INCISIONS

Règles générales: — l*' Un précepte que ne doit jamais perdre de vue l'opérateur, c'estde faire marcher en sciant plutôt qu'en pressant

les instruments tranchants; je me suis convaincu, dans mes cours de médecine opératoire , que ce principe, tout simple qu'il paraît, est l'un de ceux que les élèves suivent plus difficilement.

2° La peau sera ordinairement tendue en sens inverse de celui dans lequel le bistouri marchera : on pratiquera cette manœuvre avec la face palmaire de la main, qui exercera sur les téguments une légère traction de son bord radial à son bord cubital , quand on incisera de gauche à droite ou vers soi , et au contraire de son bord cubital au radial, lorsqu'on coupera devant soi.

Si l'on divise les tissus de gauche à droite , il vaut mieux les tendre en même temps avec le bord cubital de la? rnain gauche en dehors, avec les doigts indicateur et médius, devant soi, et avec le pouce vers soi 5 de ces tractions combinées, résultent une tension plus exacte , une section plus nette et plus facile des parties ; n'oublions pas de recommander de rendre dans tous les cas les plus étendues possible , les surfaces qui sont appliquées sur les téguments , afin , on le comprend aisément, qu'elles agissent avec plus d'avantage.

3° Pour mettre à découvert un kyste très-superficiel à parois minces, ou bien un sac herniaire, l'opérateur doit tendre la peau en sens inverse avec la face palmaire du pouce et du doigt indicateur , entre lesquels il pratique une incision parallèle , ou presque parallèle à leur axe.

4" Il peut être facile dans tous les cas , de tendre suffisamment la peau, en embrassant un membre à pleine main , sur ses parties latérales et sur le côté opposé à celui où l'on doit opérer ; la position qu'on donne à ce membre , suffit quelquefois 5 ainsi par exemple, les tissus de la région supérieure et postérieure de r avant-bras , sont dans une tension convenable lorsqu'on le fléchit.

5° Quand les téguments scftit très-mobiles , le chirurgien ne suffit pas pour les tendre convenablement ; il se fait assister par un ou par plusieurs aides.

6° 11 serait inutile de rappeler qu'il est des circonstances dans lesquelles la peau est adhérente aux tissus sous-jacents , qui sont eux-mêmes immobiles ; il n'est pas nécessaire alors de l'assujettir; il est des tumeurs qui rouleraient facilement sous l'action de l'instrument tranchant, si elles n'étaient pas fixées par l'opérateur ou par des aides ; on rencontre des cas dans lesquels elles sont volumineuses et rabattues sur un membre ou sur le tronc

qui empêcherait le praticien d'attaquer convenablement la face de ces tumeurs qui correspond aux parties que nous venons d'indiquer^ il est indispensable alors que la masse morbide soit relevée et maintenue dans cette position.

7° 11 est des circonstances dans lesquelles , en tendant la peau, on en déplacerait des parties qui servent de guide au chirurgien pour commencer ou finir son incision 5 alors les téguments ne doivent être que soutenus ^ la face palmaire des trois doigts du milieu presse perpendiculairement sur eux 5 ainsi dans l'opération de la taille latéralisée , le raphé du périnée conservera sa position, et Ton ne s'exposera pas à diviser à droite de la ligne méj^iane les tissus situés entre les branches descendantes des pubis et les branches ascendantes des ischions; le précepte sur lequel nous insistons s'applique aux plicatures de la peau qui indiquent le siège de certaines articulations.

8° Les incisions doivent être faites parallèlement à l'axe des fibres musculaires : cependant si l'on craint la lésion de gros vaisseaux ou de gros nerfs, il est préférable d'inciser parallèlement à leur axe : la règle générale que nous venons d'établir subit encore d'autres exceptions : on coupe transversalement sur le front afin que les plis de la peau puissent masquer en partie la cicatrice -, d'ailleurs on doit prendre fréquemment en considération la facilité de l'écoulement du pus et le tissu inodulaire qui gênerait les mouvements ; nous avons dit, en traitant des moyens de diminuer la douleur , qu'il fallait inciser de l'origine des nerfs vers leur terminaison.

9° Lorsqu'on ne redoute pas la lésion d'organes importants, avoisinant la tumeur, on doit prolonger les incisions un peu au delà de sa base, trois ou six millimètres ( une ou deux lignes environ): nous recommandons ce pre^cepte parce que le chirurgien manœuvre plus facilement , et parce que les masses morbides qu'on attaque s'étendent très souvent plus loin qu'on ne l'avait cru d'abord 5 on serait alors forcé d'agrandir la plaie pour achever la dissection 5 on ferait nécessairement ainsi souffrir davantage le malade.

10° Les incisions pratiquées sur l'anthrax bénin, devront dépasser l'aire intlannuatoire de cinq millimètres à ïept millimètres et demi (deux ou trois Hgnes) : l'oubli de ce principe occasionne fréquemment la récidive de la maladie.

H° Dans la crainte de blesser des organes importants . super-

ficiellement placés , on met en usage le bistouri tranchant sur sa convexité \ on le tient en cinquième position j on le promène horizontalement 5 alors la lenteur est, dans la manœuvre, l'un des préceptes les plus importants à observer.

Deux incisions sont pratiquées : la première doit communiquer par l'un des points de son diamètre longitudinal , avec l'une des extrémités de la seconde ^ il faut que celle-ci finisse dans la précédente ; car si elle y commençait , la peau déjà divisée et devenue ainsi plus mobile , ne pourrait pas être suffisamment tendue pour ne pas fuir un peu devant le bistouri qui la couperait difficilement et d'une manière inégale j lorsque comme dans l'anthrax bénin, par exemple, les téguments sont adhérents aux tissus sous-jacents devenus immobiles eux-mêmes, le précepte que nous venons d'énoncer, est nécessairement enfreint ^ on diminue ainsi la douleur^ le bistouri pratique plus rapidement l'opération en deux qu'en trois temps ^ il produit infailliblement moins de souffrance 5 à cause de l'adhérence des parties entre elles , il croisera dans sa marche sans inconvénient, et à angle droit, la solution de continuité primitivement pratiquée.

Si l'incision en T ou celle ei^V, que nous décrirons bientôt, était faite sur des tissus intimement unis entre eux ^ on transgresserait encore la règle générale que nous avons établie.

12° Lorsqu'on termine les incisions, on diminue le degré de pression exercée sur l'instrument , pour éviter les échappements ; c'est pour ne pas faire des queues a ces incisions, que si les circonstances pathologiques le permettent , on ramène , en les terminant, le bistouri à angle droit, sur les tissus qu'il divise^ la queue de l'incision en est la partie qui n'intéresse point toute l'épaisseur des téguments.

13° Lorsqu'on ne voit pas les limites de la tumeur, ou bien, qiuand on n'est pas sûr de mesurer avec les yeux la longueur de l'incision , les doigts du chirurgien ou d'un aide sont placés sur les points de départ et d'arrivée de l'instrument \ ils servent aussi st bien marquer le lieu où siègent les vaisseaux qu'on doit ménager; d'ailleurs, ils les soutiennent-, ils^peuvent, plus ou moins, les éloigner ; il en est de même pour les nerfs importants; c'est encore avec ces doigts légèrement fléchis et appliqués sur la peau, que la marche du bistouri devient plus sûre lorsqu'il les longe.

14° Afin d'éviter la queue^de l'incision sur le point où cette incision commence , il faut , si l'on ne craint pas de pénétrer

trop profondément , attaquer les tissus brusquement , et avec un certain degré de force -, ainsi , le bistouri ne glisse pas sur le chorion de la peau ^ il le divise partout dans toute son épaisseur • la position perpendiculaire de l'instrument est encore utile quand l'état pathologique ne s'y oppose pas pour atteindre le but dont nous nous occupons.

45" Lorsqu'on a pratiqué une première incision semi-lunaire, il est inutile , en général , de donner une aussi grande convexité à la seconde , parce que la contractilité de tissu de la peau rend , de ce côté, le bord de la plaie déjà assez concave.

16° En disséquant sous les bords de la plaie, on donne bien plus de mobilité aux tissus , et s'il existe une déperdition de substance , qui n'est cependant pas trop étendue , on peut ramener ainsi beaucoup ces bords sur la solution de continuité , les mettre et les maintenir en contact immédiat.

Incisions pratiquées sur un pli fait avec la peau. — Le chirurgien met les téguments dans le relâchement, les saisit avec le pouce , les doigts indicateur et médius de chaque main , fait un pli dont la hauteur varie suivant les indications ; il continue d'en soutenir l'une des extrémités aVec la main gauche ^ il en confie l'autre à un aide qui l'assujettit de la même manière ; alors , un bistouri convexe , tenu en quatrième position et appliqué ordinairement sur la partie moyenne, du bord libre , de cette plicature, l'incise jusqu'à son bord adhérent, en coupant alternativement, du talon à la pointe, et de la pointe au talon, sans désemparer, si la section n'est pas achevée d'un seul coup ; dans d'autres circonstances, le bistouri droit, mis en troisième position, traverse d'abord de part en part la base du pli -, il continue ensuite l'incision en exécutant un léger mouvement de bascule , à l'aide duquel sa pointe est relevée ^ ainsi , il finit de diviser les tissus , en sciant de bas en haut ; ces procédés opératoires sont applicables aux tumeurs assez profondément situées et couvertes par des téguments trop mobiles. ,

Incisions longitudinales.- — Le bistouri doit être tenu ordinairement en première ou en quatrième position ; ces incisions peuvent être faites de gauche à droite ou de droite à gauche ; on les pratique encore en dirigeant l'instrument devant soi , ou bien , en le ramenant vers soi ; si l'on ne craint pas de pénétrer à une trop grande

profondeur, quand on commence à diviser les tissus, la pointe du bistouri est introduite perpendiculairement ^ on l'incline ensuite jusqu'au point où la lame forme un angle de quarante à quarantecinq degrés environ , avec le plan sur lequel elle agit ^ la prudence semble exiger qu'elle affecte toujours cette inclinaison ^ lorsque son tranchant commence à toucher la partie de la peau où doit finir la plaie qu'on pratique, on le rélève à angle droit, nous le répétons , avec la précaution de ne pas trop presser sur lui pour qu'il ne pénètre, point à une plus grande profondeur à la fm de l'incision ; redisons, d'aiUeurs, qu'il est indispensable de manœuvrer l'instrument comme nous venons de le faire ; on évitera ce qu'on appelle, en médecine opératoire, une queue d'incision 5 rappelons encore qu'on nomme ainsi une fm de solution de continuité, dans laquelle la peau n'est pas coupée dans toute son épaisseur ^ les incisions longitudinales sont souvent mises en usage pour extirper les petites tumeurs.

Un kyste est-il superficiel ^ veut-on découvrir une artère, etc., l'incision longitudinale doit être pratiquée avec . un bistouri tranchant sur sa convexité j il exposera moins à pénétrer trop profondément^ il aurait encore néanmoins cet inconvénient, s'il était tenu- comme nous l'avons dit plus haut^ il faut donc le mettre en cinquième position 5 la peau est tendue entre le pouce et l'indicateur ; l'instrument est promené horizontalement sur. les tissus qu'il divise 5 l'art consiste surtout à le faire marcher avec une très-grande lenteur; un aide éponge la plaie chaque fois qu'on a donné un nouveau coup de bistouri ; il en faut trois ou quatre pour traverser toute l'épaisseur des téguments, quand on opère avec la prudence exigée impérieusement par les circonstances pathologiques : ce mode opératoire rend les queues d'incisions inévitables-, mais leurs inconvénients ne peuvent pas être mis en balance avec une hémorrhagie, ou bien avec l'évacuation de la matière que renferme une production organique , accidentelle, qu'il ne faut pas ouvrir, etc.

Incisions sur le doigt indicateur. — On employé un bistouri boutonné , droit ou courb* , pour pratiquer les incisions dans lesquelles l'index sert de conducteur ; afin d'éviter la lésion des organes importants qu'on veut ménager^ on a imaginé de ne rendre tranchant cet instrument, que dans rétendue environ d'un centimètre (un tiers de pouce) -, ce tranchant est situé à une dis-

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tance à peu près semblable de la pointe de la lame ^ Dupuytren se servait plus spécialement d'un bistouri coupant sur sa convexité 5 ce grand chirurgien lui reconnaissait l'avantage, quand il avait pénétré sous les tissus , de les diviser de dedans en dehors, et en fuyant les viscères qui se précipitent dans la plaie, à mesure qu'on la pratique et qu'on l'agrandît 5 on pense que l'indicateur peut seulement être mis en usage lorsqu'il est permis de l'introduire dans l'ouverture qu'on va élargir 5 on restreint ainsi beaucoup trop l'emploi de ce moyen extrêmement avantageux -, nous croyons, par exemple, que s'il s'agit du débridement herniaire, le bout de l'index peut être placé immédiatement au-dessous de l'anneau ^ la pointe du bistouri auquel il sert de conducteur, est retenue à plat sur sa face palmaire ^ elle en dépasse très-légèrement l'extrémité en s'introduisant dans l'ouverture qu'elle doit attaquer 5 on tourne le tranchant de la lame du côté où l'on veut débrider, et à mesure que l'instrument soumis à des pressions , et non pas à des mouvements de va et devient, chemine, le doigt le suit, devance et contient les parties étranglées qu'il empêche ainsi d'être blessées^ depuis plus de vingt ans, j'ai indiqué ce procédé dans mes cours de médecine opératoire 5 je l'ai mis en pratique à l'hôpital de la Pitié; j'y ai démontré son incontestable supériorité.

Incisions sur la sonde ou sur le stylet cannelés. Quand une incision doit être faite sur la sonde cannelée , on tient cet instrument de la manière suivante, pour l'introduire dans les tissus : le pouce placé parallèlement à son axe est situé sur la plaque du côté de la cannelure; l'indicateur et le médius, disposés presque transversalement , reposent sur la face opposée ; les deux derniers doigts à demi-fléchis , sont écartés l'un de l'autre et portés en arrière ; si l'on glisse la sonde dans un trajet fistuleux , on tend les téguments avec la paume de la main gauche, en sens inverse de celui dans lequel on veut pénétrer; si ce trajet est tortueux , on imprime à l'instrument les manuductions ou les courbures qu'il exige; alors une sonde flexible est préférable ; si l'on redoute de blesser les intestins ^u l'épiploon dans le débridement d'une hernie , on emploie une sonde à large cannelure j dont les bords compriment les organes et empêchent le bisfburi de s'égarer.

On emploie ordinairement la sonde cannelée à cul-de-sac;

mais beaucoup de chirurgiens préfèrent l'aiguë quand ils enfoncent l'instrument dans les tissus, peur les couper couche par couche, afin de mettre à découvert un sac herniaire par exemple; un trajet fistuleux est trop étroit pour admettre une sonde , on Ta remplacé par un stylet cannelé.

Quand ce stylet est trop mince pour qu'on puisse inciser sur sa rainure qui est trop étroite et trop superficielle ; on glisse sur lui une sonde cannelée qui lui correspond par sa cannelure 5 il lui sert de conducteur'; ainsi elle ne peut pas s'égarer, elle parcourt toute l'étendue de la fistule en la dilatant beaucoup; lorsqu'elle est arrivée à sa destination , le stylet est immédiatement retiré, tandis qu'elle reste en place, et qu'elle sert à pratiquer l'opération avec autant de facilité que dans les cas ordinaires; j'insiste sur ce procédé que j'ai imaginé il y a déjà longtemps, parce que , si le trajet fistuleux offre une très-petite capacité , et que la sonde soit employée seule; tantôt elle n'y pénètre pas, d'autres fois elle en sort pour faire une fausse route ; alors il n'est pas possible d'opérer, ou bien on divise ce trajet dans une partie seulement de sa longueur ; la récidive de la fistule peut avoir lieu. Le bistouri droit est tenu en troisième position, lorsqu'on doit diviser les tissus^'dans une étendue assez considérable et devant soi: il peut être mis au contraire en première quand on fait vers soi une courte incision.

Le bistouri que Tom glisse sur la cannelure de la sonde, de sa plaque à sa pointe, forme ordinairement, avec l'axe de son conducteur, un angle de quarante à cinquante degrés environ ; à mesure qu'il chemine il divise les tissus; s'ils offrent trop de résistance, il est abaissé et relevé alternativement; lorsqu'il est arrivé au cul-de-sac de l'instrument on le retire légèrement à soi, afin que sa pointe ne soit pas brisée, on la soulève un peu ; puis on pousse horizontalement sur elle; c'est au moment où elle a traversé les tissus qu'on la porte en haut en faisant décrire au bistouri une espèce de demi-arc de cercle dont la concavité est tournée vers le chirurgien ; dans ce dernier temps de l'opération on emploie moins d'etforts pour diviser les parties molles que dans le premier: or, quand on incisera sur la sonde cannelée, on se servira d'un bistouri à longue lame, parce qu'il atteindra plus tôt Je culde-sac, et le malade jouira plus tôt aussi du bénéfice de la manœuvre que nous venons de décrire : la sonde cannelée ne sera retirée qu'après la division de tous les tissus qui la couvrent,

Lorsque le trajet fistuleux présente une ouverture à chacune de ses extrémités, et qu'il n'est pas trop long, la sonde doit les franchir ; le bistouri est arrivé au delà du dernier orifice que l'instrument conducteur a traversé , on lui fait exécuter le demiarc de cercle ci-dessus mentionné.

Mais il est des cas dans lesquels le trajet fistuleux offre un plus ou moins grand nombre de sinuosités ^ en d'autres ternies il est tortueux ^ les manuductions qu'on imprime à la sonde , les courbures qu'on lui donne ne suffisent pas pour la faire arriver dans le fond de ce trajet^ alors on divise les tissus jusqu'au point où elle est arrêtée ^ ainsi , à la faveur du débridement qu'on vient de pratiquer, on peut l'introduire successivement plus loin , et de proche en proche , toute la longueur de la fistule est incisée.

Lorsqu'un kyste est placé superficiellement et que ses parois sont fort minces, qu'il a déjà été mis à découvert par une première solution de continuité , et qu'une incision cruciale est nécessaire , on peut glisser la sonde sous les tissus et les inciser sur elle.

Contre-ouvertures. Elles sont faites sur la sonde cannelée, quand on redoute la lésion des nerfs volumineux ou des gros vaisseaux ^ cette sonde , plus ou moins recourbée vers sa pointe , est introduite à l'aide de la main droite , comme nous l'avons dit plus haut, dans la capacité sur laquelle on doit opérer-, son bout est convenablement placé 5 le bistouri, tenu en première position, petit, par une ponction, arriver d'emblée sur la cannelure 5 mais si elle est profondément située, l'expérience a prouvé qu'elle met quelquefois en défaut les opérateurs les plus habiles ^ aussi faut-il en général donner la préférence au procédé suivant : le bec de la sonde est-il arrivé à sa destination? l'instrument est changé de main; on presse sur sa plaque afin de faire saihir davantage son extrémité opposée 5 un bistouri droit, dont le tranchant est tourné vers l'opérateur, est placé dans la paume de la main 5 tous les doigts sont fléchis sur lui, à l'exception de l'indicateur , qui est .destiné à reconnaître le siège et autant que possible la profondeur de l'extrémité de la sonde; "on doit encore par le toucher s'assurer s'il n'existe. pas entre elle et la peau quelque artère dont les battements pourraient être sentis , ou quelque gros nerf dont la présence serait appréciée ; pour reconnaître le vaisseau artériel , le doigt sera pro-

mené lentement sur le trajet de l'instrument -, le chirurgien en suspendra de temps en temps la marche ; il exercera alors des pressions un peu plus fortes, qu'il cessera brusquement sans abandonner les téguments 5 ainsi la capacité de l'artère ne sera plus effacée ^ la colonne de sang qui ne sera .plus retenue, fournira une impulsion plus forte ; quant au gros nerf, on peut essayer de le faire rouler sous le doigt auquel on imprime des mouvements de va-et-vient à un assez grand nombre de reprises.

Un nerf ou bien une artère existe sur la sonde cannelée, et vers son bec 5 on retire l'instrument pour le réintroduire en évitant cet organe.

Les précautions que nous venons d'énoncer ayant été prises, le bistouri est tenu en cinquième position j le talon de sa lame perpendiculaire à là peau est placé transversalement à un millimètre un quart (une demi-ligne) en deçà du bout delà sonde afin qu'il ne glisse pas derrière elle ^ cet endroit peut être marqué par l'ongle , lorsqu'après l'avoir touché, on craint de le perdre de vue ; puis on incise de gauche à droite ; mais aussitôt qu'on aperçoit que la pointe du bistouri va entamer les tissus, on la refoule afin d'éviter les échappements ; on sent bientôt que l'instrument est appliqué sur la sonde • on le met alors en première position-, les deux derniers doigts prennent un point d'appui sur l'un des côtés de la petite plaie ; la pointe du bistouri est engagée dans la cannelure de la sonde; le tranchant, dirigé vers l'opérateur, est placé parallèlement à l'axe de ce dernier instrument 5 ainsi disposée , la lame glisse sous les tissus dans l'étendue d'un centimètre, cinq miUimètres environ ( un demi-pouce ) 5 elle est relevée ; elle soulève la peau qui, par la résistance qu'elle lui offre, est divisée à mesure que le manche du bistouri , ramené vers le chirurgien , devient perpendiculaire ; pendant cette manœuvre, un aide tend les téguments en sens inverse de celui vers lequel l'instrument est dirigé 5 il n'est pas besoin de dire que la première incision sera la plus petite possible, et que si l'on opère sur un lieu déprimé, c'est avec la pointe du bistouri, tenu en première position, qu'elle doit être pratiquée.

Lorsqu'on ne redoute pas la présence d'organes importants ,

tantôt la contre-ouverture est faite par une simple ponction 5

tantôt cette ponction est suivie immédiatement d'une incision

ongitudinale dont la longueur varie suivant les indications.

Pour pratiquer la contre -ouverture, on pourrait se servir d'une

sonde à dard ; quand son bec serait placé convenablement, on mettrait soigneusement en usage les moyens d'investigation que nous avons indiqués-, pour reconnaître la présence des gros nerfs et des vaisseaux volumineux^ si l'état des parties le permettait, on saisirait médiatement avec le pouce et l'indicateur le bec de l'instrument, afin de l'assujettir^ on pousserait ensuite sur le dard de la sonde pour lui faire traverser les tissus qui le recouvrent 5 puis enfin on inciserait vers soi le long de la cannelure , comme nous l'avons dit plus haut.

La contre-ouverture est presque toujours pratiquée sur le point le plus déclive de la maladie ; il n'est pas très-rare qu'on soit obligé d'en faire plusieurs.

Quand on traverse une tumeur déjà ouverte ou bien un trajet fistuleux avec un trocart qui présente très-près de sa pointe une ouverture dans laquelle un séton est engagé , la ponction que pratique l'instrument suffit ] on le retire des chairs dans lesquelles on laisse le corps étranger qu'il y a conduit.

Incisions en T. — Elles sont destinées en général à l'extirpation des tumeurs ^ pour les pratiquer, on fait deux incisions longitudinales 5 on suit d'ailleurs les principes que nous avons établis plus haut, d'après les indications^ la seconde de ces incisions vient se rendre à angle droit sur la partie moyenne de la première; on a alors la précaution de relever le bistouri perpendiculairenient afin qu'il ne blesse pas le bord oppose de la solution de continuité dans laquelle il arrive.

La longueur relative des deux incisions est en rapport avec les diamètresde la tumeur ; c'est quand son volume n'est pas trop considérable qu'on l'attaque par le procédé dont nous nous occupons.

Incisions cruciales. — Premier procédé : Elles consistent ordinairement dans la réunion de trois solutions de continuité 5 on fait d'abord de gauche à droite une incision longitudinale 5 puis en suivant les règles que nous venons d'indiquer pour les incisions en T , on en pratique deux autres qui viennent se rendre perpendiculairement au milieu de la première ; nous venons de dire que l'opérateur devait commencer à inciser de gauche à droite ; cette précaution est indispensable pour qu'il ne soit pas obligé de se déplacer, ou de changer l'instrument demain; il est bien convenu, nous ne saurions trop le répéter, que toutes les fois que la

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tumeur sera superficielle et qu'on craindra de rintéressér, les trois solutions de continuité seront pratiquées avec beaucoup de lenteur 5 on tiendra d'ailleurs le bistouri en cinquième position, et il sera promené horizontalement sur les tissus.

Deuxième procédé. — Une tumeur est profonde ; la peau est mobile ; on fait une première incision longitudinale de gauche à droite avec un bistouri ordinaire j puis la main est portée en supination -, alors l'instrument tenu en troisième position est glisse à plat sous la partie moyenne du bord de la plaie le plus éloigné de l'opérateur; il pénètre jusqu'à la profondeur exigée par l'état pathologique 5 ensuite la main est mise dans une légère pronation ; ainsi le tranchant du bistouri est dirigé en haut et le chirurgien presse horizontalement sur sa pointe ; aussitôt qu'elle sort des tissus , il lui fait exécuter une espèce de demi-arc de cercle dont la concavité est tournée vers lui, et à l'aide duquel ce temps de l'opération est achevé 5 enfin , pour pratiquer la troisième incision, la main revient à la supination; le bras écarté du corps est porté en avant ; F avant-bras est à demi-fléchi et le poignet est dans une flexion complète ; la pointe de l'instrument regarde l'opérateur ; elle s'engage encore à plat sous l'autre bord de la première solution de continuité et vis-à-vis la seconde : on suit d'ailleurs pour terminer ce dernier temps de la manœuvre , les règles que nous' venons d'énoncer, avec cette différence que le chirurgien s'efface , afin que l'instrument qui sort des -tissus ne le blesse pas en exécutant le demi-arc de cercle dont ici la convexité est tournée vers lui.

Répétofts que si l'on incise F anthrax bénin , Fincision cruciale doit être pratiquée en deux temps pour diminuer la douleur ; le bistouri peut , en effet , sans inconvénient , traverser à angle droit la première solution de continuité ; la peau et le tissu cellulaire, adhérant entre eux et aux parties sous-jacentes, ne fléchiront pas ; le bord de la plaie que l'instrument attaquera le dernier ne cédant pas à la pression ne se froncera pas ; ainsi , la solution de continuité sera aussi franche et aussi facile que si Fincision cruciale eût été pratiquée en trois temps : quand on veut extirper des tumeurs volumineuses on a recours à Finci-^ sion cruciale.

Incisions en V. — On fait avec un bistouri droit une incisj on

loKgitudînale; une autre incision commence à la même hauteur que la première et vient se rendre dans celle-ci , à un millimètre environ ( un tiers de ligne ) au-dessus de sa terminaison -, on a soin en la finissant de relever à angle droit la lame de l'instrument et de ne pas presser sur sa pointe ^ la largeur et la longueur du V que représentent ces deux solutions de continuité varient suivant les indications : nous conseillons de ne pas essayer de terminer la seconde incision précisément sur l'extrémité de la première , parce qu'alors presque toujours on n'y arrive pas , et il faut un nouveau coup de bistouri pour réunir ces deux plaies : aujourd'hui les incisions en V sont assez rarement mises en usage ; on les emploie peu dans le cas de trépanation des os du crâne ^ le sommet du triangle qu'elles forment est en effet trop étroit^ elles sont plus spécialement réservées aux cas dans lesquels on extrait un séquestre de l'humérus ou du fémur ; ce procédé a l'avantage de ne faire éprouver aux parties aucune déperdition de substance, parce que le lambeau qu'on dissèque tient à l'économie par sa base située en haut ; on peut ensuite le réappliquer \ la forme et la situation de quelques tumeurs pourraient exiger les incisions dont nous nous occupons.

Incisions semi-elliptiques ou semi-lunaires. — Le chirurgien et l'aide tendent la peau chacun de son côté -, le bistouri tranchant sur sa convexité doit être arrondi ou coupé carrément à son extrémité , afin qu'on soit moins exposé à pénétrer dans la cavité de la poitrine lorsque, par exemple, on ampute un sein sur des parois thorachiques minces -, c'est pour la même raison qu'il nous paraît indispensable de préférer la première position de l'instrument à la quatrième.

Une seule incision semi-lunaire devant être faite, il faut qu'une ligne qui se porterait directement de l'une des extrémités de cette solution de continuité à l'autre , forme avec l'axe du tronc ou du membre un angle à sinus inférieur de quarante à quarantecinq degrés ^ ainsi le pus trouvera un écoulement plus facile que si cette ligne était parallèle à l'un des axes indiqués j les incisions dont nous traitons conviennent à l'extirpation des petites tumeurs.

Si l'on pratique deux incisions semi-elliptiques qui se réunis- 5e:nt parleurs deux extrémités et que l'une siège vers le point le

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moins déclive , l'autre vers le point le plus déclive , c'est par celle-ci qu'il faut commencer , parce qu'en procédant autrement, le sang que fournirait la supérieure viendrait masquer le lieu que doit occuper l'inférieure.

De ces deux incisions , l'une devant être faite plus loin du chirurgien, l'autre plus près de lui , par laquelle doit-on commencer ? par cette dernière , elle est plus difficile à pratiquer, toutes choses égales d'ailleurs , puisqu'on la termine en portant le coude dans une forte abduction , position forcée et incommode ; on sait d'ailleurs que la peau une fois divisée devient beaucoup plus mobile et qu'ainsi les difficultés sont encore augmentées ^ Lorsque l'état pathologique ne s'y oppose pas , on donne aux incisions la direction la plus convenable pour que la cicatrice soit tiraillée le moins possible par les mouvements auxquels le malade se livrera 5 quand on pratique, par exemple, l'amputation du sein , le grand diamètre de la plaie ne sera pas parallèle à l'axe du tronc, car s'il en était 'ainsi, le tissu inodulaire serait soumis trop fréquemment par les exercices du bras à des tractions fort dangereuses ^ il faut inciser dans la direction des fibres du muscle grand pectoral ^ cette règle et la suivante sont tellement importantes que nous avons cru devoir les reproduire ici.

La solution de continuité doit offrir une disposition convenable, pour qu'elle fournisse au pus un écoulement facile j mais cette loi est sacrifiée à celles qui apprennent à mieux éviter les vaisseaux et les tiraillements de la cicatrice.

Le tranchant du bistouri doit nécessairement couper la peau perpendiculairement^ car si le chirurgien inclinait l'instrument vers lui ou devant lui , les téguments seraient taillés en biseau^ le corps muqueux serait intéressé dans une plus grande étendue , et l'on verraitpresque toujours le maladesouffrir pendant uReou deux heures, après l'opération, comme si une substance très-irritante était appliquée sur les bords de la plaie 5 la seconde solution de continuité doit commencer et finir exactement dans les extrémités de la première ^ le tranchant de l'instrument marche incliné sur les tissus qu'il divise de manière à former avec la surface sur laquelle il agit, un angle de quarante à quarante-cinq degrés; on le relève à angle droit quand on termine ces incisions , à moins qu'on ne craigne de le faire pénétrer trop profondément -, il est des cas dans lesquels, comme nous l'avons déjà dit, la tumeur est très- superficielle ; on est fort intéressé à ne pas l'ouvrir ^ alors le

bistouri est tenu en cinquième position -, l'on suit dans la manœuvre les préceptes que nous avons indiqués ailleurs.

Les incisions semi-elliptiques sont mises en usage lors même que la tumeur est sphérique , par la raison qu'une plaie ovale guérit plus facilement qu'une plaie circulaire , bien que celle-ci ait moins d'étendue.

Mais l'on pratiquera beaucoup mieux ces incisions lorsqu'on se sera exercé sur le cadavre à faire convenablement les solutions de continuité rondes.

Dans un grand nombre de circonstances , il n'est pas permis de prolonger assez les deux incisions semi-lunaires pour que , lors de la réunion de la plaie par première intention, il n'existe pas sur ses angles une espèce de mamelon plus ou moins saillant formé parles téguments et par le tissu cellulaire sous-cutané^ j'ai pratiqué le premier ces deux incisions de manière que la concavité de la première corresponde à la convexité de la seconde ^ ainsi , les bords de la solution de continuité sont plus facilement mis en contact , et l'on évite l'inconvénient que je viens de signaler.

Les incisions semi - elliptiques servent à l'extirpation ou à l'amputation des tumeurs.

Incisions en dédolant. — Pour pratiquer ces incisions , une très-légère épaisseur de tissu est saisie et soulevée avec une érigne ou mieux encore à l'aide d'une pince à disséquer ^ le bistouri , ordinairement tranchant sur sa convexité, est en quatrième position ; on tient le plat de sa lame presque horizontalement 5 l'instrument pénètre dans les parties 5 il en enlève une couche très-mince pendant qu'il décrit un quart environ de circonférence , dont la convexité repose sur la plaie ; ces incisions sont souvent nîises en usage pour reconnaître la profondeur des tumeurs cancéreuses , des ulcères de même nature , afin de savoir si l'on peut disséquer les tissus malades et conserver le membre, l'organe sur lequel ils siègent, ou bien si ce membre, si cet organe doivent être sacrifiés 5 nous exposerons bientôt notre doctrine sur ce point important de thérapeutique 5 un grand nombre de chirurgiens emploient encore les incisions dont nous nous occupons pour mettre à découvert un sac herniaire -, mais , bien qu'un opérateur habile touche et examine avec le plus grand soin les tissus qu'il a saisis avec sa pince et qu'il soulève , bien qu'il porte son attention d'une manière très-spé-

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ciale sur ceux plus profondément situés, bien qu'il ait compté les différentes couches de parties qu'il a traversées , ces couches offrent des variétés , il s'expose beaucoup à pénétrer .dans l'intestin ; l'expérience l'a malheureusement démontré 5 disons en passant , qu'il vaut infiniment mieux faire très-lentement une incision longitudinale ; on tiendra le bistouri en cinquième position 5 il sera tranchant sur sa convexité 5 on le promènera horizontalement sur les tissus 5 un aide épongera exactement la plaie , comme nous Tavons dit ailleurs; on liera ou l'on tordra les vaisseaux à mesure qu'ils seront ouverts; on appréciera mieux ainsi la nature et l'épaisseur des tissus qui doivent être soumis à l'action de l'instrument: s'il existe une petite quantité de liquide dans le sac, le bistouri, l'ouvrant avec une excessive lenteur, ne pourra pas blesser les organes qu'il contient . et , dans le cas contraire , si Finstrument arrive sur Tintestin , par cela même qu'il en faudrait quatre ou cinq coups pour pénétrer dans sa capacité , avant d'en avoir traversé la paroi , l'on s'apercevrait qu'on a d'abord divisé la tunique séreuse et qu'on est dans l'épaisseur de la musculeuse ; on s'arrêterait donc encore en temps opportun ; si d'ailleurs on était assez malheureux pour ouvrir le canal intestinal , il est évident qu'on n'y aurait pratiqué qu'une incision longitudinale plus facile à guérir que si l'intestin avait éprouvé une déperdition de substance à laquelle le mode opératoire précédent expose beaucoup; nous ne saurions trop le redire, il est moins sûr.

Les incisions en dédolant peuvent être mises en usage avec le bistouri seul ; on le promène alors tantôt presque horizontalement sur les tissus qu'il divise , d'autres fois au contraire, il forme avec eux des angles assez ouverts ; dans le premier cas il est tenu en quatrième position ^ dans le second, la première est plus convenable.

Les incisions en dédolant qu'on pratique après avoir soulevé les parties molles à l'aide d'une pince à disséquer, ont encore été conseillées, quand il s'agit d'une kyste, situé dans le péritoine; nous leur préférerions la solution de continuité faite très-lentement avec le bistouri tranchant sur sa convexité , tenu en cinquième position et promené horizontalement sur les tissus ; lorsqu'on est arrivé sur la membrane séreuse , est-elle adhérente à la maladie? on l'incise; est- elle libre? on ne l'ouvre pas ; alors la tumeur n'étant pas soutenue par les chairs qu'on a divisées, s'engage dans

leur écartement 5 elle se rompt plus ou moins promptement, et les adhérences qu'elle a contractées empêchent le liquide de tomber dans l'abdomen^ cette méthode doit être rejetée, parce que avec le cautère potentiel , on obtient également l'évacuation de la matière contenue dans la poche accidentelle ^ l'on s'expose infiniment moins au développement d'une péritonite.

Incisions avec le bistouri caché ou avec le Uthotome caché. — ■ Ces instruments sont à lame unique ou à deux lames 5 le bistouri caché de Bienaise est employé pour inciser quelques conduits excréteurs ^ on l'a proposé et mis en usage dans certains cas de débridement herniaire, etc. ; il faut alors avoir la précaution de bien déprimer la masse intestinale ou épiploïque et de ne pas faire marcher l'instrument sans s'être assuré autant que possible qu'il n'existe aucune partie importante devant sa lame^ on la fait saillir, et c'est en pressant plutôt qu'en sciant qu'elle doit diviser les tissus afin d'exposer moins à la lésion des vaisseaux , comme Richerand le conseille : à l'occasion de la lithotomie , nous indiquerons comment on doit manier les lithotomes du frère Côme et de Dupuytren.

On a encore donné aux incisions d'autres formes que celles dont nous BOUS sommes occupé-, dans l'amputation circulaire des membres, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont incisés de manière que la solution de continuité embrasse toute la circonférence de ces membres ^ en traitant de ces amputations , nous décrirons avec détail la manœuvre que le chirurgien doit alors exécuter.

On pratique des incisions ovales ; il serait inutile de nous en occuper davantage à cause de leur grande ressemblance avec les incisions semi-elliptiques ; c'est à ces premières solutions de continuité, que se rattache la méthode dite ovalaire pour les amputations des membres , méthode singulièrement vantée et dont nous signalerons les inconvénients plus tard.

Il est des incisions en étoile -, elles sont constituées tantôt par des solutions de continuité longitudinales, qui, sans déperdition de substance , se réunissent deux à deux sur le sommet des parties qu'elles embrassent ; elles partent d'un centre commun où repose la base de ces parties ^ d'autres fois ces solutions de continuité sont faites en enlevant une certaine quantité de peau , après qu'elle a été plissée et ordinairement maintenue par une ou

MÉDECiiNE OPÉRATOIRE. 36i

par plusieurs pinces à disséquer \ dans le premier cas on se sert du bistouri ^ dans le second on emploie les ciseaux courbes sur le plat ; on a recours à ces incisions pour guérir la chute de la membrane muqueuse du rectum \ je viens de les pratiquer contre un anus anormal , dont Forifice externe était étroit , et par lequel sortait une petite quantité de matière stercorale à la suite de l'application de l'entérotome de Dupuytren ; la maladie est déjà beaucoup amendée , et tout fait espérer que nous en obtiendrons la guérion ; ici , comme lorsqu'il s'agit du pourtour de l'orifice inférieur du canal intestinal , la déperdition de substance que nous avons indiquée est indispensable.

Incision en L. — Elle peut , dit-on , être mise en usage quand on fait, par exemple, la ligature de lasous-clavière, de la carotide, etc. ; je ne partage pas cette opinion, à moins que le chirurgien ne soit fort embarrassé , parce qu'il a commis une faute en pratiquant la première solution de continuité , à moins que quelques circonstances qui ne contre-indiquent pas d'ailleurs l'opération , n'aient rendu le vaisseau trop profond , ce que l'on conçoit très-difficilement ; pour pratiquer l'incision en L , on fait avec le bistouri deux solutions de continuité longitudinales ^ elles sont d'une longueur inégale; la seconde plus courte vient se rendre à angle droit sur l'une des extrémités de la première.

Nous avons donné aux incisions cruciales en T, en \ etc. , des formes qui ne doivent pas toujours être les mêmes; l'es états pathologiques exigent assez souvent que ces formes soient variées ; ainsi les branches de la première de ces incisions ne pourront pas avoir constamment une longueur et une direction semblables ; celles de la seconde ne seront pas dans tous les cas en rapport de la même manière -, leur grand diamètre pourra aussi offrir des variétés , etc.

Incisions avec les ciseaux. — Ces instruments agissant plutôt en pressant qu'en sciant ; on dit qu'ils ont l'inconvénient de diviser les tissus en biseau , de les contondre ; pour se convaincre que les reproches qu'on leur adresse , sont au moins exagérés , il suffit d'examiner les solutions de continuité qu'ils produisent et de se rappeler que Bell opéra , sur un sujet , deux becs de lièvre, •que d'un côté il se servit du bistouri , et de l'autre des ciseaux ; les plaies résultant de ces opérations se cicatrisèrent avec une

égale promptitude ; le malade affirma même qu'il n'avait pas autant souffert lorsqu'on avait employé le dernier de ces instruments -, il a l'avantage de bien soutenir entre ses branches , les tissus mous et minces, qui fuiraient jusqu'à un certain point, sous le tranchant du bistouri , avec lequel la manœuvre opératoire est moins prompte.

On tient les ciseaux de la manière suivante : le pouce est placé dans l'un des anneaux ; l'annulaire dans l'autre -, le médius , à demi-fléchi , embrasse la branche qui part de ce dernier -, l'indicateur est situé sur l'articulation de l'instrument , quelquefois en deçà , d'autres fois , au delà , suivant les circonstances ; si les parties sont épaisses et très-résistantes , on s'exposera davantage à pratiquer de mauvaises incisions , lorsqu'on se servira des deux mains 5 il vaut infiniment mieux employer les gros ciseaux que A. Dubois mettait fréquemment en usage 5 ce chirurgien les conseillait plus spécialement chez les enfants, dont on doit redouter l'indocilité , et sur lesquels les tissus plus mous ne sont pas toujours franchement divisés par le bistouri; citons ici, pour exemple, l'opération du bec-de-lièvre.

A moins qu'on ne doive diviser des chairs très-minces , assez étroites, et qui n'étant pas trop dures, sont faciles à enlever, on ne tient pas les ciseaux avec l'indicateur et le pouce, ni avec ce dernier et le médius ; on n'aurait pas assez de force.

L'opérateur, s'il n'est pas rigoureusement ambidextre, doit tenir les ciseaux de la main droite; car, avec la gauche, qui est peu exercée, il ferait nécessairement de mauvaises sections; le malade souffrirait , d'ailleurs , alors beaucoup plus ; assez souvent même , certains tissus ne seraient pas complètement coupés en un seul coup ; on a conseillé de faire fabriquer exprès cet instrument pour les personnes qui se servent habituellement de cette dernière main -, c'est une erreur ; un de nos prosecteurs qui est gaucher , nous en a fréquemment fourni autrefois la preuve ; il emploie , en effet , avec la main gauche . aussi facilement que nous , des ciseaux ordinaires 5 quand il veut les faire agir avec la droite , ils produisent les inconvénients que nous venons d'indiquer.

Souvent on tend, on assujettit les tissus qu'on doit enlever: d'autres fois, ces précautions ne sont pas très-utiles ; c'est lorsqu'on emploie l'instrument pour pratiquer une dissection difficile sur le trajet , par exemple , d'un nerf ou d'un vaisseau qu'on veut nécessairement ménager. On pourrait encore, à la rigueur,

glisser Tune des branches des ciseaux sur la cannelure d'une sonde préalablement introduite dans une fistule ou dans un canal excréteur j si la capacité dont il faut inciser les parois est assez large , l'index sert de conducteur, comme dans l'excision de la partie inférieure du rectum , quand on fend l'intestin ^ en un seul coup ., on coupe le plus promptement possible les chairs que l'instrument a embrassées.

Quand on emploie les ciseaux , il est indispensable de ne pas les retirer à soi^ car les parties seraient tiraillées , et l'incision n'aurait pas une longueur suffisante^ on s'exposerait d'ailleurs à ne pas la faire partout assez profonde ^ \t faut aussi ne pas pousser l'instrument devant soi , afin d'éviter de pratiquer une trop longue plaie.

On se sert de différentes espèces de ciseaux , suivant les indications 5 le chirurgien en met de mousses en usage , s'il opère dans une cavité ; les droits sont très-généralement employés ^ on a recours aux courbes sur le plat^ pour faire l'excision de petites excroissances qu'on soulève ordinairement avec une pince à disséquer 5 mais il faut, pour détruire complètement ces petites tumeurs, qu'elles soient très-superficielles^ car on manquerait son but, si elles étaient seulement même un peu profondes; c'est d'ailleurs en coupant à ras la peau les choux-fleurs , les tubercules de mauvaise nature, qui siègent à la marge de l'anus ou sur l'orifice inférieur du rectum, qu'on voit presque toujours ces tumeurs répulluler bientôt avec une grande facilita, et jeter dans les tissus de plus profondes racines -, toutes les fois , en un mot , qu'en opérant, on voudra bien raser les surfaces sur lesquelles on agira, il vaudra nécessairement mieux, alors, se servir de l'espèce de ciseaux dont nous nous occupons ; les coudés^ les cot(r6es sur leurs bords non tranchants, ne sont presque plus mis en usage .

Le volume, la longueur de ces instruments varient 5 nous avons les ciseaux ordinaires , ceux dont A. Dubois se servait pour le bec- de-lièvre ; il en est de plus longs encore avec lesquels on est quelquefois obligé de pénétrer à une grande profondeur dans le vagin -, il en existe. pour les maladies des yeux 5 ils sont trèspetits et très-fins.

364 PlŒCiS DE

RÈGLES GÉNÉRALES POUR LA DISSECTION , POUR L'eXTIRPATION ET POUR l'amputation DES TUMEURS.

Les préceptes que nous allons exposer, peuvent d'ailleurs être appliqués à tous les cas dans lesquels les tissus doivent être disséqués.

Je vais grouper ici , comme je l'ai déjà fait dans ma Clinique chirurgicale, des principes généraux, dont un assez grand nombre étaient épars dans les livres, et auxquels j'en ai beaucoup ajouté : l'une des parties de la chirurgie qui a été la mieux traitée dans les auteurs, est, sans contredit, celle qui s'occupe des fractures en général 5 lorsqu'en eifet, on a profondément médité ces belles et importantes généralités, et quand on possède des connaissances anatomiques et physiologiques solides, l'étude des solutions de continuité des os , en particulier, est achevée, pour ainsi dire-, en d'autres termes , elle n'exige presque aucun travail \ j'ai donné la preuve dans mes cours de médecine opératoire, que la proposition que je viens d'émettre est aussi applicable aux lois générales pour la ligature des artères , pour les désarticulations , pour les amputations des membres dans leur continuité, etc. j je les ai établies et professées depuis longtemps.

Avant tout, examinons si la nature intime des tumeurs est ordinairement facile à connaître ; nos faiseurs nombreux de diagnostic ne doutent nullement de cette facilité ^ on les voit se prononcer avec une assurance vraiment étonnante 5 qu'il nous soit encore permis cette fois de ne point partager leur opinion j combien de chirurgiens très-distingués n'ont-ils pas ouvert d'anévrismes après avoir méconnu leur présence? combien de méprises l'hydrocèle, le sarcocèle, le lipome, les abcès, les exostoses elles-mêmes, etc., etc., n'ont -ils pas occasionnées?

Une femme , entrée récemment à l'hôpital de la Pitié , portait à la région postérieure et supérieure de la tête une tumeur ovoïde du volume environ d'un œuf de poule \ elle offrait une fluctuation manifeste dont personne ne doutait 5 on sentait dans son épaisseur quelques indurations qu'on attribuait à la présence de concrétions fibrineuses renfermées dans un kyste contenant un liquide ^ j'opère cette tumeur et je fournis la preuve qu'elle est constituée par un lipome non dégénéré 5 les points durs dont nous avons parlé , étaient dus à des brides celluleuses ou fibreuses ,

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 2m

situées irrégulièrement à une certaine distance les unes des autres sur le tissu lipomateux qu'elles déprimaient-, elles avaient moins cédé que le reste des parties molles.

Une jeune personne âgée de dix-huit à vingt ans était affectée d'une tumeur siégeant à l'aine-, petite lorsqu'elle commença à paraître, elle s'accrut lentement , graduellement et parvint au volume des deux poings réunis 5 remarquez que le sujet était un peu lymphatique, qu'il avait existé préalablement, et pendant plusieurs mois, des douleurs sourdes et profondes sur la partie inférieure de la colonne vertébrale , que ces douleurs se faisaient encore sentir , qu'une déviation assez marquée se montrait vers l'extrémité inférieure du rachis , que son développement avait été consécutif aux derniers accidents que nous venons d'indiquer, et que la tuméfaction de la région inguinale gauche l'avait précédé^ on diagnostiqua-un abcès par congestion; je restai dans le doute ; car je savais que les phénomènes morbides que j'ai exposés n'occasionnaient pas toujours des collections purulentes et que des tumeurs qui n'étaient pas dues à la présence du pus pouvaient se développer pendant la durée de ces phénomènes morbides ; je pratiquai une ponction avec le trocart explorateur; un liquide très -limpide s'écoula; j'ouvris alors le kyste séreux dans toute l'étendue de son diamètre longitudinal; j'en enlevai le plus possible; j'en ménageai surtout la partie qui siégeait sur les nerfs et' les vaisseaux cruraux auxquels elle était fortement adhérente ; je mis en usage au-dessous du ligament de Fallope tous les moyens d'investigation nécessaires pour ni'assurer que la poche dans laquelle je manœuvrais n'envoyait aucun trajet fistuleux derrière le péritoine ni ailleurs ; je pansai avec de la charpie posée à nu dans la plaie; dix jours après j'en touchai avec le nitrate d'argent fondu les points où les bourgeons charnus ne se développaient pas ; il ne survint d'ailleurs aucun accident ; j'obtins la guérison de la plaie au bout d'un mois; le kyste séreux fut entièrement détruit.

J'ai montré, tout récemment, à ma clinique de l'hôpital de la Pitié, une femme qui off'rait sur la région antérieure et supérieure de la poitrine, une tumeur du volume du poing environ; bien arrondie et circonscrite , elle était parfaitement lisse ; on y percevait facilement la fluctuation ; un coup de trocart explorateur donné sur sa partie moyenne, fournit un jet de liquide limpide; j'enlevai cette tumeur; sa moitié gauche était

formée par un kyste séreux adossé à un autre kyste contenant une matière puriforme, ayant beaucoup d'analogie avec celle de l'athérôme ; la face interne de cette dernière poche présentait les caractères de l'enveloppe athéromateuse.

Un jeune homme couché au n° 38 de la salle Saint-Louis de l'hôpital de la Pitié, présentait, au côté postérieur inférieur et externe de l'avant-bras , sur le trajet des tendons , des muscles grand abducteur, court et long extenseur du pouce, une tumeur oblongue dans laquelle la fluctuation était très-facilement perçue -, cette tumeur était survenue à la suite de longues fatigues auxquelles le membre avait été soumis -, on ne sentait , on n'entendait aucun frôlement produit par le frottement qu'auraient exercé les uns sur les autres, des corps étrangers, situés en grand nombre dans le kyste 5 on prétendit qu'il s'agissait d'un abcès ou d'un amas de synovie -, je n'étabhs aucun diagnostic , et la suite prouva que la tumeur contenait une matière ressemblant au liquide synovial dans laquelle nageaient des hydatides semblables , par leur forme , à des pépins de poire 5 leur présence dut être méconnue , parce qu'elles étaient très-peu nombreuses, et que sous l'influence de la compression , elles ne pouvaient pas, en glissant les unes sur les autres, produire le frôlement que nous avons signalé : or, l'on vient de le voir, l'absence de ce bruit, qu'on a crue jusqu'aujourd'hui pathognomonique, ne l'est pas toujours -, je pourrais citer un grand nombre d'autres faits, relatifs aux tumeurs qui offrent de la fluctuation^ j'en ai d'ailleurs consigné dans mon ouvrage de clinique chirurgicale 5 mais ceux dont je viens de donner l'analyse suffisent seuls pour sanctionner le précepte qui commande impérieusement , dans beaucoup de cas , l'usage du trocart explorateur ; avec cette précaution on évitera bien des méprises , dont quelques-unes pourraient même devenir funestes 5 ne croyez pas cependant que cet instrument mette toujours à l'abri des erreurs de diagnostic.

Un malade était dans ma division à l'hôpital de la Pitié ; une tumeur douteuse siégeait dans ses bourses; j'introduis le trocart explorateur; malgré tous les moyens que je mets en usage, il ne sort que deux ou trois petites gouttes de sérosité sanguinolente ; on peut d'ailleurs sans efforts faire exécuter à l'instrument des mouvements de bascule très-étendus ; on dirait qu'il est logé dans un milieu liquide : j'opère par incision; je trouva le testicule complètement réduit à l'état de bouillie.

Voyons maintenant si les tumeurs solides, dures, sont plus faciles à diagnostiquer-, un engorgement qui date de longtemps, finit par présenterde la fluctuation 5 toutefois il existe autour de sa base une espèce de bourrelet qui fournit au toucher la sensation des tissus les plus durs appartenant à l'économie ^ ce bourrelet , cette esp ce de cercle n'appartient pas toujours au système osseux 5 j'ai vu des parties molles très-indurées le former; j'ai obtenu la preuve de ce dernier fait en opérant des tumeurs sur la tête.

On a prétendu : 1 ° que les tumeurs fibreuses des mamelles sont très- fréquentes ; 2° qu'il est très-facile d'en établir le diagnostic; 3° qu'elles ne dégénèrent jamais en cancer, qu'elles sont même innocentes et qu'on ne doit jamais les opérer.

Je ne pense pas que les tumeurs fibreuses du sein soient trèscommunes ; je crois au contraire qu'on les observe fort rarement; pendant plus de quinze ans j'ai exercé de nombreux élèves aux manœuvres opératoires sur le cadavre; j'ai donc fait pratiquer un nombre considérable d'ablations de mamelles; j'ai djsséqué avec soin toutes les tumeurs que nous pouvions rencontrer; j'ai acquis la conviction que les fibreuses sont excessivement rares.

Si les tumeurs du sein sont attaquées dans le principe de leur développement par les méthodes thérapeutiques appropriées, si, en d'autres termes , on saisit bien les indications , si le médecin est dégagé de totite espèce d'idées préconçues , si enfin le traitement est dirigé par des mains habiles, on obtient la résolution de la moitié environ du nombre de ces tumeurs ; personne n'ignore d'ailleurs que les cancers de la mamelle sont extraordinai rement fréquents, qu'ils sévissent sur la plupart des tumeurs qui ont résisté aux moyens de l'art, ou qu'on a abandonnées aux soins de la nature ; il est donc évident que la part réservée aux corps fibreux doit être infiniment minime ; elle l'est eu effet, puisque l'expérience a sanctionné cette proposition.

Examinons maintenant la question sousle rapportdu diagnostic: on dit que les tumeurs fibreuses sont très-mobiles, qu'elles roulent facilement sous la peau et sur les tissus qui leur sont sous-jacents; ce caractère n'est pas pathognomonique ; tout le monde sait que ce symptôme peut appartenir à un grand nombre de tumeurs du sein , aux ganglions lymphatiques engorgés , aux indurations simples et même squirrheuses récentes, etc. ; la pathologie, la thérapeutique , l'anatomie pathologique ont incontestablement démontré la vérité de ces faits.

On a insisté sur les bosselures des corps fibreux : je ferai d'abord observer qu'elles ne sont pas constantes ; je rappellerai ensuite qu'elles sont très- communes sur le squirrhe, qu'on les observe aussi assez souvent sur les engorgements simples -, je suis très-étonné, je l'avoue, qu'on semble ignorer toutes ces données scientifiques connues de temps immémorial pour ainsi dire.

On prétend que l'extrême dureté des tumeurs fibreuses les caractérise -, il est des engorgemets très-simples que les moyens thérapeutiques dissipent complètement et qui sont durs comme du silex; cette consistance extrême des tissus ne se rencontre-t-elle pas aussi très-fréquemment sur le squirrhe? l'anatomie pathologique, qu'on ne doit pas oublier d'invoquer, ne s'est-elle pas prononcée à tout jamais sur ce point important de pathologie? or la dureté des corps fibreux ne saurait jamais en être l'un des signes caractéristiques.

On a avancé , pour les différencier des autres , que les tumeurs fibreuses sont stationnaires \ mais ne sait-on pas que beaucoup de tumeurs peuvent conserver le même état pendant cinq, dix, quinze, vingt et trente ans, etc. , et que très-souvent elles prennent tout à coup beaucoup d'accroissement? Qui de nous, dans nos cabinets de consultations, n'a pas reçu des femmes de quarante-cinq à cinquante ans, qui nous disent : J'ai une tumeur du sein depuis un très-grand nombre d'années \ elle fie m'avait jamais fait souffrir; j'étais parfaitement tranquille; tout à coup elle a augmenté de volume, et j'y éprouve de violentes douleurs ; vous priez la malade de se découvrir , et vous trouvez une tumeur énorme, quelquefois ulcérée et de mauvaise nature; j'insiste sur ces faits, parce qu'il me paraît extrêmement grave détenir les femmes dans une fausse sécurité ; si dès le principe on avait enlevé ces tumeurs, on aurait évité à ces malheureuses femmes les chances fréquentes de la récidive ; d'ailleurs, disons-le en passant, l'idée de ne pas opérer quand la tumeur du sein n'est pas douloureuse, lorsqu'elle ne s'accroît pas, n'est pas nouvelle, puisque nous apprenons trop souvent que ce conseil dangereux a été donné par des médecins à des malades qui en ont été victimes.

En supposant, ce que je n'admets pas, que les corps fibreux de la mamelle n'exposent les femmes à aucun danger, il est certain qu'en les enlevant, on pratiquera une opération inutile et qui pourra devenir funeste; mais les cas dans lesquels les malades succombent à la suite de ces opérations sont extraordinairement

rares 5 ils sont à peine comme un est à cent , tandis que si dans rimpossibilité où se trouve le chirurgien d'établir un diagnostic certain , il n'opère pas , il s'exposera très-souvent à la dégénérescence cancéreuse qui est si fréquemment suivie de récidives mortelles ; s'il nous était permis d'indiquer un chiffre , nous dirions que les tumeurs dont on n'obtient pas la résolution par les moyens thérapeutiques appropriés, ou bien qu'on abandonne aux soins de la nature, deviennent carcinomateuses , au moins quarante-cinq fois sur cinquante -, reste donc un bénéfice immense en faveur de l'opération 5 or je ne saurais trop le répéter , il est excessivement grave de laisser dans une fausse sécurité les malheureuses femmes affectées de tumeurs au sein ; depuis plus de vingt ans je m'occupe très-spécialement de ces maladies-, comme tous les engorgements appelés vulgairement blancs, je les ai très-sérieusement étudiées 5 j'en ai observé un nombre infini , et je dois le dire dans l'intérêt de l'humanité , ma conviction est absolue sur la question importante qui nous occupe.

On dit encore que les tumeurs fibreuses ne sont pas douloureuses 5 mais ce n'est pas là un caractère distinctif 5 car on sait depuis fort longtemps, qu'il est un assez grand hombre d'engorgements du sein qui offrent cet état 5 n'existe-t-il pas en eff'et des squirrhes indolents , des ganglions lymphatiques indurés , des indurations simples , qui . pendant un laps de temps très-long , ne font nullement soufi'nr? ainsi donc, cet argument n'a pas plus de valeur que les autres : mais les corps fibreux de la mamelle ne sont-ils réellement jamais douloureux? J'ai extirpé tout récemment une tumeur de cette nature^ elle produisait des élancements assez fréquents et très-violents 5 l'on conçoit aisément que le corps fibreux situé sur le trajet d'un nerf, peut le tirailler, le comprimer et occasionner même une espèce de névralgie , que l'adossement de la tumeur fibreuse à la glande mammaire , détermine quelquefois un effet analogue , que cet eflet s'observe plus spécialement à l'époque des règles ; il est dû à la sympathie étroite qui existe entre l'utérus et les seins 5 la dernière proposition que j'avance est si vraie , que celui du côté de la maladie fait beaucoup plus souffrir^ on ne niera pas, je l'espère, que la tumeur fibreuse augmente le poids de la mamelle, et qu'alors abandonnée à elle-même , elle produira plus facilement les tiraillements douloureux que j'ai signalés dans mon ouvrage de clinique, et qui I. 24

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sont si souvent dangereux 5 si l'on m'objectait qu'il suffirait pour faire disparaître cet inconvénient, de soutenir constamment l'organe, je répondrais que ce soin de tous les jours et de toutes les nuits , devra être fréquemment négligé , et que la femme sera exposée , quoiqu'à un plus faible degré , aux inconvénients que je viens d'indiquer -, d'ailleurs j'ai vu quelquefois des indurations du tissu cellulaire adossées aux corps fibreux , ressembler aux saillies qu'ils présentent ordinairement 5 j'ajouterai, qu'ayant enlevé une tumeur fibreuse, je la trouvai enveloppée presque complètement par des ganglions lymphatiques en partie dégénérés ^ ils formaient autour d'elle une espèce de cuirasse.

J'ai constaté par l'anatomie pathologique que des indurations simples et des squirrhes , etc. , avaient offert sur le vivant tous les signes qu'on a attribués exclusivement aux: tumeurs fibreuses , et je conclus qu'il est impossible de diagnostiquer ces tumeurs 5 d'ailleurs, personne ne conteste qu'on peut confondre avec elles le cancer enkysté.

Examinons maintenant si les corps fibreux ne renferment pas des vaisseaux sanguins dans leur épaisseur^ personne n'ignore qu'il en est des exemples dans les annales de Fart -, je les ai cités dans mon ouviage de clinique chirurgicale ^ j'ai excisé sur une dame de Courbevoie, en présence de M. Blandin^ un polype utérin fibreux et volumineux , dans lequel nous avons trouvé deux grosses veines ^ ne sait-on pas, et je l'ai encore dit dans le même ouvrage, qu'on a observé dans les tumeurs fibreuses de la matrice des vaisseaux sanguins, qui se développant du centre à la circonférence, allaient s'anastomoser avec les vaisseaux normaux? Pourquoi , par analogie , n'en serait-il pas ainsi pour les corps fibreux de la mamelle?

On veut que les tumeurs fibreuses ne dégénèrent jamais 5 A. t'oojper rapporte l'histoire d'une femme sur laquelle il fit l'extirpation d'une tumeur siégeant au sein ; cette tumeur était tellement douloureuse, que cette malheureuse femme était obligée pour calmer ses souffrances d'appliquer à chaque instant sur sa mamelle , des compresses imbibées d'eau froide-, eh bien! quelle était la nature de la maladie? C'était un corps fibreux qui avait passé en partie à l'état cartilagineux , phénomène qui n'est pas excessivement rare, quand l'affection morbide est dans l'épaisseur des parois de l'utérus , où la dégénérescence osseuse se fait encore observer; j'ai d'ailleurs vu le cancer confirmé, et parfaitemen

constaté par l'acatomie pathologique , siéger sur le tissu fibreux accidentel 5 j'en ai rapporté un exemple remarquable dans mon ouvrage de clinique chirurgicale ; un grand nombre de médecins avaient diagnostiqué sur une malade, un cancer incurable du col utérin ; je fus appelé et je reconnus, à l'aide des moyens que j'ai indiqués ailleurs , l'existence de deux polypes de la matrice 5 j'en fis l'excision ; l'anatomie pathologique , prouva que celle de ces deux tumeurs qui était située le plus près de l'orifice inférieur du canal utéro-vulvaire, était cancéreuse dans la moitié de son étendue^ ces polypes avaient tous deux les caractères fibreux 5 j'ai rencontré quelques autres cas de ce genre 5 j'ai vu Bupuytren enlever un corps fibreux dégénéré dans l'échancrure parotidienne 5 le cancer existait seulement sur la moitié environ de la tumeur ; l'autre moitié était évidemment fibreuse : d'après ces faits est-il permis d'admettre que les corps fibreux de la mamelle , ont le privilège de ne jamais devenir carcinomateux ? la saine raison s'y oppose ^ il est d'ailleurs reconnu depuis fort longtemps que les tissus organiques accidentels ne constituant pas des kystes sont très-susceptibles d'être affectés de la dégénérescence dont nous venons de nous occuper.

On convient qu'on trouve du tissu fibreux réuni au tissu carcinomateux -, on prétend que ce dernier produit le premier ; mais ne semble-t-il pas plus rationnel , puisqu'on n'a pas pu voir à travers les téguments la marche de la maladie , que celui-ci a dégénéré en cancer?

On croyait que des tumeurs blanches étaient osseuses, parce qu'elles offraient partout la consistance du silex 5 je les ai soumises au traitement fondant et j'ai souvent prouvé le contraire; par cela même que la maladie avait quelquefois marché de l'extérieur à l'intérieur, que la partie la plus profonde de l'induration était malade depuis moins longtemps et devait être moins indurée , elle guérissait la première , et la prétendue tumeur osseuse devenait mobile sur l'os , preuve évidente qu'elle ne lui appartenait pas.

Une tumeur est située à quelque distance de vaisseaux et de nerfs volumineux^ on dirait qu'elle est complètement isolée; les doigts placés entre' ces organes importants et cette tumeur ne sentent aucun prolongement de Finduratian -, robservalion prouve que dans beaucoup de cas, lorsqu'on pratique l'opération , on trouve des tissus morbides qui s'étendent jusque sur les

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artères , jusque siir les troncs nerveux que je viens crindiquer ; j'en ai souvent donné la preuve à ma clinique de Thôpital de la Pitié ; il nous semble utile d'exposer ici ces idées , parce que le danger dont la possibilité est prévue , est plus sûrement évité que s'il était entièrement ignoré.

Est-il besoin de dire que s'il existe dans le creux de l'aisselle , par exemple , des ganglions lymphatiques assez volumineux et engorgés par un cancer voisin , on en rencontre presque toujours d'autres moins gros et cachés plus profondément 5 on ne peut ordinairement constater leur présence qu'après avoir extrait les premiers.

La tumeur qu'on appelle cancer n'est pas toujours carcinomateuse dans toute son étendue ; nous nous sommes expliqué sur ce point important de pathologie et de thérapeutique dans notre ouvrage de clinique chirurgicale ^ nous avons analysé les mêmes idées au commencement de ce volume ( voyez l'article ayant pour titre : Anatomie pathologique ).

« Les ganglions lymphatiques engorgés qu'on ne peut pas enlever et qui sont situés autour du cancer sont-ils une contremdicaiion à l'opération ? on le pense généralement • Desault , Sœmmering et Assalini les ont vu disparaître spontanément après l'ablation de la maladie^ je fus chargé, par la Faculté de médecine de Paris , de remplacer M. Bougon ^ à l'hôpital Saint- Côme, où je professai pendant six mois la clinique de perfectionnement ^ je trouvai dans cet hôpital une femme sur laquelle on avait enlevé un sein cancéreux , sans extirper des ganglions lymphatiques engorgés siégeant dans le creux de l'aisselle -, ils n'étaient pas trop volumineux 5 on en comptait trois que leur développement commençait à agglomérer^ je crus qu'il ne serait pas impossible de les résoudre ^ j'y étais parvenu chez plusieurs malades , à l'hôpital de la Pitié ^ tous les symptômes d'une sub-inflammation se faisant observer, je prescrivis une application de sangsues autour de l'engorgement^ ces vers aquatiques furent mis sur la tumeur elle-même ; il en résulta une vive phlegmasie : bientôt la fluctuation se manifesta ^ on crut à un cancer occulte ^ mais le liquide accumulé dans les tissus se fit jour à travers les téguments 5 on le vit en grande quantité sur le cataplasme émollient qu'on mettait en usage ; était-ce de l'ichor du cancer? c'était du pus blanc, onctueux, homogène et bien lié; en d'autres termes, c'était le pus louable des anciens -, il n'en restait pas dans le foyer^ dont ptesque

toute l'étendue était mise à découvert, la peau ayant éprouvé une large déperdition de substance 5 on ne voyait aucun symptôme du cancer 5 la poche purulente se cicatrisa, et l'engorgement qui restait autour d'elle se dissipa rapidement sous l'influence d'abord des antiphlogistiques et ensuite des fondants.

» Les faits rapportés par Desault , Sœmmering et Assalini ^ ceux plus nombreux encore que nous avons observés , en employant les moyens propres à combattre les engorgements dont nous nous occupons, seraient pour l'empirisme aveugle la preuve que dans tous les cas de ce genre , on devrait opérer 5 mais si l'on a dit avec tant de raison que toute la médecine est dans l'observation , nous croyons que la saine thérapeutique est le plus ordinairement basée sur les indications • or, quanddes ganglions lymphatiques engorgés autour d'un cancer ne peuvent pas être enlevés, sont-ils nombreux , volumineux , très-durs , adhérents , offrent-ils des saillies, des enfoncements? je renonce à toute idée d'opération j lorsque, au contraire, ces tumeurs sont peu nombreuses, peu volumineuses, non adhérentes, que leur dureté n'est pas trop grande, que leur surface ne présente pas d'inégahtés, je crois qu'une opération doit être tentée ^ la saine philosophie chirurgicale le commande -, en effet, le malade est-il abandonné aux soins de la nature , il succombe nécessairement 5 la médecine opératoire lui vient-elle en aide, il court des chances de guérison ^ elles sont d'autant moins douteuses . que, grâce à l'alliance heureuse de la chirurgie et de la médecine, les méthodes de traitements employées pour combattre les engorgements chroniques ont obtenu dans ces derniers temps de très-nombreux et d'incontestables succès ; n'en déplaise à l'homme qui n'a pas craint d'écrire que toujours le couteau est préférable.

)) Mais fournissons encore des arguments à l'appui de l'opinion que nous venons de défendre : 1° j'ai prouvé par l'anatomie pathologique que tous les ganglions lymphatiques engorgés et siégeant autour du carcinome n'étaient pas cancéreux ni même squirrheux; j'ai plusieurs fois enlevé , à l'hôpital de la Pitié , des seins carcinomateux , desquels partaient des engorgements isolés et souvent en forme de chapelet -, ils s'étendaient jusque dans le creux de l'aiselle ; les plus rapprochés de la tunjeur offraient partout les caractères anatomiques du cancer 5 ceux situés un peii plus loin étaient squirrheux^ ceux enfin qu'on trouvait dans l'espace axillaire étaient les moins volumineux ; leur développement

était assez récent ; on y voyait une sub-infîammation avec une simple augmentation de volume des tissus, qui ne présentaient pas la moindre dégénérescence organique -, j'ai montré ces pièces d'anatomie pathologique à l'Académi'e royale de médecine. » (Clinique chirurgicale de Vhôpital de la Pitié , par /. Lisfranc ,

Il est des tumeurs dont les racines s'étendent à de très-grandes distances , et dont il est impossible d'indiquer la longueur avant de les avoir enlevées-, afin de faire saillir, de voir ou de sentir ces prolongements pour mieux les disséquer, il faut saisir la masse morbide et exercer sur elle des tractions dans une direction convenable; l'opération est plus prompte et beaucoup plus sûre.

L'extrémité libre d'une tumeur oiTre la forme d'un champignon ; fort large , elle couvre la peau dans une grande étendue -, son pédicule est d'ailleurs court; il n'est pas possible, en l'inclinant alternativement à droite et à gauche , d'inciser convenablement près de lui ; il faut alors couper ce pédicule à ras la peau ; on se débarrasse de la sorte des tissus morbides qui gênaient l'opérateur; il devient facile ainsi de pratiquer suivant les règles de l'art , des incisions destinées à enlever le reste de la maladie.

Si une tumeur cancéreuse , siégeant au sein , par exemple , est très-mobile , défiez-vous de cette grande mobilité qui pourrait vous faire croire à des adhérences faciles à détruire; dans beaucoup de circonstances , ces adhérences sont très-solides ; la masse morbide est presque identifiée avec les fibres du muscle grand pectoral ; alors la face postérieure de ce muscle qui est saine , glisse sur les tissus situés derrière elle , et devient ainsi la cause de l'erreur qu'on pourrait commettre ; on l'éviterait d'ailleurs jusqu'à un certain point , en mettant le membre dans une forte abduction.

Soumises à l'action des parties sur lesquelles elles siègent , abandonnées à leur propre poids , les tumeurs s'abaissent quelfois , et entraînent après elles les tissus qui les entourent ; ils forment au-dessus d'elles un pédicule qui s'amincit ordinairement de plus en plus , et qui finit par se rompre dans quelques circonstances ; ces donnés s'appliquent plus spécialement à certains polypes de l'utérus.

Alibert faisait voir à sa clinique de l'hôpital Saint-Louis un sujet qui présentait sur la région antérieure et supérieure du cou

une tumeur d'un grand voiume ; son pédicule , d'une largeur assez considérable, paraissait uniquement formé par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané que cette tumeur avait attirés en avant et en bas au fur et à mesure qu'elle avait gagné la partie antérieure de la poitrine ; il était très-facile de s'assurer d'ailleUrs que le bord supérieur de l'os maxillaire inférieur, ayant éprouvé un mouvement de rotation sur son axe , était devenu presque antérieur 5 nous avons observé plusieurs femmes chez lesquelles des mamelles volumineuses , soit à l'état sain, soit à l'état morbide , avaient produit un effet semblable sur les côtes et même sur leurs cartilages, quoiqu'ils fussent déjà ossifiés.

J'ai opéré , à l'hôpital de la Pitié, une malade qui portait sur la région latérale et inférieure du cou une tumeur du volume de la tête d'un fœtus à terme 5 cette tumeur s'était éloignée du point où elle adhérait primitivement ^ elle y tenait encore par un pédicule falciforme fourni par la peau et le lissu cellulaire sous-cutané ; ce pédicule présentait six centimètres (deux pouces) de longueur. Lorsque les tumeurs dont nous nous occupons commencent à se détacher comme nous venons de le dire, l'art peut aider la nature; j'en ai donné la preuve ; j'ai cité un fait de ce genre dans mon ouvrage de clinique 5 en voici un autre; le malade portait sur la partie moyenne et interne du bras gauche une tumeur du volume des deux poings réunis: soumise à son propre poids, elle commençait à s'isoler un peu des nerfs et des vaisseaux sur lesquels elle reposait: je fis exercer sur elle des pressions, des tractions, lentes, graduées et continuées à plusieurs reprises pendantune demi-heure environ : bientôt le sujet se chargea lui-même de ce soin ,et il exécuta une partie de la journée k iiiamœuvre que je viens d'indiquer ; pendant la nuit un bandage destiné à concourir au même but était convenablement appliqué • dans l'espace de vingt-cinq jours le pédicule du lipome acquit la longueur de quatre centimètres (un pouce et tiers); uniquement constitué par la peau et par le tissu cellulaire sous-cutané renfermant de très-petites artères, je le coupai très-facilement; les nerfs et les vaisseaux du bras avaicïât conservé leur position presque normale ; mais je dois observer qu'il est des cas dans lesquels la maladie siégeant par exemple dans le creux de l'aisselle peut attirer assez bas ces nerfs et ces vaisseaux , dans les circonstances qui nous occupent ^ il faut donc avant d'opérer s'assurer de leur position par le toucher.

376 PKECiS DE

Nous avons dit dans cet ouvrage (voyez l'article ayant pour titre: An atomie pathologique) comment nous parvenions à distinguer les cancers superficiels des cancers profonds, et vice versa -^ ajoutons que si besoin est, ces idées s'appliquent aux autres tumeurs, aux autres ulcérations : mais quand on pratique la resection d'un métatarsien ou bien l'amputation d'un doigt par exemple , il n'est pas toujours permis de connaître les limites de l'affection morbide ; il convient alors de disposer les incisions de manière à enlever les parties dans la moindre étendue possible j elles devront aussi être disposées de telle sorte qu'on puisse les prolonger, s'il est nécessaire, sans nuire aux bonnes dispositions de la plaie et à la facilité de la manœuvre.

Après avoir enlevé un lipome situé au-dessous du creux de l'aisselle , j'ai trouvé sous lui une couche fibreuse accidentelle , sous laquelle se laissait apercevoir un tissu jaune mollasse , et paraissant d'une épaisseur assez considérable^ je divisai d'abord ce tissu fibreux dans une petite étendue -, je trouvai derrière un autre lipome plus gros que le premier j l'extirpation en devint facile.

Une jeune personne était affectée d'une loupe graisseuse siégeant sur la partie postérieure du cou et sur la ligne médiane ; la mobilité de la tumeur était très-grande-, l'opération semblait aisée ^ mon ami, M. Pinel-Gran'dchamp ^ était présent^ mais nous vîmes bientôt en opérant que la maladie jetait des prolongements entre les apophyses épineuses j ils s'étendaient jusque sur les ligaments jaunes que je mis très-difficilement et très-péniblement à découvert ; aucun accident ne survint 5 la malade guérit.

Un cancer siégeait sur le côté droit du corps de l'os maxillaire inférieur ; la branche de la mâchoire de ce côté ne paraissait pas avoir été envahie par la maladie ^ quelques parties molles , indurées , recouvraient son extrémité inférieure 5 en pratiquant l'opération, je m'aperçus bientôt que cette branche était nécrosée , que des tissus squirrheux et carcinomateux , de consistance osseuse, l'embrassaient j je prolongeai mon incision jusqu'au dessus de l'articulation temporo-maxillaire ; après avoir disséqué convenablement le lambeau , je désarticulai ; mais le cancer jetait des racines dans la fosse zygomatique, où je l'attaquai ; je fis même l'extraction des tissus qu'elle contenait; aucun accident immédiat ne survint; nous eûmes pendant trois jours les

MÉDECINE OPÉRÂÏOIKE. 377

plus grandes espérances de guérison • une inflammation des méninges et du cerveau, un épanchement séreux dans la boîte osseuse du crâne les dissipèrent : mort prompte.

Une tumeur occupait toute l'étendue de la tempe sur un malade couché dans la salle Saint-Antoine de l'hôpital de la Pitié 5 elle formait une saillie de neuf centimètres au moins (trois pouces) 5 sa dureté était celle du silex; plusieurs personnes pensèrent à la présence d'une exostose; c'était une tumeur fibreuse, douloureuse, qui s'étendait jusque dans le fond de la fosse zygomatique , où je la suivis ; elle fut enlevée sans aucun accident.

Déjà vingt jours s'étaient écoulés : plaie presque entièrement cicatrisée -, le malade se promène dans les cours de l'hôpital ; mais , tout à coup , il éprouve des vertiges , des contractures des membres, de l'assoupissement : mort pour ainsi dire immédiate. Autopsie : érosion ancienne à la partie supérieure du rocher 5 méninges épaissies sur le point correspondant 5 une subinflammation y siège ; on voit un ramollissement du cerveau : ce malade n'avait offert, avant son opération, aucun symptôme des altérations de la masse encéphalique ou de ses membranes.

On a vu , à l'hôpital de la Pitié , une jeune fille qui portait dans la- fosse temporale droite, une tumeur érectile d'un grand volume ; le conduit auditif-externe , de ce côté , fournissait de temps en temps quelques gouttes de sang ; le cerveau jouissait de la liberté entière de toutes ses fonctions ; le toucher ne permettait pas de savoir si la maladie avait gagné la fosse zygomatique ; après avoir soigneusement examiné la malade , quelques chirurgiens pensèrent que l'aflection morbide n'y pénétrait pas ; j'avais observé d'autres cas de ce genre -, ils ne me permirent pas de me prononcer à cet égard ; l'opération n'eut pas lieu 5 cette jeune fille succomba; autopsie : elle justifia mes doutes; la portion pierreuse du temporal présentait, à l'extérieur, des érosions déterminées par la présence de la maladie ; nous trouvâmes une seconde tumeur isolée, et de même nature, occupant toute l'étendue de la fosse moyenne de la base du crâne , du même côté : faisons remarquer que les fonctions intellectuelles restèrent libres presque jusqu'au moment où la malade cessa de vivre.

Mon ami Pinel-Grandchamp a opéré , ce matin , sous les yeux de MU.Pasquier, Phillips^ Mayor, Begin^ etc., j'étais présent, un malade qui offrait une tumeur érectile enkystée , occupant le

moignon de l'épaule qu'elle embrassait- immobile, elle semblait pénétrer sous l'acromion et fournir des prolongements qui paraissaient s'étendre au loin ^ la tête de l'humérus était un peu portée en bas et en dedans.

M. Pinel pratique' deux incisions semi-lunaires qui , se réunissant par leurs extrémités , cernent la partie de peau malade 5 le deltoïde est mis à découvert 5 on s'assure qu'il couvre la tumeur ; on pénètre entre ses fibres , et l'on parvient ainsi sur le tissu érectile , enveloppé par une espèce de kyste dû au tissu cellulaire, converti en trame fibreuse accidentelle ; à l'aide de l'énucléation et d'une dissection minutieuse , la tumeur est peu à peu détachée 5 elle adhère au tiers externe du bord postérieur de l'acromion 5 elle glisse ensuite sous cette apophyse, jusqu'à sa racine -, elle est intimement unie à la partie supérieure du corps de l'humérus et à la capsule articulaire ; en introduisant le doigt sous l'acromion , au-dessus de la tête de l'humérus , derrière elle , on sent que cette apophyse est très-mobile ; on reconnaît que , nécrosée , elle est détachée du scapulum , près du point où elle prend son origine; on l'enlève et, pour plus de sûreté, M. Pinel résèque le reste de ce prolongement osseux à ras l'omoplate^ la capsule articulaire et les tendons qui la recouvrent, ménagés par l'opérateur, sont parfaitement sains.

« Une femme, couchée à l'hôpital de la Pitié, portait une tumeur érectile , en partie dégénérée et siégeant à la main ^ elle couvrait en avant et en arrière les deux premiers métacarpiens , le trapèze et le trapézoïde^ elle occupait les trois quarts du diamètre radio-cubital du membre.

)) Plusieurschirurgiensavaient proposé l'amputation du poignet 5 je ne partageai pas cette opinion -, je me livrai à quelques recherches sur le cadavre , et j'imaginai un procédé opératoire nouveau, pour désarticuler les deux premiers métacarpiens , avec le trapèze et le trapézoïde (V. Gazette des Hôpitaux , 4840) -, j'étais décidé, si besoin était, à sacrifier ces os^ mais je commençai l'opération comme si je devais les épargner, dans le cas où ils seraient sains -, car il n'était pas prouvé pour moi que la maladie les envahissait.

» Le premier métacarpien , profondément altéré, et presque vermoulu, dut être entièrement sacrifié : tous les autres os étaient intacts 5 je les conservai-, une dissection soignée me permit d'épargner les organes importants , situés dans la paume de la

main 5 il ne survint aucun accident: la plaie marcha rapidement vers la guérison ; la cicatrice qui en est résultée offre à peine la largeur d'un centimètre (un tiers de pouce) ^ les élèves qui suivent la clinique de l'hôpital de la Pitié, ont vu que les quatre derniers doigts jouissaient , après la cicatrisation , de la hberté entière de tous leurs mouvements. )) (V. Clinique chirurgicale de Vhôpital de la Pitié , par J. Lisfranc , T' volume, page 379.)

On appelle amputation d'une tumeur l'opération dans laquelle on enlève cette maladie en sacrifiant toute l'étendue de la peau qui recouvre la masse morbide. . •

On pratique au contraire l'extirpation d'une tumeur lorsqu'on en fait l'ablation sans que les téguments éprouvent aucune déperdition de substance.

Il existe une troisième méthode qui consiste à extirper la tumeur et à enlever avec elle une partie seulement de la peau qui la recouvre.

Il serait inutile de reproduire ici les règles pour pratiquer les incisions quand on veut faire l'ablation des tumeurs • ces règles ont été exposées dans le chapitre précédent 5 mais d'autres préceptes doivent encore être indiqués ici .

Lorsque surtout la tumeur offre un assez grand volume , il n'est pas facile de connaître la quantité de tissu destinée à couvrir la solution de continuité résultant de l'extirpation de la masse morbide, si lonn'a pas recours au moyen suivant: on mesure la largeur de la base de la maladie, et Ton conserve à chacun des lambeaux la moitié de l'étendue de cette largeur, et un centimètre (un tiers de pouce) en plus, à cause de la rétraction des parties molles divisées 5 avec cette loi générale de médecine opératoire qu'on n'a pas indiquée, on évitera beaucoup de fautes souvent trèsnuisibles aux malades.

Mais il est des cas dans lesquels les tumeurs ont exercé sur les téguments des tractions de longue durée ^ elles en ont amené sur elles une assez grande étendue ^ il ne faut pas suivre le précepte que nous venons d'énoncer -, car alors les bords de la peau incisée s'éloigneraient beaucoup plus que dans les circonstances ordinaires, du centre de la solution de continuité 5 or ce que vous auriez ménagé serait insuffisant pour tenter la réunion par première intention^ il n'est pas facile d'indiquer ici rigoureusement la quantité de tissu qu'on doit conserver ; il faudrait en effet ri-

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goureusement 'aussi connaître l'étendue des téguments qui a été déplacée ; comme il est préférable que les lambeaux soient plutôt trop longs que trop courts , on devra, dans les cas qui nous occupent, faire les incisions plus près du centre de la superficie de la tumeur ; il est inutile de dire qu'on peut raccourcir ces lambeaux et qu'il est impossible de les allonger, à moins qu'on ne dissèque leur base, ce qui ne suffirait pas toujours, et ce qui d'ailleurs prolongerait l'opération et multiplierait les douleurs.

Si la réunion par première intention échoue, les lambeaux peuvent extraordinairement se raccourcir lorsqu'on ne les maintient pas en place 5 les circonstances pathologiques nous ont forcé d'abandonner un de ceslambeauxà lui-même sur un sujet que nous avions opéré à l'hôpital de la Pitié ^ sa longueur diminua de cinq travers de doigt ; ce fait très-remarquable a été montré à ma clinique, (c Le volume très-considérable de certaines tumeurs recouvertes par beaucoup d'artères et de veines exige, surtout chez les individus faibles, une modification opératoire que nous avons mise avantageusement en usage il y a quelques jours , en pratiquant l'extirpation d'un sein cancéreux, du poids de quatre kilogrammes cinq cents grammes (neuf livres)-, la dissection devant être en effet de longue durée, si, avant d'y procéder, vous faites immédiatement l'une après l'autre les deux incisions, elles fourniront, pendant que vous manœuvrerez , une quantité de sang d'autant plus abondante que les vaisseaux seront plus nombreux et plus dilatés ^ pour éviter la perte d'une trop grande quantité de ce liquide, on ne doit pratiquer la seconde incision qu'après avoir, à l'aide de la première , disséqué la moitié environ de la tumeur. » (Loco citato^ page 394.)

Répétons encore que si le sang gêne la manœuvre, que si des artères un peu volumineuses sont ouvertes , il faut les lier ou les tordre à mesure qu'elles donnent : d'autres fois on les fait comprimer , soit sur leur trajet, soit sur le lieu de leur division ; mais si vous n'avez affaire qu'à un suintement sanguin, qui vous exposerait néanmoins à commettre des fautes , un aide éponge rapidement la plaie chaque fois qn'un nouveau coup de bistouri vient d'être donnée lorsque ce moyen ne suffit pas, on fait exercer autour de la solution de continuité une compression circulaire qui peut empêcher presque entièrement le' liquide de couler 5 l'instrument de Luzardi est surtout utile quand^ on opère sur les paupières.

MÉDFXrSE OPÉRATOIRE. 381

Lorsqu'on dissèque les lambeaux ou la tumeur, il faut : l'' que le sang trouve un écoulement facile, et que, s'il est possible, l'opérateur voie les organes qu'il doit ménager-, il ne divisera donc pas les tissus de haut en bas et transversalement ; car si par exemple alors il extirpait un sein, le liquide serait retenu entre la tumeur et la paroi du thorax -, mais cette règle oiîre des exceptions 5 la masse morbide siège sur le muscle grand pectoral ^11 est déformé, atrophié par la compression de longue durée à laquelle il a été soumis et par le défaut d'exercice qu'a exigé la douleur ou la thérapeutique-, il a d'ailleurs assez souvent subi en partie la transformation fibreuse ; on sait aussi que même à l'état normal, la couche qu'il forme inférieurement est très-mince, surtout chez les sujets maigres 5 quand vous enlèverez la mamelle d'après les principes généralement admis, vous disséquerez très-fréquemment sur la face postérieure du grand pectoral 5 vous vous exposerez à la dénuder largement ainsi que les parties sous-jacentes ; lorsque, ce qui n'est pas impossible, vous ne verrez pas que votre bistouri s'est égaré , vous pourrez enlever une grande étendue des fibres musculaires à l'état sain , et le malade se trouverait dans des conditions encore plus nuisibles que celles où le mettrait d'ailleurs l'ajugmentation des dimensions de la plaie quand on serait obligé de venir enfin pratiquer la dissection surlaface antérieure du muscle. Je commence cette dissection beaucoup au-dessus de la partie inférieure de la plaie , et sur un point saillant, épais du bord axillaire du muscle grand pectoral: je le mets, d'ailleurs, davantage en relief, en amenant le bras dans l'abduction ; ai-je besoin de faire remarquer , que par cette manœuvre , j'évite les fautes graves que j'ai indiquées 5 je reviens aux règles générales dont nous nous occupons -, S'' la dissection sera faite parallèlement à l'axe des vaisseaux et des nerfs volumineux 5 3° parallèlement à l'axe des fibres musculaires 5 si la situation de la tumeur, la position des organes ne permettaient pas de mettre en usage les trois dernières lois que je viens d'exposer, onn'oubUeraitpas qu'on doit placer en première ligne celle qui a trait à l'écoulement des hquides , et en seconde , celle relative à l'axe des vaisseaux et des nerfs.

Mais on suit tous les préceptes de l'art 5 il est néanmoins des cas dans lesquels la profondeur de la plaie, son siège, font séjourner le sang qui masque la manœuvre ; il n'est pas possible de voir les tissus qu'il faut ménager-, le bistouri devra alors être dirigé

par le doigt indicateur qui touchera les parties qui doivent être enlevées , et celles qu'il est nécessaire d'épargner.

Toutes les fois qu'on le pourra , on se servira des doigts pour saisir, soulever et soutenir les lambeaux j car la pince à disséquer a le double inconvénient d'exposer à contondre les tissus qu'elle embrasse , et de faire davantage souffrir ; on ne l'emploie que si ces tissus n'offrent pas assez de prise , assez de saillie , assez d'étendue : pour disséquer, te bistouri , tranchant sur sa convexité , est préféré, à moins qu'il ne s'agisse d'une dissection très-minutieuse^ il est tenu en première position 5 sa pointe est portée perpendiculairement dans l'un des angles de la plaie ^ on incline ensuite son tranchant, de manière qu'il forme, avec la surface sur laquelle il agit , un angle de quarante à quarante-cinq degrés ; au moment où il est sur le point d'arriver dans l'extrémité opposée de la solution de continuité , on le ramène à la perpendiculaire , afin d'éviter soigneusement même de la toucher ; dirigé d'après ces principes, l'instrument ne festonnera pas la peau et ne sera pas en rapport avec son corps muqueux, d'où naîtra nécessairement beaucoup moins de douleur -, la tumeur siège au milieu d'un tissu cellulaire, assez abondant; on ne craint pas d'intéresser les organes voisins 5 on dissèque largement , afin d'abréger la manœuvre et de rendre la solutipn de continuité plus franche et plus nette -, l'opération sera terminée plus promptement encore, si , au lieu de porter, sans diviser les tissus, le bistouri , de l'angle darts lequel il est arrivé , dans celui d'où il est parti , le chirurgien le roule entre ses doigts , le fait ainsi passer rapidement de la première position à la seconde, eivice versa; il incise alors alternativement devant lui et vers lui , ou bien d'abord , de gauche à droite , et ensuite , de droite à gauche : il ne ftiut disséquer à petits coups , avec la pointe du bistouri ou avec des ciseaux mousses , que dans des circonstances essentiellement différentes de celles que nous venons d'énoncer, c'est-à-dire , lorsque 1 instrument gUsse à ras d'uneartère d'un gros caUbre ou d'un tronc nerveux : il en sera de même quand on craindra de faire des boutonnières sur la peau très-adhérente à la tumeur, etc. : la dissection ne dépassera pas la base des lambeaux 5 elle ne s'étendra pas au delà des angles de la solution de continuité, à moins qu'on n'ait pas à redouter le séjour du pus; ainsi , du côté de la partie supérieure de la plaie , la règle dont nous nous occupons devra même être enfreinte au besoin , afin d'épargner la

division de la peau dans une certaine étendue : lorsque des incisions n'auront pas pénétré assez profondément , il faudra prendre garde, en terminant l'ablation des tissus malades, s' étendant à une plus grande profondeur, que le bistouri , passant sous ces incisions , n'aille pas disséquer les téguments qui les environnent; l'oubli de cet important précepte augmenterait en pure perte l'étendue de la plaie.

La peau est très-adhérente aux parties qu'elle recouvre; le tissu cellulaire , qui l'unit à ces parties est rare \ il faut disséquer avec la pointe et le plat de l'instrument ; afin de manœuvrer avec plus de précaution encore , son tranchant est dirigé contre la tumeur, au lieu d'être tourné du côté des téguments 5 j'insiste sur tous ces princes qui , comme tant d'autres , ont été entièrement négligés-^ême par les auteurs modernes -, \q laisse d'ailleurs aux praticiens le soin de juger leur valeur.

On donnera assez d'épaisseuraux lambeaux pour qu'ils puissent se cicatriser avec les chairs dénudées sur lesquelles on les appliquera; si, quand le tissu cellulaire est très-épais, on n'en sacrifiait pas une partie, la masse graisseuse fournirait une exsudation oléagineuse, abondante; ainsi, elle nuirait essentiellement à la réunion immédiate; on sait, d'ailleurs, que la surabondance de la graisse ne favorise pas la cicatrisation de la solution de continuité. '

Quoique la peau qui constitue le cuir chevelu soit entièrement dédoublée de son tissu cellulaire, on se rappellera que des artères rampant dans son épaisseur, elle est douée d'une suffisante vitalité pour se cicatriser parfaitement avec les tissus sousjacents.

On s'exposera moins à faire des boutonnières à la peau , si Ton ne renverse pas trop les lambeaux en dehors , sur eux-mêmes , pendant la dissection ; c'est-à-dire, si le chirurgien ou l'aide les soulève en les écartant convenablement de la tumeur, en leur faisant former, en d'autres termes , avec les points sur lesquels ils adhèrent, un angle de quarante à quarante-cinq degrés environ.

H serait inutile de recommander d'enlever complètement la maladie; mais nous rappellerons qu'il en peut rester quelques petites parties dans la plaie , qu'on doit les rechercher avec le plus grand soin , que si l'opérateur en trouve , il en fait l'ablation , soit avec les ciseaux courbes sur le plat, soit avec le bistouri; il faut ordinairement qu'il les soulève à l'aide d'une érigne ou d'une

pince à disséquer , qu'il confie ensuite à un aide, tandis qu'il se sert de l'index et du pouce de la main gauche pour embrasser la tumeur s'il est possible , et pour guider l'instrument tranchant qui 5 agissant sur les tissus sous-jacents, ne doit pas les diviser trop profondément ^ au besoin , on détruirait ces petites portions de la maladie par la cautérisation , ou par la ligature -, car, si dans tous les cas ces deux moyens n'atteignent pas les dernières extrémités du mal , l'inflammation qu'ils y déterminent en obtient assez souvent la résolution 5 elle peut même en occasionner la gangrène -, nous avons quelquefois donné à l'hôpital de la Pitié , la preuve de ces deux derniers faits , quand les localités nous avaient forcé à. lier, ou bien à cautériser des restes de parties malades.

Dans mon ouvrage de clinique chirurgicale (voyez le chapitre ayant pour titre : Quelques considérations sur le fàncer) , j'ai dit qu'après l'ablation de la tumeur ou de l'ulcère carcinomateux, on devait rechercher avec beaucoup de soin les tubercules, les ganglions lymphatiques engorgés et les indurations , afin de les extirper , qu'il n'était pas rare de trouver même un assez grand nombre de ces altérations morbides , le long des bords de la solution de continuité et sous eux , qu'on en rencontrait dans l'épaisseur des muscles et sur les tissus sous-jacents.

Si les lambeaux qu'on veut réunir par première intention sont trop longs, si Ton craint la difformité qu'ils pourraient occasionner, si Ton ne redoute pas les tiraillements imprimés à la cicatrice par les mouvements d'un membre , comme au sein , par exemple, on résèque convenablement ces lambeaux : on évitera cette resection quand, d'après ce que nous avons dit plus haut , il sera permis de mesurer la largeur de la base des tumeurs -, l'on soustraira encore ainsi les malades aux douleurs d'une dissection trop prolongée.

Toutefois n'oubhons pas de faire remarquer que , dans les cas surtout où la peau a été fortement tiraillée et distendue pendant un temps assez long, elle a perdu en très-grande partie sa contractilité de tissu , et qu'au moment de l'opération elle revient infiniment moins sur elle-même qu'à l'ordinaire, mais qu'à mesure qu'on s'éloigne de cette époque, elle recouvre sa vitalité et qu'elle se rétrécit , qu'elle se raccourcit d'une manière vraiment étonnante, au point que la cicatrice en est ensuite beaucoup tiraillée ^ d'oii naît la nécessité , pour éviter ce dernier inconvénient , de conserver un ou deux centimètres (un ou deux tiers de pouce)

de téguments en sus des mesures que nous avons indiquées 5 ce principe s'applique surtout aux plaies résultant de l'ablation des cancers; car alors les tiraillements du tissu inodulaire sont trèsdangereux sous le rapport de la, récidive de la maladie : chez une femme sur laquelle nous avons extirpé, à l'hôpital de la Pitié , une tumeur énorme , il semblait que les lambeaux dépassaient de six centimètres (deux pouces) la longueur qu'ils devaient avoir : je tentai la réunion par première intention; je l'obtins seulement dans presque toute l'étendue des bords de la peau , qui furent ainsi maintenus en place ; durant la formation du reste de la cicatrice et dans le cours de six semaines qui s'écoulèrent ensuite , le tissu cutané avait presque déjà acquis son ampleur normale ; je demeure convaincu d'après d'autres faits que j'ai observés à des époques plus éloignées de l'opération , que plus tard , le tissu inodulaire et les parties voisines présentent , pour ainsi dire , les dispositions qu'elles 'offrent ordinairement; c'est encore ce que j'ai vu à l'occasion des mamelons tégumenteux assez considérables que forme, sur chacun de ses angles , la réunion des bords de la plaie résultant de l'amputation d'un sein.

Les lambeaux sont-ils trop minces ? on conseille de les enlever ; mais il est facile de voir, en commençant la manœuvre, que la peau est trop dénudée de son tissu cellulaire ; si ses adhérences sont les mêmes partout, on renonce sur-le-champ à l'extirpation pow recourir immédiatement à l'amputation de la tumeur ; on évite ainsi des souffrances aux malades.

Il n'est pas possible d'isoler , par exemple , une tumeur du cartilage de la paupière ; il est nécessaire de soumettre ce cartilage à une légère déperdition de substance, afin de ne pas s'exposer à faire une opération inutile ; car la cautérisation qu'on pratiquerait pour détruire le reste du tissu morbide pourrait échouer.

J'ai avancé , dans mon ouvrage de clinique , que si Ton doit opérer un cancer ou bien un squirrhe , il est permis d'admettre qu'entre les parties malades et celles qui, paraissant saines, entourent la tumeur, il existe une certaine analogie dans la manière d'être des propriétés vitales, qu'en d'autres termes, le principe morbide peut siéger dans les tissus les plus voisins , quoiqu'ils semblent essentiellement normaux; or, à moins que les localités ne s'y opposent, j'enlève un centimètre cinq millimètres environ (un demi-pouce) de ces derniers tissus; je possède un assez grand nombre d'observations qui constatent qu'en suivant le I. 25

principe dont je viens de m'occuper, les récidives sont beaucoup plus rares (Voyez dans mon ouvrage de clinique, loco citato).

D'après le précepte que nous venons d'établir, il semble que, abstraction faite des cas dans lesquels on craint la difformité de la cicatrice ou la gêne des mouvements, on doit rejeter l'extirpation des tumeurs cancéreuses ou squirrheuses, parce qu'elle expose plus que l'amputation à la récidive de la maladie 5 quand les téguments sont sacrifiés dans des localités où la cicatrice est souvent tiraillée, comme àlasuite de l'amputation du sein, par exemple, l'expérience a prouvé que la répullulation du carcinome est très-fréquente 5 l'extirpation est ^ors préférée; si au contraire on ne devait enlever qu'une certaine étendue de la peau , si la plaie devait se cicatriser dans un lieu où le tissu inoduîaire est presque entièrement soustrait à la cause dont nous nous occupons , l'amputation du squirrhe ou du cancer mériterait la préférence , quoiqu'on ait avancé que la réunion immédiate faisant plutôt cesser l'irritation occasionnée par la solution de continuité, pouvait soustraire le sujet à la récidive du mal.

M. Martinet de la Creuse , après avoir pratiqué l'ablation du cancer, a détaché du voisinage de la plaie un lambeau de tissu sain avec lequel il a couvert la surface dénudée résultant de l'opération ; par cette méthode autoplastique, il a obtenu quelques succès 5 mais pour être adopté , ce moyen doit être soumis à de nombreuses expérimentations; il faudra d'ailleurs qu'il s'écoule beaucoup de temps pour qu'on puisse juger jusqu'à quel point il soustrait les malades à la récidive.

Une tumeur érectile a résisté à toutes les autres méthodes de traitement ; il faut l'enlever ; vous devez alors sacrifier au moins un centimètre (un tiers de pouce) des tissus sains qui l'environnent; sans cette précaution, vous verrez assez souvent l'affection morbide se reproduire, soit en partie, soit en totalité.

Une dame portait sur la main un nœvus de couleur lie-de-vin ; je pratiquai deux incisions semi-lunaires sur les parties saines, et à ras la maladie; je disséquai , très-près de sa base , le tissu cellulaire paraissant normal ; la largeur de la plaie ne permit pas de tenter la réunion immédiate ; la cicatrice se fit à l'ordinaire ; mais à mesure qu'elle se formait, on vit se développer à sa surface et dans son épaisseur deux lignes rouges qui, situées à une petite distance l'une de l'autre, occupèrent toute l'étendue de son

diamètre transversal ^ ces lignes persistent encore au même état quoique le tissu inodulaire soit devenu blanc partout ailleurs; l'opération date de douze ans.

Une jeune fille était affectée d'un nœvus de couleur brune et siégeant au côté externe et presque inférieur du bras ; il avait la largeur environ d'une pièce de cinq francs -, j'en fis r,ablation et je suivis les principes généralement admis, c'est-à-dire que je n'enlevai pas la quantité de tissu paraissant sain que j'ai depuis conseillé de sacrifier; je ne réunis pas les bords de la plaie; il ne survint aucun accident ; la cicatrice fut achevée à l'époque ordinaire ; mais le tissu inodulaire présenta dans toute son étendue la couleur brune de la tache qu'il remplaçait ; six ans se sont écoulés; ce tissu, que j'ai surveillé pendant tout ce temps, a conservé son état primitif; il serait inutile de rapporter ici d'autres faits du genre des deux derniers que je viens d'indiquer ; j'en ai cité d'ailleurs quelques-uns dans mon ouvrage de clinique chirurgi-= cale.

Bien que la mobilité même assez grande d'une tumeur lui appartienne, bien, en d'autres termes, que cette mobilité ne soit pas due aux parties situées sous la masse morbide, il n'est pas toujours facile de détruire les adhérences de sa base ; elles sont quelquefois très-solides ; des colonnes fibreuses les constituent plus spécialement; de très-fortes tractions ne suffisent pas pour les déchirer ; il faut les couper avec des ciseaux à ras la maladie, quand on craint la lésion d'organes importants ; on s'y exposerait en procédant d'une autre manière ; avant de diviser ces brides , on doit les examiner avec soin, pour s'assurer si elles ne renferment pas de gros nerf^ ou des vaisseaux volumineux qui soulevés et tiraillés seuls pourraient d'ailleurs leur ressembler.

Lorsque des tendons sont logés dans l'épaisseur d'une tumeur, ont-ils dégénéré , ou bien sont-ils tellement identifiés avec cette tumeur, qu'il ne soit pas possible de les conserver quand on pratique l'ablation de la masse morbide? Il est impossible d'établir un diagnostic certain ; disons en passant que nous avons quelquefois obtenu la résolution de l'affection morbide à l'aide des antiphlogistiques , auxquels nous avons fait succéder les fondants, d'après les indications.

Un malade couché à l'hôpital de la Pitié, portait sur la face dorsale de la main une tumeur indurée d'apparence squirrheuse ; les tendons extenseurs des quatre derniers doigts étaient logés

dans son épaisseur; elle offrait environ le volume do la moitié du poings elle était assez aplatie ^ à l'aide d'incisions parallèles à leur axe, je mis tous ces tendons à découvert dans une petite étendue au-dessus des parties malades ^ je pénétrai ensuite iejitement dans ces parties comme si j'avais voulu parvenir sur un sac herniaire, sur une artère sans m'exposer à les blesser : je trouvai les cordes tendineuses enveloppées d'un tissu cellulaire fm et élastique, qui me permit de les isoler des indurations qui les entouraient-, je les conservai toutes sans les léser ^ la tumeur fut d'ailleurs complètement enlevée : pansement simple : aucun accident ^ cicatrisation rapide de la solution de continuité 5 les doigts n'ont perdu aucun de leurs mouvements. J'ai cité un fait du même genre dans le premier volume de ma Clinique chirurgicale 5 il serait inutile d'en ajouter ici quelques autres -, faisons remarquer que nous avons observé assez fréquemment des tendons dénudés dans une étendue considérable par des plaies ou bien par des escarres qui ne les intéressaient pas et que toujours jusqu'aujourd'hui, nous avons vu la solution de continuité se cicatriser, sans que ces tendons se soient exfoliés \ ils ont repris au contraire l'usage de toutes leurs fonctions; c'est donc à tort qu'en général on a beaucoup d'inquiétude quand ils sont mis à découvert dans les circonstances que nous venons d'indiquer. Mais ils courent de très-grands dangers lorsqu'ils sont baignés par la suppuration, surtout pendant quelque temps.

Faisons d'ailleurs observer que le tissu tendineux lui-même est susceptible d'augmenter de volume et d'offrir une ou plusieurs nodosités, plus ou moins grosses, sur son trajet; j'ai constaté l'existence de cette maladie par l'anatomie pathologique ; il s'agit ici d'une induration qui semble être plus spécialement produite par l'action musculaire , ou par des contusions ; cette induration existe, tantôt avec une subinflammation, démontrée par la pathologie , par la thérapeutique et par l'anatomie pathologique , d'autres fois on n'y rencontre aucune trace de phlegmasie 5 la preuve en est encore acquise par les moyens que nous venons d'indiquer-, dans le premier cas, les antiphlogistiques , sagement ménagés, conviennent; on leur unit les narcotiques; lorsque l'élément inflammatoire a disparu , on emploie les fondants parmi lesquels la compression tient le premier rang ; dans le second , on débute par l'usage de ces derniers moyens, avec la précaution de les suspendre, lorsqu'ils dépassent le but qu'on se propose d'at-

teindre . c'est-à-dire , quand ils excitent trop 5 on est alors même souvent obligé de revenir aux évacuations sanguines, locales, aux émollients et aux narcotiques j c'est en suivant ces principes que j'ai radicalement guéri une des danseuses les plus distinguées de l'académie royale de musique: le renflement siégeait à l'union du tiers supérieur du tendon d'Achille , avec son tiers moyen : il était du volume d'un œuf de pigeon : de violents efforts musculaires l'avaient causé 5 il empêchait presque la malade de marcher 5 on sait que depuis plus de deux ans elle exerce sa profession avec un nouveau succès : n'oublions pas que l'aveugle empirisme qui "avait constamment et pendant très-longtemps mis en usage les médicaments excitants , avait annoncé que la maladie était incurable ; la médecine rationnelle en a complètement triomphé ; voilà encore une de ces guérisons qu'on lui pardonne difficilement; il serait inutile d'en indiquer les motifs.

C'est à l'aide des principes que nous préconisons , que nous avons encore guéri une tumeur blanche , réputée aussi incurable 5 elle avait été traitée empiriquement 5 une danseuse qui, depuis, a été l'objet des plus vifs applaudissements au théâtre impérial de Saint-Pétersbourg, en avait été affectée.

Lorsqu'une artère volumineuse , un gros nerf, suivent la direction d'une tumeur, il est très-difficile, dans un assez grand nombre de circonstances , de savoir si ces organes importants sont situés sous la masse morbide ou dans son épaisseur ; afin de tâcher de connaître leur position et leurs rapports dans les cas douteux , il faut les mettre à découvert au-dessus et au-dessous de la maladie 5 on peut alors souvent , à l'aide du toucher et de l'énucléation , établir un diagnostic ordinairement certain.

Si l'on s'est assure qu'une grosse artère est renfermée dans le tissu morbide , on conseille de lier préalablement le vaisseau y, on suit ce précepte, par exemple , lorsqu'il s'agit d'enlever l'une des branches delà mâchoire inférieure, et une portion plus ou moins étendue du corps de cet os : a-t-on affaire à l'artère principale d'un membre? l'art recommande le même précepte quand la tumeur est d'un assez petit volume; car si elle offrait de grandes dimensions et que sa présence menaçât les jours du malade, on préférerait l'amputation de ce membre ; faisons , toutefois , observer que , surtout dans les circonstances où la tumeur est fibreuse , le vaisseau pourrait être entouré de tissu cellulaire sain, qui permettrait de le disséquer sans le blesser ; nous venons de

dire que , dans certains cas , les tendons présentent cette heureuse disposition : l'anatomie pathologique éclairera seule davantage ce point important de thérapeutique. Lorsque des parties indurées , non squirrheuses , ni carcinomateuses , adhéreraient à l'artère , serait-il permis d'essayer de l'en séparer, sans léser sa membrane externe , ou sans pénétrer dans sa capacité ?, la manœuvre me semble au moins extraordinairement difficile 5 si l'on voulait tenter un essai qui ne serait peut-être pas infructueux , il faudrait placer une ligature d'attente 5 quand des nerfs principaux offriront les conditions dont nous venons de parler, on devra , à plus forte raison encore , espérer de les conserver-, cependant, avant de pratiquer l'opération , il deviendra indispensable de décider la question de savoir si la présence de la tumeur est plus grave qu'une paralysie qui est certaine , lorsqu'on est décidé à priori à sacrifier le tronc nerveux , et à laquelle on- s'expose singulièrement lorsqu'on fait tous les efforts possibles pour ne pas le détruire.

Mais la ttimeur repose sur un gros nerf ou sur une grande artère ; ces organes seraient presque inévitablement blessés , si l'on avait recours au bistouri pour les détacher de la masse morbide qui présente quelquefois , d'ailleurs , une espèce de gouttière dans laquelle ils sont logés 5 il faut alors saisir la tumeur avec une ou plusieurs érignes de Museux ^ on la soumet ainsi à des tractions combinées, à des mouvements de bascule, en sens divers et convenables , pendant , qu'avec les doigts^ la spatule ordinaire ou le manche d'un scalpel, on concourt à détruire les adhérences de sa base 5 un tissu cellulaire , fin et élastique , les constitue assez fréquemment.

On conçoit aisément qu'il n'est pas rare de voir l'artère et le nerf, adhérents à la masse morbide , céder comme elle aux tractions exercées par les érignes 5 ainsi, ces organes pourraient être déchirés ; on doit alors manœuvrer avec une grande prudence; ici la lenteur dans l'exécution est encore le mérite principal du chirurgien-, il n'oubliera pas que les doigts d'un aide, appliqués sur le vaisseau ou sur le cordon nerveux, sont indispensables audessus et au-dessous de la tumeur ; c'est depuis que ces excellents préceptes sont en usage, que les praticiens modernes n'hésitent point à pratiquer avec beaucoup d'assurance , et même , quelquefois , avec facilité , des opérations dans lesquelles les anciens n'osaient pas s'engager ; ainsi , sont souvent *

mises à découvert et détachées des masses morbides, sans le moindre accident, les artères poplitée , carotide , crurale, axillaire , etc., le plexus brachial, la huitième paire de nerfs, le grand sympathique , le long du cou , etc.

L'énucléation dont nous venons de nous occuper, ne suifit pas toujours pour détruire les adhérences des tumeurs , soit à la peau, soit aux autres tissus ; nous avons déjà dit plus haut qu'il existe fréquemment des colonnes fibreuses, et nous avons indiqué comment , alors j il faut se comporter : si l'on était assez malheureux pour rencontrer un tissu cellulaire très-dur , très-serré , ce qui arrive presque toujours dans les localités où , à l'état normal , il offre cette disposition, il pourrait établir des connexions fort intimes entre des organes importants et la masse morbide 5 il faudrait, comme nous le recommanderons plus tard pour d'autres cas , enlever d'abord en grande partie le tissu morbide ^ ainsi , l'opérateur , avec des ciseaux mousses , pratiquerait ensuite mieux une dissection soignée et ferait justice du reste.

Mais pendant les tractions et l'énucléation, l'air s'introduit assez facilement dans le tissu cellulaire-, j'ai montré souvent à l'hôpital de la Pitié , un emphysème très-remarquable sur des plaies résultant de l'amputation du sein 5 ce phénomène n'est pas très-rare ailleurs : l'air atmosphérique pénètre quelquefois dans les veines, et l'on sait à quel événement funeste les malades sont soumis -, nous nous sommes expliqué sur ce point important 5 voyez dans ce volume l'article ayant pour titre : Introduction de Vair dans les veines. Quand surtout les vaisseaux sont nombreux et volumineux, opère-t-on vers la partie supérieure de la poitrine et même dans des localités beaucoup plus éloignées du centre de la circulation? redisons-je, la prudence exige qu'aussitôt que les tubes veineux sont divisés , que la tumeur commence à être culbutée , un aide exerce avec ses deux mains des pressions sur la plaie, le plus près possible des points où s'exécute la manœuvre qu'il suit ainsi d'ailleurs à mesure qu'elle fait des progrès.

La tumeur n'est pas appliquée sur les vaisseaux ni sur les nerfs importants ^ elle en est même à une assez grande distance ^ presque toujours néanmoins alors ces organes suivent la masse morbide soumise aux tractions des érignes; il est donc indispensable, si l'on veut éviter de les déchirer ou de les blesser avec l'instrument tranchant , de les faire soutenir par un aide j dans le corn-

mencement de ma pratique , j'ai montré, à l'hôpital de la Pitié, qu'en extirpant des ganglions lymphatiques volumineux siégeant près du creux de l'aisselle, et qu'en les abaissant, une partie du plexus brachial , ainsi que l'artère et la veine axillaire descendaient , pendant la manœuvre même , de trois à six centimètres (un ou deux pouces).

(( Vous opérez dans le creux de l'aisselle et sous les muscles pectoraux; vous attirez à vous des ganglions lymphatiques engorgés, qui tiennent encore à l'économie par des colonnes fibreuses , renfermant dans leur épaisseur des artères assez volumineuses ; l'énucléation , les tractions, les torsions sont impuissantes pour rompre ou déchirer ces colonnes fibreuses 5 il faut nécessairement les couper 5 si vous n'avez pas la précaution de faire une ligature avant la section, le vaisseau divisé , n'étant plus soutenu , * remonte abandonné à lui-même, à une très-grande hauteur; il ne vous est plus possible de le voir, de le saisir, de le tordre ou de le lier ; le sang coule abondamment; vous êtes forcé de pratiquer un tamponnement solide , qui détruit les adhérences celluleuses des organes , les sépare , agrandit la plaie , produit de violentes douleurs et une inflammation dont les résultats sont trop souvent funestes (loco citato). » Mais lorsque la ligature dont nous venons de parler portera sur des tissus sains, lorsqu'en d'autres termes, elle n'agira pas sur des indurations que vous espéreriez détruire, soit par l'inflammation, soit par la fonte gangreneuse, il faudra, si le pédicule qu'on doit embrasser avec un fil est volumineux , le diviser en plusieurs portions, en passant dans son épaisseur des stylets boutonnés et aiguillés, qui conduiront des liens en aussi grand nombre que le comporte la grosseur des parties ; ainsi , vous ferez des ligatures partielles et vous ne vous exposerez pas , comme en liant en masse , à produire des phlegmasies ou des fontes putrides dangereuses; car ici, nous le répétons, les tissus étant normaux, il ne faut pas courir la chance d'occasionner ces accidents , qu'exigeraient des tissus morbides ; dans ce dernier cas , en effet , entre les inconvénients , il faut choisir le moindre; il n'est pas besoin de le dire, il y a moins de danger à déterminer peut-être une inflammation violente et des escarres trop étendues , que si l'on laissait subsister un reste de la maladie qui deviendrait mortel.

Les ganghons lymphatiques engorgés siègent autour d'une tumeur que vous venez d'enlever ; s'ils sont situés assez près de la

plaie, il suffit souvent d'exercer de dedans en dehors des tractions sur la peau , pour mettre ces ganglions à découvert et pour pouvoir les extraire sans être obligé de diviser de nouveau les téguments 5 on parvient à obtenir le même résultat quand la tumeur plus éloignée est mobile, et lorsque, pendant qu'on la refoule de la circonférence au centre , on soumet l'enveloppe cutanée à la manœuvre que nous avons indiquée -, d'ailleurs, en fixant une érigne dans le tissu ijiorbide, les tractions qu'on exerce sur lui concourent encore beaucoup à le faire saillir à l'extérieur, au moins dans une certaine étendue \ alors , on est assez fréquemment obligé de disséquer les téguments qui le recouvrent, et l'on évite d'agrandir sur eux la solution de continuité ; lorsque l'engorgement est situé trop loin et que les manœuvres que nous venons de signaler sont insuffisantes , faut-il pratiquer une incision qui communique avec la plaie préalablement faite ? en procédant ainsi , on augmenterait trop les surfaces dénudées 5 il est sans contredit préférable d'enlever les ganglions lymphatiques engorgés comme s'ils existaient seuls.

Répétons que souvent les tumeurs et surtout les ganglions lymphatiques engorgés autour des cancers , sont contenus dans des espèces de kystes formés par du tissu cellulaire passé à l'état fibreux accidentel^ ces kystes ont ordinairement contracté avec les parties environnantes des adhérences très-intimes qu'il est très-difficile de détruire^ j'ai conseillé la manœuvre suivante: j'incise sur la tumeur, pour m'assurer si l'enveloppe dont je viens de parler existe-, si je la rencontre, l'énucléation qui pénètre dans le kyste est d'une étonnante facilité-, j'évite donc ainsi de très-grandes difficultés.

N'oubUons pas de faife remarquer que si des engorgements lymphatiques se sont développés dans l'âge adulte, et surtout au cou, on doit se rappeler que, lors même que la toux n'aurait pas lieu , il y a très-fréquemment des tubercules dans le poumon \ les malades doivent alors être plus spécialement soumis à l'auscultation , qui fort souvent ne permet pas de pratiquer l'ablation de ces tumeurs.

Il est très-difficile d'enlever complètement une tumeur volumineuse, surtout quand elle offre de profondes racines , qui viennent de son centre 5 la masse du tissu morbide couvre en effet presque toujours largement les prolongements qui en partent; les inclinaisons qu'on lui imprime sont peu favorables ; la ma-

nœuvre est très-pénible , parce qu'elle se fait sur un point en grande partie couvert, et qui bientôt devient plus ou moins profond ; alors les doigts n'y arrivent pas ordinairementsans beaucoup de difficulté ^ le bistouri lui-même y parvient sous des angles peu favorables à la facilité et à la sûreté de l'opération ^ il faut donc nécessairement réséquer suffisamment la masse morbide ^ ainsi l'on opère ensuite comme dans les cas ordinaires -, il serait inutile de redire que le principe important sur lequel nous insistons est surtbut très -utile quand on enlève une tumeur siégeant près d'un gros vaisseau ou d'un tronc nerveux, etc.

Pour faciliter la manœuvre , il faut quelquefois diviser la tumeur en deux parties , afin de pouvoir les attaquer plus avantageusement l'une après l'autre.

Un sarcome siégeait sur la moitié droite environ du corps de la mâchoire inférieure 5 il partait de son extrémité antérieure un prolongement volumineux qui sans adhérer au reste de l'os, s'étendait presque jusqu'à la dernière dent molaire du côté opposé ^ en pratiquant l'opération on devait nécessairement appliquer la scie à quelques millimètres(quelques lignes) en dehors de la symphyse du menton puisque la dégénérescence du tissu osseux s'arrêtait à cette symphyse -, on sait que pour détacher la tumeur des parties molles saines qui l'environnent, le bistouri entre dans la bouche par l'écartement qu'offrent les deux bouts d'os résultant de la section ; l'opérateur se serait créé de grands obstacles, s'il avait commencé par faire marcher son bistouri de droite à gauche , entre le maxillaire et le carcinome, si après avoir contourné les tissus morbides de ce côté , il avait longé leur partie postérieure jusque vers la ligne médiane , d'où il était parti 5 l'étroitesse de la solution de continuité , la mâchoire n'ayant' éprouvé aucune déperdition de substance , l'abondance de l'écoulement du sang-, la difficulté ou l'impossibilité de saisir, de lier ou de tordre les artères ouvertes, auraient singulièrement prolongé la manœuvre^ je divisai la tumeur de part en part vis-à-vis le point où l'os avait été scié-, j'attaquai ensuite le côté droit de la maladie^ je sciai l'os une seconde fois à un centimètre cinq millimètres ( un demipouce)au-dessus de son angle inférieur, et j'enlevai avec les tissus malades qui l'environnaient toute l'étendue de la portion que je venais de séparer par mes traits de scie-, alors j'eus mes coudées franches^ je n'étais plus gêné par le corps de la mandibule \ j'opérais dans une large plaie , je pus disséquer avec beaucoup de

facilité le côté gauche de la tumeur, que j'avais d'abord à dessein épargné (loco citato).

Afin de diminuer la douleur résultant des opérations , quelques praticiens ont conseillé de les pratiquer en suivant une méthodeexcessivement prompte dont nous allons nous occuper ; Kern saisissait la mamelle , par exemple, à pleine main, la soulevait autant que possible , et se servait d'un couteau à amputation pour l'abattre en un seul coup; mais il est très-aisé de concevoir que ce mode d'opérer n'a pas dû être adopté parce que d'abord le pourtour de la solution de continuité présente des conditions trèsdéfavorables , parce que ensuite il ne paraît pas possible dans la plupart des cas qu'on puisse suffisamment isoler le sein des tissus sous-jacents pour que l'instrument tranchant ne les enlève pas au moins dans une certaine étendue , ou bien pour qu'il ne laisse pas sur eux une partie de la maladie 5 le même chirurgien a conseillé d'amputer le testicule de la. manière suivante : Il fait comprimer le cordon à travers les téguments -, il éloigne l'organe de la cloison des dartos , des corps caverneux et de l'urètre 5 il saisit la tumeur avec les quatre derniers doigts placés d'un côté et le pouce appliqué sur le point diamétralement opposé ; puis en un seul temps, et avec une très -grande rapidité, le couteau qui la contourne la détache du reste de l'économie, ainsi que les parties molles qui la couvrent ) si le testicule est peu volumineux , s'il est permis de l'éloigner suffisamment des organes qu'il faut ménager, ce procédé est avantageux ; mais dans la crainte *de voir le cordon testiculaire échapper des doigts de l'aide qui le soutient , M. Ricord met ce cordon à découvert en pratiquant une incision parallèlement à son axe ; il est facile amsi de le maintenir comme dans les méthodes généralement admises.

M. Mayor a imaginé une longue cisaille avec laquelle il pratique l'amputation des tumeurs comme le faisait Zern ; le mode opératoire du chirurgien de Lausanne a les inconvénients que nous avons signalés plus haut ; ajoutons que dans le cas où la masse morbide très-volumineuse a beaucoup attiré la peau sur elle, et exerce encore de très-fortes tractions sur les téguments qui l'environnent , ce procédé est très-désavantageux 5 il produit des surfaces dénudées très-étendues à cause du retrait considérable des tissus qui alors se fait constamment observer. La méthode de Kern^ modifiée par M. Mayor ^ n'est applicable que si le tissu morbide est peu développé , que s'il est permis de l'isoler parfai-

tement des parties sous-jacentes , et que si enfui on ne doit pas disséquer une certaine quantité de peau pour le conserver.

Lorsque les tumeurs sont pédiculées , que leurs racines ne pénètrent pas dans l'épaisseur des téguments , ou bien quand elles y entrent seulement, et qu'il est possible de plisser la peau , des ciseaux courbes sur le plat suftîsent pour enlever en un instant la totalité du mal.

Quand les tumeurs siègent dans l'épaisseur des paupières , des lèvres, des joues , il faut pour éviter la difformité de la cicatrice les attaquer de dedans en dehors , et ne pas inciser les téguments, à moins qu'elles ne soient situées trop profondément, et qu'elles adhèrent à la peau amincie.

Les tumeurs sont-elles placées le long du rectum ou du vagin 5 il faut, quand surtout elles jouissent d'une certaine mobilité, les fixer pendant l'opération avec le doigt indicateur préalablement introduit, et ensuite à demi-fléchi , soit dans le canal utéro-vulvaire, soit dans le dernier intestin.

On rencontre quelquefois des sujets chez lesquels il existe un grand nombre de tumeurs ^ il ne faut point alors les extirper toutes le même jour ^ car l'innervation trop exaltée pourrait produire de très-graves accidents'5 on occasionnerait d'ailleurs des plaies trop multipliées dont l'inflammation et la suppuration ne seraient pas toujours sans danger.

Une femme portait vingt-quatre loupes à la tête ^ la plus grosse offrait le volume d'un marron ordinaire -, nous pratiquâmes quatre opérations à cette femme 5 nous extirpâmes chaque fois six de ses tumeurs ^ suivant qu'elle avait été plus ou moins irritée, les ablations consécutives éfaient pratiquées plustôt ou plus tard , et nous attendions ordinairement que les plaies préalablement faites fussent entièrement ou bien presque complètement guéries.

Une petite fille était affectée de quatre nœvus volumineux , et qui augmentaient de volume \ tous les autres moyens ayant échoué , nous amputâmes ces tumeurs en quatre fois et à des époques assez éloignées les unes des autres \ car chacune de nos opérations était suivie d'un affaiblissement très-remarquable de la malade , qui , ainsi que la précédente , guérit d'ailleurs parfaitement.

S'agit-il de pratiquer sur un enfant, qui n'a pas encore atteint sa première année, l'ablation d'une tumeur qui fournira une assez grande quantité de sang? cet enfant pourra périr d'hémor-

rhagie -, il faut donc, si les méthodes thérapeutiques qui n'exposent pas à cet événement funeste ont échoué, recourir à la temporisation -, cependant il est des cas dans lesquels l'affection morbide augmente^ tantôt elle menace la vie du sujet ^ d'autres fois ses progrès sont si rapides que bientôt elle deviendra inopérable ; la chirurgie consciencieuse exige alors que le praticien se dévoue et qu'il tente les hasards, puisque, s'il n'agit pas, le malade est voué à une mort certaine , et qu'il existe en l'opérant des chances de succès.

Une petite fille âgée de huit mois présentait une tumeur érectile , fort saillante , et de la largeur au moins des deux tiers de la paume de la main ) la maladie augmentait très-rapidement : plusieurs chirurgiens de Paris renoncèrent à son ablation qui était devenue la dernière planche de salut pour cette enfant.

Je fis mettre le sujet dans la position horizontale -, de temps en temps sa tête était placée dans une situation un peu plus déclive que le tronc ^ il serait inutile de rappeler que nous voulions ainsi éviter autant que possible la syncope : on donna encore, même pendant la manœuvre, des lavements frais destinés à concourir à ce but ; nous établîmes une compression circulaire sur les membres 5 nous opérâmes avec beaucoup de rapidité ; à mesure que les vaisseaux nombreux étaient ouverts des aides les comprimaient avec les doigts dans la plaie ; une fois que la tumeur fut extraite on les tordit rapidement ; il se montra seulement quelques velléités de défaillance ^ immédiatement après l'ablation de la maladie , l'enfant était très-faible^ trois heures s'étant écoulées, une réaction salutaire survint : d'ailleurs aucun accident 5 guérison à la fin du troisième septénaire : il n'avait pas été permis de réunir par première intention : disons en passant que pendant la pousse des premières dents, les opérations sont en général excessivement graves. Les préceptes que je viens d'exposer sont tellement importants que je n'ai pas craint de les reproduire ici : je me suis expliqué ailleurs sur l'âge très-avancé des sujets.

Quand on disséquera sur des aponévroses , on aura soin de ne pas y pratiquer des perforations étroites parce qu'il pourrait se développer des inflammations sous-aponévrotiques et par étranglement dont on connaît tous les dangers.

Il est des cas dans lesquels , au sein par exemple , la maladie exige qu'on sacrifie presque la moitié du grand et même du petit

pectoral ; toutes les fois que ces muscles ont encore conservé quelques adhérences avec les parois de la poitrine, le bras jouit jusqu'à un certain point de la liberté de ses mouvements-, mai^ses forces sont alors singulièrement diminuées \ j'ai observé trois faits de ce genre.

Si la tumeur carcinomateuse a pénétré jusque sur un os , Dupuytren a conseillé d'enlever complètement cet os, afin que le malade soit moins exposé à la récidive 5 car il est d'observation qu'elle est extraordinairement fréquente si l'on ne suit pas ce précepte : mais il est des circonstances dans lesquelles il ne serait pas facile de le mettre en pratique (sur les côtes par exemple ) : les uns veulent qu'alors on rugine le tissu osseux ; les autres pensent qu'il faut y appliquer le feu -, on doit quelquefois faire des résections : un sujet dont plusieurs côtes furent réséquées par Richerand ne succomba qu'à la suite d'accidents secondaires.

Chez les femmes enceintes il n'est pas très-rare de voir se développer au cou , sur les grandes lèvres , sur la face interne et supérieure des cuisses, etc., des végétations très-nombreuses et souvent assez volumineuses ^ le plus ordinairement ces femmes viennent en demander soit l'excision , soit la ligature ; non-seulement ces opérations sont d'autant plus douloureuses qu'elles doivent être très-multipliées -, mais encore elles sont suivies de cicatrices qui , d'abord rouges , deviennent ensuite plus blanches que les téguments, et constituent, surtout par leur multiplicité, une assez grande difformité 5 il est d'observation que dans la la plupart des cas les végétations dont nous nous occupons , disparaissent entièrement après l'accouchement, et ne laissent après elles aucune trace de leur existence ; il serait donc inutile de recommander d'attendre, avant d'agir sérieusement, si besoin était, contre cette maladie, que la parturition ait eu Heu.

11 existe quelquefois des concrétions tophacées, uniquement renfermées dans une poche qui semble être formée par l'adossement des cellules du tissu lamineux^ je ne nie point la possibilité de ce fait^ mais je soutiens qu'il est des circonstances dans lesquelles on a alors affaire à une production organique accidentelle qui a la propriété de reproduire ces concrétions ^ j'ai enlevé l'an dernier sur un enfant, âgé de quatre ans, une tumeur du volume d'un petit haricot -, elle était enkystée et en grande partie formée par du phosphate de chaux j je crus pouvoir m'abstenir de

cautériser la face interne du kyste ; la maladie a récidivé -, je pourrais citer quelques autres faits de ce genre.

Une tumeur enkystée est petite ; elle renferme un liquide ou bien une matière ressemblant à de la bouillie ; il est ordinairement très-difficile de la disséquer 5 il est préférable de l'ouvrir largement , de la vider, et de cautériser sa face interne avec le nitrate d'argent fondu -, il n'est pas rare de voir Fécoulement du sang neutraliser la cautérisation ; on y renonce pour la faire le lendemain; il n'existe alors aucun suintement sanguin ^ les préceptes que nous venons de donner sont d'une très-heureuse application.

Lorsqu'un kyste est bleuâtre , transparent , il offre très-peu d'épaisseur 5 on le déchirerait facilement, s'il était saisi avec des pinces, et surtout à l'aide d'une érigne -, il faut éviter avec soin de l'ouvrir quand il est volumineux 5 s'il se vidait, il serait très difficile et même quelquefois impossible de l'enlever complètement ; au milieu de l'écoulement des liquides fournis par la plaie , il pourrait échapper à cause de sa ténuité au moins dans une assez grande partie de son étendue.

Vous avez pratiqué sur un kyste les incisions convenables; vous l'apercevez opaque, d'un blanc nacré; il est alors épais, dur, et fort résistant ; vous devez d'abord essayer de l'énucléer; cette méthode permet très-souvent de le détacher avec une extrême facilité et une grande promptitude; il suffit, dans la plupart des circonstances , de faire une incision longitudinale sur les loupes qui siègent sous le cuir chevelu, de glisser entre elles et les parties qui les environnent , une spatule , pour qu'à l'instant les malades en soient débarrassés ; ce procédé est préférable à celui qui consisterait à les ouvrir, à saisir ensuite le kyste avec des pinces à disséquer sur l'un des points de sa division , et à l'arracher en exerçant sur lui des tractions à l'aide de cet instrument ; cette dernière manœuvre serait en effet difficile et souvent impossible à exécuter, si ce kyste était très-adhérent ; on nous objectera sans doute que ce reproche peut être fait à l'énucléation à laquelle nous venons de donner la préférence ; mais nous répondrons qu'avant de la tester , nous connaîtrons la nature du kyste, ainsi que celle de ses adhérences , et que nous y renoncerons suivant les indications ; avantage auquel la méthode que nous blâmons est étrangère.

Si le kyste volumineux est épais et dur , et s'il ne peut pas

être énucléé , je conseille, contre l'opinion généralement admise, de l'ouvrir largement, après qu'on s'est assm^é , en le mettant à découvert, que les conditions que j'ai indiquées existent : je pense qu'alors la dissection en est beaucoup plus facile 5 si en effet vous incisez crucialement les parois antérieures et latérales de l'abdomen, vous en détacherez le péritoine avec infiniment plus de facilité , que si cette membrane séreuse n'avait pas été divisée préalablement dans une aussi grande étendue : j'en appelle sur ce point à tous les anatomistes 5 je suis depuis trèslongtemps la méthode dont nous nous occupons 5 j'en ai montré la supériorité à l'hôpital de la Pitié.

II. est des cas dans lesquels le kyste offre un grand volume^ il n'est pas possible de l'enlever complètement , soit à cause de son excessive ténuité , soit parce qu'il a contracté avec des nerfs et des vaisseaux importants des adhérences très-intimes, qu'il serait fort difficile et même dangereux d'essayer de détruire ^ alors on met de la charpie à nu dans la solution de continuité \ ce moyen simple nous a assez souvent réussi \ ne suffit-il pas, pour produire l'exfoliation du tissu organique accidentel , ou pour y faire développer des bourgeons charnus qui seraient bientôt la base d'une excellente cicatrice , on cautérise avec le nitrate d'argent fondu , d'après les préceptes étabUs plus haut^ on n'oubliera pas qu'il faut s'opposer au rapprochement des bords de la plaie, et surtout à sa cicatrisation , avant que tous les points de sa surface , et plus spécialement son fond, ne présentent des bourgeons charnus de bonne nature 5 mais lorsqu'on n'enlève pas les kystes , ou bien quand on en laisse une certaine étendue, l'opération réussit d'autant mieux en général , que les parois de ces kystes sont plus minces 5 ainsi se rencontre encore' ici le système des compensations -, car lorsque les productions organiques accidentelles dont nous traitons sont épaisses, on les extirpe ordinairement avec beaucoup plus de facilité , que si elles offraient la condition opposée.

Est-il possible , pour en rendre l'opération plus simple , de diminuer le volume d'une tumeur constituée par un kyste renfermant un liquide? Examinons cette question importante de thérapeutique chirurgicale 5 à mesure que cette tumeur s'est développée, elle a attiré sur elle la peau qui l'environnait, et qui se trouve ainsi déplacée dans une proportion qui est en rapport surtout avec la saillie que présente la production organique acci-

dentelle 5 Touvrez-vous sur son point le moins déclive , afin qu'elle ne se vide pas complètement , et qu'elle n'échappe pas ensuite à la dissection, qu'arrivera-t-il? La moitié environ du liquide contenu dans la tumeur s'étant écoulé à Textérieur , celle-ci s'affaissera ^ les téguments seront peu tiraillés , et , à quelque chose près, ils viendront reprendre la place qu'ils occupaient lorsque le kyste était peu développé 5 si . avant de recourir au moyen que nous. venons d'indiquer, on a fait avec de l'encre une tache sur la tumeur, à trois centimètres (un pouce) de sa base, quand elle est vidée en partie, comme nous venons de le dire , non seulement cette tache ne repose plus sur elle, mais encore on l'en trouve souvent assez éloignée : or , il est évident qu'alors la peau sera incisée moins largement: la dissection portera sur une surface moins grande ; de là moins de douleur, une plaie moins étendue, une opération moins laborieuse ^ nous dirons ailleurs le parti avantageux que nous avons tiré de ces idées pour la ponction et l'injection de l'hydrocèle. » (Loco citato,) J'ai cru devoir reproduire ces principes à cause de leur immense importance-, je les ai fréquemment entendu préconiser dans les excellentes leçons de Dupuytren.

Il est des cas dans lesquels le kyste repose sur un engorgement qu'on ne connaît pas avant l'opération ; il suffit d'avoir indiqué cette complication pour qu'on fasse avec le plus grand soin les recherches destinées à la constater, soit préalablement à l'ablation de l'affection morbide, soit pendant son extirpation, soit immédiatement après elle.

Si les indurations qu'on ne peut pas enlever à cause des localités ne sont pas détruites par la cautérisation ou par la ligature, les antiphlogistiques et les fondants employés suivant les indications, en font quelquefois justice.

J'ai démontré par des faits dans le premier volume de ma Clinique chirurgicale que le diagnostic du cancer est quelquefois impossible, que l'inoculation de cette maladie ne réussit pas, que l'hérédité du carcinome n'est pas constante quand elle semble devoir exister, que la guérison spontanée du cancer est extraordinairement rare , que les signes de la diathèse cancéreuse peuvent être équivoques , que les carcinomes de la peau et des tissus organiques accidentels récidivent beaucoup moins souvent après l'opération, toutes choses égales d'ailleurs, que les autres, que ceux des glandes offrent les récidives les plus fréquentes, qu'il y a

bien évidemment des cancers primitifs et des cancers qui se développent consécutivement sur des engorgements, sur des ulcérations simples , que la répuUulation de l'affection morbide est d'autant moins fréquente qu'on emploie, après l'opération, les moyens antiphlogistiques et fondants, suivant les indications , et qu'on ne néglige pas les soins hygiéniques. (Voyez Clinique Chirurgicale de rhôpilal de la Pitié^ t. V% p. 129 ^ voyez dans le second volume du même ouvrage le chapitre ayant pour titre Considérations sur les tumeurs du sein^ abstraction faite des abcès, p. 1'".)

J'ai fait consigner dans les journaux de la science des faits qui prouvent qu'^u moins dans certaines circonstances on peut combattre victorieusement dès son principe la récidive du cancer sans pratiquer une opération , sans recourir à l'emploi des caustiques 5 ces faits ont été montrés publiquement à ma clinique de l'hôpital de la Pitié ^ il suffira d'en citer ici un seul : J'avais enlevé un cancer mélané siégeant sur la face -, la plaie s'étant détergée, présenta à deux reprises la couleur ardoisée des auteurs^ des douleurs lancinantes s'y firent sentir ] l'ulcère s'élargissait et devenait plus profond : cataplasme émoUient, vingt sangsues au-dessous de i'os maxillaire inférieur ; au bout de quelques jours tous les symptômes alarmants que je viens d'indiquer disparurent^ la plaie, d'un très-bel aspect , se cicatrisait lorsque tout à coup pour ainsi dire , nous vîmes reparaître les mêmes phénomènes de répuUulation que j'ai signalés ; il se développa dans la fosse canine près de la solution de continuité un engorgement du volume environ d'une noisette ; nous eûmes recours au traitement cidessus énoncé; aussitôt que l'irritation fut beaucoup diminuée, nous comprimâmes l'induration avec de l'agaric et des circulaires de bande-, nous obtînmes un succès complet; l'engorgement se dissipa: la plaie se cicatrisa; dix ans après le hasard m'a fait rencontrer le sujet de cette observation ; je l"ai montré àma clinique ; la guérison s'était soutenue.

Hippocrate , Galien , Houppeville , Triller , Monro avancent que si la tumeur est ancienne, volumineuse, couverte de veines variqueuses, que si elle est adhérente, que si des douleurs lancinantes et une ciialeur brûlarrte se font sentir, que s'il existe des gangUons lymphatiques engorgés, que si enfin la peau est rétractée il faut nécessairement rejeter toute espèce d'opération.

Lecat et Xedran sont d'une opinion opposée, et cette opinion

est basée sur des faits : les viscères sont-ils sains ? la faiblesse n'est-elle pas trop grande? peut-on enlever la totalité de la maladie sans faire une trop large et trop profonde plaie? il faut opérer -, 1^ pratique de Diqmyiren et la mienne m'ont convaincu qu'on pouvait encore quelquefois réussir, tandis que les malade? sont voués à une mort certaine si. la médecine opératoire ne leur vient pas en aide.

Mais voulez-vous une preuve des exagérations que peuvent inspirer les idées préconçues, la voici : Monro, Boijer^ Farlane:^ Rouzet, etc., croient que la récidive du cancer est constante, à quelques légères. exceptions près-, Hill^ Norfh^ Schmucke)% etc., sont d'une opinion entièrement contraire 5 j'ai enlevé un trèsgrand nombre de carcinomes; j'ai suivi et j'ai fait suivre autant que possible les malades après l'opération ; j'ai la conviction que les répullulations sont moins communes qu'on ne le pense généralement-, mais pour avoir des données bien précises sur le sujet qui nous occupe , il faudrait pendant trente ou quarante ans dresser la statistique de la pratique de dix ou quinze chirurgiens; cette entreprise ne serait pas d'ailleurs facile, parce que beaucoup de sujets échapperaient aux recherches auxquelles on se livrerait pour les retrouver , surtout pendant le laps de temps que nous venons d'indiquer.

Tant que l'état des viscères, celui de la constitution, les localités et rétendue du mal le permettent, on fait de nouvelles opérations pour enlever les récidives du cancer ; on a vu cette affreuse maladie cesser enfin de repulluler après avoir été opérée six, sept, huit fois et même davantage ; je possède des observations de ce genre.

Ces faits confirment l'hypothèse que j'ai émise et que je crois devoir reproduire ici : « Ne pourrait-on pas admettre qu'au moins dans certains cas , le cancer est constitué par des tubercules qui se développent en nombre varié dans nos tissus à la manière des tubercules ordinaires? ces derniers, chez beaucoup d'individus , ne siègent que dans le testicule ou la mamelle par exemple-, pourquoi n'en serait-il pas ainsi lorsqu'ils sont cancéreux? Si la suppuration qui survient à plusieurs reprises sur des tubercules ordinaires, qu'elle n'envahit pas tous en même temps, et qui offrent les conditions que nous venons d'indiquer, en débarrasse les malades, une opération ne serait-elle pas aussi heureuse quand on la répéterait plusieurs fois pour enlever le cancer?

Je possède un assez grand nombre de faits qui viennent à l'appui de cette idée.» (Loco a7a/o.) Répétons qu'après l'ablation descardnômes, le chirurgien doit s'occuper très-spécialement à combattre les causes SOUS l'influence desquelles il pense qu'ils ont pu se développer^

Je crois qu"ii n^est pas possible de nier l'existence du cancer consécutif aux engorgements et aux ulcérations simples ^ depuis en effet que les maladies de l'utérus sont convenablement traitées, la dégénérescence carcinomateuse en est infiniment plus rare 5 personne n'ignore ces faits j ils suffisent seuls pour démontrer la vérité de la proposition que nous venons d'avancer.

RÈGLES POUR l'OUVERTURE DES ÂBCÉS.

Abcès chauds. — Nous pensons qu'il faut les ouvrir aussitôt qu'il est permis de constater la collection purulente ^ cette opinion que j'ai émise il y a déjà longtemps (Voyez Gazette des hôpitaux)^ est basée sur l'expérience 5 j'en ai donné la preuve à ma clinique de l'hôpital de la Pitié 5 l'évacuation du pus qui distendait des tissus enflammés , et qui occasionnait de vives souffrances , soulage les malades ^ ils sont d'ailleurs soustraits à tous les dangers du séjour de ce liquide dans l'économie; mais on objectera que la ponction de la tumeur, pratiquée avant sa maturité , est très-douloureuse ; nous répondrons que cet argument est futile ; la douleur que détermine le bistouri est d'une trop courte durée pour qu'elle puisse être mise en balance avec celle qui résulte de l'existence d'un abcès dont l'ouverture se fera attendre ou sera difl'érée plusieurs jours : on a prétendu que l'incision donnait lieu à une cicatrice plus difforme -, il semblerait en vérité qu'on ignore qu'il existe des instruments à lame étroite ; une simple ponction n'ouvrant pas plus largement la peau que si elle était rompue par la nature dans les circonstances les plus avantageuses , la cicatrisation présentera les mêmes conditions dans les deux cas : on me demandera sans doute ce que deviendra l'engorgement qui persistera après l'évacuation prématurée du pus 5 cette objection n'est pas sérieuse 5 la tumeur est récente ; une inflammation aiguë y siège 5 elle se dissipera avec facilité j quelquefois la sécrétion purulente qui continue sous l'influence des émoUients la détruit quoiqu'elle ne séjourne pas dans le foyer 5 le plus ordinairement un léger

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 40o

suintement a lieu pendant une dizaine de jours environ -, la cicatrice se forme ; l'induration diminue ; mais quand elle présente les symptômes d'une inflammation assez aiguë , on applique autour de sa base quinze ou vingt sangsues ^ lorsqu'au contraire les phénomènes inflammatoires ont disparu, on pratique des frictions avec la pommade d'iodure de plomb : on établit la compression à l'aide de l'agaric et de circulaires de bande 5 au besoin on a recours à l'application de quatre ou cinq annélides dont on ne laisse saigner les morsures que dix à quinze minutes-, elles agissent comme moyen fondant (Voyez dans ce volume le chapitre ayant pour titre : Des sangsues^ etc.) 5 jusqu'aujourd'hui, quand les sujets n'étaient pas scrofuleux, je n'ai jamais vu la maladie résister longtemps à l'emploi de -tous ces moyens : j'en ai donné un grand nombre de fois la preuve à l'hôpital de la Pitié.

On ouvre avec la lancette les petits abcès superficiellement placés , et surtout situés sous une peau fine ou amincie -, le bistouri mérite, en général, la préférence; quand les collections purulentes sont peu profondes , et qu'on ne craint pas la lésion d'organes importants , on peut leur donner issue par une ponction qu'on agrandit au besoin , en divisant les tissus de dedans en dehors.

S'il s'agit d'une petite quantité de pus , et que les téguments soient déjà dénudés de leur tissu cellulaire , vers le sommet de la tumeur, on pratique l'ouverture sur ce pr^int , pirce qu'elle y est moins douloureuse , ^t nue de légères pressions videront facilement le foyer-, ordinairement , on chosit, pour l'ouvrir, le lieu le plus déclive de l'abcès , si des nerfs et des vaisseaux importants ne s'y opposent pas ^ lorsque cet abcès siège dans l'épaisseur de la joue , on fait l'incision par l'intérieur de la bouche.

Quoi qu'on en ait dit, il n'est pas prudent de porter même le trocart dans le fond du vagin pour pénétrer dans un kyste purulent ; il est évident qu'on s'exposerait beaucoup à la lésion des viscères

La direction de l'incision doit être parallèle à l'axe des vaisseaux volumineux, des gros nerfs et des fibres musculaires; il n'est pas toujours possible de suivre tous ces préceptes ; alors on n'hésite pas à enfreindre celui qui a trait aux muscles-, il peut subir , d'ailleurs , des exceptions , lorsque la collection purulente est située sur des parties habituellement découvertes : on incise transversalement sur le front , afin de diminuer le plus possible

la difformité de ia cicatrice qui sera dans la direction des plis de la peau ; si l'abcès est au cou, s'il est sous-cutané, l'incision doit être pratiquée d'après le même principe : mais on n'oubliera pas que si , pour pénétrer dans un kyste purulent , situé sous un muscle d'une certaine épaisseur, le bistouri agit parallèlement à l'axe de ses fibres, l'écoulement consécutif du liquide se fera très-difficilement; je dois , d'ailleurs , citer ici un fait très-remarquable qua j'ai montré à l'hôpital de la Pitié : Une vaste collection purulente siégeait à la partie supérieure externe et antérieure de la cuisse : i'incise largement, suivant la longueur du membre 5 je pénètre très-profondément 5 il ne sort rien; j'emploie une sonde cannelée , qui me permet de m'assurer qu'elle est parvenue dans une poche où elle peut très-facilement se mouvoir 5 cependant , il ne se montre pas encore à l'extérieur la moindre quantité de pus 5 une autre sonde est engagée dans la solution de continuité ; avec ces deux instruments , je presse sur ses bords transvei^alement et en sens opposé; des flots considérables de liquide s'échappent -, il est évident que la contraction musculaire avait empêché leur issue en oblitérant l'ouverture que je venais de pratiquer ; pour vider complètement le foyer, je me servis , ainsi que dans les pansements consécutifs, d'une pince à anneau qui était introduite fermée , et que j'ouvrais ensuite plus ou moins largement ; il est des cas dans lesquels on est obligé d'inciser les muscles , soit obliquement, soit transversalement , pour s'opposer au séjour dangereux de la matière purulente.

Une simple ponction, pratiquée avec un bistouri étroit, tenu en première ou en seconde position, suffit lorsqu'on opère sur des parties découvertes où l'on craint la difformité de la cicatrice , qui alors n'a pas plus d'étendue que celle fournie par une morsure de sangsue , si le chirurgien a eu soin de réprimer les chairs avec le nitrate d'argent foriliu ; mais les très-petites ouvertures ont l'inconvénient de ne pas donner au pus un écoulement facile , quand , surtout , le§ abcès sont volumineux : il faut faire un plus long et un plus fréquent usage de la compression destinée à évacuer la matière purulente : il est des cas dans lesquels, bien qu'on ait ponctionné sur le point le plus déclive de la tumeur, le liquide fuse plus loin ; ainsi , une contre-ouverture de même dimension devient nécessaire , il est vrai ; mais il est à peine utile de le dire , on obtient néanmoins , sous le rapport de la cicatrisation, un résultat plus avantageux que si l'on avait eu recours

à une incision ordinaire : une seconde, une troisième contre -ouverture , dont la nécessité est extraordinairement rare, lui sont encore préférables; j'insiste sur ces préceptes , parce qu'ils sont trop fréquemment négligés , parce que, si en les suivant, la guérison se fait un peu plus attendre , ce léger inconvénient ne peut pas être mis en balance avec l'avantage que nous avons signalé , et auquel les femmes et les gens du monde attachent avec raison tant de prix : la longueur de l'ouverture d'un abcès est ordinairement de deux centimètres environ (deux tiers de pouce) ; si la tumeur est volumineuse , beaucoup de chirurgiens préfèrent les incisions multipliées et peu étendues , à celle qui est large et qui a, d'après eux, le désavantage de permettre à l'air un trop facile accès dans le foyer purulent 5 comme la plupart des médecins cliniques , je ne partage pas cette opinion 5 car l'expérience prouve qu'unegrande incision évacue plus complètement le pus, qu'ainsi, le malade est soustrait aux inconvénients de son séjour dans l'économie, que d'ailleurs, si le gaz atmosphérique entre plus facilement dans le kyste pyogénique, il en sort avec la même facilité -, il n'y est donc pas incarcéré 5 il ne peut donc pas s'y décomposer : il n'est donc pas aussi irritant 5 les faits attestent la vérité de ces assertions 5 car, depuis qu'on ouvre très-largement les abcès volumineux., laviciation purulente est infiniment moins commune. Le kyste siége-t-il sur les parois de la poitrine , de l'abdomen , etc. ? la peau est souvent très-mobile ; elle peut fléchir sous la pointe la plus acérée de l'instrument qui , pour surprendre en quelque sorte son élasticité , entrerait brusquement , et exposerait , dans certaines circonstances , à traverser la plèvre ou le péritoine -, il arrive quelquefois encore que le pus est situé profondément, que la collection du liquide est petite bien qu'elle soit ancienne 5 le chirurgien , en pratiquant la ponction , pourrait ne pas sentir le défaut de résistance offert à son bistouri , quand il entre dans l'abcès , et pénétrer dans la cavité abdominale ou thorachique ; ce danger est d'autant plus fréquent , qu'il est de rigueur de donner , le plus tôt possible , issue aux matières purulentes qui affectent la situation dont nous nous occupons^ et qu'alors , elles sont ordinairement peu abondantes dans les deux derniers cas que nous venons d'indiquer ; on se sert d'un bistouri tranchant sur sa convexité ; on fait , sur la tumeur , une incision qui n'intéresse que les téguments : on y porte le doigt indicateur, qui apprécie mieux alors la profondeur à laquelle est

le pus 5 ensuite , avec la pointe du bistouri , on divise couche par couche les tissus sus-jacents au kyste, ainsi que sa paroi correspondante; ce procédé est beaucoup moins prompt, il est vrai; mais il doit être adopté , puisque la sûreté est toujours préférable à la vitesse, dans l'exécution des opérations.

Les abcès siègent assez souvent sur le trajet des gros vaisseaux ou des nerfs volumineux ; leur foyer peut être situé trèsprofondément 5 à peine la fluctuation est-elle sentie , la tuméfaction empêche de reconnaître les organes qu'on doit ménager ; l'anatomie pathologique prouve qu'ils sont quelquefois déplacés ; j'ai vu l'artère crurale surlapartieantérieure etexternede lacuisse ; je l'ai rencontrée une autre fois à l'union de la moitié antérieure avec la moitié postérieure de la face interne de ce membre ; dans la crainte de commettre une faute grave en l'ouvrant , beaucoup de médecins disent alors que la tumeur n'est pas encore à un degré de maturité assez avancé; ils attendent, et le malade est soumis à tous les inconvénients du séjour prolongé des collections purulentes ; d'autres praticiens trop hardis plongent presque toute l'étendue de la lame du bistouri à travers les tissus : qui ne voit les dangers auxquels ils s'exposent? des exemples nombreux et même récents les attestent : le mode opératoire que je vais décrire et que j'ai imaginé avant 1823 (voyez la thèse du docteur Crequi)^ doit être mis en usage; les élèves qui ont suivi ma chnique à l'hôpital de la Pitié , en ont apprécié tous les avantages ; je l'ai employé avec un plein succès , sur le docteur Gonindard , qui , affecté d'une angine très-violente, portait, sur le trajet des artères carotides , im abcès dont le pus , situé contre le rachis , se trouvait à neuf centimètres au moins (trois pouces) de profondeur.

Pour pratiquer ce procédé, je fais, avec le bistouri, une incision d'après les principes établis plus haut ; suivant les indications, tantôt elle n'intéresse que la peau, d'autres fois, elle s'étend au tissu cellulaire sous-cutané et à l'aponévrose; puis, je saisis avec le pouce et l'indicateur une sonde cannelée à cul-desac, et incapable de déchirer les nerfs et les vaisseaux qui fuiraient sous elle ; son bout dépasse les doigts dans une étendue en rapport avec la profondeur présumée de la collection purulente ; j'applique cet instrument sur la partie moyenne de la solution de continuité; je l'enfonce avec une certaine lenteur; je sens le défaut de résistance qu'il éprouve au moment où il arrive

dans le kyste ^ le pus file d'ailleurs bientôt le long de sa cannelure, et se montre à l'extérieur : c'est alors que, prenant la sonde à pleine main , je presse sur elle alternativement à droite , à gauche , devant moi et vers moi \ ainsi , j'agrandis l'ouverture , qui suffit presque toujours; dans le cas contraire, on débride la plaie , et l'index sert de conducteur à l'instrument boutonné ; au besoin , on ferait la contre-ouverture qui a été décrite plus haut , et dont j'ai signalé l'innocuité.

Au lieu de mettre en usage la sonde cannelée , d'après les principes que nous venons d'établir, il est des chirurgiens qui divisent les parties molles lentement, couche par couche , jusqu'à la collection purulente 5 mais ce mode d'opérer est beaucoup plus long et plus douloureux-, Ton comprend d'ailleurs aisément, que si les tissus sont enflammés, indurés, il sera très-difficile de reconnaître et d'éviter les artères et les nerfs importants.

On a conseillé d'inciser jusqu'à une certaine profondeur, de s'arrêter à quelque distance du kyste purulent, de mettre de la charpie dans la solution de continuité \ la poche pyogénique s'y trouvant moins bien soutenue, s'y engage et s'y ouvre incessamment, bien même que la plaie ne corresponde pas à son centre-, ce procédé permet au pus de séjourner plus longtemps dans l'économie ; il expose les malades à tous les inconvénients de ce séjour 5 et jusqu'à un certain point à la lésion des organes importants ; Graves l'a employé contre les abcès du foie : nous dirons ailleurs, qu'ici l'application du cautère potentiel nous semble préférable.

M. Malgaigne dit que pour les abcès situés dans le creux de l'aisselle, M. Velpeau conseille, afin d'éviter les nerfs et les vaisseaux volumineux , d'élever le Iras autant qiLe possible , de plonger le bistouri de haut en bas et d'achever l'incision de dedans en dehors : ce procédé, que M. Malgaigne cite d'ailleurs en passant, est dangereux , parce qu'il n'est pas ordinairement possible de bien connaître la profondeur à laquelle se rencontre la collection purulente; M. Velpeau ignore-t-il que , s'il existe même un petit abcès avec une phlegmasie légère, la position dont nous traitons deviendra très-douloureuse ?

Pour mieux tendre la peau quand on ouvre les abcès, on presse , et au besoin on fait comprimer convenablement sur eux , afin de refouler le plus possible le pus sur le point où l'on doit inciser et qu'il distend; à l'occasion des grands abcès froids, des

abcès par congestion , nous traiterons des ponctions successives et sous-cutanées, ainsi que de l'application du caustique.

Après Touverture de la tumeur, il est quelquefois important de s'assurer de l'état du foyer 5 on y glisse un stylet, une sonde cannelée , une algalie droite ou le bout du doigt auriculaire -, mais on renoncerait à ce dernier moyen s'il devait détruire les brides qu'il peut rencontrer ; ce sont souvent des nerfs et des vaisseaux qui concourent à ia formation de la cicatrice et dont la déchirure déterminerait beaucoup de douleur^ David et Garengeot ont insisté avec raison sur cet excellent précepte : lorsque le kyste est très-étendu et que l'on redoute une inflammation violente, on remet à une autre époque la manœuvre dont nous venons de nous occuper : le chirurgien exercera des pressions excessivement légères sur ies tumeurs pour évacuer le pus lorsqu'il existera une vive phlegmasie^ ce principe doit être rejeté quand on redoute le séjour de ce liquide et quand les phénomènes inflammatoires étant peu prononcés, la compression n'est pas très-douloureuse : on*conseille de mettre une mèche dans la plaie pour l'empêcher de se cicatriser^ on veut qu'elle soit de temps en temps retirée; lorsque la matière purulente continue de couler , l'usage de cette mèche est au moins inutile ; si la poche pyogénique est d'une assez grande étendue , si l'on craint le développement d'une inflammation , le corps étranger qui pénètre à une certaine profondeur dans l'intérieur du kyste peut produire ce fâcheux accident; il a d'ailleurs toujours l'inconvénient de faire séjourner le pus; or, dans les deux cas surtout que je viens d'indiquer comme dans tous les autres , on ne met rien dans la plaie ; il est facile de détruire avec une sonde la cicatrice très-récente des bords de la solution de continuité lorsqu'elle se forme ; crainton les fusées purulentes ? le pansement est renouvelé deux , trois et même quatre fois dans les vingt-quatre heures ; il est rare de voir le lendemain la plaie présenter les conditions nécessaires à la cicatrisation ; Lamotte donne le conseil de panser à plat , c'est-à-dire de ne pas étreindre les parties : les corps étrangers seraient extraits s'ils existaient dans le kyste; mais, malgré l'ouverture qu'on a pratiquée, le pus séjourne, rérétisme a beaucoup diminué; on multiplie les pansements ; on place des tampons de charpie , des compresses graduées sur le foyer; le bandage expulsif , dont les circulaires sont de moins en moins serrés en procédant du fond du kyste vers son orifice , rem-

plissent souvent l'indication ; on fait quelques injections émollientes ou légèrement excitantes , suivant les cas -, enfin , au besoin , on pratique une contre-ouverture avec toutes les précautions que nous avons énoncées.

M. Récamier, après avoir vidé complètement les foyers d'une certaine étendue , les remplit à moitié environ avec un liquide émollient tiède ^ ce moyen est très-avantageux pour prévenir ou pour combattre les inflammations.

Les ponctions successives , celles dites sons-cutanées , s'appliquent plus spécialement aux grands abcès froids et par congestion; elles vont nous occuper, nous le répétons.

Mais il est des cas dans lesquels , quoique la matière purulente ne séjourne point dans un vaste foyer d'abcès chaud , cependant ce foyer ne se cicatrise pas , et les accidents persistent -, j'avais vu souvent que le contact du pus sur une surface assez considérable de la peau qui recouvrait la poche pyogénique ouverte, enflammait cette portion de téguments 5 il me sembla alors que la partie de ce liquide sécrétée sur les points éloignés de celui où l'abcès avait été incisé, parcourait une très-grande étendue du kyste pour se porter à l'extérieur, et qu'ainsi elle pouvait l'irriter dans toute la longueur du trajet qu'elle suivait; d'après ces idées, j'ai imaginé de multiplier les incisions, de les faire suivant l'axe des membres ou du tronc , à quatre centimètres environ (un pouce et tiers) les unes des autres ; ainsi , à mesure que le pus les rencontre, il les traverse pour se porter à l'extérieur; il baigne donc beau coup moins largement la face interne du kyste ; ce moyen a été presque toujours heureux; mais son emploi doit être réservé aux cas dans lesquels, huit ou dix jours après l'ouverture, la maladie ne s'amende pas : nous dirons bientôt que ce mode opératoire, auquel nous faisons d'ailleurs quelquefois subir des modifications, nous a très-fréquemment réussi pour guérir même assez rapidement des foyers d'anciens abcès qui ne se cicatrisaient point ; on prendra d'ailleurs en grande considération sous le rapport de la difformité des cicatrices les parties habituellement découvertes.

Abcès froids. — On n'a pas même indiqué dans certains livres l'abcès froid dont le pus est sécrété sans engorgement préalable des tissus ; cette collection purulente , qui a été trop souvent confondue avec celle dite par congestion, doit être ouverte le

plus tôt possible^ le foyer est-il petit? le praticien fait une incision ordinaire : mais le kyste est-il vaste? on a préconisé alors des moyens que nous allons indiquer, parce qu'ils sont encore mis en pratique par un très-grand nombre de chirurgiens , parce que en général des accidents très-sérieux les suivent , et parce que , enfin, nous devons en signaler les graves inconvénients 5 une simple ponction très-étroitedevient, dit-on , indispensable , puisqu'on doit craindre l'évacuation complète de la matière purulente etles effets de l'introduction de l'air-, or, onn'extrait qu'une petite quantité de liquide 5 on place dans la plaie une mèche de charpie qui , ajoute-t-on , a le double avantage de la boucher et d'en empêcher la cicatrisation 5 on la couvre avec un morceau de diachyîon -, tous les jours on évacue de nouveau ; on n'oublie pas cette dernière précaution ; on pense que les parois du foyer reviennent ainsi ordinairement sur elles-mêmes, et que l'indication est remplie 5 on dit que si le pus se viciait, il faudrait l'expulser complètement-, car les dangers auxquels il exposerait alors les malades, l'emporteraient sur toutes les autres considérations^ ce procédé opératoire est pernicieux-, presque toujours en effet la collection purulente s'altère 5 j'en ai acquis trop souvent la conviction 5 il faut nécessairement le rejeter ; il est des chirurgiens qui n'emploient pas la mèche dont nous avons parlé ; ils laissent la cicatrice de la petite plaie se faire sous un morceau de diachylon gommé ; au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures , ils rompent cette cicatrice récente avec un stylet boutonné, et ainsi de suite, afin de tâcher d'obtenir par le même mécanisme les résultats heureux qu'on attend du mode précédent : d'autres médecins pratiquent chaque fois une nouvelle ponction, et se comportent d'ailleurs comme nous l'avons dit 5 l'expérience a démontré que ces deux procédés occasionnent très-fréquemment des accidents fâcheux ; il faut ouvrir ces grands abcès froids , comme ceux par congestion dont nous allons nous occuper ^ pour les raisons énoncées plus haut, nous renonçons à l'usage des mèches placées dans l'ouverture pratiquée sur le kyste purulent.

Le foyer de l'abcès froid ne peut souvent pas se cicatriser , parce que la constitution du sujet est mauvaise^ on administre alors l'iodure de potassium à l'intérieur ; l'organisation muqueuse accidentelle de ce foyer s'oppose souvent encore à sa cicatrisation ; quand sa capacité est étendue , on y passe un ou deux sétons destinés à déterminer une inflammation adhésive que l'on

favorise par la 'compression -, ces sétons occasionnent assez fréquemment trop d'irritation 5 on y renonce immédiatement alors -, enverra dans la Gazette des hôpitaux, qu'en ouvrant ces foyers purulents par petites parties, tous les dix ou quinze jours, suivant les indications , et qu'en pansant comme nous allons le dire, nous sommes parvenu à en obtenir la guérison, lorsque les injections excitantes qu'on ne peut pas d'ailleurs faire partout, avaient échoué ainsi que la compression.

Quand le kyste n'est pas trop grand et qu'il résiste aux moyens ordinaires , il est des praticiens qui l'incisent crucialement ; ils mettent ainsi sa face interne à découvert 5 ils pansent avec la charpie 5 ils cautérisent au besoin avec le nitrate d'argent fondu ; ils obtiennent ordinairement une prompte guérison ; l'appUcation du proto-nitrate acide liquide de mercure peut devenir nécessaire ^ elle est ordinairement fort avantageuse 5 dans certains cas rebelles , on se' sert des ciseaux courbes sur le plat , pour enlever le pjus possible le tissu muqueux accidentel 5 il est rare que cette manœuvre ne soit pas suivie d'un plein succès; des chirurgiens distingués, parmi lesquels nous citerons Bouchet fils, de Lyon , ont quelquefois extirpé les parois de ces kystes.

L'abcès froid qui résulte de la fonte d'un engorgement chronique n'est ouvert qu'à l'époque où cet engorgement est presque dissipé , ou quand la peau est menacée d'être largement dénudée de son tissu cellulaire ; beaucoup de praticiens préfèrent encore le cautère potentiel au bistouri ; ils croient que ce cautère a l'avantage de produire, sur la base engorgée de la tumeur, une excitation salutaire qui hâte sa résolution -, mais il est facile en malaxant cette tumeur , en y appliquant des ventouses sèches , ou bien trois ou quatre sangsues qui irriteront les tissus, de déterminer le même effet 5 on évitera ainsi les cicatrices trop étendues et essentiellement difformes , qui sont la suite inévitable d'un agent thérapeutique dont il n'est pas possible, quoi qu'on en dise, de mesurer ou de maîtriser l'action ; je rejette donc le cautère potentiel; si l'on n'admettait pas mon opinion, et qu'on voulût employer ce mauvais moyen , on appliquerait sur la tumeur une traînée plus ou moins longue de potasse caustique suivant les indications ; on n'oubliera pas que la largeur de l'escarre sera triple de l'ouverture pratiquée sur l'emplâtre de diachylon gommé; on laisse tomber cette escarre, ou bien onl'incise ; ouvrir les abcès chauds, à l'aide de la cautérisation.^ serait encore une plus grande absur-

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dite; car il est à peine utile de faire remarquer qu'on produirait d'atroces douleurs, et qu'on s'exposerait d'une manière presque certaine à augmenter beaucoup la phlegmasie.

Quelle que soit l'espèce de l'abcès froid, il est des circonstances, nous l'avons déjà dit, dans lesquelles le foyer purulent ne se cicatrise pas 5 nous en avons très-fréquemment obtenu la guérison, en pratiquant des incisions multipliées , que nous avons indiquées en traitant des collections purulentes produites par le phlegmon ; si ces incisions ne suffisaient pas , on les remplacerait par des mouchetures qui pénétreraient dans la poche pyogénique.

Certains engorgements chroniques suppurent seulement à leur superficie; le pus dédouble trop tôt la peau de son tissu cellulaire; un petit ou de légers abcès s'ouvrent, guérissent, pour faire place à d'autres ; ainsi la maladie dure des mois , des années ; il s'établit même souvent des fistules interminables ; si les localités le permettent, si la cause de l'affection morbide est détruite , l'extirpation est un excellent moyen ; on pourrait encore échauffer l'engorgement par l'usage des maturatifs , quand on ne craindrait pas les résultats d'une vive inflammation ; on parvient ainsi assez fréquemment à déterminer un phlegmon que suit la guérison dans un grand nombre de circonstances.

Quelques praticiens conseillent de faire la ponction de l'abcès froid avec un trocart; de le vider et d'y injecter ensuite un liquide irritant comme s'il s'agissait d'un hydrocèle , dont on voudrait obtenir la cure radicale ; Abernethy employait assez souvent ce moyen ; il a l'inconvénient de produire très-fréquemment des inflammations fort violentes et dangereuses , il réussit peu souvent.

Abcès par congestion. îl est des chirurgiens qui n'en ouvrent aucun ; mais les cas dans lesquels le pus est spontanément résorbé, n'ont presque jamais lieu; je n'en ai pas rencontré un seul : on a dit encore que la matière purulente pouvait se concréter, et les sujets guérir ; je n'en ai pas vu même un exemple : on a avancé que l'ouverture pratiquée par les soins de la nature, était quelquefois très-étroite , que peu à peu les malades se débarrassaient du liquide sans accident; j'ai observé une seule fois ces heureuses circonstances chez une jeune tille ; ainsi donc, il faut ouvrir les abcès par congestion: car l'expérience a démontré qu'alors les guérisons sont moins rares.

Ledran , Pott , Desauît , Sabaîier^ etc. , conseillent de donner issue à la matière purulente le plus tard possible , c'est-à-dire à l'époque à laquelle la tumeur menace de se vider par une large, solution de continuité : Boyer a longtemps professé ce principe 5 des faits assez nombreux le lui ont fait abandonner 5 ce judicieux et savant praticien dit avec raison que plus la collection purulente est abondante , plus sa viciation est dangereuse , que plus on différera d'ouvrir le kyste , plus il augmentera de volume et plus oiî devra redouter son inflammation 5 si l'abcès est peu développé , si son trajet est court , l'idée du chirurgien en chef de la Charité est surtout alors un dogme scientifique 5 mais quand on est appelé trop tard , que la poche renfermant le pus est vaste, les chances de l'opération sont essentiellement différentes 5 car en plongeant le bistouri dans la tumeur, on s'expose davantage à l'infection purulente 5 lorsqu'il existe une grande distance entre le lieu cfens lequel le pus est accumulé en petite quantité , et celui où il est sécrété , cette circonstance doit faire ranger le malade au nombre de ceux qui portent des abcès métastatiques volumineux -, avec la plupart des chirurgiens j'adopte entièrement le précepte émis par Boyer.

On a conseillé de pratiquer une très-petite ouverture -^Pelletan faisait une ponction avec un trocart fin^ il vidait le liquide en totalité et couvrait la plaie avec du sparadrap; M. A. Petit] de Lyon , se servait d'une aiguille à cataracte, chauffée à blanc ; il se proposait ainsi d'exciter la vitalité du kyste 5 il pansait, k l'aide d'un morceau de diachylon, par-dessus lequel il mettait les autres pièces d'appareil convenables ; Boyer pratiquait , obliquement à la partie inférieure de la tumeur, une ponction avec un bistouri à lame très-étroite; il évacuait une certaine quantité de pus; il avait recours soit à de simples pressions , soit à une ventouse ; il mettait ensuite sur la solution de continuité un morceau de diachylon gommé ; cinq à six jours après, et avant que l'abcès eût acquis son volume primitif, il pratiquait de la même manière une seconde ponction ; il en faisait ainsi un plus ou moins grand nombre d'autres , suivant les indications ; la poche purulente était vidée graduellement par ce procédé ; on donne ainsi à ses parois le temps de revenir sur elles-mêmes; on évite assez souvent l'entrée de l'air dans le kyste.

Le procédé de M. (rwér m est préférable; il soustrait infiniment mieux le malade au dernier accident que nous venons de signa-

1er -, nous avons décrit ce procédé dans le chapitre ayant pour titre ponctions (premier volume de cet ouvrage).

J'avais vu succomber un très -grand nombre de sujets à la suite de l'ouverture des abcès par congestion 5 j'avais observé qu'au début de sa viciation le pus était ordinairement de couleur jaunâtre, rougeâtre; je savais que la peau recouvrant le foyer augmente de caloricité , que des pressions , même légères , occasionnent des douleurs -, je pensai que l'inflammation po*urrait être cause des accidents sérieux auxquels les malades étaient soumis 5 je crus que peut-être en prévenant , ou bien en éteignant cette inflammation par des évacuations sanguines locales, je parviendrais , soit à éviter, soit à dissiper ces accidents trop fréquemment funestes ^ M. Baumes^ de Lyon, a d'ailleurs prouvé dans son beau travail que les irritations et les phlegmasies commençantes du canal intestinal produisent le développement d'une très-grande quantité de gaz exhalant une fort mauvaise odeur ^ la poche purulente en contient souvent ; M. le docteur Gervais^ de Caen , a vu l'application d'un moxa , faite sur un abcès par congestion , déterminer une inflammation , et la viciation du pus 5 cet abcès était ouvert depuis deux mois et demi ; un malade atteint de carie de la colonne vertébrale le portait.

Mais avant de me décider à ouvrir largement les abcès par congestion , à les vider complètement, à mettre un grand nombre de sangsues sur le foyer purulent, j'ai dû me livrer à des méditations profondes , parce que mes projets heurtaient singulièrement les idées généralement admises sur le point important de pathologie et de thérapeutique , dont nous traitons 5 afin de procéder logiquement, de m'exposer, si j'échouais, aux moindres inconvénients possibles, je marchai du simple au composé , et je fis mes premières tentatives contre les larges abcès froids qui ont tant d'analogie avec les métastatiques , sous le rapport des accidents qui peuvent suivre leur ouverture.

Un homme d'un tempérament lymphatique était affecté, sans cause connue, d'un vaste abcès froid , dépourvu de toute espèce d'engorgement ^ cet abcès s'étendait du moignon de l'épaule à l'articulation du coude 5 il occupait d'ailleurs les deux tiers de la circonférence du bras 5 je fis sur la partie la plus déclive de la tumeur une ouverture de quatre centimètres cinq millimètres ( un pouce et demi ) de longueur -, la matière purulente fut complètement évacuée -, on mit quarante sang-

sues le long de la poche *pyogénique ^ on en laissa saigner les morsures pendant deux heures 5 des cataplasmes émollients enveloppèrent le membre : pour tout aliment bouillon, de poulet : j'éprouvais quelques inquiétudes • je revins le soir à l'hôpital • je m'assurai que le pus ne séjournait pas^ cependant le cataplasme n'en offrait que de légères traces 5 il n'en existait aucune sur les autres pièces d'appareil : point de douleur ^ le lendemain le sujet n'en ressent pas davantage ; la matière purulente est aussi peu abondante 5 sa nature est excellente 5 le pouls n'a pas faibli : même état des forces musculaires-, la coloration de la face se soutient : trente annélides ^ le malade est légèrement affaibli le troisième jour 5 le quatrième, on applique vingt-cinq sangsues; le cinquième , la source du pus paraît presque entièrement tarie \ il ne s'en est écoulé que quelques gouttelettes ; le huitième point de suppuration- l'ouverture de la plaie est cicatrisée ; je présente le sujet guéri à l'Académie royale de médecine ; ce fait remarquable nous enhardit 5 car, non-seulement la viciation du pus n'avait pas eu lieu, mais encore la sécrétion purulente, consécutive à notre opération , était devenue beaucoup moindre : nous étions parvenu enfin à obtenir une guérison infiniment plus prompte que dans les circonstances où nous n'avions pas fait l'application de nos nouvelles idées 5 nous rencontrâmes bientôt des abcès , par congestion , sur lesquels nous les mîmes en usage.

Nous ouvrîmes largement les foyers purulents ; nous les vidâmes complètement-, nous fîmes appliquer des sangsues en plus ou moins grand nombre , suivant les indications , et d'après les principes établis plus haut : cataplasmes émollients; nous avons toujours, jusqu'aujourd'hui , évité la viciation picruiente.

Mais voulez-vous une nouvelle preuve en faveur de notre méthode: la voici : Nous avons reçu, à l'hôpital de la Pitié, des sujets qui, ayant été traités en ville, venaient nous demander des soins contre des viciations purulentes 5 on conçoit qu'il était fort simple d'imaginer que, si, en préservant le foyer par les évacuations sanguines locales de l'inflammation qui aurait pu s'y développer, on empêchait le pus de se vicier, il serait peut-être possible , en combattant victorieusement la phlegmasie , de faire cesser cette' viciation 5 un succès complet couronna nos espérances ; nous avons réussi sur dix malades 5 ce sont les seuls que nous avons traités 5 j'ai appris que M. Robert a obtenu îe même I. 27

résultat à l'aide de nos moyens, sur un âujet couché dans îa division de Sanson , à l'hôpital de la Pitié.

On sait que notre méthode préservatrice de la viciation purulente a été employée à ma clinique de l'hôpital de la Pitié , sur un très-grand nombre d'individus ^ les uns ont radicalement guéri, lorsqu'on a, d'ailleurs, mis en usage les modes de traitement destinés à combattre les causes de la sécrétion purulente ; les autres portent des fistules qui sont probablement incurables ; cependant leur santé s'est beaucoup améliorée ; il en est même quelques-uns qui se sont livrés à leurs travaux ordinaires 5 on se rappelle que j'ai présenté , à ma clinique , un homme dont les fistules ont disparu un an après sa sortie de l'hôpital ; il est enfin des sujets qui ont succombé longtemps, après l'application de notre méthode^ il en est qui sont morts au bout de deux ou trois mois ^ mais aucun de tous ces malades n'a été affecté de viciation purulente-, depuis qu'on administre Fiodure de potassium" à l'intérieur, les succès sont infiniment plus nombreux et plus complets ; on n'oubliera pas que l'usage des moxas doit être continué.

On a dit, dans un concours, que nous apphquions les sangsues avant l'ouverture de l'abcès ; on vient de voir que c'est une erreur^ c'en est une autre tout aussi grande, que de nous attribuer la prétention de vouloir le guérir par l'emploi du moye'n dont nous nous occupons^ il est évident que notre but est seulement de débarrasser l'économie animale, avec le moins d'inconvénients possible , de la collection purulente qu'elle renferme ; les injections émollientes dans l'intérieur du foyer, sont très-utiles 5 elles ont l'avantage de le nettoyer d'abord 5 on les y fait ensuite séjourner.

Dans l'article ayant pour titre résorption purulente (premier volume de cet ouvrage), nous avons dit pourquoi l'application des sangsues n'occasionnait pas cette terrible complication dans le cas qui nous occupe -, n'oubhons pas de recommander que, si le foyer purulent ne peut pas être complètement vidé, que si le malade est trop faible , que s'il porte quelque altération des viscères , notre méthode de traitement ne doit pas être mise en usage -, elle ne réussit pas alors , au moins ordinairement.

Nous avons guéri des caries du tarse, du carpe et des vertèbres; ces faits , publiquement observés , combattent victorieusement l'opinion de certains chirurgiens qui, fort ignorants en thérapeii-

tique , nient la possibilité de la guerison des abcès par congestion produits par cette maladie des os; l'anatomie pathologique a d'ailleurs prouvé , et nous avons montré des pièces de ce genre , que , quelquefois , la source du pus siège uniquement dans les tissus mous et blancs qui entrent dans la composition du rachis , dont le système osseux n'est pas nécrosé ni ulcéré.

Lorsque suivant la méthode de Boyer^ ou de M. /. Guérin^ on a pénétré dans un foyer purulent, il ne faut pas se servir d'un stylet boutonné ou d'une sonde pour faire sortir de nouveau le pus par la même ouverture . dont on viendrait de détruire la cicatrice -, car alors , l'air pénétrerait presque toujours ; d'où naîtraient les phénomènes morbides, graves, que nous avons signalés ; on doit, au besoin, nous le répétons, pratiquer de nouvelles ponctions.

Mais les malades portant de vastes abcès froids , et surtout des abcès par Congestion, viennent fréquemment fort tard nous de mander des soins , à l'hôpital de la Pitié 5 ils sont alors souvent dans un état de dépérissement tel , que l'opération, destmée à évacuer la matière purulente offre infiniment peu de chance de succès ; dans cette grave hypothèse, j'ajourne cette opération, à moins que la tumeur ne fasse des progrès dangereux ; j'administre l'iodure de potassium à l'intérieur, et dans la plupart des cas, j§ rétablis en grande partie la constitution des sujets ; je les débarrasse ensuite de leur collection purulente , avec l'espoir mieux fondé de réussir; j'ai donné plusieurs fois , même cette année, à ma clinique, la preuve de la proposition que j'avance.