AMPUTATION DU POIGNET

En traitant v dans le premier volume de cet ouvrage , des lieux sur lesquels les amputations des membres doivent être pratiquées, nous avons dit que la désarticulation du poignet était aujourd'hui généralement admise, bien qu'elle eût été singulièrement blâmée ; il serait donc inutile de revenir sur ce point important de médecine opératoire -, redisons seulement que les faits contre la brutalité desquels tous les raisonnements viennent nécessairement échouer, ne permettent plus de mettre en litige la question qui nous occupe.

Anatomie chirurgicale. — La jointure radio-carpienne est

classée parmi les articulations condyliennes ou condylarthroses.

Les os qui entrent dans la composition de cette articulation, du côté de la main , en procédant de dehors en dedans, sont le scaphoïde, le semi-lunaire et le pyramidal; est-il besoin de dire qu'on trouve, du côté de l'avant-bras, le radius et le cubitus ?

Sous le rapport de la médecine opératoire, l'article dont nous nous occupons doit être très-sérieusement étudié , parce qu'il est facile de commettre beaucoup de fautes, si l'on ne possède pas des connaissances anatomiques exactes ; je m'en suis convaincu en faisant manœuvrer les opérations sur le cadavre même, par des chirurgiens déjà distingués.

L'articulation radio-carpienne est semi-lunaire et à convexité supérieure ; ses faces externe et interne ne sont pas situées sur le même niveau \ la première siège moins haut que la seconde ; la différence est de six millimètres un quart ou sept millimètres et demi (deux lignes et demie ou trois lignes) ; c'est dire que l'apophyse styloïde du radius descend de cette quantité plus bas que celle du cubitus.

On sait que le radius présente deux facettes articulaires- concaves destinées à s'appliquer contre deux autres facettes convexes fournies par le scaphoïde et par le semi-lunaire ; celles-ci ont plus d'étendue sur leurs faces dorsales que sur leur régions palmaires-, le mouvement d'extension de la main est en effet plus grand que celui de flexion Le bout inférieur du cubitus correspond au pyramidal , mais par l'intermède d'un tissu fibro-cartilagineux dont l'épaisseur est de deux millimètres et demi environ (une ligne) ; l'extrémité inférieure et. externe de l'apophyse styloïde encroûtée d'un cartilage articulaire s'applique immédiatement sur le dernier os que nous venons d'indiquer, ce qui rend encore plus difficile de ce côté l'accès dans la jointure.

Le centre de l'articulation du poignet avec l'avant-bras en est réellement l'endroit le plus profond ; si Ton fait partir une ligne de l'extrémité inférieure de l'apophyse styloïde du cubitus, si elle vient se rendre directement sur le même point de l'apophyse styloïde du radius, si une seconde ligne s'étendant de la partie moyenne de la première se termine au centre de l'article radiocarpien, cette seconde ligne a la longueur d'un centimètre environ (quatre lignes)-, elle indique parfaitement la profondeur de l'espace articulaire situé entre les deux saillies osseuses que nous avons énoncées ; le milieu de la jointure dont nous nous occu-

pons siège en général à deux centimètres deux millimètres et demi (neuf lignes) de ces saillies osseuses, d'où résulte que le diamètre transversal de l'articulation dont nous traitons est ordinairement de quatre centimètres cinq millimètres(dix-huit lignes)-, mais quand on traverse l'article dans la direction de ce diamètre, un fait très-important a échappé aux opérateurs; je l'ai depuis longtemps indiqué dans mes cours de médecine opératoire ; c'est de lui que découle le précepte de désarticuler de dehors en dedans ; en effet les jointures de l'unciforme avec le pyramidal, de celui-ci avec le semi-lunaire , de ce dernier avec le scaphoïde sont toutes obliques de dedans en dehors et k des degrés variés qu'il serait inutile d'indiquer 5 or, il faut le dire par anticipation, si le couteau marche dans la direction que nous venons d'exposer, il peut s'engager facilement dans ces articles-, si au contraire il chemine en sens opposé, il faudrait que l'opérateur fût d'une maladresse rare pour y faire pénétrer l'instrument.

Remarquons aussi que l'articulation de l'unciforme avec le pyramidal est oblique de bas en haut et de dedans en dehors, à un degré inutile à indiquer, que son obliquité est à peu près égale à celle du côté interne de la jointure radio-carpienne; or si l'on commence à attaquer cette dernière par son bord cubital, non-seulement le couteau pourra entrer dans la première, mais encore lorsqu'il y cheminera on ne s'en apercevra pas à cause de la disposition anatomique que nous venons d'énoncer.

La saillie considérable formée par le semi-lunaire au-dessus du pyramidal met d'ailleurs la jointure de ces deux os entre eux paifaitement à l'abri de l'instrument lorsqu'il marche de dehors en dedans, circonstance encore oubliée par les auteurs qui nous ont précédés.

Le pisiforme est un guide assez certain pour pénétrer dans le côté interne de l'articulation radio-carpienne; ce côté est situé presque à la hauteur de cet os et à deux millimètres et demi environ (une ligne) plus en arrière que lui.

Les extrémités inférieures des apophyses styloïdes du radius et du cubitus siègent à l'origine des régions externe et interne de l'article radio-carpien, la main étant tenue dans l'attitude moyenne entre l'adduction et l'abduction : on reconnaît la présence des bouts libres de ces apophyses en promenant de haut en bas les doigts indicateurs , l'un sur le bord radial et l'autre sur le bord cubital de Favant-bras; ces doigts rencontrent d'abord

les tubérosités appartenant aux faces postérieure et externe du radius, et postérieure et interne du cubitus; au-dessous sont les deux prolongements styloïdiens ; nous indiquerons encore une tubérosité siégeant sur la région postérieure du premier de ces os 5 c'est une espèce de crête placée entre les gouttières destinées à loger les tendons ; sapartie la plus saillante estsituée à un centimètre environ (quatre lignes) au-dessus de l'articulation du poignet.

Le pli cutané qui sépare les éminences thénar et hypothénar de la face antérieure de l'avant-bras est à douze millimètres et demi environ ( cinq lignes ) de l'article ; on a indiqué deux autres rainures situées au-dessous de celle dont nous venons de parler ; elles n'existent pas toujours ; d'autres fois l'une d'elles manque-, on verra plus loin leurs rapports avec la jointure.

N'oublions pas de rappeler que si la main est dans l'extension plus ou moins complète, la première rangée du carpe est plus ou moins entièrement couverte par l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras ; d'où naît la nécessité de ne pas fléchir le poignet , quel que soit d'ailleurs le procédé opératoire auquel on donne la préférence.

On cherche aussi l'articulation du poignet en suivant les préceptes indiqués à l'occasion de l'amputation d'un doigt dans sa contiguïté; enfin, disons-le encore par anticipation , lorsque le pouce sera situé sous Tune des apophyses styloïdes et l'indicateur sous l'autre , que la paume de la main du malade correspondra à celle de l'opérateur; il appliquera ses trois doigts du milieu de la main droite sur la face postérieure de l'article; pendant qu'il imprimera au membre qu'il doit enlever des mouvements d'extension et de flexion , il cherchera l'article et non-seulement il sentira la contiguïté osseuse , mais encore il reconnaîtra la direction de son diamètre transversal.

Il est des femmes affectées d'une grande obésité ; chez elles, peut exister un renflement graisseux circulaire qui masque plus ou moins l'article ; quand alors on a surtout affaire à une tuméfaction assez considérable des tissus, il faut qu'on possède bien les données que nous venons d'établir pour reconnaître la jointure radio-carpienne.

Mais je dois encore signaler ici, toujours dans l'intérêt de la science, une nouvelle contradiction de M. Velpeau; j'ai déjà cité le texte dans lequel cet écrivain rejette l'utilité que j'ai attachée à la présence des rainures ou des rides de la peau re-

lativement à leur siège indiqué pour reconnaître celui des articulations; voyez ce texte, page 4 de ce volume, et lisez les passages suivants : « La peau de la face antérieure du poignet pré- » sente presque constamment trois rides qui peuvent être d'un «certain secours pour diriger la marche des instruments; l'une, » la plus constante , se trouve immédiatement au-dessus des émi- » nences thénar et hypothénar et correspond à l'interligne des )> deux rangées du carpe ; la seconde , qui se voit à quatre ou six » lignes en arrière, tombe sur l'articulation radio-carpienne, et » la troisième encore plus élevée représente ordinairement la li- )> gne épiphysaire des os de l'avant-bras. Lorsque ces plis sont peu » marqués, il suffit ordinairement de fléchir modérément la main » pour les mettre en évidence. » (Nouveaux éléments, de médecine opératoire, par M. Velpeau , t. II, p. 428). Qu'en pensezvous , lecteurs? M. Velpeau met dans la même page le trapèze au nombre des os de la première rangée du carpe ; c'est là sans doute un lapsus calami dont il ne faut pas lui faire un reproche ; mais il était nécessaire de signaler cette faute qui pourrait induire en erreur les chirurgiens qui n'auraient pas présente l'anatomie du poignet; on sait qu'elle s'oublie assez facilement.

Nous devons signaler encore ici les saillies formées sur la face palmaire de la main par l'extrémité inférieure du scaphoïde, par le pisiforme, par le trapèze et par l'unciforme ; il est important de ne pas oublier ces tubérosités osseuses afin de savoir les éviter lorsqu'on taille le lambeau palmaire ; celle appartenant au second de ces os est d'un centimètre environ (quatre lignes); celle formée par le troisième est de cinq millimètres environ (deux lignes) ; il suffit, pour la manœuvre opératoire, d'avoir indiqué la longueur des deux points osseux que nous venons d'énoncer ; car le couteau contourne très-facilement la tubérosité scaphoïdienne à peine prononcée; et quand une fois il est arrivé sur la face palmaire du pisiforme, il passe aisément sur l'apophyse unciforméenne située à cinq millimètres environ (deux lignes) au-dessous de son niveau.

Moyens d'union de V articulation radio-carpienne. — Ligament latéral externe : plus large inférieurement que supérieurement; il s'insère sur le sommet de l'apophyse styloïde du radius , sur la partie voisine de ses bords , et sur le côté externe du scaphoïde ; il se continue avec le trousseau ligamenteux antérieur et le postérieur. Ligament latéral interne : espèce de cordon cylin-

drique s'attachant sur l'extrémité inférieure de l'apophyse styloïde , remontant en forme de demi-capsule sur le côté interne de cette apophyse jusqu'à la moitié de sa hauteur 5 il se divise vers sa partie inférieure en deux faisceaux dont l'un moins développé s'implante sur le pisi forme et dont l'autre s'insère sur la face postérieure du pyramidal. Ligaments antérieurs : l'un est radial et l'autre cubital; le radio-carpien constitue une large bande composée par des faisceaux fibreux entre lesquels on en trouve de cellulaires-, ce ligament s'attache sur toute l'étendue du diamètre transversal du bord antérieur de l'extrémité inférieure du radius et au côté antérieur de l'apophyse styloïde de cet os , il va ensuite se fixer à l'unciforme , au grand os , au scaphoïde , au pyramidal, et même au pisiforme; il est plus épais en dehors qu'en dedans ; plusieurs couches de fibres le composent; les plus superficielles sont les plus longues. Ligament cubito carpien : il naît de la rainure existant entre l'apophyse styloïde et la petite tête du cubitus ; il s'irradie en bas pour s'implanter sur le bord antérieur du radius en se confondant avec les fibres du ligament radio-carpien et pour s'attacher aussi au pyramidal. Ligament postérieur : il est beaucoup moins fort et moins large que les faisceaux ligamenteux antérieurs; il part du bord postérieur du radius pour se rendre sur la face postérieure du pyramidal et du semi -lunaire; il est plus développé du côté du premier de ces os; ce ligament ne recouvre que le tiers environ de la face postérieure de l'articulation radio-carpienne , tandis que les ligaments antérieurs s'appliquent sur toute l'étendue de la région palmaire de cet article. ïl est d'ailleurs certain que pour la jointure constituée par la main et par l'avant-bras et pour les articulations du carpe, les trousseaux ligamenteux antérieurs sont plus prononcés que les postérieurs. Membrane synoviale : lâche en arrière, elle est seulement recouverte en partie de ce côté par le ligament que nous avons indiqué ; des brides fibreuses éparses reposent sur elle dans tout le reste de la circonférence de l'article; ces brides la fortifient; elles ont fait croire à l'existence d'une capsule orbiculaire. La synoviale dont nous nous occupons communique quelquefois avec celle de la jointure radio-cubitale inférieure, quelquefois encore elle se continue par les interlignes interosseux des os de la première rangée du carpe avec le tissu synovinl général des carpiens ; l'articulation radio-carpienne est beaucoup fortifiée par les coulisses tendineuses , par les tendons fléchisseurs situés en avant et

par les extenseurs siégeant en arrière et sur le côté externe.

Opération. — Répéterai-je avec Percy qu'autrefois on se servait d'un large ciseau et d'un maillet pour pratiquer l'amputation du poignet reposant sur un billot? rappellerai-je qu'au temps de cette chirurgie barbare, on avait aussi recours à une machine qui ressemble beaucoup à celle dont on n'ose pas citer l'usage actuel et dont on trouve un dessin presque analogue dans Sollingen, Roonhuysen et Scultet? ces moyens ne doivent être mentionnés que comme faits historiques- Percy les a de nouveau flétris dans un rapport fait à l'Académie des sciences à l'occasion de notre mémoire sur V amputation partielle du pied dans son articulation tarso-métatar sienne.

Méthode circulaire. — Un aide soutient r avant-bras ; il comprime les artères radiale et cubitale avec ses trois doigts du milieu de chaque main situés sur la face palmaire du membre , et ses deux pouces placés sur la région diamétralement opposée; il attire le plus possible les téguments en arrière \ le chirurgien embrasse avec sa main gauche le métacarpe et les doigts \ le poignet du malade est mis en supination.

Premier temps. — L'opérateur pratique une incision circulaire sur la peau et sur le tissu cellulaire sous-cutané seulement-, il suit les principes que nous avons indiqués dans le premier volume de cet ouvrage à l'occasion de l'amputation des membres dans leur continuité: mais à quelle distance de l'articulation radio-carpienne cette incision doit-elle siéger? On a conseillé de la faire passer le long de la racine des éminences thénar et hypothénar-, on veut qu'elle laisse le pisiforme au devant d'elle 5 on pense qu'ainsi on aura conservé une suffisante quantité de téguments si des tractions convenables sont exercées sur eux: on n'a pas pris garde que l'enveloppe tegumenteuse recouvrant la partie antérieure et supérieure du carpe n'est presque pas mobile, et qu'en opérant comme nous venons de le dire on ne ménagera pas assez de peau , surtout à cause de la rétractilité de son tissu 5 je m'en suis assuré aujourd'hui même sur le cadavre : nous proposons de pratiquer l'incision circulaire au moins à trois centimètres (un pouce) au-dessous de l'articulation radio-carpienne.

« M. Velpeau conseille de porter la main dans la flexion en » avant pour inciser la peau en arrière; dans la flexion en anière » pour inciser la peau en avant, etc. Ces précautions tendent » mieux les téguments , à la vérité , mais aussi elles font qu'on en

iU PRÉCIS DE

» conserve moins, à cause de la rétraction qui est plus forte, et » de la tension même de la peau , qui ne permet pas à l'aide de » la retirer suffisamment en haut. Il semble donc qu'on devrait » suivre des préceptes tout contraires 5 mais ceux-là même seront » inutiles si l'on suit la ligne que nous avons tracée , et enfin , si » l'aide a suffisamment retiré la peau en arrière (Manuel de mê- » decine opératoire , par M. Malgaigne, p. 314 et 315). » Il n'est pas besoin de dire que nous rejetons le mode opératoire du chirurgien de la Charité.

Soumise aux tractions exercées par l'aide, la peau recouvrant la face dorsale du membre se rétracte presque toujours suffisamment, à moins qu'elle n'ait contracté des adhérences anormales • mais, quand elle a été divisée comme nous le conseillons sur les éminences thénar et hypothénar, il faut la disséquer en ce point 5 elle adhère souvent encore aux bords radial et cubital de la main : lorsque les téguments ont été convenablement relevés , quelques chirurgiens font d'abord la section des tendons sur la face de l'article par laquelle le couteau doit entrer ; ensuite , ils coupent les tissus sous-jacents et pénètrent entre les surfaces osseuses; mais ce mode opératoire prolonge la manœuvre ; il faut , d'un seul coup , diviser toute l'épaisseur des parties molles qui recouvrent la région articulaire , qu'on attaque , et dans laquelle on pénètre immédiatement et d'emblée.

Second temps. — Pour traverser l'articulation, l'opérateur peut l'attaquer par sa face postérieure 5 mais il est alors indispensable qu'il amène le membre de la position où nous l'avons mis plus haut , dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination -, il faut qu'il se déplace lui-même ; il est situé au côté externe ou interne du membre thorachique ; il doit se mettre au devant de lui , et il perd encore du temps 5 nous indiquerons ailleurs les préceptes suivis par le chirurgien lorsqu'il désarticule d'arrière en avant, et nous dirons que ce mode de désarticulation est moins avantageux que celui dans lequel le couteau traverse la jointure, en procédant de son bord radial à son bord cubital ; nous décrirons aussi plus tard la manœuvre pour l'exécution de ce dernier procédé : car, d'après les faits quenous avons établis en traitant de l'anatomie chirurgicale de l'articulation radio-carpienne , il n'est pas permis de la parcourir avec l'instrument tranchant de dedans en dehors : doit-on l'attaquer par sa face antérieure? les dispositions anatomiquess'y opposent; ce mode opératoire serait en ef-

fet essentiellement mauvais ; parmi ses inconvénients nous signalerons seulement ceux qui consistent à opérer dans une cavité et à être obligé de se servir plus spécialement de la pointe du couteau.

Méthode à lambeaux. — Rossi conseille d'en faire deux : l'un est interne et l'autre externe ; nous croyons inutile de décrire ce procédé-, il est mauvais pour les raisons établies ailleurs (F. dans ce volume le chapitre ayant pour titre : Lois générales des désarticulations).

M. Walther propose de tailler les deux lambeaux préalablement à la désarticulation.

Rust pratique d'abord deux incisions latérales , l'une sur le bord cubital et l'autre sur le bord radial de la main ; il réunit les deux extrémités inférieures de ces deux premières incisions par une troisième , qui est transversale et qui siège sur la face dorsale de la main 5 il dissèque ensuite les tissus jusqu'à l'articulation; il les fait relever par un aide 5 il obtient ainsi un lambeau quadrilatère. Son procédé serait moins désavantageux si la dernière solution de continuité était légèrement à demi-circulaire et à convexité antérieure.

Procédé attribué à tort à M. Rlandin. — On pratique d'abord le lambeau palmaire, puis le dorsal 5 on désarticule d'avant en arrière ; on a dit qu'on pouvait traverser l'articulation après avoir taillé en avant les chairs destinées en partie à recouvrir la surface dénudée ; alors on ferait le lambeau postérieur en achevant l'opération.

Procédé de Vauteur. — Après s'être assuré du siège de l'articulation radio-carpienne , à l'aide des moyens que nous avons soigneusement énoncés en traitant de l'anatomie chirurgicale, après avoir appliqué son pouce gauche sur l'extrémité inférieure de l'apophyse styloïde du radius, et son indicateur sur celle du cubitus, en embrassant d'ailleurs la face postérieure de la main du malade, le chirurgien la met en supination; s'il opérait sur la gauche, les doigts que nous venons d'indiquer conserveraient la même position , seulement la région palmaire du membre qu'on va enlever serait appliquée contre celle de la main de l'opérateur-, un aide soutient l'avant-bras; il comprime les artères radiale et cubitale; on pratiquerait au besoin la compression sur le bras avec l'un des moyens mécaniques énoncés dans les généralités (7. premier volume de cet ouvrage).

\m PRÉCIS DE

Premier temps. — Armé d'un couteau étroit, le chirurgien en plonge la pointe à plat de dedans en dehors, immédiatement au devant du bord interne de l'apophyse styloïde du cubitus; il rase le plus possible les os, à mesure qu'il chemine pour aller sortir au côté externe du prolongement styloïdien du radius; si l'opération était pratiquée sur la main gauche, l'instrument marcherait en sens directement opposé; nous ne saurions trop recommander que cet instrument ne soit pas large , car s'il n'offrait pas la disposition que nous conseillons , son tranchant s'arc-bouterait contre les saillies du pisiforme du trapèze et même du scaphoïde; elles pourraient en gêner beaucoup la marche, lorsqu'il traverse les parties molles de part en part ; elles auraient surtout l'inconvénient, je l'ai vu souvent dans mes cours de médecine opératoire, de l'enclaver, pour ainsi dire, entre elles et les tissus qui correspondent à son dos; ainsi il exécuterait très-difficilement le mouvement de rotation sur son axe, à l'aide duquel il doit contourner ces saillies osseuses : afin de pouvoir les franchir plus facilement, et de mettre les chairs dans le relâchement, pour les diviser convenablement, le chirurgien donne à la main du malade la position au quart fléchie; si cette flexion était plus étendue, le couteau serait bientôt couvert par les tubérosités osseuses que nous venons d'énoncer, et bien alors qu'il fut étroit, on encourrait l'inconvénient de l'espèce d'enclavement dont nous avons parlé; nous insistons sur ces données très- importantes; elles ont échappé aux écrivains modernes. L'opérateur fait ensuite marcher le couteau d'arrière en avant , à ras les os; sa pointe est toujours d'ailleurs sur la même ligne que son talon ; il rencontre les saillies formées par le scaphoïde, par le pisiforme et par le trapèze; nous en avons indiqué la longueur en traitant de l'anatomie chirurgicale; l'instrument exécute alors un mouvement de rotation sur son axe , à l'aide duquel son tranchant forme avec l'axe du membre un angle à sinus antérieur de quarante-cinq degrés environ ; puis , continuant à cheminer, il devient presque immédiatement horizontal pour terminer le lambeau antérieur à deux centimètres ou deux centimètres deux millimètres et demi environ (huit ou neuf lignes) au-dessous de l'articulation radiocarpienne; l'opérateur suit d'ailleurs les principes énoncés dans ce volume (V. Lois générales des désarticulations); ce lambeau est maintenu relevé par un aide.

Deuxième temps. — La main demeure en supination ; le chi-

rurgien replace son pouce et son indicateur sous les apophyses styloïdes du radius et du cubitus-, il pratique sur la face dorsale de la main une incision demi-circulaire à convexité inférieure; elle n'intéresse que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; quand on fait un lambeau postérieur, son centre siège à un centimètre cinq millimètres environ (un demi-pouce) de l'article; lorsqu'on renonce à ce lambeau, la distance que nous venons d'indiquer est de cinq millimètres ou sept millimètres et demi environ (deux ou trois lignes), afin que les tissus ne se rétractent pas trop loin et ne laissent pas la face postérieure de l'avant-bras à nu; si la manœuvre est exécutée sur la main droite, le talon du couteau qui remplace l'indicateur, au moment où il quitte le point sur lequel il est appliqué, marche de gauche à droite pour venir se rendre dans l'endroit occupé par le pouce , qui fuit à son tour lorsque l'instrument arrive ; il est bien entendu que l'aide continue d'exercer des tractions sur les téguments d'avant en arrière; si , au contraire, le chirurgien opère sur la main gauche, le couteau qui commence encore la division du même côté est refoulé de dedans en dehors; en d'autres termes, de droite à gauche par rapport à l'opérateur; il vient aussi se rendre immédiatement au-dessous du prolongement radio-styloïdien.

Troisième temps. — A l'instant même où les incisions que nous avons décrites ont embrassé tout le pourtour de l'article, c'est-à dire au moment où l'instrument qui termine la division des tissus dorsaux arrive sur le côté externe de la jointure, le chirurgien attire directement à lui le poignet du malade ; le tranchant du couteau, qui était perpendiculaire à l'axe du membre, forme avec cet axe un angle à sinus inférieur de quarante- cinq degrés environ ; il traverse en un seul coup la jointure de son bord radial à son bord cubital , en suivant la direction et la profondeur de sa concavité ; voyez plus haut l'anatomie chirurgicale ; ainsi, en quelques secondes, l'opération est commencée et trèsfacilement achevée.

Procède ancien modifié par Vauteur. — Un aide soutient l'avant-bras; il comprime les artères radiale et cubitale: la main, dont la face palmaire correspond à celle de l'opérateur, est tenue dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination; elle est d'ailleurs presque complètement fléchie, après que l'opérateur a mis son pouce gauche immédiatement au-dessous de l'apophyse styloïde du cubitus et le doigt indicateur contre l'ex-

i4& PRÉCIS DE

trémité libre de celle du radius-, si l'on opère sur le membre gauche, le premier de ces doigts occupe la place du second, et vice versa.

Premier temps. — Le chirurgien pratique sur la face dorsale du carpe une incision semi-lunaire à convexité antérieure 5 le pouce marque le point de départ du couteau, et l'index son point d'arrivée; veut-on faire un lambeau postérieur ? le milieu de l'incision est à un centimètre cinq millimètres environ ( un demi -pouce) du centre de l'article-, si, au contraire, on rejette ce lambeau , il en est à cinq millimètres ou sept millimètres et demi environ (deux ou trois lignes); ici l'instrument ne divise encore que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; les téguments sont au besoin disséqués et maintenus relevés.

Second temps. — On conseille de promener le tranchant du couteau sur la face postérieure de l'articulation ; ainsi on ouvre d'abord sa partie moyenne, puis l'externe et enfin l'interne; cette manœuvre est trop longue à exécuter ; je l'ai remplacée par la suivante : nous avons dit que l'instrument était arrivé sous l'apophyse styloïde du radius ; son manche est alors légèrement relevé; l'indicateur vient à son tour remplacer son talon, afin de mieux s'assurer de la présence du bout du prolongement styloïdien , dont nous venons de parler ; cette précaution étant prise , ce doigt fuit de nouveau , pour faire place encore au couteau , qui est abaissé et qui exécute sur son axe un mouvement de rotation , à l'aide duquel sa pointe est portée en haut et en dehors , et forme, avec l'axe du membre, un angle à sinus antérieur et interne, de quarante à quarante-cinq degrés environ ; alors l'opérateur refoule la lame de dehors en dedans, en d'autres termes, de droite à gauche ; à mesure qu'elle parcourt ainsi la face dorsale de l'articulation qu'elle ouvre largement sans s'y engager, son manche devient horizontal; il est incliné du côté du cubitus, de manière à former aussi avec cet axe, un angle de quarante-cinq degrés environ, mais à sinus postérieur et externe; vers la fin de cette dernière manœuvre , le talon de l'instrument est légèrement relevé. Si l'on opère sur la main gauche , l'incision dorsale et demi -circulaire, part du côté radial, et finit sur le cubital ; la face palmaire de la main du malade et celle du chirurgien conservent d'ailleurs les mêmes rapports; la désarticulation est faite du bord cubital au bord radial de l'article ; on exécute donc en sens inverse la dernière manœuvre que

nous venons d'indiquer : comme l'instrument ne divise pas complètement la région cubitale de la jointure radio-carpienne, il nous paraît très-difficile qu'il s'égare • si néanmoins on concevait des craintes , on le porterait en un clin d'œil sur le côté radial , et il pourrait encore alors très-facilement être promené de dehors en dedans, et exécuter convenablement la manœuvre. Lorsqu'on a reconnu rigoureusement le siège de l'articulation radio-carpienne et qu'on possède bien les connaissances d'anatomie chirurgicale renfermées dans ce chapitre , il est extraordinairement rare qu'un seul coup de couteau ne suffise pas pour ouvrir largement toute l'étendue de la face dorsale de l'article , et une grande partie de ses régions latérales -, mais si la manœuvre n'avait pas d'abord complètement réussi, un second coup d'instrument donné en sens inverse suffirait; je m'en suis convaincu en faisant manœuvrer les opérations sur le cadavre , et quand les élèves n'avaient pas oublié les préceptes que nous venons d'énoncer.

Aussitôt que l'articulation a été largement ouverte } le chirurgien engage facilement le couteau entre les surfaces articulaires et au-dessous des prolongements styloïdiens des deux os de l'avantbras; il le promène alors d'arrière en avant, avec la précaution d'éviter les saillies formées par la pointe du scaphoïde, par le trapèze et par le pisiforme; nous avons indiqué la longueur de ces saillies, ainsi que celle de l'apophyse .de l'unciforme; cette dernière ne gêne guère l'opérateur, à cause de la distance à laquelle elle est de l'article radio-carpien ; mais à mesure que le chirurgien confectionne le lambeau antérieur, il fait glisser sa main sur le carpe et même sur les phalanges -, et à mesure aussi qu'il va terminer ce lambeau, il relève le membre thorachique du malade, afin de voir la face palmaire, de mieux y diriger la marche de l'instrument , et d'y achever la section des chairs en même temps que l'opération ( V. d'ailleurs 5 dans ce volume : Lois générales des désarticulations).

Est-il permis d'opérer, lorsqu'on ne peut pratiquer aucun lambeau? J'ai vu, aux armées, plusieurs sujets chez lesquels le poignet avait été enlevé -, les extrémités articulaires inférieures du radius et du cubitus étaient à découvert 5 quelquefois même la cause vulnérante avait intéressé les apophyses styloïdes; les chairs manquaient partout pour recouvrir la surface dénudée; elle se cicatrisait néanmoins parfaitement, mais avec lenteur.

Appréciation des méthodes et des procèdes opératoires que nous venons de décrire. — Les deux lambeaux latéraux de Rossi prolongent beaucoup la manœuvre opératoire 5 leurs racines adhèrent aux extrémités du plus grand diamètre des surfaces articulaires épargnées par le couteau 5 il est donc plus difficile de les maintenir en place 5 nous les rejetons, à moins que l'état pathologique n'exige qu'on prenne, sur les bords externe et interne du membre, les chairs destinées à recouvrir la surface dénudée.

En taillant, comme Wallher, les lambeaux avant de désarticuler, on est obligé de changer deux ou trois fois de position la main du malade, suivant le côté de l'articulation qu'on attaque -, ainsi l'on perd du temps; il n'est pas d'ailleurs vrai de dire que les lambeaux sont plus régulièrement faits; il est facile de s'en assurer comme nous sur le cadavre ; nous n'admettons pas ce procédé.

Dans le procédé attribué à tort à M. Blandin , on imite Walther* en pratiquant les deux lambeaux préalablement à la désarticulation ; or ce procédé a d'abord les inconvénients de celui du chirurgien allemand, très-distingué, que nous venons de citer; Mais en commençant par attaquer l'article du côté palmaire, le praticien français se crée des difficultés fournies par une sorte d'infundibulum, dans lequel il est forcé d'agir, et qui exige l'usage presque exclusif de la pointe du couteau ; on sait combien elle est moins avantageuse que le reste du tranchant de l'instrument; personne n'ignore d'ailleurs qu'elle égare plus souvent l'opérateur, qu'elle l'expose trop fréquemment à des écarts dangereux , et qu'enfin , lorsqu'on désarticule , on ne doit pas s'en servir, à moins que son usage ne soit commandé par une rigoureuse et indispensable nécessité: on comprend facilement, qu'en pratiquant le lambeau postérieur, après avoir traversé l'articulation d'avant en arrière , et en continuant de faire marcher l'instrument sous les parties molles, pour les diviser de dedans en dehors, la minceur des tissus exige des précautions qui ralentissent nécessairement la manœuvre; la convexité de la main s'oppose à la confection régulière de ce lambeau; les tendons extenseurs restent à sa surface saignante, si l'on ne veut pas s'exposer, en les coupant contre l'article, à faire des boutonnières à l'enveloppe tégumenteuse; il faudra donc, l'opération étant achevée, les enlever les uns après les autres; ainsi du temps

est perdu, et l'on multiplie la douleur 5 de quelque manière que ce mode opératoire soit exécuté, il est défectueux.

Les deux incisions latérales de Rust prolongent inutilement l'opération ; la section ou les deux sections qu'il pratique sur la face dorsale de la main, pour finir de circonscrire un lambeau postérieur carré ou trapézoïde, mérite le même reproche 5 il n'est pas besoin de dire que la forme de ce lambeau n'est point avantageuse; ce procédé n'est pas admissible.

La méthode circulaire est d'une exécution plus longue que le procédé ancien auquel nous avons fait subir des modifications ; il faut en effet toujours disséquer la peau, si Ton veut, nous le répétons, en conserver une longueur suffisante; cette dissection est assez difficile sur les éminences thénar et hypothënar; elle exige un temps assez long ; la méthode dont nous nous occupons est évidemment pour nous, et d'après des essais nombreux tentes par les élèves, moins prompte et moins facile que le procédé ancien et que le nôtre 5 elle a l'inconvénient de retenir les humidités de la plaie à sa surface, si l'on ne fait pas, sur le point le plus déclive du pourtour de la solution de continuité, une incision parallèle à Taxe du membre-, cette incision intéresse le lambeau circulaire tégumento-celluleux depuis son bord libre jusqu'à son bord adhérent ; il est positif qu'alors on perd du temps; le malade souffre davantage. On voit que je ne partage pas l'opinion d'un grand nombre d'auteurs qui vantent beaucoup le mode opératoire dont nous traitons et qui lui donnent la préférence ; je le place en troisième ligne.

Le procédé ancien que j'ai modifié est très-facile et fort prompt; sous ce dernier rapport il l'emporte sur le précédent; il permet de tailler convenablement les chairs destinées à recouvrir la surface dénudée; il donne un libre écoulement au pus.

Notre mode opératoire est, de tous ceux qu'on a imaginés jusqu'aujourd'hui , le plus prompt et le plus facile ; mais , pour tailler convenablement le lambeau antérieur, il faut que le chirurgien suive rigoureusement les préceptes que nous avons tracés , et qu'il possède bien les données anatomiques chirurgicales établies dans ce chapitre ; il est difficile de choisir entre ce mode opératoire et le procédé ancien. Disons d'ailleurs, en terminant , que la manière la plus sûre, la plus prompte, et en un mot la plus avantageuse de désarticuler, est de commencer à entrer dans l'articulation par le côté externe de la jointure radio-carpienne , et de faire cheminer

le couteau de dehors en dedans jusque sur la région diamétralement opposée de l'article; je n'oublierai jamais l'étonnement des élèves lorsqu'ils voient exécuter pour la première fois cette partie brillante de la manœuvre.

Je suis vraiment affligé de réclamer si souvent dans cet ouvrage contre les travestissements que des auteurs modernes ont fait subir à mes travaux; mais, je le demande, les intérêts de la science, le sentiment de ma propre dignité ne me le commandent-ils pas?

Citons encore des textes : « Pour exécuter l'amputation de la » main dans l'articulation radio-carpienne , M. Lisfranc fait pla- » cer la partie entre la pronation et la supination; puis, ayant » reconnu la présence des apophyses inférieures des os de l'avant- » bras, il traverse, de l'une à l'autre, la face palmaire du poi- » gnet, avec un couteau étroit. Portant ensuite l'instrument en )> bas, il taille, aux dépens des tissus qui recouvrent la partie ■» inférieure du carpe , un lambeau , qui , étant relevé , lui permet » d'entrer dans V articulation et de la traverser. Son couteau, » parvenu en arrière des os et du carpe, termine V ablation de » la main, en formant un second lambeau avec les téguments » placés à la face dorsale de cet organe. » (De la Médecine opératoire, par Sabatier, nouvelle édition, faite sous les yeux de M. Dupuytren, par L.-J. Sanson et L.-J. Bègin, t. IV, p. 530, d8°24.)

Voici un autre texte : « La main est placée entre la pronation )> et la supination. Le chirurgien applique la main gauche sur » la région dorsale du métacarpe , l'indicateur et le pouce sous » l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras. On enfonce un )> couteau sur la partie latérale interne de l'articulation ; on rase » sa face antérieure et on sort du côté opposé -, puis , imprimant » au poignet un mouvement de flexion, le tranchant est légère- » ment relevé , sa pointe et son talon marchent sur une même )> ligne ; on termine vers les éminences du carpe un lambeau de » même longueur que dans le premier procédé.

» Ce lambeau est soutenu par l'aide ; le pouce et le doigt indi- » cateur reprennent leur première position -, le talon du couteau » est appliqué sous V apophyse styloïde du cubitus, il décrit la » courbe indiquée antérieurement pour la confection du lam- » beau dorsal, arrive au prolongement radial, et traverse Var- » ticle de ce point vers le cubitus , en suivant sa direction ana-

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w fornique. » (Essai sur les Amputations dans les articulations, par Claude Gantheret ; thèse soutenue à la Faculté de médecine de Paris, le 26 août 1820 , n° 248.)

Encore un texte : « Après avoir trouvé les apophyses infé- » rieures du radius et du cubitus, et placé la main entre la pro- » nation et la supination , l'opérateur, armé d'un couteau étroit, m plongea plat la pointe du couteau à travers les parties molles, » en commençant vers le bord antérieur et interne de l'apow physe styloïde du cubitus pour aller sortir devant l'apophyse » styloïde du radius, vers l'articulation, s'il opère sur le bras » droit ; il entre au contraire du côté du radius si c'est sur le » gauche. Ensuite il taille un lambeau en incisant vers la paume » de la main, et en prenant les mêmes précautions que dans le » cas précédent ; puis, portant le couteau sur la face dorsale , » il y fait une incision demi-circulaire à convexité inférieure » semblable à celle qui se pratique dans la première opération. » Acors, portant le tranchant au devant de V apophyse styloïde » du radius, il entre hardiment dans l'articulation, qu'il peut » traverser d'un seul coup, s'il dirige le tranchant obliquement )) pour lui faire décrire le demi-cercle formé par la face arti- » culaire supérieure des os du métacarpe. » (Manuel des opérations chirurgicales , par J. Coster.)

11 est donc incontestable qu'au lieu de faire le lambeau postérieur en achevant l'opération, comme l'écrivent sans doute sous leur bon plaisir les éditeurs de Sabatier, je pratique au contraire ce lambeau préalablement à la désarticulation que je commence du côté radial pour la finir au côté cubital. Les mêmes auteurs ont donc avancé à tort que je procédais de la région palmaire à la face dorsale. Eu travestissant ainsi les idées de ses confrères il est très-facile de les blâmer : ceci n'a pas besoin de commentaires.

Mais voici un texte appartenant encore à un écrivain moderne : « L'opérateur, armé d'un couteau étroit, transperce » les tissus du radius vers le cubitus, ou du cubitus vers le » radius, selon qu'il opère sur le membre droit ou sur le membre )> gauche , au niveau des apophyses styloïdes , passe ainsi entre » les parties molles et la face antérieure du carpe , attire ensuite » l'instrument en avant , et taille, comme précédemment , un » lambeau semi-elliptique , long d environ deux pouces. Ce » lambeau relevé ou renversé en arrière, permet au chirurgien de » faire immédiatement après sur la face dorsale du poignet, une

)> incision demi-circulaire à peu près semblableà celle du procédé » que je viens d'indiquer, de diviser en même temps les tendons » extenseurs presque au niveau de l'article, puis de désarticuler » en passant sous la pointe (Tune des apophyses styloïdes )> pour terminer comme dans la méthode circulaire. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau , t. II, p. 431.)

Ainsi il est évident que M. Velpeau me fait indistinctement commencer la désarticulation du poignet sous l'apophysestyloïde du radius ou bien sous celle du cubitus; les textes de MM. Gantheretet Coster, mes prosecteurs. que je viens de citer plus haut, prouvent que je désarticule de dehors en dedans -, car en attaquant au contraire l'article de dedans en dehors on s'exposerait à tous les inconvénients que j'ai depuis longtemps indiqués dans mes cours de médecine opératoire et que j'ai reproduits dans ce chapitre en décrivant mon procédé pour l'amputation du poignet. Vous avez déjà vu, lecteur, et vous verrez encore que M. Velpeau est devenu coutumier du fait.

Nous nous sommes expliqué dans les généralités et à l'occasion de l'extirpation des phalanges sur les inconvénients attachés à la présence de deux lambeaux et. à celle du postérieur lorsqu'il est surtout constitué par des tissus minces; il serait inutile de revenir sur ce point important de thérapeutique chirurgicale.

Pansement. — On lie les artères radiale et cubitale et quelquefois d'autres vaisseaux artériels insolitement développés. On peut tordre ces vaisseaux.

Les bords de la solution de continuité sont mis en contact dans le sens du plus petit diamètre de l'articulation radio-carpienne , c'e^t-à-dire d'avant en arrière et vice versa. Des bandelettes agglutinatives modérément serrées maintiennent les chairs qui recouvrent la plaie -, voyez dans le premier volume de cet ouvrage les préceptes indiqués pour l'application de ces emplâtres; on couvre encore la solution de continuité avec un linge fenêtre et cératé, de la charpie et des compresses longuettes 5 toutes ces pièces d'appareil sont assujetties par le bandage triangulaire de M. Mathias May or ou par celui de M. Rigal de Gaillac ; nous avons signalé ailleurs les inconvénients attachés aux circulaires de bande pour les appliquer et pour les enlever lorsqu'il existe surtout des accidents inflammatoires ; il serait inutile de redire que nous rejetons ces circulaires à moins qu'il ne s'a-

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gisse d'un écoulement sanguin exigeant qu'on soumette la plaie à un certain degré de compression pour l'arrêter.

Le membre opéré est placé sur un oreiller; le bout du moignon siège sur un plan un peu moins élevé que celui sur lequel repose le reste de l'étendue de l'avant-bras , afin de donner de bonne heure un écoulement facile aux humidités de la plaie qui ont trop de tendance à pénétrer dans les gaines béantes des tendons, à les enflammer et à produire au loin des fusées purulentes; nous avons déjà dit que l'incision de ces gaines destinées à prévenir les phlegmasies était inutile et devait être abandonnée ; il n'est permis de recourir à cette incision que si elle est nécessaire pour faciliter l'issue des produits sécrétés par la solution de continuité.

Mais l'amputation dans l'articulation radio-carpienne peut être compliquée d'accidents inflammatoires graves qui l'ont fait rejeter à tort par certains auteurs ; si le malade n'a pas perdu trop de sang, on a recours, comme moyen préventif, aux évacuations sanguines locales sur la face postérieure de l'avant-bras; elles sont plus ou moins répétées, plus ou moins abondantes, suivant les indications; leur emploi aidé par celui des cataplasmes émollients entre deux linges . ou mieux encore dans de la gaze , conjure presque toujours l'orage; la solution de continuité exempte de complication marche franchement vers la guérison. 11 serait inutile de rappeler que si une phlegmasie violente se développait, que si le pus séjournait dans l'épaisseur des chairs, il faudrait se hârer de lui donner issue -, quelquefois même on est obligé de rompre toute l'étendue des cicatrices déjà formées; ai-je besoin de redire aussi qu'on mettrait en usage les antiphlogistiques, d'après les principes établis dans les généralités (F. premier volume de cet ouvrage)? On sait d'ailleurs que les inflammations surviendront moins facilement si le canal intestinal est à l'état sain et qu'elles résisteront d'autant plus qu'il sera malade soit préalablement , soit consécutivement à la plaie (V. loco citato).