AMPUTATION DU CINQUIÈME MÉTACARPIEN DANS SA CONTIGUÏTÉ
Anatomie chirurgicale. — L'articulation dont nous nous occupons constitue un emboîtement réciproque imparfait; la partie de l'os crochu qui s'articule avec le cinquième métacarpien est un peu convexe d'avant en arrière, et légèrement concave transversalement : ce dernier os s'articule encore avec le quatrième à
l'aide d'une surface plane d'une petite étendue , occupant, du côté de la région dorsale seulement , la moitié environ du diamètre antéro-postérieur du cylindre osseux.
Appliqués exactement l'un contre l'autre , du côté de la face dorsale , le quatrième et le cinquième métacarpien laissent entre eux, sur leur région palmaire, un intervalle destiné à loger un ligament interosseux, et qui permet, disons-le par anticipation, le passage du bistouri pour couper ce ligament et traverser l'article.
Le côté externe du cinquième métacarpien offre , vers sa partie supérieure, une saillie assez considérable, qui rétrécit l'espace interosseux; la face interne du quatrième est presque plane sur le point correspondant ; c'est le long de cette face que doit glisser le bistouri quand il pénètre, de bas en haut et d'avant en arrière, dans l'articulation des deux derniers métacarpiens entre eux.
Le bord interne de la dernière articulation carpo-métacarpienne est très-bien indiqué par la saillie du bout supérieur de l'os du métacarpe soutenant le doigt auriculaire -, cette articulation est oblique dans la direction d'une ligne qui , partant de sa face cubitale, vient se rendre à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) au-dessus du côté externe de l'extrémité inférieure du métacarpien sur lequel l'indicateur repose.
Mais , dans l'intérêt de la science , je dois relever ici une erreur grave émise par un auteur moderne : son articulation (du cinquième métacarpien) avec Vos crochu offre ceci de remarquable qu'elle se porte obliquement dans la direction d'une ligne qui viendrait tomber au-devant de l articulation du trapèze avec le premier métacarpien ( Nouveaux éléments de médecine opératoire par M. Velpeau, t. II, p. 418). Qu'en pensez-vous, lecteur?
11 existe une membrane synoviale distincte de celle du troisième métacarpien -, elle appartient à l'articulation du quatrième et du cinquième de ces os entre eux et avec l'os crochu.
La jointure du cinquième métacarpien avec l'unciforme présente deux ligaments, l'un antérieur et l'autre postérieur-, ce dernier, beaucoup plus large que le premier, couvre aussi en grande partie l'articulation du quatrième et du cinquième métacarpien entre eux.
On a dit que le trousseau ligamenteux antérieur est très-faible :
c'est une erreur, car on croirait qu'il est la continuation du tendon du cubital antérieur^ après que ce tendon s'est attaché sur le pisiforme.
L'articulation des deux derniers métacarpiens entre eux est encore assujettie par un ligament interosseux, qui s'attache du côté palmaire sur les faces correspondantes de ces os ; il existe aussi un ligament transversal très-fort qui recouvre une grande partie de retendue de la région dorsale de l'article dont nous nous occupons; les anatomistes l'ont oublié : comparée à la mobilité du premier métacarpien, celle du cinquième est légère-, la jointure formée par le dernier os du métacarpe et par Funciforme , est fortifiée par les tendons extenseurs, fléchisseurs du petit doigt, et par celui du cubital postérieur, qui s'insère sur la face postérieure et supérieure du cinquième métacarpien , et plus spécialement sur le côté interne de cet os.
On sait qu'un anatomiste moderne, faisant abstraction des quatre ligaments dont j'ai énoncé l'existence, admet seulement une sorte de capsule orbiculaire , très-forte en avant, mince en arrière, incomplète en dehors à cause de la présence du quatrième métacarpien. J'ai chargé mes aides, MM. Peste et Bachelay, de disséquer les articulations de Funciforme avec le cinquième métacarpien, de celui-ci avec le quatrième, et j'ai reconnu, avec ces deux jeunes chirurgiens déjà distingués, l'existence incontestable des quatre ligaments que j'ai indiqués.
Opération : méthode dite ovalaire, procédé de M. Scoutetten. Main gauche. — Elleest mise dans une forte pronation. Après avoir trouvé l'article à l'aide des moyens que nous indiquerons à l'occasion de notre procédé, on pratique une incision à deux millimètres et demi environ (une ligne) au-dessus de l'articulation 5 cette incision repose sur le côté interne du membre ; parallèle à son axe, elle va se rendre sur l'extrémité cubitale de la rainure digito-palmaire \ elle occupe ensuite toute l'étendue de la face antérieure du doigt en suivant cette rainure -, l'opérateur saisit alors ce doigt avec sa main gauche, et il fait partir de l'angle inférieur et externe de cette première solution de continuité une seconde incision qui va finir en ligne directe dans l'extrémité supérieure de la première -, on dissèque ensuite les chairs pour les détacher un peu du cylindre osseux ; on écarte les bords de la plaie pour mettre l'article le plus possible à découvert 5 enfin, après avoir désarticulé , on glisse le bistouri transversalement sous le cinquième
métacarpien , qu'il rase de haut en bas; la division des parties molles est achevée dans la rainure digito-palmaire.
Procédé attribué aux anciens : main droite. — Elle affecte l'attitude moyenne entre la pronation et la supination ; un aide soutient le poignet, il écarte, en les portant dans l'abduction, le pouce et les trois doigts du milieu; le chirurgien saisit l'auriculaire avec la main gauche; il le porte en dedans. L'instrument est tenu en troisième position; son manche est perpendiculaire à l'horizon ; sa pointe est en haut ; son tranchant repose perpendiculairement sur la partie moyenne de la quatrième commissure interdigitale; l'opérateur lui imprime de larges mouvements de va-et-vient; il arrive bientôt directement sur le centre du diamètre transversal de l'extrémité supérieure de l'espace interosseux ; afin , nous l'avons déjà dit ailleurs , que les tissus ne soient pas coupés plus loin sur la face palmaire que sur la région dorsale, la pointe de la lame doit toujours continuer à marcher sur la même ligne que son talon; si, comme nous l'avons observé très-souvent, le bistouri est arrêté par la saillie que présente à son côté externe le cinquième métacarpien , le tranchant de l'instrument doit être dirigé en dehors pour contourner cette saillie osseuse ; il arrive bientôt contre le quatrième os du métacarpe dont la face interne est presque plane; il la suit et il parvient ainsi sur la partie inférieure de l'articulation ; à moins que les surfaces articulaires ne soient lâchement assujetties, qu'en d'autres termes il ne s'agisse d'un sujet scrofuleux chez lequel les jointures sont affectées d'une grande laxité, on pénètre très-difficilement dans la contiguïté osseuse; on se rappelle en effet (F. l'Anatomie chirurgicale) l'existence d'un ligament interosseux très-fort, d'un ligament postérieur, large et épais, qui couvre une portion de l'article, d'un autre ligament dorsal, dont les fibres sont transversales et concourent aussi beaucoup à maintenir les deux os très-fortement en contact immédiat du côté de leur région postérieure ; après avoir milité assez longtemps pour traverser l'articulation , dont les surfaces sont d'ailleurs presque toujours intéressées profondément par le bistouri , il faut que cet instrument exécute sur son axe un mouvement de rotation à l'aide duquel son tranchant est tourné vers le côté interne de la jointure de l'unciforme et du cinquième métacarpien ; ce mouvement de rotation est très-difficile à cause de l'étroitesse de l'espace dans lequel le couteau est logé ; j'ai souvent vu alors les
élèves le briser ; j'ai vu aussi de jeunes chirurgiens, déjà très-distingués, ne pas être plus heureux 5 pour éviter trop de lenteur dans la manœuvre, pour ne pas s'exposer à casser la lame de l'instrument, il est indispensable de luxer fortement en dedans le métacarpien qu'on enlève- d'où naissent des tiraillements, des torsions , des déchirures extrêmement douloureux.
Pour traverser l'articulation de l'os crochu avec le cinquième os du métacarpe , la lame du bistouri doit être placée de manière qu'une ligne partant de son dos irait se rendre à un centimètre cinq millimètres environ (un demi-pouce) au-dessus de la région externe de l'extrémité inférieure du second métacarpien ; mais quels que soient les efforts de l'opérateur pour refouler les tissus en dedans, pendant que l'instrument chemine dans l'article , ces tissus sont largement divisés \ surtout du côté palmaire , à cause de leur moindre mobilité.
Parvenu à la face interne de l'article , le bistouri s'en dégage en continuant àse porter en dedans et en contournant l'extrémité supérieure du métacarpien : V. dans ce volume le chapitre ayant pour titre : Lois des désarticulations , règle quarante-troisième; répétons que l'instrument doit raser Fos le plus possible, tandis que le Chirurgien, qui a ramené cet os et le doigt parallèlement à l'axe des voisins , refoule les parties molles en dedans ; on suit d'ailleurs , pour la confection du lambeau , les préceptes indiqués d;ms les généralités ; ce lambeau est terminé à deux milmètres et demi environ (une ligne) au-dessous du niveau de la commissure interdigitale.
Le procédé de Le Bran père , pour amputer le premier métatarsien dans sa contiguïté , est applicable à la désarticulation du cinquième métacarpien-, suivez, pour l'exécuter, les principes que nous avons établis en traitant de l'ablation du premier os du métacarpe, dans son articulation carpo-métacarpienne; il serait inutile de recommander de prendre en considération la différence des localités.
procédé de V auteur : main droite. — Elle est maintenue par Un aide dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination -, le chirurgien est situé au devant d'elle 5 afin de mieux reconnaître la longueur de l'os et la présence de la saillie formée par la partie interne et postérieure de son extrémité supérieure , il incline fortement cette main vers le radius -, avec ses trois doigts du milieu de la main droite, portés de dehors en dedans,
sur le bord cubital du membre, et du côté de la face palmaire, il presse les parties molles d'avant en arrière, et, de dedans en dehors -, il les attire de ce côté; alors l'indicateur gauche est appliqué sur la face interne et inférieure du cinquième métacarpien; il glisse de bas en haut sur cette face; il arrive sur une première tubérosité osseuse , derrière laquelle est un léger enfoncement ; l'extrémité cubitaie de l'article est située immédiatement au-dessus de cette tubérosité; le pouce, prenant la place de l'index, marque le siège de la jointure, tandis que les trois doigts gauches du milieu, remplaçant les droits, sont portés profondément sur la région palmaire, qu'ils pressent fortement d'avant en arrière et de dehors en dedans , pour amener les chairs dans cette dernière direction et les y faire saillir le plus possible.
Premier temps. — Le bistouri est tenu en première position ; à mesure que le pouce gauche fuit l'endroit où il est situé, le chirurgien y enfonce perpendiculairement la pointe de l'instrument 5 il traverse les parties molles de part en part; il longe la face interne du cinquième métacarpien , pendant que les tissus continuent d'être refoulés, comme nous l'avons dit, et que les doigts qui en sont chargés descendent devant lui pour ne pas être blesses 5 sa pointe marche sur la même ligne que son talon, et il Va achever la section des chairs à deux millimètres et demi environ (une ligne) au-dessous du niveau de la commissure interdigitale ; le lambeau interne est maintenu relevé par un aide , qui écarte les doigts voisins.
Second temps. — L'opérateur appliquant son pouce gauche à deux centimètres environ (deux tiers de pouce) au-dessous de l'angle postérieur et supérieur de la solution de continuité, et son doigt indicateur, sur le point diamétralement opposé , refoule les parties molies en dehors 5 le bistouri est toujours tenu en première position ; sa pointe pénètre perpendiculairement dans l'espace interosseux, un peu au-dessous de l'articulation formée par le quatrième et le cinquième métacarpien; elle contourne ensuite le plus possible ce dernier d'arrière en avant et de dehors en dedans -, c'est alors surtout que le chirurgien repousse les chairs palmaires vers ce premier côté, alin que l'instrument, qui vient sortir sur la région antérieure du membre , les épargne autant que faire se pourra; le bistouri est ainsi inciiiïé Vers le pouce ; il formé avec l'axe de l'os le long duquel il glisse , l'angle que nous avons déjà indiqué en traitant de l'amputation de cet os dans sa
continuité ; la section des chairs est achevée sur le côté interne de la commissure interdigitale.
Troisième temps : désarticulation. — L'opérateur saisit à pleine main gauche le doigt auriculaire et l'extrémité inférieure de son métacarpien ; tenant alors encore le bistouri en première position, il divise les ligaments dorsaux qui concourent à assujettir la petite articulation formée par les deux derniers os du métacarpe 5 pour y parvenir il pratique de haut en bas une ou deux incisions parallèles à leur axe, et qui, si elles étaient prolongées, passeraient sur la partie moyenne du diamètre transversal de l'espace interosseux auquel aboutit l'extrémité inférieure de l'article 5 ainsi le siège de l'incision dont nous nous occupons est rigoureusement indiqué 5 puis l'instrument étant' mis en seconde position, sa pointe est glissée de bas en haut et d'avant en arrière entre les deux os 5 elle est enfoncée jusque contre la partie antérieure de l'unciforme; la lame forme avec l'axe de la main un angle à sinus inférieur de quarante-cinq degrés environ -, alors le chirurgien relève cette lame à angle droit : nous l'avons déjà dit, les ligaments dorsaux coupés ne peuvent plus s'opposer à l'écartement des surfaces articulaires, et à mesure que le trousseau fibreux interosseux est divisé de bas en haut et d'avant en arrière par la manœuvre qui vient d'être décrite , cet écartement s'agrandit de plus en plus 5 la marche du couteau est ordinairement assez facile ; le tissu osseux n'est pas intéressé.
Mais la désarticulation serait encore plus promptement achevée si le bistouri avait , préalablement à la dernière manœuvre que nous venons de décrire, traversé lajointure formée par l'os crochu et par le cinquième métacarpien, et si, en arrivant ensuite à la partie supérieure de l'articulation du quatrième et du cinquième métacarpien entre eux, il exécutait sur son axe un mouvement de rotation en dedans et était porté de ce côté en contournant dans le même sens l'extrémité supérieure de ce dernier os. Voici d'ailleurs dans tous les cas comment on procède pour entrer dans l'article de l'unciforme et du cinquième métacarpien et pour le parcourir : le pouce gauche couvre l'extrémité supérieure postérieure et interne du cinquième os du métacarpe; il serait inutile de redire que l'articulation est placée immédiatement au-dessus; c'est sur cet endroit que la pointe de l'instrument estappliquée ; son tranchant est tourné dans la direction d'une ligne qui, partant de
ce même point que nous venons rigoureusement d'indiquer , irait se rendre à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) audessus du côté externe de l'extrémité inférieure du métacarpien qui soutient l'indicateur; il suffit alors de presser sur le couteau dans cette direction et de lui imprimer de légers mouvements de va-et-vient pour le sentir, pour le voir pénétrer dans l'article et le traverser facilement ; ainsi toute l'étendue de la face dorsale est ouverte ; elle est de un centimètre un millimètre un quart environ (quatre lignes et demie)-, souvent même les liens antérieurs de la jointure sont divisés; toutes les surfaces articulaires sont beaucoup éloignées les unes des autres; le bistouri continuant à être tenu en première ou en troisième position contourne de dehors en dedans ou bien en sens opposé l'extrémité supérieure du cinquième os du métacarpe; il est ainsi complètement détaché.'L'opération est achevée.
Appréciation des méthodes et des procédés opératoires que nous venons de décrire : la méthode dite ovalaire offre encore ici les inconvénients qu'elle présente ailleurs; elle rend la désarticulation très-longue et très-difficile ; elle ne permet pas au pus un écoulement facile ; ajoutons que , comme dans les autres localités, elle n'est pas applicable lorsque les parties molles doivent être sacrifiées dans une assez grande étendue ; elle devra aussi être rejetée quand les tissus seront indurés, adhérents, et surtout épaissis, parce qu'alors il deviendra impossible d'écarter suffisamment les bords de la plaie pour pouvoir désarticuler. On s'étonnera sans doute avec nous du silence gardé par les auteurs modernes sur les dernières objections que nous venons de faire à la méthode dite ovalaire : je ne l'adopte pas.
Le procédé attribué aux anciens présente des difficultés extraordinairement grandes ; la jointure des deux derniers métacarpiens entre eux est d'autant plus difficile à traverser avec le bistouri , que : 1° Celle du cinquième et de l'unciforme lui fournit un point d'appui ; elle est en effet demeurée encore intacte. 2° L'articulation des quatrième et cinquième métacarpiens entre eux est assujettie sur sa région dorsale par deux trousseaux ligamenteux très-développés ; elle présente, répétons-le aussi, un ligament interosseux palmaire très-fort; les surfaces articulaires sont donc très-solidement appliquées Tune contre l'autre ; or si, avant de couper leurs moyens d'union , on veut traverser la jointure de bas en haut ; il est certain que ces surfaces articulaires
qui ne se laissent guère disjoindre protègent ces moyens d'union, d'où naissent des difficultés presque insurmontables, à moins que le bistouri ne fasse éprouver une déperdition de substance aux os ou bien qu'on ait affaire à un sujet lymphatique, scrofuleux, dont les articulations offrent beaucoup de laxité. 3° Lorsque, redisons-le, l'instrument n'a parcouru que l'article formé par les deux derniers métacarpiens les surfaces articulaires ne laissent entre elles qu'un léger écartement-, il faut pour que le couteau traverse la jointure de l'unciforme et de l'os du métacarpe appartenant au petit doigt , qu'il exécute sur son axe un mouvement de rotation que rend fort difficile l'espace étroit dans lequel il est logé 5 il n'est pas rare alors de le voir briser même par une main habile. 4° Pour arriver sur la face cubitale de l'article, pour contourner l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien , le bistouri échancre la base du lambeau interne surtout du côté palmaire où les tissus sont moins mobiles. Je rejette ce procédé.
Le procède de Le Bran applique à la désarticulation du cinquième métacarpien est d'une longue exécution , bien que le lambeau offre des conditions très-favorables, ce procédé est en général rejeté ; mais si les tissus sont adhérents , indurés , s'ils présentent surtout alors une certaine épaisseur, le mode opératoire dont nous traitons est très-avantageux ; il faut le préférer aux autres: il est à peine utile de faire remarquer que la forme et la position du lambeau doivent être modifiés, suivant l'état pathologique. J'insiste sur ces premières idées échappées aux auteurs modernes.
Notre procédé , que certain écrivain n'a même pas indiqué , suivant sa louable coutume , nous paraît en général le plus avantageux : lorsqu'en effet l'anatomie chirurgicale des articulations du quatrième et du cinquième métacarpiens entre eux, de ce dernier avec l'unciforme , a été bien étudiée ainsi que ce mode opératoire, il devient d'une exécution prompte et très-facile; le bistouri attaque d'autant plus avantageusement les articles qu'ils sont mis préalablement à découvert dans toute leur circonférence, que leurs moyens d'union sont en grande partie détruits avant que le couteau s'engage entre les surfaces articulaires pour en parcourir toute l'étendue. Notre procédé a l'avantage de fournir un lambeau interne très -régulier, si les tissus ne sont pas adhérents ou indurés -, le cinquième métacarpien est assez mince et les chairs de l'éminence-hypothénar
le débordent beaucoup en dedans ; circonstances que celles de l'éminence-thénar présentent à un degré plus faible relativement à l'os du métacarpe appartenant au pouce. J'ai fait tenter autrefois par mes élèves sur le cadavre un grand nombre d'essais ; je me suis convaincu avec mes prosecteurs que la désarticulation du cinquième métacarpien est d'une difficulté presque insurmontable, si l'on ne suit pas les préceptes nouveaux que j'ai établis pour attaquer et détruire la double jointure que doit parcourir le bistouri-, il serait inutile de faire remarquer que ces préceptes sont essentiellement basés sur l'anatomie chirurgicale, source féconde où la médecine opératoire va très- souvent puiser.
Pansement. — L'arcade palmaire profonde est intéressée; les autres artères continuent ici en général de fournir du sang ; il faut en tordre un certain nombre. Les collatérales du doigt auriculaire cessent ordinairement d'en donner sans qu'on ait besoin de recourir aux moyens chirurgicaux.
0;i réunit par première intention; le lambeau est soutenu d'après les principes énoncés à l'occasion de l'amputation du métacarpien du pouce dans sa contiguïté; les mêmes pièces d'appareil sont mises en usage.
Faisons remarquer en terminant que l'amputation du premier et du cinquième métacarpien dans leur continuité est préférable à l'opération pratiquée dans leur contiguïté : la première de ces opérations possède le très grand avantage de conserver à la main plus d'étendue; tout ici, en effet, nous ne saurions trop le redire, doit être autant que possible soigneusement épargné en médecine opératoire.
On a vu, et je suivrai toujours le même principe, que mes opinions sur le choix des méthodes et des procédés sont constamment motivées; je n'ai pas imité les errements d'un chirurgien qui très-souvent admet ou rejette un mode opératoire sans en donner aucune raison. La lecture de son ouvrage justifiera l'assertion que nous venons d'énoncer; nous citerions au besoin un grand nombre de textes.
Amputation du métacarpien de l'indicateur dans sa contiguïté.
Établissons d'abord ici en principe, que l'amputation dans la continuité des métacarpiens du milieu est préférable lorsque
l'état pathologique la permet-, elle conserve : 1° une plus grande étendue du membre; 2° elle n'expose pas à la propagation de l'inflammation par la communication des membranes synoviales ou par la proximité où elles sont les unes des autres , à moins que dans ce dernier cas elle ne soit faite très-près de ces membranes ; 3° la section de l'os est infiniment moins difficile que sa désarticulation , surtout quand on met en usage les cisailles de Liston.
Anatomie chirurgicale de V articulation du métacarpien de l'indicateur avec le trapèze, le trapézoïde , le grand os et le troisième métacarpien. — La première de ces deux articulations constitue une arlhrodie serrée à surface anguleuse.
Le métacarpien du doigt indicateur s'articule par une petite facette en dehors avec le trapèze , en dedans avec le grand os; de ces deux facettes , l'externe occupe seulement la moitié environ du diamètre antéro- postérieur de l'extrémité osseuse, tandis que l'interne se fait observer sur toute la longueur de ce diamètre, circonstances anatomiques importantes à connaître pour les manœuvres opératoires, et que les auteurs auraient dû indiquer -, plus près de son centre , le bout de l'os offre deux saillies angulaires dont l'interne plus développée que l'externe s'enfonce plus profondément dans le carpe; entre ces deux saillies existe une cavité triangulaire concave d'arrière en avant, et beaucoup plus large postérieurement qu'antérieurement , présentant vers son milieu un léger renflement transversal ; cette cavité est destinée à s'appliquer contre une surface articulaire appartenant au trapézoïde ; cette dernière surface est aussi moins large antérieurement que postérieurement ; elle est convexe transversalement sur ses parties antérieures et postérieures : elle offre encore une dépression à son centre pour s'accommoder aux dispositions anatomiques que nous avons trouvées sur l'extrémité postérieure du second métacarpien.
La main étant tenue dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination , l'articulation du trapèze avec le second métacarpien est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant du côté externe de cette articulation dont nous indiquerons bientôt le siège, irait se rendre sur l'extrémité inférieure et externe du cubitus.
Légèrement demi-circulaire et à convexité inférieure et externe, la moitié externe environ de la jointure du trapézoïde et
du second métacarpien est oblique dans la direction d'une ligne, qui , partant de son côté externe , irait se rendre à la partie moyenne de la longueur de la face externe du cinquième métacarpien 5 l'autre moitié environ de l'articulation dont nous nous occupons est aussi légèrement demi-circulaire, à convexité inférieure et interne; une ligne qui partirait du côté externe du centre de cette articulation, et qui indiquerait la direction de son autre moitié, irait directement se rendre sur l'extrémité inférieure et interne du cubitus.
L'articulation du second métacarpien avec le grand os, est oblique dans la direction d'une ligne , qui , partant de son côté externe, vient se rendre à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen du bord cubital du cinquième métacarpien.
La jointure du second et du troisième métacarpien entre eux présente deux surfaces à peu près planes , occupant toute l'étendue du diamètre antéro- postérieur des os-, ces surfaces sont moins larges antérieurement que postérieurement. Le diamètre longitudinal de cette jointure n'est pas parallèle à l'axe de la main ; il forme avec l'axe de ce membre un angle à sinus inférieur et externe de quatre à cinq degrés.
Le second et le troisième métacarpien laissent entre eux, du côté de la région palmaire, un intervalle dans lequel est logé un ligament interosseux -, ils sont juxtaposés vers leur face dorsale.
N'oublions pas de rappeler qu'il existe une synoviale communiquant avec celle du troisième métacarpien, et isolée de celle du quatrième et du cinquième 5 on sait encore qu'elle n'a aucune communication avec l'articulation du trapèze et du premier os du métacarpe. La jointure supérieure du second métacarpien est fortifiée par les tendons extenseurs et fléchisseurs , et par celui du premier radial externe ; cette jointure présente des trousseaux ligamenteux dorsaux très-forts , l'un moyen , l'autre externe et le troisième interne-, les ligaments palmaires semblent être remplacés par le tendon du radial antérieur -, il existe un ligament interosseux qui s'attache sur les faces correspondantes du second et du troisième métacarpiens , ainsi qu'un ligament transversal et postérieur.
Les synoviales des quatre dernières articulations carpo-métacarpiennes communiquent avec celles des jointures des os du métacarpe entre eux , et avec celles du carpe , qui vont s'ouvrir quelquefois dans l'article radio - carpien 5 ces disposi-
tions anatomiques peuvent favoriser l'extension des phlegmasies.
Opération : procédé de Le Bran appliqué à V amputation du second métacarpien dans sa contiguïté; premier temps. — La main est dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination ; le chirurgien se place au devant d'elle ; un aide maintient les quatre derniers doigts et le pouce \ il les écarte afin d'élargir l'espace interosseux ; on cherche l'articulation du second métacarpien et du trapézoïde , comme s'il s'agissait de l'amputation d'un doigt dans sa contiguïté (V. second volume de cet ouvrage); en longeant alternativement de leur extrémité inférieure à la supérieure les faces correspondantes du métacarpien du pouce et de celui de l'indicateur, on reconnaît la partie supérieure de l'espace interosseux, au côté interne de laquelle siège l'extrémité radiale de l'article. L'opérateur couvre avec le pouce gauche la région postérieure de l'articulation carpo-métacarpienne; l'indicateur est situé sur le côté diamétralement opposé 5 le bistouri est tenu en première position ; sa pointe est appliquée contre le premier de ces doigts ; on pratique alors une incision qui longe de haut en bas le bord interne de l'os du métacarpe qu'on va enlever-, cette incision arrive immédiatement au-dessous de l'extrémité externe de la seconde commissure interdigitale; puis, sans désemparer, l'instrument, décrivant un léger demi-arc de cerclé à convexité inférieure , vient se rendre sur le côté radial de la première phalange • il le contourne à mesure que la main opérée est portée en supination; il traverse la face antérieure de cette phalange; il remonte ensuite directement le long de la région interne de l'article métacarpo-phalangien et du second métacarpien, jusqu'à la hauteur de laquelle il est parti ; l'indicateur, qui marque encore ce point, fuit au moment où ii arrive; ainsi le lambeau est circonscrit; on le dissèque avec la précaution de lui donner le plus d'épaisseur possible; un aide le maintient relevé.
Deuxième temps. — Le chirurgien refoule en dedans avec le pouce la partie supérieure du bord postérieur et interne de la plaie ; il tient encore le bistouri en première position ; il en introduit la pointe dans cet endroit ; elle rase la face interne du deuxième métacarpien ; elle contourne cet os pour aller sortir sur la face palmaire, après que l'indicateur, pressant sur les chairs de ce côté, les a repoussées en dedans ; l'instrument forme alors avec l'axe du membre un angle à sinus interne de soixante-dix degrés en-
viron; il conserve cette disposition en longeant le métacarpien et son articulation métacarpo-phalangienne jusqu'à la partie inférieure et interne de la première solution de continuité, où il achève la section des tissus; ainsi ce métacarpien est de toute part mis à découvert ; reste la désarticulation , d'autant moins difficile qu'on peut mieux saisir l'os que s'il était pourvu de ses parties molles, et lui imprimer pendant la manœuvre les mouvements convenables.
Troisième temps; désarticulation: procédé de V auteur. — La main est dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination. Après s'être assuré du siège de l'articulation, le chirurgien applique le bout de son bistouri sur sa région externe marquée par la présence du pouce de l'opérateur ; le tranchant de l'instrument est porté dans la direction d'une ligne qui^ partant du point où il repose , irait directement se rendre sur le côté externe et inférieur du cubitus; il faut bien se garder de le faire pénétrer profondément dans la jointure -, car il y resterait engagé 5 les moyens principaux d'union n'étant pas en effet encore détruits, il lui serait impossible d'exécuter sur son axe le mouvement de rotation nécessaire pour attaquer la partie voisine de l'article \ lorsque la lame est arrivée sur le trapézoïde. elle doit changer de direction; elle suit celle d'une ligne légèrement demi-circulaire et à convexité inférieure et externe à son origine-, elle vient se rendre ensuite directement sur la partie moyenne du bord cubital du cinquième métacarpien. Le bistouri est parvenu sur le centre de la facette médiane de l'extrémité supérieure du second métacarpien ; son tranchant est alors tourné dans la direction d'une ligne qui, partant du point que nous venons d'indiquer, va se rendre sur le côté interne et inférieur du cubitus. Arrivé sur le grand os, ce tranchant exécute un nouveau mouvement de rotation sur son axe, à l'aide duquel il est tourné dans la direction d'une ligne qui irait se rendre directement à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen du bord interne du cinquième métacarpien : à mesure que l'instrument chemine, le chirurgien luxe légèrement l'os dans des directions successivement convenables. Mais il est bien entendu, nous ne saurions trop le répéter, que le couteau . avant que les principaux moyens d'union en soient coupés, sort de l'articulation , dans la crainte très-fondée de s'y enclaver. Voyez, dans ce volume , les lois générales des désarticulations , trente-sixième
règle. Il est important de faire remarquer que, pour diviser le point de l'articulation à laquelle concourt le trapèze, le bistouri ne parcourt que l'étendue de cinq millimètres (deux lignes), et à peu près celle de sept millimètres et demi (trois lignes) pour arriver sur la partie moyenne de la facette médiane appartenant au second métacarpien, et qu'enfin il chemine dans l'espace d'un centimètre (quatre lignes) pour parcourir le reste de cette facette, et dans celui de cinq millimètres environ (deux lignes) pour celle du grand os.
Nous avons déjà dit ailleurs qu'une articulation présentant un de surface pour l'anatomisle, peut en offrir trois ou quatre pour l'opérateur, parce que les ligaments couvrent plus que l'article, et que s'ils sont coupés sur lui ou près de lui , il n'en est pas moins ouvert; aussi faut-il, quand on pratique une désarticulation difficile, ne pas trop chercher à pénétrer d'emblée dans la jointure à mesure qu'on divise les parties molles qui la recouvrent; on devrait alors tomber trop juste sur elle, et l'on serait obligé de se livrer, malgré toute l'habileté possible , à des tâtonnements nombreux ; on mettrait beaucoup de lenteur dans l'exécution d'une opération très-douloureuse : suivez les principes que nous avons donnés : Voyez , Lois générales des désarticulations, trente-septième règle; or donnez approximativement sur l'article , plutôt au devant de lui que derrière lui , un ou bien deux et même trois coups de bistouri, en faisant glisser sa lame dans la direction d'ailleurs convenable; vous éviterez ainsi de grandes difficultés, et vous abrégerez singulièrement la douleur; on n'oubliera pas que le tendon du premier radial externe couvre la face dorsale de la jointure.
L'instrument reste en première position; on s'assure avec le pouce, placé sur la face dorsale, de l'interligne situé entre les bouts postérieurs du second et du troisième métacarpiens; l'interstice osseux dont nous nous occupons forme d'ailleurs avec l'axe du membre, nous l'avons déjà dit, un angle à sinus inférieur et externe de quatre à cinq degrés environ ; c'est suivant cette direction et sur cet interstice , et au besoin très-près de lui , que le chirurgien promène de haut en bas deux à trois fois le couteau dans l'étendue d'un centimètre deux millimètres et demi à un centimètre cinq millimètres (cinq ou six lignes), jusqu'au moment où il a partout entr'ouvert l'article.
Le bistouri est mis en seconde position ; sa pointe est glissée
de bas en haut et d'arrière en avant entre les extrémités supérieures du deuxième et du troisième métacarpien ; rappelons qu'il existe entre elles, du côté de la face palmaire, un intervalle qui permet l'introduction de l'instrument, formant alors avec l'axe du membre un angle à sinus inférieur de quarante-cinq degrés environ ; à mesure que son manche est amené à angle droit avec le même axe , le ligament interosseux est divisé ; les surfaces articulaires n'étant soutenues que par les tissus fibreux situés sur la partie antérieure de l'article , s'écartent et permettent un libre passage au bistouri; lorsqu'il est sur le point d'arriver sur le grand os, on le dirige plutôt en dedans qu'en dehors, dans la crainte de l'engager dans la jointure de cet os et du trapézoïde; mais , alors qu'on a terminé la dernière partie de la manœuvre que nous venons d'indiquer, on n'a plus rien à craindre, et l'on fait exécuter à l'instrument un mouvement de rotation sur son axe ; on porte son tranchant en dehors , et par cela même que les os qui composent l'articulation sont assez éloignés les uns des autres, on le dirige presque transversalement-, enfin, tantôt avec le bout du bistouri , d'autres fois avec le plein de sa lame, on achève de détacher complètement le premier métacarpien.
Ai-je besoin de dire que s'il fallait luxer , on exécuterait légèrement cette manœuvre d'abord sur le côté opposé à celui par lequel l'instrument entre , et ensuite en sens inverse à mesure que le couteau serait arrivé à la partie moyenne du diamètre qu'il doit traverser; ainsi, au lieu de lui fermer son passage comme si l'on continuait de manœuvrer toujours dans le même sens, on le lui ouvre largement en écartant les surfaces articulaires sur un point au moment où il y passe et en les appliquant les unes contre les autres quand il y a passé et qu'il va parcourir un autre endroit qui lui est aussi mieux ouvert.
Ces derniers préceptes étant très-spécialement applicables aux désarticulations des trois métacarpiens du milieu , j'ai cru devoir les reproduire ici, les développer et y insister.
Autre procédé. — La main est dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination ; s'agit-il de la droite? le chirurgien saisit et écarte les trois derniers doigts; l'aide opère la même manœuvre sur l'index. A-t-on affaire à la gauche? les rôles sont changés.
Premier temps. — Tenant le bistouri en troisième position,
l'opérateur en applique le talon de la lame sur le côté externe de la seconde commissure intet digitale; la pointe de l'instrument est en haut ; son manche est perpendiculaire à l'horizon ; le chirurgien imprime alors au couteau de larges mouvements de va-etvient ; il pénètre dans l'interstice osseux • il longe la région interne du second métacarpien jusqu'à la partie supérieure de cet interstice ; avant de s'occuper de la désarticulation, on prolonge les angles antérieur et postérieur de la plaie sur le poignet dans l'étendue d'un centimètre cinq millimètres environ (un demi-pouce) en les faisant converger jusque sur une ligne qui , partant du Centre de la jointure, remonteraitparallèleinent à l'axede lamain ; ainsi l'aide et l'opérateur peuvent moins difficilement, en écartant les bords de la solution de continuité du côté de la face dorsale, mettre de ce côté l'articulation à découvert; le chirurgien peut aussi mieux refouler un peu les tissus palmaires vers le bord radial du membre.
Deuxième temps. — On désarticule de dedans en dehors.
Troisième temps. — Après avoir contourné l'extrémité postérieure du second métacarpien , qui est ensuite ramené parallèlement à l'axe de la main, le bistouri marche d'arrière en avant, rase à pleine lame la face externe de cet os et vient terminer l'opération à deux millimètres et demi à cinq millimètres environ (une ou deux lignes) au-dessous du côté interne de la commissure interdigitale située entre l'index et le médius.
Méthode dite ovalûire. — Langenbeck commence l'incision, suivant les uns, à quelques millimètres (quelques lignes), suivant les autres, à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) audessus de la face dorsale dé l'article 5 il la prolonge sur la région postérieure du membre, jusqU à l'extrémité externe de la seconde commissure interdigitale; ensuite le bistouri contourne la face antérieure du doigt en suivant la direction d'une ligne légèrement demi-circulaire et à convexité inférieure; arrivé au côté externe de ce doigt, l'instrument vient se rendre directement surie point d'où il est parti , pour y former le sommet d'un espèce de V renversé dont les deux branches sont réunies à sa base.
L'opérateur et Taide écartent alors , le plus possible , la partie supérieure des bords de la solution de continuité; l'os est soumis à des mouvements convenables de bascule , afin de rendre la désarticulation moins dillicile. Lorsque le bistouri a traversé l'article , on conseille de l'engager à pleine lame et transversalement
sous l'os, qu'il rase d'arrière eri avant, pour achever la section des chairs dans la rainure digito-palmaire.
M. Simonin, après avoir pratiqué l'incision ovalaire pour amputer le second métacarpien dans sa contiguïté, a divisé les tissus palmaires depuis la rainure qui sépare la paume de la main des doigts jusqu'à l'article: les parties molles peuvent ainsi être détachées de l'os et la désarticulation devenir moins difficile.
Appréciation des modes opératoires dont nous venons de nous occuper. — La méthode dite ovalaire n'est pas applicable lorsque les chairs sont indurées, adhérentes et épaissies; il n'est pas possible alors d'écarter suffisamment, sans les échancrer, les bords de la solution de continuité, pour mettre l'article convenablement à découvert ; on n'atteindrait ce dernier but qu'en les divisant profondément à droite et à gauche. Le procédé dont nous traitons est d'une exécution extrêmement difficile ; l'os reste en effet enveloppé pendant la désarticulation par la presque totalité de ses parties molles; elles lui servent de soutien, elles empêchent d'ailleurs de le saisir convenablement et de lui imprimer les mouvements nécessaires pour rendre la manœuvre plus facile. Le mode opératoire de Langenbeck a le grave inconvénient de retenir les humidités de la plaie à sa surface; cette plaie est située sur la face dorsale du membre. On a beaucoup vanté la beauté de la cicatrice ; nous ferons observer qu'elle offre plus d'étendue sur la région postérieure du membre que dans le procédé de Le Dran, appliqué à la désarticulation du second métacarpien; voyez, d'ailleurs, dans le premier volume de cet ouvrage l'appréciation que nous avons donnée des modes opératoires mis en usage pour pratiquer l'amputation du premier os du métacarpe.
Le procédé que nous avons décrit après celui de Le Dran , n'offre pas autant de difficulté dans son exécution que celui de Langenbeck; les parties molles , situées dans le second espace interosseux, ayant été divisées dans toute leur épaisseur, les mouvements qu'on imprimera à l'os seront moins difficiles; cet os pourra être mieux saisi . et des directions , autant que possible, convenables, lui seront aussi mieux imprimées; quand les tissus seront adhérents, indurés, et surtout épais, laide et le chirurgien éprouveront des difficultés insurmontables pour écarter suffisamment les bords dorsaux de la solution de continuité , afin de mettre l'article à découvert-, il en sera ainsi du refoulement en
dehors des tissus palmaires \ de profondes échancrures devront même être pratiquées sur les chairs qu'il ne sera pas permis de soumettre à un écartement nécessaire. Ce procédé fournit d'ailleurs au pus un écoulement facile.
Le procède de Le Dran, appliqué à la désarticulation du second métacarpien, présente beaucoup moins de difficultés que les autres, pour détruire la jointure; l'article est en effet mis à découvert dans presque toute sa circonférence ; l'os est détaché pour ainsi dire complètement des chairs qui l'entourent 5 il est permis de le saisir infiniment mieux , et de lui imprimer, aussitôt que l'articulation a été ouverte dans une certaine étendue , des mouvements plus faciles et plus développés -, ce mode opératoire doit surtout être exclusivement préféré , lorsque les parties molles seront indurées, adhérentes et épaissies, parce qu'alors, il faut le répéter, la méthode de Langenbeck aurait l'inconvénient d'exiger qu'on échancrât supérieurement les bords de la plaie, pour mettre convenablement l'article à découvert ; ensuite , on éprouverait de grandes difficultés en détachant , d'arrière en avant , les chairs indurées, épaissies et adhérentes à l'os 5 il ne serait pas facile de les ménager, comme si les tissus étaient normaux 5 on pourrait , il est vrai , les disséquer avec la pointe du bistouri 5 mais on prolongerait ainsi singulièrement la manœuvre-, on les échancrerait aisément 5 on ferait des dentelures. Le procédé de Le Dr an n'offre pas ces inconvénients : en le mettant en usage , on obtient d'ailleurs un lambeau d'une régularité parfaite. On objectera sans doute, qu'en le circonscrivant et en le disséquant, on perd un temps assez long. Nous répondrons que , si l'on compare ce temps aux difficultés très-grandes et aux excessives longueurs de la désarticulation par le procédé du chirurgien allemand, il est évident que celui de Le Dran mérite une préférence bien tranchée, sous le rapport de la promptitude dans l'exécution de la manœuvre. Quant à la beauté de la cicatrice, nous avons déjà dit que le tissu inodulaire fourni par le mode opératoire de Langenbeck. s'étend plus haut , sur la face dorsale , que dans les autres procédés 5 on a vu, en lisant l'appréciation des méthodes et des procédés opératoires pour l'amputation du premier métacarpien dans sa contiguïté , que la longueur de ce tissu , obtenue par la méthode du chirurgien français, n'est pas aussi visible qu'on pourrait le croire à priori. Cette méthode a d'ailleurs le précieux avantage de donner un écoulement très-facile aux matières puru-
lentes qui séjournent au contraire à la surface de la plaie, lorsqu'on a recours à l'opération de Langenbeck.
La modification que M. Simonin a fait subir à la méthode ovalaire est d'une exécution plus longue que celle de Le Dran, appliquée à la désarticulation du second métacarpien \ elle a l'inconvénient de ne pas mettre aussi avantageusement l'articulation à découvert-, je crois qu'elle doit être rejetée.
Pansement. — Avant d'appliquer le lambeau, on tord les artères qui donnent du sang à la surface de la solution de continuité, et parmi lesquelles on compte surtout l'arcade palmaire profonde.
Après avoir couvert la surface dénudée avec le lambeau externe, on assujettit ce lambeau à l'aide de bandelettes agglutinatives , convenablement disposées , suivant les localités (F. d'ailleurs, dans le premier volume de cet ouvrage , l'article que nous avons consacré à ces moyens contentifs). On panse, d'ailleurs, à l'ordinaire -, on emploie le bandage triangulaire de M. May or de Lausanne; mais il est important qu'on n'oublie pas d'embrasser le pouce avec ce bandage; car si ce doigt demeurait en liberté, les mouvements auxquels il pourrait se livrer nuiraient essentiellement à la formation de la cicatrice. Ai-je besoin de dire que les accidents inflammatoires, les abcès et les fusées purulentes qui peuvent se développer à la suite de l'amputation des os métacarpiens, seront combattus à l'aide de la thérapeutique indiquée à l'occasion de l'amputation des doigts dans leur continuité?
