DÉSARTICULATION DU MÉTACARPIEN APPARTENANT AU DOIGT ANNULAIRE

Anatomie chirurgicale. — L'extrémité supérieure du métacarpien dont nous nous occupons présente deux facettes , l'une, latérale externe, s'articule avec le côté antérieur et interne du grand os, l'autre, légèrement convexe transversalement , vient s'adapter sur la facette externe de l'unciforme . celle-ci est concave d'avant en arrière-, la direction de la jointure du grand os avec le quatrième métacarpien est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant de son extrémité externe, irait se rendre au

côté externe et inférieur du cubitus, la main étant tenue dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination; l'article de l'os crochu et du quatrième métacarpien est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant de son côté externe, irait se rendre directement sur le bord cubital du cinquième métacarpien, à deux centimètres cinq millimètres ou deux centimètres sept millimètres et demi (dix ou onze lignes) au-dessous de son extrémité supérieure; cette portion de l'article offre une légère convexité dirigée en haut et un peu en dedans.

Nous avons déjà dit ailleurs que le côté externe du cinquième métacarpien présente une saillie près de son extrémité supérieure, tandis que la face interne du quatrième est presque plane dans le même endroit.

Seulement un ligament dorsal et un palmaire; le premier de ces trousseaux ligamenteux est plus long et plus lâche que pour les autres articulations du même genre ; un ligament postérieur et transversal de chaque côté; deux ligaments interosseux, l'un à droite et l'autre à gauche; une synoviale isolée de celle du second et du troisième métacarpien, et communiquant avec l'article du cinquième os du métacarpe, ainsi qu'avec ceux du carpe, qui se continue quelquefois avec le radio -carpien.

Les quatre derniers métacarpiens laissent entre eux , du côté de la face palmaire , un intervalle qui est destiné à loger des trousseaux ligamenteux et à permettre au bistouri , nous le répétons aussi , de glisser entre les surfaces osseuses d'avant en arrière et de bas en haut; ainsi ces ligaments sont coupés avec plus d'avantage.

Nous avons indiqué , dans les chapitres précédents, les dispositions des facettes appartenant à l'article du troisième et du quatrième métacarpien entre eux : la jointure de celui-ci avec le cinquième occupe toute l'étendue du diamètre antéro-postérieur de l'extrémité supérieure de ces deux derniers os; ici encore les surfaces articulaires sont plus étroites en avant qu'en arrière.

Opération : procédé ancien : main gauche : Premier temps. — L'opérateur divise les parties molles situées dans le troisième et le quatrième espace interosseux , d'après les principes établis au chapitre précédent.

Deuxième temps : désarticulation : procédé de fauteur. — Le chirurgien longe de bas en haut, avec son pouce ou bien son doigt indicateur gauche , la face postérieure du troisième inter-

stice osseux ; il en reconnaît la partie supérieure , si les chairs ne sont pas trop épaissies ou trop indurées; il fait partir une ligne du centre du diamètre transversal de l'extrémité supérieure de l'espace interosseux ; elle remonte vers le poignet parallèlement à l'axe du membre ; elle offre un centimètre deux millimètres et demi à un centimètre cinq millimètres ( cinq à six lignes ) de longueur, parce que l'intervalle que laissent entre eux le troisième et le quatrième métacarpien remonte un peu moins haut que les autres ; l'extrémité supérieure de cette ligne siège sur le côté externe et supérieur de l'article que nous voulons détruire ; le pouce est appliqué sur ce point; le bistouri, tenu comme une plume à écrire , le remplace au moment où il le quitte; le tranchant de l'instrument est alors tourné dans la direction d'une ligne qui, partant de ce point, va se rendre sur l'extrémité externe et inférieure du cubitus. Le couteau parcourt ici l'espace de cinq millimètres environ (deux lignes); parvenu sur le côté externe de l'articulation du quatrième métacarpien avec l'unciforme, son tranchant suit la direction d'une ligne qui, partant de cet endroit, va se rendre, en formant à son origine une légère convexité supérieure et interne, sur le bord cubital du cinquième métacarpien, à deux centimètres cinq millimètres ou deux centimètres sept millimètres et demi ( dix à onze lignes) audessous de l'extrémité supérieure de cet os; il franchit ainsi un intervalle d'un centimètre deux millimètres et demi (cinq lignes).

Faisant partir ensuite son bistouri , d'abord à droite , et puis à gauche de chacun des angles de l'incision qui a pénétré dans la face dorsale et supérieure de l'article, il promène cet instrument parallèlement à l'axe de la main , et de haut en bas, jusque sur la partie moyenne du diamètre transversal de l'extrémité supérieure des espaces interosseux ; les ligaments dorsaux des articulations du quatrième métacarpien , du troisième et du cinquième entre eux, sont coupés; alors le chirurgien attaque, l'un après l'autre , les ligaments interosseux , en glissant le bistouri d'arrière en avant , et de bas en haut, entre les extrémités supérieures des métacarpiens, et en exécutant, dans la direction des articles qu'il traverse, les manœuvres que nous avons indiquées pour le troisième os du métacarpe ; la désarticulation est d'ailleurs achevée comme il a été dit plus haut.

Méthode dite ovalaire. — On la pratique de la même manière sur le quatrième que sur le premier métacarpien.

Il n'est pas besoin de dire que le procédé de LeDran, appliqué au second métacarpien , ne peut pas être mis en usage pour l'amputation du quatrième.

Quand il s'agit de la désarticulation, soit du second, soit du troisième, soit du quatrième métacarpien, on peut la commencer en attaquant et en détruisant les articulations de ces os entre eux ; puis , on s'occupe de leurs jointures supérieures ; ainsi , la manœuvre me parait non-seulement d'une exécution plus facile , mais encore , lorsque le bistouri a parcouru supérieurement les faces latérales des métacarpiens , il est moins difficile de trouver le point de leur jonction avec les os du carpe.

Quant au choix des procédés opératoires , voyez l'appréciation que nous avons donnée de ces procédés dans le chapitre précédent.

Pansement. — (Voyez les préceptes indiqués à l'occasion de la désarticulation du troisième os du métacarpe, c'est-à-dire de celui qui soutient le doigt médius); mais répétons que les synoviales des trois articulations des métacarpiens entre eux, communiquent avec l'article carpo-métacarpien , que celui-ci se continue avec les articulations du carpe , qui vont se rendre quelquefois dans la jointure radio-carpienne. Est-il besoin de dire que ces dispositions anatomiques peuvent favoriser la propagation desphlegmasies sur une surface très-étendue? Je crois qu'on peut les empêcher de se développer assez fortes pour se propager au loin, en appliquant, dès le premier jour de l'opération, si l'on s'est rendu maître du sang, quinze ou vingt sangsues sur la face postérieure et inférieure de l'avant-bras , suivant la constitution du sujet. Nous dirons plus tard les grands avantages que nous avons obtenus de cette évacuation sanguine locale , pour prévenir les phlébites très-communes à la suite de l'amputation du pénis, quand ce moyen préventif n'est pas mis en usage.

Amputation en masse des deux derniers métacarpiens dans leur contiguïté.

Anatomie chirurgicale. — (Voyel, dans ce volume, les chapitres ayant pour titres : 1° Amputation du cinquième -,2° du quatrième métacarpien dans leur contiguïté.)

Opération : main gauche. —(Voyez, pour la confection des lambeaux , dans le premier volume de cet ouvrage , le chapitre

ayant pour titre : Amputation en masse des deux derniers métacarpiens dans leur continuité.) Il est facile de concevoir que le lambeau latéro-dorsal devra s'étendre jusqu'à l'articulation carpométacarpienne, et que la racine du palmaire siégera immédiatement au-dessus de cet article. Il serait inutile de redire que la section légèrement demi-circulaire pratiquée sur la face dorsale de la main devra être aussi située plus haut.

On reconnaîtra la présence des jointures en suivant les préceptes établis à l'occasion de l'amputation, 1° du cinquième métacarpien , 2° du quatrième dans leur contiguïté 5 on fera la désarticulation d'après les principes énoncés dans ces mêmes chapitres. Il est inutile d'attaquer l'articulation du quatrième et du cinquième métacarpien entre eux.

AMPUTATION EN MASSE DU TROISIÈME, DU QUATRIÈME ET DU CINQUIÈME MÉTACARPIEN DANS LEUR CONTIGUÏTÉ.

Anatomie chirurgicale. — (Voyez, dans ce volume, les chapitres ayant pour titres : 1° Amputation du troisième , 2° du quatrième , 3° du cinquième métacarpien dans leur conti* gui té.)

Opération : main gauche. — (Voyez, dans le premier volume de cet ouvrage, le chapitre ayant pour titre : Amputation en masse du troisième, du quatrième et du cinquième métacarpien dans leur continuité.) Le lambeau latéro-dorsal devra encore s'étendre ici jusqu'à l'articulation carpo-métacarpienne; la racine du palmaire siégera immédiatement au-dessus de cet article 5 la section légèrement demi-circulaire, faite sur la face dorsale de la main, devra être également située plus haut.

On trouvera le siège des articulations en suivant les préceptes établis lorsque nous avons traité de l'amputation, 1° du troisième, 2° du quatrième, 3° du cinquième métacarpien dans leur contiguïté ; on pratiquera la désarticulation d'après les principes indiqués dans ces mêmes chapitres. On pourrait, à la rigueur, terminer l'opération en achevant le lambeau palmaire, qu'on aurait pu aussi alors avoir préalablement circonscrit. On n'attaque qu'une seule des jointures des métacarpiens entre eux, c'est celle du second et du troisième; il serait inutile de s'occuper des autres , puisque les trois derniers os du métacarpe sont enlevés ensemble.

AMPUTATION EN MASSE DU TROISIÈME ET DU QUATRIÈME MÉTA- CARPIEN DANS LEUR CONTIGUÏTÉ.

Anatomie chirurgicale. — (Voyez dans ce volume les chapitres ayant pour titres : 1° Amputation du troisième, 2° du quatrième métacarpien dans leur contiguïté.)

Opération : main gauche. — ( Voyez dans le premier volume de cet ouvrage le chapitre ayant pour titre : Amputation en masse du troisième et du quatrième métacarpien dans leur continuité.) Mais les lambeaux latéro-dorsaux s'étendront jusqu'à l'articulation carpo-métacarpienne; le bord adhérant du palmaire siégera immédiatement au-dessus de cet article. Faut-il encore redire que la section légèrement demi-circulaire pratiquée sur la face dorsale de la main devra être aussi située plus haut?

On reconnaîtra la présence des jointures en suivant les principes établis à l'occasion de l'amputation , 1° du troisième, 2° du quatrième métacarpien dans leur contiguïté. On désarticule, d'après les préceptes énoncés dans ces mêmes chapitres ; on détruit seulement les articulations du quatrième et du cinquième, du second et du troisième métacarpien entre eux; on épargne celle du même genre formée par ce dernier et par le quatrième; on termine aussi l'opération par le lambeau palmaire.

AMPUTATION EN MASSE DU DEUXIÈME , DU TROISIÈME ET DU QUA- TRIÈME MÉTACARPIEN DANS LEUR CONTIGUÏTÉ.

Anatomie chirurgicale. — (Voyez dans ce volume les chapitres ayant pour titres : 4* Amputation du deuxième, 2° du troisième, 3° du quatrième métacarpien dans leur contiguïté.)

Opération : main gauche. — ( Voyez dans le premier volume de cet ouvrage le chapitre ayant pour titre : Amputation en masse du deuxième , du troisième et du quatrième métacarpien dans leur continuité.) Mais le lambeau latéro-dorsal s'étendra jusqu'à l'articulation carpo-métacarpienne ; la racine du palmaire siégera immédiatement au-dessus de cet article; il serait inutile de dire que la section légèrement demi-circulaire faite sur la face dorsale de la main devra aussi être située plus haut.

On reconnaîtra le siège des articulations en suivant les préceptes établis à l'occasion de l'amputation, 4° du deuxième,

2° du troisième , 3° du quatrième métacarpien dans leur contiguïté. I a désarticulation sera faite d'après les principes énoncés dans ces mêmes chapitres ; les articulations du second et du troisième de celui-ci avec le quatrième métacarpien entre eux sont ménagées; on détruit seulement l'article formé par ce dernier et par le cinquième ; l'opération est achevée par le lambeau palmaire.

AMPUTATION EN MASSE DU PREMIER ET DU SECOND MÉTACARPIEN DANS LEUR CONTIGUÏTÉ.

Anatomie chirurgicale. — (Voyez dans ce volume les chapitres ayant pour titres : 1° Amputation du premier , 2° du second métacarpien clans leur contiguïté.)

Opération : main gauche ; procédé de V auteur. — Elle est dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination; on pratique sur sa face dorsale une incision légèrement demi- circulaire qui, partant du côté externe de l'articulation du premier métacarpien avec le trapèze , va se rendre sur le côté interne de l'extrémité supérieure du second os du métacarpe ; le centre de cette incision siège à un centimètre environ (un tiers de pouce) audessous des articles qu'on va sacrifier ; car ce n'est point uu lambeau postérieur qu'elle circonscrit; on sait que nous le rejetons ; mais elle est destinée à diviser les téguments assez bas pour qu'ils ne laissent pas , en se rétractant, les os du carpe à découvert.

Lechirurgien pratique ensuite un lambeau latéro-dorsal comme s'il faisait l'amputation du second métacarpien dans sa continuité ; seulement ce lambeau remonte jusqu'à l'articulation métacarpocarpienne ; pendant que l'aide le maintient renversé en dedans, l'opérateur divise soit de bas en haut et de dehors en dedans , soit de haut en bas et de dedans en dehors toute l'épaisseur des parties molles situées dans le second espace intermétacarpien; il rase l'os qui doit être enlevé. Le siège des articulations quon va détruire a été reconnu à l'aide des préceptes établis lorsque nous avons traité 1° de V amputation du premier , 2° du second métacarpien dans leur contiguïté.

Le bout du pouce gauche est appliqué sur le côté externe de la jointure du premier métacarpien avec le trapèze ; le bistouri en première positionremplace ce doigt au moment mêmeoù il quitte le point que nous venons d'indiquer; l'instrument pénètre alors

dans l'article , en suivant en sens inverse les préceptes qui ont été énoncés lorsque nous avons décrit le procédé que nous avons modifié pour la désarticulation du métacarpien qui soutient le pouce. Quand le couteau est parvenu à la partie supérieure du premier espace interosseux , l'opérateur reconnaît la présence de l'articulation du second métacarpien avec le trapèze, à l'aide des moyens décrits dans le chapitre ayant pour titre : Amputation dudeuxième os du métacarpe dans sa contiguïté ; il suit d'ailleurs , pour désarticuler cet os , les principes indiqués dans le même chapitre.

L'opération est ensuite achevée par la confection d'un lambeau palmaire, assez long et assez large pour couvrir avec le latérodorsâl la surface dénudée; sa racine siège immédiatement audessus des jointures qu'on a sacrifiées : on pourrait aussi , à la rigueur, avoir circonscrit préalablement le lambeau palmaire, et alors on l'achèverait dans sa circonscription après avoir désarticulé.

Les désarticulations métacarpiennes en masse dont nous venons de nous occuper exigent , surtout pour le chirurgien qui débute dans la carrière , toute l'attention que nous leur avons donnée ; elles ont été singulièrement négligées par les auteurs qui nous ont précédé; on a dû se convaincre de l'indispensable nécessité du système linéaire et de celui des angles pour décrire en médecine opératoire. Il serait inutile de faire remarquer que si l'on opère sur la main droite les manœuvres que nous avons décrites sont exécutées en sens opposé.

AMPUTATION DES QUATRE DERNIERS MÉTACARPIENS ENSEMBLE, DANS LEUR CONTIGUÏTÉ.

Anatomie chirurgicale. — (Voyez, dans ce volume, les chapitres ayant pour titres : Amputation, \° du second, 2°dw troisième, 3° du quatrième, 4° du cinquième métacarpien dans leur contiguïté.)

Opération : main gauche. — (Voyez, pour la section des chairs, premier volume de cet ouvrage, le chapitre ayant pour titre : Amputation en masse des quatre derniers métacarpiens dans leur continuité.) User ait encore inutile de faire remarquer ici que l'incision demi-circulaire, pratiquée sur la face dorsale de la main , est située plus haut , et que la racine du lambeau palmaire siège immédiatement au-dessus des articles qu'on va détruire,

que le chirurgien reconnaît le côté externe de l'articulation du trapèze avec le second métacarpien, la région interne de la jointure de l'unciforme avec le cinquième, à l'aide des moyens que nous avons indiqués en traitant, dans ce volume, de l'amputation de chacun de ces deux os dans leur contiguïté.

La désarticulation est pratiquée en faisant marcher le bistouri de dehors en dedans , d'après les préceptes que nous avons établis dans ce volume à l'occasion de l'amputation, 1° du second, 2° du troisième , 3° du quatrième, 4e du cinquième métacarpien dans leur contiguïté; on ne s'occupe pas des articulations de ces os entre eux, puisqu'on les enlève ensemble 5 on termine l'opération par le lambeau palmaire.

En traitant, dans le premier volume de cet ouvrage , de l'amputation en masse des quatre derniers métacarpiens dans leur continuité , nous nous sommes expliqué sur la valeur de l'amputation circulaire et de celle à un ou bien à plusieurs lambeaux.