MÉDIUS

Anatomie chirurgicale de F articulation du troisième métacarpien avec le second et le quatrième , ainsi qu'avec le grand os. — Comme la précédente , cette dernière articulation est une arthrodie serrée à surface anguleuse.

Les faces correspondantes du grand os et du troisième métacarpien offrent les dispositions suivantes : celle du grand os présente, près de sa partie antérieure, un léger enfoncement, destiné à loger un renflement peu prononcé siégeant sur le troisième métacarpien ; on voit , contre la région postérieure de celui-ci , une petite excavation destinée à recevoir une saillie formée par le côté antérieur et interne du troisième carpien -, les surfaces dont nous venons de nous occuper sont plus étroites antérieurement 11. 7

que postérieurement; l'articulation du troisième métacarpien avec le quatrième offre, sur chacun de ces os, une facette articulaire plane de petite dimension ; elle occupe seulement , du côté dorsal, la moitié environ du diamètre antéro-postérieur des deux extrémités osseuses; l'article du second métacarpien et du troisième a toute l'étendue, nous l'avons déjà dit, du diamètre dorso-palmaire des bouts osseux -, la première de ces articulations est parallèle à l'axe de la main -, la seconde forme, comme nous l'avons fait observer ailleurs , avec cet axe , un angle à sinus inférieur et interne de quatre à cinq degrés.

La jointure du grand os et du troisième métacarpien est oblique dans la direction d'une ligne qui , partant du côté externe de cette jointure, viendrait se rendre à l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur du bord cubital du cinquième os du métacarpe.

L'articulation du troisième métacarpien avec le grand os est fortifiée par les tendons extenseurs , fléchisseurs , et par celui du second radial externe; on trouve deux ligaments sur la face dorsale, l'un vertical et l'autre oblique ; celui-ci part de l'unciforme ; il s'insère encore sur chacune des parties latérales du troisième métacarpien. Deux trousseaux ligamenteux, postérieurs et transversaux, s'implantent sur le cylindre osseux que nous allons enlever; l'un va s'attacher d'autre part sur le second os du métacarpe, et l'autre sur le quatrième. Trois ligaments palmaires, deux latéraux, l'un à droite et l'autre à gauche; le troisième est situé sur la ligne médiane. Membranes synoviales ayant les communications que nous avons indiquées. Deux ligaments interosseux divisés en interne et externe ; ils s'insèrent sur les faces correspondantes des os.

Le second, le troisième et le quatrième métacarpien sont séparés du côté de leur région palmaire par de légers intervalles destinés à loger les ligaments interosseux, et à faciliter le passage du bistouri pour diviser ces ligaments , et traverser d'avant en arrière les jointures des os du métacarpe entre eux.

Opération. — La méthode de Le Bran n'est pas applicable à l'amputation du troisième métacarpien.

Procède ancien : main gauche. — Le siège de l'articulation du second os du métacarpe avec le carpe est reconnu à l'aide des moyens que nous avons indiqués à l'occasion de la désarticulation de cet os; le diamètre transversal de son extrémité supé-

Heure est de deux centimètres deux millimètres et demi à deux centimètres cinq millimètres (neuf cm dix lignes); le côté externe de la jointure du troisième métacarpien avec le grand os est donc séparé de la face externe de l'extrémité supérieure du second métacarpien par la distance que nous venons d'énoncer-, on applique d'ailleurs le pouce de la main gauche sur la région dorsale du second espace interosseux ; ce doigt le parcourt de bas en haut: il arrive à sa partie supérieure, qu'il sent trèsbien lorsque les chairs n'ont pas trop augmenté de volume et de consistance-, une ligne qui partirait du centre du diamètre transversal de l'extrémité supérieure de l'interstice osseux , et qui remonterait vers le poignet , parallèlement à l'axe du membre , se terminerait sur le côté externe de l'articulation du troisième métacarpien avec le grand os, si elle avait un centimètre environ (un tiers de pouce) de longueur.

Premier temps. — Le bistouri entre dans le troisième espace interosseux, et le parcourt de bas en haut en suivant les principes que nous avons indiqués pour le second métacarpien; les angles supérieurs de la solution de continuité sont ensuite immédiatement prolongés le long des faces dorsale et palmaire du poignet, dans l'étendue d'un centimètre cinq millimètres environ ( un demi-pouce) ; on les fait converger jusque sur une ligne qui , partant du centre de la jointure, remonterait parallèlement à l'axe de la main.

Second temps : désarticulation : procédé de l'auteur. — Rappelons que le tendon du second radial externe couvre la face dorsale de l'article ; le chirurgien met son pouce sur le côté externe de l'articulation du grand os avec le troisième métacarpien, après avoir fait écarter le bord radial de la solution de continuité, nous avons indiqué plus haut les moyens destinés à reconnaître ce côté externe de l'article-, le bistouri est tenu en première position ; sa pointe remplace immédiatement le doigt qui lui sert de point de départ; on tourne son tranchant dans la direction d'une ligne qui, partant de l'endroit où il repose, irait se rendre à l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur du bord cubital du cinquième métacarpien-, il est promené dans l'étendue d'un centimètre deux millimètres et demi environ (cinq lignes) en suivant cette direction; c'est la longueur que présente l'articulation du grand os avec le troisième métacarpien -, l'article étant entr'ouvert dans le lieu que nous venons d'indiquer, le chirurgien re-

connaît l'une après l'autre les extrémités supérieures des espaces interosseux ; il incise à droite et à gauche sur la face dorsale des jointures du troisième métacarpien avec le second et le quatrième; l'instrument agit dans la direction d'une ligne qui, partant de chaque côté des angles de la dernière incision que nous venons de pratiquer, irait se rendre sur la partie moyenne de l'espace interosseux 5 ainsi les articulations que nous voulons détruire sont ouvertes dans toute l'étendue de leur région dorsale : alors l'opérateur engage la pointe du bistouri de bas en haut et d'avant en arrière entre les têtes du second et du troisième métacarpien-, la lame de l'instrument forme avec l'axe du membre un angle à sinus inférieur de quarante à quarante-cinq degrés; elle est d'ailleurs inclinée en dedans de quatre ou cinq degrés ; le chirurgien presse sur le couteau ; il le relève pour l'amener à la perpendiculaire-, lorsqu'il est arrivé sur la face inférieure du grand os , il lui fait exécuter un mouvement de rotation sur son axe, à l'aide duquel son tranchant est porté en dedans-, il contourne de cette manière une portion de la tête du cylindre osseux -, la même manœuvre est exécutée du côté opposé , avec cette différence , qu'ici l'article étant parallèle à l'axe de la main , le bistouri doit en suivre la direction; le mouvement de rotation que l'instrument éprouve lorsqu'il arrive à la partie supérieure de la jointure doit porter le tranchant de la lame en dehors; on tâche ensuite , en luxant l'os dans des sens variés et convenables, d'en dégager l'extrémité carpienne d'entre ceux qui l'avoisinent, de la contourner et de glisser à plein tranchant le bistouri sur la face interne du métacarpien qu'on enlève et qu'on rase de haut en bas pour terminer l'amputation immédiatement au-dessus de l'angle externe de la troisième commissure interdigitale.

Modification par V auteur. — Je crois qu'avant d'attaquer la jointure, le couteau devrait avoir parcouru les deux espaces interosseux ; dégagé de la presque totalité de ses parties molles , le métacarpien serait plus facilement désarticulé.

Je pense qu'on ménagerait une plus grande quantité de chairs sur la face palmaire , si , après avoir divisé les parties molles de bas en haut et de dehors en dedans, dans l'un des espaces interosseux , on les coupait de l'autre de haut en bas et de dedans en dehors après qu'on les aurait traversées de part en part supérieurement, en contournant le cylindre osseux et en conservant au bistouri une inclinaison latérale convenable.

Méthode dite ovalaire. — Il serait inutile de la décrire: car elle est absolument la même que pour le second métacarpien : on désarticule d'après les principes que nous venons d'établir en nous occupant du procédé ancien.

Appréciation des procédés opératoires que nous avons décrits. — Nous rejetons la méthode dite ovalaire; abstraction faite de ses autres inconvénients, que nous avons signalés ailleurs, elle est ici extraordinairement difficile à exécuter, même pour les chirurgiens les plus habiles ; les difficultés sont beaucoup moins grandes quand on a recours au procédé ancien que nous avons modifié.

Nous ne saurions trop recommander, lorsqu'on se livrera à l'étude des désarticulations des métacarpiens, soit qu'on veuille en sacrifier un seul ou plusieurs ensemble et même tous, qu'on fasse d'abord cette étude sur le squelette , afin de pouvoir bien saisir les principes que nous avons déjà donnés et ceux que nous établirons encore, parce que les circonvolutions et les anfractuosités des articles sont très-compliquées, et qu'ils échappent facilement à la mémoire; mais prenez-y garde, les os que vous aurez à votre disposition n'appartiendront pas toujours au même sujet, d'où résulteront des inégalités de longueur et de largeur qui entraîneront nécessairement après elles de fausses données an atomiques.

Pansement, — On rapproche légèrement l'un de l'autre les deux métacarpiens voisins , dans la crainte de produire sur leurs articulations supérieures des tiraillements douloureux et pouvant être suivis d'accidents très-graves : on panse d'ailleurs à l'ordinaire, et plus tard on s'occupe davantage du rapprochement des cylindres osseux.