AMPUTATION DES CINQ MÉTACARPIENS ENSEMBLE DANS LEUR CONTIGUÏTÉ

L'habitude que nous avons contractée pendant de longues années de diriger les études des jeunes opérateurs nous fait penser qu'il est utile de reproduire ici , dans son ensemble , l'anatomie chirurgicale des articulations carpo-métacarpiennes, et de décrire aussi de la même manière la désarticulation en masse des cinq métacarpiens.

Anatomie chirurgicale. — L'articulation du trapèze et du premier métacarpien est très-mobile; il existe entre elle et le second os du métacarpe un intervalle dont le diamètre transversal est de deux millimètres et demi environ (une ligne) ; cette articulation est le type de celles qu'on appelle par emboîtement.

La surface articulaire fournie par le trapèze est concave transversalement, convexe d'avant en arrière; il est inutile de dire que celle appartenant au premier métacarpien est convexe et concave en sens opposé ; la région externe du premier article carpo-métacarpien est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant de cette région , irait directement se rendre sur la face externe de la racine du doigt auriculaire. Le côté interne du même article est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant de ce côté , va se rendre sur la partie inférieure et externe du

second os du métacarpe-, la jointure dont nous nous occupons présente une capsule fibreuse orbiculaire interrompue en dehors , où le tendon du long abducteur du pouce la remplace quelquefois ; cette capsule a beaucoup plus d'épaisseur en arrière qu'en avant. L'articulation est encore fortifiée par quatre ligaments , le dorsal, le palmaire et les deux latéraux, dont l'un est interne et l'autre externe; il existe aussi une synoviale isolée des autres; la jointure dont nous traitons est assujettie par les tendons du court et du long extenseur du pouce, par le long et le court abducteur, par l'opposant, parle long et le court fléchisseur -, l'artère radiale contourne la face postérieure et interne de l'article pour aller former l'arcade palmaire protonde.

L'articulation du métacarpien, de Vindicateur avec le trapèze, letrapézo'ide et le grand os constitue une arthrodie serrée à surlace anguleuse ; le métacarpien dont nous nous occupons s'articule par une petite facette en dehors avec le trapèze, en dedans avec le grand os; de ces deux facettes, l'externe occupe seulement la moitié environ du diamètre antéro-postérieur de l'extrémité osseuse , tandis que l'interne se fait observer sur toute la longueur de ce diamètre , circonstances anatomiques importantes à connaître pour les manœuvres opératoires, et que les auteurs n'ont pas indiquées; plus près de son centre, le bout de l'os offre deux saillies angulaires, dont l'interne, plus développée que l'externe , s'enfonce plus profondément dans le carpe ; entre ces deux saillies existe une cavité triangulaire concave d'arrière en avant, et beaucoup plus large postérieurement qu'antérieurement, présentant vers son milieu un léger renflement transversal; cette cavité est destinée à s'appliquer contre une surface articulaire appartenant au trapézoïde; cette dernière surface est aussi moins large antérieurement que postérieurement; elle est convexe transversalement sur ses parties antérieure et postérieure; elle offre encore une dépression à son centre pour s'accommoder aux dispositions anatomiques que nous avons trouvées sur l'extrémité postérieure du second métacarpien.

La main étant tenue dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination , l'articulation du trapèze avec le second métacarpien est oblique dans la direction d'une ligne qui , partant du côté externe de cette articulation dont nous indiquerons bientôt le siège, irait se rendre sur l'extrémité inférieure et interne du cubitus.

Légèrement demi-circulaire et à convexité inférieure et externe, la moitié externe environ de la jointure du trapézoïde et du second métacarpien est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant de son côté externe, irait se rendre à la partie moyenne de la longueur de la face externe du cinquième métacarpien. L'autre moitié environ de l'articulation dont nous traitons est aussi légèrement demi-circulaire, à convexité inférieure et interne. Une ligne qui partirait du côté externe du centre de cette articulation , et qui indiquerait la direction de son autre moitié, irait directement se rendre sur l'extrémité inférieure et interne du cubitus.

L'articulation du second métacarpien avec le grand os est oblique dans la direction d'une ligne qui , partant de son côté supérieur et externe, vient se rendre à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen du bord cubital du cinquième métacarpien.

N'oublions pas de rappeler qu'il existe une synoviale communiquant avec celle du troisième métacarpien et isolée de celle du quatrième et du cinquième ; on sait encore qu'elle n'a aucune communication avec l'articulation du trapèze et du premier os du métacarpe-, la jointure supérieure du second métacarpien est fortifiée par les tendons extenseurs et fléchisseurs et par celui du premier radial externe \ cette jointure présente des trousseaux ligamenteux dorsaux très-forts, l'un moyen, l'autre externe, et le troisième interne. Les ligaments palmaires semblent être remplacés par le tendon du radial antérieur. Les synoviales des quatre dernières articulations carpo-métacarpiennes communiquent avec celles des jointures des os du métacarpe entre eux et avec celles du carpe, qui vont quelquefois s'ouvrir dans l'article radio-carpien : ces dispositions anatomiques peuvent favoriser l'extension des phlegmasies.

L'articulation du métacarpien du médius et du grand os est une arthodie serrée à surface anguleuse.

Les faces correspondantes du grand os et du troisième métacarpien offrent les dispositions suivantes : celle du grand os présente près de sa partie antérieure un léger enfoncement destiné à loger un renflement peu prononcé siégeant sur le troisième métacarpien; on voit contre la région postérieure de celui-ci une petite excavation destinée à recevoir une saillie formée par le côté antérieur et interne du troisième carpien ; les surfaces dont

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nous venons de nous occuper sont plus étroites antérieurement que postérieurement.

La jointure du grand os et du troisième métacarpien est oblique dans la direction d'une ligne qui , partant du côté externe de cette jointure, viendrait se rendre à l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur du bord cubital du cinquième os du métacarpe.

L'articulation du troisième métacarpien avec le grand os est fortifiée par les tendons extenseurs , fléchisseurs , et par celui du second radial externe. On trouve deux ligaments sur la face dorsale , l'un vertical et l'autre oblique ; celui-ci part de l'unciforme. Trois ligaments palmaires, deux latéraux', l'un à droite et l'autre à gauche; le troisième est situé sur la ligne médiane : membranes synoviales ayant les communications que nous avons indiquées.

L'extrémité supérieure du métacarpien de V annulaire présente deux facettes , l'une latérale externe, s'articule avec le côté antérieur et interne du grand os, l'autre légèrement convexe transversalement vient s'adapter sur la facette externe de l'unciforme; celle-ci est concave d'avant en arrière-, la direction de la jointure du grand os avec le quatrième métacarpien est oblique dans la direction d'une ligne qui , partant de son extrémité externe, irait se rendre au côté externe et inférieur du cubitus, la main étant tenue dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination; l'article de l'os crochu et du quatrième métacarpien est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant de son côté externe , irait se rendre directement sur le bord cubital du cinquième métacarpien , à deux centimètres cinq millimètres ou deux centimètres sept millimètres et demi (dix ou onze lignes) au-dessous de son extrémité supérieure. Cette portion de l'article offre une légère convexité dirigée en haut et un peu en dedans.

Seulement un ligament dorsal et un palmaire -, le premier de ces trousseaux ligamenteux est plus long et plus lâche que pour les autres articulations du même genre. Une synoviale isolée de celle du second et du troisième métacarpien et communiquant avec la jointure du cinquième os du métacarpe ainsi qu'avec celles du carpe , et quelquefois avec la radio-carpienne.

L'articulation du cinquième os du métacarpe avec Vos crochu

constitue un emboîtement réciproque imparfait. La partie de l'uncifornie qui s'articule avec le cinquième métacarpien est un peu convexe d'avant en arrière et légèrement concave transversalement.

Le côté interne de la dernière articulation carpo-métacarpienne est très-bien indiqué par la saillie du bout supérieur de l'os du métacarpe soutenant le doigt auriculaire ; cette articulation est oblique dans la direction d'une ligne qui , partant de sa face cubitale , vient se rendre à un centimètre cinq millimètres (un demipouce) au-dessus du côté externe de l'extrémité inférieure du métacarpien sur lequel l'indicateur repose.

Une membrane synoviale distincte de celle du troisième métacarpien ; elle appartient à l'articulation du quatrième et du cinquième de ces os entre eux et avec l'os crochu.

La jointure du cinquième métacarpien avec l'unciforme présente deux ligaments, l'un antérieur et l'autre postérieur -, ce dernier beaucoup plus large que le premier couvre aussi en grande partie l'articulation du quatrième etducinquièmemétacarpienentre eux.

On a dit que le trousseau ligamenteux antérieur est très-faible -, c'est une erreur, car on croirait qu'il est la continuation du tendon du cubital antérieur après que ce tendon s'est attaché sur le pisiforme.

Comparée à la mobilité du premier métacarpien, celle du cinquième est légère ; la jointure formée par le dernier os du métacarpe et par l'os crochu est fortifiée par les tendons extenseurs, fléchisseurs du petit doigt, et par celui du cubital postérieur qui s'insère sur la face postérieure et supérieure du cinquième métacarpien , et plus spécialement sur le côté interne de cet os; on sait qu'un anatomiste moderne faisant abstraction des quatre ligaments dont j'ai énoncé l'existence, admet seulement une sorte de capsule orbiculaire très- forte en avant , mince en arrière, incomplète en dehors à cause de la présence du quatrième métacarpien. J'ai chargé mes aides, MM. Peste et Bachelay, de disséquer les articulations de l'unciforme avec le cinquième métacarpien , de celui-ci avec le quatrième, et j'ai reconnu avec ces deux jeunes chirurgiens l'existence incontestable des quatre ligaments que j'ai indiqués.

Le côté interne de la première jointure carpo-métacarpienne est situé à cinq millimètres environ (deux lignes) au-dessous de l'extrémité externe de la seconde.

La face interne de l'articulation du trapézoïde avec le second il. 8

métacarpien est placée à deux millimètres et demi environ ( une ligne) plus haut que la région externe de l'article du grand os avec le troisième métacarpien.

Le côté interne de la jointure de l'unciforme avec le cinquième os du métacarpe est situé à sept millimètres et demi environ (trois lignes) au-dessus de l'extrémité interne de l'articulation de l'os crochu avec le quatrième métacarpien.

On n'oubliera pas que la main a toujours été tenue dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination, l'adduction et l'abduction, lorsque nous nous sommes occupé des lignes indiquant la direction des jointures métacarpo-carpiennes.

Opération. Si le chirurgien n'est pas en ambidextre-, il opère sur la main gauche de dehors en dedans, et en sens inverse sur la droite : il serait inutile de dire que ce précepte s'applique à toutes les désarticulations. Le poignet est dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination ; un aide comprime les artères radiale et cubitale en môme temps qu'il soutient le membre \ l'opérateur est placé devant lui-, il s'assure du siège de l'articulation du cinquième métacarpien avec l'unciforme ; s'agit-il des os du métacarpe du côté droit? afin de mieux reconnaître la longueur du cinquième et la présence de !a saillie formée par la partie interne et postérieure de son extrémité supérieure, le chirurgien incline fortement le poignet vers le radius ; avec ses trois doigts du milieu de la main droite portés de dehors en dedans sur le bord cubital du membre et du côté de la face palmaire, il presse les chairs d'avant en arrière, et de dedans en dehors-, il les attire dans ce dernier sens ; alors l'indicateur gauche est appliqué sur la région interne et inférieure du cinquième métacarpien ; il glisse de bas en haut sur cette région 5 il arrive sur une première saillie osseuse derrière laquelle est un léger enfoncement ^ l'extrémité cubitale delà jointure est située immédiatementau-dessus de cette saillie ; on pourrait encore suivre de bas en haut la face postérieure du quatrième espace intermétacarpien \ on arriverait à sa partie supérieure au-dessus de laquelle se trouve l'articulation que nous cherchons.

La face interne de l'article carpo-métacarpien étant trouvée , il faut s'occuper de l'externe ; l'opérateur cherche d'abord la jointure du premier os du métacarpe avec le trapèze , comme s'il voulait pratiquer l'amputation d'un doigt; ensuite il refoule de dehors eu dedans les chairs de l'éminence thénar , il applique le

MÉDECINE OPÉRATOIRE. Ho

bout de son doigt indicateur surle côté externe et antérieur de l'extrémité phalangienne du premier métacarpien; puis il longe cet os de bas en haut; il sent bientôt une première tubérosité osseuse ; l'article est immédiatement au-dessus d'elle, où il existe un léger enfoncement; plus haut et un peu plus en avant se rencontre l'apophyse du trapèze au-dessous de laquelle siège la jointure que nous cherchons; en suivant de bas en haut la face postérieure du premier espace intermétacarpien , on parvient à sa partie supérieure au côté externe de laquelle se rencontre l'articulation; faites partir une ligne du bord interne et supérieur du cinquième métacarpien; elle ira se rendre perpendiculairement à l'axe du membre, sur la région externe du poignet j l'extrémité radiale de cette ligne sera située à un centimètre deux millimètres et demi , ou bien à un centimètre cinq millimètres (cinq à six lignes) au-dessus de îa face externe de la jointure du premier métacarpien et du trapèze.

Lorsque les côtés interne et externe de l'articulation carpo-métacarpienne ont été reconnus à l'aide des moyens que nous venons d'énoncer, et dont la plupart n'ont pas été indiqués même parles auteurs modernes, le bout du pouce de la main gauche repose sur le premier de ces côtés et l'indicateur sur l'autre; les faces palmaires du malade et de l'opérateur se correspondent; celui-ci embrasse d'ailleurs toutes les digitationsde la main.

Premier temps. — Un petit couteau est tenu de la main droite ; le chirurgien applique son talon sur le point occupé par le pouce, qu'il remplace immédiatement, afin que ce point ne soit pas perdu de vue; une incision demi-circulaire à convexité inférieure est pratiquée sur le métacarpe de dehors en dedans; ou épargne autant que possible les cordes tendineuses; cette incision, dont la partie moyenne est à un centimètre (un tiers de pouce) du centre de l'article, vient finir au-dessus du premier métacarpien au moment où l'indicateur, qui, nous le répétons, marquait cet endroit, le fuit pour ne pas être blessé; les chairs sur lesquelles l'aide continue d'ailleurs d'exercer des tractions de bas en haut, sont attirées jusqu'au-dessus des jointures; alors tous les tendons sont coupés sur elles.

Second temps : désarticulation. Procédé de V auteur. — Le pouce gauche couvre l'extrémité supérieure postérieure et interne du cinquième os du métacarpe; il serait inutile de redire que l'articulation est placée immédiatement au-dessus; c'est sur ce

point que le bout de l'instrument est appliqué ; son tranchant est tourné dans la direction d'une ligne qui, partant de ce même point que nous venons d'indiquer rigoureusement , irait se rendre à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) au-dessus du côté externe de l'extrémité inférieure du métacarpien , qui soutient l'indicateur; il suffit alors de presser sur le couteau dans cette direction , de lui imprimer de légers mouvements de va-etvient, pour le sentir, pour le voir pénétrer dans l'article et le traverser facilement ; ainsi, toute l'étendue de sa face dorsale est ouverte; elle est d'un centimètre un millimètre un quart environ (quatre lignes et demie) ; souvent même les liens antérieurs de la jointure sont divisés.

L'instrument, parvenu sur le côté interne de l'articulation supérieure du quatrième métacarpien , est tourné dans la direction d'une ligne qui, partant de son dos, va se rendre directement à deux centimètres cinq millimètres, ou deux centimètres sept millimètres et demi (dix à onze lignes), au-dessous de l'extrémité supérieure du cinquième os du métacarpe -, il parcourt ainsi , en formant une légère courbe à convexité supérieure et interne, toute l'étendue de cette articulation ; elle est d'un centimètre deux millimètres et demi (cinq lignes).

Arrivé au côté interne de la jointure du quatrième métacarpien avec le grand os , on fait exécuter à l'instrument un mouvement de rotation sur son axe , à l'aide duquel son dos correspond à la direction d'une ligne qui, partant du point où il est arrêté, irait se rendre sur l'extrémité inférieure et externe du cubitus; le couteau traverse ainsi l'espace de cinq millimètres environ (deux lignes).

Quand ce couteau est parvenu contre la face interne de l'articulation supérieure du troisième métacarpien avec le grand os, son dos est tourné dansla direction d'une ligne qui, partantde ce point, irait se rendre à l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur du bord cubital du cinquième métacarpien ; l'instrument est ensuite promené dans l'étendue d'un centimètre deux millimètres et demi environ (cinq lignes); c'est la longueur que présente la jointure du grand os avec le troisième métacarpien.

Aussitôt que le couteau est sur le côté interne de l'articulation du second métacarpien avec le grand os, il exécute un mouvement de rotation sur son axe, à l'aide duquel son dos est tourné dans la direction d'une liane qui , partant du point où il repose, irait se rendre directement à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen

du bord interne du cinquième métacarpien ; l'instrument parcourt ensuite l'espace de cinq millimètres environ (deux lignes).

Cet instrument arrive contre le côté interne de la jointure du deuxième métacarpien avec le trapézoïde; son dos est tourné dans la direction d'une ligne qui, partant de ce point, va se rendre sur la face interne et inférieure du cubitus; le couteau chemine dans l'étendue d'un centimètre (quatre lignes).

Lorsque ce couteau a franchi l'intervalle que nous venons d'indiquer, et qu'il est parvenu entre les deux facettes trapézoïdiennes du second métacarpien, son dos est tourné dans la direction d'une ligne qui, partant de ce point, vient se rendre directement sur la partie moyenne du bord cubital du cinquième métacarpien; le tranchant de l'instrument parcourt l'espace de sept millimètres et demi environ (trois lignes) ; il arrive sur le côté interne de l'articulation du second os du métacarpe avec le trapèze.

Pour ouvrir la dernière jointure que nous venons d'indiquer, le dos du couteau est tourné dans la direction d'une ligne qui , partant du point où il s'est arrêté , irait directement se rendre sur la région externe et inférieure du cubitus-, le bistouri parcourt ainsi l'étendue de cinq millimètres environ (deux lignes).

Il est extrêmement important de faire remarquer, comme nous l'avons dit en traitant des lois générales des désarticulations , qu'une jointure présentant un de surface pour l'anatomiste, peut en offrir trois ou quatre pour l'opérateur, parce que les ligaments couvrent plus que l'article, et que, s'ils sont coupés sur lui ou près de lui , il n'en est pas moins ouvert; aussi faut-il, nous ne saurions trop le répéter, quand on pratique une désarticulation difficile, ne pas chercher à pénétrer dans la contiguïté osseuse à mesure qu'on divise les parties molles qui la recouvrent; on devrait alors tomber trop juste sur elle, et l'on serait obligé de se livrer, malgré toute l'habileté possible , à des tâtonnements nombreux; on mettrait beaucoup de lenteur dans l'exécution d'une opération très-douloureuse; or, donnez approximativement, surtout pour les articles des trois métacarpiens du milieu , plutôt au devant de ces articles que derrière eux, un ou bien deux et même trois coups de bistouri, en faisant glisser sa lame dans les directions d'ailleurs convenables; vous éviterez ainsi de grandes difficultés, et vous abrégerez singulièrement la douleur.

Parvenu dans le premier espace intermétacarpien , le tranchant du couteau est appliqué sur le milieu du diamètre transversal de

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son extrémité supérieure ; son dos est tourné dans la direction d'une l'gne qui , partant de cet endroit, va se rendre sur la partie inférieure et externe du second os du métacarpe; pressez alors sur l'instrument, imprimez-lui de légers mouvements de va-etvient; vous le sentez, vous le voyez pénétrer dans l'article; à mesure que le couteau chemine , son dos est porté successivement dans la direction de plusieurs autres lignes qui, des différents points où il arrive, iraient se rendre directement sur les côtés externes et inférieurs , 1° du second , 2° du troisième, 3° du quatrième, 4° du cinquième métacarpiens; le bistouri parcourt un intervalle de deux centimètres environ (huit lignes).

Après qu'on a exécuté les manœuvres que nous venons de décrire, la face postérieure de toutes les articulations carpo-métacarpiennes, est plus ou moins largement ouverte; c'est alors que le chirurgien presse doucement, légèrement, d'arrière en avant sur les os du métacarpe qu'il a saisis à pleine main ; il évite ainsi des déchirures, des torsions, des tiraillements trop douloureux; il éloigne davantage les surfaces articulaires les unes des autres du côté dorsal, il ne les rapproche pas trop du côté palmaire-, il peut mieux avec la pointe de l'instrument promené de dedans en dehors , ou bien porté successivement dans les points des articles où il existe plus de résistance , diviser les ligaments et les tendons antérieurs; puis il met en pratique les préceptes indiqués lorsque nous avons traité des lois générales des désarticulations ( V. dans ce volume la règle quarantième , p. 16) ; le couteau étant engagé sous les os dont il vient de contourner l'extrémité supérieure , termine le lambeau palmaire à trois centimètres, ou bien à quatre centimètres cinq millimètres (un pouce ou un pouce et demi) au-dessous des articulations carpo- métacarpiennes; il suit d'ailleurs, pour achever ce lambeau, les principes énoncés dans ce volume (V. page 43, loco citato).

Pansement. — On lie ou mieux encore l'on tord les artères radiale et cubitale; la première est située vers le côté externe du moignon , contre l'extrémité inférieure et presque interne du trapèze ; la seconde siège le long de la face interne du pisiforme ; on n'oubliera pas la transverse du carpe.

Le lambeau est maintenu appliqué d'après les préceptes indiqués à l'occasion de l'amputation des quatre derniers doigts ensemble; on met d'ailleurs en usage les mêmes pièces d'appareil ; mais quand on ampute dans les articulations carpo-métacar-

piennes, on doit redouter le développement et la grande expansion des phlegmasies (V. au commencement de ce chapitre YAnatomie chirurgicale); afin de prévenir ce terrible accident ou de le combattre , nous conseillons , à moins que le malade n'ait déjà perdu trop de sang, d'appliquer quinze, vingt ou trente sangsues sur la face postérieure et inférieure de l'avantbras. suivant les indications. Il n'est pas besoin de redire qu'on donnera au membre une position convenable pour faciliter l'écoulement des humidités de la plaie : s'il se forme des abcès, on les ouvrira le plus promptement possible. On n'oubliera pas que le pus situé dans les jointures, et exigeant qu'on lui donne issue par une incision, devra être évacué à l'aide d'une large ouverture, qui, nous l'avons dit ailleurs, a beaucoup moins d'inconvénients qu'une solution de continuité étroite (V. [es Généralités dans le premier volume de cet ouvrage ).

Faut-il rappeler qu'on a proposé la méthode circulaire pour amputer ensemble les cinq métarcarpiens dans leur contiguïté, ou bien les quatre derniers seulement- le premier temps de l'opération est exécuté d'après les principes établis pour l'amputation de ces os dans leur continuité (F. le premier volume de cet ouvrage). La désarticulation sera ensuite pratiquée suivant les préceptes énoncés plus haut. Nous nous sommes occupé de la valeur de l'amputation circulaire des os du métacarpe (F. loco citato); nous n'avons rien à ajouter ici aux idées que nous avons émises à ce sujet.

Procédé de Troccon. — Cet auteur fait seulement un lambeau antérieur-, il attaque l'articulation carpo-métacarpienne par sa face postérieure 5 il commence l'opération en dehors ou en dedans du membre . suivant la main sur laquelle le couteau agit • les préceptes qu'il donne pour désarticuler n'ont aucune valeur ; il serait donc inutile de les reproduire ici ( F. son Abrégé de pathologie, p. 432); en pratiquant l'incision dorsale il veut qu'on entre d'emblée dans l'articulation.

Maingault a décrit le procédé suivant avec toute l'inexactitude qu'on trouve si souvent dans certain ouvrage de médecine opératoire : d'après ce que nous avons exposé plus haut il suffira d'indiquer seulement ce procédé , qui . il faut le dire par anticipation , est essentiellement mauvais.

Quand il s'est assuré du siège des saillies osseuses formées sur la face antérieure du membre par l'unciforme et par le trapèze ,

Maingault se sert d'un petit couteau qu'il enfonce transversalement dans l'épaisseur de la paume de la main , au devant des deux saillies que nous venons d'énoncer; il ménage les parties molles appartenant au pouce-, il promène ensuite l'instrument d'arrière en avant pour tailler un lambeau demi-circulaire ; ainsi il ne veut enlever que les quatre derniers métacarpiens ; puis il pratique sur la face dorsale du membre un autre lambeau de la même forme 5 enfin il revient sur la région palmaire, où, pendant que l'aide relève les chairs , il divise le reste des parties molles qui couvrent encore antérieurement l'article; lorsque cet article est mis à découvert, l'auteur désarticule d'avant en arrière ; suivant qu'il opère sur la main droite ou sur la gauche , il commence par attaquer le cinquième ou le second métacarpien. Inconvénients du 'procède que je viens d'indiquer. — J'ai dit que ce procédé est essentiellement mauvais ; il n'est pas difficile d'en fournir la preuve; aussi je ne l'ai cité que comme fait historique. Si l'on veut en effet, avant la désarticulation, tailler le lambeau palmaire en divisant les tissus de dedans en dehors , il n'est pas possible de faire ce lambeau convenablement; je m'en suis assuré sur le cadavre, soit que je tinsse le couteau, soit que le fisse tenir par beaucoup de jeunes chirurgiens déjà habiles : Or je conclus que si l'on voulait mettre en usage le mode opératoire de Maingault, il faudrait nécessairement couper les chairs de dehors en dedans, pour pratiquer le lambeau palmaire. Ai-je besoin d'insister sur les inconvénients graves des mouvements imprimés au membre pour diviser les parties molles d'abord sur sa partie antérieure, puis sur la postérieure qu'on abandonne pour revenir sur la région palmaire afin d'y commencer la désarticulation? On voit trop à combien de douleur et à quelles lenteurs le malade est soumis. Quand on attaque à priori les jointures carpo-métacarpiennes par leur face antérieure , on opère dans un enfoncement où le chirurgien n'a pas ses coudées franches , où le sang stagne , s'accumule et gêne singulièrement la manœuvre. Je donne la préférence au premier procédé opératoire décrit dans ce chapitre.

Je me suis servi du système linéaire pour indiquer la direction des circonvolutions et des anfractuosités très-multipliées de l'articulation carpo- métacarpienne dont on connaît toute la solidité; j'ai cru devoir, pour rendre la manœuvre plus intelligible sur lesdeux mains, décrire l'opération sur la droite; je pense avoir

ainsi évité , surtout aux jeunes opérateurs , un travail assez long et peut-être assez difficile et nécesssaire pour apporter quelque modification au système linéaire dont nous avons fait l'application sur la main gauche, en traitant de l'anatomie chirurgicale, au commencement de ce chapitre -, le mode de procéder que nous venons de suivre nous a semblé important sous le rapport de la marche du couteau. Il serait inutile de redire combien ce système linéaire est avantageux en médecine opératoire 5 mais voulezvous une preuve du vague incontestable et de l'incertitude effrayante fournis par les obliqueries ; la voici : « Si on déw bute par le pouce {amputation des cinq métacarpiens ensem- » ble), son tranchant (du bistouri) sera d'abord dirigé d'arrière » en avant et de dehors en dedans , puis presque directement » en arrière, ensuite transversalement, obliquement en devant, » obliquement en arrière, puis en avant encore dans toute » l'étendue de l'articulation du grand os avec le troisième mé- » tacarpien , très-obliquement en arrière en arrivant au qua- » trième, presque transversalement , pour séparer ce dernier )> et de manière à suivre la même direction pour la séparation » du cinquième d'avec l'os crochu. » Nouveaux éléments de Médecine opératoire; par M. Velpeau, t. II, p. 425.

En traitant des résections des os, nous nous occuperons de la conservation de quelques-uns des doigts , lorsqu'on pratique l'amputation des métacarpiens dans leur continuité, ou bien même dans leur contiguïté.

Avantages et inconvénients de l'amputation des cinq métacarpiens , ou des quatre derniers ensemble dans leur contiguïté. — Le moignon est plus long que si l'on pratiquait l'ablation du poignet-, son bout jouit d'une mobilité dont il serait inutile de signaler les avantages , ainsi que ceux des moyens de prothèse auxquels on peut avoir recours; mais on ne peut pas se dissimuler que , malgré toute l'habileté de l'opérateur, l'amputation des cinq métacarpiens ou des quatre derniers ensemble est d'une exécution plus longue et plus difficile que celle de la totalité de la main-, d'ailleurs personne ne contestera, je crois, que la seconde de ces opérations sera moins souvent compliquée d'accidents graves.

Historique. — L'amputation dont nous nous occupons a été pratiquée un petit nombre de fois : beaucoup de chirurgiens ne l'adoptent pas : la description que j'ai donnée de la manoeuvre

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opératoire en rendra peut-être l'usage familier aux praticiens ; on sait qu'avant la lecture de mon mémoire à l'Académie des sciences, l'ablation partielle du pied dans l'articulation tarsométatarsienne était généralement abandonnée ; personne n'ignore qu'aujourd'hui elle est admise, et qu'elle tient même un rang distingué dans le domaine de l'art.

A l'occasion de l'amputation des cinq métacarpiens ou des quatre derniers ensemble dans leur contiguïté , M. Velpeau s'exprime ainsi qu'il suit : « M. Larrey (2) affirme que depuis long- » temps les chirurgiens militaires ont recours à cette opération. » Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, t. II, p. 421, au bas de laquelle se trouve le renvoi suivant : (2) Clin, chir.) t. III, p. 609. Voici le texte dans lequel M. Velpeau dit avoir puisé : « Dans le désordre qui survient à » la main par suite de coups de feu, il faut bien avoir l'attention » de conserver, autant que l'état des parties lésées le permet, les )> doigts ou les portions de doigts ou de la main qui peuvent » être utiles aux besoins de l'individu-, ainsi ceux qui bordent » les côtés de ce membre sont plus nécessaires que ceux qui en » occupent le centre ; il est même des cas où ces derniers de- » viennent nuisibles, surtout lorsque leurs phalanges s'ankilosent » dans la rectitude. Il vaut mieux alors les extirper à leur articulation métacarpienne; il faut seulement ne point réunir les » bords de cette plaie d'une manière trop exacte.

)) Dans un grand nombre de circonstances , il nous est arrivé » de ne pouvoir conserver que le pouce seul , ou le pouce et le » petit doigt, ou les deux ou trois derniers doigts d'une main. » Mais ce sont des crochets extrêmement utiles aux blessés.

» Les phalanges des doigts doivent être extirpées d'après deux » modes opératoires.... etc.... » Larrey (Clin. Chir., t. III, p. 609. ) Ainsi . on vient de s'en assurer en lisant les deux textes que nous citons, il s'agit du même ouvrage, du même volume et de la même page ; cependant M. Larrey ne dit rien de tout ce que M. Velpeau lui fait avancer ; comment en serait-il autrement , puisque le premier de ces auteurs ne traite que de l'extirpation des phalanges des doigts? Nous avons d'ailleurs parcouru avec soin, M. Bachelay et moi, les trois volumes de clinique chirurgicale de Larrey; ce chirurgien n'y a pas mentionné l'opération dont nous nous occupons : voilà donc une nouvelle preuve de la vaste érudition de M. Velpeau.

Yvan ( Archives générales de médecine, t. XIV, p. 293. année 1827), dit qu'on peut voir, à l'hôtel royal des Invalides, des soldats sur lesquels l'amputation dont nous traitons a été pratiquée; mais dans le rapport fait par Percy à l'Académie des sciences sur le Mémoire de Troccon, les faits invoqués par Yvan ne sont nullement mentionnés ; on sait que le premier des auteurs que je viens de nommer a été chirurgien en chef des armées françaises presque jusqu'à la fin de l'empire : à la suite de la discussion que je soutins à l'Académie royale de médecine, j'allai voiries sujets cités par Yvan, et j'acquis la conviction qu'ils avaient été soumis à des opérations irrégubères; l'état des cicatrices le démontrait; rien ne prouvait d'ailleurs que les quatre derniers métacarpiens avaient été amputés ensemble ; peut-être aussi quelques-uns d'entre eux avaient-ils été enlevés par l'accident ; peut-être encore enfin la plupart ou au moins quelques-uns avaient-ils été en partie désarticulés lors de la blessure reçue par le malade.

J -B.-J.-A. Blandin (thèse 1803) blâme l'amputation des quatre derniers métacarpiens ensemble : il a vu survenir des fusées purulentes sur deux malades; chez l'un on tut obligé d'amputer le bras, et chez l'autre l' avant-bras; ces deux malades succombèrent.

Mornay veut que le pouce soit au moins conservé.

Troccon a lu en 181 o, à l'Académie des sciences, un mémoire sur l'amputation dans l'articulation carpo-métacarpienne.

En 1827 Gensoul a amputé avec succès, à l'Hôtel-Dieu de Lyon , les quatre derniers métacarpiens en masse dans leur contiguïté : quelques abcès, survenus autour du moignon , ont été heureusement combattus; la cicatrisation de la plaie s'est faite promptement; l'articulation radio-carpienne , celle du métacarpien avec le trapèze ont conservé la liberté pleine et entière de leurs mouvements. Le chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Lyon me chargea de communiquer ce beau fait de médecine opératoire à l'Académie royale de médecine.

Gulhrie a enlevé les deux derniers métacarpiens. Walther a désarticulé le deuxième et le troisième os du métacarpe sur un sujet, ce dernier os et le quatrième sur un autre.

Paroisse a amputé dans l'article les trois derniers métacarpiens. Delatouche cite quatorze ou quinze cas dans lesquels il a été aussi heureux que les auteurs précédents, en enlevant le

quatrième et le cinquième os du métacarpe. J'ai perdu deux malades chez lesquels j'avais pratiqué cette dernière opération-, il survint des accidents inflammatoires qui résistèrent à tout l'appareil des moyens antiphlogistiques; des fusées purulentes s'étendirent au loin sur l'avant-bras^ du pus fut sécrété dans les articulations des os du carpe entre eux et dans l'article radiocarpien ; une gastro-entérite se développa immédiatement, et les accidents généraux devinrent sur-le-champ tellement graves, qu'il ne fut pas permis de tenter l'amputation du bras. Langenbeck a désarticulé très-heureusement un des os du métacarpe. J'ai vu Béclard amputer sur trois sujets les deux derniers métacarpiens dans leur contiguïté ; deux de ces malades guérirent assez promptement ; ils conservèrent la liberté entière de tous les mouvements du pouce, de l'indicateur et du médius-, le troisième opéré succomba en proie à une phlegmasie violente, à des fusées purulentes très-étendues et à la résorption du pus 5 tous ces accidents marchèrent avec une excessive rapidité 5 il ne fut pas permis de faire l'amputation du bras. Il serait inutile de citer quelques autres faits heureux , tirés de la pratique de Dupuytren. Soit qu'on ampute un ou plusieurs métacarpiens dans leur contiguïté, soit qu'on enlève de la même manière tous ces os, je pense que si le malade n'a pas perdu trop de sang, que si l'on applique préalablement au développement des inflammations des sangsues en grand nombre sur la face postérieure et inférieure de l'avant-bras , on conjurera ordinairement ces inflammations, et l'opération devra alors réussir; je crois qu'il ne faut pas la rejeter quand il ne sera pas permis d'opérer sur la continuité des os.

DÉSARTICULATION DE QUELQUES MÉTACARPIENS ET DE QUELQUES OS DU CARPE ENSEMBLE.

Troccon paraît avoir le premier conseillé de pratiquer les opérations dont nous allons nous occuper. Sully dit qu'il a enlevé , en 1807, les deux derniers métacarpiens, l'unciforme, le pisiforme et le pyramidal ; M. Radiorè avance qu'il a amputé les trois métacarpiens du milieu et le grand os ; il a conservé ainsi le pouce et le petit doigt. Les réclamations faites par ces deux derniers chirurgiens contre la priorité de Troccon ne me semblent pas fondées sur des arguments qui puissent les faire admettre. M. Van

Onsenort a pratiqué la désarticulation ensemble des deux derniers métacarpiens, de l'unciforme, du pisiforme et du pyramidal ; pour faire un seul lambeau , il a pris des chairs sur le bord interne de la main : l'indicateur et le pouce ont conservé la liberté entière de leurs mouvements ; le médius a été presque complètement ankylosé.

DÉSARTICULATION ENSEMBLE DES MÉTACARPIENS DU POUCE ET DE L'INDICATEUR, AINSI QUE DES DEUX PREMIERS OS DE LA SECONDE RANGÉE DU CARPE.

Des auteurs modernes ont avancé qu'il n'existe pas des règles tracées à l'avance pour enlever des métacarpiens et des os du carpe en masse -, si ces règles manquent, il faut les établir 5 c'est ce que nous allons faire pour la plupart de ces opérations : les procédés que nous décrirons devront d'ailleurs être soumis aux divers états pathologiques qui peuvent se rencontrer.

Anatomie chirurgicale des articulations du scaphoide avec le trapèze et le trapézo'ide , de celui-ci avec le grand os , de ce dernier avec le second métacarpien, et, enfin, de ce second métacarpien avec le troisième. — Les deux facettes articulaires qu'offre en avant le scaphoide sont légèrement convexes ; le trapèze et le trapézo'ide en présentent chacun une , qui sont un peu concaves 5 le côté externe de l'articulation , formée par le scaphoide et par les deux os de la seconde rangée du carpe , est situé à un centimètre deux millimètres et demi (cinq lignes) au-dessous de l'extrémité inférieure de l'apophyse styloïde du radius , la main étant tenue dans l'attitude moyenne, entre la flexion et l'extension , l'adduction et l'abduction ; la même région de cette articulation siège à un millimètre un quart (une demi-ligne) en arrière et en dedans de lasaillieosseuse antérieure appartenant au trapèze.

Le diamètre transversal de la jointure, formée par le scaphoide, par le trapèze et par le trapézoïde, est de trois centimètres (un pouce) 5 cette jointure présente une très-légère convexité inférieure; elle est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant de son côté externe , va se rendre directement sur la partie moyenne du bord interne du cinquième métacarpien.

Sur la face interne du trapézoïde existe une facette articulaire un peu convexe, qui s'applique contre une autre facette appartenant au grand os ; cette dernière est légèrement concave j l'in-

terligne articulaire, formé par les deux os que nous venons d'indiquer, est parallèle à l'axe de la main -, elle a la longueur de sept millimètres et demi environ (trois lignes)-, elle est d'ailleurs située un peu plus en dehors que l'extrémité supérieure du second espace intermétacarpien ; la différence est de deux millimètres et demi environ (une ligne).

L'articulation du grand os avec le second métacarpien offre la longueur de cinq millimètres environ (deux lignes) 5 elle est oblique dans la direction d'une ligne qui , partant de son extrémité supérieure et externe, irait se rendre sur le bord interne du cinquième métacarpien à l'union du tiers inférieur de cet os avec son tiers moyen.

La jointure du second et du troisième métacarpien entre eux présente deux surfaces à peu près planes occupant toute l'étendue du diamètre antéro-postérieur de ces os 5 elles sont moins larges antérieurement que postérieurement; le diamètre longitudinal de cette jointure n'est pas parallèle à l'axe de la main 5 il forme, avec l'axe du membre , un angle à sinus inférieur et externe de quatre à cinq degrés.

Le second et le troisième métacarpiens laissent entre eux, du côté de la région palmaire, un intervalle dans lequel est logé un ligament interosseux -, ils sont juxtaposés vers leur face dorsale , où l'on trouve des trousseaux ligamenteux que nous avons indiqués à l'occasion de l'amputation du second et du troisième os du métacarpe dans leur contiguïté 5 on voit sur le côté externe de celui-ci, au-dessous de son extrémité supérieure, un tubercule qui rétrécit l'espace interosseux.

Les articulations du scaphoïdeaveele trapèze et le trapézoïde, de celui-ci avec le grand os , de ce dernier avec le second métacarpien, sont plus spécialement assujetties par des ligaments dorsaux et palmaires.

Opération : main droite. Procèdes de V auteur. — Si l'opérateur n'est pas ambidextre , s'il opère sur la main gauche , il suivra en sens inverse les préceptes que nous allons indiquer.

Premier temps. — Le chirurgien est placé en face du bout du membre sur lequel il opère ; un aide soutient l'avant-bras et le poignet-, il comprime les artères radiale et cubitale; l'opérateur s'assure d'abord du siège de l'articulation scaphoïdo-trapézienne ; avec ses trois doigts du milieu il fait fuir en dedans les chairs de l'éminence thénar ; il suit les principes énoncés à l'occasion de

l'amputation des cinq métacarpiens ensemble : il applique ensuite son indicateur droit sur la face antérieure et externe du premier os du métacarpe -, il longe ainsi cet os de bas en haut ; il rencontre bientôt une tubérosité appartenant à son extrémité supérieure; l'articulation métacarpo-trapézienne est située immédiatement au-dessus d'elle 5 sur cette articulation est un léger enfoncement assez facile à sentir-, l'article trapézo-seaphoïdien se trouve à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) plus haut; en continuant à faire cheminer l'index et en le portant un peu plus en dedans, il arrive sur une saillie osseuse plus marquée; elle est fournie par le trapèze ; la jointure que nous cherchons est à un millimètre un quart environ (une demi-ligne) au-dessus.

Si la tubérosité du trapèze manquait à cause d'un arrêt de développement ou d'une carie, et qu'on eût encore des doutes sur le siège de l'article, on aurait recours aux données suivantes: la jointure trapézo-métacarpienne étant trouvée à l'aide des principes que nous venons d'établir, on mettrait en usage, après avoir confectionné le lambeau, la loi de raclement énoncée dans les généralités sur les désarticulations; partant de l'article que nous avons indiqué , le talon de l'instrument serait perpendiculaire à l'horizon , et son tranchant au côté externe du trapèze ; le chirurgien lui imprimerait des mouvements de va-et-vient; il le dirigerait en haut en raclant le tissu osseux et sans faire aucun saut; il lui donnerait presque au début de cette manœuvre la direction oblique de la jointure dans laquelle il doit entrer (F. l'Anatomie chirurgicale ) ; le couteau arrivé sur elle y pénétrerait nécessairement; on pourrait encore, la main étant toujours tenue dans l'attitude moyenne entre la flexion et l'extension, l'adduction et l'abduction, chercher l'apophyse styloïde du radius, d'après les principes établis à l'occasion des lois générales des désarticulations; l'extrémité inférieure de cette apophyse est à un centimètre deux millimètres et demi environ (cinq lignes) du côté externe de l'articulation scaphoïdo-trapézienne.

En longeant de bas en haut avec le pouce ou mieux encore avec l'indicateur la face postérieure du second espace intermétacarpien, on reconnaît son extrémité supérieure; on sait que la jointure du second et du troisième os du métacarpe offre la longueur de cinq millimètres environ (deux lignes); on sait aussi que le diamètre longitudinal de l'articulation du second métacarpien avec le grand os , est de cinq millimètres

environ (deux lignes) 5 l'obliquité de cette articulation est celle d'une ligne qui en partirait et irait se rendre sur la face interne du cinquième métacarpien à l'union du tiers inférieur de ce dernier os avec son tiers moyen ; on sait encore que l'article formé par le trapézoïde et par le grand os est de la longueur d'un centimètre (quatre lignes)-, que cet article parallèle à l'axe de la main est situé à deux millimètres et demi (une ligne), plus en dehors que l'extrémité supérieure et externe du troisième métacarpien. A l'aide de toutes ces données, il n'est pas très-difficile de préciser le siège du côté interne de l'articulation trapézoïdoscaphoïdienne ; d'ailleurs , une ligne qui partirait du centre de l'extrémité supérieure du second espace intermétacarpien , qui remonterait parallèlement à l'axe de la main , dans l'étendue de deux centimètres (huit lignes), viendrait se rendre à deux millimètres et demi (une ligne) en dedans de la jointure du scaphoïde et du trapézoïde.

Les faces interne et externe de l'articulation du scaphoïde avec le trapèze et le trapézoïde étant trouvées, l'opérateur applique le pouce sur l'interne et l'indicateur couvre l'externe; ainsi , comme nous l'avons déjà si souvent recommandé , les points de départ et d'arrivée de l'instrument sont marqués ; le bistouri est en première position; sa pointe remplace le pouce au moment où il abandonne l'endroit sur lequel il reposait; le couteau promené d'arrière en avant arrive à la partie supérieure du second espace interosseux; il traverse en ce point de part en part la paume de la main ; il descend le long du côté interne du second os du métacarpe ; il achève la section des chairs à deux millimètres et demi environ (une ligne) au-dessous de l'extrémité externe de la commissure interdigitale; tenant toujours l'instrument de la même manière, le chirurgien le fait partir de l'angle inférieur de la solution de continuité ; il contourne le côté dorsal de la première phalange; parvenu sur sa face externe et antérieure, il remonte directement et parallèlement à l'axe du premier espace intermétacarpien ; arrivé à sa partie supérieure , il divise les tissus demicirculairement jusque sur le bord radial de la main ; il va enfin parallèlement à l'axe de ce membre gagner le côté externe de l'article trapézo-scaphoïdien : un lambeau dorsal et externe est disséqué; on lui donne la plus grande épaisseur possible ; il est maintenu relevé par un aide.

Un autre procédé pour tailler les chairs destinées à recouvrir

la surface dénudée est le suivant : incision demi-circulaire à concavité inférieure et externe ; elle part de l'extrémité supérieure du second espace intermétacarpien 5 elle vient se rendre sur le côté externe de l'articulation scaphoïdo-trapézienne; elle siège à cinq millimètres ou sept millimètres et demi (deux ou trois lignes) en dehors et au-dessous des articles qu'on va sacrifier, afin que les os voisins ne soient pas laissés à découvert par la rétraction des tissus ; on voit qu'ici nous ne faisons pas de lambeau postérieur, qu'il faudra en tailler un antérieur après avoir pratiqué la désarticulation 5 il est à peine utile de dire que dans le mode opératoire précédent on ne fait pas ce dernier lambeau.

Mais dans le second procédé dont nous nous occupons, on taille un lambeau latéro-dorsal de la manière suivante : le bistouri , tenu comme une plume à écrire, part de l'extrémité supérieure du second espace intermétacarpien 5 il pratique, en agissant de dedans en dehors , une incision semi-lunaire s'étendant au côté externe du second os du métacarpe , et descendant parallèlement à l'axe du membre jusqu'au niveau de l'extrémité interne de la deuxième commissure interdigitale au-dessous de laquelle elle va se rendre 5 elle chemine ensuite transversalement sur la face dorsale de la première phalange de l'indicateur -, le lambeau disséqué est maintenu relevé 5 puis, toujours tenu de la même manière, l'instrument traverse perpendiculairement, de part en part et d'arrière en avant, la paume de la main , à la partie supérieure et externe du second espace intermétacarpien ; enfin il longe de haut en bas la face interne du second os du métacarpe , et vient terminer la section des chairs dans l'angle inférieur de la solution de continuité.

On pourrait faire un lambeau externe : tenu comme une plume à écrire , le bistouri commencerait à inciser les tissus sur le côté cubital de l'articulation du scaphoïde avec le trapèze et le trapézoïde; il descendrait parallèlement à l'axe de la main jusqu'au métacarpe; l'incision deviendrait ensuite légèrement demi-circulaire et à convexité inférieure ; elle irait se rendre d'ailleurs directement sur la région externe de la jointure formée par le trapèze et le métacarpien du pouce; elle remonterait enfin sur la face palmaire jusqu'au point diamétralement opposé à celui duquel elle est partie; elle serait aussi de ce côté demi-circulaire et à convexité dirigée en bas ; il est bien entendu qu'il faudrait pratiquer encore un lambeau latéro-dorsal.

Est-il besoin de redire que l'état pathologique pourra souvent exiger qu'on transgresse les principes que je viens d'indiquer pour la confection des lambeaux? on prendra alors, Pelletan le répétait souvent, des chairs où l'on pourra.

Dans les écrasements, lorsqu'il s'agira des plaies d'armes à feu, et même de la présence d'une tumeur, il ne sera pas fréquemment permis de conserver une assez grande érendue de parties molles pour recouvrir la surface dénudée -, on rencontrera aussi fort souvent des sujets chez lesquels, comme dans l'amputation des métacarpiens, la maladie exigera qu'on sacrifie toutes ces parties molles à cause de leur mauvais état -, elles pourront d'ailleurs être entièrement détruites, soit par une cause traumatique, soit par une ulcération ; alors le chirurgien devra néanmoins pratiquer l'opération 5 car l'expérience démontre qu'aucun lambeau n'ayant été fait, la plaie se cicatrise, quoique plus lentement, mais encore avec des conditions très-favorables. Une femme couchée à l'hôpital de la Pitié portait sur la main une tumeur érectile qui , ayant été soumise à beaucoup de moyens thérapeutiques, commandait impérieusement une opération ; cette tumeur semblait avoir envahi le trapèze et le trapézoïde ; nous avions la certitude que le premier et le second métacarpiens étaient profondément altérés: c'est à l'occasion de cette tumeur qui, pour quelques chirurgiens , devait exiger la désarticulation du poignet , que nous imaginâmes le mode opératoire dont nous nous occupons-, il a été inséré dans la Gazette des hôpitaux du 16 mai 1840. Nous opérâmes comme si les os du carpe étaient tous sains ; nous nous proposions d'ailleurs , suivant les éventualités, de prolonger plus loin et convenablement nos incisions, afin d'enlever au besoin le trapèze et le trapézoïde-, la maladie les avait épargnés 5 il fallut entièrement sacrifier les deux premiers métacarpiens-, il ne fut pas permis de faire le plus petit lambeau; la plaie se cicatrisa assez promptement; les parties molles environnantes cédèrent beaucoup aux tractions exercées sur elles par le tissu modulaire pendant qu'il se formait et après la cicatrisation : la malade porte une très-belle cicatrice; elle est opérée depuis au moins sept ou huit ans; nous l'avons vue plusieurs fois après sa guerison, et même tout récemment; on croirait que nous n'avons pas été obligé de sacrifier la peau de la face palmaire de la main jusqu'au quatrième métacarpien , et cependant cette partie des téguments a été enlevée;

les trois derniers doigts jouissent de la liberté de leurs mouvements.

Second temps. — Le pouce et l'indicateur de la main gauche sont appliqués de nouveau sur les deux extrémités du grand diamètre de l'articulation du scaphoïde avec le trapèze et le trapézoïde; ces deux points sont d'autant plus faciles à reconnaître, en suivant les principes établis plus haut , qu'ils sont dénudés; alors l'opérateur promène l'instrument sur la face dorsale et externe de l'article, en lui faisant suivre la direction d'une ligne qui, partant de l'endroit où l'index siège, irait directement se rendre sur la partie moyenne du bord interne du cinquième métacarpien -, le bistouri parcourt l'espace de trois centimètres environ (un pouce).

Aussitôt que les faces dorsale et externe de l'articulation du scaphoïde avec le trapèze et le trapézoïde sont ouvertes, le chirurgien, tenant le couteau en seconde position, engage sa pointe d'avant en arrière et de bas en haut entre le troisième et le second métacarpiens-, il longe celui-ci afin d'éviter la saillie de l'autre; (V. YAnalomie chirurgicale)-, l'instrument forme alors avec l'axe de la main un premier angle à sinus antérieur de quarante à quarante-cinq degrés , et en même temps un second angle à sinus antérieur et externe de quatre à cinq degrés ; à mesure que l'opérateur le relève pour l'amener à la perpendiculaire, il divise le ligament interosseux et les tissus fibreux dorsaux; les surfaces articulaires s'éloignent l'une de l'autre, et il arrive sur le grand os.

La dernière manœuvre que nous venons de décrire serait plus facile si elle était précédée par la suivante : le bistouri resterait en première position-, on promènerait sa pointe parallèlement à l'axe du second espace intermétacarpien, depuis la région supérieure de l'article jusqu'à la partie moyenne du diamètre transversal de l'extrémité supérieure de cet espace -, ainsi la face dorsale de la jointure se trouverait préalablement entr'ouverte.

Le couteau est tenu en première position-, sa pointe part du côté interne de l'articulation , déjà ouverte , du scaphoïde avec le trapèze et le trapézoïde; elle marche parallèlement à l'axe de la main dans l'étendue de sept millimètres et demi environ (trois lignes); elle entr'ouvre la jointure du trapézoïde avec le grand os; elle exécute ensuite sur son axe un mouvement de rotation à l'aide duquel son tranchant est tourné dans la direction d'une ligne qui , partant du point où il est arrêté , irait se rendre sur le

côté interne du cinquième métacarpien à l'union du tiers inférieur de cet os avec son tiers moyen ; ainsi l'instrument chemine dans l'espace de cinq milllimètres (deux lignes).

Il serait inutile de dire qu'après avoir détruit l'articulation du second et du troisième métacarpiens entre eux , on pourrait continuer la désarticulation d'avant en arrière jusqu'à l'article formé par le scaphoïde et par les deux premiers os de la seconde rangée du carpe; mais, nous en avons acquis la certitude sur le cadavre , ce mode opératoire est moins facile que le précédent. L'opérateur éprouverait encore plus de difficultés si, sans désemparer, il continuait à faire marcher le bistouri d'un côté à l'autre sur toute l'étendue des jointures; nous nous sommes en effet assuré que si l'articulation du second et du troisième métacarpiens entre eux est traversée par l'instrument, que si celle du scaphoïde avec le trapèze et le trapézoïde est ouverte, il est moins difficile d'achever d'entr'ouvrir le reste des articles que nous voulons détruire.

Toutes les articulations du carpe étant entr'ouvertes , celle du métacarpe ayant été complètement traversée , le chirurgien applique le pouce de la main gauche sur la face dorsale des os qu'il doit enlever-, l'indicateur et le médius sont situés sur le côté diamétralement opposé; alors l'opérateur fait exécuter à ces os un léger mouvement de bascule à l'aide duquel il pousse leur extrémité supérieure en arrière, en même temps qu'il les attire à lui ; il éloigne ainsi davantage les surfaces articulaires les unes des autres-, la pointe du bistouri pénétrant entre ces surfaces, y trouve un plus libre accès ; elle y exécute moins difficilement la manœuvre; elle divise les ligaments palmaires, soit en parcourant sans désemparer toute l'étendue des articles , soit en se portant successivement sur les points qui résistent le plus à l'écartement et àl'éloignement convenables des os pour le passage du couteau.

Rappelons encore que si , à mesure que l'instrument traverse les articles , on imprime aux os qu'on enlève un mouvement trop étendu de bascule, on applique fortement les surfaces articulaires les unes contre les autres du côté opposé à celui par lequel le bistouri entre; il ne lui est plus permis alors de cheminer. (Voy. dans ce volume, les lois générales des désarticulations, page 16.)

Troisième temps. — Si le chirurgien a pratiqué un lambeau

dorsal et externe ou bien un lambeau externe , il divise les tissus palmaires à cinq millimètres sept millimètres et demi ( deux ou trois lignes) seulement au-dessous des articles qu'il vient de détruire ; si , au contraire , les chairs dont nous venons de parler manquent , l'opérateur taille un lambeau palmaire pour recouvrir les surfaces articulaires appartenant au grand os et au scaphoïde.

Appréciation des procédés opératoires que nous venons de décrire. — Le lambeau dorsal et externe est trop mince -, la cicatrice qui suit son application sur la surface dénudée est palmaire; elle est ainsi plus exposée à l'action des agents extérieurs ; mais elle fournit au pus un écoulement très-facile.

Le lambeau antérieur est d'une épaisseur très-convenable ; en plaçant pendant les premiers jours une mèche dans l'angle antérieur et interne de la solution de continuité, on donne aux humidités de la plaie une issue assez libre : nous le préférons au précédent.

Le plus avantageux est sans contredit le lambeau externe; il ne retient pas les matières purulentes à la surface de la solution de continuité; il est presque partout suffisamment épais; il est très-facile de le maintenir appliqué.

Pansement : torsion de l'artère radiale, de la transverse du carpe, etc. — On met d'ailleurs en usage le mode de pansement indiqué plus haut.

AMPUTATION ENSEMBLE DU QUATRIÈME ET DU CINQUIÈME MÉTA- CARPIEN , AINSI QUE DE L'UNCIFORME , DU PYRAMIDAL ET DU PISIFORME.

Ànatomie chirurgicale. — Nous avons fait celle des articulations de l'os crochu avec le cinquième et le quatrième métacarpien, ainsi que celle de celui-ci avec le grand os et avec le troisième, en traitant des désarticulations des os du métacarpe; il serait donc inutile d'y revenir encore ; nous avons aussi indiqué les moyens à l'aide desquels on parvient à connaître le siège du côté interne de l'articulation carpo-métacarpienne.

La main étant tenue dans l'attitude moyenne , entre l'adduction et l'abduction, l'extrémité supérieure de la jointure du pyramidal avec le semi-lunaire est située à deux millimètres et demi environ (une ligne) au-dessous de l'apophyse styloïde du

cubitus; cette articulation est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant de sa face cubitale, irait se rendre sur la partie moyenne du bord externe du métacarpien appartenant à l'indicateur. La surface articulaire du semi-lunaire qui s'applique contre le pyramidal est légèrement convexe: c'est dire que celle de ce dernier os est concave. Le diamètre longitudinal de l'article pyramido-semi-lunaire est d'un centimètre deux millimètres et demi environ (cinq lignes)-, après avoir pénétré dans le côté interne de l'articulation de l'avant-bras avec le poignet, dont le siège est indiqué par l'apophyse styloïde du cubitus, on fait pénétrer l'indicateur dans cet article; le premier enfoncement qu'il rencontre est situé sur la jointure du carpe que nous cherchons.

Les surfaces articulaires de l'unciforme et du semi-lunaire qui s'appliquent l'une contre l'autre sont presque planes; cette articulation, dont le diamètre transversal offre cinq millimètres environ (deux lignes), est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant de son extrémité supérieure, irait se rendre sur le milieu du bord externe du métacarpien du pouce; ce métacarpien étant tenu dans l'attitude moyenne entre l'adduction et l'abduction, la flexion et l'extension.

L'articulation du grand os avec l'unciforme est formée par deux surfaces articulaires presque planes; le diamètre longitudinal de cette articulation est d'un centimètre sept millimètres et demi environ (sept lignes ); elle est très-légèrement demi-circulaire et à convexité externe; son quart supérieur est d'ailleurs oblique dans la direction d'une ligne qui , partant de son extrémité supérieure, viendrait se rendre sur le côté externe de la seconde commissure interdigitale-, le resie de l'étendue de cet article est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant de sa partie supérieure, irait se rendre directement sur le côté externe de la dernière commissure interdigitale; il est bien entendu que, pour indiquer les deux dernières directions que nous venons d'énoncer, les doigts ne laissent entre eux que l'intervalle de sept millimètres et demi environ (un quart de pouce).

La jointure du grand os avec le quatrième métacarpien offre des surfaces planes; sa longueur est de cinq millimètres environ (deux lignes); elle est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant de son extrémité supérieure et interne , irait se rendre sur la partie moyenne du bord externe du second métacarpien.

MÉDECINE OPERATOIRE. 135

L'extrémité inférieure de l'articulation du grand os avec l'unciforme, est située à cinq millimètres environ (deux lignes) en dedans de la partie supérieure de la jointure du troisième et du quatrième métacarpiens entre eux.

Comme les deux derniers os du carpe, le semi-lunaire, le pyramidal et l'unciforme sont assujettis par des trousseaux ligamenteux, dorsaux et palmaires.

N'oublions pas de faire remarquer, qu'une ligne partant de l'extrémité inférieure de l'articulation du troisième et du quatrième métacarpiens entre eux, et remontant directement, irait se rendre au-dessous du quart supérieur de l'articulation du grand os et de l'unciforme, si elle avait trois centimètres environ (un pouce) de longueur.

Demi -circulaire et à convexité supérieure et interne, la jointure du cubitus avec le pyramidal est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant de son côté interne, viendrait se rendre à trois centimètres environ (un pouce) au-dessus de l'extrémité inférieure du radius, la main étant tenue dans l'attitude moyenne entre l'adduction et l'abduction , la flexion et l'extension ; cet article a la longueur d'un centimètre environ (quatre lignes).

Quant à l'articulation du quatrième et du troisième métacarpien entre eux, voyez son Anatomie chirurgicale dans le chapitre où nous traitons de la désarticulation du dernier de ces deux os.

Opération : Main droite. Procédés de Vauteur : Premier temps. — Le chirurgien applique l'indicateur de la main gauche sur l'extrémité antérieure et inférieure de l'apophyse styloïde du cubitus, le pouce à la partie supérieure et postérieure du troisième espace interosseux; le bistouri est tenu comme une plume à écrire; ces doigts marquent son point de départ et d'arrivée ; il circonscrit en passant d abord sur le bord interne de la main, et puis sur sa face postérieure , un lambeau dorsal et interne ; après qu'il est disséqué, un aide le relève en haut et en dehors; il serait inutile de dire que la main est située dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination.

On taille un lambeau latéro-dorsal , d'après les principes établis au chapitre précédent.

Au lieu de faire un lambeau dorsal et interne, on pourrait en pratiquer un palmaire, ensuivant les préceptes indiqués dans le chapitre précédent.

On pourrait encore, comme M. Onsenort, tailler un lambeau interne; mais ce lambeau serait très-long et très-étroit dans ses deux tiers inférieurs; il me semble très-difficile de le maintenir exactement-, je préférerais en pratiquer deux, l'un interne, et l'autre latéro-dorsal ; on ferait ce dernier d'après les principes établis à l'occasion de l'amputation en masse , des deux premiers métacarpiens, du trapèze et du trapézoïde dans leur contiguïté. Deuxième temps. — Le pouce gauche repose sur l'extrémité inférieure de l'apophyse styloïde du cubitus; le bistouri le remplace immédiatement ; il entre dans l'articulation du poignet avec l'avant-bras ; il suit la courbe , la direction et l'étendue indiquées dans YAnatomie chirurgicale.

Le doigt indicateur gauche reconnaît, comme nous l'avons dit, la présence de l'extrémité supérieure de la jointure formée par le semi-lunaire et le pyramidal ; le bistouri en suit la direction et la longueur énoncées (loco citato).

Le chirurgien attaque et détruit l'articulation du troisième et du quatrième métacarpien entre eux, en suivant les principes indiqués au chapitre précédent , avec cette différence que le bistouri agit dans l'espace interosseux, parallèlement à l'axe de la main; lorsqu'il est arrivé à la partie supérieure de cette articulation, il exécute sur son axe un mouvement de rotation, à l'aide duquel son dos est tourné dans la direction d'une ligne qui , partant du point où il siège, viendrait se rendre sur le milieu du bord externe du second métacarpien; le tranchant de l'instrument divisant les tissus dans cette direction , de bas en haut , ouvre l'articulation du grand os avec le quatrième métacarpien ; elle a transversalement cinq millimètres (deux lignes) d'étendue.

Enfin, pour entr'ouvrir la jointure du grand os et de l'unciforme, la pointe du bistouri, appliquée à la partie supérieure de cette jointure, en suit la direction et toute la longueur (V. YAnatomie chirurgicale). Lorsque tous les articles sont ouverts, on se comporte, pour les traverser et pour achever l'opération, comme nous l'avons dit au chapitre précédent.

Nous avons indiqué ailleurs les inconvénients attachés à l'existence d'un lambeau dorsal et d'un palmaire; nous avons dit que la présence de ce dernier, quand il est seul , n'est pas très-avantageuse.

Nous donnons la préférence au lambeau interne , assez court pour exiger le latéro-dorsal ; si la maladie des tissus ne permettait

pas de faire ce premier lambeau , nous le remplacerions par un palmaire.

Pansement. — Tordre l'artère cubitale, etc., mettre en usage les pièces d'appareil indiquées plus haut.

DE QUELQUES AUTRES AMPUTATIONS DE MÉTACARPIENS ET DE CARPIENS EN MASSE DANS LEUR CONTIGUÏTÉ.

On peut enlever ensemble le premier métacarpien et le trapèze.

L'amputation du second métacarpien et du trapézoïde ensemble est possible.

L'ablation du troisième métacarpien et du grand os en masse, a été faite sur le vivant (7. plus haut).

Il n'est pas impossible d'amputer ensemble le second et le troisième métacarpien , le trapézoïde et le grand os.

On pourrait enlever en masse le premier, le second métacarpien , le trapèze , le trapézoïde et le scaphoïde , etc.

Les données d'anatomie chirurgicale établies plus haut, viendront en aide au chirurgien ; s'il est doué de connaissances anatomiques profondes , il appliquera d'ailleurs lui-même, au besoin, le système linéaire à ces désarticulations ; nous avons donc cru pouvoir nous abstenir de les décrire.

Rappelons que , dans un grand nombre de circonstances , l'état pathologique a plus ou moins déplacé, ou bien altéré les os; on fait alors des opérations dont il n'est pas permis de tracer les

règles à l'avance.