

MEDECINE OPERATOIRE. 577

On a dit avec beaucoup de raison que la resection pratiquée sur le coude n'est permise que dans les cas où une grande partie des muscles et de la peau sont à l'état normal, que dans ceux, en d'autres termes, où il s'agit d'une nécrose, d'une carie simple, ou bien encore d'une fracture comminutive siégeant sur les extrémités articulaires. Larreu et Gouraud, qui ont longtemps exercé la chirurgie aux armées, n'admettent l'opération dont nous traitons que sur les sujets soumis à ce dernier accident , à des luxations avec déchirures des parties molles et sortie des os à travers les chairs. Bien que l'opinion de ces deux opérateurs très-distingués ait de la valeur, et qu'ils aient observé un trèsgrand nombre de faits, il ne faut pas adopter ou rejeter cette opinion sans que, comme nous l'avons dit plus haut, on ait établi une bonne statistique : elle doit être faite sur une plus large échelle que celle que nous possédons : car dans nos sciences, le hasard peut fournir, en un temps donné, beaucoup de succès ou beaucoup de revers : n'a-t-on pas vu , pour n'en citer qu'un exemple, l'opération de la taille réussir plus de vingt fois consécutivement. La médecine et la chirurgie auraient fait de bien plus grands progrès , si Ton avait toujours suivi l'idée que nous venons de reproduire. Savez-vous pourquoi on n'est pas encore d'accord sur la manière dont les vaisseaux s'oblitèrent à la suite de leur ligature? pourquoi les uns préfèrent les amputations à lambeaux, et les autres les amputations circulaires? pourquoi ceux-ci adoptent l'opération de la cataracte par dépression, et ceux-là par extraction, etc. , etc. , etc. ? C'est parce que de part et d'autre on n'a pas observé un assez grand nombre de faits 5 convenons toutefois que dans beaucoup de cas les larges statistiques sont très-difficiles à faire, comme nous l'avons déjà dit ailleurs.

Répétons que le membre est mis dans la position à demi-fiéchie et que nous conseillons de ne pas réunir par première intention. Voyez les Généralités.

Seulement sur V extrémité supérieure du radius. — Cet os avait été fracturé dans sa partie supérieure: il survint des accidents inflammatoires \ on voulait amputer le membre 5 Salmon et La Flize ne partagèrent pas cette opinion : on enleva l'extrémité supérieure du radius dans l'étendue de six centimètres (deux pouces); le malade guérit.

Seulement sur l'extrémité supérieure du cubitus. — Alanson 11. 37

fit l'extraction d'une portion nécrosée de l'olécrane, et avec elle d'une lame du corps de l'humérus ainsi que de la tubérosité interne de cet os-, l'articulation cubito-humérales'ankylosa Le Dr an enleva avec beaucoup de facilité un séquestre siégeant sur l'apophyse olécranienne ; l'article n'en éprouva aucun détriment. Au rapport de Jalabert , la carie a détruit cette apophyse; il n'est pas survenu d'accident. MM. Larrey et Baudens citent des su ts chez lesquels l'olécrane a été fracturé et extrait \ l'ankylose ne s'en est pas suivie. Bilguer a réséqué quatre travers de doigt du cubitus; il a extirpé des esquilles et des morceaux de fer implantés dans les chairs : guérison. B. Bell a vu pratiquer la resection du prolongement olécranien ayant traversé ies parties molies dans un cas de luxation qu'on crut alors irréductible, d'après cet auteur.

Pour découvrir l'olécrane. nous conseillons de faire une incision transversale qui, siégeant à l'union de son tiers supérieur avec son tiers moyen , dépasse légèrement ses bords latéraux. Cette incision est convertie en T, dont la branche est en bas. On dissèque le petit lambeau supérieur et les deux latéraux ; on met à nu et l'on détache avec beaucoup de soin le nerf cubital qu'un aide maintient écarté : l'avant-bras est placé dans la plus grande flexion possible; cette position est la plus avantageuse pour éviter l'action de la scie sur les condyles humerar.x. Après avoir dénudé convenablement la portion de l'apophvse olécranienne sur laquelle la resection va être exécutée , on emploie la scie quadrilatère ou la scie à molette. On a coupé préalablement le tendon du triceps et les liens qui assujettissent les régions latérales de cette apophyse à l'humérus. Voyez dans ce volume, pour l'anatomie chirurgicale et pour la manœuvre, le chapitre ayant pour titre : Amputation dans V articulation cubilohumérale. Il est facile ensuite de saisir le point osseux résèque, soit avec les doigts, soit avec une pince , et de l'enlever: s'il tenait encore par quelques parties molles , on les couperait a l'aide des ciseaux courbes sur le plat -, mais afin de mieux éviter d'intéresser l'humérus avec la scie quadrilatère, plus commode à manier que la scie à molette qu'on n'a pas d'ailleurs toujours à sa disposition , on peut, lorsque la division de l'apophyse est presque achevée , glisser dans la section à laquelle elle est déjà soumàse , soit une plaque de métal , soit un levier à l'aide duquel on la fait sauter. S'il résultait de cette manœuvre quelques inégalités sié-

géant sur une portion restante de l'os, on les détruirait avec une petite tenaille incisive, ou bien avec le couteau lenticulaire : un fort bistouri suffirait quelquefois. On pourrait réséquer avant de diviser les liens latéraux et supérieurs de Folécrane ; on vient de s'assurer que l'excision de cette portion du cubitus exige beaucoup de soins : je suis étonné que des auteurs modernes n'aient indiqué aucun mode opératoire pour l'exécuter. J'ai cru devoir en imaginer un et le décrire.

Une incision longitudinale faite sur la ligne médiane permettrait de mettre Folécrane à découvert ; mais je crois qu'on y parviendrait moins facilement qu'à l'aide de l'incision en T conseillée plus haut.

Seulement sur Vun ou sur Vautre condyle de l'humérus. — More.au a exécuté cette opération avec succès. M, Fricke l'a aussi pratiquée. Larrey a extirpé l'un des condyles de l'humérus détachés par un coup de sabre. Le premier de ces auteurs fit une incision latérale qui , commençant sur le coude , remonta à six centimètres environ ( deux pouces) au-dessus de lui 5 de l'extrémité inférieure de cette première incision en partit une seconde qui aila se rendre au-dessus de Folécrane : il est bien convenu que si l'on opérait sur le côté interne de l'article, il ne faudrait pas oublier le nerf cubital , et mettre en usage pour l'épargner les précautions déjà plusieurs fois indiquées. D'après ce que nous venons de dire , un lambeau triangulaire ayant été circonscrit, on le dissèque, on le renverse en haut et vers la ligne médiane ; la portion d'os devant être enlevée est d'ailleurs convenablement dénudée des chairs qui la recouvrent : on la sacrifie avec la gouge: on se servirait au besoin du ciseau et du maillet. Moreau reunit par première intention 5 mais la scie a molette ou l'ostéotome de M. Heine serait surtout préférable lorsqu'on aurait l'espoir de ne pas pénétrer dans l'articulation cubito-humérale.

Seulement sur V extrémité inférieure de V humérus. — Dans un cas de fracture avec solution de continuité des parties molles, Hey a fait l'extraction de l'extrémité inférieure de l'os du bras. Champion eut recours à la même opération. Les mouvements de l'article se rétablirent , bien que la poulie articulaire et la tubérosité interne eussent été sacrifiées. Hey cite un malade guéri à la suite de Fablation du bout humerai inférieur brisé à trois centimètres environ (un pouce) au-dessus delà jointure. Trye excisa

580 MIÉCXS m

avec succès sept centimètres cinq millimètres (deux pouces et demi) de l'extrémité cubitale de l'humérus passée à travers les chairs, à l'occasion d'une luxation chez un enfant; cette portion osseuse était dénudée de son périoste. Le fragment supérieur de l'os du bras avait traversé la peau-, Park le réséqua; il enleva ensuite toute l'étendue du fragment articulaire de cet os -, il excisa aussi l'extrémité supérieure de l'olécrane ; les mouvements de l'article se rétablirent presque complètement Je crains bien qu'il n'y ait ici, comme dans un grand nombre d'autres circonstances, au moins un peu d'exagération. Brûlure , escarre embrassant l'articulation cubito-humérale ; chute de cette escarfe ; l'olécrane tombe le cinquantième jour : suppuration très-abondante : la santé générale du malade fléchit beaucoup : Ansiaux pratiqua , vers le deuxième mois de la maladie , la résection de l'humérus à quatre centimètres cinq millimètres (un pouce et demi) au-dessus de son extrémité cubitale : guérison , flexion constante de l'avant-bras qu'on veut expliquer par la destruction du tendon du triceps ; la brûlure l'a occasionnée : mouvements de rotation assez étendus.

Pour faire la resection de l'extrémité inférieure seulement de l'humérus , M. Sèdillot conseille de pratiquer entre les deux condyles une incision semi-lunaire à convexité inférieure reposant sur le sommet de l'olécrane. Cet auteur aurait pu dire que cette incision doit passer sur les côtés interne et externe de ces tubérosités osseuses 5 car alors l'opérateur pourra plus facilement attaquer l'article et glisser l'instrument au-devant de l'os ; les plus simples précautions sont nécessaires pour ménager l'artère brachiale avant sa division 5 mais contre cette division le chirurgien doit faire marcher le bistouri avec plus de prudence. Voyez . pour attaquer la jointure et la traverser, dans le second volume de cet ouvrage , le chapitre ayant pour titre : Amputation dans V articulation cubito-humérale.

11 serait inutile de rappeler que dans la resection du coude, il faut éviter s'il est possible l'insertion inférieure du biceps et celle du brachial antérieur.

Sur le corps de l'humérus. - — L'opération dont nous nous occupons est pratiquée ici comme sur le radius et sur le cubitus, soit pour détruire des caries ou des nécroses assez superficielles et permettre de conserver la continuité de l'humérus, soit pour extraire des séquestres . soit pour faire éprouver à cette

continuité, et dans toute son épaisseur, une déperdition de substance plus ou moins étendue. On suivra donc au bras les préceptes indiqués à l'occasion de l'avant-bras : nous devons nous occuper seulement ici du siège des incisions qui doivent être pratiquées sur le premier de ces membres.

En traitant de la resection appliquée aux pseudarthroses siégeant sur l'humérus, nous avons fait l'anatomie chirurgicale du nerf radial et du nerf cubital ; il serait donc inutile d'y revenir. Voyez cet article. Or, s'agit-il de la région moyenne de l'os ou de sa partie inférieure? on incise les chairs comme si l'on avait affaire à une fausse articulation. Voyez le même article. Mais la maladie siége-t-elle vers l'extrémité supérieure du membre? il faut attaquer ce membre par son côté externe et un peu postérieur. Si l'on pratiquait ici une incision longitudinale , le faisceau charnu très-épais du deltoïde exigerait qu'elle eût au moins dix-huit centimètres (six pouces) de longueur, et encore ne permettrait- elle pas de mettre facilement l'os à découvert dans une suffisante étendue et de manœuvrer librement sur lui; il faut alors nécessairement tailler un lambeau. Dupuytren conseillait dans ses cours de médecine opératoire de le pratiquer de la manière suivante : incision en V, dont le sommet est en bas et la base en haut; la largeur et la longueur de ce V sont indiquées par l'état pathologique; les chairs qu'il embrasse sont disséquées et relevées sur le moignon de l'épaule. M. Velpeaii, qui sait quelquefois ajouter de très-légères modifications aux modes opératoires imaginés avant lui, a proposé de faire un lambeau semilunaire, dont le bord libre siège en dehors et en arrière. Ce lambeau est d'ailleurs plus difficile à maintenir en place que celui de Dupuytren, et les moyens contentifs destinés à le soutenir ne permettent pas de donner au pus un écoulement aussi facile que par le procédé du chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu. On se rappelle que dans les cas de séquestre il ne faut pas réunir par première intention; alors le lambeau se rétracte nécessairement d'autant plus qu'il est moins bien contenu : celui de M. Velpeau n'est donc pas admissible.

Moreau a réséqué l'humérus et détruit sa continuité. Il est , je crois, peu de praticiens qui ayant été attachés pendant quelque temps à un grand hôpital, n'aient pas plusieurs fois extirpé des séquestres appartenant à cet os ; on a d'ailleurs extrait dans une étendue vraiment étonnante de^ portions de ce cylindre

osseux. Voyez les observation s de Schmid, de Walker, deAmyaud, de Middleton, de Simmonin. de Schaack et de Weidmann; les Mémoires de notr^ illustre Académie royale de chirurgie renferment des faits de ce genre-, j'en ai observé plusieurs dans la pratique de Dupuytren M. A. Petit nous en a montré un exemple très- remarquable.

Sur le corps de la clavicule. — Placé superficiellement, cet os est souvent le siège d'exostoses , de carie et de nécroses ordinairement syphilitiques; il est quelquefois affecté d'ostéosarcome. Sa situation près de vaisseaux et de nerfs très-importants a été sans doute la cause du retard mis par les chirurgiens à le réséquer dans toute son épaisseur. On a craint aussi fort longtemps que cette resection ne nuisît trop essentiellement aux fonctions du bras-, ces craintes se sont enfin entièrement dissipées. Aux faits que nous avons déjà indiqués en traitant de l'excision de la clavicule affectée de pseudarthrose , ajoutons les suivants : un malade portant sur la clavicule un ostéosarcome du poids de deux kilogrammes cinq cents grammes (cinq livres) fut soumis à la resection de cet os; guérison ; les mouvements du bras ne furent pas perdus (Meyer). Ce dernier auteur et Otto citent chacun un cas dans lequel toute l'étendue du corps de la clavicule se nécrosa; extraction du séquestre; aucune infirmité. Pelletan a cité un enfant qui après une variole perdit complètement Tune de ses clavicules; l'os se régénéra entièrement; on ajoute que le membre thorachique reprit l'usage de toutes ses fonctions. M. Gilgencrantes a enlevé plus de neuf centimètres cinq millimètres environ (trois pouces) du même os. Le malade guérit sans difformité (Journal des Progrès). Ce fait, comme tant d'autres, nous paraît au moins extraordinaire sous le rapport de ses résultats.

Opération — S'agit-il d'une carie superficielle, d'une nécrose du même genre ou d'un séquestre ? on fait sur la clavicule l'incision indiquée au chapitre où nous avons traité de sa pseudarthrose : dans tous ces cas on procède sur cet os comme nousl'avons dit en nous occupant de ces affections morbides siégeant sur le radius ; il serait inutile de recommander de ne pas oublier les organes importants situés derrière la clavicule , ainsi que le peu d'épaisseur de ce cylindre osseux. N'omettons pas de recommander encore, si le séquestre est assez long , si les ouvertures pratiquées sur le tissu osseux nouveau sont placées trop loin des extrémités de ce séquestre, de le diviser en deux parties, afin de

ne pas être obligé d'ouvrir trop largement l'espèce d'étui dans lequel il est enfermé. J'ai vu Dupuytren suivre cet excellent précepte en plusieurs circonstances ; il a obtenu les plus heureux résultats.

Mais la maladie exige-t-elle qu'on résèque toute l'épaisseur de l'os? s'agit-il d'une tumeur? on pratique deux incisions semi-lunaires dans le sens du plus grand diamètre du cylindre osseux ; elles se réunissent par leurs extrémités : leur longueur est basée sur l'état pathologique. Le tissu morbide est d'a- .bord disséqué en bas et ensuite en haut, où l'on tâche d'éviter la veine jugulaire externe; on aurait d'ailleurs pris les mesures destinées à empêcher l'air de pénétrer dans sa capacité. On met à découvert la face antérieure et supérieure de la clavicule en dedans vA en dehors de la maladie; on passe alors derrière l'os, où l'on doit beaucoup redouter la lésion des vaisseaux volumineux et des nerfs importants qui s'y rencontrent-, cette dernière partie de la manœuvre est commencée au côté externe, où elle est moins dirlidie ; dans les points où l'énucléation ne suffit pas, on promène. le bistouri le long des bords supérieur et intérieur du cylindre osseux: il marche très-lentement, dirigé par l'indicateur; il coupe les tissus couche par couche: la sonde mousse servant à passer la scie à chaînette derrière l'os, le rase le plus possible; après en avoir fait la section de ce côté, on procède de la même manière vers l'extrémité sternale , si le trop grand volume de l'état morbide ne s'y oppose pas ; enfin . la tumeur soulevée, attirée en avant, est détachée soit d'avant en arrière et de bas en haut, soit de dehors en dedans, suivant que la maladie rend l'une de ces manœuvres plus avantageuse: l'usage du bistouri est fort dangereux ; il faut essayer de le remplacer par l'énucléation ou par le déchaussoir ; dans tous les cas, on procède avec beaucoup de lenteur; on turd ou bien on lie les vaisseaux à mesure qa'onles ouvre.

Nous l'avons déjà dit ailleurs, il faut craindre ici les fusées purulentes dans la capacité de la poitrine ou bien entre la plèvre et les parois thomchiques : on devra donc mettre soigneusement en usaçe les précautions destinpes à empêcher #e§ graves accidents : on ne reunit pas par première intention; on donne autant que possible au malade les positions les plus convenables pour faciliter l'écoulement des humidités de la plaie; afin d'atteindre le même but, on renouvelle fréquemment les pièces d'appareil;

5S4 1-RÉCiS DE

on exerce au -pourtour de la solution de continuité de légères pressions sans déterminer toutefois de trop fortes douleurs. On a opéré très-près de la membrane séreuse de la poitrine ; il faut beaucoup redouter son inflammation; à moins que le sujet n'ait déjà perdu trop de sang , je crois que les saignées locales préventives seraient très-utiles.

Sur le corps de V omoplate. — M. Janson & fait l'excision d'une grande étendue de cet os. M. Luckeneu. recours à la même opération : elle. a encore été exécutée par MM. Syme , Haymann et Liston. Jœger a réséqué l'épine et la presque totalité du corps de l'os dont nous nous occupons. Desplettes cite une observation dans laquelle un coup de feu enleva complètement l'omoplate , abstraction faite de son angle antérieur : guérison. Sam, Cooper a vu un malade chez lequel l'épaule fut en grande partie détruite ; le poumon et le péricarde étaient à découvert. Ce malade guérit.

Voulez-vous exciser V angle inférieur du scapulum? pratiquez sur lui une incision transversale -, elle intéresse la peau , le tissu cellulaire et le muscle grand dorsal. Faites exécuter à cet os un mouvement de bascule : glissez l'indicateur, et au besoin le médius sous lui à mesure que vous le dénudez des parties molles qui l'embrassent : reséquez-Jeaveclesécateur de M. Liston, ou bien avec la scie à chaînette ; on pourrait se servir de la quadrilatère ; mais il faudrait alors , à l'aide d'une plaque en bois, mettre les parois de la poitrine à l'abri de l'action de cet instrument.

S'agit-il de r angle supérieur? on coupe encore les chairs transversalement sur lui; la peau, le tissu cellulaire, une petite étendue du muscle trapèze , et l'angulaire du scapulum sont divisés ; on procède d'ailleurs comme nous venons de le dire à l'occasion de l'angle inférieur.

Lorsqu'on veut exciser Vèpine de l'omoplate, on pratique sur son bord libre une incision parallèle à son axe , et dont la longueur varie suivant l'état pathologique : on l'isole du trapèze , du deltoïde, des muscles sus et sous-épineux : on la résèque avec le sécateur de M. Liston, ou bien à l'aide des cisailles de Colombat : on pourrait se servir de la tenaille incisive.

Quant à l'excision du corps du scapulum, , on a conseillé de pratiquer une première incision siégeant sur toute la longueur <5ë lapiné et au-dessous- d'elle -, de son extrémité antérieure en part une seconde' allant;se rendre à la partie inférieure du cou en longeant le bord supérieur de l'omoplate ; enfin une troisième

commence au même point et descend au - dessus de l'épine jusqu'au creux de l'aisselle : on obtient ainsi deux lambeaux triangulaires qu'on dissèque : l'un est relevé, et l'autre abaissé ; on scie l'acromion sur sa racine ; on détache le scapulum du reste des parties molles qui lui adhèrent en lui faisant exécuter des mouvements convenables de bascule : on peut réséquer ainsi à ras la cavité glénoïde : on se sert tantôt de la scie articulée , d'autres fois de la quadrilatère. On tord l'artère scapulaire commune et lasus-scapulaire : le procédé opératoire dont nous venons de nous occuper ne permet pas au pus de s'écouler librement à l'extérieur; il le retient au contraire dans la solution de continuité; personne n'ignore les très-graves inconvénients attachés à son séjour contre les parois de la poitrine -, ce mode opératoire est donc essentiellement mauvais. Nous donnons la préférence à une incision cruciale dont les quatre angles sont l'un supérieur, l'autre inférieur et les deux derniers latéraux : l'opération est au moins aussi prompte et aussi facile ; il n'est pas permis aux humidités de la plaie d'y séjourner.

Si Ton devait réséquer la portion de l'omoplate située au-dessous de son épine , on ferait une incision antérieure ou externe qui , suivant le bord sternal de cet os . irait se rendre à son angle inférieur : une seconde incision postérieure ou interne longerait le bord vertébral du scapulum, et se terminerait dans l'extrémité inférieure de la première ; le lambeau triangulaire serait disséqué, relevé et porté vers la ligne médiane ; on dénuderait la partie osseuse qu'on voudrait enlever du reste des chairs qui la recouvrent; on la couperait avec l'un des instruments conseillés plus haut. ATaide du procédé que nous venons de décrire, la plaie donnerait au pus un écoulement très-facile.

Lorsqu'on doit exciser seulement la portion de V omoplate située au-dessus de son épine , on fait une incision parallèle à l'axe de cette saillie osseuse ; de son angle postérieur part une seconde solution de ^continuité qui, longeant le bord vertébral de l'os, remonte jusqu'à son bord supérieur ; le lambeau disséqué est relevé vers la partie inférieure du cou; le reste de l'opération s'exécute comme ..il a été dit ailleurs ; la racine des chairs destinées à recouvrir la surface dénudée , étant située en haut et en avant, n'empêche pas les matières purulentes de s'écouler librement à l'extérieur. Dans toutes les opérations que nous venons d'indiquer pour réséquer le scapulum , on ne réunit pas par première inten-

tion ; mais on maintient les lèvres de la plaie à une petite distance Tune de l'autre.

Résection des extrémités articulaires de l'humérus , du scapulum, et de la clavicule (Épaule).

Humérus : Un praticien de Pézénas, Thomas, cita en 1740 un cas dans lequel la tête nécrosée de l'humérus avait été fort heu» reusemen t extraite : quelque temps après Boucher soutint que l'extrémité supérieure de cet os fracturée comminutivement pouvait être extirpée, et qu'ainsi le malade conserverait son bras. Percy s. montré à Sabatier neuf exemples de cette opération ; Larrey l'a pratiquée avec beaucoup de succès : elle est adoptée par les chirurgiens militaires. Seeliger rapporte une observation dans laquelle le bout scapulaire de l'os du bras fut enlevé par un boulet. Un malade opéré par Camper et Ridewald éprouva de graves accidents qui exigèrent ensuite l'amputation du membre ; il mourut. Percy , Roubieu , Larrey , Yvan ont extrait la tête numérale détachée par un coup de sabre. Vigaroux pratiqua ia resection à la partie supérieure du corps de l'os dont la tête s'ébranla et exigea son extraction :Yvan, Ravaton, Geoffroy, Massot, Percy ont enlevé des esquilles fournies par la tête de l'humérus. Larrey en rapporte dix observations. Rourienne a extirpé l'extrémité supérieure de l'humérus jusqu'à l'insertion du deltoïde ; des esquilles furent extraites à des époques différentes. Arbey a pratiqué la même opération sur le tiers supérieur de l'os du bras. M. Nève excisa le bout supérieur du fragment inférieur de l'humérus, passé à travers les chairs, il était irréductible; ce praticien extirpa ensuite la tête de cet os. Courville, Willaume, Grosbois, Rotlin, Gulhrie ont excisé la tête huméraie et quelquefois avec elle l'extrémité supérieure du corps de l'os ; il s'agissait de coups de feu. M. Raudens a réséqué la moitié antérieure de la tête de l'humérus sillonnée par une balle. Ce chirurgien cite un cas dans lequel cette tête fut fracturée par un projectile du même genre ; elle le logeait; elle fut extraite; pour l'arrondir on rugina le bout de cet os. Reynaud conseille cette dernière manœuvre.

La resection de la tête cariée de l'humérus fut proposée par Platner. White, Vigaroux, C. Petit, Moreauipèreet fris, David. Wurtzer, Textor , Rrulatour, Rent. Syme, etc., etc., l'ont pratiquée; nous l'avons faite nous-même.

Les fractures comminutives de la tête de l'humérus , les plaies

des parties molles compliquées de lésions profondes de cette tête, sa portion recouverte de cartilages séparée du reste de l'os, le broiement de son col chirurgical et du tissu osseux placé au-dessus de lui . une plaie existant , les fractures de ce col avec luxation delà tête numérale, cette tête détachée par un coup de sabre, sont les causes traumatiques exigeant l'opération dont nous nous occupons; viennent ensuite l'exostose , la nécrose, la carie , le spina ventosa et l'ostéosarcome. Mais toutes les fois que les lésions organiques auront trop altéré les chairs , on devra renoncer à l'usage de l'instrument tranchant.

Procède de White. — Incision parallèle à Taxe du membre ; elle commence sur la partie moyenne de l'extrémité libre de l'acromion ; elle s'étend suivant le volume du membre à douze ou quinze centimètres (quatre ou cinq pouces) plus bas : Section des tendons fixés à la tête de l'humérus; ouverture de la capsule; luxation de la tête de l'os; on le dénude avec les précautions convenables pour éviter la lésion des vaisseaux et des nerfs ; lorsque toute l'étendue de la maladie a été mise à découvert, on passe derrière lui une plaque de carton ; puis on emploie la scie.

Après avoir pratiqué l'incision longitudinale , Larrey porte l'indicateur dans la solution de continuité: à l'aide d'un bistouri boutonné , il coupe la capsule et les tendons s'insérant sur la tête numérale. Le mode opératoire de White a réussi à Vigaroux; son exécution est longue; il n'est pas facile de faire saillir l'extrémité supérieure de l'humérus entre les bords de la plaie longitudinale que nous avons indiquée : je le crois seulement applicable aux cas dans lesquels la tête numérale est comminutivement fracturée. Il n'est pas très-difficile alors d'extraire cette tête par morceaux.

Procédé de Bent : « White dit n'avoir fait qu'une incision longitudinale, laquelle commençant au voisinage de Facromion , fut prolongée jusqu'à la partie moyenne du bras : et Bent , n'ayant pu parvenir à la tête de l'os, au moyen de celle qu'il avait pratiquée depuis la clavicule jusqu'à rattache du grand pectoral, fut obligé de séparer une portion du muscle deltoïde à l endroit de son insertion à la clavicule* et une autre portion de ce muscle au lieu où il se fixe à V humérus. » (De la médecine opératoire, par R. B. Sabatier . t. IV, p. 444 et Mo).

« § VI. Procédé de Bent. ■ — Après avoir tenté inutilement le procédé de White, Bent , qui l'un des premiers , a pratiqué la resection de l'humérus , crut devoir détacher en dehors, du côté de

o88 PRÉCIS DE

Vacromion, puis en dedans de la clavicule et transversalement , les fibres du deltoïde , de manière à former une incision en T qui lui permît de disséquer deux lambeaux triangulaires, l'un externe, l'autre interne, et d'agir ensuite librement sur l'article. » (Nouveaux Éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. H, p. 709.)

« Bent faisait tomber, sur le sommet de l incision verticale de While, une petite incision transversale, qui agrandissait supérieurement la plaie , en produisant deux lambeaux triangulaires, l'un en avant et l'autre en arrière de la première incision. On découvre ainsi très-largement l'articulation, et on pourrait enlever l'acromion ou une portion plus étendue encore du scapulum. Quelques fibres seulement du deltoïde sont divisées, et après la resection, deux ou trois points de suture suffisent pour fermer la plaie. » (Traité de médecine opératoire, par M. Sédillot, page 392.) 11 est évident que M. Sédillot a décrit le procédé de Bent comme M. Velpeau.

Ainsi, vous l'avez vu, les auteurs que je viens de citer ne décrivent pas de la même manière le mode opératoire de Bent. Quand on veut faire de la bonne érudition, il faut recourir à la source. Voici le procédé dont nous nous occupons tel qu'il a été décrit dans les Transactions philosophiques de Londres :

« Mr. Bent made a longitudinal incision extending from acro- » mial extremity of clavicuïato the insertion of deltoid. And as he )> could not disclose the head of humérus, by a transversal inci- » sion, he above separated the part of deltoid which inserts to » the clavicula and below the part of pectoralis magnus which » inserts to the humérus. » Traduction du passage anglais qu'on vient de lire : « M. Bent fit une incision longitudinale qui s'éten- » dit depuis l'extrémité acromiale de la clavicule jusqu'à l'inser- » tion du deltoïde; mais comme il ne put mettre la tête de l'hu- » mérus à découvert , il détacha supérieurement par une incision )> transversale la partie du deltoïde qui s'attache à la clavicule, » et inférieur ement la portion du grand pectoral qui s'insère sur » Vhumèrus. » (Transactions philosophiques , t. LXIV, p. 774.) 11 n'a donc pas fait une incision en T.

Procédé de Manne. — On pratique le lambeau supérieur indiqué par Lafaye pour la désarticulation de l'humérus ; voyez dans ce volume le chapitre ayant pour titre Amputation dans V articulation scapuMiumérale.

MÉDECINE OPERATOIRE. 589

Procédé de M. MoreL — Incision semi-lunaire à convexité inférieure, et dont les deux angles siègent l'un sur le côté antérieur et l'autre sur la région postérieure de l'article. Voyez dans ce volume, pour la confection de ce lambeau, le chapitre ayant pour titre : Amputation dans l articulation scapulo-humérale.

Procédé de Sabatier. — « Le malade assis sur une chaise est retenu convenablement, on ferait à la partie antérieure et supérieure du bras deux incisions de cinq à six travers de doigt de longueur chacune, écartées d'un pouce ou plus à leur partie supérieure , et rapprochées à leur partie inférieure , de manière à représenter un V majuscule. On extirperait le lambeau des téguments et du muscle deltoïde que ces incisions circonscrivent 5 après quoi, faisant porter le coude en arrière, on couperait avec précaution la tête interne du biceps, etc. » (De la médecine opératoire, par jR.-2?. Sabatier, t. IV, p. 445.) Il est évident que le sacrifice du lambeau est au moins inutile , et que M. Gouraud a eu raison de le conserver. « § V. Procédé de Sabatier. Au lieu de prendre tant de précautions pour conserver ainsi les chairs , Sabatier donne formellement le conseil de circonscrire un V majuscule ( circonscrire un V ! ! ! ) à base supérieure dans l'épaisseur du deltoïde , puis d'exciser ce triangle de parties molles pour mettre à nu la capsule articulaire, etc. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau. t. II, p. 708et 709.) Nous citons ce dernier texte parce qu'il n'y est rien dit de la largeur de la base du lambeau, et qu'on pourrait la croire beaucoup plus étendue que ne l'a indiquée Sabatier; alors les reproches adressésà ce dernier auteur seraient infiniment plus mérités. Quand on écrit, surtout en médecine opératoire , il faut être doué d'un esprit exact.

Procédé de M. Syme. — Incision conseillée par White; voyez plus haut dans cet article : seconde incision partant de l'angle inférieur de la première, et allant se rendre vers le bord postérieur de l'aisselle. Le lambeau triangulaire est disséqué 5 on le porte en haut et du côté du tronc. Le bras est placé sur la partie latérale et antérieure du thorax; il est soulevé: son extrémité supérieure est ainsi dirigée en haut et en arrière. L'opération est achevée comme il a été dit ailleurs.

Procédé de Moreau. — C'est celui de Manne, avec cette différence que le premier de ces auteurs, au lieu de réunir inférieurement les deux incisions latérales, pratique une troisième section

qui, transversale, rase l'extrémité libre de l'acromion et va aboutir dans les angles supérieurs des deux premières; ainsi, au lieu détailler le lambeau supérieur de Lafaye, il en fait un inférieur.

Procédé de M. Robert. — Une incision commence sur le bord antérieur de la clavicule à deux travers de doigt environ en dedans de son extrémité scapulaire ; elle va se rendre directement sur la région antérieure et inférieure du moignon de l'épaule 5 elle passe au milieu de l'espace coraco-claviculaire ; le bistouri coupe le ligament de ce nom ; il divise les fibres du deltoïde; il parvient ainsi sur la partie antérieure de la capsule. Le reste de l'opération est fait à l'ordinaire.

Procédé de M- Baudens. — - Incision verticale presque audessous de l'apophyse eoracoïde-, deux courtes incisions, partant Tune du bord antérieur, l'autre du bord postérieur de la première, intéressent seulement le deltoïde ; on arrive sur la capsule.

Procédé de M. iïîalgaigne. — Incision pratiquée plus en dehors que celle de M. Baudens vis-à-vis le sommet du triangle coraco-claviculaire, en la faisant remonter jusqu'à ce sommet. La peau, le deltoïde et la capsule sont divisés en un seul coup de bistouri.

Appréciation des procédés opératoires. — C'est ici encore que les règles générales sont fréquemment d'une fausse application ; les états pathologiques varient beaucoup et peuvent exiger des modes opératoires différents.

Les procédés dans lesquels on fait, comme White, une incision longitudinale peuvent être avantageux, comme nous l'avons déjà dit, lorsqu'il s'agit d'extraire la tête de l'humérus fracturée comminutivement-, mais ajoutons que si cette incision ne descend pas assez bas. elle ne doit pas fournir au pus un écoulement facile, circonstance extraordinairernent grave à la suite de l'opération qui nous occupe. On sait d'ailleurs que les solutions de continuité pratiquées parallèlement à l'axe des fibres musculaires ne laissent pas toujours entre elles assez d'écartement pour que l'indication dont nous traitons soit remplie ; cette idée essentiellement pratique et qu'on a trop souvent oubliée, doit être pré sente à l'esprit du chirurgien. On conçoit d'ailleurs que l'étroitesse de la solution de continuité gêne très -fréquemment la manœuvre, lorsque surtout le col chirurgical de l'os est brisé. Suivant nous, tous ces procédés ne sont applicables que dans des cas d'exception, nous le répétons.

Les modes opératoires à lambeau inférieur doivent être rejetés, à moins que l'état pathologique ne les exige impérieusement ; car ils facilitent le séjour du pus dans la plaie-, ce liquide baigne alors les extrémités osseuses, d'où naissent des accidents trèsgraves et trop souvent funestes ; alors encore la soustraction du membre peut devenir indispensable.

Nous donnons donc, en général, la préférence aux lambeaux latéraux : si l'état des parties molles ne s'y oppose pas, on en taille un postérieur; suivant cet état, on choisit parmi ceux conseillés pour la désarticulation de l'humérus par MM. Dupuytren , Larrey, Champesme7 Lisfranc, etc. Voyez d'ailleurs dans ce volume le chapitre Amputation dans V articulation scapulo- huméraie. Mais si l'acromion, une partie de la clavicule, la cavité glénoïde et l'apophyse coracoïde devaient être réséqués, nous croyons que notre deuxième procédé est préférable ; aussitôt, en effet, que le lambeaupostérieur est taillé, les portions osseuses que nous venons d'indiquer peuvent être plus facilement attaquées.

Guthrie conseille d'enlever le plus possible de la capsule articulaire : on a objecté que cette capsule favorisant le développement d'une fausse articulation, on devait au contraire la respecter. Dans les règles générales pour les resections , nous avons appliqué à toutes les jointures le principe émis, à l'occasion de l'article scapulo-huméral, par l'auteur que nous venons d'indiquer : notre opinion est fondée sur les idées suivantes : plus la synoviale sera étendue , plus les inflammations se développeront facilement, plus elles seront violentes, plus aussi les fistules seront fréquentes, plus encore elles deviendront rebelles et trop souvent incurables ^ on sait que les opérateurs recommandent, lorsqu'on désarticule un membre , de tâcher d'enlever complètement le tissu synovial. Quant à la fausse articulation, pourquoi ne pourrait-elle pas se former même de toutes pièces à la suite de la resection des extrémités articulaires , puisque l'anatomie pathologique a démontré qu'elle se développe ainsi dans les cas de luxation de l'humérus sur le scapulum, du fémur sur l'os coxaî , etc.? Pendant les nombreuses années que j'ai fait manœuvrer les opérations sur le cadavre, j'ai eu à ma disposition plusieurs sujets chez lesquels le déplacement osseux dont je viens de parler et surtout le premier existait; je n'ai pas laissé échapper une seule occasion d'examiner avec un grand soin les pseudarthroses dont nous nous occupons, et j'ai toujours observé les résul-

tats que j'ai énoncés; les anatomo-pathologistes n'ignorent pas que les faits sont identiques dans d'autres localités , et que ces faits se voient plus spécialement quand on a imprimé des mouvements convenables aux leviers osseux. D'ailleurs lorsque la tête de l'humérus a été excisée, le.bout supérieur de cet os s'applique-t~il sur la cavité glénoïde du scapulum? ne s'en éloigne-t-il pas toujours plus ou moins au contraire? Oui, sans doute : dans l'une des observations rapportées par Moreau , il se porta sur la poitrine où il s'établit une fausse articulation 5 je demande à quoi sert en cette occurrence la membrane synoviale épargnée , à quoi elle doit servir quand , détachée de l'os du bras , celui-ci ne s'éloignant pas autant de la cavité glénoïde que dans le cas que nous venons de citer, demeure cependant, à une certaine distance de cette surface cartilagineuse : elle s'affaisse ; elle recouvre cette surface , et il devient alors au moins très-difficile que le bout de l'humérus s'y engage comme dans un doigt de gant 5 il doit au contraire s'appliquer le plus souvent sur la face externe de la capsule articulaire ; cette capsule ne servira donc en général qu'à faciliter le développement des phlegmasies . à les rendre^ plus intenses, à produire des fistules rebelles et très-fréquemment incurables.

Si l'on avait conservé la plus grande étendue possible de la membrane synoviale , l'opérateur devrait apporter tous ses soins à la disposer convenablement, afin qu'elle favorisât, autant que faire se pourrait , la formation de la pseudarthrose 5 mais les déchirures, les déperditions de substance que cette capsule aura éprouvées, la localité, la disposition des parties, la distance à laquelle les extrémités osseuses se trouvent ., devront rendre ces soins presque toujours inutiles.

M. H. Roux a conseillé d'arrondir l'humérus au siège de sa section ; il a rieut-être oublié que la cavité glénoïde et le bout humerai restent assez éloignés l'un de l'autre après l'opération.

Resection ensemble de V extrémité supérieure de V humérus , de* l'acromion, du bout scapulaire de la clavicule, de l'apophyse coracoïde et de la cavité glénoïde. Le premier des os que nous venons d'indiquer peut être excisé avec une seule des saillies osseuses que nous énonçons, etc. — Moreau père fit la resection de la tête de l'humérus, d'une partie de l'acromion et de l'angle antérieur de l'omoplate. Larrey a enlevé l'acromion , l'extrémité scapulaire de la clavicule , la cavité glénoïde et l'apophyse cora-

coïde. Hunt a exécuté la même opération 5 guérison. Moreau veut alors que, pour mettre facilement à découvert les saillies osseuses que nous venons d'indiquer, on ajoute à son mode opératoire décrit plus haut un second lambeau qui doit être supérieur et qu'on renverse du côté du cou.

Immédiatement après qu'à l'aide de l'un des procédés auxquels nous avons donné la préférence , ou bien que commande l'état pathologique, on a réséqué la tête de l'humérus, on examine soigneusement les portions osseuses dont nous venons de parler; si elles sont malades on les dénude de leurs parties molles ; on prolonge au besoin convenablement les incisions : on se sert ensuite des cisailles de Liston , de celles de Colombat ou des tenailles incisives-, la scie est souvent mise en usage; on emploie ces instruments d'après les principes établis ailleurs. Le ciseau, la rugine peuvent suffire lorsque la carie est superficielle -, si cette maladie s'étend plus loin sur le scapulum , on l'y poursuit jusque dans ses derniers retranchements 5 on donne alors aux incisions destinées à découvrir les points osseux malades les dispositions convenables et indiquées par l'état pathologique. On fait quelquefois un ou plusieurs lambeaux. Des pinces, des tenailles, des leviers peuvent être très-utiles dans les cas de nécrose.

Les auteurs conseillent de mettre le bout de l'humérus dans la plaie, d'en réunir exactement les bords par première intention, abstraction faite du point le plus déclive afin que le pus y trouve un écoulement facile-, on donne au membre une position convenable; voyez les Généralités. Pour mieux le soutenir on place autour de la partie supérieure du bras de l'agaric, de la charpie et même des compresses graduées-, un bandage de Scultet, des coussins et des attelles sont disposés de manière que les humidités de la solution de continuité puissent autant que possible s'écouler à l'extérieur. Rappelons que nous n'admettons pas la réunion immédiate primitive, que nous rapprochons seulement les lèvres de la plaie l'une de l'autre, que nous soutenons mollement le membre et que nous avons plus tard recours à la réunion immédiate consécutive dont nous croyons avoir prouvé les avantages.

Mais ne voilà-t-il pas que quelques chirurgiens ont pensé , car dans nos sciences il est (les gens qui pensent toutes sortes de choses , que le tissu osseux peut se reproduire quoique le périoste et la portion d'os aient été enlevés dans toute leur épais- 11. 38

seur \ idée singulière et vraiment étonnante : dans l'observation de Chaussier on trouva, il est vrai, une masse compacte, conique-, elle remplissait la cavité glénoïde ; elle était en contact avec l'extrémité supérieure un peu excavée de l'humérus, d'où résulta une sorte d'articulation permettant au bras d'exécuter la plupart de ses mouvements; mais est-ii bien certain qu'on avait extirpé la totalité de la tête humérale ? N'existait-ii pas ici ce qu'on a vu quelquefois à la suite des fractures du col du fémur, par exemple, une partie osseuse détachée et sur laquelle le fragment inférieur prenait un point d'appui? IVavait on pas affaire à une concrétion tophacée ? Quoi qu'il en soit, ce n'était point une reproduction de l'os, d'ailleurs rien de tout cela ne fut trouvé sur le malade cité par Yvan.

Un de mes internes , M. Robert, nous a assuré , ce matin même, connaître un sujet opéré déjà depuis longtemps par Dupuytren: cet homme jouit de la liberté entière des mouvements du bras, ayant presque toute sa force. On est ordinairement moins heureux ; il est rare que les fonctions des doigts , de la main et de Tavant-bras ne soient pas conservées. Lorsque le nerf circonflexe a été ménagé, celles du bras ont une étendue vraiment étonnante ; mais dans la plupart des cas , si ce membre peut être porté assez loin par les puissances musculaires en arrière et en avant, il ne peut pasl'êtrebeaucoupen dehors: M. Syme rappone des faits constatant que les mouvements du bras peuvent quelquefois se rétablir presque complètement.

Des observations de MM. Roux, Gouraud. Baudens, deMoreau père, de Jaeger , de Briot, de Delpech.. de Legrand. de Vigaroux et de Vernet prouvent que l'opération dont nous nous occupons n'a pas toujours été heureuse.

Sur les extrémités de la clavicule; extirpation complète de cet os. — On peut réséquer l'extrémité scapulaire ou le bout sternal de la clavicule ; quelquefois on excise des deux côtés ; il est des cas dans lesquels l'os est entièrement enlevé.

Extrémité scapulaire de la clavicule. — On pratique une première incision parallèle à l'axe de cet os et siégeant sur sa partie antérieure ; la longueur de cette incision est basée sur l'état pathologique-, une seconde incision parallèle à l'axe du moignon de l'épaule et commençant à trois centimètres environ (un pouce) au - dessus de la première , vient passer sur son angle externe et descend à un centimètre cinq millimètres environ ( un demi-

pouce) au-dessous de lui. L'incision enL de M. Velpeau, et dont le crochet est tourné en bas, n'est pas aussi avantageuse pour mettre l'article à découvert : dissection des parties molles , dénudation des régions antérieure et supérieure de l'os 5 nous croyons préférable de le désarticuler avant de le scier; la désarticulation est pratiquée d'après les principes établis dans ce volume au chapitre ayant pour titre : Amputation dans V articulation scapulohumérale; on saisit l'os avec les doigts ou bien avec des pinces; on achève de le dénuder des chairs qui lui adhèrent en procédant de dehors en dedans; on énuclée, on emploie le déchaussoir ; on se sert le moins possible du bistouri. On doit redouter d'autant plus la lésion des vaisseaux qu'on s'approche davantage de la partie moyenne du cylindre osseux. On a soin, toutefois, de ne pas trop le basculer afin de ne pas trop tirailler l'article claviculo-sternaî. Si, contre notre opinion , on voulait commencer par la resection , on userait des précautions énoncées au chapicre où nous nous sommes occupé de l'excision du corps de l'os; dans tous les cas ces précautions doivent être mises en usage; si le volume et la consistance de la clavicule le permettaient, on pourrait se servir de l'ostéotome de M. Heine ou des cisailles de Colombat. Lorsque l'acromion est malade , il est plus facile de le découvrir à l'aide de notre incision ; on le détache des tendons et de la capsule qui lui adhèrent. Voyez dans ce volume Y Analomie chirurgicale pour V amputation dans V articulation scapulo-humér aie ; on passe sous celte apophyse une plaque de carton, on la résèque de haut en bas avec la scie, ou bien l'on emploie, s'il est possible, les cisailles de Liston. La clavicule est- elle très-volumineuse, s'agit il d'une grosse tumeur charnue? l'incision en T est préférable à la cruciale; il serait inutile d'insister sur la justesse de cette proposition. M. Roux a pratiqué une fois avec succès l'opération dont nous traitons

M. Travers a enlevé la presque totalité de la clavicule ; il a réséqué en effet cet os à ras son extrémité sternale ; la jeune fille est guérie.

Extrémité sternale de la clavicule. — Davie a pratiqué le premier cette opération : la colonne vertébrale déviée avait appliqué le bout interne de laclavicule contre l'œsophage chez une jeune fille; la déglutition était devenue impossible : l'auteur que nous venons de nommer fit sur l'os une incision de neuf centimètres environ (trois pouces) ; il le réséqua avec la scie versatile de 5cm/-

tet. Wurtzer a excisé l'extrémité sternaie de la clavicule; cette opération a été exécutée par quelques autres chirurgiens. Au besoin on ajouterait à l'incision parallèle à l'axe de l'os une seconde incision qui, comme dans l'article précédent, passerait sur l'angle interne de la première.

Extirpation de la clavicule. — M. Warren l'a enlevée complètement; il a pratiqué une incision cruciale : mort un mois après. On dit que M. Mott a fait l'extraction complète de cet os : en lisant le compte rendu de cette opération par les auteurs modernes il m'a semblé que l'extrémité scapulaire a été épargnée. La tumeur, du volume des deux poings réunis, s'étendait du moignon de l'épaule à l'articulation sterno-claviculaire ; elle avoisinait Tos hyoïde et l'angle de la mâchoire inférieure. Ce chirurgien mit en usage le procédé suivant : première incision ; elle est semi-lunaire et à convexité inférieure ; elle siège en bas ; elle part de l'une des jointures de la clavicule pour se rendre à l'autre : seconde incision; elle est supérieure; elle commence sur l'apophyse acromiale; elle finit contre la jugulaire externe; le peaucier et une partie du trapèze sont divisés ; on passe sous l'os près de l'acromion une sonde cannelée dans laquelle on glisse un stylet conduisant une scie à chaîne ; ie cylindre osseux est scié en ce point d'arrière en avant : malgré la manœuvre que nous venons de décrire il fut impossible de renverser la tumeur en dedans ; alors l'opérateur réunit par une troisième section les extrémités sternales des deux premières solutionsdecontinuité. Ligature en deux endroits de la veine jugulaire externe; division de ce vaisseau entre les liens appliqués sur lui : on coupe la partie externe du muscle sterno-cleïdo-mastoïdien : la veine jugulaire interne est ouverte ; elle est liée : la veine sous-clavière et le canal thorachique sont séparés de la maladie à l'aide du manche d'un scalpel; le muscle grand pectoral, les ligaments costo-claviculaires et le faisceau charnu de ce nom sont ensuite divisés ; l'ablation de la masse morbide est enfin terminée par la destruction de l'article claviculo-stemal.

Pour pratiquer les opérations de ce genre, on a pensé qu'un Jambeau quadrilatère dont le bord adhérent serait en haut, et qu'on circonscrirait par trois incisions devrait être préféré ; une de ces incisions dirigée de dedans en dehors, longerait la partie inférieure de la tumeur; deux autres solutions de continuité , l'une interne et l'autre externe, descendraient parallèlement à l'axe du

tronc sur les angles de la première-, les chairs disséquées seraient maintenues relevées. Je crois que l'incision cruciale de M. Warren aurait plus d'avantage ; elle fournirait plus d'espace à l'operateur pour manœuvrer librement.

Lorsque la clavicule n*a presque pas augmenté de volume, et qu'elle n'est pas le siège d'une tumeur charnue , son extirpation n'offre pas de trop grandes difficultés ; tous les chirurgiens l'ont tentée sur le cadavre. On pratique alors l'incision longitudinale qui, comme nous l'avons dit plus haut , s'étend d'une articulation à l'autre 5 sur chacun des angles de cette première solution de continuité en passe une dont nous avons aussi indiqué la longueur et la direction dans les articles ayant pour titres : 1° Resection de V extrémité scapulaire de la clavicule; ^Excision du bout sternal de cet os. On désarticule d'abord en dehors d'après les principes énoncés ailleurs -, on soulève l'os; on l'attire en avant; on le détache des chairs avec les précautions déjà énoncées ; on termine la manœuvre par la désarticulation du bout interne. Ce mode opératoire est préférable à celui dans lequel on scierait le cylindre osseux en dehors de sa partie moyenne pour enlever le premier le fragment acromial, et le second le sternal; nous pensons qu'ainsi l'opération serait moins sure et moins prompte.

Pour le pansement et pour les soins consécutifs, on suit les préceptes que nous avons plusieurs fois énoncés dans les chapitres où nous nous sommes occupé de l'extirpation partielle de la clavicule.

On assure que M. Mott ayant employé après la guérison de son malade une machine appropriée et destinée à remplacer la clavicule , ce malade recouvra presque tous les mouvements de son bras.